肾病鉴别

慢性肾炎的鉴别诊断：

1．原发性高血压致肾损害

慢性肾炎好发于中青年，而高血压致肾损害发病年龄大。高血压肾损害时肾小管功能减退早于肾小球滤过率。原发性高血压致肾损害时尿蛋白低于每日1.5g，除非有恶性高血压。慢性肾炎时贫血较为显著。原发性高血压发生肾损害时常有其他靶器官损害，如有高血压的眼底变化、心脏增大或冠状动脉病变。以上均有助于鉴别诊断。病史在鉴别诊断中十分重要，如发生高血压时无肾损害或有肾炎表现时无高血压，则前者为高血压后者为慢性肾炎。

2．慢性肾盂肾炎

慢性肾盂肾炎晚期有较多的蛋白尿，当出现高血压和肾功能减退时较难和慢性肾炎鉴别。但肾盂肾炎的病程中有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，有低热、腰痛，尿常混浊，有白细胞尿，尿细菌培养可获致病菌，抗生素治疗能显著的改善症状和减轻尿液异常。肾功能损害以浓缩功能减退出现早，可发生肾小管性酸中毒。静脉肾盂造影或CT检查两侧肾脏可不对称，外形不光整，肾盂肾盏变形等可资鉴别。

3．隐匿性肾小球疾病

临床上表现轻的慢性肾炎需与隐匿性肾小球疾病相鉴别，后者主要表现为无症状性蛋白尿和（或）单纯性血尿，而无水肿、高血压及肾功能减退。若患者有水肿和（或）高血压和（或）肾功能损害即应考虑慢性肾炎。

4.急性肾小球肾炎

以急性肾炎综合征起病的慢性肾炎需与感染后急性肾炎鉴别，潜伏期（从感染到肾炎发病的间期）及血清补体C3在鉴别上意义甚大，另外疾病转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，疾病不会在1~2月内明显好转，相反呈慢性发展。

慢性肾功能不全

1．慢性肾功能不全与急性肾功能衰竭

慢性肾功能衰竭既往有慢性肾脏病或可能影响到肾脏的全身疾病的病史，有慢性肾功能不全的临床线索，如夜尿增多，贫血较重等，影像学检查多提示双肾缩小，指甲肌酐与血肌酐多同时升高；而急性肾功能衰竭者多有导致发病的肾前性、肾性或肾后性的因素，多无贫血，影像学检查多提示双肾正常或稍增大，血肌酐升高，而指甲肌酐多可正常。

2．CRF见恶心、呕吐与胃炎、消化性溃疡

一般胃炎或消化性溃疡的患者多有反复上腹部不适、腹胀、腹痛或泛酸、嗳气等症状，而贫血不常见，无浮肿、夜尿增多、蛋白尿等。慢性肾功能不全者的恶心、呕吐以晨起刷牙时多见，不易为对症治疗所缓解，腹痛症状不突出，口中常有尿臭味，贫血明显，面色灰暗，血压较高，可见浮肿，夜尿增多，尿蛋白阳性。

3. 慢性肾小球肾炎与慢性间质性肾病引起的CRF

慢性肾小球肾炎在肾衰前与后大多伴有明显高血压与水肿，以往常有蛋白尿，量多，并以中分子、大分子为多伴各种管型，以肾小球功能损害为主，双侧肾脏对称、均匀缩小；慢性间质性病变在肾衰前常无明显高血压与水肿，其蛋白尿较少，总量常＜1.5g/24h，并以小分子蛋白为主，肾小球功能损害较轻，而肾小管功能损害较早甚至早于氮质血症及较明显，双侧肾脏不对称缩小，外形不规则。

尿路感染

1．肾周围脓肿

肾周围脓肿通常以畏寒、寒战起病，继之高热，患侧肾区疼痛并向大腿内侧放射。体检可有患侧肾区压痛、叩击痛，肋脊角压痛，有时可在局部摸到肿块。X线尿路平片可见肾区密度增加，患侧肾轮廓不清；肾盂造影可见肾内占位行病变。

慢性肾盂肾炎：

1．肾结核

肾结核也可表现为发热等全身症状伴尿路刺激症状、白细胞尿等，但肾结核的膀胱刺激症状非常明显和顽固，尿培养持续阴性，而结核杆菌培养阳性。X线检查见肾实质可呈虫蚀样缺损及在肺部发现结核病灶。

2．慢性肾小球肾炎

慢性肾盂肾炎晚期有较多的蛋白尿，当出现高血压和肾功能减退时较难和慢性肾炎鉴别。但肾盂肾炎的病程中有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，有低热、腰痛，尿常混浊，有白细胞尿，尿细菌培养可获致病菌，抗生素治疗能显著的改善症状和减轻尿液异常。肾功能损害以浓缩功能减退出现早，可发生肾小管性酸中毒。静脉肾盂造影或CT检查两侧肾脏可不对称，外形不光整，肾盂肾盏变形等可资鉴别。

3．肾结石

肾结石以发作性疼痛及血尿为主要症状，疼痛呈放射性，血尿呈洗肉水样，X线可见阳性结石影可进一步明确鉴别。

4．膀胱肿瘤

膀胱肿瘤主要表现为尿痛和血尿，与慢性肾盂肾炎的鉴别要点是尿中无细菌生长，血尿更为明显，尿中可带坏死组织，无肾小管功能减退的证据。

5．下尿路感染

肾盂肾炎的高热等全身症状和腰痛、肾区叩痛等肾脏表现不明显时，临床易误为下尿路感染，尿沉渣抗体包裹细菌阳性有助于诊断肾盂肾炎。必要时可作膀胱冲洗灭菌法尿培养，若膀胱冲洗灭菌10min后留取膀胱尿菌数较少，提示膀胱炎；若灭菌前后菌数相似，则为肾盂肾炎。

病理分型肾病鉴别

微小病变

局灶节段性肾小球硬化

30%的患者可表现为肾病综合征，可发生于任何年龄。60%患者伴有镜下血尿。约20%对激素治疗有效应，但易复发，有的在复发时无效应。

系膜增生性肾炎

亦可表现为肾病综合征，多见于儿童及青年人。常伴有镜下血尿，2/3患者有轻度高血压，少数患者有暂时性轻度氮质血症。20%~60%对激素效应，加用环磷酰胺可增加缓解，但易频复发或激素依赖或部分缓解。

膜性肾炎

70%~80%的患者表现为肾病综合征。特发性膜性肾炎在小儿少见，多发于30~60岁。男女之比为3:1，30%有镜下血尿，偶有肉眼血尿。10%有高血压，少数有肾功能减退。对激素或免疫抑制剂效应不佳，部分病例自然缓解。

膜增生性肾炎

5%~60%的患者表现为肾病综合征。多见于儿童及年轻人。男女之比为1:1。常伴有血尿，15%~20%有肉眼血尿，20%~30%血压升高，31%肾功能减退，68%血清C3下降。对激素及免疫抑制剂无效应。

痛风

原发痛风者年龄大，痛风发作次数多，较重，可有痛风石出现，肾脏病变出现在痛风发作多次后；原发肾脏病变者在第一次痛风发作以前已患肾脏病十年以上，其痛风发作次数少，程度轻。

高尿酸血症

原发性高尿酸血症，除病史中有累年痛风发作，早有高尿酸血症，以后发展为肾功能不全；继发性高尿酸血症，先有累年肾炎病史，发展为肾功能不全时才出现高尿酸血症。另外，血尿酸与尿尿酸之比在原发性高尿酸血症＜0.35，而继发性高尿酸血症则＞0.35；血肌酐与尿肌酐之比在原发性高尿酸血症＞2.5，而继发性高尿酸血症则＜2.5。

紫癜性肾炎

1.急性肾炎

如果紫癜性肾炎发生于其他表现消退之后，可能与其他类型急性肾炎相混淆。因此对急性肾炎表现的病史回顾极为重要，如皮疹的形态、分布，关节和消化道症状等。早期有血清补体降低有助于急性肾炎的诊断，必要时可作肾活检鉴别。但抗“O”升高，血沉增快不能作为鉴别要点，因为约1/3的紫癜性肾炎患者也可出现抗“O”升高。

2.狼疮性肾炎

系统性红斑狼疮也可出现皮肤、关节和肾损害，需与本病鉴别。红斑狼疮皮损多发生在面部，呈蝶形红斑，其部位、形态均与紫癜性肾炎有很大差别，鉴别并不困难。肾活检免疫荧光检查，狼疮性肾炎除IgA外尚有大量其他免疫球蛋白及C1q沉积，肾小球毛细血管壁有白金环样病变，可作为鉴别点。

3.肺出血-肾炎综合征

少数情况下紫癜性肾炎可伴有咯血，与肺出血-肾炎综合征相似。但该综合征主要累及肺、肾，无皮疹、关节痛和胃肠道症状，有助于鉴别诊断。肾活检肺出血-肾炎综合征免疫荧光检为线性IgG沉积，与紫癜性肾炎完全不同。

IgA肾病

1.过敏性紫癜肾炎

临床表现、病理及免疫病理变化与IgA肾病完全相同，无法与其鉴别。主要鉴别要点是该肾炎有典型的肾外表现—皮肤紫癜、关节肿痛及腹痛黑便等，而IgA肾病无此表现，其中以皮肤紫癜最重要。

2.肝硬化性肾小球疾病

50%~100%的酒精性肝硬化病人肾组织学检查能显示与IgA肾病相同的病理与免疫病理变化，但临床表现很轻，仅轻度尿检异常（轻度蛋白尿及镜下血尿），甚至在不少病例中尿检无异常发现，肉眼血尿、肾病综合征及肾功能不全罕见。与IgA肾病鉴别的关键主要为证实肝硬化存在。

3.狼疮性肾炎

狼疮性肾炎的免疫病理改变很少与IgA肾病相同，多呈“满堂红”（IgG、IgA、IgM、C1q、C3及纤维蛋白相关抗原全阳性）。当免疫病理表现与IgA肾病相似时，从狼疮的多器官侵犯特征和有关免疫学化验上不难作出鉴别。

狼疮性肾炎

本病当与急性肾小球肾炎相鉴别，两者主要从病史上和辅检上相鉴别。前者多有狼疮病史和表现，后者则无；前者抗双链DNA抗体、抗Sｍ抗体多阳性，后者多为阴性，肾活检前者有其特殊表现。

高血压肾病

本病应与慢性肾小球肾炎相鉴别，前者多有较长高血压病史，血压控制不理想，而后出现夜尿多、尿比重低，而后血肌酐升高等表现，即肾小管功能减退早于肾小球滤过率功能减退，另原发性高血压发生肾损害时常有其他靶器官损害，如有高血压的眼底变化、心脏增大或冠状动脉病变，尿蛋白多低于每日1.5g，贫血出现较晚。慢性肾炎好发于中青年，先有尿蛋白、血尿、浮肿等异常，后出现高血压。肾功损害时肾小球滤过率功能减退早于肾小管功能减退，贫血出现较早。

CRF:

慢性肾功能衰竭是一种进行性恶化的疾病,临床往往累及多个脏腑,但其病位不外乎脾肾这个中心。病机总属本虚标实,虚实夹杂。本虚即气、血、阴、阳及五脏六腑的虚损,邪实则以瘀(瘀血)、浊(湿热、痰浊、水饮)为要。其中瘀浊是整个慢性肾衰的主要病理环节,而瘀浊蕴毒也成了慢性肾衰进展的重要病机。在治疗上,以补虚为主兼祛邪实,若有标实偏盛或加重病情的主要因素时,则以祛邪为要。具体运用时应根据实际病情灵活变通,但不悖扶正祛邪大法。

慢性肾功能衰竭是一种进行性恶化的疾病,隶属于中医“癃闭”“水肿”“虚劳”“关格”等范畴,临床往往累及多个脏腑,但其病位不外乎脾肾这个中心。病机总属本虚标实,虚实夹杂。本虚即气、血、阴、阳及五脏六腑的虚损,邪实则以瘀(瘀血)、浊(湿热、痰浊、水饮)为要。在治疗上,以补虚为主兼祛邪实,若有标实偏盛或加重病情的主要因素时,则以祛邪为要。具体运用时应根据实际病情灵活变通,但不悖扶正祛邪大法。

由于肾脏替代治疗方式各有其独特的作用，近来提出一体化治疗概念，即对终末期肾衰竭患者的治疗不再是简单地给予一种透析或肾移植治疗，而是让患者了解不同的透析方式及其优缺点后自由选择，根据患者情况的变化在不同阶段可改变肾脏替代治疗方法以提高患者存活率和生活质量。若患者的临床和实际条件许可，应将腹透作为第一选择并允许患者做出选择，随残肾功能的逐步减退逐渐增加透析剂量以替代残肾功能的不足。以后随着透析时间的延长，根据患者情况的变化可改变透析方式，从腹透改为血透，血透改为腹透或进行肾移植，若肾移植失败再改回透析。

在肾功能不全早期，肾脏病导致高血压机制尚不明确。在肾功能进一步恶化过程中，,过多的容量负荷在高血压发生起主要作用，但血容量增加本身并不足以引起高血压。肾素-血管紧张素系统活化，交感神经系统的活化，内皮细胞受损导致血管收缩在CRF高血压的发生中均起重要作用。

其病因有主因与诱因之分，主因多系脾肾虚损，因先天不足、饮食失常、七情内伤等多种因素耗伤正气，以致机体免疫功能失调；诱因则责之外邪与过劳,以致反复发作，呈迁延性病变。肾病发病以气虚为本，相关肝、脾、肾;湿热瘀血是病情变化、发展的主要病理因素。

IgAN：

的发生和发展是多因素的，它的发生涉及到：IgA本身结构的异常，同IgA产生与降解相关的一些调节因子的异常，肾小球固有组成细胞的异常，炎症浸润细胞的异常，相关细胞因子及其信号传导途径的异常，个体的遗传差异常。利用已经建立的2个遗传型IgAN小鼠模型，ddY模型和uterolobin-deficient模型，可以进行IgAN相关遗传因素的研究对人的IgAN家族进行遗传分析，是识别IgAN致病/易感基因的最有效方法。

肾脏病理与中医证型结合起来研究,发现二者之间有一定相关性，经研究发现，病理损害重，预后差的Ⅲ—Ⅳ级的病理表现主要出现严重的增生、肾小球硬化、新月体形成、毛细血管壁损害、间质纤维化和血管损害，这些为IgA肾病预后不良的指征，按照中医辨证主要集中在脾肾气虚和肝肾阴虚两型。肝肾阴虚患者以Ⅱ、Ⅲ级病理损害为主，气阴两虚患者以Ⅲ、Ⅳ级病理损害为主，气阴两虚患者病理分级高。

尿感：

目前对于肾盂肾炎过程中免疫反应的研究兴趣主要集中在两方面：①机体针对侵入的细菌抗原产生的获得性体液免疫机制在感染转归中的作用；②细菌感染诱导自体免疫机制的产生（这种针对肾组织的自体免疫有可能是病原微生物清除后肾损伤进展的原因）。

抗生素使用要点为：⑴对有症状的PN抗生素使用的目的是①控制菌尿，②根除病原微生物，③预防再发；⑵将治疗方案分为两步，即立即以非肠道给药方式控制败血症和急性炎症，随后以口服方式根除病原微生物；⑶用于及时控制败血症和急性炎症的抗生素应对入侵的微生物尽可能敏感，并具有足够稳定的血药浓度；⑷一旦病人体温恢复正常并能持续１天以上（多在应用非肠道给药方式的３天内），则应改为口服。同时，在及时用非肠道给药方式控制感染后，口服磺胺药或氟喹诺酮类以根除病原，是治疗PN的基石。

作为抗体介导的免疫机制之一，粘膜免疫状态在PN中的意义越来越受到重视。在一定程度上肾盂肾炎属于粘膜相关疾病，粘膜屏障破坏，粘膜免疫功能紊乱，是导致肾盂肾炎反复发作的重要原因。尿路上皮细胞表面的粘液能阻抑细菌侵入上皮，同时粘膜上皮还能合成分泌抗菌多肽（防御素），其低表达可能与复杂性尿感有关。作为粘膜最重要的体液免疫分子——SIgA而言，研究显示其低水平可增加UTI风险。另外，局部炎症、瘢痕、异物损伤粘膜屏障，也是尿感反复产生的重要原因。

陈以平主任医师认为在中药治疗慢性肾盂肾炎的过程中，除要重视益气补肾法增强机体免疫力之外，也注重选用一些清热解毒、利水通淋之中药，并应结合中段尿培养细菌的种类，选择不同之药味，如果是葡萄球菌则选用外科治疗疮疡常用之五味消毒饮，

如果是大肠杆菌则会选用一些治疗肠道感染的药物，如白头翁、秦皮、马齿苋等。

中药治疗慢性肾盂肾炎的过程中，除要重视益气补肾法增强机体免疫力之外，也注重选用一些清热解毒、利水通淋之中药，并应结合中段尿培养细菌的种类，选择不同之药味，如果是葡萄球菌则选用外科治疗疮疡常用之五味消毒饮，如果是大肠杆菌则会选用一些治疗肠道感染的药物，如白头翁、秦皮、马齿苋等。

慢肾

慢性肾炎的治疗应以防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状及防治严重并发症为主要目的，而不以消除尿蛋白及尿红细胞为目标。因此，一般不宜给糖皮质激素及细胞毒药物，可采用控制血压、限制蛋白及磷的摄取、应用抗血小板药及避免加重肾脏损害的因素等综合治疗为主。

慢性肾炎是一种进行性恶化的疾病,隶属于中医“水肿”“虚劳”等范畴,临床往往累及多个脏腑,但其病位不外乎脾肾这个中心。病机总属本虚标实,虚实夹杂。在治疗上,以补虚为主兼祛邪实,若有标实偏盛或加重病情的主要因素时,则以祛邪为要。具体运用时应根据实际病情灵活变通,但不悖扶正祛邪大法。

NS:

关于肾病综合征低蛋白血症的治疗现在不主张输注血浆或其制品（如白蛋白）来提高胶体渗透压。因为输注的血浆或其制品均将于24～48h内经肾从尿丢失，如此将加重肾小球高滤过，严重时损伤肾小球脏层上皮细胞导致“蛋白超负荷肾病”，而且滤过的蛋白将被近端肾小管上皮细胞重吸收，从而将损伤肾小管并促进肾间质纤维化。

DM:

糖尿病肾病一旦进入临床肾脏病期，治疗效果往往很差，因此早期诊断早期治疗具有非常重要的意义。微量白蛋白尿被认为是临床诊断糖尿病肾病的早期主要线索，它不仅反应了肾脏的损害，也反应了全身血管内皮的障碍，尿蛋白的排泄与肾小球结构改变密切相关，是判断糖尿病肾病预后的重要指标。

LN

免疫抑制剂治疗常可使狼疮性肾炎病变减轻，如使肾外症状得到控制，血浆补体水平及双链DNA抗体滴度水平正常，蛋白尿的监测也是衡量治疗反应的一个重要指标，尿蛋白显著减少显著减少提示治疗成功，相反，尿蛋白增加则表明疾病仍活跃，狼疮性肾炎的早期治疗对改善预后有益，延迟治疗常引起肾小球损害及纤维化，从而对免疫抑制剂治疗反应差。

肾病鉴别

慢性肾炎的鉴别诊断： 1．原发性高血压致肾损害 慢性肾炎好发于中青年，而高血压致肾损害发病年龄大。高血压肾损害时肾小管功能减退早于肾小球滤过率。原发性高血压致肾损害时尿蛋白低于每日1.5g，除非有恶性高血压。慢性肾炎时贫血较为显著。原发性高血压发生肾损害时常有其他靶器官损害，如有高血压的眼底变化、心脏增大或冠状动脉病变。以上均有助于鉴别诊断。病史在鉴别诊断中十分重要，如发生高血压时无肾损害或有肾炎表现时无高血压，则前者为高血压后者为慢性肾炎。 2．慢性肾盂肾炎 慢性肾盂肾炎晚期有较多的蛋白尿，当出现高血压和肾功能减退时较难和慢性肾炎鉴别。但肾盂肾炎的病程中有尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激征，有低热、腰痛，尿常混浊，有白细胞尿，尿细菌培养可获致病菌，抗生素治疗能显著的改善症状和减轻尿液异常。肾功能损害以浓缩功能减退出现早，可发生肾小管性酸中毒。静脉肾盂造影或CT检查两侧肾脏可不对称，外形不光整，肾盂肾盏变形等可资鉴别。 3．隐匿性肾小球疾病 临床上表现轻的慢性肾炎需与隐匿性肾小球疾病相鉴别，后者主要表现为无症状性蛋白尿和（或）单纯性血尿，而无水肿、高血压及肾功能减退。若患者有水肿和（或）高血压和（或）肾功能损害即应考虑慢性肾炎。 4.急性肾小球肾炎 以急性肾炎综合征起病的慢性肾炎需与感染后急性肾炎鉴别，潜伏期（从感染到肾炎发病的间期）及血清补体C3在鉴别上意义甚大，另外疾病转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，疾病不会在1~2月内明显好转，相反呈慢性发展。 慢性肾功能不全 1．慢性肾功能不全与急性肾功能衰竭 慢性肾功能衰竭既往有慢性肾脏病或可能影响到肾脏的全身疾病的病史，有慢性肾功能不全的临床线索，如夜尿增多，贫血较重等，影像学检查多提示双肾缩小，指甲肌酐与血肌酐多同时升高；而急性肾功能衰竭者多有导致发病的肾前性、肾性或肾后性的因素，多无贫血，影像学检查多提示双肾正常或稍增大，血肌酐升高，而指甲肌酐多可正常。 2．CRF见恶心、呕吐与胃炎、消化性溃疡 一般胃炎或消化性溃疡的患者多有反复上腹部不适、腹胀、腹痛或泛酸、嗳气等症状，而贫血不常见，无浮肿、夜尿增多、蛋白尿等。慢性肾功能不全者的恶心、呕吐以晨起刷牙时多见，不易为对症治疗所缓解，腹痛症状不突出，口中常有尿臭味，贫血明显，面色灰暗，血压较高，可见浮肿，夜尿增多，尿蛋白阳性。 3. 慢性肾小球肾炎与慢性间质性肾病引起的CRF 慢性肾小球肾炎在肾衰前与后大多伴有明显高血压与水肿，以往常有蛋白尿，量多，并以中分子、大分子为多伴各种管型，以肾小球功能损害为主，双侧肾脏对称、均匀缩小；慢性间质性病变在肾衰前常无明显高血压与水肿，其蛋白尿较少，总量常＜1.5g/24h，并以小分子蛋白为主，肾小球功能损害较轻，而肾小管功能损害较早甚至早于氮质血症及较明显，双侧肾脏不对称缩小，外形不规则。 尿路感染 1．肾周围脓肿

各种肾炎肾病的鉴别

1.［肾炎概念口诀］ 肾炎临床很常见免疫介导炎性反 不同抗原微生物感染人体抗体产 结成免疫复合物沉积肾脏各部间 造成各种病理伤形成各类肾炎变 ［解释］ 肾炎是一种免疫性疾病是肾免疫介导的炎性反应，是不同的抗原微生物感染人体后，产生不同的抗体，结合成不同的免疫复合物，沉积在肾脏的不同部位造成的病理损伤，形成不同的肾炎类型。 2.［急性肾小球肾炎口诀］ 急性肾小球肾炎溶血链球菌感染 血尿蛋白尿高压水肿少尿血症氮 病前猩红热上感皮肤脓泡疮感染 细菌病毒支原体真菌立克体螺旋 免疫复合物沉积形成肾小球肾炎 临床肉眼多血尿晨起水肿在眼睑 部分中度高血压钠水储留多有关 肾功受损尿量少轻度升高是肌酐 颈静怒张奔马律充血心衰也可伴 血清补体多下降抗链升高链菌染 循环免疫复合物血清冷球蛋白见 ［解释］ 急性肾小球肾炎即急性起病，以血尿、蛋白尿、高血压、水肿少尿及氮质血症为特点的肾小球疾病。这一组临床综合征又称为急性肾炎综合征 病因和发病机制 本病常因β-溶血性链球菌“致肾炎菌株”感染所致，常见于上呼吸道感染、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。偶可见于其他细菌或病原微生物感染之后，如细菌、病毒、立克次体、螺旋体、支原体、真菌、原虫寄生虫等。这些感染后可出现急性肾炎综合征被认为是由于免疫复合物沉积所致肾小球肾炎 临床表现 急性肾小球肾炎 ①尿异常 几乎全部患者均有肾小球源性血尿，部分患者可有肉眼血尿。 ②水肿 典型表现为晨起眼睑水肿或伴有下肢轻度可凹性水肿，少数严重者可波及全身。 ③高血压 大部分患者出现一过性轻、中度高血压，常与其钠水潴留有关，利尿后血压可逐渐恢复正常。少数患者可出现严重高血压，甚至高血压脑病。 ④.肾功能异常 患者起病早期尿量减少(常在400～700ml/d)，少数患者甚至少尿(<400ml/d)。肾功能可一过性受损，表现为轻度氮质血症（肌酐轻度升高） ⑤.充血性心力衰竭 常发生在急性肾炎综合征期，患者可有颈静脉怒张，奔马律和肺水肿症状。 ⑥起病初期血清C3及总补体下降，8周内渐恢复正常，对诊断本病意义很大。患者血清抗链球菌溶血素“O”滴度可升高，提示近期内曾有过链球菌感染。另外，部分患者起病早期循环免疫复合物及血清冷球蛋白可呈阳性 3.［急进性肾小球肾炎口诀］ 急性进展性肾炎数日数周急剧变 发病男性青壮年急性肾衰少尿见 肉眼血尿蛋白尿高压水肿多相伴 病情迅速多进展数周急性肾衰现 也有发展速度慢尿毒症缓要一年 少数治疗病情稳轻度肾衰可愈痊 ［解释］ 急进性肾炎为急性快速进展性肾小球肾炎的简称。它起病急骤，可在数日、数周或数月内肾功能急剧恶化，发病以青壮年男性为钝，以少尿（无尿）性急性肾功能衰竭为多见。或无尿、血尿（常为肉眼血尿且反复发作）、大量蛋白尿、红细胞管型伴或不伴水肿和高血压，病程迅速进展，病情持续发作，致使肾功能进行性损害，可在数周或数月发展至肾功能衰竭终末期。 它可有三种转归： ①在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现； ②肾功能损害的进行速度较慢，在几个月或1年内发展为尿毒症； ③少数病人治疗后病情稳定，甚至痊愈或残留不同程度肾功能损害。 4.［慢性肾炎口诀］ 慢性肾小球肾炎病情迁延病变缓 血尿蛋白高血压还有水肿是表现 不同程度肾功减最终慢性肾衰变 病理小球微病变局灶小球和节段 膜性肾病增生性还有未分类肾炎

高血压肾病的鉴别诊断方法

高血压肾病的鉴别诊断方法 可能我们很多人对于高血压肾病的鉴别诊断方法，还没有一个清晰的认识很多人，最近都出现了，高血压的情况就去相关的医院进行检查和治疗及时，我们自己在家中就可以进行判断和检查，可以省下很多不必要的麻烦，咱们就让们一起来了解一下高血压肾病的鉴别诊断方法有哪些吧。 根据大量蛋白尿(>3.5g/24h)、低蛋白血症(<25g/L)、水肿、高脂血症，而又能排除继发性肾病综合征可作出诊断。Ⅰ型和Ⅱ型鉴别诊断要点：Ⅰ型：无持续性高血压、离心尿红细胞<10个/HP、无贫血、无持续性肾功能异常、蛋白尿常为高度选择性、尿FDP及C3测定值在正常范围。Ⅱ型：常伴有高血压、离心尿红细胞>10个/HP、及肾功能异常，肾病综合征的表现可以不典型。尿FDP及C3测定值往往超过正常，蛋白尿为非选择性。选择性蛋白尿的检查方法，一般是选择一分子量较大(如IgG或IgM)及分子量较小(如转铁蛋白)测定其肾清除率，然后计算其比值，此比值即为选择性指数，如IgG清除率/转铁蛋白清除率<0.1为高度选择性。0.1-0.2为中度，>0.2为低度选择性，中度和低度选择性均为非选择性。因测定选择性指数较麻烦，目前多以测定尿C3而代之。在诊断时必须与下列疾病作

鉴别： 一、紫癜性肾炎紫癜性肾炎往往具有肾病综合征的表现形式，与原发性肾病综合征易混淆。紫癜性肾炎一般有过敏性紫癜的病史及过敏性紫斑或皮疹，镜检镜下血尿明显，紫癜性肾炎的临床经过不一，重者迅速发展成肾功能衰竭，轻者自愈。肾活检可发现小血管炎，这一点具有一定的特征性，对激素治疗效果不佳。 二、糖尿病性肾病糖尿病肾病临床表现与原发性肾病综合征非常相似，但糖尿病肾病者多见于成年。有糖尿病病史及血糖、尿糖、糖耐量异常，同时眼底多有微血管瘤。激素治疗效果差而且糖尿加重。多伴有持续性不同程度高血压和肾功能损害，尿红细胞多不增加。 相信大家通过以上的内容，对于高血压肾病的鉴别诊断方法已经有所了解了吧，我们一定要提前，对于诊断方法有一个清晰的认识，当我们出现了类似的问题，才可以及时有效的判断自己是不是需要采取相应的治疗措施，希望以上内容能够对大家有所帮助。

肾病综合征的鉴别诊断

肾病综合征的鉴别诊断 引言 肾病综合征是一种以蛋白尿、低蛋白血症、水肿和高血压为特征的疾病群。其临床表现多样，常常需要通过鉴别诊断来确定具体的病因。本文将详细介绍肾病综合征的鉴别诊断方法，以帮助临床医生更准确地诊断和治疗该疾病。 一、原发性肾病综合征的鉴别诊断 1. IgA肾病 IgA肾病是最常见的原发性肾病综合征，其特征是肾小球系膜区沉积IgA免疫球蛋白。其临床表现常为间歇性血尿和蛋白尿，一般无肾功能损害。鉴别诊断主要依靠肾穿刺活检，光镜下可见肾小球系膜区伴有IgA沉积。 2. 膜性肾病 膜性肾病是一种以肾小球基底膜增厚为特征的肾病综合征。其临床表现为进行性蛋白尿、低蛋白血症和水肿。鉴别诊断主要依靠肾穿刺活检，光镜下可见肾小球基底膜明显增厚。 3. 肾病综合征-单克隆免疫球蛋白沉积病 肾病综合征-单克隆免疫球蛋白沉积病是一种罕见的肾病综合征，在免疫组化检测中可见单克隆免疫球蛋白沉积，肾小管间质中可见免

疫球蛋白沉积和肾小管基底膜明显增厚。其临床表现为进行性蛋白尿、低蛋白血症和水肿。 二、继发性肾病综合征的鉴别诊断 1. 糖尿病肾病 糖尿病肾病是糖尿病最常见的并发症之一，其特征是进行性蛋白 尿和肾功能损害。鉴别诊断主要依靠糖尿病病史、尿常规和肾穿刺活检。尿常规中可见大量蛋白尿，肾穿刺活检可见肾小球硬化和基底膜 增厚。 2. 风湿性疾病相关肾病 风湿性疾病（如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎）可引起肾病 综合征。鉴别诊断主要依靠风湿性疾病的临床表现和相关实验室检查，如ANA、dsDNA、抗SM抗体等。 3. 感染相关肾病 感染（如病毒感染、细菌感染）可引起肾病综合征。鉴别诊断主 要依靠感染病史、病原学检查和肾穿刺活检。肾穿刺活检可见肾小球 内有病原体感染的证据。 三、肾病综合征的辅助检查 除了临床表现和肾穿刺活检外，还可以进行一些辅助检查来帮助 鉴别诊断肾病综合征。常见的辅助检查包括：

急性肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断

急性肾小球肾炎的诊断和鉴别诊断 …… 常于链球菌感染后1～3周发生血尿、蛋白尿、水肿和高血压等临床特征，甚至少尿及氮质血症等急性肾炎综合表现，伴血清 C3下降和总补体下降。尿液检查尿蛋白阳性，有红细胞、白细胞、及管型尿。病情于发病8周内逐渐减轻至完全恢复正常者，即可临床诊断为急性肾炎。对症处理后，若肾小球滤过率进行性下降或病情于1-2个月尚未全面好转者应及时作肾活检，以明确诊断。 一、以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病 1、其他病原体感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染均可引起急性肾炎。目前较常见多于种病毒如水痘-带状疱疹病毒等感极期或感染后3-5天，病毒感染后急性肾炎多数临床表现较轻，常不伴血清补体降低，少有水肿和高血压，肾功能一般正常，临床过程自限。 2、系膜毛细血管性肾小球肾炎又称膜性增生性肾小球肾炎，临床上除表现急性肾炎综合征外，经常伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。50％--70％患者有持续性低补体血症，8周内不恢复。

3、系膜增生性肾小球肾炎(IgA 肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎) 部分患者有前驱感染可呈现急性肾炎综合征，患者血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病患者疾病潜伏期短，可在感染后数小时至数日内出现肉眼血尿，血尿可反复发作，部分患者血清IgA升高。 二、急进性肾小球肾炎起病过程与急性肾炎相似但除急性肾炎综合征外，常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化为特征。重症急性肾炎呈现急性肾衰竭者与该病相鉴别困难时，应及时作肾活检以明确诊断。 三、全身系统性疾病肾脏受累系统性红斑狼疮肾炎及过敏性紫癜肾炎等可呈现急性肾炎综合征，但伴有其它系统受累的典型临床表现和实验室检查，可资鉴别。 当临床诊断困难时，急性肾炎综合征患者需考虑进行肾活检以明确诊断、指导治疗。肾活检的指征为：1、少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；2、病程超过两个月而无好转趋势者；3、急性肾炎综合征伴肾病综合征者。

肾脏病各病理类型特点与诊断

一、MCD： 1、病因病机：T细胞释放异常细胞因子或B细胞调节功能异常导致足细胞CD80表达上调。 2、诊断关键点：无免疫复合物沉积；无节段硬化；足突弥漫融合。 3、MCD光镜可以出现非特异性球性硬化（球性废弃）。 二、FSGS： 1、病机：不确定的循环因子致肾小球通透性异常导致原发性FSGS；继发性FSGS可见于非免疫性疾病（动脉性肾小球硬化症及反流性/慢性肾盂肾炎性肾病）或免疫性疾病。 2、<50%的足突融合常提示继发性FSGS，或者对激素治疗有反应的患者。门周型FSGS常见于继发性疾病。 3、肾穿标本过少导致无典型节段硬化者在荧光、光镜及电镜上是无法与MCD 区别的，部分生物标记如CD44可作为鉴别的参考指标。 4、顶端型FSGS：定义：尿极<50%血管袢节段硬化或毛细血管内皮细胞增生/空泡变性伴血管袢与包氏囊粘连，或血管袢与尿极小管上皮汇合。必须除外塌陷型及门周型FSGS。可能与尿极原尿湍流有关。 5、门周型FSGS：需除外塌陷型、顶端型、细胞型（合并塌陷和细胞型节段硬化的小球必须诊断塌陷和细胞型。合并顶端型的必须诊断NOS）。预后介于塌陷与顶端之间。门周型FSGS患者常有高血压，病理上节段硬化处常见玻璃滴（孤立性血浆蛋白渗出物）形成。 6、细胞型FSGS：最少见。至少一个小球>25%血管袢出现内皮细胞增生，伴覆盖血管袢的足细胞增生，可伴/不伴内皮细胞空泡变性。常见于移植后复发性FSGS的早期改变。 7、塌陷型FSGS：节段或球性血管袢塌陷伴周围足细胞增生、肥大及胞浆内蛋白吸收滴形成。新月体肾炎有时候需要与塌陷型FSGS鉴别：新月体肾炎常见纤维素坏死及血管袢断裂，且不伴有蛋白吸收滴。继发性塌陷型FSGS常见于感染（HIV、细小病毒）；药物（二磷酸盐、磷酸酶抑制剂）；严重的血管病变（TMA，可卡因）及自身免疫性疾病（SLE）。 三、膜性肾病：原发性膜性肾病常以IgG4为主的多克隆IgG阳性表达，伴

肾功能不全的鉴别诊断

肾功能不全患者若治疗不及时或治疗不当，则很有可能发展至终末期——尿毒症期，危及生命，因此，根据自己的病情选择合适的疗法的是非常重要的。而了解病情则需要患者接受相关的检查，了解肾功能不全各阶段的检查标准。那么肾功能不全各阶段的检查标准分别是什么呢?下面由长沙普济肾病医院教授的为大家详细介绍。 根据肾功能受损程度的不同，可将肾功能不全划分为四个时期，每一时期的症状、治疗方法各不相同，需患者了解肾功能不全检查标准，准备判断自己的病情，选择最为适合的疗法。诊断标准如下： 1、肾脏储备能力丧失期。也称为肾功能不全代偿期。此期血肌酐133umol/L至 177umol/L，此期虽然肾脏储备能力丧失，但肾脏排泄代谢废物、调节水电解质和酸碱平衡的能力仍能维持机体内环境的稳定，因此，患者并无明显症状表现。 2、氮质血症期，也称为肾功能不全失代偿期。此期血肌酐177umol/L至442umol/L，肾脏浓缩功能有轻度损害，病人可有轻度临床症状，如多尿、夜尿增多、轻度贫血等，容易被忽视。此期如机体遇到血容量不足、感染、肾毒性药物等额外负荷，肾功能可迅速恶化，出现肾功能衰竭甚至尿毒症。 3、肾功能衰竭期。此期血肌酐442umol/L至707umol/L肾功能严重受损，病人有明显的临床表现：明显氮质血症、代谢性酸中毒、水钠储留、低钙血症、高磷血症、明显贫血、食欲下降、轻度恶心呕吐、疲乏无力、精神萎靡不振、注意力不集中等，容易发展为尿毒症。 4、肾功能不全的终末期(尿毒症期)。血肌酐大于等于707umol/L，是肾功能衰竭的晚期，也就是尿毒症期。这一时期是肾功能不全最危险的时期，患者若治疗不及时或治疗不当，则随时可能危及生命。 1

慢性肾炎的鉴别诊断

慢性肾炎的鉴别诊断 慢性肾炎的鉴别诊断： （1）原发性肾小球肾病：慢性肾炎与原发性肾小球肾病在临床表现上可十分相似，但慢性肾炎多见于青壮年，常有血尿，出现高血压和肾功能减退，尿蛋白的选择性差。而原发性肾小球肾病多见于儿童，无血尿、高血压、肾功能不全等表现，尿蛋白选择性良好。对激素和免疫抑制剂的治疗，原发性肾小球肾病患者非常敏感，而慢性肾炎患者效果较差。最后，肾活检可帮助诊断。 （2）慢性肾盂肾炎：慢性肾盂肾炎的临床表现可类似慢性肾炎，但详细询问有泌尿系感染的病史（尤其是女性），尿中白细胞较多，可有白细胞管型，尿细菌培养阳性，静脉肾盂造影和核素肾图检查有二侧肾脏损害程度不等的表现，这些都有利于慢性肾盂肾炎的诊断。 （3）结缔组织疾病：系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎等胶原性疾病中肾脏损害的发生率很高，其临床表现可与慢性肾炎相似，但此类疾病大都同时伴有全身和其他系统症状，如发热、皮疹、关节痛、肝脾肿大，化验时可以发现特征性指标异常（如狼疮性肾炎血液化验可见抗核抗体阳性）。 （4）高血压病：血压持续增加的慢性肾炎应与原发性高血压伴肾损害鉴别，后者发病年龄常在40岁以后，高血压出现在尿改变之前，尿蛋白常不严重而肾小管功能损害较明显。心、脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显。 （5）慢性肾盂肾炎：可从以下几点进行鉴别： ①病史方面：有泌尿系感染病史、症状，如尿频、尿急、尿痛、腰痛等症状，有助于慢性肾盂肾炎的诊断。 ②尿检查：如尿液中白细胞明显增多，甚至有白细胞管型，尿细菌培养阳性，而慢性肾炎是以尿中反复出现尿蛋白为主。 ③静脉肾盂造影时可发现肾有疤痕变形，呈杵状扩张，或肾影两侧不对称；放射性核素肾图检查，双侧肾功能损害差别较大（以一侧为甚），均提示慢性肾盂肾炎。

肾内科鉴别诊断

肾内科鉴别诊断 1、急性肾小球肾炎：本病多见于儿童，男性多于女性。发病前1-3周有前驱感染史。临床有血尿、蛋白尿、水肿和高血压，甚至少尿及一过性肾功能异常等表现。实验室查血清C3下降，抗“O”滴度升高。本病多于发病8周内逐渐自愈。 2、急进性肾小球肾炎：多有前驱感染史，起病急，进展急骤，临床有少尿、无尿及肾功能急剧恶化等表现。免疫学检查抗GBM抗体阳性（Ⅰ型）、ANCA阳性（Ⅲ型）、血循环免疫复合物及冷球蛋白阳性（Ⅱ型）。B超检查显示双肾增大。病理类型为新月体肾小球肾炎。 3、慢性肾小球肾炎：以中青年为主，男性多见，起病缓、隐袭。既往可有肾炎病史。临床有蛋白尿、血尿、高血压、水肿等表现。病情迁延，上述症状可反复发作。实验室查尿常规提示蛋白尿、血尿、管型尿。 4、隐匿型肾小球肾炎：起病隐匿，临床无水肿、高血压及肾功能损害，仅表现蛋白尿（1-3.5g/d）和（或）肾小球血尿，但肾活检常显示病理改变不轻。 5、肾病综合征:临床常见大量蛋白尿>3.5g/d,血浆白蛋白低于30g/l，水肿，高脂血症 6、过敏性紫癜肾炎：好发于青少年，起病急，有典型的

皮肤紫癜，可伴有关节痛、腹痛及黑粪，多在皮疹出现后1-4周左右出现血尿和（或）蛋白尿。 7、系统性红斑狼疮肾炎：好发于青、中年女性，临床可有长期低、中度热为常见，不对称指腕膝等关节痛，蝶形红色皮疹，光过敏，大量蛋白尿、血尿、各种管型尿、氮质血症、水肿、高血压、三系减少。实验室检查抗核抗体，抗双链抗体，抗SM抗体等。 8、糖尿病肾病：好发于中老年，临床有“多饮，多食、多尿，体重减轻”等症状，常见于病程10年以上的糖尿病患者。早期可发现尿微量白蛋白排出增加，以后发展为大量蛋白尿、肾病综合征。可有特征性眼底改变。 9、肾淀粉样变性：好发于中老年，原发性病因不清，主要累及心、肾、消化道（包括舌）、皮肤和神经；继发性常继发于慢性化脓性感染、结核、恶性肿瘤等。肾受累时体积增大，常呈肾病综合征，常需肾活检确诊。 10、骨髓瘤性肾病：好发于中老年，男性多见，临床有骨痛、血清单株球蛋白增高、蛋白电泳M带及尿本周蛋白阳性，骨髓象示浆细胞异常增生，并伴有质的改变，部分患者可出现肾病综合征。 11、Alport综合征:常起病于青少年（多10岁以前），临床有眼（球行晶状体等）、耳（神经性耳聋）、肾（血尿，轻、中度蛋白尿及进行性肾功能损害）异常，并有阳性家族史。

《中医诊断学》脏腑辨证之肾病辨证

《中医诊断学》脏腑辨证之肾病辨证 肾的生理病理： 主藏精：生长、发育、生殖机能异常； 主水液：水肿、少尿； 主纳气：呼吸表浅、动则气喘； 主骨生髓：小儿囟门迟闭、骨软无力、老年人骨质脆弱、腰膝酸软、足跟痛 华在发：脱发、发白； 开窍于耳：耳鸣、耳聋 一、肾阳虚证 【概念】肾阳虚证是指由于肾阳虚衰，温煦失职，气化失权所表现的一类虚寒证候。 【病因病机】1.多因素体阳虚；2.年老命门火衰，3.久病伤阳，它脏累及于肾，3.房事太过，日久损及肾阳所致。 【临床表现】 腰膝酸冷或痛、性欲减退、夜尿增多 面色晃白，或黎黑，精神萎靡， 或男子阳痿，女子宫寒不孕 或畏寒肢冷，或小便清长， 或久泻不止，五更泄 舌淡苔白，脉沉细无力，尺部尤甚 本证以性与生殖机能减退，二便失司，并伴见形寒肢冷，腰膝酸冷等虚寒之象为审证要点。 治法：温补肾阳；处方：金匮肾气丸或右归饮 二、肾虚水泛证 【概念】肾阳不足，气化不利，水湿泛溢之证 范畴：水肿 【临床表现】 浮肿，腰以下尤甚，尿少或心悸咳喘、腹胀

腰膝酸冷，畏寒肢冷，舌淡胖苔白滑，脉沉迟无力 治法：温肾壮阳，化气行水；处方：真武汤 三、肾阴虚证 【概念】肾阴虚证是指由于肾阴亏损，失于滋养，虚热内生所表现的证候。 【病因病机】1.多因虚劳久病，耗损肾阴；2.温热病后期，消灼肾阴；3.房事不节，情欲妄动，阴精内损，皆可导致肾阴虚损。 【临床表现】 眩晕耳鸣，失眠健忘；腰膝酸软，齿摇发脱 男子遗精 女子经少、经闭，或崩漏 +阴虚证 本证以腰膝酸痛，眩晕耳鸣，男子遗精，女子月经失调，并伴见虚热之象为辨证依据。 治法：滋阴补肾；处方：六味地黄丸 附：心阴虚、肺阴虚、肝阴虚、肾阴虚四证鉴别表 证候 相同症状 不同症状 心阴虚 潮热盗汗、颧红、五心烦热咽干消瘦、溲赤便干舌红苔少而干，脉细数 心悸、失眠、健忘 肺阴虚 咳嗽、痰少或干咳甚则咯血、声音嘶哑 肝阴虚 头晕目涩、耳鸣如蝉、视力减退、手足蠕动、胁肋隐痛 肾阴虚 腰膝酸软、眩晕耳鸣、遗精、经少经闭或崩漏，发脱齿落 四、肾精不足证

慢性肾炎的诊断和鉴别

慢性肾炎的诊断和鉴别 典型的慢性肾炎诊断不难，一般为青中年男性多见，起病缓慢，病情迁延。有尿检查异常，常有蛋白尿，可伴有血尿、水肿和高血压。亦可有不同程度的肾功能损害。慢性肾炎的诊断方法与其他肾脏病的检查方法大致相同，此外，特别要建议一些病人做肾脏活检，进一步明确病理诊断，这对疾病的治疗预后是有帮助的。病理诊断一般有以下几种：系膜增殖性肾炎（含IgA肾病）、膜增殖性肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化等，同时常有不同程度的肾小球硬化，肾小血管硬化，病变部位的肾小管萎缩和纤维化及炎细胞浸润，发展到晚期，可见肾脏体积缩小，肾皮质变薄。慢性肾炎的症状与发病情况与许多疾病有不同程度的相似之处，因此，在实践中应加以认真鉴别，以便对症治疗。 慢性肾炎主要应与下列疾病相鉴别： 1、慢性肾炎与慢性肾盂肾炎的鉴别 慢性肾盂肾炎的临床表现可类似慢性肾炎，但详细询问有泌尿系感染的病史（尤其是女性），尿中白细胞较多，可有白细胞管型，尿细菌培养阳性，静脉肾盂造影和核肾图检查有二侧肾脏损害程度不等的表现。这些都有利于慢性肾盂肾炎的诊断。 2、慢性肾炎与狼疮性肾炎的鉴别 狼疮性肾炎的临床表现与肾脏组织学改变均与慢性肾炎相似。但系统性红斑狼疮在女性多见，且为一全身系统性疾病，可伴有发热、皮疹、关节炎等多系统受损表现。血细胞下降，免疫球蛋白增加，还可查到狼疮细胞，抗核抗体阳性，血清补体水平下降。肾脏组织学检查可见免疫复合物广泛沉着于肾小球的各部位。 3、慢性肾炎与原发性高血压肾损害鉴别 血压持续增加的慢性肾炎应与原发性高血压伴肾损害鉴别，后者发病年龄常在40岁以后，高血压出现在尿改变之前，尿蛋白常不严重而肾小管功能损害较明显。心、脑血管及视网膜血管硬化性改变常较明显。有的慢性肾炎患者具有顽固性高血压，一般血压越高，持续时间越久，则病情越严重，预后亦不佳。而恶性高血压病多见于患有高血压病的中年人，常在短期内引起肾功能不全，故易与慢性肾炎并发高血压者相混淆。恶性高血压病的血压比慢性肾炎为高，常在29／17kP（200／130mmHg）或更高。但起病初期尿改变多不明显，尿蛋白量较少，无低蛋白血症，亦无明显水肿。因为恶性高血压病时的小动脉硬化坏死是全身性的，故常见视网膜小动脉高度缩窄，硬化伴有出血和渗血，视乳头水肿，心脏扩大，心功能不全也较明显，这些均可作鉴的依据。 4、其他原发性肾小球疾病 （1）隐匿型肾小球肾炎：临床上轻型慢性肾炎应与隐匿型肾小球肾炎相鉴别，后者主要表现为无症状性血尿和蛋白尿，无水肿、高血压和肾功能减退。 （2）感染后急性肾炎：有前驱感染工以急性发作起病的慢性肾炎需与此病相鉴别。二者的潜伏期不同，血清C3的动态变化有助鉴别；此外，疾病的转归不同，慢性肾炎无自愈倾向，呈慢性进展，可资区别。

继发性膜性肾病鉴别诊断

继发性MN的主要鉴别点： 发病年龄：特发性MN好发年龄约在30～50岁，儿童少见，发病率不足5％。对于儿童患者出现的MN，应多考虑一些继发因素，如感染相关的MN，最常见的是HBV，其他还有HCV、EB病毒等。而在超过50岁的老年人中，MN与恶性肿瘤尤其是实体瘤的相关性大大提高。对于超过5O岁的MN患者应该进行常规肿瘤筛查，包括肿瘤标志物、胸片、甚至肠镜、支气管镜等的检查。 病史：详细询问患者的传染病接触史、输血史、家族中肿瘤的发病情况等以寻找相关因素 相关性：查肾脏病与相关病因间是否有联系，继发性MN的发病与病因之间有密切关联，如药物或毒物所致的MN以及恶性肿瘤相关性MN，肾脏病的病情常随着原发病因的发生而发生，去除病因如停用可疑药物或手术切除肿瘤，则多数肾脏病的病情快速缓解。在实体肿瘤相关的MN中，40％～45％患者肾脏临床表现出现在肿瘤诊断之前；两者同时诊断者约占40％，另外15％～20％患者两者诊断时间相距甚远。但绝大多数病例中，两者诊断的时间相距在12个月之内。因而对于恶性肿瘤相关MN的高危患者应加强随访，定期作肿瘤的筛查 临床表现：不典型MN常常伴有较特发性MN更为突出的血尿。肿瘤相关性MN男性更多见，肾病综合征表现尤其是水肿和低蛋白血症的情况，常常较特发性MN更为突出，如果不去除病因常常难以缓解。 病理：不典型MN常提示继发性MN，包括较多的免疫复合物沉积，尤其是IgA、C1q的沉积；当肾小球内细胞明显增生，如毛细血管内和毛细血管外细胞增生；以及中性粒细胞浸润较多时，需除外继发性MN。有作者报道肿瘤相关性MN肾小球中有较多的中性粒细胞浸润，若浸润白细胞超过8个/球，则诊断肿瘤相关性MN 的特异性可达75％、敏感性为92％。另外小管间质改变与肾小球病变不匹配，如早期MN患者极少出现严重的小管间质损伤，如能除外特发性MN合并小管问质肾病的情况，要考虑继发性因素导致的MN。 电镜下，电子致密物沉积除上皮细胞侧外，内皮细胞侧、系膜区电子致密物沉积、肾小球内发现管网状包涵物等有提示继发性可能 许多情况下继发性MN和特发性MN在形态学和l临床表现上是很难区分的，尤其是肿瘤相关性MN。有作者提出IgG亚型和免疫复合物的沉积方式可能对继发性MN的诊断有帮助，如特发性MN IgG沉积以IgG4为主，IgG1较弱；膜型狼疮肾炎中以IgG1沉积为主，几乎没有IgG4的沉积；而肿瘤相关性MN IgG的主要亚型为IgG1和IgG2。电镜下特发性MN上皮下电子致密物常常排列较紧密、规则，而继发性MN电子致密物分布散在，其问可穿插距离较大的未受累的肾小球基膜。 尽管以上线索可能有助于继发性MN的诊断，但许多情况下由于形态学和临床表现与特发性MN极其相似，又缺乏明确的诊断依据常给诊断带来困难，因此在临床工作中应提高认识，除对患者要进行详细的病史询问及细致的检查外，还要进行严密的随访，减少误漏诊。 、我们再看看其他专著及研究机构的成果。 国内南总对IgG亚型的沉积情况、IgG及C3沉积的空间构象等在特发性MN及LN中的不同特点做了深入研究。 IMN肾小球中以IgG1和IgG4沉积为主，且IgG4强度明显强于狼疮性肾炎膜性病变；而在狼疮性膜性病变，肾小球中以IgG1沉积为主，IgG4基本阴性。 在特发性膜性肾病中，IgG与C3呈散在颗粒状沿肾小球毛细血管袢分布，且IgG与C3基本呈现共沉积状态，IgG包绕C3沉积；而在狼疮性肾炎膜性病变，IgG与C3呈连续条带状分布于毛细血管袢，且存在大量裸露的C3。 经典的特发性膜性肾病病变仅限于肾小球基膜，一般不波及系膜区。典型病例可见IgG、C3呈颗粒状沿毛细血管袢分布。当同时出现IgA、IgM 或c4、Clq沉积时应考虑有无合并系统性疾病。 就IgG亚群而言，肿瘤相关性膜性肾病其IgG1和IgG2 表达明显高于特发性膜性肾病 感染：发病机制不明，与患者本身免疫功能紊乱引起对病原菌的清除能力下降、病原菌的直接肾毒性、病原菌抗原与宿主抗体形成免疫复合物在肾组织沉积等因素有关。理想的诊断标准应该是肾脏病的发生与致病微生物所导致的感染性疾病活动性相关，

肾病知识

肾病知识 肾炎概述 肾是一对拳头大小的器官，位于腰上部脊柱两旁，有排除体内废物和过多的液体来净化血液、维持体内化学元素平衡、调节血压高低等重要作用。肾炎主要是由免疫、遗传、代谢、中毒等因素引起。其中尤以免疫因素最重要也研究最多。从发病病程分为急性肾炎、慢性肾炎。从发病部位分为肾小球肾炎、间质肾炎等。 此外，许多系统性疾病如狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、过敏性血管炎的肾炎都可有相似表现。～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 肾炎的病因与病理 引起肾炎的原因在大多数病人中尚不清楚，但感染无疑是最常见的诱因。细菌感染（常见的为链球菌）后引起肾脏免疫反应是较公认的说法。 急性肾炎的病理变化随病程及病变轻重而有所不同，轻者肾脏活组织检查仅见肾小球毛细血管充血，轻度内皮细胞和系膜细胞增生。典型病例在显微镜下可见弥漫性肾小球毛细血管内皮增生、肿胀，使毛细血管腔发生程度不等的阻塞。系膜细胞亦增生肿胀，伴中性及嗜酸性粒细胞单核细胞浸润及纤维蛋白沉积，肾小球毛细血管内血流受到阻碍，引起缺血，使肾小球滤过率降低。大部分患者恢复较快，上述变化在短期内可完全消失，少数患者病变继续发展，肾小球球囊上皮细胞增生较为明显，并可与肾小球毛细血管丛粘连，局部形成新月体，逐渐转入慢性。～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 肾炎的症状与体征 急性肾炎的主要症状如下： 1.浮肿见于大多数病例，轻重不等，常在清晨起床时眼睑浮肿。主要是因为肾小球毛细血管病变以及血管外的压迫，使肾的血流量减少，滤过障碍，肾小管功能相对正常，以至液体回收相对增多。浮肿一般持续约1-2周即开始消退，重者可持续3-4周。 2.高血压程度不一，一般为轻度或中度，成人常在150-180/90-100mmHg上下，多数在两周左右趋于正常。有时高血压可持续很久，是转为慢性的先兆。主要是因为水、钠潴溜，血容量增加及血管痉挛而致。 3.腰酸、腰痛，少数有尿急、尿频，并可有恶心、呕吐、厌食、头痛、疲乏等症状。 4.眼底检查少数病人可出现小动脉痉挛及视网膜乳头水肿。 5.尿液检查1）尿量减少多见于浮肿期，尿比重略增高。如尿量明显减少（<300ml）以至无尿，为严重表现。2）血尿几乎每例都有，轻重不等，大多呈浑浊咖啡色，多数几天后转为镜下血尿，一般在六个月以内消失。3）蛋白尿阳性率达95%以上，一般2-3周尿蛋白转为少量或微量，2-3月多消失，持续性蛋白尿是转变为慢性趋向的表现。4）尿沉渣早期除有多量红细胞外，白细胞亦常增加，上皮细胞及各种管型亦常见。红细胞及细胞管型的出现表示病情的活动性。 6.血液检查红细胞计数轻度降低，发病初期白细胞可增加，血沉加快，尿闭时可见血液中尿素氮及非蛋白氮增高。 7.肾功能测定大多数病人有不同程度的肾功不全，肌酐清除率及菊糖清除率均降低，

常见的肾脏病诊断标准

一原发性肾小球肾炎 (一) 急性肾小球肾炎(简称急性肾炎) 1 诊断标准(1)急性起病,预后良好"病情于8周内显著减轻或/临床痊愈0;(2)有急性肾炎综合征的临床表现:血尿!蛋白尿!水肿和高血压,可有一过性氮质血症;(3)起病前1周~3周,多有上呼吸道感染史;(4)在诊断上有可疑者,或不能排除继发于全身疾病的急性肾炎综合征者,应 作肾活检,其病理类型为毛细血管内增生" 2 治疗注意事项以往主张注射青霉素10d~14d,但其必要性目前有争议"在对症治疗的基础上,中医药辨证论治的治疗是主要的,注意本病恢复期,以清热利湿为.主,佐以养阴,忌温补" 3 急性肾炎疗效评定标准(1)治愈:急性肾炎的临床症状消失,合并症完全恢复,尿化验接近正常,即尿蛋白[0.2g/24h,尿红细胞[3个/HP,肾功能正常"(2)好转:急性肾炎的症状消失,即水肿消失,血压正常,合并症好转"尿常规红细胞4~10个/HP,尿蛋白0.3~1.0g/24h,偶有颗粒管型,肾功能正常"(3)未愈:未达到好转标准"(4)恶化:原有急性肾炎临床表现仍存在或加重"如仍有高血压,蛋白尿!红细胞尿依旧或加剧,肾功能恶化" (二) 急进性肾小球肾炎(急进性肾炎) 1 诊断标准(1)起病急骤,似严重急性肾炎"(2)有急进性肾小球综合征的临床表现:少尿突出,血尿明显,病情急剧恶化,常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症"肾功能进行性恶化,如未能及时有效控制,多

在几周至几个月内发展至肾衰竭"(3)排除继发性急进性肾炎综合征(如SLE等)即可诊断为原发性"(4)肾活检常为新月体性肾小球肾炎" 2 治疗注意事项MP冲击疗法:(1)适应证主要是急进性肾炎中的第2型和第3型(ANCA相关型);(2)把握治疗时机,力争在细胞新月体阶段时进行,早期应用有望阻止病情发展;(3)剂量为MP1g+5%葡萄糖注射液250ml,静脉滴注,每日1次,连续3d为1疗程"在疗程结束后,用泼尼松及CTX常规疗程"如有必要,于5d后,可作第2次冲击,但不能超过3个疗程"在使用激素时,其中药配合请参考肾病综合征节"在疾病的全过程中,除辨证施治外,均需重用活血化瘀药物" 3 急进性肾小球肾炎疗效评定标准(1)完全缓解:强化治疗后主要症状基本消失,肾功能恢复正常,随访半年无复发者"(2)显著缓解:强化治疗后,病情好转,肾功能有明显改善,甚至或在透析中病人可脱离透析,随访半年未出现恶化者"(3)部份缓解:强化治疗后,病情好转,肾功能有 所改善,不需透析治疗,随访半年逐渐转为慢性病变"(4)无效:强化治疗后,不能制止病情进展,病人需透析治疗" (三) 肾病综合征 1 诊断标准(1)大量蛋白尿(>3.5g/d);(2)低蛋白血症(<30g/L);(3)高脂血症;(4)水肿,其诊断标准以(1)和(2)为必需具备的条件;(5)排除继发性肾病综合征(如由糖尿病肾病等引起),才能诊断为原发性肾病综合征" 2 治疗注意事项原发性肾病综合征的治疗主要是:(1)激素:应采用

常 见 肾 脏 疾 病 的 诊 断 标 准

常见肾脏疾病的诊断标准 原发性肾小球疾病 原发性肾小球疾病临床分型： （一）急性肾小球肾炎（简称急性肾炎） 1．起病焦急，病情轻重不一。 2．一般有血尿（镜下及肉眼血尿），蛋白尿，可有管型尿（如红细胞管型、颗粒管型等）。常有高血压及水钠潴留症状（如水肿等），有时有短暂的氮质血症。B超检查双肾无缩小。 3．部分病例有急性链球菌或其他病原微生物的前驱感染史，多在感染后1-4周发病。 4．大多数预后良好，一般在数月内痊愈。 （二）急骤进行性肾小球肾炎（简称急进性肾炎） 1．起病急，病情中，进展迅速，多在发病数周或数月内出现较重的肾功能损害。 2．一般有明显的水肿、血尿、蛋白尿、管型尿等，也常有高血压及迅速发展的贫血，可有肾病综合征表现。 3．肾功能损害呈进行性加重，可出现少尿或无尿。如病情未能得到及时、有效的控制，常于数周至数月内需以替代疗法延长生命。 （三）慢性肾小球肾炎（简称慢性肾炎） 1．起病缓慢，病情迁延，临床表现可轻可重，或时轻时重。随着病情发展，可有肾功能减退、贫血、电解质紊乱等情况出现。

2．可有水肿、高血压、蛋白尿、血尿及管型尿等表现中的一项（如血尿或蛋白尿）或数项。临床表现多种多样，有时可伴有肾病综合征或重度高血压。 3．病程中可有肾炎急性发作，常因感染（如呼吸道感染）诱发，发作时有类似急性肾炎之表现。有些病例可自动缓解，有些病例出现病情加重。 （四）隐匿性肾小球疾病（无症状性血尿或蛋白尿） 1．无急、慢性肾炎或其他肾脏病病史，肾功能基本正常。 2．无明显临床症状、体征，而表现为单纯性蛋白尿或（和）肾小球源性血尿。 3．可排除非肾小球性血尿或功能性血尿。 4．以轻度蛋白尿为主者，尿蛋白定量<24h，但无其它异常，可称为单纯性蛋白尿。以持续或间断镜下血尿为主者，无其它异常，相差显微镜检查尿细胞以异常为主，可称为单纯性血尿。 （五）肾病综合征 1．大量蛋白尿（>24h）； 2．低蛋白血症（血清白蛋白<30g/h）； 3．明显水肿； 4．高脂血症。 上述四条，前两者为必要条件。 常见原发性肾小球疾病的诊断标准