下肢神经阻滞uptodate

下肢神经阻滞uptodate

本文由“Luffy麻醉频道”授权转载

引言下肢外周神经阻滞在多种下肢手术中被用于麻醉和/或术后镇痛。

本专题将讨论下肢的神经支配、下肢神经阻滞的技术和药物，以及这些阻滞的特定并发症。在适当处将讨论神经周围置管以行连续神经阻滞。各种外周神经阻滞相关技术的适应证、禁忌证和比较，设备及各种神经阻滞常见的并发症将会单独讨论。(参见“外周神经阻滞概述”)

神经支配：下肢腰丛由前3支腰神经(L1、L2、L3)的前支和第4腰神经(L4)一部分的前支组成。第12胸神经(T12)的一个分支常汇入L1神经根(图 1)。

Lumbar plexus

The lumbar plexus is formed by the ventral rami of the lumbar nerve roots and supplies the muscular and cutaneous innervation to the lower extremity.

n.: nerve.

Graphic 76701 Version 3.0

Nerves of the lower extremity

n.: nerve.

Graphic 72523 Version 4.0

腰丛位于腰大肌深面1/3处，腰椎横突前方。腰丛发出分支支配下肢肌肉和皮肤，包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股神经、股外侧皮神经和闭孔神经(图 2)。

股神经(L2-L4)穿过腰大肌，从腰大肌与髂肌之间的下边界穿出，从腹股沟韧带下方穿过，走行于股总动脉外侧。股神经发出运动支支配大腿伸肌群，还发出感觉支支配大腿前侧、股骨、膝关节及腿内侧的皮肤(图 3和图 4)。隐神经是股神经的终末感觉支。

Cutaneous innervation of the lower extremity

n.: nerve.

Graphic 60926 Version 4.0

Femoral nerve anatomy

The femoral nerve (L2 to L4) emerges at the lower border between the psoas and iliacus muscles, and passes beneath the inguinal ligament. The femoral nerve provides motor branches to knee extensors (quadriceps muscles) and sensation to the anterior thigh, femur, knee joint, and medial leg. The saphenous nerve is the extension of the femoral nerve below the knee and is purely sensory.

n.: nerve; m.: muscle.

Graphic 66562 Version 7.0

股外侧皮神经也称为大腿外侧皮神经(L2和L3)，自腰大肌外侧缘走出，穿过髂肌，最后从后方经过或穿过腹股沟韧带，在缝匠肌前方或穿过缝匠肌进入大腿。股外侧皮神经支配大腿外侧皮肤的感觉(图2和图 1和图 3)。

闭孔神经起源于L2-L4神经根的前支。它沿腰大肌的内侧缘走行，穿过闭孔进入大腿内侧，分为前、后两支。前支位于长收肌和短收肌之间，后支位于短收肌和大收肌之间。来源于闭孔神经后支的关节分支，支配膝关节内侧的小部分区域(图 2和图 1和图 3)。

坐骨神经是人体最粗大的神经；它来源于L4-S3，沿大腿后侧下行，分为胫神经和腓总神经后继续走行至膝关节以下。坐骨神经支配大腿屈肌群、小腿的运动功能和膝部以下绝大部分的感觉功能(图2和图 3)。

大腿后方的感觉神经支配来源于骶丛分支(S1-S3)股后皮神经(也称为大腿后侧皮神经)。它自骶神经根发出后，与坐骨神经一起从梨状肌下方的坐骨大孔穿出。

足部的感觉支配包括股神经的一个分支(即隐神经)和坐骨神经的四个分支(即腓浅神经、腓深神经、胫后神经和腓肠神经)。腓浅神经和腓深神经是腓总神经的分支。胫后神经和腓肠神经则是胫神经的分支(图

2)。

腰丛(腰大肌间沟)阻滞腰丛阻滞也称为腰大肌间沟阻滞，是一种高级水平的神经阻滞，应只能由经验丰富的临床医生进行操作。腰大肌间沟阻滞常作为下肢手术全身麻醉的补充，或用作术后疼痛管理。腰大肌间沟阻滞也可作为主要的区域麻醉，以避免椎管内麻醉导致的交感阻断和双侧下肢阻滞[1]。如果手术需要对小腿或大腿后方进行麻醉，那就必须单独阻滞骶神经根，通常伴随坐骨神经阻滞[2]。(参见下文‘坐骨神经阻滞’)

体位—患者取侧卧位，操作侧在上，髋关节和膝关节屈曲。触摸并识别髂嵴和腰椎棘突(图 5)。

Psoas compartment block with nerve stimulator-guidance

For nerve stimulator-guided psoas compartment block, the needle insertion site can be localized in one of two ways:

•In method 1, the needle is inserted 4 cm lateral to the midline along a line drawn from the iliac crest to the L4 spinous processes in the midline of the back.

•In method 2, the needle insertion site is found by first drawing a line (line 1) connecting the iliac crests. The PSIS is identified and the lumbar spinous processes are marked. A second line (line 2) is drawn through the PSIS parallel to a third line (line 3) connecting the spinous processes. The needle is inserted 1 cm cephalad to the junction of the lateral third and medial two-thirds of a line between the lines 2 and 3 at the level of L4.

PSIS: posterior superior iliac spine.

Graphic 66934 Version 9.0

超声引导下腰丛阻滞—该技术通过超声来识别横突和腰大肌，并确定进针深度[3]。弧形的低频超声探头在第2至第3腰椎水平(L2-L3)纵向放置于脊柱旁，以显示椎体横突。随后旋转探头90度以获取腰大肌的横断面图像，腰大肌应位于椎体旁，在腰方肌和竖脊肌的深部。

腰丛位于腰大肌后1/3的深部，但通常不能直接在超声下显像。超声下可见腹膜，可将其作为标志以避免穿刺到肠。

穿刺针平面内技术，从超声探头的内侧缘插入(图片1)。穿刺针接近目标结构(即腰大肌后1/3)的过程，应可见穿刺针的全长。负压抽吸后，分次注射局麻药(local anesthetic, LA)，每次5ml，两次注射之间均应轻轻抽吸。因为腰大肌间沟较大且组织松散，所以需要大量的局麻药(如，多达0.5mL/kg)。应观察局麻药在肌肉间的扩散。

神经刺激器引导下腰丛阻滞—采用神经刺激器行腰大肌间沟阻滞有两种方法(图 5)：

●从髂嵴到第4腰椎的棘突作一条连线(图 5)。在该连线上距L4棘突4cm处插入绝缘穿刺针。

或

●在两侧髂嵴之间作一条连线(图中线1)(图5)。沿腰椎棘突作第2条线(线2)。第3条线(线3)穿过髂后上棘(posterior superior iliac spine, PSIS)与线2平行。在L4水平上作第4条线(线4)，使其垂直于线2和线3，并等分为3段。在线4中、外1/3交界点的头端1cm处插入穿刺针。

无论应用哪一种方法，绝缘穿刺针须均垂直插入皮肤并向前推进，直到引出股四头肌肌肉颤搐或者触到骨骼。如果遇到骨骼(可能是L4横突)，则退针并向尾端调整方向。然后穿刺针“避开”骨骼，直到电流强度为0.5-1mA时观察到股四头肌颤搐，也可使用更高的电流强度。在这一区域内的神经内注射能导致椎管内注射(即脊麻)。在负压回抽未见血或脑脊液(cerebrospinal fluid, CSF)后，以每次5mL注入局麻药20-30mL，并在注射之间轻柔回抽。

神经周围置管腰丛阻滞—可用留置神经周围导管进行连续性腰大肌间沟阻滞，用于髋关节、股骨或膝关节手术的长时间术后镇痛。置管技术与单次注射相同，运用超声引导或神经刺激技术。采用18G或19G的Tuohy针而不用阻滞针，针尖斜面向外，使导管朝向神经丛。将20G或19G的单孔或多孔硬膜外导管置入足够深以使注药孔超出针尖。如果遇到阻力或患者诉疼痛，则应重新评估穿刺针位置。

有些麻醉医师更喜欢通过导管而不是穿刺针行神经阻滞，以便确定导管尖端的正确位置。这在采用神经刺激器技术时显得尤为重要。在运用超声引导技术时，移除穿刺针后，超声下显示导管和局麻药扩散可确定导管位置。我们在超声引导下通过穿刺针注入几毫升局麻药来确认位置，随后通过导管单次注射剩余药物，并观察局麻药的扩散。

使用无菌手术胶后再用无菌敷料将导管固定于皮肤上。

术后以5-12mL/h的速度连续输注局麻药。我们的实践如下：

●对于门诊患者，使用0.2%罗哌卡因连续输注，患者在离院前会收到一张综合性指导卡片，内容包括局麻药中毒的体征和症状、泵维护信息及急性疼痛服务电话号码等。

●对于住院患者，给予0.1%布比卡因。

副作用和并发症—由于该阻滞为深阻滞，是一种高水平的神经阻滞，应只能由经验丰富的临床医生操作。腰大肌间沟阻滞总的并发症发生率较低，但是仍高于其他外周神经阻滞[2]。最常见的并发症为药物硬膜外扩散，引起双侧阻滞。其他并发症包括全脊髓麻醉、肾损伤和腹膜后血肿；已有研究报道腰丛阻滞后引起广泛的腹膜后血肿[4,5]。

与其他多种外周神经阻滞不同，美国区域麻醉和疼痛医学协会(American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine, ASRA)推荐，进行腰丛阻滞时应遵循针对椎管内麻醉的抗凝指南[6]。(参见“接受抗凝或抗血小板药物治疗患者的椎管内麻醉(脊麻和硬膜外腔阻滞)”)

股神经(3合1)阻滞股神经阻滞在大腿和膝关节前侧手术(如，前交叉韧带修复、髌骨手术、股四头肌腱修复)中被用以提供麻醉或术后镇痛。传统意义上，该阻滞方法也就是指“3合1”阻滞，包括股神经、股外侧皮神经和闭孔神经阻滞。这一概念是基于股神经鞘和腰丛之间可能存在一个腹股沟上液体间隙的传言，股神经组织注入局麻药后能够就向近端局部扩散。然而，一项人体解剖学研究表明，股神经鞘和腰丛之间不存在液体间隙[7]，且有数项研究已证明股神经阻滞不能可靠地阻滞闭孔神经、股外侧皮神经或腰丛[8-11]。由于该技术仅能明确阻滞股神经，我们现在通常将其称为股神经阻滞。

体位—患者取仰卧位。

超声引导下股神经阻滞—超声传感器放置于腹股沟皮褶处(图片2)定位强回声的股神经，可观察到其位于低回声搏动的股总动脉外侧(影像1)。平面内技术或平面外技术均可使用(图片1)。插入穿刺针并使针尖邻近神经。负压回抽后，分次注射局麻药20-40mL，每次5mL，两次注射之间均轻轻回抽。应观察到局麻药围绕神经周围扩散。

Femoral block ultrasound probe placement

For ultrasound-guided femoral nerve block, the probe is placed in the inguinal crease. For further details, refer to UpToDate topic on lower extremity nerve block techniques.

Graphic 106824 Version 2.0

Femoral nerve block ultrasound

With ultrasound guidance, the transducer is placed in the inguinal crease, and the hyperechoic femoral nerve lateral to the hypoechoic pulsatile common femoral artery is identified.

n.: nerve.

Graphic 66841 Version 5.0

Femoral nerve block

The patient is placed in a supine position. The common femoral artery is palpated. The needle is inserted just below the inguinal ligament and 1.5 cm lateral to the artery. When stimulation of the femoral nerve produces twitches of the quadriceps muscle (ie, the 'patellar snap'), the local anesthetic is injected.

n.: nerve; a.: artery; v.: vein.

Graphic 75244 Version 2.0

神经刺激器引导下股神经阻滞—在腹股沟可触及股总动脉和腹股沟韧带。绝缘穿刺针于紧邻腹股沟韧带下缘、股动脉外侧1.5cm处进针(图 6)。

刺激股神经可引起股四头肌抽搐(即“髌骨抽动”)。当电流强度为

0.3-0.4mA时抽搐仍持续存在，则穿刺针位置达到最佳。负压回抽后，分次注射局麻药20-30mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。

神经周围置管股神经阻滞—膝关节手术后可放置神经周围导管以连续阻滞股神经提供术后镇痛，通常在膝关节置换术后放置。置管技术与单次注射相同，可运用超声引导或神经刺激技术。(参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’)

副作用和并发症—由于股神经阻滞后有股四头肌无力的风险，现在许多门诊手术的长期术后镇痛通常经收肌管阻滞来实现。

与其他外周神经阻滞相比，连续股神经周围置管的感染风险可能更高。已有研究报道细菌定植率为13%-57%，而局部感染率要低得多，介于0.05%-3%[12-14]。导管阻滞出现局部炎症和感染体征的危险因素包括：导管持续留置超过48小时、股或腋窝的位置、入住重症监护病房(intensive care unit, ICU)和频繁更换辅料。

当放置股神经或其他神经周围导管后，应每日检查穿刺部位，当患者出现无法解释的发热或局部感染征象时应拔出导管。

髂筋膜(股外侧皮神经)阻滞髂筋膜阻滞可代替股神经阻滞，并且与股神经阻滞相比，可更可靠地阻滞股外侧皮神经(图1)。它可阻滞大腿外侧的感觉神经支配。这种阻滞方法并不依赖于局麻药在某一单独神经附近的聚积；相反，它是通过局麻药在筋膜层面的扩散发挥作用。因此，这种阻滞不能通过神经刺激进行，可通过超声引导或解剖学方法来实现。

体位—患者取仰卧位。

超声引导下髂筋膜阻滞—在髂前上棘(anterior superior iliac spine, ASIS)和耻骨结节之间作一条线，并等分为三段(图7)。将超声探头横向地放置于中外1/3交界处，识别阔筋膜、髂肌和髂筋膜。穿刺针经平面内引导(图片1)由腹股沟韧带下方进针，引导至髂筋膜下方，负压回抽后分次注射局麻药30mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。局麻药在髂筋膜下方向内和向外扩散可证明穿刺针放置正确。

Fascia iliaca block

The patient is placed in a supine position. A line is drawn

between the ASIS and pubic tubercle and divided into thirds. At the border between the lateral and medial thirds, a perpendicular line 2 cm in length is drawn caudally. A blunt needle is inserted and directed cephalad. Local anesthetic is injected when the operator appreciates two distinct 'pops,' first through the fascia lata and then through fascia iliaca. Utrasound is commonly used to aid with the approach.

n.: nerve; a.: artery; v.: vein; m.: muscle; ASIS: anterior superior iliac spine.

Graphic 64602 Version 3.0

也有研究描述了腹股沟上路径[15]。此技术与上述一样，不同的是在腹股沟韧带的头侧(上方)进针。

基于体表标志的髂筋膜阻滞—髂筋膜阻滞的另一种方法依赖于体表解剖和穿刺针进针时阻力的消失(落空感)。作出髂前上棘和耻骨结节之间的连线并三等分。在中外1/3的交界处向尾端作一条长度为2cm 的垂直线。将钝针以45度角向头侧插入。在穿刺针先后穿过阔筋膜和髂筋膜时应感受到2次明显的“突破感”。负压回抽后，分次注射局麻药30mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。

已有研究表明，超声引导比依赖于解剖学和阻力消失的技术更有助于成功实现股神经和闭孔神经的运动阻滞，及大腿内侧的感觉阻滞[16]。腹股沟区域的筋膜平面可能不只两个[16,17]。因此，阻力消失技术中的2次“突破感”并不一定与阔筋膜和髂筋膜相关；因此采用此技术时局麻药可能被注入错误的位置。

神经周围置管髂筋膜阻滞—连续输注髂筋膜阻滞可用作髋部骨折后多模式疼痛控制方案的一部分。置管技术与单次注射技术相同，可运用超声引导或解剖学方法。可连续输注0.1%的布比卡因，给药速度为8-10mL/h。 (参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’)

闭孔神经阻滞该阻滞提供大腿内侧远端的麻醉，可联合股神经、股外侧皮神经和坐骨神经阻滞用于大腿远端和小腿的手术，也可防止小腿手术期间的止血带疼痛(图 3)。

闭孔神经阻滞偶尔也会用于防止髋关节内收肌群的刺激，该刺激可能会在经尿道切除膀胱侧壁病灶期间引起并发症。闭孔神经紧靠膀胱侧壁走行，用电切镜直接刺激可引起内收肌痉挛，导致膀胱穿孔和其他解剖学损伤。

神经周围置管不适用于闭孔神经阻滞。

体位—患者取仰卧位，腿外旋。

超声引导下闭孔神经阻滞—超声探头放置于腹股沟皮褶处(图片3)，识别股静脉。向内侧移动探头以找到耻骨肌和长收肌。在长收肌(浅表的)和短收肌之间可看见强回声的闭孔神经前支。在短收肌(浅表的)和大收肌之间可看见强回声的闭孔神经后支。穿刺针可应用平面内或平面外技术进针(图片1)，并导入上述两个肌间筋膜平面。负压回抽后，分别在每个肌间筋膜间隙注射局麻药5-10mL，同时观察到局麻药围绕强回声神经结构扩散并使肌肉间的平面扩张。

Obturator block ultrasound probe placement

For ultrasound-guided obturator nerve block, the tranducer is placed in the inguinal crease. For further details, refer to the UpToDate topic on lower extremity nerve block techniques.

神经刺激器引导下闭孔神经阻滞—触诊股动脉并在耻骨结节处识别内收肌肌腱。当腿外旋时该肌腱较明显；它是腹股沟和大腿内侧区域唯一附着于耻骨结节的肌腱。在腹股沟皮褶处，从股动脉向内侧作一条线直到内收肌肌腱。在线的中点插入绝缘穿刺针时，呈45度角向头侧进针。继续向前推进穿刺针直到内收肌群出现颤搐(即大腿后内侧面)。负压回抽后，分次注射局麻药5-10mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。

坐骨神经阻滞坐骨神经阻滞可实现膝关节以下腿部的完全麻醉，除了受隐神经支配的一条带形内侧皮肤(图3)。其联合股神经或隐神经阻滞可为大腿远端前侧、膝关节前侧、小腿外侧、踝关节或足部手术提供镇痛。坐骨神经阻滞可采用前入路或后入路的方法实施，对于膝关节以下手术，两种方法的成功率相近[18]。

Sciatic nerve block: Posterior approach

For the posterior approach of Labat, the patient is placed in the lateral decubitus position with the extremity flexed at the hip and knee (Sims' position). Anatomic landmarks include the PSIS, greater trochanter, and sacral hiatus. A line is drawn between the PSIS and greater trochanter and bisected with a line measuring 3 to 5 cm drawn toward the buttock.

•Nerve stimulator-guided block– The needle is inserted at the intersection of the bisected line and a line drawn from the greater trochanter to the sacral hiatus, perpendicular to the skin. Local anesthetic is injected after observing the appropriate muscular response to stimulation.

•Ultrasound-guided block–The ultrasound probe is positioned transverse to the nerve, lateral to the ischial tuberosity. The nerve is found deep to the gluteus maximus muscle. The needle is inserted in plane; after negative aspiration, approximately 20 mL of local anesthetic is injected in 5-mL increments, with aspiration between injections.

Refer to topic on lower extremity nerve block techniques for details on posterior approach sciatic nerve block.

PSIS: posterior superior iliac spine.

当在极近端行坐骨神经阻滞时(如，后入路或高位前入路)，股后皮神经(posterior femoral cutaneous nerve, PFCN)可随坐骨神经一起被阻滞[18,19]。大腿和膝关节后方手术时须行PFCN，可提供大腿止血带镇痛。然而，是否需要PFCN来控制止血带疼痛目前仍有争议，例如，一项前瞻性研究在60例行足部手术的患者中评估了连续腘窝坐骨神经阻滞(未阻滞后侧皮神经)的疼痛缓解程度。结果发现仅1例患者需要额外使用阿片类药物用于缓解止血带疼痛[20]。

体位—坐骨神经阻滞时患者体位可有三种选择：

●对坐骨神经阻滞的后入路方法，我们通常将患者置于俯卧位，识别坐骨结节。

或

●对经典的Labat后入路，患者取侧卧位，同时髋关节屈曲45度，在膝关节屈曲90度(Sims氏体位)(图 8)。识别并标示PSIS、大转子和骶管裂孔。

或

●对坐骨神经阻滞的前入路，患者可取仰卧位。此种阻滞方法可在腿伸直的情况下进行(这对许多创伤患者是一个优势)，或者在髋关节外展外旋的情况下实施。后入路也可采用仰卧位，保持髋关节和膝关节屈曲，在大转子和坐骨结节之间进针。

后入路—后入路坐骨神经阻滞可通过超声引导或神经刺激技术实施。

超声引导下坐骨神经阻滞—对超声引导下坐骨神经阻滞，超声探头相对于神经走行方向横向放置。可观察到坐骨神经位于坐骨结节外侧、臀大肌深面，呈扁平、宽大的强回声影[21,22]。应用平面内途径从探头外侧面进针(图片1)，使针尖位于神经附近。负压回抽后，分次注射局麻药约20mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。

神经刺激器引导下坐骨神经阻滞—神经刺激下坐骨神经阻滞可采用侧卧位或俯卧位。

●如果采用Labat后入路，患者取侧卧位，识别并标出PSIS、大转子和骶管裂孔等解剖学标志(图8)。在PSIS和大转子之间作一条连线(图中线1)，然后在其中点处向臀部作一条3-5cm长的垂直线(线2)。从大转子向骶管裂孔作一条连线(线3)。在后两条线(线2和线3)的交叉点处将绝缘穿刺针垂直皮肤插入，直到0.5mA电流时出现跖屈[23]。负压回抽后，分次注射局麻药约20mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。

●若采用俯卧位，则在坐骨结节外侧进针，继续向前进针直至

0.5mA电流时出现跖屈。

前入路—前入路需要超声引导和神经刺激技术联合进行。

●曲面(2-8MHz)超声探头放置于大腿前内侧，在腹股沟韧带尾侧，距其2-3cm。识别并避开股动脉及其深面的股深动脉。可观察到坐骨

神经在大收肌和腘绳肌之间显示为强回声(即白色)、扁平的椭圆形结构，位于股骨内侧，深度通常为6-8cm。

●将长100mm、21或22G的绝缘穿刺针用平面内技术(图片 1)由内向外进针，并朝着坐骨神经向前推针。神经刺激器以0.5mA电流时会引出小腿或足部的运动反应。

●负压回抽无血后，注射局麻药1-2mL，可观察到局麻药在坐骨神经周围扩散。若扩散不充分，则应重新调整穿刺针位置。分次注射局麻药15-20mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。

神经周围置管下坐骨神经阻滞—在膝关节、踝关节或足部手术后，可留置神经周围导管以持续阻滞坐骨神经，用于长时间术后镇痛。置管技术与单次注射相同，可运用超声引导或神经刺激技术。(参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’)

腘窝阻滞腘窝阻滞可麻醉腘窝处坐骨神经(分出胫神经和腓总神经之前)，还可用于膝关节后部、踝关节外侧及足部手术的麻醉和术后镇痛(图2)。它可通过从后入路(即，腱间)或外侧入路接近神经来完成。与神经刺激技术相比，超声引导可提高腘窝阻滞的成功率，缩短起效时间[24,25]。

体位—根据阻滞技术和患者活动度，腘窝阻滞时，患者可取以下3种体位中的1种：

●俯卧位–对于神经刺激或是后入路超声引导下阻滞，患者可取俯卧位，在足下垫一个枕头以使膝关节稍弯曲。

●侧卧位–对超声引导下阻滞，患者也可取侧卧位，通常是操作侧在上，膝关节稍屈曲以获得更理想解剖学体位。

●仰卧位–对外侧入路超声引导下阻滞，患者取仰卧位，腿和脚下均垫毯子，使髋关节屈曲约45度，膝关节屈曲90度。

超声引导下腘窝阻滞—在超声引导下，可从后入路(患者俯卧或侧卧)或外侧入路(患者仰卧)进针完成腘窝阻滞。

●后入路–触及股二头肌和半腱肌/半膜肌肌腱(图9)。超声探头相对于大腿和腘窝褶皱处的神经横向放置(图片4)。强回声坐骨神经位于股二头肌和半腱肌/半膜肌肌腱之间的中点。腘动脉是极佳的解剖学标

志；可观察到胫神经位于腘动脉外侧的浅表处。沿胫神经向头侧移动超声探头，找到腓总神经从外侧汇入胫神经形成坐骨神经的交点(图2)。在该汇入点的近端阻滞坐骨神经，以确保腓总神经和胫神经均被麻醉。穿刺针可选用平面内或平面外技术进针，直到紧邻坐骨神经(图片1)。负压回抽后，分次注射局麻药20-30mL，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。应观察局麻药围绕整个坐骨神经向周围扩散。超声成像已表明，神经旁鞘围绕着腘窝处坐骨神经，可作为局麻药扩散的通道[26]。

Posterior approach nerve stimulator guided popliteal nerve block

The patient is placed in a prone position. The tendons of the biceps femoris (lateral) and the semitendinosus/semimembranosis (medial) muscles are identified. An insulated block needle is inserted at the midpoint between these tendons approximately 7 cm above the popliteal crease. The dashed line shows the level of the cross-sectional view.

For further details, refer to UpToDate content on lower extremity nerve blocks.

Graphic 65999 Version 5.0

Prone popliteal block ultrasound probe placement

For the ultrasound-guided posterior approach to popliteal nerve block, the patient is positioned prone, and the probe is placed transverse to the thigh in the popliteal crease. For further details, refer to the UpToDate topic on lower extremity nerve block techniques.

●外侧入路–外侧入路时，超声探头置于股二头肌和股外侧肌肌腱之间(图 10)。选用80-100mm穿刺针以平面内技术平行于探头从大腿

外侧进针，朝向尚未分叉的强回声神经推进。负压回抽后，分次注射局麻药20-30ml，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。

Lateral approach to popliteal nerve block

For the lateral approach using a nerve stimulator, the patient remains in the supine position. The needle is directed to the femur between the vastus lateralus and the biceps femoris. It is then withdrawn to the skin, reoriented, and reinserted while looking for nerve response. Local anesthetic is then injected. Ultrasound-guided block using a lateral approach can be performed with the patient in the supine or lateral position. A linear transducer is placed parallel to the popliteal crease, and the needle is directed towards the hyperechoic nerve before it divides.

神经刺激器引导下腘窝阻滞—患者取俯卧位，识别出股二头肌肌腱(外侧)和半腱肌/半膜肌肌腱(内侧)。绝缘穿刺针在这些肌腱的中点处进针，为腘窝褶皱上方约7cm(图 9)。当出现足跖曲/内翻或背屈/外翻时，降低刺激强度直至0.4mA时仍持续存在颤搐。如果初始时没有引出反应，则向外侧移动穿刺针。负压回抽后，注射局麻药30ml，每次5mL，两次注射之间轻轻回抽。

神经周围置管下腘窝阻滞—可应用后入路或侧入路行神经周围置管。置管技术与单次注射相同，可通过超声引导或者神经刺激技术实施。(参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’)

隐神经和收肌管阻滞隐神经是股神经的终末感觉支。隐神经阻滞对小腿内侧表浅部位的门诊手术很有帮助，且可为踝关节和足内侧手术提供镇痛。隐神经阻滞可在膝关节以下胫骨粗隆水平进行，也可在膝关节以上行收肌管阻滞。

收肌管阻滞—在超声引导下通过收肌管阻滞隐神经在大腿中段水平实施。

体位—患者取仰卧位，髋关节外展外旋。

超声引导下收肌管阻滞—超声探头垂直置于髂前上棘和股骨远端

的中点处(图片5)。可观察到神经从收肌管内发出，邻近股动脉。向远端延伸，可见其走行渐浅表，与一动脉分支伴行，紧邻缝匠肌深面[27]。应用平面内技术(图片1)，负压回抽后，在缝匠肌深面、动脉外侧缘注射局麻药10mL。

Adductor canal block ultrasound probe placement

For ultrasound-guided adductor canal block, the transducer is placed perpendicular to the thigh at the midpoint between the anterior superior iliac spine and the distal end of the femur. For further details, refer to the UpToDate topic on lower extremity nerve block techniques.

神经周围置管下收肌管阻滞—神经周围置管可用于连续性收肌管阻滞。置管技术与单次注射相同，可用超声引导或神经刺激技术实施。(参见上文‘神经周围置管腰丛阻滞’)

隐神经阻滞—在小腿和踝关节手术中，可通过解剖学方法在膝关节以下行隐神经阻滞。神经周围置管不用于膝关节以下的隐神经阻滞。

●体位–患者取仰卧位，腿伸直。

●解剖学方法–隐神经阻滞可在标出的胫骨粗隆水平施行(图11)。在胫骨内侧髁后方皮下注射局麻药5-10mL形成皮丘，或者，如果很容易观察到隐静脉，局麻药可注射在隐静脉周围[28]。

Saphenous nerve block

Medial view of the extremity: For saphenous nerve block, the tibial tuberosity is first marked. A subcutaneous longitudinal wheal of local anesthestic is injected posterior to the medial tibial condyle (shown as a dashed line) or, alternatively, around the saphenous vein, if it is easily visualized with ultrasound.

副作用和并发症—由于收肌管阻滞保留了股四头肌的功能，因此人们对术后患者安全走动的能力存有争议。已有许多研究报道，收肌管阻滞仅引起很少的或不引起股四头肌无力，尤其是与股神经阻滞相比[29-31]。但是，曾有报道称收肌管阻滞后出现股四头肌瘫痪[32]。因此，应监测患者运动能力以降低跌倒风险。

踝关节阻滞踝关节阻滞包含5支神经的分别阻滞：坐骨神经的4支分支(即腓浅神经、腓深神经、胫神经和腓肠神经)和股神经的皮支(隐神经)(图 12和图 13)。踝关节阻滞可用于足和脚趾的手术，是单纯的感觉阻滞(图 3)。

Ankle block

Ankle block anesthetizes four branches of the sciatic nerve (superficial peroneal, deep peroneal, posterior tibial, and sural nerves) and one cutaneous branch of the femoral nerve (saphenous nerve). Each nerve is independently anesthetized.

The deep peroneal nerve innervates the first webspace of the foot. The dorsalis pedis artery is palpated and the needle inserted just lateral to the extensor hallucis longus tendon.

The superficial peroneal nerve supplies the skin over the dorsum of the foot and is blocked by subcutanous infiltration over the dorsum of the foot starting from the injection site for the deep peroneal nerve (above).

The posterior tibial nerve provides sensation to the calcaneus and sole of the foot. It is anesthetized by injecting local anesthetic behind the medial malleolus.

The sural nerve provides cutaneous sensation over the lateral ankle, foot, and fifth toe and is adjacent to the small saphenous vein. It is blocked by injecting local anesthetic behind the lateral malleolus.

The saphenous nerve supplies sensation to the skin over the medial aspect of the ankle and foot. It is blocked by injecting a ring of local anesthetic around the great saphenous vein.

Nerves of the ankle and ankle block injection sites

Injection sites for ankle block are numbered, as follows:

1.Deep peroneal and superficial peroneal nerve blocks

2.Tibial nerve block

3.Sural nerve block

4.Saphenous nerve block

Details for injection are provided in the text.

我们采用基于体表标志的解剖学技术行踝关节阻滞，超声引导可用于腓深神经、胫后神经和腓肠神经阻滞。根据一些其他医生的经验，对于非糖尿病患者，超声引导下踝关节阻滞可比解剖标志技术更加成功。

体位—患者取仰卧位，用毯子或枕头垫高足部，根据进针需要旋转踝关节至特定方向。

腓深神经阻滞—腓深神经支配足背第一趾蹼对应皮肤，可通过在足背踝关节处注射局麻药阻滞(图 12和图 13)。该阻滞可通过解剖标志或在超声引导下施行。

●解剖学路径–对于腓深神经阻滞，通过让患者屈曲大脚趾，找出足母长屈肌和趾长伸肌肌腱，并在这二者之间触及足背动脉。腓深神经紧邻于该动脉外侧缘。在足跗骨中段，穿刺针从紧邻动脉外侧缘进针并向前推进直到触骨。随着穿刺针回撤，注射局麻药2-3mL。

●超声引导–在伸肌支持带水平将超声探头横向置于足背部。应观察到神经位于胫前动脉外侧，紧贴胫骨。足母长屈肌腱邻近神经血管结构，可能被误认为腓深神经。大脚趾的屈伸可使肌腱移动，从而可将其与该神经区分开来。平面内进针(图片1)；使针尖靠近神经；轻轻回抽后注射局麻药2-3mL。

腓浅神经阻滞—腓浅神经支配足背部皮肤，可通过皮下浸润局麻药被阻滞(图 12和图 13)。穿刺针进针点就在上述腓深神经阻滞的注射部位。在足背部皮下注射局麻药共5-10mL，从穿刺点向踝水平注射，先内侧，后外侧。

胫神经阻滞—胫神经远端支配足部根骨和跖面(足底)的感觉，可在内踝水平被阻滞(图 12和图 13)。该阻滞可通过解剖学标志或在超声引导下施行。

●解剖学路径–内踝后方可触及胫后动脉。穿刺针于动脉后缘插入，并以45度角朝向内踝进针，向前推进直至触骨。撤出穿刺针并注射2-

3mL局麻药。再以扇形注射法注入1-2mL局麻药，内外侧兼顾，以提高阻滞的成功率。

●超声引导–超声探头横向置于内踝后缘，在胫后动脉后方可识别出胫神经。应用平面内或平面外技术进针，针尖置于神经附近，负压回抽后，注射局麻药3-5mL。局麻药围绕神经向周围扩散提示阻滞成功[33]。

腓肠神经阻滞—腓肠神经支配踝关节和足的外侧皮肤，还有第5脚趾。它在外踝后缘的皮下组织中穿行(图 12和图 13)。通常采用解剖标志法行腓肠神经阻滞，但也可在超声引导下进行。

●解剖学路径–在外踝后皮下注射2-3mL局麻药形成皮丘可阻滞腓肠神经。

●超声引导–将超声探头横向置于踝关节紧邻外踝近端。可观察到腓肠神经位于小隐静脉旁且呈小的强回声结构。在静脉周围注射5mL 局麻药；同时应观察到局麻药围绕着小隐静脉全面扩散。

隐神经阻滞—隐神经支配踝关节及足的内侧面，可通过解剖标志法在踝部进行阻滞(图12)。穿刺针于内踝的内上方插入，向后朝跟腱进针。负压回抽后，在大隐静脉旁注射局麻药3-5mL形成皮丘。

指神经阻滞(脚趾)指/趾神经阻滞将在别处详细讨论。(参见“指/趾神经阻滞”)

药物选择根据阻滞目的(手术麻醉或镇痛)和期望的阻滞持续时间来选择局麻药(表 1)。对于下肢神经阻滞，我们的局麻药选择如下：Local anesthetics commonly used for peripheral nerve block

Anesthetic Onset

(minutes)

Duration of

anesthesia*

(hours)

Duration of

analgesia*

(hours)

Maximum dose*¶

(mg/kg)

without/with

epi

2% lidocaine 10 to 20 2 to 5 3 to 8 4.5/7 1.5%

mepivacaine

10 to 20 2 to 5 3 to 10 5/7 0.2%

ropivacaine

15 to 30 n/a 5 to 16 3/3.5 0.5%

ropivacaine

15 to 30 4 to 12 5 to 24 3/3.5

0.25%

15 to 30 n/a 5 to 26 2.5/3 bupivacaine

0.5%

bupivacaine

15 to 30 5 to 15 6 to 30 2.5/3

( epi)

epi: epinephrine; n/a: not applicable.

* Duration varies widely by site of injection. These are

generalized ranges of duration.

¶ Maximal doses represent general guidelines for tissue

infiltration, nerve block, or epidural injection. Systemic toxicity

may occur with doses below the recommended range,

particularly with intravascular injection. Doses in excess of the

recommended maximums have been administered without

toxicity. These recommendations do not account for the site of

injection, rate of administration, or the presence of risk factors

for systemic toxicity (eg, renal or hepatic dysfunction, cardiac

failure, pregnancy, or extremes of age).

●术后镇痛–0.25%-0.5%布比卡因或0.5%罗哌卡因

●手术麻醉–2%利多卡因或1.5%甲哌卡因

●手术麻醉和术后镇痛–等量的短效局麻药(2%利多卡因或1.5%甲

哌卡因)加长效局麻药(0.5%布比卡因或1%罗哌卡因)

●神经周围置管输注：

·住院患者–0.1%布比卡因，5-10mL/h

·门诊手术–0.2%罗哌卡因，5-10mL/h

总结与推荐

●下肢外周神经阻滞可应用于多种手术以提供手术麻醉和/或术后

镇痛。

●腰丛阻滞，也称为腰大肌间沟阻滞，是一种较深的高级水平的神

经阻滞，常作为全身麻醉的补充用于下肢手术和术后疼痛管理。腰丛

阻滞也可作为主要的区域麻醉方法以避免椎管内麻醉导致的交感阻断

和双侧下肢阻滞。如果手术中需要对小腿或大腿后方进行麻醉，就必

须单独阻滞骶神经根，常与坐骨神经阻滞一起。(参见上文‘腰丛(腰大肌间沟)阻滞’)

●坐骨神经阻滞可使膝关节以下腿部麻醉，除外受隐神经支配的一条带形内侧皮肤。其联合股神经或隐神经阻滞可为大腿远端、膝关节、小腿、踝关节和足部手术提供镇痛。需大腿止血带时，若联合股后皮神经阻滞，则坐骨神经阻滞可提供镇痛。坐骨神经阻滞可通过超声引导或神经刺激技术来施行。(参见上文‘坐骨神经阻滞’)

●腘神经阻滞是在腘窝进行的一种坐骨神经阻滞。(参见上文‘腘窝阻滞’)

●大腿和膝关节前侧手术中，股神经阻滞可用于麻醉和术后镇痛。(参见上文‘股神经(3合1)阻滞’)

●髂筋膜阻滞是一种可代替股神经阻滞的方法，并能更可靠地阻滞股外侧皮神经以实现大腿外侧的镇痛。(参见上文‘髂筋膜(股外侧皮神经)阻滞’)

●闭孔神经阻滞可提供大腿内侧远端的麻醉，联合股神经、股外侧皮神经和坐骨神经阻滞可用于大腿远端和小腿的手术，还可防止小腿手术期间的止血带疼痛。该阻滞偶尔还用于防止髋关节内收肌群的刺激，以避免经尿道切除膀胱侧壁病灶时引起的并发症。(参见上文‘闭孔神经阻滞’)

●隐神经阻滞可在膝关节以下胫骨粗隆水平进行，也可在膝关节以上行收肌管阻滞。隐神经阻滞对小腿内侧表浅部位的手术很有帮助，可为踝关节和足内侧手术提供镇痛。(参见上文‘隐神经和收肌管阻滞’)

●踝关节阻滞是单纯的感觉神经阻滞，包含5支神经的分别阻滞：腓浅神经、腓深神经、胫神经、腓肠神经和隐神经。在足和脚趾手术中，踝关节阻滞可使整个足部麻醉。(参见上文‘踝关节阻滞’)

●我们在膝关节以上采用超声引导进行阻滞。神经刺激技术可用于腰大肌间沟、坐骨神经、股神经和闭孔神经阻滞。解剖学标志能用于髂筋膜、隐神经和踝关节阻滞。

●腰丛、股神经、髂筋膜、坐骨神经、腘神经和收肌管阻滞时可放

各种神经阻滞适应症、禁忌症、并发症

▲神经阻滞的适应征 1.创伤、手术后的急性痛 2.各种神经病理性疼痛，如三叉神经痛、舌咽神经痛、带状疱疹及疱疹后神经痛、复杂区域疼痛综合征、幻肢痛等。 3.慢性退行性变如颈椎病、腰椎间盘突出症、退行性骨关节病骨性关节炎等。 4.各种头痛、如颈源性头痛、偏头疼、丛集性头疼、枕神经痛等。 5.各种血管疾病如雷诺氏症、闭塞性脉管炎、心绞痛、脑血管痉挛等。 6.癌性疼痛。 7.非疼痛性疾病、如面神经麻痹、面肌痉挛、颞关节紊乱综合征、突发性耳聋、视神经炎、过敏性鼻炎、顽固性呃转、自主神经紊乱症等。 ▲神经阻滞的禁忌征 1.未明确诊断者忌行神经阻滞以免掩盖病情。 2.不合作患者。 3.局部或全身感染。 4.有出血倾向者。 5.严重心肺功能不全者 6.局麻药过敏者。

▲头面部神经阻滞 ☞眶上神经阻滞术 【适应征】 1.眶上神经第一支眼神经痛者。 2.眶上神经带状疱疹或疱疹后神经痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 上眼睑水肿：眶上神经阻滞后可出现，不需特殊处理，数日后可自行消退。 ☞眶下神经阻滞术 【适应征】 眶下神经分布区疼痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 面部肿胀：注射神经毁损药后部分患者出现面部肿胀，注射曲安奈德5-10ml/0.5-1ml可预防或减轻面部肿胀。 ☞上颌神经阻滞术 【适应征】 1.三叉神经第Ⅱ支痛。 2.上颌神经分布区带状疱疹或疱疹后神经痛。 3.上颌神经分布区损伤性疼痛。 【禁忌征】 1.局部感染。 2.有出血倾向者。 【并发征】 1.局部疼痛：注射神经毁损药后可出现一过性疼痛加剧，一般不特殊处理，严重者冷敷可减轻或解除疼痛。

隐神经阻滞的临床研究进展

隐神经作为一支纯粹的感觉神经，支配着小腿前内侧从膝到内踝的皮肤感觉，是股神经最长的皮支。隐神经细小且 缺乏运动成分，异感引出或者神经刺激仪等传统神经阻滞技术成功率都不高，以往应用并不广泛。本文就隐神经解剖、隐神经阻滞（saphenous nerve block，SNB）入路及方法、操作过程中常见问题及解决办法、适应证及发展前 景进行综合阐述。 1.隐神经解剖 隐神经走行：隐神经在大腿近端1/3处自股神经分出。在大腿处，隐神经全程位于缝匠肌深面，与股动脉一起进入 收肌管。在收肌管内，隐神经先伴行在股动脉前外侧，至接近大收肌末端水平，从股动脉前方跨过，行至股动脉前 内侧。之后，股动脉离开收肌管前向深部走行，与缝匠肌逐渐分离，在收肌腱裂孔处股动脉向后移行为胭动脉，正 是这种在深度上的突然改变成为收肌管末端界限的重要标志，是进行隐神经收肌管阻滞（缝匠肌下阻滞）的理想位置。而后隐神经继续行走在缝匠肌深面，但是隐神经离开收肌管的形式存在变异。 Saranteas等对9具成人尸体的11个膝关节进行解剖，探究隐神经离开收肌管的位置，结果发现11例标本中有9 例（81.8%）隐神经从收肌管远端穿出，2例（18.2%）标本隐神经在收肌管近端穿出，其中有1例（9.1%）标本 隐神经由两个分支吻合形成，一个分支在收肌管内走形，一个分支在收肌管外伴股动脉平行走形，两个分支于收肌 腱裂孔处汇合。在所有标本中，隐神经离开收肌管后不再有变异，出收肌管后隐神经与膝降动脉一起在缝匠肌深面 沿膝内侧垂直下行。行至缝匠肌肌腱附近，即胫骨内侧髁水平时，在缝匠肌和股薄肌肌腱之间，隐神经穿过深筋膜 进入皮下组织。 隐神经分支：隐神经在膝关节内侧穿过深筋膜后通常分出2条主要分支：髌下支和缝匠肌支（又称小腿内侧皮神经）。髌下支分布到膝关节前面，支配膝关节周围的感觉；缝匠肌支和大隐静脉一起沿小腿内侧缘下行，再分出多 个分支，分布至小腿前内侧、内踝和足内侧的皮肤。 收肌管解剖：Horn等8和Jaeger等9对收肌管的解剖结构做过详细描述：收肌管又称Hunter管或缝匠肌下管，位 于股中1/3段前内侧，在缝匠肌深面，由股内侧肌、缝匠肌、长收肌和大收肌围成。它是一横截面大致呈三角形、 长约15~17 cm的肌肉间腱膜性通道，前壁为缝匠肌及位于股内侧肌与大收肌间的收肌腱板，外侧壁为股内侧肌， 后壁为长收肌和大收肌。上口与股三角尖端相通，下口为收肌腱裂孔，通胭窝上角。收肌管内含有股动脉、股静脉、闭孔神经后支股神经分支（特别是隐神经和支配股内侧肌的神经）以及淋巴管和疏松结缔组织。 2.隐神经阻滞入路及方法 早期隐神经阻滞主要依靠解剖标志、体表触诊及阻力消失法定位，但这些盲探法阻滞成功率低，尤其对于肥胖患者。而且体表定位技术操作时间长、注射部位术后可能出现疼痛和局部血肿。后来，采用神经刺激仪辅助外周神经阻滞，通过电流刺激目标神经，引起目标神经支配的肌肉抽搐，进而明确穿刺针与目标神经的位置关系。但是隐神经缺乏 运动成分，刺激隐神经只会产生麻木感，不会出现体动反应。在Manickam等的研究中，先在超声图像上明确穿刺 针位于隐神经表面，然后利用神经刺激仪刺激隐神经，有30%患者并未出现异感，这表明寻求感觉异常并不是一个 很可靠的指标。 2003年Gay等第一次描述了超声引导下隐神经阻滞。近年来，超声影像技术越来越多地应用于神经阻滞，可以直观地看到神经及其周围组织结构、穿刺针位置，避免损伤神经及血管，明显提高了神经阻滞的成功率和阻滞效果，并 逐渐成为主流趋势。 经缝匠肌阻滞（transsartorialsaphenousnerveblock，TSSNB）：vanderWal等首次提出TSSNB。隐神经在大腿全 程位于缝匠肌深面，二者之间呈现稳定的解剖关系，根据这一特点可以先定位缝匠肌。当伸展状态的下肢主动抬高 5~10 cm时，缝匠肌在髌骨上缘中点处很易被触及。进针点：髌骨上1横指处做垂直线与缝匠肌交点。进针方向向后、头侧，与冠状面呈45°。进针深度约15~3 cm，取决于患者的身高、体型等。Vander Wal等使用“阻力消失法”（loss of resistance，LOR），针尖穿过缝匠肌后出现落空感即进入缝匠肌下脂肪垫，即可推注局麻药，进针深度 约15~3 cm，取决于患者的身高、体型等。 股骨内侧課阻滞（femoral paracondylar field block，FPFB）：Katz和Bonca对FPFB进行过描述：体表触诊股骨 内侧髁，在股骨内侧髁中点处，将局麻药以扇形方式注射在皮肤和骨膜之间。同时，在股骨内侧髁稍后方也要注射 局麻药。

下肢神经阻滞uptodate

下肢神经阻滞uptodate 本文由“Luffy麻醉频道”授权转载 引言下肢外周神经阻滞在多种下肢手术中被用于麻醉和/或术后镇痛。 本专题将讨论下肢的神经支配、下肢神经阻滞的技术和药物，以及这些阻滞的特定并发症。在适当处将讨论神经周围置管以行连续神经阻滞。各种外周神经阻滞相关技术的适应证、禁忌证和比较，设备及各种神经阻滞常见的并发症将会单独讨论。(参见“外周神经阻滞概述”) 神经支配：下肢腰丛由前3支腰神经(L1、L2、L3)的前支和第4腰神经(L4)一部分的前支组成。第12胸神经(T12)的一个分支常汇入L1神经根(图 1)。 Lumbar plexus The lumbar plexus is formed by the ventral rami of the lumbar nerve roots and supplies the muscular and cutaneous innervation to the lower extremity. n.: nerve. Graphic 76701 Version 3.0 Nerves of the lower extremity n.: nerve. Graphic 72523 Version 4.0 腰丛位于腰大肌深面1/3处，腰椎横突前方。腰丛发出分支支配下肢肌肉和皮肤，包括髂腹下神经、髂腹股沟神经、生殖股神经、股神经、股外侧皮神经和闭孔神经(图 2)。 股神经(L2-L4)穿过腰大肌，从腰大肌与髂肌之间的下边界穿出，从腹股沟韧带下方穿过，走行于股总动脉外侧。股神经发出运动支支配大腿伸肌群，还发出感觉支支配大腿前侧、股骨、膝关节及腿内侧的皮肤(图 3和图 4)。隐神经是股神经的终末感觉支。 Cutaneous innervation of the lower extremity

疼痛科的技术

疼痛科目前常用技术有： 一、神经阻滞与注射治疗 1．其作用机制主要有，阻断疼痛的传导通路，阻断疼痛的恶性循环，改善局部血运，消炎止痛。 2．神经阻滞分类与适应症 1）交感神经阻滞 星状神经节阻滞，治疗头面部各种神经功能障碍性疾病如，交感型/椎动脉型颈椎病，面神经麻痹，突发性神经耳聋等腹腔神经丛阻滞：治疗盆腹腔晚期癌性疼痛，慢性胰腺炎等胸交感神经阻滞：治疗肺癌晚期疼痛，汗手症等。 腰交感神经阻滞：下肢感觉异常，下肢血栓闭塞性脉管炎等。2）脑脊髓及周围神经阻滞 硬脊膜外隙阻滞：腰脊神经根炎，腰椎管狭窄症，及下肢带状疱疹等。 枕神经阻滞：颈椎病，颈源性头痛，枕神经痛及支配区疱疹。腰/颈丛及周围神经阻滞：治疗相关神经炎痛及卡压性疾病。三叉神经阻滞：三叉神经痛。 舌咽神经阻滞：舌咽神经痛。 3）病灶局部注射 各类腱附着点炎，慢性损伤，肌筋膜炎等。 二、介入微创治疗 介入微创治疗技术是现代医学发展的方向。疼痛科目前开展

的主要介入技术有： 1．颈腰椎间盘化学溶解术治疗颈腰椎间盘突出症 2．激光汽化减压术治疗颈腰椎间盘突症 3．射频治疗技术：是现代医学最具发展前景一项现代治疗技术，已广泛应用于心脏传导异常，肿瘤及疼痛医学临床。射频治疗技术，在外周射频几乎 适用于所有神经阻治疗的相关疾病。三叉神经射频热凝术治疗三叉神经痛，颈腰脊神经后支射频治疗脊神经后支卡压综合征，射频热凝术治疗颈/腰椎间盘突出症等已临床的广泛运用。 4．脊髓刺激技术治疗病理性神经痛。 5．鞘内吗啡泵治疗晚期癌痛 6．等离子消融术治疗颈椎间盘突出症。 7．椎间盘盘旋术治疗椎间盘突出症。 8．椎体成型术治疗骨质疏松症或椎体转移癌性等。 三、其它治疗技术，如臭氧注射治疗，物理治疗等。 四、药物综合治疗。 五、心理评估与心理治疗等。

下肢外周神经阻滞

北京大学第三医院麻醉科李水清 写在课前的话 下肢外周神经阻滞技术不论是单独应用还是与全身麻醉联合应用，都是全身麻醉、蛛网膜下腔阻滞和硬膜外腔阻滞之外一种十分有用的阻滞方法，许多时候，下肢神经阻滞的具体操作，并不像想象当中的那样困难，尤其是在外轴神经刺激器的协助下，或者B超的引导下来进行操作，更可以提高阻滞的效果，避免并发症的发生，近年来，随着这些技术的发展和完善，下肢外周神经阻滞在麻醉和镇痛领域的应用，越来越广。 一、神经刺激器的介绍 解析：左边的这幅图就是历史上曾经出现过的各种各样的外周神经刺激器，他们的体积有大有小，有采用脚踏的，也有采用手控的，现在随着技术的进步和工艺的改进，许多的外周神经刺激器，都变得体积精巧，功能齐全，便于使用。 解析：国内应用的外周神经刺激器，都是进口的品牌，有德国的贝朗和德国的宝雅。这两个牌子的外周神经刺激器，功能齐全，都能够满足临床上下肢外周神经阻滞的需要。 外周神经刺激器有三个重要的参数，输出电流，脉冲宽度和刺激频率。输出电流强度要求恒流输出，调节方便。不同的组织结构，电阻是不同的，因此电流在通过不同的层次的阻滞结构时，有可能会出现衰竭或者变化。而外周神经刺激器一个最重要的功能，就是能够避免这种衰竭和变化。即设定的是1毫安的电流，通过不同层次的阻滞结构时，发放的电流始终是1毫安。 应用神经刺激器，许多时候是要观察刺激神经以后，所引发的目标区域肌群的运动，来反推我们的针尖是否到达了一个合适的位置。而刺激肌肉运动，所需要引发的运动纤维，只需要有短的脉冲电流就可以刺激发生。在做下肢的外周神经阻滞时一般设定的预设参数是：电流强度1个毫安，脉冲宽度0.1毫秒，刺激频率2个赫兹。 注意事项 1 神经刺激器不是神经探测器，刺激电流强度与针尖距离的关系遵循库仑定律. 2电极片的摆放，电极片的摆放可以和刺激针形成一个完整的电流回路。而且，不能够影响我们的具体操作。在做下肢外周神经阻滞时，经常可以把电极片放在下腹部，或者下腰部。

坐骨神经阻滞麻醉的小知识

坐骨神经阻滞麻醉的小知识 坐骨神经阻滞是局部麻醉之一，将局部麻醉药物注射到坐骨神经旁，让坐骨神经传导功能暂时受到限制，确保在手术过程中不会产生疼痛感。坐骨神经由腰4至骶3前支组成，也是人体内最大、最粗的神经，主要支配小腿和足。在膝关节、足部手术时会应用到坐骨神经阻滞麻醉，效果良好，不会产生疼痛感。 1坐骨神经解剖 坐骨神经来自骶神经丛（L4-S3），神经根出发后在梨状肌前方这一层次形成坐骨神经，位于梨状肌正下方水平，从坐骨大孔从骨盆，在坐骨结节和股骨大转子间下行。在大腿上中2/3，一直走在大腿后方一般到下1/3处，分层了胫神经和腓总神经。股骨大转子的顶点与坐骨结节连线的中点，它与腘窝上极这个点的连线可反映出坐骨神经在大腿后方的行径。臀大肌下坐骨神经体表定位的步骤具体如下：患者在病床上呈侧卧位，由专业医师描绘出股骨大转子的半圆形轮廓，并标记出股骨大转子的中点，用手触摸的方式确定髂后上脊，由该两中点作一条直线，测量并做好标记，在中点处做一条垂直线，下放5cm位置就是臀大肌下坐骨神经在体表的行走位置。在确定腘窝坐骨神经时，患者呈俯卧位，膝盖略微弯曲，在膝盖后方皮肤褶皱上的7-9cm处画出一条连接股二头肌肌腱外侧面和半膜肌肌腱内侧面的直线，这条连接线的中点就是腘窝坐骨神经体表位置。坐骨神经感觉支配的区域包括股后侧皮神经、腓总神经、腓深神经、腓浅神经、腓肠神经、足底外侧神经、足跟神经、足底内侧神经。当完全阻滞股神经及坐骨神经时，基本可以完全阻滞所有下肢感觉神经，因此可以满足下肢手术的需求。 2坐骨神经阻滞麻醉的适应症 （1）坐骨神经阻滞麻醉适用于坐骨神经疼痛、梨状肌受伤后的治疗诊断，在坐骨神经根性疼痛、干性痛方面价值非常突出；（2）如果患者足外侧以及足部第三、第四、第五趾的手术，可以应用坐骨神经阻滞麻醉，如果配合阻滞股神经应用，可让下肢手术顺利开展。

超声引导下的神经阻滞用于急诊下肢截肢手术的临床观察

超声引导下的神经阻滞用于急诊下肢截肢手术的临床观察 超声引导下的神经阻滞已经逐渐成为区域麻醉中的一项重要的技术，超声图像中可直接观察到神经及神经周围组织，同时可以观察到注射时局麻药的扩散，这些都可以提高神经阻滞的质量和成功率，降低并发症的发生率和严重程度[1]。超声设备和超声介入技术在麻醉医师中的推广使得下肢完善的神经阻滞变得可能性更高。本文采用超声引导下的神经阻滞（股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经）对急诊行下肢截肢手术的患者施行麻醉，观察其临床效果和安全性。 1 资料和方法 1.1 一般资料 选择2010年3月至2011年5月上海市第六人民医院30例ASA Ⅰ～Ⅱ级，因下肢毁损伤急诊行下肢截肢手术的患者，分为A组（神经阻滞麻醉）和B组（硬膜外麻醉）各15例。30例患者术前凝血酶原时间都在正常范围内。复合有严重的颅脑外伤和其他重要器官损伤如胸腹部外伤、骨盆骨折的患者予以排除。 1.2 麻醉方法 麻醉操作前所有患者予以多功能监测和开放中心静脉，部分患者给予有创动脉压监测，所有患者留置导尿管。A组患者采用Sonosite公司的S-nerve超声仪采用高频线性探头（HFL38/ 6-13 MH Z，Sonosite）行超声引导下下肢神经阻滞（股神经、坐骨神经、股外侧皮神经和闭孔神经）：患者首先取仰卧位，将超声探头平行腹股沟韧带置于腹股沟上，在股动脉的外侧看到回声较高的类似梭形的股神经截面，采用短轴平面内技术在股神经的深面注射0.5%耐乐品10 ml阻滞股神经；在髂前上棘的下缘，横行放置探头，在缝匠肌内缘和髂肌上缘之间找到股外侧皮神经，从外侧进针抵达神经注射0.5%耐乐品5 ml；在大腿内侧腹股沟水平略向头侧取得闭孔神经的短轴超声图像，以平面内技术在闭孔神经的前支和后支各注射局麻药3～5 ml[2]；随后患者改侧卧位，患侧腿上置，并且屈髋、屈膝，辨认出股骨大转子和坐骨结节，在此区域内臀大肌的最深点略偏内侧找到类似三角梭形的坐骨神经，在坐骨神经的周围注射局麻药20 ml包绕神经。B组患者经L3～4椎间隙行硬膜外穿刺，硬膜外留置导管3～5 cm，固定导管后嘱咐患者平卧，经硬膜外导管注入2%利多卡因3 ml试验量，确认导管在硬膜外腔后逐渐追加0.5%耐乐品，然后针刺法测定麻醉阻滞平面，控制平面在T8以下。当收缩压降低80 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）或低于基础值30%时，根据心率使用适量的缩血管药物如麻黄碱或去氧肾上腺素等。

B超引导下神经阻滞麻醉与传统麻醉差异科学普及

B超引导下神经阻滞麻醉与传统麻醉差 异科学普及 在传统麻醉阻断中，受到相关因素的影响，所以需进行几次穿刺，会带给患 者较大的身心痛苦感受，而在B超引导下神经阻滞麻醉，能够充分观察到穿刺部 位的情况，而后进行合理性给药，不但有助于控制麻醉药的具体应用量，也利于 保障麻醉的效果。对此，在本文中就主要是对B超引导下神经阻滞麻醉与传统麻 醉差异进行了科学普及。 一、B超引导下神经阻滞麻醉 伴随微创技术的不断发展，在慢性疼痛的治疗中，神经阻滞凸显出了较好的 作用，在展开治疗工作前，需先进行相应的诊断，明确到原发病变的位置、发生 疼痛的主要因素等，随后再将药物精准性注入到神经或者是肌肉上，产生较好的 治疗效果。伴随我国医学领域的飞速发展，超声引导技术的运用也更为普遍，其 通常是应用超声仪器对人体的相关信息进行接收，并展开充分的图像分析和处理，结合最后的结果来分析和判断疾病情况。B超引导下神经阻滞所具有的优点，体 现为能够实时性、动态化的对人体组织进行监测，同时还有着很高的分辨率，有 助于促进对疾病的科学诊断、以及有效治疗。据相关研究发现，超声可视化监测下，有助于观察神经支配以及走行，并根据骨骼机构的情况来实施解剖，不但能 够下降疾病治疗的困难程度，同时还能够做到精准性注射药物，防范并发症的产生。B超引导下神经阻滞麻醉在神经、以及关节等炎症疼痛的治疗中，可以产生 突出的作用，相较于传统所应用的封闭治疗方式，更利于产生较好的效果。 二、什么是神经阻滞 在临床中所主要运用的麻醉方式，包括神经阻滞麻醉，其也被称之为传导麻醉，主要是在神经干旁注射局部麻醉药物，对神经传导功能产生暂时性阻断的作用，这样就可以实现“在哪个部位进行手术，就在哪个部位进行麻醉”，在骨科

2023坐骨神经阻滞疗法中国专家共识(最全版)

2023坐骨神经阻滞疗法中国专家共识（最全版） 概述 坐骨神经（sciatic nerve）为骶丛的分支，是全身最大的神经，向下延续为胫神经和腓总神经，支配大腿后侧及膝关节以下小腿和足的感觉与运动。坐骨神经痛（sciatica）是坐骨神经及其分支发生病变，如坐骨神经炎，或继发于其周围结构的病变，对坐骨神经产生刺激、压迫与损害，如腰椎间盘突出症、腰椎骨性关节病、腰骶椎先天畸形、骶髂关节炎等，即表现为坐骨神经分布区，大腿后部、小腿后外侧和足部以疼痛为主的综合征。坐骨神经痛的诊疗常使用神经阻滞技术，该技术已广泛应用于疼痛治疗，目前坐骨神经阻滞通常在影像学引导下进行，尤其是超声引导技术，与X 线或CT 引导相比，它可以清楚地区分神经及其周围血管，穿刺过程实时可视化，有效避免一些并发症的发生。值得一提的是，超声实时引导穿刺全程“绿色”，无患者和医生的辐射暴露。 坐骨神经的解剖学特点 坐骨神经起自L4～5和S1～3，属于混合神经，是全身直径最粗大、行程最长的神经（图1A）。坐骨神经穿过梨状肌下孔离开骨盆，并在股骨大转子⁃坐骨结节连线中点深面下行，其远端向大腿中线移动，

在臀大肌下面沿髋关节外旋肌群（上孖肌、闭孔内肌、下孖肌、股方肌）表面行走至股部（图1B）。

坐骨神经在腘横纹上方4～10 cm 处，分为胫神经和腓总神经，各自向下走行（图1C）。胫神经（tibial nerve）为坐骨神经本干的延续，在股后区下方沿中线下行进入腘窝，其后与位于深面的腘血管相伴下行至小腿后区、比目鱼肌深面，继而伴胫后血管行至内踝后方，最后在屈肌支持带深面的踝管内分为足底内侧神经（medial plantar nerve）和足底外侧神经（lateral plantar nerve）两终支进入足底区（图2A）。胫神经在小腿发出的腓肠内侧皮神经和腓总神经的交通支（腓肠外侧皮神经）合成腓肠神经。胫神经肌支支配小腿肌后群和足底诸肌；其皮支分布于小腿后面下部、足底、小趾外侧缘皮肤。

超声引导下周围神经阻滞技术新进展

超声引导下周围神经阻滞技术新进展 金荒漠;郭向阳 【摘要】超声引导下周围神经阻滞技术目前得到了广泛的认可.与单纯使用神经刺激器相比,超声引导下神经阻滞的成功率更高,耗时更短.超声引导神经阻滞技术近年来得到了较快的发展,但将超声应用于硬膜外麻醉是否可行仍存在争议.超声引导技 术并不能显著减少穿刺所致神经损伤的发生率,但与神经刺激器联合使用仍能改善 神经阻滞操作的安全性. 【期刊名称】《中国继续医学教育》 【年(卷),期】2011(003)010 【总页数】8页(P51-58) 【关键词】超声;周围神经阻滞;神经刺激器;局部麻醉;神经损伤 【作者】金荒漠;郭向阳 【作者单位】北京大学第三医院麻醉科;北京大学第三医院麻醉科 【正文语种】中文 安全、便捷、有效和快速的医疗工作是现代医学的核心内容，麻醉科的许多临床工作针对的是病人的神经系统和心血管系统，怎样在高效运转的医疗模式下保证医疗质量，是摆在麻醉学从业人员面前的严峻问题。目前，以超声技术为代表的诸多可视化技术使麻醉学科逐渐摆脱了“盲目”操作的时代，进入到可视化操作的新纪元。超声技术是近年来发展最快、认可度最高的可视化技术。它对医疗效率和医疗质量

的提高起到了极大的推动作用，改善了临床麻醉操作的水平，将麻醉学带入了一个崭新的时代。麻醉超声技术包括超声引导神经阻滞技术、经食道超声心动图技术（TEE）、经颅多普勒技术、以及超声引导下的动静脉穿刺等等。其中超声引导周围神经阻滞技术近年来以令人惊讶的速度得到了人们的认可，值得我们在下面进一步阐述。 1 超声引导技术与应用神经刺激器在外周神经阻滞研究进展 周围神经阻滞技术自发明以来已经有多种辅助方法，如超声引导[1]、透视引导[2]、神经刺激[3]和筋膜突破音[4]等，从最初的寻找异感法，到神经刺激器的广泛使用，再到超声引导辅助神经刺激器，周围神经阻滞技术的安全性和有效性经历了逐步提高的发展过程。近年来有多项研究对神经刺激器或超声引导技术进行了比较，有证据显示，单纯通过神经刺激方法引导置管对改善下肢的镇痛效果作用很小[5-6]。 根据北京大学第三医院麻醉科最新的一项前瞻性随机临床研究[7]，对于单次和持 续股神经阻滞，联合应用神经刺激器和超声引导技术比单独使用神经刺激器成功率更高[（63.3% vs.38.3%），P＝0.010]，耗时更短[9.0（6.0～22.8 min）vs.13.5 （6.0～35.9 min），P＝0.024]，同时病人的满意率更高。Thomas等[8]研究发现，对于肌腱沟法臂丛神经阻滞，单纯使用超声引导技术置管比神经刺激器引导耗时更短[（4.3 ± 1.5）min vs.（10 ± 1.5）min，P＝0.009]，麻醉起效更快[（12 ± 2）min vs.（19 ± 2）min，P＝0.02]。Bendtsen等[9]对坐骨神经阻滞的前瞻性研究也证实了这一结论，即超声引导下置管进行连续坐骨神经阻滞的成功率更高（94% vs.79%，P=0.03），进针深度更小（1 cm [1～6] vs.2 cm [1～10]，P＝0.0005），患者阿片类药物使用剂量更小 [18 mg （0～159 mg）vs.34 mg （0～152 mg），P＝0.02]。此外，McNaught等[10]研究认为，使用超声引导 神经阻滞达到有效镇痛所需最低局麻药容量比神经刺激器引导法显著减小[0.9 ml （0.3～2.8 ml） vs.5.4 ml （3.4～8.6 ml），P=0.034]。

局部麻醉(部位麻醉)

局部麻醉（部位麻醉） 局部麻醉也称部位麻醉，是指在患者神志清醒状态下，将局麻药应用于身体局部，使机体某一部分的感觉神经传导功能暂时被阻断，运动神经传导保持完好或同时有程度不等的被阻滞状态。这种阻滞应完全可逆，不产生任何组织损害。局部麻醉的优点在于简便易行、安全、患者清醒、并发症少和对患者生理功能影响小。 特征 与全身麻醉相比，局部麻醉在某些方面具有独特的优越性。首先，局部麻醉对神志没有影响;其次，局部麻醉还可起到一定程度术后镇痛的作用;此外，局部麻醉还有操作简便、安全、并发症少，对患者生理功能影响小，可阻断各种不良神经反应，减轻手术创伤所致的应激反应及恢复快等优点。 但是，局部麻醉与全身麻醉在临床上往往相互补充，不能把这两种麻醉方式完全隔离开来，而应该视之为针对具体患者所采取的具有个性化麻醉方案的一部分。如对于小儿、精神病或神志不清的患者，不宜单独使用局部麻醉完成手术，必须辅以基础麻醉或全麻;而局部麻醉也可作为全身麻醉的辅助手段，增强麻醉效果，减少全麻药用量。 方法 常见的局部麻醉有表面麻醉、局部浸润麻醉、区域阻滞、神经传导阻滞四类。后者又可分为神经干阻滞、硬膜外阻滞及脊麻。静脉局部麻醉是局部麻醉另一种形式。 1.表面麻醉

(1)定义将渗透作用强的局麻药与局部黏膜接触，使其透过黏膜而阻滞浅表神经末梢所产生的无痛状态，称为表面麻醉。表面麻醉使用的局麻药，难以达到上皮下的痛觉感受器，仅能解除黏膜产生的不适。可用于角膜、鼻腔、咽喉、气管及支气管的表面麻醉。 (2)注意事项①浸渍局麻药的棉片填敷于黏膜表面之前，应先挤去多余的药液，以防吸收过多产生毒性反应。填敷棉片应在头灯或喉镜下进行，以利于正确安置。②不同部位的黏膜吸收局麻药的速度不同。一般说来在大片黏膜上应用高浓度及大剂量局麻药易出现毒性反应，重者足以致命。黏膜吸收局麻药的速度与静脉注射相等，尤以气管及支气管喷雾法，局麻药吸收最快，故应严格控制剂量，否则大量局麻药吸收后可抑制心肌，患者迅速虚脱，因此事先应备妥复苏用具及药品。③表面麻醉前须注射阿托品，使黏膜干燥，避免唾液或分泌物妨碍局麻药与黏膜的接触。④涂抹于气管导管外壁的局麻药软膏最好用水溶性的，应注意其麻醉起效时间至少需1分钟，所以不能期望气管导管一经插入便能防止呛咳，于清醒插管前，仍需先行咽、喉及气管黏膜的喷雾表面麻醉。 2.局部浸润麻醉 (1)定义沿手术切口线分层注射局麻药，阻滞组织中的神经末梢，称为局部浸润麻醉。取皮内注射针，针头斜面紧贴皮肤，进入皮内以后推注局麻药液，造成白色的桔皮样皮丘，然后经皮丘刺入，分层注药，若需浸润远方组织，穿刺针应由上次已浸润过的部位刺入，以减

神经刺激仪联合超声定位下0.3%的罗哌卡因行下肢神经阻滞的临床研究

神经刺激仪联合超声定位下0.3%的罗哌卡因行下肢神经阻滞 的临床研究 黄芳;刘文领 【摘要】目的：探讨神经刺激仪联合超声定位下0.3%的罗哌卡因行下肢神经阻滞的临床效果。方法临床纳入行下肢手术的患者80例，根据下肢神经阻滞方案的不同分为研究组和对照组各40例。研究组实施神经刺激仪联合超声定位，对照组实施神经刺激定位。两组患者均行单侧股神经－坐骨神经阻滞。分别记录两组患者阻滞前（T0）、阻滞后10min（T1）、阻滞后30min（T2）、阻滞后60min（T3）时收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、心率（HR）等。另外，比较两组患者神经 阻滞完成时间、阻滞起效时间及镇痛维持时间等。观察两组患者术后神经损伤并发症发生情况。结果两组患者T0、T1、T2、T3时SBP、DBP、HR等比较无显著性差异（P＞0.05）；研究组神经阻滞完成时间、阻滞起效时间、镇痛维持时间分别为9.9±2.1、8.5±0.6、763.1±61.2min，对照组分别为19.5±1.1、10.3±1.5、715.8±46.1min，两组比较差异显著（P＜0.05）。结论神经刺激仪联合超声定位下0.3%的罗哌卡因行下肢神经阻滞，具有定位快速、准确、起效时间快、镇痛维持时间长等优点，且对患者的血液动力学无明显的影响，值得推广。 【期刊名称】《现代诊断与治疗》 【年(卷),期】2016(026)008 【总页数】3页(P1378-1380) 【关键词】神经刺激仪;超声定位;下肢神经阻滞 【作者】黄芳;刘文领

【作者单位】江门市五邑中医院，广东江门 529000;江门市五邑中医院，广东江门 529000 【正文语种】中文 【中图分类】R614.4 目前，临床上较为常见的下肢手术包括糖尿病足清创或截肢术、膝关节置换术、膝关节镜检查和韧带重建术、胫腓骨骨折内固定术、踝关节手术等［1］。由于上述疾病多发于老年人群，患者合并心脑血管、呼吸系统疾病等慢性疾病的比例较高，对手术以及麻醉的耐受能力较低［2］。因此，对于此类手术患者的麻醉方法，需要选择效果优异，对组织、器官影响较小的方案［3］。近年来，随着神经刺激仪在临床的应用，使得以往无法准确定位的股神经－坐骨神经阻滞成为可能［4］。研究表明，股神经复合坐骨神经阻滞能够有效使患者的下肢处于完全麻醉状态，避免了全身麻醉对患者循环及呼吸系统的影响［5］。 为进一步探讨神经刺激仪联合超声定位下0.3%的罗哌卡因行下肢神经阻滞的临床效果，笔者对我院收治的80例患者进行了临床分组观察。报道如下。 1.1 一般资料选取我院2015年2～12月行下肢手术的患者80例。根据下肢 神经阻滞方案的不同分为研究组和对照组各40例。研究组中男17例，女23例；年龄34～82（45.9± 8.7）岁；ASA分级：I级26例，II级14例；手术类型： 糖尿病足截止术5例，膝关节置换术7例，膝关节镜检查和韧带重建术9例，胫 腓骨骨折内固定术11例、踝关节手术8例；对照组中男16例，女24例；年龄35～85（46.2±8.5）岁；ASA分级：I 级28例，II级12例；手术类型：糖尿病 足截止术6例，膝关节置换术7例，膝关节镜检查和韧带重建术12例，胫腓骨骨折内固定术10例、踝关节手术6例。两组患者在性别、年龄、ASA分级、手术类型等资料比较无显著差异（P＞0.05），具有可比性。

帕瑞昔布钠联合下肢神经阻滞在膝关节及远端手术术后镇痛的效果

帕瑞昔布钠联合下肢神经阻滞在膝关节及远端手术术后镇痛的 效果 陈平;顾华华;刘妍珺;梁伟民 【期刊名称】《临床麻醉学杂志》 【年(卷),期】2013(29)4 【摘要】目的探讨帕瑞昔布钠联合下肢神经阻滞用于膝关节及远端手术术后镇痛的有效性及安全性.方法择期单侧膝关节及远端手术患者120例,随机双盲分为两组.下肢神经阻滞实施成功后,分别于手术当日、术后第1天、第2天静脉注射帕瑞昔布钠40 mg(P组)或等量生理盐水(C组).于术后24、48、72 h进行疼痛VAS 评分,记录最早出现疼痛的时间及72 h内最高VAS评分,要求镇痛的患者人数及吗啡用量,同时观察不良反应情况.结果 P组术后24、48 h的VAS评分、72 h内最高VAS评分,术后72 h内要求镇痛的患者数及吗啡用量均明显低于C组(P＜ 0.05).P组术后恶心呕吐发生率明显低于C组(P＜0.05).结论帕瑞昔布钠联合下肢神经阻滞用于膝关节及远端手术术后镇痛安全、有效,是围术期多模式镇痛的较好方法. 【总页数】3页(P371-373) 【作者】陈平;顾华华;刘妍珺;梁伟民 【作者单位】200040 上海市,复旦大学附属华山医院麻醉科;200040 上海市,复旦大学附属华山医院麻醉科;200040 上海市,复旦大学附属华山医院麻醉科;200040 上海市,复旦大学附属华山医院麻醉科

【正文语种】中文 【相关文献】 1.帕瑞昔布钠联合锁骨下臂丛神经阻滞对手外科患者术后镇痛的效果观察 [J], 王卓群;张洁;梁伟民 2.帕瑞昔布钠联合下肢神经阻滞在膝关节及远端手术后镇痛效果分析 [J], 魏小伍 3.帕瑞昔布钠联合阿片类镇痛药和B超引导椎旁神经阻滞对于非心脏手术开胸术后镇痛效果评价 [J], 张毅;张琴;Nguz A.Kutshid;游艳艳;向桂芳;梅伟;田玉科;李新华;刘凌云 4.帕瑞昔布钠与下肢神经阻滞联用对膝关节和远端手术患者的镇痛效果分析 [J], 冯涛;李雪丽;王昆锋 5.氯诺昔康联合帕瑞昔布钠对接受下肢骨科手术的患者进行术后镇痛治疗的效果分析 [J], 唐燕;廖申坤 因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买

下肢神经阻滞麻醉分析

下肢神经阻滞麻醉分析 1.1腰骶神经丛腰丛和骶丛神经在第四腰椎部位互相交汇成腰骶神经丛，其前面是腰大 肌及其筋膜，内侧为腰椎椎体，后方为腰椎横突、横突间韧带和腰方肌等。将药液注入腰方 肌和腰大肌之间的筋膜间隙阻滞腰骶神经丛，可用于下肢手术[1]。 1.2坐骨神经由腰4～5、骶1～3脊神经前支组成。其由骨盆经梨状肌下孔穿出，于臀 大肌深面、股骨大转子和坐骨结节之间下行。支配半腱肌、半膜肌、大收肌、股二头肌等的 运动及大腿后正中、小腿外侧部分、整个足底和足背的外侧4／5皮肤的感觉。 1.3股神经由腰4～5脊神经所组成，属于腰丛。经腹股沟深面下行。在此处位于股动 脉外侧约1cm。支配整个大腿前面的肌肉和大腿前正中及内下部分、小腿内侧部分的皮肤感觉。 1.4股外侧皮神经由腰2～3脊神经所组成，从腰大肌外侧发出后，经髂肌表面向外下 方斜行，于腹股沟1.5闭孔神经由腰2～4脊神经所组成，在闭孔上方自盆腔穿出。支配大 腿内侧皮肤感觉及下肢某些肌肉运动。 2 适应证 用于下肢手术或疼痛治疗。除腰骶神经丛外，下肢神经较分散，不如上肢集中。常用于 不宜行椎管内阻滞的患者。实施时，应结合手术(或疼痛)范围及神经的分布选择一处或多处 神经进行阻滞。 3 实施方法 3.1腰骶神经丛阻滞 体位：患者侧卧，患肢在上，屈腿；定位：做两髂嵴上缘连线，再经阻滞侧髂后上棘作 一与脊柱相平行的线，两线交汇处为穿刺点；操作步骤和方法：消毒，做局麻皮丘，用22 G 长8～10cm穿刺针垂直进皮，然后针尖稍偏向内(勿太偏内，以防误入椎管)，缓慢深入，触 及横突骨质后稍改向尾侧推进，直至出现异感，深度一般为5～6cm，回吸无血无脑脊液后注入局麻药20～30ml，注药后保持原体位5分钟，使药液得以充分扩散，若坐骨神经阻滞不全，而手术又涉及该神经分布区，须另加坐骨神经阻滞提高麻醉效果。 3.2坐骨神经阻滞 3.2.1后路法 (1)侧卧位阻滞：体位：患者侧卧，患肢在上，屈髋30°～50°，屈膝90°，健侧下肢伸直；定位：取髂后上棘与股骨大转子连线中点垂直向下3cm处或者坐骨结节与股骨大转子连线的中、内三分之一处为穿刺点；操作步骤和方法：消毒，穿刺点做局麻皮丘，用22 G长8～ 12cm针头，经皮丘垂直刺入，缓慢进针，常在到达骨面之前，即可触及坐骨神经而出现异感，深度依患者胖瘦为6～8cm，停针、回吸、注药15～20ml，若针尖遇骨质而无异感，应 退针至皮下，改变方向稍向内、再向外顺序重新穿刺试探，但不应超过上次针遇骨质的深度，从各方向经几次试穿后异感仍不明显，而针已触及坐骨或坐骨结节者，亦可将局麻药直接注 在骨板膜面上使其充分扩散，亦能获得满意效果。 (2)仰卧位阻滞：主要适用于不能侧卧的患者。体位：患者仰卧，术者立于阻滞侧，由助 手扶持患者患侧屈髋屈膝90°并略内收；定位：取患侧股骨大转子与坐骨结节连线中点的凹 陷处为穿刺点，坐骨神经位于此凹陷的深处；操作步骤和方法：消毒做局麻皮丘，用22 G长8～10cm长穿刺针，经皮丘刺入，并沿水平方向朝头、略向内侧深入，直至出现异感，注入 局麻药15～20ml，适宜于不能侧卧的患者。

坐骨神经阻滞麻醉的小知识

坐骨神经阻滞麻醉的小知识 人体最粗大的神经便是坐骨神经，人们在足部手术及膝关节下部手术过程中可利用坐骨神经麻醉阻滞技术，单一利用坐骨神经麻醉阻滞能让患者的小腿内部及足部内侧面区域麻醉，整体麻醉效果较为理想。坐骨神经阻滞属于一种局麻方法，将麻醉药物注入到坐骨神经旁，暂时阻滞坐骨神经传导功能，使坐骨神经支配的区域感受不到疼痛，坐骨神经作为人体最为粗大的神经，自梨状肌大孔出骨盆，在臀大肌深面，自股骨大转子及坐骨结节下降至大腿后侧，能支配人体小腿及足部，在麻醉阻滞过程中还需把握坐骨神经的影响范围，采取侧卧位坐骨神经阻滞及平卧位坐骨神经阻滞。 坐骨神经阻滞适应症 该麻醉方式在坐骨神经痛、梨状肌损伤引发的综合征诊断及治疗中应用，对治疗坐骨神经根性痛及坐骨神经干性痛具有一定价值。坐骨神经阻滞在足外侧及内侧脚趾手术中具有应用价值，也能在下肢麻醉手术中广泛应用。 坐骨神经阻滞禁忌症 针对没有明确诊断的患者，无法利用坐骨神经阻滞麻醉，一旦对患者进行阻滞，可能导致患者实际病情被掩盖，无法及时诊断患者疾病，甚至发生误诊问题。不能良好配合的患者也不能采取坐骨神经阻滞。针对需要注射的位置，皮肤会诱发感染，或者引发全身性炎症，患者谨慎展开坐骨神经阻滞，针对全身感染的患者也要慎重进行坐骨神经阻滞。部分患者合并出血倾向，此类患者无法使用坐骨神经阻滞。心肺功能不全的患者禁忌坐骨神经阻滞。也有一些患者对麻醉药物过敏，此类患者需明确过敏原，部分患者无法采取坐骨神经阻滞。 坐骨神经阻滞麻醉相关技术 ①后入路阻滞：麻醉阻滞患者应当保持侧卧，使阻滞侧在上方，身体保持屈膝及屈髋的状态。股骨大转子及髂后上侧划线，将各个中点连接成为一条垂直线，

超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞技术的研究进展

超声引导下髂筋膜间隙神经阻滞技术的研究进展 钱玉莹;郭志远;王祥和 【摘要】Ultrasound-guided fascia iliaca compartment block ( FICB ) is blocking the main nerves behind the fascia iliaca under the real-time ultrasound guidance .Ultrasound-guided FICB technology works well in multi-modal analgesia during the perioperative period of lower extremity and hip surgery in patients with simple and easy operation and can promote patient rehabilitation.At present,with the development of ultrasonic examination technology ,the application of FICB is also gradually widespread ,and the operation methods of FICB ,the amount of local anesthetic drug usage have become the research hotspots, however, the treatment effect of FICB on obturator nerve block needs further exploration and study to deepen the understanding of FICB .%超声引导下髂筋膜间隙阻滞(FICB)是利用超声影像学技术实时显示周围解剖,在超声可视下行穿刺,从而准确将局部麻醉药注入髂筋膜间隙及阻滞腔隙内的主要神经.超声引导下的FICB技术在患者下肢及髋部手术围术期多模式镇痛中效果良好、操作简便,并可促进患者康复.目前随着超声检查技术的发展,FICB的应用也逐渐广泛,且FICB的操作方法、局部麻醉药物用量等问题亦成为研究热点,但FICB对闭孔神经阻滞的治疗效果,还需不断探索研究,以加深对FICB的认识. 【期刊名称】《医学综述》 【年(卷),期】2018(024)001 【总页数】5页(P160-164)