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医疗安全质量环境考核表

医疗安全改善行动提升工程考核略表

医疗安全——医疗机构考核量化表

医疗安全——人员管理考核量化表

医疗安全——设备设施考核量化表

医疗安全——药品管理考核量化表

医疗安全——诊疗告知考核量化表

医疗安全——医疗文书考核量化表

医疗安全——诊疗行为考核量化表

医疗安全——教育培训考核量化表

医疗安全——医院感染考核量化表

医疗安全——医疗废物考核量化表

落实改进医疗服务行动计划，提升医疗服务质量工程

医疗质量考核表

门诊医疗质量考核标准考核内容考核标准考核记录1、工作纪律、医德医风1、医德医风、文明行医；2、着装整洁，佩证上岗；3、环境卫生、科室清洁、节约水电、设备维护；4、科室协调，团结协作；5、考勤出勤。以上1、3、4 项如有违反1人次扣5分，违反2项1 人次扣2分，考勤以院办考核为准，抽查时该出勤而不在岗者扣5分/人次 2、严格按《执业医师法》规定，在核定的科目范围内执业，执业助理医师必须在执业医师指导下执业，做好各项签字，按照诊疗规范诊治病人并按规定收病人入院科室超范围行医扣30分/次,执业助理医师各种签名一次未执行扣5分,因此而导致的纠纷事故责任自负 3、准时门诊，不随意停诊2人以上科室不停诊，单人科室有事停诊须请假，经总值班或院长同意。否则视为随意停诊，每次扣10分。 4、认真检查治疗疾病，处理及时合理，严格执行医保、农合、大病统筹及各种商保规定合理检查、治疗、用药、收费，病员投诉，查实违反一次扣科室20分。 5、门诊处方、病历书写合格率>95% 未执行处方制度扣2分/张,处方不合格扣分/张, 门诊病历不合格扣2分/份 6、各种检查单书写合格率>98% 发现一张不合格扣1分 7、门诊日志登记率100% 每下降1%，扣当事人2分,科室累计，35周岁以上测血压率100%，每下降1%，扣当事人2 分,科室累计 8、疫情报告准确、及时并有登记漏报、报告不及时（>3天）、不准确、谎报扣10分/例；填卡项目不全、字迹难辩认扣2分/例，门诊日志或科室登记与疫情报告不一致扣5分/例 9、医院感染管理皮肤科、精神科、内科、外科、妇产科、五官科耐高温侵入性器械不得浸泡，实行高温高压灭菌消毒，否则发现一次扣 20分，无菌技术操作规范，违反操作扣 5分/人次,一次性医疗用品使用回收按有关规范执行,执行较差科室扣10分10、其他内容三基考核不合格，临时或指令性任务未按时保质完成扣10分

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表扣分项目基本要求缺陷内容得分标准 1、质量管理组织健全，质量管理与改①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理进方案合理。科主任负责质量管理与持重点，对质量改进缺乏计划性续改进工作，落实“方案”内容要求，②缺科室质量管理小组及制度建立科室质量管理小组及工作制度，体③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活现全面质量管理与持续改进动一一、①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）条质 2、科室质量管理小组按此标准进行自②自查不到位缺量查，每月至少一次③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现陷管无改进扣理①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 5 3、每月召开1次科室质量与安全（50）②缺改进工作措施及督办记录分例会，内容要体现全面、全过程质量管③未体现全面、全过程质量管理理，有记录④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改①缺全员质量安全和业务培训 4、制

定并实施全员质量培训计划②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉 1、能熟练运用“临床技术操作规范”一二、未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 条及“医疗护理操作常规”指导临床工作医缺 2、以《抗菌药物临床应用指导原则》疗陷及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗规①医师对原则和制度内容不了解扣菌药物预防性应用的基本原则》为指南，范②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施 10 合理使用抗生素，有督查记录及处理措（30）分施 1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法临床用血管理办法》，医院有临床用血规管理规范，并落实到位②未落实临床用血管理规范三、 2、以卫生部《临床输血技术规范》①医师对《规范》内容不了解输一为指南，认真执行临床用血审核制度，②未落实临床用血审核制度血条严格掌握输血适应症，科学、合理用血，③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施质缺全血和成分输血适应证合格率≥④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证量陷90％，有督查记录及处理措施；履行⑤未落实告知程序、告知内容不全面安扣患者签署输血知情同意书的各项告

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求缺陷内容扣分标准得分一、质量管理（50）1、质量管理组织健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进 ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性 ②缺科室质量管理小组及制度 ③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动一条缺陷扣 5 分2、科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次 ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容） ②自查不到位 ③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进 3、每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录 ①未按规定召开科室质量与安全例会，无记录 ②缺改进工作措施及督办记录 ③未体现全面、全过程质量管理 ④未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改 4、制定并实施全员质量培训计划 ①缺全员质量安全和业务培训 ②科室人员2人以上对质量管理要求不熟悉二、医疗规范（30） 1、能熟练运用“临床技术操作规范” 及“医疗护理操作常规”指导临床工作未认真执行“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规” 一条缺陷扣 10 分2、以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施 ①医师对原则和制度内容不了解 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施

三、输血质量安全管理（30）1、员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位 ①未落实《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》等法规 ②未落实临床用血管理规范一条缺陷扣 3 分2、以卫生部《临床输血技术规范》为指南，认真执行临床用血审核制度，严格掌握输血适应症，科学、合理用血，全血和成分输血适应证合格率≥ 90％，有督查记录及处理措施；履行患者签署输血知情同意书的各项告知程序，做到充分告知，尊重患者权益 ①医师对《规范》内容不了解 ②未落实临床用血审核制度 ③无合理使用血液与血液制品的督查记录及处理措施 ④血液与血液制品的应用不合理或无明确适应证 ⑤未落实告知程序、告知内容不全面 ⑥输血前相关实验室检查不到位 ⑦全血及成分输血适应症合格率≤90％ 3、制定并认真落实发生输血反应的应急预案，确保输血安全，严格执行临床发生输血不良反应与输血感染的报告处理规范及再核对流程，有处理记录及整改措施 ①未落实输血反应应急预案 ②输血不良反应或输血感染发生后未及时上报 ③无处理记录或相关资料四、医疗安全（30）1、组织医护人员认真学习《医疗事故处理条例》等12部卫生法律法规内容要求，落实《邯钢医院医疗事故防范与处理预案》，遵守“医疗差错及事故报告处理制度”，建立医疗差错及事故登记本，对发生的医疗差错事故要立即报告医务科，并及时登记、认真讨论、要有医疗法律、法规、规章学习、培训记录 ①医护人员不掌握事故发生后紧急封存病历及现场实物程序 ②未遵守“医疗差错及事故报告处理制度” ③未建立医疗差错及事故登记本 ④未登记、讨论发生的差错事故 ⑤无医疗法律法规学习、培训记录一条缺陷扣 2.5 分 2、对医疗活动中发生的异常医疗信息要及时请示报告，增强工作的危机感和机敏性异常医疗信息发生后科室难以处置时未及时报告

医疗质量考核表(较完整)

医疗质量考核表(较完整) 临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室。日期。得分：考核内容考核方法与评分标准依法执业抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。认真履行岗位职责，遵守劳动纪律迟到一人扣1分，迟到达半小时扣2分；经查擅离职守扣5分；旷工与擅离职守，另行处理。行为规范以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。执行首诊负责制，无推诿、拒诊、遗弃病人以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。

合理医疗操作知情告知不全面扣2分，缺相关知情同意书每次扣5分，可以倒扣。医疗技术准入凡擅自开展新技术、新项目，查实扣5分，另报院办公会讨论处罚。合理用药重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行。合理检查查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。合理治疗查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。查对制度 PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。单病种管理与临床路径未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）。

三基三严”培训、考核“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分。医疗质量与持续改进 PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。各科室各质控报表数据准确，上报医务部。不良事件与隐患上报内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分；漏报一例扣5分。医疗安全与持续改进小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分。五个敏感制度执行情况每发现一次违规者扣5分。入、出院诊断符合率≥95%。存在的问题：无。

医疗质量考核表(较完整)

医疗质量考核表(较完整) 临床医疗各科室医疗质量通用考核表（200分）科室：日期：得分：考核内容：依法执业考核方法与评分标准：抽查的病历中，发现有不具备独立执业的人员或超范围执业，报院办公会讨论处罚。一票否决。存在的问题：无考核内容：行为规范考核方法与评分标准：以病员投诉核实为准，态度不好一次扣2分，吵架扣5分并另行处理。查实扣5分，情节严重报院办公会讨论处罚。存在的问题：无

考核内容：合理用药考核方法与评分标准：重点查抗菌药、营养药、激素，凡无指征使用每项扣1分；抗菌素不合理联合使用扣1分；选用抗菌药物不当扣1分。药品比例超标按医院相关文件执行。存在的问题：无考核内容：合理检查考核方法与评分标准：查阅当月病历，凡发现应检查未检查或者无指征的检查项目，每项扣1分；特殊检查未征得病员及家属同意扣1分；查当月CT、X光片，阳性率＜70%分别扣1分。存在的问题：无考核内容：合理治疗

考核方法与评分标准：查阅病历，无适宜治疗计划扣1分；特殊治疗未征得病员及家属同意扣1分；输血无明确指征扣1分。存在的问题：无考核内容：查对制度考核方法与评分标准：每发现一次违规者扣5分。存在的问题：无考核内容：单病种管理与临床路径考核方法与评分标准：未达到单病种控制指标，每项扣2分，无病种质量与费用分析报告扣2分，临床路径不按要求实施扣2分（此项可倒扣）。存在的问题：无

考核内容。“三基三严”培训、考核考核方法与评分标准：“基础理论、基本知识、基本技能”合格率达100%，1人以上不合格扣5分。PDCA未做到扣5分（按三乙标准考核）。存在的问题：无考核内容：医疗质量与持续改进考核方法与评分标准：内容不准确一次扣1分；不及时上报每次扣3分；未上报扣5分。小差错一次扣2分；重大差错扣5分，医疗事故另行处理，无持续改进扣5分。存在的问题：无考核内容：各科室各质控报表数据准确，上报医务部考核方法与评分标准：漏报一例扣5分。

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表

临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表临床科室医疗质量与安全管理评价标准及考核表项目基本要求： 1.科室质量管理组织必须健全，质量管理与改进方案合理。科主任负责质量管理与持续改进工作，应落实“方案”内容要求，建立科室质量管理小组及工作制度，体现全面质量管理与持续改进。缺陷内容： ①科主任不熟悉全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量改进缺乏计划性。 ②缺乏科室质量管理小组及制度。

③对重点质量问题未按PDCA循环开展有效质量管理活动。扣分：得分：标准一、质量管理： 2.科室质量管理小组按此标准进行自查，每月至少一次。 3.每月召开1次科室质量与安全例会，内容要体现全面、全过程质量管理，有记录。缺陷内容： ①每月未开展自查，无记录（质量管理单项否决内容）。 ②自查不到位。

③科室质量存在问题改进力度不够，同类质量缺陷重复出现无改进。 ④未按规定召开科室质量与安全例会，无记录。 ⑤缺乏改进工作措施及督办记录。 ⑥未体现全面、全过程质量管理。 ⑦未对医院质量小组查出的质量缺陷及时反馈、整改。扣分：得分：标准二、临床工作： 1.能熟练运用“临床技术操作规范”及“医疗护理操作常规”指导临床工作。

2.以《抗菌药物临床应用指导原则》及院发《抗菌药物分级管理制度》《抗菌药物预防性应用的基本原则》为指南，合理使用抗生素，有督查记录及处理措施。缺陷内容： ①医师对原则和制度内容不了解。 ②无合理使用抗生素的督查记录及处理措施。扣分：得分：标准三、临床用血管理： 1.员工熟悉《献血法》、《医疗机构临床用血管理办法》，医院有临床用血管理规范，并落实到位。

急诊科医疗质量与安全评价考核表(完成)

急诊科医疗质量与安全管理评价考核表总分：检查人员：检查日期：考核评分项目分值 100 要求考核检查方法扣分原因分值医疗质量组织与管理10 有科主任、护士长、质控员组成的 “质控小组”；每月1次医疗质量自查(病历质量、医疗规章、医疗安全)；自查结果有记录、对存在问题有改进措施和意见。提问“质控小组”成员2人：介绍质量自查情况；查质控手册、护士长手册记录；未开展工作扣2分；无记录每本手册扣1分。医疗安全制度10 严格执行查对制度和医疗工作请示报告制度，发现差错及时登记，小差错报告科主任；大差错及时上报医务科，发现医疗纠纷苗头力争在科内及时处理；上报医院的纠纷科主任和当事人要配合医务科处理，杜绝医疗事故的发生。查差错登记本，如差错未登记或未上报一起扣2分；有小纠纷或纠纷苗头处理不及时扣5分，发现有效投诉且不配合医务科、医务科处理医疗纠纷一起扣3分，发生大差错、医疗事故的科室扣5分。急诊首诊负责制度10 落实“急诊首诊负责制”，按要求接诊并做到合理分流患者。首诊医师不得以任何理由推诿或拒绝诊治患者。如患者病情属他科疾病，应予收住相应科室。对危重患者应就地抢救，待病情稳定后再转入病区。在未确定接受科室前，首诊医师要对患者全面负责。无“急诊首诊负责制”不得分；未落实扣5分；首诊医师拒绝诊治患者或出现推诿患者现象扣5；首诊医师将患者收住非相应专业病区，每发现1 人次扣3分；对疑难、危重病例，首诊医师未按照有关规定诊治或进行会诊扣3分。危重患者管理制度5 落实“危重患者管理制度”，科室药加强对危重患者的抢救及观察，对“三无”或危重患者情况复杂而难以处置时。应按规定采取相应措施并及时报告医务科或总值班。无“危重患者管理制度”不得分；未落实扣5分；值班人员对“三无”或危重患者处理程序不了解，存在处置过失，每发现1次扣3分。急诊重点病种管理5 按照急诊重点病种质量指标进行管理，并按时、按质完成填报，并能按期进行统计、分析和总结。未规范开展急诊重点病种质量管理扣0.5分/例，未能按期进行统计、分析和总结扣1分/次。科室间协调沟通5 有与临床、医技科室协调沟通制度，使重症患者能得到医院提供的优先诊疗、检查等服务。急会诊要求门诊医师5分钟、病区医师10 分钟内到达。缺临床、医技科室协调沟通制度不得分，未落实临床、医技科室协调沟通制度扣5分；急会诊门诊楼或病区医师未按照规定时限到达扣3分；病区管理5 实施急诊分区救治；病区清洁，观察室、抢救室清洁整齐，床单位清洁整齐，无污迹，空气培养合格，观察室环境符合要求。未实施分区救治不得分；病区各项清洁指标每发现一处不合格扣1分。医患沟通5 履行各项告知程序，落实诊断、治疗、操作告知义务，尊重患者权益。发现知情告知不到位一例扣5分。门诊观察病历书写规范10 按照病历书写规范完成门急诊病历，观察病历应有急诊抢救记录。随机访视急诊病人，一例未书写病历不得分，病历书写不规范一例扣5 分，抢救记录不符合规范要求扣5 分。

医疗质控考核表

怎样当好科主任一、面对日益竟争剧烈的医疗市场，民众对医疗行业的期望值日趋高涨。如何用高超技术为患者服务是摆在我们面前重要任务。 1、首先我们应该有积极的应对心态。尽管目前医疗环境不尽人意，工作强度大，危险高，但我们必须树立一个积极向上的目标，努力奋斗，打造医院的品牌。 2、其次，要有正确思想观念。作为科主任，必须明确自己的职责。医院工作要上去，必须把科室工作抓好，必须调动科室每一个人工作积极性。科主任是科室工作的主持者和组织者，各项工作的带头人。一个院长决定一个医院的兴衰，一个科主任管理则决定一个科室的发展与否。科主任必须将医院科室的利益放在第一位，将科室的发展放在第一位。二、临床科室在医院的地位和作用 1、医院实现功能的最基本单元； 2、医院宗旨、使命的最具体体现者； 3、医院工作方针、领导管理意图的最直接实践者； 4、医院面向社会服务最直接的窗口。三、科主任在科室的地位和作用 1、科主任是科室的第一责任人，医院中层干部（领导职务）； 2、科主任是科室管理的行政、业务活动；及学科带头人。

四、临床科主任的职责 1、在院长领导下，负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管理； 2、制定本科工作计划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报； 3、领导本科人员，对病人进行医疗护理，完成医疗任务； 4、定时查房，共同研究解决疑难危重病例诊治上的问题； 5、组织全科人员学习、运用国内外医学先进经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作； 6、督促本科人员，认真执行各项规章制度和技术操作常规，严防并及时处理差错事故； 7、确定医师轮换、值班、会诊、出诊； 8、组织领导本科对基层医疗机构和医务人员的技术指导； 9、参加门诊、会诊、手术、出诊等，决定科内病员的转科转院和组织临床病例讨论； 10、领导本科人员业务培训和技术考核，提出升、调、奖、惩意见； 11、执行医院的各项决定和布置的其他任务。五、科主任的首要任务是管理包括：医疗管理、教学管理、科研管理、社会服务、日常事务、文明创建、学科建设。科主任是总责任人，最高决策者；副主任是主任的参谋和助手；护士长负责护理管理；学科带头人引领学科建设。共同构成“科室领导核心”，形成科核心组定期研究科内工作。六、科主任的管理方法