结核性脑膜炎合并化脓性脑膜炎1例

结核性脑膜炎合并化脓性脑膜炎1例

【关键词】结核性脑膜炎;化脓性脑膜炎

笔者在临床上曾诊治1例结核性脑膜炎合并化脓性脑膜炎患者现报道如下。

1 病例资料

患儿,男,5岁,柯族,以“头痛20天,发烧15天,烦躁、谵忘走路不稳3天”为主诉入院,在院外一直按“上呼吸道感染”治疗,不规则静脉点滴青霉素十余天,既往无结核接触史,卡介苗接种史不详,入院查体:T:38℃,P:78次/min,R:24次/min,体重18Kg,BP90/55 mmHg,神志清,精神较差,外耳道无溢脓,颈部稍抵抗。心肺听诊无异常,肝脾不大,四肢肌力肌张力正常,布氏征、克氏征、巴彬斯基征均阴性。入院诊断:①病毒性脑炎;②化脓性脑膜炎(部分治疗)?入院后查血常规

WBC:16.3×10 9/L,N:89%,L:11%,脑脊液无色透明,压力不高,潘氏试验阴性,氯化物73.4mmol/L,糖3.0mmol/L,WBC:16.3×10 9/L,脑脊液涂片阴性,培养未见细菌

生长。血糖6.8 mmol/L,结核抗体弱阳性。头颅CT,慢性脑膜炎表现并交通性脑积水。胸部正位示,右肺结核球,肺门淋巴结核。修正诊断为结核性脑膜炎(中期),加用四联四抗痨药(雷米封、利福平、吡嗪酰胺、链霉素),并给予大剂量青霉素抗炎,甘露醇脱水。入院后第5天,患儿失语,右侧面瘫,右侧肢体瘫痪,小便失禁,烦躁与嗜睡交替出现,谵忘明显,颈部明显抵抗,脑膜刺激征阳性,复查腰穿,脑脊液无色透

明,压力不高,WBC:0.08×10 9/L,氯化物54.8mmol/L,糖0.34mmol/L,脑脊液涂片

可见草兰氏阳性球菌,脑脊液培养见肺炎链球菌生长,留膜阳性,膜抗酸染色见抗酸杆菌。入院第10天患者吞咽反射消失,进食水从口鼻溢出,住院2周疗效欠佳,患者频繁抽风后进入昏迷状态,自动出院。

2 讨论

结核性脑膜炎,简称结脑,是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染1年内发病,尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑,多见于3岁以下婴幼儿,约占60%[1]。自普及卡介苗接种和应用有效抗结核药物以来,本病的发病率明显降低,预后亦有改善。但若诊断不及时,治疗不当,病死率和后遗症的发生率较高。故早期诊断合理冶疗,是改善本病预后的关键。

化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病。以婴幼儿发病居多,病死率及神经系统后遗症较高。

此例结核性脑膜炎合并化脓性脑膜炎是由于患者结脑初期,合并上呼吸道感

染,引起菌血症。其次结核感染时,细胞免疫功能低下,抵抗力降低,继发细菌感染。此例患儿发病后20天始就诊,错过了早期诊断治疗的时机,加之合并化脓性脑膜炎,便治疗更加困难,是预后差的重要原因。

结脑的发病在边远地区有明显增高趋势。早期诊断主要依靠详细询问病史,尤其是卡介苗接种史及结核接触史。以及临床症状和体征。在此提醒基层医务工作者,对出现性格改变,头痛,不明原因的呕吐、发热、便秘、嗜睡、走路不稳等应高度怀疑本病,及时腰穿及头颅CT检查。结脑合并化脓引起IX对颅神经损害、失语、偏瘫、小便失禁,临床上还少见报道应引起注意。

参考文献

[1] 易著文.结核病[M]//王慕逖.儿科学. 北京:人民卫生出版社,2001:225.

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎

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结核性脑膜炎（tuberculous meningitis. TBM） 是由结核杆菌引起的脑膜和脊膜的非化脓性炎症性疾病。在肺外结核中大约有5%～15%的患者累及神经系统，其中又以结核性脑膜炎最为常见，约占神经系统结核的70%左右。近年来，因结核杆菌的基因突变、抗结核药物研制相对滞后和AIDS病患者的增多，国内外结核病的发病率及病死率逐渐增高。 目录 1疾病分类 2病原学 3发病机制及病理生理 4临床表现 4.1 结核中毒症状 4.2 脑膜刺激症状和颅内压增高 4.3 脑实质损害 4.4 脑神经损害 4.5 老年人TBM的特点 5诊断及鉴别诊断 5.1 诊断依据 5.2 鉴别诊断 1疾病分类 据英国医学研究委员会的分类方法，结脑可分为以下3 期： 1期：无特异性症状和体征、无意识模糊、无神经系统功能受损；

2期：脑膜刺激征、轻度神经系统功能受损( 如脑神经麻痹) 、运动功能异常； 3期：惊厥或抽搐、昏睡或昏迷、严重神经系统功能受损( 如瘫痪或全身麻痹)。 2病原学 结核病的病原菌为结核分枝杆菌。结核分枝杆菌在分类上属于放线菌目、分枝杆菌科、分枝杆菌属。包括人型、牛型、非洲型和鼠型4类。人感染结核的致病菌90%以上为人型结核分枝杆菌，少数为牛型和非洲型分枝杆菌。结核分枝杆菌具有多形性、抗酸性、生长缓慢、抵抗力强、菌体结构复杂等生物学特性。 3发病机制及病理生理 疾病早期由于脑膜、脉络丛和室管膜炎性反应，脑脊液生成增多，蛛网膜颗粒吸收下降，形成交通性脑积水，颅内压轻、中度增高。晚期蛛网膜、脉络丛粘连，呈完全或不完全性梗阻性脑积水，引起颅内压明显增高。 脑底处破裂的结核结节周围结核性渗出物在蛛网膜下腔中扩散，至基底池和外侧裂。光镜下渗出物由纤维蛋白网络中带有不同数量细菌的多形核白细胞、巨噬细胞、淋巴细胞和红细胞组成。随着疾病的进展，淋巴细胞和结缔组织占优势。渗出物经过的小动脉和中动脉，以及其他一些血管（毛细血管和静脉）可被感染，形成结核性血管炎，导致血管堵塞，引起脑梗死。慢性感染时，结核性渗出物可使基底池，第四脑室流出通路阻塞，引起脑积水。 4临床表现 多起病隐匿，慢性病程，也可急性或亚急性起病，可缺乏结核接触史，症状往往轻重不一，其自然病程发展一般表现为： 结核中毒症状 低热、盗汗、食欲减退、全身倦怠无力、精神萎靡不振。

结核性脑膜炎合并粪肠球菌所致化脓性脑膜炎一例-最新年精选文档

结核性脑膜炎合并粪肠球菌所致化脓性脑膜炎一例 粪肠球菌（Enterococcusfaecalis）是革兰氏阳性，过氧化氢阴性球菌，为链球菌科，是人和动物肠道内主要正常菌群之一。粪肠球菌广泛分布在畜、禽养殖场所和畜、禽产品生产加工的环境中，存在于人和动物上呼吸道、消化道、生殖道内。是一种机会条件致病菌，人体肠球菌感染常见于尿道及消化道感染，极少引起中枢神经系统感染。现报道一例结核性脑膜炎合并粪肠球菌感染。 患者黎某，男，23岁，未婚，汽修工人。因“颈部包块2+月，发热、头痛1周，呕吐、意识改变1天”于2015年3月16日入住院。入院时患者精神萎靡，烦躁不安，懒言少语，嗜睡。双侧颈部可扪及多个鸽子蛋大小包块，呈串珠样排列，双侧锁骨上窝及腋窝可扪及较多豌豆样大小的包块，双肺呼吸音降低。入院时行颈部彩超检查显示：双侧颈部多发淋巴结肿大，最大淋巴结约2.9cm×1.2cm。头颅CT检查结果显示：头颅未见明显异常，左侧左侧上颌窦炎。胸部CT提示：双肺粟粒样结节影及斑片影，双侧颈部、锁骨上窝及腋窝肿大淋巴结。行腰穿术，测脑压 400mmH2O，脑脊液常规显示：无色、透明、无凝块，潘氏试验阳性，细胞数1000*106/L；脑脊液生化CL97.9mmol/L， GLU3.18mmol/L，TP2000mg/L，脑脊液新型隐球菌及抗酸杆菌涂片阴性，脑脊液细菌培养阴性。流式细胞：CD4细胞54个/U，

CD8细胞29个/U。 诊断考虑： （1）亚急性血行播散型肺结核； （2）结核性脑膜炎； （3）淋巴结结核。 予以H0.8R0.6EZA、Lfx抗结核治疗，定期H及地塞米松鞘内注药治疗后症状改善明显，期间多次复查脑脊液，提示脑脊液细胞计数趋于正常。 4月10日起，患者再次出现发热，最高体温39.5℃。复查血常规：WBC14.32×109/L、NEUT85.8%， 脑脊液常规为无色、透明、无凝块，潘氏?验阳性，细胞数25x106/L；脑脊液生化CL103.4mmol/L，GLUl.25mmol/L， TP1521mg/L。脑脊液培养及血培养：均找到粪肠球菌。根据药敏实验选用万古霉素治疗，2天后患者体温开始下降，神志清醒。继续万古霉素治疗共23天，复查脑脊液、尿培养、血培养及尿培养无细菌及真菌生长停药，好转出院。 2讨论 粪肠球菌人类和动物肠道正常菌群的一部分，过去认为并不致病，近年来却迅速成为最常见的院内感染病原体，是伤口及尿路感染的第二、菌血症的第三大致病原，其死亡率高达61%，大部分粪肠球菌感染为内源性感染，即细菌从肠道上皮移位于身体其他部位而致病，所以粪肠球菌引起的脑膜炎较为罕见，主要见

中西结合内科学第三章颅内感染性疾病

第三章颅内感染性疾病 颅内感染性疾病是指病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫、朊蛋白等各种生物性病原体经多种途径进入到颅内，侵犯脑膜、脑实质所引起的急性或慢性炎症（或非炎症性）疾病。 颅内感染性疾病种类较多，按照病变部位，可分为侵犯脑及脊髓实质的脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑及软膜的脑膜炎、脊髓炎或脑脊髓炎；侵犯脑实质与脑膜的脑膜脑炎；临床上有时常难以截然分开，例如脑膜炎时常合并有不同程度的脑实质损害，脑炎时脑膜亦常合并受侵犯；当两者均明显时，则常以脑膜脑炎命名。按致病因子不同，可分为病毒性脑炎、细菌性脑炎、真菌性脑炎、寄生虫性脑病等。按病理特点分为包涵体性、出血性、坏死性、脱髓鞘性等。根据流行情况，可分为流行性及散发性等。本章节主要讨论病毒性脑膜炎、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、新型隐球菌性脑膜炎、单纯疱疹病毒性脑炎。 颅内感染性疾病属于中医温病范围。 【病因病理】 一、西医病因病理 （一）病因 1．病毒性脑膜炎主要有柯萨奇病毒、埃可病毒、脊髓灰质炎病毒、腮腺炎病毒、单纯疱疹病毒、水痘-带状疱疹病毒、虫媒病毒、淋巴脉络丛脑膜炎病毒和人类免疫缺陷病毒（HIV）等；但85%～95%由肠道病毒引起，其中以柯萨奇病毒和埃可病毒最常见。 2．化脓性脑膜炎脑膜炎双球菌、肺炎双球菌、流行性感冒嗜血杆菌B型是化脓性脑膜炎的常见致病菌。其次为金黄色葡萄球菌、链球菌、变形杆菌、厌氧杆菌、绿脓杆菌和大肠杆菌等。 3．结核性脑膜炎结核杆菌感染。肺部或其他部位结核病灶，密切的结核接触。 4．新型隐球菌性脑膜炎新型隐球菌感染，常接触鸟类（特别是鸽类）和猫。有某些慢性消耗性疾病或全身免疫缺陷性疾病，如艾滋病、白血病、霍奇金病、多发性骨髓瘤、淋巴肉瘤、网状细胞肉瘤、结节病、糖尿病、结核病、肾病及红斑性狼疮等更易患此病。 5．单纯疱疹病毒性脑炎系由单纯疱疹病毒感染引起，单纯疱疹病毒属于DNA病毒，可分为单纯疱疹病毒Ⅰ型及单纯疱疹病毒Ⅱ型。 （二）病理 1．病毒性脑膜炎病理改变是侧脑室和第四脑室的脉络丛有炎症细胞浸润，伴室管膜内层局灶性破坏的血管壁纤维化，以及纤维化的基底软脑膜炎，室管膜下的星形细胞增多和增大。 2．化脓性脑膜炎各类致病菌引起的化脓性脑膜炎的病理表现大致相同。早期为软膜血管充血、扩张，可波及整个脑的表面，紧接着开始出现脓性分泌渗出物，并不断增多。开始时先在脑沟、脑池部位沉积，以后可覆盖整个脑的表面，并可逆行进入脑室系统，这时全脑充血、水肿、肿胀。脓性分泌物的颜色随菌种不同而有所区别。以后纤维蛋白渗出增多，逐渐形成脑膜粘连，可致交通性或阻塞性脑积水。感染亦可由蛛网膜下腔穿过蛛网膜到硬膜下而形成硬膜下积脓。镜下所见主要是化脓性改变的表现，除大量中性粒细胞外，有时可见致病菌。除脑

结核性脑膜炎72597

（一）诊断依据 1.病史和临床表现早期诊断主要依靠详细的询问病史，周密的临床观察，以及对本病的高度警惕。凡原发型肺结核或粟型结核的患儿，出现不明显原因症状，特别是在麻疹、百日咳后出现发热呕吐者即应考虑本病的可能性。其它如小儿出现不明显原因的呕吐、性情改变、头痛、颈部抵抗，持续发热经一般抗感染无效者，应问清有无结核接触史及既往结核病史，如疑为结核性脑膜炎者，应进行脑脊液检查。 2.X线检查结脑患儿肺部有结核病变者约为42 ～92%，其中属于粟粒型肺结核者占44%左右。因此，凡疑诊本病时，均应进行胸部X线摄片，如能发现肺内结核、尤其是粟粒型肺结核时，有助于诊断；但胸片正常者，不能否定结脑。 3.脑脊液检查 （1）常规检查结核性脑膜炎时，脑脊液压力增高，外观清亮或毛玻璃样或微显混浊，细胞数一般为0.05 ～0.5×109/L，（50～500/mm3），急性进展期或结核瘤破溃时可显著增高，甚至可超过1×109／L，疾病早期细胞数可能在0.05×109／L以下甚至正常。细胞分类以单核细胞为主，可占70～80％，少数病例早期中性粒细胞可超过50％，球蛋白试验阳性，蛋白定量增加，多在0.4g／L以上，一般为1～3g／L，如超过3g／L应考虑珠网膜粘连，甚至椎管阻塞。糖定量早期可正常，以后逐渐减少，常在1.65mmol／L以下（30mm／dl）。脑脊液糖含量是血糖的60～70％，在测定脑脊液糖的同时应测血糖，以便比较。氯化物含量常低于102.6mmol／L（600mg/dl）甚至＜85.5mmol／L（500mg/dl）。糖与氯化物同时降低为结核性脑膜炎的典型改变。脑膜液置于直立的小试管中12～24小时后，可有纱幕样薄膜形成，用此薄膜或脑脊液沉淀经抗酸染色或采用直接荧光抗体法可找到结核杆菌。脑脊液结核杆菌培养或豚鼠接种，有助于最后确诊，但须时较久，对早期诊断的意义不大。对培养阳性者，应作药物试验，以供调整化疗时参考。 （2）淋巴细胞转化试验可采用3H－TdR参入法测定脑脊液淋巴细胞转化，结核性脑膜炎时，在PPD剌激下，脑脊液淋巴细胞转化率明显升高，具有早期论断价值。 （3）免疫球蛋白测定脑脊液免疫球蛋白测定，对脑膜炎鉴别诊断有一定意义。结脑时脑脊液中以IgG增高为主，化脑时IgG及IgM增高，病毒脑IgG轻度增高．IgM不增高。 （4）乳酸盐及乳酸脱氢酶测定．溶菌酶指数测定以及脑脊液抗结核抗体检查．脑脊液PCR法查结核抗原等。均有助于鉴别论断。 4.其它检查 （1）结核菌素试验阳性对诊断有帮助，但阴性结果亦不能排除本病。 （2）眼底检查在脉络膜上发现结核结节．脑脊液有改变者可以肯定论断。 （3）外周血象可见白细胞总数及中性粒细胞比例升高．轻度贫血。血压增快，但也有正常者。

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析

结核性脑膜炎的诊疗及病 例分析 Prepared on 22 November 2020

结核性脑膜炎的诊疗及病例分析 首都医科大学宣武医院毛薇结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜和脊髓膜的这种非化脓性的炎症，它是结核杆菌引起的最常见的中枢神经系统的炎症。据流行病学资料统计，我国20世纪90年代之前结核的发病率它是呈一个下降的趋势，但是在这之后就逐渐有一个缓慢的上升。美国结核性脑膜炎在20世纪60年代后也是一个呈逐步下降的趋势，但是1985年之后就开始有显着的上升。流行病学调查表明了结核主要是由于HIV的流行。结核病在HIV病人中很多发现首发的就是结核病，所以结核病常常是HIV感染的一些首发症状。 艾滋病的患者结核的发病一般是正常人的500倍，其他的一些易患因素，也就是我们说的这个高危人群。比如与结核病病人接触，有密切的接触的人容易患有结核病。还有就是一般状况较差，慢性酒精中毒或营养不良的人，流浪者和老年人或长期用激素或者免疫抑制剂的这样的人，还有患有身体其他部位结核的病人。 结核的发病机制。结核分枝杆菌经过血循环播散，播散到脑膜、软脑膜下种植，种植之后就形成了结核结节，结核结节可以发生破溃，破溃后大量的结核就进入蛛网膜下腔，形成这样粟粒性的结核或者结核瘤病灶，最后导致结核性脑膜炎。还有结核菌从颅骨或者是脊椎骨结核病灶，可以直接破入颅内或者椎管内，这样就进入了蛛网膜下腔，形成了结核病灶。 这是粟粒性肺结核病人的CT的表现，可以看到双肺有这个均匀的弥漫的这种小结节。 结核性脑膜炎病理特点，通常它是以渗出、变性、增殖这三种组织炎症反应同时存在。在病程的不同时期，其中一种或两种病理变化就更突出。比如说在急性期的病变就以炎性渗出最为明显，而且由于重力的关系大量的灰粉色的胶状粘稠的渗出物容易沉积在脑的底部和脊髓周围的蛛网膜下腔。纤维素和结核性肉芽肿组织增多，形成典型的干酪样坏死，结核结节。与化脓性脑膜炎不同的就是结核性脑膜炎的渗出、变性和增殖它不只局限

结核性脑膜炎

结核性脑膜炎 天津医科大学第二医院神经科王纪佐 只要临床表现和脑脊液化验检查符合结核性脑膜炎的诊断，就应立即开始抗结核治疗，而不要等待培养结果，治疗一般是不会影响其后脑脊液标本检出结核杆菌，从而使确诊困难的。 概述 结核性脑膜炎（Tuberculous Meningitis，TBM）的绝大多数病例是由人结核分枝杆菌（Mycobactrium Tuberculosis Var Hominis）感染所致。少数病例是由牛型结核分枝杆菌（Mycobactrium Bovis）感染所致；艾滋病患者易合并鸟胞内分枝杆菌（Mycobactrium Avium Intracellulare）感染。 结核性脑膜炎的发病率高低和结核病的总发病率成正比。这必然取决于一定地区和社会的、经济和卫生情况。营养不良、酒精中毒、糖尿病和细胞介导免疫机制缺陷等宿主因素是结核病的危险因素。 结核性脑膜炎一般是原发结核感染的并发症，经血流播散到中枢神经系统，它也可在其他形式的慢性结核病过程中发生，前者多见于儿童，后者是成年人的主要感染形式。结核性脑膜炎也可作为结核感染的惟一临床表现。 结核性脑膜炎表现为脑和脊髓表面的脑膜混浊，增厚，以脑基底处受累最重，脚间池、桥脑池、外侧裂池、环池、枕大池和视交叉池皆充满浓稠的渗出物，并有纤维化形成。渗出物包绕脑基底部的颅神经和大血管，并覆盖脑室内的脉胳丛，侵及室管膜造成颗粒性室管膜炎。无数白色小结核结节满布脑膜，脉络丛和其下脑实质。脑凸面受累相对较轻。 结核炎性病变和微小结节不只侵犯脑膜，并向下侵犯脑实质的浅层，所以结核性脑膜炎实际

是以脑膜受累为主的“结核性脑膜脑炎” ，而不是单纯的脑膜炎；脑血管主干和分支受累造成的血管炎可导致缺血、梗塞，偶可为出血；结核结节可发展成很大称作结核瘤而出现占位效应；炎性渗出物阻塞基底池可造成脑积水。 临床表现 多数患者呈亚急性起病。若不经治疗，多数病例病情进行性加重直至死亡。 典型TBM的临床表现：不经治疗时，TBM自然病程可分为三期： 第一期：为前驱期，表现有非特异性的症状，持续1～2周或更长些，可长达3个月。在儿童表现为无欲，易激惹，夜眠不安，轻度头痛，厌食，恶心，呕吐，腹痛，体重下降和间断低热。5岁以下儿童可以癫痫发作为首发症状。成年人则表现为倦怠，抑郁，精神混乱和人格改变。部分病例可呈急性发病。 第二期：为脑膜炎期，脑膜刺激症状开始以头痛，呕吐为主要症状，并伴有轻重不等的发热。颈项强直，Kerneg征和Brudzinski征阳性，但在婴幼儿表现可不明显，更不会像化脓性脑膜炎那样显著。此期除脑膜刺激症外，更具特征性的是伴发多种多样原发或继发的神经系统受累的症状，常见的有： (1) 颅神经麻痹：见于20%～30%的患者，可作为首发症状。第6颅神经最多受累，其次为第3和第4颅神经。第7、8和视颅神经亦可受累，第8颅神经损害多见的原因是附加链霉素中毒的致病因素。视神经受累虽少见，但可造成视神经萎缩和眼盲，严重影响患者的生活质量。 (2) 抽搐：癫痫发作可见于病程各期，局限性发作于成年人多见。儿童则以全身性发作更多。部分儿童患者中，癫痫发作可作为首发或早期症状。 (3) 颅内压增高：在疾病早期，颅内压增高的症状和体征不明显，但偶可于脑膜刺激征前出现。在结核病高发区，脑积水儿童患者或疑为脑瘤成年人最后证实为结核性脑膜炎的病例并不少见。随病程进展，颅内压增高日趋明显和严重，当脑脊液循环和吸收障碍进一步恶化时，脑积水的症状和体征可成为最突出的临床表现。

化脓性脑膜炎诊疗指南

化脓性脑膜炎诊疗指南 【概述】 化脓性脑膜炎(简称化脑)是小儿时期常见的中枢神经系统感染性疾病，以发热、颅内压增高、脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为主要临床特征。 80％以上的化脓性脑膜炎由脑膜炎双球菌、肺炎链球菌和B型流感嗜血杆菌所致。我国新生儿化脑的主要病原菌仍是革兰阴性肠杆菌及金黄色葡萄球菌，B群链球菌脑膜炎的发病率也在逐渐增加。5岁的儿童，肺炎链球菌和脑膜炎萘瑟菌仍是化脑最主要的病原菌。院内获得性脑膜炎革兰阴性杆菌所占比例明显上升，以大肠杆菌、克雷白杆菌、铜绿假单胞菌为主。 各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，临床表现与患儿的年龄相关。儿童时期发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。体检可见患儿意识障碍、脑膜刺激征阳性。婴幼儿期起病急缓不一。由于前囟尚未闭合，骨缝可以裂开，使颅内压增高及脑膜刺激症状出现较晚，临床表现不典型。常出现易激惹、烦躁不安、面色苍白、食欲减低，哭声尖锐、眼神发呆、双目凝视等。前囟饱满是重要体

征。 及时使用有效的抗生素是治疗化脑的主要措施。目前化脑的死亡率＜10%，10-30%遗留后遗症。早期诊断、合理治疗是改善预后的关键。 【病史要点】 1. 起病方式，各主要症状如发热、头痛、呕吐、意识障碍和惊厥的特点、发生和发展过程。 2. 院外接受抗菌治疗的药物、剂量和疗程。 3. 有无诱因，如病前中耳炎或其他呼吸道感染史，使用免疫抑制剂或其他免疫缺陷状态。新生儿分娩异常，如羊膜早破，产程延长、手术助产或妊娠后期母体感染等。 【体检要点】 1、意识水平和生命体征判断，是否合并休克表现。 2、对前囟未闭的婴儿，记录前囟大小、有无隆起、张力及波动感。有无颅缝裂开，头围进行性增大。 3、脑膜刺激征、锥体束征和局限性定位体征。 4、眼底检查：本病急性期多无明显眼底乳头水肿，但遇有局限性体征或脑疝征象时应作眼底检查。 5、耳、鼻、咽、肺和其它部位有无感染灶。 【辅助检查】 1. 脑脊液检查：测脑脊液压力，送常规和生化。涂片找细菌和细菌培养对指导诊断和治疗有重要价值。培养阳性者

病例21-化脓性脑膜炎

[病例摘要} 患儿，女，1岁8个月，主因"发热嗜睡5d，抽撞1次"入院。入院前5d，患儿无明显诱因出现发热，体温39~40°C，无寒战，精神弱，嗜睡，伴呕吐，进食后明显，非喷射性，呕吐物为胃内容物，每日3或4次，无腹泻，无烦躁、激惹表现，无抽搐，无咳嗽、气促，无皮疹，在当地诊所给以"退热药、胃复安)、先锋霉素"等对症抗感染治疗2d后，患儿呕吐缓解，仍发热，随后继续予以上述治疗，入院前1d患儿出现轻咳，流涕，有痰，稍气促，无喘息，到当地医院查血常规白细胞18.4X 109/L，中性粒细胞0.808，淋巴细胞0.169，血红蛋白93g/L，血小板357×109/L，血电解质无异常，给予"抗感染对症等具体不详)，患儿咳嗽无缓解，发热明显，最高达40"C，仍嗜睡，呕吐2次，呈喷射性，为胃内容物，无咖啡样物，同时出现抽搐1次，表现为意识、丧失，双眼上吊，牙关紧闭，双手握拳，四肢阵孪抽动，口周发青，无大小便失禁，给予"苯巴比妥(鲁米那) 0.1肌内注射，10%水合氯酶5.5m1灌肠，20%甘露醇30ml静推等"等急救处理后约1h，患儿抽搐停止，转来我院急诊，检查脑脊液异常，以"化脓性脑膜炎"收住入院。 患病以来，患儿精神、食欲较平时差，皮肤无皮疹及出血点，无尿便失禁及排尿困难，大小便外观正常。 个人史及家族史既往体健，否认反复耳流脓及耳鼻流清亮液体病史。否认头颅脊柱手术史及头颅外伤史。否认结核等传染病接触史。否认误服药物、毒物史，否认不洁饮食史。否认癫痫、高热惊厥病史及家族史。己接种卡介苗，近1个月无预防接种史。 体格检查体温38"C，呼吸24/min，心率136/min，血压90/60mmHg，体重12kg，头围45cm，营养发育正常，神志清醒，精神反应差，嗜睡，面色略苍白，呼吸平稳，节律规整，皮肤无皮疹及出血点，卡介苗瘢痕阳性，头颅外观无畸形，前囱已闭，额纹对称，眼裂等大，球结膜无水肿，双侧睡孔对称等大等圆，直径约O.3cm，对光反射灵敏，双侧鼻唇沟对称，咽反射存在，双肺呼吸音糙，未闻及明显干湿啰音，心音有力，律齐，腹软，不胀，肝脾无肿大，四肢肌力、肌张力正常，脊柱中线皮肤未见皮毛窦及脊膜膨出，角膜反射、腹壁反射正常引出，肱二头肌、肱三头肌、跟膝腱反射正常引出，颈抵抗、布鲁氏斯基征阳性，凯尔尼格征阴性，双侧巴宾斯基征阳性。双侧踝阵挛阴性。 辅助检查 ( 1)血常规:白细胞24.6×109/L，中性粒细胞0.883，淋巴细胞0.086，血红蛋白104g/L，血小板458×109/L。 (2)血生化:C反应蛋白升高;红细胞沉降率增快:电解质、肝肾功、心肌酶谱大致正常。 (3)血培养:经鉴定无细菌生长。 (4) Ig系列、CD系列、补体C3及C4: 正常。 (5) PPD试验(5U):阴性。 (6)脑脊液检查:常规，外观浑浊，白细胞数12 800×106/L，多核细胞占0.90;生化，氯化物108mmol/L(降低)，糖0.38mmol/L(降低)，蛋白质3350mg/L;脑脊液墨汁染色、抗酸染色、革兰染色均无异常:细菌培养，肺炎链球菌生长，对头孢曲松敏感，青霉素中度敏感，万古霉素敏感。 (7)胸部CT:肺血管纹理增多，右上叶后段、右下叶背后段肺野内可见絮片及条状高密度灶，肺门区未见明显病灶，心影不大。气管及隆突形态、位置正常，大血管形态、位置正常，腔静脉后软组织增埠，余纵隔内未见肿大淋巴结。 (8)头颅MRI:右侧基底节区点片状长T2信号，T2WI左颞叶内侧信号增强，神经垂体高信号不明显，左额额顶及右额颞少量硬膜下积液。MRA及MRV未见明显异常:眼底正常，无视盘水肿。 (9)脑电图:未见异常。(I O)听力检查:正常。

结核性脑膜炎合并化脓性脑膜炎1例

结核性脑膜炎合并化脓性脑膜炎1例 【关键词】结核性脑膜炎;化脓性脑膜炎 笔者在临床上曾诊治1例结核性脑膜炎合并化脓性脑膜炎患者现报道如下。 1 病例资料 患儿,男,5岁,柯族,以“头痛20天,发烧15天,烦躁、谵忘走路不稳3天”为主诉入院,在院外一直按“上呼吸道感染”治疗,不规则静脉点滴青霉素十余天,既往无结核接触史,卡介苗接种史不详,入院查体:T:38℃,P:78次/min,R:24次/min,体重18Kg,BP90/55 mmHg,神志清,精神较差,外耳道无溢脓,颈部稍抵抗。心肺听诊无异常,肝脾不大,四肢肌力肌张力正常,布氏征、克氏征、巴彬斯基征均阴性。入院诊断:①病毒性脑炎;②化脓性脑膜炎(部分治疗)?入院后查血常规 WBC:16.3×10 9/L,N:89%,L:11%,脑脊液无色透明,压力不高,潘氏试验阴性,氯化物73.4mmol/L,糖3.0mmol/L,WBC:16.3×10 9/L,脑脊液涂片阴性,培养未见细菌 生长。血糖6.8 mmol/L,结核抗体弱阳性。头颅CT,慢性脑膜炎表现并交通性脑积水。胸部正位示,右肺结核球,肺门淋巴结核。修正诊断为结核性脑膜炎(中期),加用四联四抗痨药(雷米封、利福平、吡嗪酰胺、链霉素),并给予大剂量青霉素抗炎,甘露醇脱水。入院后第5天,患儿失语,右侧面瘫,右侧肢体瘫痪,小便失禁,烦躁与嗜睡交替出现,谵忘明显,颈部明显抵抗,脑膜刺激征阳性,复查腰穿,脑脊液无色透 明,压力不高,WBC:0.08×10 9/L,氯化物54.8mmol/L,糖0.34mmol/L,脑脊液涂片 可见草兰氏阳性球菌,脑脊液培养见肺炎链球菌生长,留膜阳性,膜抗酸染色见抗酸杆菌。入院第10天患者吞咽反射消失,进食水从口鼻溢出,住院2周疗效欠佳,患者频繁抽风后进入昏迷状态,自动出院。 2 讨论 结核性脑膜炎,简称结脑,是小儿结核病中最严重的一型。常在结核原发感染1年内发病,尤其在初染结核3～6个月最易发生结脑,多见于3岁以下婴幼儿,约占60%[1]。自普及卡介苗接种和应用有效抗结核药物以来,本病的发病率明显降低,预后亦有改善。但若诊断不及时,治疗不当,病死率和后遗症的发生率较高。故早期诊断合理冶疗,是改善本病预后的关键。 化脓性脑膜炎是小儿时期常见的由化脓性细菌引起的中枢神经系统急性感染性疾病。以婴幼儿发病居多,病死率及神经系统后遗症较高。 此例结核性脑膜炎合并化脓性脑膜炎是由于患者结脑初期,合并上呼吸道感

化脓性脑膜炎

化脓性脑膜炎 疾病概述病因症状诊断治疗预后相关药品 疾病名称 化脓性脑膜炎 疾病概述 化脓性脑膜炎（Purulent Meningitis，以下简称化脑）是小儿、尤其婴幼儿时期常见的中枢神经系统化脓性细菌的感染性疾病。临床以急性发热、惊厥、意识障碍、颅内压增高和脑膜刺激征、以及脑脊液脓性改变为特征。随诊断治疗水平不断发展，本病预后已有明显改善，但病死率仍在5％—15％之间，约1/3幸存者遗留各种神经系统后遗症，6个月以下婴幼儿本病预后更为严重。90％的化脑为5岁以下小儿，1岁以下是患病高峰，流感杆菌化脑较集中在3月—3岁小儿，一年四季均在化脑发生，但肺炎链球菌冬春季多假，而脑膜炎球菌和流感杆菌分别以春、秋季发病多，大多急性起病，部分患儿病前有数日上呼吸道或胃肠道感染史。化脓性脑膜炎是由不同的化脓菌侵袭脑脊髓膜，引起的急性中枢神经系统感染性疾病。临床上具有起病急、高热、头痛、呕吐及脑膜刺激症等特点。治疗不及时或不彻底，可因休克、DIC危及生命或遗留失语、偏瘫和精神障碍等后遗症。脑膜炎球菌致病最多，为流感杆菌、肺炎球菌、大肠杆菌、革兰氏阳性杆菌、葡萄球菌及厌氧菌等。 病因 许多化脓菌都能引起本病。但2/3以上患儿童由脑膜炎球菌、肺炎链球菌和流感嗜血杆菌三种细菌引起。2个月以下婴儿和新生儿、以及原发或继发性免疫缺陷病者，易发生肠道革兰阴性杆菌和金黄色葡萄球菌脑膜炎，前者以大肠杆菌最多见，其次如变形杆菌、绿脓杆菌或产气杆菌等。然而，与国外不同，我国很少发生B组β溶血性链球菌颅压感染。 症状 【临床症状】1、突然高热，畏寒，剧烈头痛，伴喷射性呕吐。2、中毒面容，皮肤瘀点，颈项强直，病理反射阳性。3、各种急性化脓性脑膜炎的特点：（1）流脑：早期可出现皮肤瘀点或瘀斑，其直径多在2毫米以上。病后3～5天常有口周与前鼻孔周围的单纯疱疹。（2）肺炎球菌性脑膜炎：发病季节多以春秋为主。常伴有肺炎或中耳炎。（3）流行性感冒杆菌性脑膜炎：起病较上述两型稍缓，早期上呼吸道症状较明显。（4）金黄色葡萄球菌性脑膜炎：常伴有皮肤化脓性感染，部分病例于疾病早期可见有猩红热或荨麻疹样皮疹。（5）绿脓杆菌性脑膜炎：多见于颅脑外伤的病例，亦可因腰椎穿刺或腰麻时消毒不严而污染所致。4、实验室检查：（1）脑脊液。（2）血培养。（3）血常规。（4）皮肤瘀点涂片。典型临床表现可简单概括为三个方面：（1）感染中毒及急性脑功能障碍症状：包括发热、烦躁不安和进行性加重的意识障碍，随病情加重，患儿逐渐从神萎、嗜睡、昏睡、昏迷到深度昏迷。30％以上患儿有反复的全身或局限性惊厥发作，脑膜炎双皇菌感染易有淤斑、淤点和休克。（2）颅内压增高表现：包括头痛、呕吐，婴儿则有前囟饱满和张力增高，头围增大等，合并脑疝时，则有呼吸不规则、突然意识障碍加重或瞳孔不等大等征兆。（3）脑膜刺激征：以颈强直最常见，其他如Kering 征和Brudzinski征阳性。年龄小于3个月的婴婴和新社而化脑表现多不典型，主要差异在①体温可高可低，或不发热、甚至体温不升，②颅压增高表现可不明显，幼婴不会

小儿结核性脑膜炎

小儿结核性脑膜炎 结核性脑膜炎是由于结核菌侵犯脑膜、脑实质所引起的炎症，是结核病中最严重的病型，多见于5岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人，传播途径以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月到1年内发病。早期症状不典型，可表现为食欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时，病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷、甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来，结核性脑膜炎的发病率和病死率已明显下降。但诊断不及时和治疗不当，病死率和后遗症的发生仍然较高。因此积极预防、早期诊断、早治疗是降低发病率和病死率的关键。 小儿结核性脑膜炎是由于结核菌侵入中枢神经系统而引起的软脑膜、蛛网膜及脑实质、脑血管的病变。多见于5岁以下小儿，感染源主要是来自患有开放性肺结核的成人，传播途径以呼吸道为主，往往在初染结核后6个月到1年内发病，是小儿结核病中最严重的类型。早期症状不典型，可表现为食欲差、逐渐消瘦、睡熟后出汗多，长期不规则的低热，诊断治疗不及时，病情逐渐加重至出现高热抽搐、昏迷、甚至死亡。本病如未经抗结核药物治疗，病死率达100%。自卡介苗普遍接种和抗结核药物的应用以来，结核性脑膜炎的发病率和病 多为全身性粟粒结核病的一部分，通过血行播散而来。北京儿童医院1964～1977年所见1 180例结脑中，诊断出粟粒型肺结核者占44.2%。在这14年从152例结脑的病理解剖，发现有全身其他脏器结核病者143例（94%）；合并肺结核者142例（93.4%）（其中以粟粒型肺结核占首位）；合并肝脾粟粒结核约占62%，肾粟粒结核41%，肠及肠系膜淋巴结核约占24%。结核病变波及脑膜主要通过血行-脑脊液途径。结脑的发生与机体的高度过敏性有关。此外，结脑变可因脑实质或脑膜干酪灶破溃而引起。偶见脊椎、颅骨或中耳与乳突的结核灶直接蔓延侵犯脑膜。 脑膜弥漫充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变为最明显，故双有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内积存较多垢浓稠胶样渗出物，呈灰白色乃至灰绿色混浊状态。浓稠渗出物及水肿包围挤压颅神经可引起颅神经损害。炎症可波及脑干脊髓及神经根。脑部血管周围有浆细胞及淋巴细胞浸润，早期主要表现为急性动脉炎。病程越长则脑血管增殖性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎。以致脑梗塞软化或出血。

化脓性脑膜炎疾病研究报告

化脓性脑膜炎疾病研究报告 疾病别名：化脓性脑膜炎 所属部位：头部 就诊科室：外科,脑外科 病症体征：皮肤瘀点，吞咽困难，食欲不振 疾病介绍： 什么是化脓性脑膜炎？化脓性脑膜炎是怎么回事？ 化脓性脑膜炎(PURULENT MENINGITIS,简称化脑)，系由各种化脓菌感染引起的脑膜炎症，是严重的颅内感染之一，常与化脓性脑炎或脑脓肿同时存在，小儿，尤其是婴幼儿常见，化脓性脑膜炎最常见的致病菌是脑膜炎双球菌，肺炎双球菌及流行性感冒嗜血杆菌B型，其次为金黄色葡萄球菌，链球菌，大肠杆菌，变形杆菌，厌氧杆菌，沙门菌，铜绿假单胞菌(绿脓杆菌)等，脑膜炎双球菌最常侵犯儿童，但成人亦可发病，流感杆菌脑膜炎好发于 6岁以下幼儿，肺炎双球菌脑膜炎好发于老年人及婴幼儿 大肠杆菌是新生儿脑膜炎最常见的致病菌，金黄色葡萄球菌和铜绿假单胞菌脑膜炎往往继发于腰椎穿刺，神经外科手术后，自使用抗生素以来其病死率已由50%～90%降至10%以下，但仍是小儿严重感染性疾病之一，其中脑膜炎双球菌引起者最多见，可以发生流行，临床表现有其特殊性，称流行性脑脊髓膜炎 症状体征： 化脓性脑膜炎有什么症状？以下就是关于化脓性脑膜炎有哪些症状的详细介绍： 各种细菌所致化脑的临床表现大致相仿，可归纳为感染、颅压增高及脑膜刺激症状。其临床表现在很大程度上取决于患儿的年龄。年长儿与成人的临床表现相似。婴幼儿症状一般较隐匿或不典型。 儿童时期化脑发病急，有高热、头痛、呕吐、食欲不振及精神萎靡等症状。起病时神志一般清醒，病情进展可发生嗜睡、谵妄、惊厥和昏迷。严重者在24小时内即出现惊厥、昏迷，体检可见患儿意识障碍、谵妄或昏迷、颈强直、克氏征与布氏征阳性。如未及时治疗，颈强直加重头后仰、背肌僵硬甚至角弓反张。当有呼吸节律不整及异常呼吸等中枢性呼吸衰竭症状，并伴瞳孔改变时，提示脑水肿严重已引起脑疝。疱疹多见于流脑后期，但肺炎链球菌、流感杆菌脑膜炎亦偶可发生。

化脓性脑膜炎病例分析

化脓性脑膜炎病例分析 病例摘要：男性，4个月，反复发热伴呕吐13天 患儿于13天前无明显原因发热达39℃，伴轻咳，曾呕吐数次，吐出胃内容物，非喷射性，无惊厥，曾验血WBC14×109/L，中性81%，住院按“上感”治疗好转出院，但于2天前又发热达39℃以上，伴哭闹，易激惹，呕吐2次，以“发热呕吐”待查收入院。病后患儿精神尚可，近2天来精神萎靡，二便正常，吃奶稍差。既往体健，第1胎第1产，足月自然分娩，生后母乳喂养。 查体:T38.4℃,P140次/分，R44次/分，Bp 80/65mmHg，体重7.8kg，身长66cm，头围41.5cm，神清，精神差，易激惹，前囟0.8?0.8cm2，张力稍高，眼神欠灵活，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射存在，颈项稍有抵抗，心率140次/分，律齐，肺及腹部无异常，克氏征(+)，巴氏征(-) 化验：血Hb：112g/L, WBC：29.6×109/L，分叶77%，淋巴20%，单核3%，pelt：150×109/L，大便常规(-)，腰穿：滴速62滴/分，血性微混浊，常规：细胞总数：5760×106/L,白细胞数：360×106/L，多形核：86%，生化：糖：2.5mmol/L, 蛋白：1.3g/L，氯化物：110mmol/L。 ［分析］ 一、诊断及诊断依据： (一)诊断化脓性脑膜炎(肺炎球菌性可能性大) (二)诊断依据 1.起病较急，先有咳嗽和呕吐等上感和消化道症状，主要有高热、易激惹。 2.查体：精神稍差，易激惹，前囟张力高，颈有抵抗，克氏征(+)抬高小腿伸膝关节受阻或疼痛 3.脑脊液化验符合化脓性脑膜炎变化，腰穿颅压增高，血WBC数和中性比例增高 二、鉴别诊断： 1.病毒性脑膜炎脑脊液白细胞计数通常低于1000×10∧6/ L，糖及氯化物一般正常或稍低，细菌涂片或细菌培养结果阴性。 2.结核性脑膜炎通常亚急性起病，脑神经损害常见，脑脊液检查白细胞计数升高往往不如化脓性脑膜炎明显，病原学检查有助于进一步鉴别。 3.新型隐球菌性脑膜炎通常隐匿起病，病程迁延，脑神经尤其是视神经受累常见，脑脊液白细胞通常低于500×10∧6/L，以淋巴细胞为主，墨汁染色可见新型隐球菌，乳胶凝集试验可检测出隐球菌抗原。 4.Mollaret脑膜炎 三、进一步检查： 1.脑脊液涂片，培养找病原体+药敏试验 2.血培养、PPD、血生化

研究论文：探讨结核性脑膜炎患者的临床观察及护理措施

66436 临床医学论文 探讨结核性脑膜炎患者的临床观察及护 理措施 我院神经内科自20xx年10月～20xx年12月期间共收结核性脑膜炎患者患者116例，均经过及时的抢救和护理脱离生命危险，取得了良好的效果。现将具体过程报道如下，以期为今后神经内科结核性脑膜炎患者患者的临床护理提供借鉴依据。 1 临床资料 选取我院神经内科自20xx年10月～20xx年12月期间收诊的116例结核性脑膜炎患者患者作为研究对象，所有患者均有不同程度的发热、头痛、呕吐、失语、意识障碍等症状，均经过腰穿取脑脊液行生化以及细胞学检查确诊疾病，其中男性患者62例，女性患者54例，年龄在13岁～46岁之间，平均年龄为（21.09±4.26）岁；疾病类型：急性起病59例，亚急性起病40例，慢性起病17例；所有患者均无心脏、肝肾等其他系统重大疾病。 2 观察及护理措施

2.1密切观察患者病情变化 护理人员应该密切的观察患者的病情变化：密切观察患者的瞳孔变化，看患者的瞳孔是否等大等圆，是否对光反应灵敏；密切观察患者的生命体征的变化，包括血压、心率、体温等情况并详细记录，出现变化及时上报医生采取措施；密切观察患者的肢体变化，看是否有面瘫、肢体瘫痪等情况出现；密切观察患者的颅内压的变化情况，包括头痛、恶心、喷射性呕吐以及视乳头水肿等多种变化均提示颅内压增高，需及时抢救。 2.2基础护理 所有患者均必须进行卧床休息，当脑膜刺激征消失，并且脑脊液检查正常后，患者可以每天在床上坐起半小时到一个小时左右，如若患者在床上坐起没有出现不舒服的感觉，可以3天之后适当下床在病房内活动；对抽搐的患者护理人员应该多巡视；护理人员每日用棉签沾盐水擦洗口腔清洁，每日早晚各一次；对有尿潴的患者进行导尿，对有肢体瘫痪的患者多按摩皮肤，预防发生褥疮；对于有便秘的患者给予给予缓泻剂，预防因腹压增高而造成颅内压增高出现脑疝等。 2.3昏迷护理

儿科学 结核性脑膜炎

儿科学结核性脑膜炎 结核性脑膜炎（Tubercolous meningitis）是小儿结核病中最重要的 一种类型，一般多在原发结核感染后3个月一1年内发病，多见于1 ～3 岁的小儿。结核性脑膜炎从起病到死亡的病程约3 ～6周，是小儿结核 病死亡的最重要原因。在抗结核药物问世以前，其死亡率几乎高达10 0%.我国自普遍推广接种卡介苗和大力开展结核病防治以来，本病的发 病率较过去明显下降，预后有很大改善，若早期诊断和早期合理治疗，大多数病例可获痊愈。但如诊断不及时、治疗不洽当，其死亡率及后 遗症的发生率仍然较高。因此，早期诊断及合理治疗是改善本病预后 的关键。 一、发病机现与病理改变 （一）发病机理 小儿结核性脑膜炎常为全身性血行播散性结核的一部分，根据国 内资料1180例结核性脑膜炎中，诊断出粟粒型结核者占44.2%.152例结 核性脑膜炎的病理解剖中发现有全身其它脏器结核病者143例（占9 4%），合并肺结核者142例（93.4%），其中以粟粒型肺结核占首位。 原发结核病病变行成时，病灶内的结核杆菌可经血行而停留在脑膜、脑实质、脊髓内，形成隐匿的结核病灶，包括结核节结、结核瘤。当上述病灶一旦破溃。结核菌直接进入蛛网膜下腔，造成结核性炎症。此外，脑附近组织如中耳、乳突、颈椎、颅骨等结核病灶，亦可直接 蔓延，侵犯脑膜，但较为少见。 结核性脑膜炎的发生，与患原发结核时机体贴的高度过敏性有关。从发病原理来看，结核性脑膜炎系继发性结核病，因此，应重视查找

原发病灶。但也有少数病例，原发病灶已愈或找不到，对这类病例，更应提高警惕，以免误诊。 （二）病理改变 1.脑膜脑膜弥漫性充血，脑回普遍变平，尤以脑底部病变最为明显，故又有脑底脑膜炎之称。延髓、桥脑、脚间池、视神经交叉及大脑外侧裂等处的蛛网膜下腔内，积有大量灰白色或灰绿色的浓稠、胶性渗出物。浓稠的渗出物及脑水肿可包围挤压脑神经，引起脑神经损害。有时炎症可蔓延到脊髓及神经根。 2.脑血管早期主要表现为急性动脉内膜炎。病程越长则脑血管增生性病变越明显，可见闭塞性动脉内膜炎，有炎性渗出、内皮细胞增生，使管腔狭窄，终致脑实质软化或出血。北京儿童医院152例结核性脑膜炎病理检查，发现脑血管病变者占61.2%. 3.脑实质炎性病变从脑膜蔓延到脑实质，或脑实质原来就有结核病变，可致结核性脑膜脑炎，少数病例在脑实质内有结核瘤。152例结核性脑膜炎病理检查，有结核性脑膜脑炎者占75%，有单发或多发结核瘤者占16.4%. 4.脑积水结核性脑膜炎常常发生急性脑积水脑水肿。初期由于脉络膜充血及室管膜炎而致脑脊液生成增加；后期由于脑膜炎症粘连，使脑蛛网膜粒及其它表浅部的血管间隙神经根周围间隙脑脊液回吸收功能障碍，这两种情况，可致交通性脑积水。浓稠炎性渗出物积聚于小脑延膜池或堵塞大脑导水管有第四脑室诸孔，可致阻塞性脑积水。脑室内积液过多或使脑室扩大，脑实质受挤压而萎缩变薄，上述病理资料证实。有脑室扩张者占64.4%，且脑积水发生甚早，有4例在病程1周即已发生明显脑积水。

[轻松学习]“结核性脑膜炎”的临床与影像学要点及鉴别诊断（建议收藏）~~~

[轻松学习]“结核性脑膜炎”的临床与影像学要点及鉴别诊断 （建议收藏）~~~ 男，19岁。复视、眼痛、头痛、呕吐、发热1个月余。体检：颈抵抗（+），双侧视盘水肿，巴氏征阳性。 图1A 图1B

图1C 图2A 图2B 图2C 影像学报告描述 MRI：鞍上池消失，充填不规则结节状、环状T1及T2稍高信号，中脑与脑桥腹侧呈稍长T1及长T2信号，两侧侧脑室扩大（未列出）。FLAIR（图1A），鞍上池（箭）及中脑（无尾箭头）病变为不均匀稍

高信号。轴位增强T1WI（图1B），鞍上池病变呈环状、斑片状、结节状强化（无尾箭头），并向环池右侧翼部延伸。大脑纵裂池、外侧裂、环池线状强化（箭）。矢状位增强T1WI（图1C），脑底池大块强化（无尾箭头），脑干低信号区未见增强（箭），导水管受压。 影像诊断与最后诊断 均为：结核性脑膜炎伴脑干缺血性改变及梗阻性脑积水。 临床与影像学要点 结核性脑膜炎（tuberculous meningitis）是最重要和严重的肺外结核。一般为血行播散所致，病理学可见粟粒状结节、脑膜增厚、肉芽肿、蛛网膜下隙黏稠渗出物、脑积水。临床为急性或亚急性起病，表现为结核中毒症状、头痛、呕吐、神经功能障碍、部分脑神经麻痹，体检可见脑膜刺激征及颅内压增高，脑脊液蛋白增高及氯化物降低，PPD（+），50%以上PCR（+）。 本病具有特征性影像学表现。①部位：由于重力作用，病变以脑底部的鞍上池、环池、外侧裂、桥前池为著，也可累及两侧额颞部、小脑的柔脑膜。②CT平扫可见上述脑底池闭塞、密度增高，脑沟变浅，晚期可钙化，轻症者也可无异常所见。合并脑血管受累时出现脑实质梗死，常见于大脑中动脉供血区的基底核、丘脑及外侧裂周围脑质。如图2A，CT平扫，箭示左外侧裂周围脑质低密度灶。增强扫描脑膜不均匀增厚及强化，呈结节状与环状强化。图2B，无尾箭头示双侧外侧裂及额颞叶脑沟处脑膜增厚、强化。③MRI显示上述部位病变为T1等或稍高信号，T2WI及FLAIR为不均匀高信号，DWI示扩散受限。脑动脉炎所致的脑梗死同其他原因脑梗死表现。增强扫描脑膜线状、结节状或环状明显强化，鞍上池为著，常为大块强化，受侵的脑神经、漏斗部增粗与强化。合并室管膜与脉络丛炎时显示室管膜与脉络丛异常强化。④脑积水是本病重要表现，以侧脑室及第三脑室扩大为主，脑室角变钝，梗阻性脑积水时可见导水管及第四脑室出口狭窄，脑室周围间质性脑水肿。⑤合并脑实质结核。少数（约10%）合并脊髓脊膜结核。⑥颅腔外结核，如脊柱、关节及胸内结核。急性结核性脑膜炎常合并急性血行播散性肺结核，如图2C，为结核性脑膜炎合并肺粟

结核性脑膜炎病历

结核性脑膜炎病历 患儿XX，2岁，男童，因“发热1+月，加重伴头痛3+天”入院。 1.患儿系学幼儿期儿童； 2.起病急骤，突起高热，有受凉史； 3.主要表现：患儿于入院前1+月因受凉后出现发热，体温维持在（37-38.5℃），无一定热型，伴少动、易倦、烦躁、食欲不振、盗汗消瘦等症状，在外口服退热药治疗后发热可暂行缓解，易复发，3+天前患儿病情加重伴剧烈头痛、喷射性呕吐、嗜睡、惊厥等症状；患儿家长为求治疗，遂急送至我院门诊就诊，门诊以“结核性脑膜炎”收入我科住院治疗；患儿病后精神嗜睡，未饮食，大小便正常。 入院查体：T37.8℃， P 120次/分，R25次/分，W12kg，慢性 病容，昏睡，精神萎靡，抱入病房，表情淡漠，查体合作。全身皮 肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。头形正常，双侧视乳头水肿，双侧 瞳孔缩小，对光反射迟钝，唇紫绀，咽充血，脑膜刺激征阳性，颈 项强直，颈部淋巴结无肿大。胸廓对称，听诊双肺呼吸音粗，未闻 及明显湿罗音。心界正常，心率120次/分，律齐，心音有力，心脏 听诊未闻及明显杂音。腹平软，肝脾未扪及，双肾区无叩痛，移浊（—），肠鸣音正常。四肢肌力、肌张力增强，神经系统检查：Kernig 征和Brudzinski征阳性。 4.辅助检查：脑脊液检查：压力增高、脑脊液检查：外观似毛玻璃样，静置后有薄膜，白细胞总数显著增多，≥500×106/L，以淋巴细胞为主，糖含量明显降低，蛋白含量增高；病原体可找到结核杆菌。

初步诊断及依据：结核性脑膜炎依据：患儿系幼儿期儿童，起病急骤，突起高热，有受凉史；因“发热1+月，加重伴头痛3+天”入院；查体：T37.8℃，脑膜刺激征阳性，颈项强直，Kernig征和Brudzinski 征阳性；辅查：脑脊液检查：压力增高、脑脊液检查：外观似毛玻璃样，静置后有薄膜，白细胞总数显著增多，≥500×106/L，以淋巴细胞为主，糖含量明显降低，蛋白含量增高；病原体可找到结核杆菌。故诊断。 鉴别诊断及依据： 1.化脓性脑膜炎（流行性脑脊髓膜炎）依据：脑脊液检查：压力增高、外观浑浊似米汤样，白细胞总数显著增多，≥1000×106/L，以中性粒细胞为主，糖含量明显降低或为零，蛋白含量增高；血培养可发现脑膜炎双球菌。 1.流行性乙型脑炎（病毒性脑膜炎）依据：脑脊液检查：外观清亮，白细胞总数正常或升高，以淋巴细胞为主，糖含量正常，蛋白含量正常；病毒培养阳性。 诊疗计划：儿科护理常规，积极完善相关检查，给予抗结核、解热、止惊、降颅内压、预防脑水肿、对症、支持等治疗。