论商业保险与医疗保险的关系)

论我国商业医疗保险与社会医疗保险的关系

【内容提要】社会医疗保险与商业医疗保险二者都具有自身鲜明的特点，同时有着本质的区别。我们不能简单地判断孰优孰劣，而只能通过把它们放入社会医疗保障的整体中考察二者的关系去加以把握。商业医疗保险与社会医疗保险相结合，并逐步将覆盖面扩大到所有城镇劳动者，将是我国医疗保障制度改革的方向。【关键词】基本医疗保险/统帐结合/社会统筹基金/关系

【正文】

一、社会医疗保险与商业医疗保险的区别

社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、生育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医疗费支出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保险。虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者仍然表现出了本质的区别：

1.保险的性质不同。社会医疗保险属于政策性保险，它的举办通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策；而商业医疗保险则完全是一种商品的等价交换行为，一方交纳保险费，另一方则提供与保费规模相适应的医疗保障。

2.保险的实施方式不同。前者由国家立法强制实施，凡属于法律规定适用范围的社会成员，必须参加，并缴纳保险费。后者则采取自愿原则，只有在保险双方都同意的前提下保险合同才生效。

3.保险经营的主体、目的不同。前者经营的主体是国家，由国家设置的社会保险机构专门负责办理；它不以营利为目的，而是为了确保社会的安全与稳定，提高全民的福利水平。后者经营的主体是保险公司，属于企业法人，经营的直接目的是为了获取商业利润。

4.保险的保障水平与医疗服务的范围不同。前者提供的是最基本的医疗保障，当前我国实施所遵循的基本原则是“广覆盖，低水平”，其所提供的医疗服务的范围参照我国劳动和社会保障部于去年5至6月间颁布的一系列关于基本医疗保险用药、治疗和服务范围的通知和管理办法。后者提供的医疗保障水平多种多样，根据被保险人的交费多少来确定，交费多，保障水平自然就高。但总体来看，商业医疗保险的保障水平要高于社会医疗保险。

5.保费的负担方式不同。前者的保费通常由劳动者个人、企业和国家三方共同负担，个人的负担多少主要取决于劳动者的经济承受能力，强调社会公平性。后者的保费完全由个人负担，负担的多少取决于保险金额的高低及个人的健康状况，强调权利与义务完全对等。

正因为社会医疗保险与商业医疗保险都具有各自的鲜明特点，因此我们不能简单地判断孰优孰劣，而只能把他们放入社会医疗保障的整体中去考察二者的关系。

二、从我国医疗保障的现状及发展看，二者不可能相互替代，只能走相互补充、共同发展的道路

1.从我国医疗保障的现状来看，商业医疗保险的作用远未充分发挥，同时客观事实也要求其应成为社会医疗保险的必要补充。中共十五大中明确指出，政府只能提供最基本的社会保障。就医疗保障而言，享受“基本医疗保险”的范围在1998年12月国务院颁布的《关于城镇职工基本医疗保险制度的决定》（以下简称《决定》）中明确指出，城镇所有用人单位及其职工均要参加，包括国有企、事业单位、国家机关、社会团体及其专职人员、城镇集体

企业、外商投资企业和其它城镇企业及其职工。这样，现有的基本医疗保障的覆盖范围将从原来的1.7 亿人左右扩大到全国3亿人左右。而截止到1996年底，商业医疗保险的覆盖人群仅500万左右，占当时人口的0.4％；保费收入约13亿元，占当年全国医疗服务总费用的0.76％。以保险业相对发达的广州寿险市场为例，虽然各家寿险公司都涉足了医疗保险这块领域，但业务量并不大，其健康保险投保率只有10％左右。而在医疗保险业相当发达的欧美等国，绝大多数人口都拥有各种商业医疗保险。如美国85％以上的人口拥有各种商业医疗保险，台湾岛内的健康险投保率也高达96％，这表明商业医疗保险在我国医疗保障事业中所起的作用太小，其本身就面临着急待发展的机遇。同时，我国以往的医疗保障改革实践也强烈呼唤商业医疗保险的发展。做为中国医疗社会保险改革先行者之一的九江市，自1994年12月起执行“统帐结合”式的社会医疗保险改革方案，至1995年与上年同期相比，在门诊人数、门诊费用和住院收入等方面均有明显下降，说明“统账结合”式的社会医疗保险改革方案在早期曾发挥过重要作用。但随着我国医疗费用的大幅上涨，费用超支情况目益严重，如九江市1996年社会统筹基金超支200多万，5万元以上的大额费用比上年增长了

392.7％；大连市4万元以上的大额费用1997年亦是1996年的4倍多。针对这种统筹基金超支日益严重的情况，国务院1998年12月颁布《决定》。新制度与旧制度的最大区别在于统筹基金支付封了顶，医疗统筹基金的支付最高限额为当地上年社会平均工资的4倍左右。然而随着医疗技术的不断进步，医疗费用不断上涨，区区4倍平均工资的最高支付限额对一些大病、重病来说显然是远远不够的。那么对于支付限额以上的医疗费用该如何解决？显然，只能通过商业医疗保险来加以解决。

2.从医疗保障改革方案的实施进程来看，要想使广大职工获得完善的医疗保障，商业医疗保险的作用势必应该得到充分发挥。这首先是因为医疗保险改革是一个循序渐进的过程，它不仅涉及到社会医疗保险新旧制度间如何过渡衔接的问题，而且还涉及到相应的国家医疗卫生体制的改革问题。因此，它短期内决不可能一蹴而就。以河南省为例，建立城镇职工基本医疗保险制度的工作就采取了“先行试点、稳步推进、全面推开”的办法，首先选择安阳市、新密市、扶沟县、栾川县为医改试点，于去年4月底以前制定出实施方案并在上半年按新方案运行；6月底以前原实行“统账结合”和“大病统筹”及离退休人员医疗费用社会统筹的试点地区也要提出新的实施方案。并于9月底以前按新方案运行；其它市、地、县要于去年9月底以前制定出实施方案，年底以前基本建立起基本医疗保险制度。从上述医疗保险改革实施的步骤中我们不难发现，当新制度尚未全面实施时，除原有享受公费医疗和劳保医疗的职工，还有大部分非公有制城镇企业职工未能享受社会医疗保险待遇，如三资企业、私营企业和集体企业的职工。目前，这一部分职工的医疗保障还只能通过商业医疗保险来实现。

另一方面，即使在1999年底按照国务院《决定》精神建立起了基本医疗保险制度，也仍将有部分职工无法享受基本医疗保障。第一，对于经济效益较差的国有、集体企业，连正常的生产经营活动都难以维持，又怎能要求其按照足额缴纳社会保险费。根据权利与义务对等原则，既然企业无法覆行缴费义务，其职工也就无法享受基本医疗保险待遇。第二，《决定》和《社会保险费征缴条例》（以下简称《条例》）虽然以国务院令的形式下发，但由于缺乏相应的法律做保障，如《社会保障法》等，使其效力并未完全上升到法律高度，虽然《条例》中也制定了相关的处罚措施，但难以起到足够的镇慑作用，很难保证所有的外商投资企

业和私营企业、特别是个体工商户都自觉自愿参加基本医疗保险。第三，对于城镇自由职业者，《决定》中并未明确要求其必须参加基本医疗保险，而实践中有的地区则规定自由职业者可到当地社会保险管理部门自愿投保。但实际上由于这类人员中多数人收入较高，且人员流动性强，因此，商业医疗保险对他们的吸引力可能更大。第四，对于广大乡镇企业，由于各地经济发展水平不同，乡镇企业在各地经济活动中所处地位有着较大差异，因而各地在建立基本医疗保险制度时对乡镇企业是否参加也会有不同规定。如在经济发达、乡镇企业所占比重较大的沿海开放省、市、地区，就将乡镇企业纳入到基本医疗保险范围；而在经济欠发达的中西部省份，如河南省就规定乡镇企业及其职工暂缓参加。对上述几类职工，要想获得基本医疗保险，则可以借助于互助合作医疗的形式或者采取商业医疗保险的形式。

3.随着经济体制改革的逐步深入，商业医疗保险的重要性正日益显露。由于在传统社会保障方式下，国家难以承受日益庞大的医疗费开支，新的医疗保险制度采取了逐步提高个人负担比例的做法，以期节约开支。因此随着传统保障方式的被打破，过去人们那种根深蒂固的观念——生病、养老全靠国家，正悄然发生着变化。同时，一种新的观念正逐渐在广大群众中形成，那就是医疗保障一方面靠社会，但更要靠自己。以日本为例，虽然其国民健康保险和企业、团体在国民健康保险基础上建立的补充医疗保险相当普及，但被保险人仍需负担医疗费的20％—30％，个人负担依然不轻。除此之外，人们还十分青睐商业医疗保险中的两种商品，一类是保障小病能得到及时医治，大病手术能及时进行，以及患者病故后遗族能正常生活的普通医疗保险；另一类是以癌症、急性心肌梗塞、脑溢血三大疾病为保险对象的大病保险。而在保险业十分发达的美国，社会医疗保险也仅针对65岁以上的老年人，其它人则都是通过商业医疗保险和合作医疗保险组织来获得医疗保障。在各国对社会保障制度的公平与效率的不同追求中，美国选择了后者，经济充满了活力，保持稳定发展；日本、英国等国由于更偏重于前者，经济出现了衰退。有鉴于此，在我国经济尚处于发展阶段的时期，效率更应成为我国医疗保障制度的追求目标。为此，应逐步提高个人在社会医疗保险中的支付比例，鼓励个人通过商业医疗保险来弥补社会医疗保险的不足，最终提高商业医疗保险在整个保障体系中的地位和作用。

党的十五大后，国家加快了对国有中小型企业放开搞活的步伐，采取改组、联合、兼并、租赁、承包经营和股分合作制的形式，实行鼓励兼并、规范破产、下岗分流，减员增效等政策，希望加快国有企业的改革，提高经济效益。这些政策的出台，可能暂时会使一部分人员无法获得医疗保障，但从长远看，随着经济的发展和人民生活水平的提高，人们的医疗保险需求将越来越强。商业医疗保险与社会医疗保险相结合，并逐步将覆盖面扩大到所有城镇劳动者将是我国医疗保障制度改革的方向。

三、商业医疗保险与社会医疗保险相结合的现实选择

商业医疗保险的补充保障作用正日益显现，但目前市场上保险公司开办的重大疾病保险、住院医疗附加险和住院补贴附加险由于投保人数较少，收费相对较高，普通收入家庭难以问津，因而一时很难普及；企业补充医疗保险虽有一定市场需求，但由于医疗卫生体制改革不配套，保险公司缺乏相应的监督手段，难以把握和控制风险，因此这项业务基本上也未开展起来。相比之下，某些试点地区成功举办了社会统筹基础上的城镇职工补充医疗保险的经验，却能给我们极好的借鉴。如太平洋保险厦门分公司承保的全市职工补充医疗保险，由于收费低，保险

金额大，深受广大职工的欢迎。具体做法是由厦门市职工医疗保险管理中心为投保人，为参保职工投保补充医疗保险，职工一年医疗费用超过社会统筹最高限额4万元以上部分，由太保负责90％，职工个人负担10％。补充医疗保险最高限额15万元，医保中心每年一次性从参保职工个人账户提取18元，从社会统筹医疗基金上提取6元，全年共计24元，按每人每月2元向太保公司划缴保险费。这样，每个参保职工每年可用的医疗费用高达19万元，基本可解决职工重病、大病医疗保障问题。从其开办的第一年看，保险费收入463.37万元，实际理赔179.36万元，未决赔案预计理赔247万元，职工个人最高给付10.55万元。

对于厦门市的经验，其它省、市、地区可以在吸收总结的基础上，根据本地实际情况决定具体的保险保障事宜。这种社会统筹基础上的商业补充医疗保险制度，它的优点体现在以下几方面：一是能够使职工充分享受医疗保险，从常规性疾病到癌症、器官移植等重病、大病，都能得到治疗保障，彻底免除职工后顾之忧；二是能有效控制损失浪费，大大减轻企业和财政的负担，这是因为做为投保人的社会医疗保险管理机构对医疗卫生机构有着较强的监控机制；三是保障额度高，但交费少，参保范围广，避免了逆选择，有利于商业保险公司健康发展。

有社保还需要补充商业医疗保险的4大原因

有社保还需要补充商业医疗保险的4大原因 【摘要】常常听到有人说：“我有社保，不需要买保险！”而且，我们也确实看到有些人一年到头隔三差五的去医院看病、拿药、住院，年报销额能达到十几万，而且是年年看病年年报销，不像商业保险会有“黑名单”之说……所以一些人认为有了社保就足够了，事实是不是这样呢？ 2009年广州市医保最高报销额度达到33万元，这的确是个诱人的数目。而一个能享受最高报销额度33万元的广州城镇职工，社保的年缴费不超过2k元。这和商业保险比较起来，的确便宜很多。难怪现在很多卖商业保险的代理人都建议投保人先买社保，再买商业保险了。 但我们可以说，社保是必须的，但是社保不是万能的，最简单的例子，如果你不幸感冒了住进3甲类的医院，花费1000元的医药费，这在社保是得不到任何报销的，因为社保3级医院的报销起付线是2000元；如果你花费的是2500元，社保会报销，但是只报销起付线上的那500元。这样的保险，是不是感觉"头重脚轻"？ 商业医疗保险的存在，一定程度上是为了补充社保的不足。社会保障局的官方人员也曾建议市民在经济条件允许的情况下，购买商业保险。为什么？以下是具体分析： 1、为什么说社保是“保而不包”，商业保险补充才能为医疗保障保驾护航？ 1）社保不报销意外伤害类住院费用！ 职工医保和社区医保只报销因疾病引起的住院医疗费，门诊和因车祸、工伤等意外伤害住院的费用不能报销，对医疗事故不负赔偿责任。而大大小小的意外伤害损失是不可避免的，那这部分保障有谁来承担？ 2）社保先支出后报销，巨额医药费用谁来垫付？ 单位和社区的医保都是报销制，是先支出再补偿，得了大病，必须先要有足够的钱去应诊：“住院医疗费达到起付标准以后，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例……由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的四倍时，为统筹基金的最高支付限额，统筹基金不再支付。 3）社保不报销“医保药品目录”之外的药品费用 因病情需要使用基本医疗保险药品目录之外的药品，所发生的费用统筹基金不予支付。再加上医保制度是先支出后报销，你能保证家里能拿出这么多钱来垫付巨额费用吗？ 4）社保的身故保障几乎为零。 如果只交社保，无论意外身故还是疾病身故，都只能给家人留下医保卡个人账户的余额而已，如果患了大病的，这笔钱肯定早就花没了。当然，也会有法定抚恤金，自然低的可怜。 如果你买了商业医疗保险，首先，意外伤害类可以报销；其次，像重疾类的医疗保险，一旦大病确诊，便可先给付保额；再者，有的商业医疗保险是可以报销进口药的；最后，商业保险一般都会有个身故保障，而且身故赔偿额很高，这笔费用或可留给子女，或可用来还看病花费的债务。 另外一点，大家都知道社保一般是企业和个人共同缴纳，如果没有企业支付部分而是自己全额缴纳社保费用的话，一年也是要3-5k元不等。相比较而言，社保医保和商业医疗保险的各色千秋，已不用多说了吧？ 2、那到底什么是商业医疗保险？ 商业医疗保险分为普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险等5大类： 1）普通医疗保险 该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。 小贴士： 这部分的报销和社保是一致的，但是社保剔除起付线、相关不报销项目后的那部分费用，商业医疗保险可以补偿报销。

大病医疗保险与商业大病保险的区别

大病医疗保险与商业大病保险的区别在我国，重大疾病呈现“三高一低”的趋势：发病率越来越高、治疗费用越来越高、治愈率越来越高、发病年龄越来越低。国家为了让高额的医疗费用不再成为阻挡居民治疗的障碍，制定了大病医疗保险报销相应的费用。但是单单是大病医疗保险还是很难满足人们在重大疾病方面的医疗费用的，所以在完善大病医疗保险的保障外，增加一份商业大病保险是无可厚非的。 大病医疗保险与商业大病保险的区别 大病医疗保险与商业大病保险主要有以下区别： 1、属性不同 （1）大病医疗保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，

目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题，属于社会保险范畴，具有保障性，带有一定的福利性质，所以通常保费较为实惠，所提供的保障往往也是最为基础性的 （2）商业大病保险需要被保险人自愿投保，费用完全由投保人自己承担，并且商业大病保险的费用往往与其所提供的重疾保障范围成正比。 2、保障范围不同 （1）大病医疗保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，在城镇居民医保、新农合提供基本医疗保障基础上，大病医疗保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。 （2）商业大病保险是按照商业保险公司条款约定，被保险人罹患合同约定的重大疾病病种后即可申请赔付，所以相对于大病医保而言，商业大病保险的保障范围更加的灵活，选择空间较大。 3、缴费方式不同 （1）大病医疗保险所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划拨，原则上不再额外增加群众个人缴费负担，所以通常情况下，只要参加社会医保的民众就可以不用另外缴纳大病医保的费用。 （2）需要被保险人自愿投保，费用完全由投保人自己承担，并且商业大病保险的费用往往与其所提供的重疾保障范围成正比。

健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究

健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究 王汉亮(100027) 国家医学教育发展中心 社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险机制对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群众的生活与生命质量，关系到国民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康需求，又能有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内是一个世界性难题。根据发达国家走过的历程和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速上涨的根本原因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。 那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗费用支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。 一、导致医疗费用上升的主要原因 1、慢性非传染性疾病发病率迅速上升 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。以下几组数字可充分说明这一点： ●据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪50年代，我国总死亡人口中约有24%死于生活方式疾病；到90年代末，则有约70%的人死于生活方式疾病。 ● 2004年10月由国务院新闻办公室发布了《中国居民营养与健康现状》的调查报告显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近6亿，其中高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多；18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。糖尿病现患病人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损；成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为2.0亿和6 000多万；血脂异常患病率为 18.6%，估计血脂异常现患人数1.6亿。 ●据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国2003年的卫生资源消耗达6500多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约8000多亿元，两项合计接近14000亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医疗支出占30%以上，是十年前的5倍。 ● 2004年5月22日，第五十七届世界卫生大会做出的《饮食、身体活动与健康全球战略》决议中，预计到2020年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担的60%（比2002年上升13%）。这种状况如果不采取有效的措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。 2、慢性病防治中存在的根本性问题 （1）只对症不对因。 众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生发展的根本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。 （2）重治疗轻预防。 “预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重

商业和社会医疗保险区别和联系

“世纪泰康”住院医疗保险 产品简介 该产品是一款住院医疗费用津贴型的寿险产品，也就是说，在客户因疾病或意外住院期间，保险公司将会以合同约定的金额，向客户支付每日的住院津贴，一年最高可连续支付365天，同时还兼有重疾住院的每日津贴，手术费用津贴和器官移植的保障，满足客户对医疗保障，包含住院津贴、手术补贴、器官移植等多项医疗保障的需求。同时通过保证续保，真正体现医疗保障的价值和意义。 产品特点 保额最高的医疗险（最高可达33.725万元） 更短、更合理的等待期（30天） 保证续保，国内首创 保费低廉，覆盖面广；完全定额，理赔便捷；涵盖至少1056种手术 可单独作为主险投保 投保年龄 为3-49周岁，可续保至64周岁。 交费方式 年交，可续保至64周岁。 保障特色 ·国内第一个保证续保的医疗险主险，不仅可单独购买，还可以保证续保。 ·凡因重大疾病住院，既给付一般住院日额保险金，也给付重大疾病住院日额保险金，保障更高、更全面。 ·更短、更合理的等待期（一般疾病住院等待期仅需30天）。 ·完全定额赔付，不需要医疗费用原始发票，可减少理赔纠纷，产品适合几乎所有人群。·多达5个档次，可满足不同地区不同经济及医疗消费的客户需要。 ·对应该保障的客户给予最充分的保障。如果确实需要住院，则一年最多可以给付365天，即实际上没有住院天数限制。 ·涵盖至少1056种手术。 一、社会医疗保险与商业医疗保险的区别 社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、生育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医疗费支出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保险。虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者仍然表现出了本质的区别： 1.保险的性质不同。社会医疗保险属于政策性保险，它的举办通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策；而商业医疗保险则完全是一种商品的等价交换行为，一方交纳保险费，另一方则提供与保费规模相适应的医疗保障。 2.保险的实施方式不同。前者由国家立法强制实施，凡属于法律规定适用范围的社会成员，必须参加，并缴纳保险费。后者则采取自愿原则，只有在保险双方都同意的前提下保险合同才生效。 3.保险经营的主体、目的不同。前者经营的主体是国家，由国家设置的社会保险机构专门负责办理；它不以营利为目的，而是为了确保社会的安全与稳定，提高全民的福利水平。

医疗保险与商业保险融合

医疗保险与商业保险融合 一、乌鲁木齐市两险融合发展中存有的问题 自2004年以来，社保经办机构与商业保险机构通过近10年的合作， 取得了显著成效同时也暴露了一定的问题，在一定水准上影响了合作 的深入。 1.“保本微利”目标难实现。商业保险主要承保的是大额医疗保险和 补充保险，因为大额保险的特殊性，没有经验数据，无法准确定价， 常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，这样就使 商业保险公司面临先期较大的赔付压力，常常是赔本赚吆喝。虽然通 过与政府的合作促进了其他保险业务的发展，但那毕竟是间接的，以 赢利为目的的保险公司不可能长期在该业务上承受巨大的亏损压力。 而未来是否一定赢利也存有很大的不确定性，对政策的依赖、无法独 立经营，进一步加剧了这种不确定性。部分保险公司不愿涉足这块业务，认为政府是在“扔包袱”，也说明一些保险公司对与政府合作过 程中的微利性是持悲观态度的。“保本微利”的目标难以实现，一方 面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使正在与政 府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大受挫，降低了保险的服 务质量。 2.商业医疗保险市场混乱。在2004年，自治区人民政府同意中国人 民健康保险股份有限公司新疆分公司和中华联合财产保险公司新疆分 公司，在乌鲁木齐试办商业补充医疗保险。在商业补充医疗保险近10 年的发展过程中，市场其他竞争者都在设法争夺这一新兴市场份额， 竞争者研发同类型的团体险，通过压价竞争等方式，给两家以“保本 微利”为目标、受政府监管的保险公司带来一定的冲击。因为保险市 场监督尚未完善，其他竞争者在销售团体险时，为了以价取胜，在保 险条款上往往偷换概念，或者打擦边球。如在医疗机构报销方面，商 业补充医疗保险是与社会保险相对接的，只要社会保险可报销的医疗 机构，商业保险公司同样可报销。但是对于销售团体险的竞争者来说，

我国商业健康保险的发展现状及对策概要

我国商业健康保险的发展现状及对策 摘要:随着我国经济发展和人民生活水平的不断提高,商业健康保险对“广覆盖,低水平”的基本医疗保险的补充作用在我国的医疗保障系统中变得越来越重要。但是商业健康保险的发展还受到很多因素的限制,在其发展过程中也存在很多问题,本文分析了我国商业健康保险发展的现状和存在的问题,对我国商业健康保险的发展提出了可行性建议,希望能对我国商业健康保险的发展以及整个医疗保障系统的构建起到积极作用。 关键词:商业健康保险发展现状存在问题对策 商业健康保险指保险公司通过疾病保险、医疗保险、失能收入损失保和护理保险等方式对因健康原因导致的损失给付保险金的保险,它是以被保险人的身体为保险标的,使被保险人在疾病或意外事故所致伤害时发生的费用或损失获得补偿的一种保险。健康险的风险本质在于控制病的发生率及医疗服务的费用水平。相对人寿保险而言,健康保险的定价更具灵活性,风险评估更具专业,健康保险的理赔更具社会性。 1.我国商业健康保险的发展现状 1998年12月14日,国务院下发《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》,中国商业健康保险业务才全面展开。随着我国经济发展水平的不断提高,人们的生活水平也得到了明显的改善,人们越来越重视自己的健康状况和医疗水平的发展,这为我国健康险行业的进步和完善提出了现实的要求。我国政府始终对发展社会医疗保险制度十分重视,在完善社会保障制度的同时,一直也没有放松对商业健康保险的扶持。商业健康保险是对于医疗保险的强化和补充,于整个国家整个医疗保障体系的完善起着至关重要的作用。 但到目前为止,我国商业健康保险的发展仍呈现出:规模小、覆盖率低、发展速度比较慢;发展空间巨大;盈利能力较差等三方面特征。目前我国商业健康保险规模较小,覆盖人群也不足10%,在我国医疗保障系统中所起的作用仍然较为有限,发展速

社会医疗保险与商业医疗保险的关系分析

社会医疗保险与商业医疗保险的关系分析 [摘要]随着社会经济的发展和不断完善，人们对医疗保障体系的要求越来越高。通过对我国社会医疗保险和商业医疗保险概念和特点的了解，分析了这两种医疗保险目前的发展状况，提出对这两种医疗保险形式应该进行有效的衔接和配合，实现互为补充和相互融合，共同促进我国医疗保险体系的不断完善和医疗保险事业的健康发展。 [关键词]社会医疗保险；商业保险；医疗保险体系 1社会医疗保险与商业医疗保险的概念和特点 社会医疗保险和商业保险的概念以及特点分别如下。 1.1社会医疗保险及其特点 社会医疗保险，指国家通过立法形式强制实施的，由用人单位和

个人按一定比例缴纳医疗保险费，建立社会医疗保险基金，参保人员患病时，可获得相应医疗费用补偿的一种医疗保险制度。当参保人员患病时，可以向社会保险机构按比例申请医疗费的补偿或报销等。社会医疗保险一般由各级政府部门通过行政管理、经济调控、法律法规等进行具体实施。 新医改就将建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度作为其长远规划的目标。现行的城镇职工基本医疗保险较发达国家相比仍处于初级阶段，由于我国人口众多，医疗保险金由雇主和雇员按一定的工资比例交纳的保险费，政府也要给予一定的财政补贴，报销项目有所限制，报销比例仍然偏低，仅能提供最基本的医疗保障。社会医疗保险在资金账户的管理模式上，采用城镇职工基本医疗保险的社会统筹资金和个人医疗保险账户资金相结合的模式。 1.2商业医疗保险及其特点 商业医疗保险，指由商业保险公司进行经营操作，具有营利性特征的医疗保险方式。当消费者按保险原则缴纳一定金额的商业医疗保险费后，在身患重大疾病时，可从商业保险公司获得一定数额的医疗

商业医疗保险的发展契机

遇到保险纠纷问题？赢了网律师为你免费解惑！访 问>>https://www.docsj.com/doc/e1287420.html, 商业医疗保险的发展契机 医疗保障体系存在严峻的问题 自二十世纪五十年代以来，我国长期实行的是由国家、企业包揽职工医疗费用的公费和劳保医疗制度，该制度对保障干部、职工的健康确实发挥了积极的作用，但随着经济和社会的发展，这一制度的弊端也日益显现。 其中最突出的问题是医疗卫生费用的快速增长对政府财政产生了巨大的压力。据历年来中国卫生部公布的统计数据，20世纪90年代以前，我国卫生总费用年平均增长率为17%，90年代后为24%，而同期国内生产总值年平均增长率则分别为14%和21%，卫生总费用的年平均增长率明显高于国内生产总值的年平均增长率。随着我国经济体制改革的深化，有些地区的公费、劳保医疗制度使得国家财政和企业的负担过重，实际上已经难以维持，大批干部职工得不到基本医疗保障，已成为影响社会稳定的重大隐患。

在中国农村，合作医疗是中国农村卫生工作的基本制度之一，但事实证明，除部分试点地区和城市郊区，农村合作医疗并没有像预期的那样恢复和重建，1998年卫生部进行“第二次国家卫生服务调查”显示，全国农村居民中得到某种程度医疗保障的人口只有12.56%，其中合作医疗的比重仅为6.5%.1997年之后由于农村经济发展迟缓，农村收入增长缓慢，依靠“自愿”参加的合作医疗又陷于停顿甚至有所下降的低迷阶段。 至于有的地方的工会组织和医院以互助共济的形式开展的医疗 保险业务，总体保障水平不高，规模也不大，风险分散性较弱。目前此种形式还未得到完全的肯定，有人质疑其增加了企业负担和风险，从而有悖于国家医疗保险体制改革的原则。 显然，仅靠政府的力量不能完全解决全民的医疗保障问题，而且其暴露的问题也日益严峻。那么我国的医疗保障问题应该如何解决？答案就是大力发展商业医疗保险，让商业医疗保险作为必要的一部分，在我国医疗保障体系改革的大潮中肩负起自己的历史使命。 商业医疗保险在医疗保障体系中的作用 商业医疗保险扩大我国医疗保障制度的覆盖面。虽然我国经济体制改革的深化和现代企业制度的建立都已初见成效，社会上仍将产生

论商业保险与医疗保险的关系)

论我国商业医疗保险与社会医疗保险的关系 【内容提要】社会医疗保险与商业医疗保险二者都具有自身鲜明的特点，同时有着本质的区别。我们不能简单地判断孰优孰劣，而只能通过把它们放入社会医疗保障的整体中考察二者的关系去加以把握。商业医疗保险与社会医疗保险相结合，并逐步将覆盖面扩大到所有城镇劳动者，将是我国医疗保障制度改革的方向。 【关键词】基本医疗保险/统帐结合/社会统筹基金/关系 【正文】 一、社会医疗保险与商业医疗保险的区别 社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、生育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医疗费支出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保险。虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者仍然表现出了本质的区别： 1.保险的性质不同。社会医疗保险属于政策性保险，它的举办通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策；而商业医疗保险则完全是一种商品的等价交换行为，一方交纳保险费，另一方则提供与保费规模相适应的医疗保障。 2.保险的实施方式不同。前者由国家立法强制实施，凡属于法律规定适用范围的社会成员，必须参加，并缴纳保险费。后者则采取自愿原则，只有在保险双方都同意的前提下保险合同才生效。 3.保险经营的主体、目的不同。前者经营的主体是国家，由国家设置的社会保险机构专门负责办理；它不以营利为目的，而是为了确保社会的安全与稳定，提高全民的福利水平。后者经营的主体是保险公司，属于企业法人，经营的直接目的是为了获取商业利润。 4.保险的保障水平与医疗服务的范围不同。前者提供的是最基本的医疗保障，当前我国实施所遵循的基本原则是“广覆盖，低水平”，其所提供的医疗服务的范围参照我国劳动和社会保障部于去年5至6月间颁布的一系列关于基本医疗保险用药、治疗和服务范围的通知和管理办法。后者提供的医疗保障水平多种多样，根据被保险人的交费多少来确定，交费多，保障水平自然就高。但总体来看，商业医疗保险的保障水平要高于社会医疗保险。 5.保费的负担方式不同。前者的保费通常由劳动者个人、企业和国家三方共同负担，个人的负担多少主要取决于劳动者的经济承受能力，强调社会公平性。后者的保费完全由个人负担，负担的多少取决于保险金额的高低及个人的健康状况，强调权利与义务完全对等。 正因为社会医疗保险与商业医疗保险都具有各自的鲜明特点，因此我们不能简单地判断孰优孰劣，而只能把他们放入社会医疗保障的整体中去考察二者的关系。 二、从我国医疗保障的现状及发展看，二者不可能相互替代，只能走相互补充、共同发展的道路

我国商业健康保险发展存在的问题及对策研究

我国商业健康保险发展存在的问题及对策研究摘要：近年来，由于环境污染、人们工作压力大等原因而引起重大疾病屡屡发生。给人们的日常生活和社会经济造成了沉重的打击，人们对健康方面越来越重视。作为国民医疗体系中重要补充作用的商业健康保险的需求越来越多，它能够充分保障被保险人的合法权益，减轻政府的经济压力，同时在维护社会经济的稳定方面具有重要作用，能够促进社会的协调发展。我国商业健康保险的发展严重滞后于社会经济发展,原因不仅有自身的问题,还存在着外部的影响因素。对此，我国根据自身情况并借鉴外国经验出台了相应的一些促进我国商业健康保险发 展的对策。 商业健康保险不仅与人们的切身利益息息相关，而且已经成为人们一生当中需求最大的保险险种。我国商业健康保险市场潜力非常巨大，前景非常广阔，理应成为保险市场中的一个亮点。但是由于我国现有“低水平、广覆盖”的医疗保障体系，导致人们发展一直存在巨大的阻力。因此，就商业健康保险存在必要性和可能性进行系统分析。然后描述商业健康保险在我国的发展现状，阐述商业健康保险存在的自身问题。而后对这些问题进行原因分析。最后借鉴德国和美国的成功发展的案例对我国的商业健康保险提出改进和完善的对策。让商业健康保险的作用得到完整的发挥，从而保证社会和谐与稳定。 关键词：商业健康保险；现状；问题；对策 引言：我国的商业健康保险是用被保险人的身体作为保险标的，来保障被保险人在疾病或意外事故所导致伤害时的直接费用或间接损失获得赔偿的保险，包含医疗保险、疾病保险、收入保护保险和持久看管保险。疾病保险指以疾病的产生为给付前提的保险；医疗保险指以商定治疗的发生为给付条件的保险；收入保护保险指以因无意伤害、疾病致使收入间断或削减为给付保险金前提的保险；持

医疗保险中社会保险与商业保险相结合案例

医疗保险中社会保险与商业保险相结合案例 2008年12月19日，天津市市教育委员会、市劳动和社会保障局、市财政局和市卫生局四部门联合下发通知，建立以社会保险为基础，商业保险为补充的学生医疗保障体系，要求凡坐落在本市范围内的中央部委直属普通高等院校、外地驻津普通高等院校和本市大中专院校(包括普通本科院校、高职高专学校、中等专业学校、技工学校等)，都必须按规定做好本校全日制学生参加城镇居民基本医疗保险工作。要点如下； 一、大学生医保按属地原则解决 此前很多高校都采取学生入学自愿参加商业保险的方式，但在大病保障上，商业保险仍显得力量不足，大学生一旦患上大病将难以承受。根据国务院办公厅下发的《关于将大学生纳入城镇居民基本医疗保险试点范围的指导意见》，今后大学生住院和门诊大病医疗，按照属地原则通过参加学校所在地城镇居民基本医疗保险解决。这一政策适用于所有坐落在本市范围内的中央部委直属普通高等院校、外地驻津普通高等院校和本市大中专院校(包括普通本科院校、高职高专学校、中等专业学校、技工学校等)的全日制学生。 二、学校可代收医疗保险费

按照规定，今后各级各类学校(含中小学)和托幼机构应当组织并确保学生儿童先行参加城镇居民基本医疗保险，任何学校和托幼机构不再组织学生在未参加城镇居民基本医疗保险的情况下，参加商业医疗保险。 为方便学生儿童参保，各级各类学校(含中小学)和托幼机构可直接代收学生儿童缴纳的医疗保险费，存入“基本医疗保险费缴费”专项财务科目，用于基金暂存、解缴。经办机构应积极协调各指定银行，完善缴费服务，确保学校缴费及时到账，以保证学生儿童及时报销医疗费用。 三、困难学生儿童参保有补助 为了做好学生儿童参保工作，有关部门对相关政策进行了明确： 1.延长参保缴费期。 2009年度以院校为单位参保的缴费期延长至2008年12月31日。 2.继续做好困难学生儿童参保工作。 属于低保、重度残疾、特殊困难家庭、享受国家助学贷款范围的学生儿童，参加城镇居民基本医疗保险户籍的重度残疾、享受低保和特困救助的学生儿童参保身份认定标准与本市学生儿童一

基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的几点思考

龙源期刊网 https://www.docsj.com/doc/e1287420.html, 基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的几点思考 作者：李燕珍 来源：《现代经济信息》2017年第01期 摘要：基本医疗保险作为社会保障制度其中一个重要的方面，覆盖面越来越广。商业医疗保险作为基本医疗保险的重要补充被更多的人们所重视，市场不断扩大，它们的完善与否，关系到人们对生活满意度的高低，是社会公平的体现。 关键词：基本医疗保险；商业医疗保险；融合发展；思考 中图分类号：F840.684 文献识别码：A 文章编号：1001-828X（2017）001-000-01 截止2016年7月全国基本医疗保险参保人数达6.95亿，同比增长5.7%，同时商业医疗保险也逐渐被接受，在我国有28.3%的城市居民将商业保险列为首选，有36.7%的消费者购买医疗保险，有57.3%的消费者认为在参加社会统筹医疗保险之外，还应再购买一些商业保险。笔者结合工作实际，就基本医疗保险与商业医疗保险融合发展提出几点认识与思考。 一、基本医疗保险与商业医疗保险融合发展的重要性 社会医疗保险是属于社会保障制度的范畴。是通过立法的形式来强制实施的。费用由国家和个人共同承担，通过医疗保险机构来统一管理。这种保险属于社会福利事业，当所属范围的人群生病或者受到意外伤害时，国家给予一定范围内的经济补偿。而商业医疗保险是由保险公司来运作经营的险种。它属于健康保险范畴，是由保险人与投保人双方按照自愿原则签订合同来实现的一种商业行为，保险公司可以从中盈利。尽管这两种医疗保险在性质上、实施方式上、保障水平和保费负担方式等不同，但两者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供的经济补助。 医疗保险包括国家强制实施的社会医疗保险，也包括由保险公司运作的商业保险。社会医疗保险是基础，商业医疗保险是补充，两种保险有着明显的区别，又有着客观的联系。如果能把两种保险相互整合，就能使人们在生病或者受到意外伤害时，降低风险。想达到这个目的，只有将基本医疗保险与商业医疗保险有效结合，才能收到相互促进的良好效果。 “低水平、广覆盖”的社会医疗保险在一定程度上解决了参保职工的基本医疗保障，但无法满足更高层次的医疗需求，基本医疗保险就如同汽车中的交通强制保险，固定的投保金额，只是为参保者提供基础的保障。而起付线和封顶线之外的各种费用，基础医疗保险是不予支持的。但重大疾病的发生，却是客观存在的，而巨额医疗费用，一般家庭是难以承受的，在这种

商业医疗保险调研报告

商业医疗保险调研报告 新的《医疗改革方案》已于4月6日正式出台，医改新方案也明确提出了“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，商业健康保险作为国家医疗保障体系的组成部，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系”和“积极发展商业健康保险。鼓励商业保险机构开发适应不同需要的健康保险产品，简化理赔手续，方便群众，满足多样化的健康需求。鼓励企业和个人通过参加商业保险及多种形式的补充保险解决基本医疗保障之外的需求。继续探索商业保险机构参与新型农村合作医疗等经办管理的方式”等指导性意见。 《意见》明确了商业医疗保险是社会保险的重要补充，一方面商业医疗保险是社会医疗保险未保障部分的补充保险，即对基本医疗保险制度中的个人自费部分和超过封顶线以上的部分医疗费用给予补充。按照国务院对基本医疗费用交费费率水平的规定，社会统筹部分职工的医疗保险最高限额一般在4万元上下，且根据医疗费用金额的不同，还需自付20%-3%不等的费用，这并没有解决需要住院治疗的大病患者及慢性非感染性重病(如心脑血管病、糖尿病)患者的问题。此外，对非基本医疗项目的检查、治疗、用药都有限制，如某些先进的治疗技术和药品、某些特需治疗的疾病则需职工自付费用。这就需要商业医疗保险来满足城镇职工高层次、特殊的医疗保障的需要。 另一方面商业医疗保险是社会保险未保障人群的补充保险。由于当前的社会医疗保险覆盖范围有限，其保障的对象仅包括城镇职工，而自由职业者、职工家属及子女、乡镇企业职工、学生及长期在城镇务工经商的流动人口等其他类型的城镇劳动群体均未被纳入进来。这也需要通过商业保险来解决对这部分群体的医疗保险。因此，我国必须要加快商业医疗保险的发展，与社会医疗保险相互配合，尽快建立与我国社会主义初级阶段生产力发展水平相适应的多层次医疗保险体系，满足不同人群的医疗保障要求。 针对此次新《医改方案》中关于未来医疗保障制度的描述，在认真分析新《医改意见》的同时，裸漏出三大不足：第一，医疗保障体系的建设过分强调政府主导，市

商业医疗保险与社会医疗保险的协调发展

职业技术学院 毕业论文 标题：商业医疗保险与社会医疗保险的协调发展 系别：工商管理系 专业：金融保险 学号： 姓名： 指导教师： 2011 年5月3日

摘要 医疗保障制度是社会保障制度的重要组成部分,它对国民医疗以及经济和社会发展有着重要作用,是国家的基本经济社会制度之一。社会医疗保险与商业医疗保险在维持社会稳定、弥补经济损失方面共同发挥着作用,同时又有所区别。在许多国家的医疗保障体系中,社会医疗保险和商业医疗保险起着相辅相佐,互为补充的作用。我国社会医疗保险遵循保基本、广覆盖的原则,主要提供基本医疗保险,难以满足人们对不同层次医疗服务的需求,建立健全多层次医疗保障的需求日益迫切,所以要更好地促进社会医疗保险和商业医疗保险的发展,社会医疗保险和商业医疗保险有机结合、协调发展成为医疗保障的必然发展趋势。本篇论文对现阶段我国社会医疗保险与商业医疗保险发展现状分析,探讨了其存在发展的可行性,从而提出了相应的对策。 关键词：社会医疗保险；商业医疗保险；医疗保险制度；配给模式

目录 摘要 (2) 目录 (3) 引言 (4) 1商业医疗保险社会医疗保险的概念界定及发展现状 (4) 2现行社会医疗保险制度所存在的缺陷 (5) 3商业医疗保险的对社会医疗保险的重要补充作用 (8) 4我国商业医疗保险和社会医疗保险和谐发展的对策 (9) 结束语 (12) 致谢 (12) 参考文献 (13)

商业医疗保险保险与社会医疗保险的协调发展引言 随着社会主义市场经济体制改革的逐渐深入，但缺乏医疗保障的人群却日益增加，而经济发展和人们生活水平的提高，表现出来的是人们对医疗保险的需求越来越强。我国医疗保障体系的不断改革，商业医疗保险与社会医疗保险将逐步覆盖到城镇所有劳动者。与此同时，商业医疗保险是社会医疗保险的一个重要补充形式。但现实状况和潜在需求存在一定的落差，虽然二者都发挥着不同程度的作用，但由于种种原因，协调发展，一直是我们需要解决的问题，因此妥善解决商业医疗保险与社会医疗保险如何协调发展的问题意义重大。 1商业医疗保险与社会医疗保险的发展现状及问题 1.1商业医疗保险的发展现状及问题 我国商业医疗保险起步晚，规模不大、专业化程度较低、风险控制能力薄弱、外部经营环境有待改善等问题，商业医疗保险水平还跟不上国民经济发展步伐，产品还没有丰富起来远不能适应广大人民群众日益增长的健康保障需求，但是经过这几年的积累和探索，已经有了一定的基础。1最近这几年，商业医疗保险有了较快的发展速度，在保险领域中的重要性也日益凸显。据调查，商业医疗保险是人们意向购买的主要人身保险产品之一。据2006年保监会的统计数据显示，2006年全国的总保费收入为5641.44亿元，其中，商业医疗保险的保费收入为376.90亿元，占总保费收入的6.68%；在对全国30个省份和6个大城市的商业医疗保险保费收入的统计中来看，排在前五位的分别是北京43.57亿元、广东32.87亿元、江苏32.03亿元、上海31.09亿元、山东21.41亿元，这说明在北京、上海等地，社会对商业医疗保险特别是医疗保险的需求十分大，这些数据也显示出商业医疗保险的市场发展潜力之大、需求之旺。所以说，医疗保险社会化是社会发展的必然趋势，商业医疗保险将会在社会各阶层日渐得到重视。 本人认为，商业医疗保险受到冷落，主要有以下原因：一是理赔范围均比较局限，如费用报销类，只规定一些特定的少数疾病发生的医疗费才能理赔，不能很好地满足参保人各类疾病治疗的需求；二是赔付额较固定，如定额给付类，无论参保人医疗消费多少，只按照投保定额给予，无法从根本上解决参保人医疗消费负担过重的问题；三是理1参见：石春英，商业医疗保险的发展现状与问题[J]

试论社会医疗保险与商业医疗保险

试论社会医疗保险与商业医疗保险 【摘要】文章通过对商业医疗保险和社会医疗保险的功能及特点进行比较，并以此为基础简要探讨了两者融合的途径。 【关键词】商业医疗保险；社会医疗保险；融合与衔接 一、引言 近年来，随着经济的不断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。 二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点 （一）社会医疗保险的主要特点

（1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。 （2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。 （3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。 （4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。 （二）商业医疗保险的主要特点

（1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。 （2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。 （3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。 （4）医疗服务供求双方处于并不对等的地方，供求双方的联系完全是被市场所调节的，经常会出现“市场失灵”的情况。 三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式