试论社会医疗保险与商业医疗保险

试论社会医疗保险与商业医疗保险

【摘要】文章通过对商业医疗保险和社会医疗保险的功能及特点进行比较，并以此为基础简要探讨了两者融合的途径。

【关键词】商业医疗保险；社会医疗保险；融合与衔接

一、引言

近年来，随着经济的不断发展和社会制度的不断完善，居民对于医疗服务及保障制度的要求也日益增加，因而对于各国政府来说如何解决居民医疗保障问题就成为了公共卫生政策中亟待解决的问题。而如何在现行的保障制度之下，逐步完成社会医疗保险与商业医疗保险的衔接与融合，也成为了未来我国医疗保障制度探索的方向。

二、社会医疗保险与商业医疗保险各自的特点

（一）社会医疗保险的主要特点

（1）基本医疗保险的保障水平与我国当前的生产力水平相适应，即处于“低水平”下。现行的城镇职工基本医疗保险制度筹资比例已经大幅降低，因此只能提供最为基本的医疗保障。

（2）社会医疗保险覆盖范围很广，也就是要尽可能的使所有的单位及企业加入。而我国城镇职工基本医疗保险的覆盖范围就包括中央、省属单位、外商投资企业、私营企业和乡镇企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员等。

（3）城镇职工基本医疗保险的保费筹集，是由用人单位和职工共同缴纳的。

（4）社会医疗保险具有“统账结合”的特点，即城镇职工基本医疗保险制度实行将社会统筹与个人账户相结合的模式。

（二）商业医疗保险的主要特点

（1）通过资源整合、风险集中的方法，来达到共同分担由意外事故造成的经济损失的目的。

（2）通过保险人与被保险人签订合同、缔结契约关系的方式，来达到双方履行权利及义务的目的。

（3）作为一种特殊商品的医疗保险，可以根据社会不同需求产生的不同险种来开展业务，市场可以调节其供求关系，其特点是灵活自由，可以适应社会的多层次需求。

（4）医疗服务供求双方处于并不对等的地方，供求双方的联系完全是被市场所调节的，经常会出现“市场失灵”的情况。

三、社会医疗保险与商业医疗保险在实践中的几种混合模式

尽管社会医疗保险与商业医疗保险各具特点，两者目的不用、各有区别，但在实际中世界各国大多会将两者结合，主要有三种不同的混合模式。

（一）社会医疗保险为主、商业医疗保险为辅的模式

世界上大多数国家目前的通用做法，是将商业医疗保险作为社会医疗保险的补充及附加形式。社会医疗保险制度一般是通过社保税进行筹资，覆盖劳动者及其家属；而作为公共卫生的补充形式，商业医疗保险覆盖的主要是未加入社会医疗保险的居民，同时还会对公共卫生服务体系中并未包含的服务项目进行负担，这一模式大多被欧美国家所采用。

（二）商业医疗保险为主，社会保险为辅的模式

商业医疗保险在这种医疗体制架构之下处于主导的地位，并且被允许占据整个医疗保险市场。而社会医疗保险则只是作为一种补充，为不愿或无力保障的人群所建立，如低收入者和老年人等。其主要不

足之处是，无法参加社会保险同时又无能力参加商业保险的人口不能得到任何形式的医疗保障。

（三）社会医疗保险与商业医疗保险并存的模式

商业医疗保险在此种框架下，是以替代公共医疗保险的形式存在的。居民自主选择参加社会医疗保险或者投保商业医疗保险，因而形成的模式是两种制度各自独立运行。人们的付费能力决定了商业保险提供的保险服务，付出的代价与服务是对应的。而社会保险的覆盖对象则是参加商业保险之外的人群，因而其提供的医疗服务待遇是取决于公共卫生资源的水平的，这一两种体制并行的模式主要被一些中低收入国家所采用。

四、社会医疗保险与商业医疗保险融合的对策及建议

社会保险与商业保险两者相互融合的实质，就是要充分发挥社会保险在保障体系中的基础保障作用，与此同时要大力发展商业保险对于社会保障体系的补充作用。因而要采取一定的对策，确保二者平衡

发展，具体如下：

（1）政府必须明确社会保障政策，给予商业医疗保险以充分的发展空间，同时加大与商业保险公司的合作，来帮助支持他们发展商业医疗保险事业。

（2）要从整体上把握社会保险与商业保险的发展策略。可以针对当前社保体系制定短期、中期以及长期的规划和目标，同时要依据所制定的发展规划，对社保制度的整体组织结构、运营方式和业务品种等方面进行全面的整合和统筹。

（3）合理的划分政府与市场的作用，明确商业医疗保险的发展空间。要从我国国情的实际情况出发，使得社会医疗保险覆盖基本的医疗保障需求，对其制订合理的封顶线及报销比例，也就是承担有限的保障责任。而针对基本医疗以外的属于市场范畴的医疗保障需求，要充分发挥市场机制的作用，由商业医疗保险自行解决。

（4）不断完善配套措施，同时优化社会保险和商业保险的监管

机制。目前，我国已经出台了企业补充医疗保险4%税前列支的政策，因而要在明确补充医疗保险商业化经营的前提之下，推进此项措施的落实和完善。同时，要充分发挥商业保险与社会保险在监管机制上各自的优势，相互借鉴、相互促进，与此同时，还应当适当地放宽对于社保基金运营方式及渠道的限制，允许其参与资本市场的运行。

我们有理由相信，在各种有利措施的相互配合之下，社会医疗保险与商业医疗保险的现现状一定会得到改善，达到二者相互促进、相互融合的目的，充分发挥二者“社会减震器”的作用，在维持社会稳定、改善居民的医疗保障水平发挥更为广大的作用。本文来自《中国医疗保险》杂志

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中国人寿保险股份有限公司 国寿团体补充医疗保险（B型）条款 第一条保险合同构成 国寿团体补充医疗保险(B型)合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注、 批单，以及与本合同有关的投保单和其他书面文件共同构成。 第二条投保范围 凡机关、团体、企事业单位的在职职工、退休职工，在参加当地城镇职工基本医疗保险后， 均可作为被保险人，由其所在单位作为投保人向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。投保时，单位投保人数不应低于五人，而且符合投保条件的人员必须百分之七十 五以上投保。 第三条保险合同成立、生效和保险责任开始 投保人提出保险申请、本公司同意承保，本合同成立。 自本合同成立、本公司收取保险费并签发保险单的次日零时起本合同生效，合同生效日期 在保险单上载明。生效对应日以该日期计算。 除另有约定外，本合同生效的日期为本公司开始承担保险责任的日期。 第四条保险期间 本合同保险期间为一年，除另有约定外，自本合同生效之日起至本合同约定终止日二十四 时止，由投保人与本公司在投保时协商确定。 保险期间届满后，投保人可以继续投保本保险，但本公司有权根据经营情况调整本保险的 保险费率。 第五条保险责任 在本合同保险期间内，本公司依下列约定承担保险责任: 一、对于被保险人在指定医疗服务提供单位就医或者配药所支出的、在当地社会医疗保险 部门规定的基本医疗保险统筹基金支付项目范围内的医疗费用，在扣除免赔额后，本公司按本 合同约定的给付比例给付保险金。本合同对每一被保险人的免赔额根据当地职工社会基本医疗 保险统筹基金的最高支付限额确定，并在保险单上载明；给付比例在投保时由本公司和投保人 协商确定，并在保险单上载明。 二、本公司所负给付保险金的责任以本合同约定的保险金额为限，对被保险人一次或累计 给付的保险金达到其保险金额时，本合同终止。 第六条责任免除 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，本公司不承担给付保险金的责任： 一、当地社会保险部门规定的“职工社会基本医疗保险统筹基金”不予支付的项目； 二、在本合同有效期外发生的医疗费用； 三、在香港特别行政区、澳门特别行政区、台湾地区或中国境外发生的医疗费用； 四、战争、军事冲突、暴乱或者武装叛乱； 五、核爆炸、核辐射或者核污染。 第七条保险金额 本合同被保险人的保险金额由投保人在投保时与本公司协商确定，并在保险单上载明。 第八条保险费的交付 本合同的交费方式分为年交和月交。 月交保险费首期后的分期保险费的交费日期为本合同每月生效对应日。投保人如未按上述

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参考答案：A 答案解析：暂无 5 . 国务院转发的卫生部等部门制定的《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》是在哪一年？ A.1998年 B.2000年 C.2003年， D.2005年 我的答案： C 参考答案：C 答案解析：暂无 6 . 我国建立“新型农村合作医疗”的“新”是指（）。 A.新型农村 B.新型合作医疗 C.新型医院 D.以上都不是 我的答案： A 参考答案：B 答案解析：暂无 7 . （），中国政府宣布实现了医疗保险全覆盖。 A.2000年 B.2007年 C.2011年 D.2017年 我的答案： D 参考答案：C 答案解析：暂无 8 . 2017-2018年中国医药市场大类市场份额最大的是 A.生物制品 B.中成药 C.化学药 D.以上都不是 我的答案： C 参考答案：C 答案解析：暂无 9 . 目前我国社会医疗保险报销政策的设计是希望患者能在（）就医看病。 A.基层医院

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条件： （一）已按规定参加属地基本医疗保险社会统筹，并履行缴费义务和享受基本医疗保险待遇。 （二）按本试行办法缴纳补充医疗保险费。 第四条享受补充医疗保险待遇的人员范围是参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的公司在册职工以及退休（职）人员（以下简称参保人员），不包括未参加城镇职工基本医疗保险社会统筹的离休人员和二等乙级及以上革命伤残军人等人员。 第三章补充医疗保险基金筹集与管理 第五条基金筹集 （一）公司按照不高于国家规定标准统一建立补充医疗保险基金。补充医疗保险基金由实体企业缴纳，在成本中列支。参保人员个人不缴费。 （二）公司根据经济效益情况确定缴纳标准，于每年年初下达。各实体企业应于缴纳标准下达之日起30日内一次性将本企业年度补充医疗保险基金汇入公司指定账户。未及时上缴的，每日按欠缴额的X%收取滞纳金。 第六条基金管理 （一）公司委托管理规范、专业化的保险公司对补充医

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有社保还需要补充商业医疗保险的4大原因 【摘要】常常听到有人说：“我有社保，不需要买保险！”而且，我们也确实看到有些人一年到头隔三差五的去医院看病、拿药、住院，年报销额能达到十几万，而且是年年看病年年报销，不像商业保险会有“黑名单”之说……所以一些人认为有了社保就足够了，事实是不是这样呢？ 2009年广州市医保最高报销额度达到33万元，这的确是个诱人的数目。而一个能享受最高报销额度33万元的广州城镇职工，社保的年缴费不超过2k元。这和商业保险比较起来，的确便宜很多。难怪现在很多卖商业保险的代理人都建议投保人先买社保，再买商业保险了。 但我们可以说，社保是必须的，但是社保不是万能的，最简单的例子，如果你不幸感冒了住进3甲类的医院，花费1000元的医药费，这在社保是得不到任何报销的，因为社保3级医院的报销起付线是2000元；如果你花费的是2500元，社保会报销，但是只报销起付线上的那500元。这样的保险，是不是感觉"头重脚轻"？ 商业医疗保险的存在，一定程度上是为了补充社保的不足。社会保障局的官方人员也曾建议市民在经济条件允许的情况下，购买商业保险。为什么？以下是具体分析： 1、为什么说社保是“保而不包”，商业保险补充才能为医疗保障保驾护航？ 1）社保不报销意外伤害类住院费用！ 职工医保和社区医保只报销因疾病引起的住院医疗费，门诊和因车祸、工伤等意外伤害住院的费用不能报销，对医疗事故不负赔偿责任。而大大小小的意外伤害损失是不可避免的，那这部分保障有谁来承担？ 2）社保先支出后报销，巨额医药费用谁来垫付？ 单位和社区的医保都是报销制，是先支出再补偿，得了大病，必须先要有足够的钱去应诊：“住院医疗费达到起付标准以后，主要由统筹基金支付，但个人也要负担一定比例……由统筹基金支付的医疗费数额达到本市上年度职工平均工资的四倍时，为统筹基金的最高支付限额，统筹基金不再支付。 3）社保不报销“医保药品目录”之外的药品费用 因病情需要使用基本医疗保险药品目录之外的药品，所发生的费用统筹基金不予支付。再加上医保制度是先支出后报销，你能保证家里能拿出这么多钱来垫付巨额费用吗？ 4）社保的身故保障几乎为零。 如果只交社保，无论意外身故还是疾病身故，都只能给家人留下医保卡个人账户的余额而已，如果患了大病的，这笔钱肯定早就花没了。当然，也会有法定抚恤金，自然低的可怜。 如果你买了商业医疗保险，首先，意外伤害类可以报销；其次，像重疾类的医疗保险，一旦大病确诊，便可先给付保额；再者，有的商业医疗保险是可以报销进口药的；最后，商业保险一般都会有个身故保障，而且身故赔偿额很高，这笔费用或可留给子女，或可用来还看病花费的债务。 另外一点，大家都知道社保一般是企业和个人共同缴纳，如果没有企业支付部分而是自己全额缴纳社保费用的话，一年也是要3-5k元不等。相比较而言，社保医保和商业医疗保险的各色千秋，已不用多说了吧？ 2、那到底什么是商业医疗保险？ 商业医疗保险分为普通医疗保险、意外伤害医疗保险、住院医疗保险、手术医疗保险、特种疾病保险等5大类： 1）普通医疗保险 该险种是医疗保险中保险责任最广泛的一种，负责被保险人因疾病和意外伤害支出的门诊医疗费和住院医疗费。普通医疗保险一般采用团体方式承保，或者作为个人长期寿险的附加责任承保，一般采用补偿方式给付医疗保险金，并规定每次最高限额。 小贴士： 这部分的报销和社保是一致的，但是社保剔除起付线、相关不报销项目后的那部分费用，商业医疗保险可以补偿报销。

医疗保险市场前景分析

医疗保险市场前景分析报告 一、保险市场概述 近年来保险行业快速发展源自居民财富增长与政策红利，行业发展经历了六年巨变，地貌被“重塑”。2011年-2016年，总资产从5.98万亿元增长到15.12万亿，年均增速为20.37%，2017年Q1达到16.18万亿，同比增速为16.83%，增速下滑近11%；净资产从2011年的5566亿元增加到2016年1.73万亿元，2017Q1达到1.72万亿，同比增速为6.90%，增速下滑近5%。 原保费收入摆脱2011年的负增长泥潭，2016年达到3.09万亿，年均增速为16.64%，2017Q1实现原保费收入1.59万亿，同比增速32.50%，增速下滑近10%；其中财险公司、寿险公司原保费同比增速分别为12.69%（增速上升近3%）、37.24%（增速下滑近15%）。 我国保险业总体处于初级发展阶段，国内保险相比国际平均水平存在翻番空间。2003年我国保费深度为301.19元/人/每年，约合36.39美元，2016年为2258.00元/人/每年，约合339.94美元，年均增速高达18.75%。但仍低于2015年亚洲及全球均值水平，更低于国际发达地区，如低于北美、西欧、日本和亚洲新兴工业化经济体。在保险深度方面，2003年为2.84%，2016年为4.16%，年均增速为2.98%，但仍低于2015年全球、亚洲均值水平，与北美、西欧及日本和亚洲新兴工业化经济体差距更大，存在提升空间较大。 2014年5月，《深化医药卫生体制改革2014年重点工作任务》

提出，研究制定鼓励健康保险发展的指导性文件，推进商业保险机构参与各位医保经办。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，积极开发儿童保险、长期护理保险以及健康管理、养老服务相关的商业健康保险。 2014年8月31日，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出，发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等健康商业保险，并于基本医疗保险衔接。 2014年8月27日，国务院常务会议再次提出，加快发展商业保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。会议确定，加大政府购买力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医改保险经办服务。 同时，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》（2014）及《保险业发展十三五规划》（2015）都明确提出到2020年保费密度与深度目标分别为3500元及5%左右。 二、医疗责任险概述 医疗责任保险是指，投保医疗机构和医务人员在保险期内，因医疗责任发生经济赔偿或法律费用，保险公司将依照事先约定承担赔偿责任。可谓是将医患关系中的突出矛盾统统包揽。 医疗责任保险是职业责任保险的重要组成部分,它不仅成为现代医疗保险服务的一个重要组成部分,而且是保险公司新的经济增长点,极具开发价值。

大病医疗保险与商业大病保险的区别

大病医疗保险与商业大病保险的区别在我国，重大疾病呈现“三高一低”的趋势：发病率越来越高、治疗费用越来越高、治愈率越来越高、发病年龄越来越低。国家为了让高额的医疗费用不再成为阻挡居民治疗的障碍，制定了大病医疗保险报销相应的费用。但是单单是大病医疗保险还是很难满足人们在重大疾病方面的医疗费用的，所以在完善大病医疗保险的保障外，增加一份商业大病保险是无可厚非的。 大病医疗保险与商业大病保险的区别 大病医疗保险与商业大病保险主要有以下区别： 1、属性不同 （1）大病医疗保险是在基本医疗保障的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排，是基本医疗保障制度的拓展和延伸，

目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题，属于社会保险范畴，具有保障性，带有一定的福利性质，所以通常保费较为实惠，所提供的保障往往也是最为基础性的 （2）商业大病保险需要被保险人自愿投保，费用完全由投保人自己承担，并且商业大病保险的费用往往与其所提供的重疾保障范围成正比。 2、保障范围不同 （1）大病医疗保险的保障范围要与城镇居民医保、新农合相衔接，在城镇居民医保、新农合提供基本医疗保障基础上，大病医疗保险主要在参保(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。 （2）商业大病保险是按照商业保险公司条款约定，被保险人罹患合同约定的重大疾病病种后即可申请赔付，所以相对于大病医保而言，商业大病保险的保障范围更加的灵活，选择空间较大。 3、缴费方式不同 （1）大病医疗保险所需资金从城镇居民医保基金、新农合基金中划拨，原则上不再额外增加群众个人缴费负担，所以通常情况下，只要参加社会医保的民众就可以不用另外缴纳大病医保的费用。 （2）需要被保险人自愿投保，费用完全由投保人自己承担，并且商业大病保险的费用往往与其所提供的重疾保障范围成正比。

健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究

健康管理在社会医疗保险和商业健康保险中的应用研究 王汉亮(100027) 国家医学教育发展中心 社会医疗保险（以下简称医保）和商业健康保险（以下简称商保）是国家运用保险机制对全社会人民群众的生命健康进行有效保障的重要手段和措施，它体现了政府对人民群众生命健康的关爱和重视。从一定意义上说，医保与商保的工作效果直接关系到人民群众的生活与生命质量，关系到国民生产总值，甚至关系国家的安定团结。医保与商保的工作效果是受许多因素影响的，其中费用的控制问题是核心问题。如何既能高质量地满足群众的健康需求，又能有效地将费用控制在提供保障一方能够承受的范围内是一个世界性难题。根据发达国家走过的历程和我国医保与商保的现状表明，采取有效的措施，控制导致医疗费用快速上涨的根本原因，从而从根本上控制医疗费用的增长，是我们目前亟待解决的问题。 那么我们应该采取什么方法和措施，才能达到既满足群众的医疗健康的需求又控制医疗费用支出这一目的？本文拟对这些问题进行探讨。 一、导致医疗费用上升的主要原因 1、慢性非传染性疾病发病率迅速上升 随着社会经济的发展和人们生活水平的提高，我国疾病谱已经发生了很大的变化，与生活方式密切相关的慢性非传染性疾病(以下简称慢性病)已成为危害人们健康的头号杀手。以下几组数字可充分说明这一点： ●据卫生部门统计，我国疾病死亡谱发生了重大变化。上个世纪50年代，我国总死亡人口中约有24%死于生活方式疾病；到90年代末，则有约70%的人死于生活方式疾病。 ● 2004年10月由国务院新闻办公室发布了《中国居民营养与健康现状》的调查报告显示，慢性病患病率上升迅速，几种主要慢性病患病人次达到近6亿，其中高血压患病率为18.8%，估计全国患病人数1.6亿多；18岁及以上居民糖尿病患病率为2.6%，空腹血糖受损率为1.9%。糖尿病现患病人数2000多万，另有近2000万人空腹血糖受损；成人超重率为22.8%，肥胖率为7.1%，估计超重和肥胖的人数分别为2.0亿和6 000多万；血脂异常患病率为 18.6%，估计血脂异常现患人数1.6亿。 ●据《第三次国家卫生服务调查分析报告》的资料显示：我国2003年的卫生资源消耗达6500多亿元，因疾病、伤残等造成的损失大约8000多亿元，两项合计接近14000亿元。在这惊人的数字中，与生活方式相关的高血压、糖尿病、心脑血管病慢性病的医疗支出占30%以上，是十年前的5倍。 ● 2004年5月22日，第五十七届世界卫生大会做出的《饮食、身体活动与健康全球战略》决议中，预计到2020年慢性病引起的死亡率、发病和残疾将占所有死亡的73%（比2002年上升13%）和全球疾病负担的60%（比2002年上升13%）。这种状况如果不采取有效的措施加以遏制，将给国家的安定团结和百姓的生命健康带来重大隐患。 2、慢性病防治中存在的根本性问题 （1）只对症不对因。 众所周知世界公认的慢性病发生的主要原因有二：一是膳食总量过多或膳食结构不尽合理，畜肉类及油脂消费过多，谷类食物消费偏低；二是缺乏体力活动。既然慢性病发生发展的根本原因在于上述两方面，那么我们的治疗和预防就应该从这两方面着手。而目前我们对慢性病的治疗一般是对症治疗即血压高了降血压，血糖高了降血糖，很少涉及病因的治疗。致使病情不能从根本上好转，医疗费用居高不下。 （2）重治疗轻预防。 “预防为主，防治结合”，这是我国医疗卫生一贯倡导的方针。但在现实中，人们往往注重的是有病才看病。在医疗实践中，医生往往也是重治疗轻预防，预防和治疗严重分离：注重

DB10职工团体补充医疗保险D70条款

中国人寿保险股份有限公司 职工团体补充医疗保险条款 第一条保险合同构成 职工团体补充医疗保险合同（以下简称本合同）由保险单及所附条款、声明、批注、批单，以及与本合同有关的投保单和其他书面文件共同构成。 第二条投保范围 凡已参加社会基本医疗保险的机关、企业、事业单位或社会团体均可作为投保人，本单位年满十六周岁以上的全体在职、退休职工（不包括离休人员、革命残废军人）均须作为被保险人，由投保人统一向中国人寿保险股份有限公司（以下简称本公司）投保本保险。 第三条保险责任的开始 本合同自本公司同意承保、收取首期保险费并签发保险单的次日开始生效。除另有约定外，本公司对本合同所负的保险责任从本合同生效之日起开始。 第四条保险责任 在本合同有效期间内，本公司对每一被保险人负以下保险责任： 一、本合同的保险金给付范围为职工社会基本医疗保险统筹基金的支付范围。本公司按当地社会保险部门规定的《职工社会基本医疗保险用药目录》、《职工社会基本医疗保险诊疗项目》、《职工社会基本医疗保险医疗设施目录》及其他职工社会基本医疗保险管理办法规定的报销项目执行。 二、本合同对每一被保险人的免赔额为当地职工社会基本医疗保险统筹基金的最高支付限额。当被保险人在指定医疗服务提供单位治疗，本公司对被保险人支出的符合本条第一款规定的免赔额以上部分的医疗费用按下表比例给付保险金： 三、本合同每一被保险人的保险金额为15万元人民币。在每一保险年度内本公司对每一被保险人累计给付的保险金以其保险金额为限。当被保险人在指定医疗服务提供单位治疗跨二个保险年度时，本公司以该被保险人开始治疗之日所在保险年度的保险金额为限给付保险金。 第五条责任免除 本公司对当地社会保险部门规定的“职工社会基本医疗保险统筹基金”不予支付的项目不负保险金给付责任。 第六条保险期间 本合同的保险期间为1年。保险期间届满后，投保人可以继续投保本保险，但本公司有权根据经营情况调整本保险的保险费率。投保人继续投保本保险时，本公司按第三条规定办理。 第七条保险费的交付 本合同的交费方式为年交或月交，月交保费的交费日期为本合同每月的生效对应日起10日内。

2018年商业健康险行业分析报告

2018年商业健康险行业分析报告 2018年3月

目录 一、商业健康保险：打开保障空间的钥匙 (5) 1、战略重地：医疗保障第三大支柱 (5) 2、打开需求侧：人口结构与消费力带动 (7) （1）居民收入、结构改变推动需求增长 (7) （2）老龄化加剧健康保障需求 (8) （3）医疗保障体系压力催化商业保险需求 (9) 3、配合供给侧：政策支持与险企觉醒 (10) 二、理解健康险：具备量、质双优的人身险 (12) 1、人身险的重要组成：重疾、医疗为主 (12) 2、倚重病差益盈利，穿越周期的高价值产品 (13) 三、对标海外，我国的健康险路径 (14) 1、三大保障模式，商业健康保险影响不同 (14) 2、美国、英国、德国的经验借鉴 (15) （1）美国：商业健康保险主导模式 (15) （2）英国：国家健康保险主导模式 (17) （3）德国：社会健康保险模式 (17) 3、我国的发展模式：建立在三种模式基础上的新型社会保障体系 (18) 四、我国的借鉴与发展：商业健康保险蓝海 (19) 1、当前的问题及原因 (19) （1）我国商业健康保险的现实问题 (19) （2）产业局限：逆选择与道德风险 (23) （3）体制限制：公立医院垄断与社保资源分配失衡 (23) （4）公司滞后：成本控制乏力与产品创新不足 (24)

2、它山之石，发展方向 (24) （1）找准目标客户，不断创新满足变化中的需求 (24) （2）以客户为中心，精细化健康保险服务 (25) （3）打造完善健康产业链，进行健康管理 (27) （4）深度参与社会医疗保障体系建设 (28) 五、上市险企健康险市场谋篇布局 (29) 1、健康保险市场，商业保险公司的兵家之争 (29) 2、四大险企的谋篇布局 (32) （1）中国平安：战略核心，领先健康管理 (32) （2）中国太保：绘制客户脸谱+搭建健康产业链 (33) （3）新华保险：深化产品改革，打造健康管理平台 (34) （4）中国人寿：打通健康产业链 (34)

补充医疗保险管理办法

公司 补充医疗保险管理办法 为规范管理公司补充医疗保险，保障职工的医疗待遇水平，根据《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发〔1998〕44号）、《关于企业补充医疗保险有关问题的通知》(财社〔2002〕18号)等有关文件精神，结合公司实际，制定本办法。 一、建立条件 1.已参加市城镇职工基本医疗保险，并按时足额缴纳医疗保险费的，建立补充医疗保险。 2.具备相应的经济负担能力和人工成本承受能力。公司补充医疗保险应量力而行，与XXX的经济效益水平和负担能力相适应，不得因建立补充医疗保险而造成人工成本大幅度增加，加重XXX负担。 3.基础管理规范，民主制度健全。XXX建立补充医疗保险应履行民主程序和报批手续。 二、实施对象 XXX为以下人员建立补充医疗保险： 1.签定劳动合同且试用期合格已转正的在册员工； 2.退休人员； 三、建立方式

与商业保险机构合作建立。XXX以商业保险机构的相关产品为基础，根据实际情况设计补充医疗保险方案。XXX用补充医疗保险资金向商业保险机构缴纳保险费，享受补充医疗保险待遇。 四、支付原则 1.与职工基本医疗保险制度相衔接。企业补充医疗保险基金用于符合基本医疗保险开支范围的门诊和住院医疗费用的补助，不得另行建立个人账户或变相用于职工其他方面的开支。 2.合理设置报销比例和报销起付标准，以收定支、收支平衡、略有节余。 3.适度提高特殊人群的补充医疗待遇水平。特殊人群包括：关键人才和做出突出贡献人员，个人负担过重的患大病和特殊病人员，其他经XXX职工（代表）大会决定列入支付范围的人员等。 4.在补充医疗保险基金有结余的情况下，XXX可以开展健康体检、健康咨询等活动，以预防疾病，降低医疗费用。 五、基金筹集 XXX补充医疗保险基金的资金来源和列支渠道按国家相关政策执行。 六、管理与监督 XXX补充医疗保险基金实行财务单独列账，专款专用，

法律—团体补充医疗保险协议

编号：_______________本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载 法律—团体补充医疗保险协议 甲方：___________________ 乙方：___________________ 日期：___________________

甲方： 地址： 乙方： 地址： 根据国务院《关丁印发完善城镇社会保障体系试点方案的通知》（国发[2000]42号）精神，为贯彻落实《北京市基本医疗保险规定》（北京市政府2005年第158号令），保证医疗保险制度平■稳过渡，建立起多层次的医疗保障体系，经甲乙双方平■等协商，对职工医疗自付医疗费用达成如下协议： 一、保险范围 1、甲方凡已参加北京市基本医疗保险的在职员工（不含外聘）和退休员工均作为被保险人，由甲方统一向乙方投保本保险。甲方保证本单位参加北京市基本医疗保险的人员除外聘在职员工外全部参加本保险。 二、投保人数及保险费 1、甲方自愿为其1935名员工投保乙方补充医疗保险、采取窟交保险费方式，保险费为每人每年830元,合计为人民币壹佰陆拾万陆仟零伍拾元。￥ 1606050.00 元 三、保险责任 1、小额门急诊补充医疗保险 在保险责任有效期内，对丁甲方被保险人符合《北京市基本医疗保险规定》（以下简称《规定》）而发生的合理门急诊医疗费用（符合《北京市基本医疗保险药品目 录》、《北京市基本医疗保险诊疗项目目录》、《北京市基本医疗保险服务设施范围及

支付标准》及其它基本医疗保险管理规定而发生的医疗费用，下同），在北京市大 额门急诊医疗费用互助基金起付线以下相对应个人自付的部分，乙方扣除500元后 按70%给付“小额门急诊补充医疗保险金”。 在保险责任有效期内，对丁甲方被保险人符合《规定》而发生的合理门急诊医 疗费用,在北京市大额门急诊医疗费用互助基金起付线以上至北京市社会基本医疗 保险最高支付限额以内，经社保中心支付后的剩余部分，乙方按80%给付“大额门急诊补充医疗保险金”。 3、小额住院补充医疗保险 在保险责任有效期内，对丁甲方被保险人符合《规定》而发生的合理住院医疗 费用，在北京市社会基本医疗保险起付线以下相对应个人自付的部分，乙方扣 除0元后按在职员工70% ,退休员工90%给付“小额住院补充医疗保险金”。 4、统筹住院补充医疗保险 在保险责任有效期内，对丁甲方被保险人符合《规定》而发生的各项合理住院 医疗费用，在北京市社会基本医疗保险起付线以上至北京市基本医疗保险统筹基金 最高支付限额以内，经社保中心支付后的剩余部分，乙方按_ 80% 一给付“统筹住院补充医疗保险金”。 5、大额住院补充医疗保险 在保险责任有效期内，对丁甲方被保险人符合《规定》而发生的各项合理住院 医疗费用中超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额（不含起付标准以下以及个人负担部分）以上，并在大额医疗互助资金支付范围内，经社保中心支付后的剩余部分，乙方按80%给付“大额住院补充医疗保险金”。 6、超大额责任

平安团体补充医疗保险v2

为了减轻您和子女的医疗费用负担，节省您以个人名义购买补充医疗保险的费用，使您享受更好的医疗保障服务，公司通过综合比较，启动【平安养老保险公司的补充医疗保险项目】，现将主要内容介绍给您，欢迎大家自愿报名。 一、员工参保原则 总原则：员工自愿参保、自付保费、子女亦可参保。 适用对象：软通动力正式员工（实习生、兼职人员除外）。 二、保费及支付方式 主险（员工本人）：800元/人/年，附加险（员工子女）：345元/人/年。 根据报名统计名单，由员工填写扣款说明后，先由公司垫付保费，后续从员工本月工资中扣除。 三、供选择的保险公司及方案 经过对多家保险供应商的详细了解与比较分析，公司最终确定了服务质量和性价比相对优秀的平安养老保险股份有限公司北京分公司。 保险类型即主险和附加险，保险周期为2014年8月1日至2015年7月31日。 提醒您注意的是：您可以只选择主险，也可以在选择主险的前提下再任意选择附加险，但是不能只选附加险。各险种保障内容如下： 如果您对相关内容还有需要咨询的，可随时与平安保险服务专员沟通。 特别说明： 上一保期未参保的已怀孕女员工，本保期内参保，不享受女性生育费用保障。 四、报名方式及联系人、报名截止时间

住院医疗所需材料 ①.保险金申请书； ②.被保险人身份证号码； ③.本补充约定指定或者认可的医疗机构出具的医疗费用原始收据、电脑打印的住院费用明细清单（有医院公章）、出院小结或诊断证明； ④.跨年度住院医疗费用需提供跨年度分割单； ⑤.被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料；

门、急诊医疗所需材料 ①.保险金申请书； ②.医疗费用原始收据； ③.门急诊处方（包括电脑打印的费用明细清单、要有病情诊断）； ④检查、治疗明细清单和相应的门急诊病历复印件；口腔治疗必须提供治疗明细； ⑤被保险人所能提供的与确认保险事故的性质、原因、伤害程度等有关的其他证明和资料。 被保险人已参加城镇职工基本医疗保险，其发生的属于社保统筹基金报销范围内的医疗费用按各地区的社保政策必须先到社保报销，剩余部分我司再按合同约定进行报销。 在发生的门诊、住院医疗费用中，可能会有些自费项目或部分自付项目是需要您自行承担的，具体以当地医保报销范围为准。因此，员工应使用医保卡挂号就医或提醒医生尽量开具当地医保可报销范围内的用药及治疗项目

医疗保险行业现状及发展趋势分析

年医疗保险行业现状及发展趋势分析

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2016年中国医疗保险行业现状研究分析与 市场前景预测报告 报告编号：1801923 中国产业调研网 https://www.docsj.com/doc/f95245346.html,

行业市场研究属于企业战略研究范畴，作为当前应用最为广泛的咨询服务，其研究成果以报告形式呈现，通常包含以下内容： 一份专业的行业研究报告，注重指导企业或投资者了解该行业整体发展态势及经济运行状况，旨在为企业或投资者提供方向性的思路和参考。 一份有价值的行业研究报告，可以完成对行业系统、完整的调研分析工作，使决策者在阅读完行业研究报告后，能够清楚地了解该行业市场现状和发展前景趋势，确保了决策方向的正确性和科学性。 中国产业调研网https://www.docsj.com/doc/f95245346.html, 基于多年来对客户需求的深入了解，全面系统地研究了该行业市场现状及发展前景，注重信息的时效性，从而更好地把握市场变化和行业发展趋势。 投资机会 市场规模 市场供需 产业竞争 行业发展 发展前景 行业宏观 重点企业 行业政策 行业研究

一、基本信息 报告名称：2016年中国医疗保险行业现状研究分析与市场前景预测报告 报告编号：1801923←咨询时，请说明此编号。 优惠价：￥7020 元可开具增值税专用发票 网上阅读：https://www.docsj.com/doc/f95245346.html,/R_YiYaoBaoJian/23/YiLiaoBaoXianWeiLaiFaZhanQuShi.ht ml 温馨提示：如需英文、日文等其他语言版本，请与我们联系。 二、内容介绍 医疗保险，传统意义上就是指由特定的组织或机构经办，通过带强制执行的政策法规或自愿缔结的契约，在一定区域的一定参保人群中筹集医疗保险基金，在参保人（被保险人）因疾病而招致健康和经济损失时实施经济补偿的一系列政策、制度与办法。 中国产业调研网发布的2016年中国医疗保险行业现状研究分析与市场前景预测报告认为，在国民经济保持稳定增长的同时，中国保险市场保持了相对较为稳定的发展速度。2013年，保险业实现投资收益3658.3亿元，全国保险公司利润总额达到991.4亿元。 目前，中国保费规模已在全球排名第四位。 2014年医疗保险相关指引扶持政策频出。2014年5月，《深化医药卫生体制改革2 014年重点工作任务》提出，研究制订鼓励健康保险发展的指导性文件，推进商业保险机构参与各类医保经办。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险，积极开发儿童保险、长期护理保险以及与健康管理、养老等服务相关的商业健康保险产品。2014年8月，《国务院关于加快发展现代保险服务业的若干意见》提出，发展多样化健康保险服务，鼓励保险公司大力开发各类医疗、疾病保险和失能收入损失保险等商业健康保险产品，并与基本医疗保险相衔接。2014年8月，国务院常务会议再次提出，加快发展商业健康保险，助力医改、提高群众医疗保障水平。会议确定，加大政府购买服务力度，引入竞争机制，支持商业保险机构参与各类医疗保险经办服务。鼓励医疗机构成为商业保险定点医疗机构，降低不合理医疗费用支出。 2015年1月底，人社部、财政部联合印发通知指出，2015年各级财政对城镇居民医保的补助标准将提高。2015年底所有地级以上统筹地区全面启动实施城乡居民大病保险，覆盖所有居民医保参保人员，逐步提高大病保险筹资标准。

商业和社会医疗保险区别和联系

“世纪泰康”住院医疗保险 产品简介 该产品是一款住院医疗费用津贴型的寿险产品，也就是说，在客户因疾病或意外住院期间，保险公司将会以合同约定的金额，向客户支付每日的住院津贴，一年最高可连续支付365天，同时还兼有重疾住院的每日津贴，手术费用津贴和器官移植的保障，满足客户对医疗保障，包含住院津贴、手术补贴、器官移植等多项医疗保障的需求。同时通过保证续保，真正体现医疗保障的价值和意义。 产品特点 保额最高的医疗险（最高可达33.725万元） 更短、更合理的等待期（30天） 保证续保，国内首创 保费低廉，覆盖面广；完全定额，理赔便捷；涵盖至少1056种手术 可单独作为主险投保 投保年龄 为3-49周岁，可续保至64周岁。 交费方式 年交，可续保至64周岁。 保障特色 ·国内第一个保证续保的医疗险主险，不仅可单独购买，还可以保证续保。 ·凡因重大疾病住院，既给付一般住院日额保险金，也给付重大疾病住院日额保险金，保障更高、更全面。 ·更短、更合理的等待期（一般疾病住院等待期仅需30天）。 ·完全定额赔付，不需要医疗费用原始发票，可减少理赔纠纷，产品适合几乎所有人群。·多达5个档次，可满足不同地区不同经济及医疗消费的客户需要。 ·对应该保障的客户给予最充分的保障。如果确实需要住院，则一年最多可以给付365天，即实际上没有住院天数限制。 ·涵盖至少1056种手术。 一、社会医疗保险与商业医疗保险的区别 社会医疗保险是由国家通过立法强制实施的，为解决劳动者及其家属因医疗、负伤、生育而暂时丧失劳动能力后的治疗和生活问题，由国家给予适当经济帮助和医疗服务的一种社会保障制度。而商业医疗保险则属于健康保险的范畴，是当被保险人因患病而发生医疗费支出，或因疾病导致残疾或死亡时，由保险人支付保险金的一种保险。虽然二者都是通过建立保险基金的方式为被保险人在患病时提供经济帮助，但在具体实施过程中，二者仍然表现出了本质的区别： 1.保险的性质不同。社会医疗保险属于政策性保险，它的举办通常是为了贯彻实施国家的医疗卫生政策；而商业医疗保险则完全是一种商品的等价交换行为，一方交纳保险费，另一方则提供与保费规模相适应的医疗保障。 2.保险的实施方式不同。前者由国家立法强制实施，凡属于法律规定适用范围的社会成员，必须参加，并缴纳保险费。后者则采取自愿原则，只有在保险双方都同意的前提下保险合同才生效。 3.保险经营的主体、目的不同。前者经营的主体是国家，由国家设置的社会保险机构专门负责办理；它不以营利为目的，而是为了确保社会的安全与稳定，提高全民的福利水平。

中国医疗保险业研究与预测报告.doc

中国医疗保险业研究与预测报告 北京汇智联恒咨询有限公司 定价：两千元 第一部分行业发展概况 第一章国内保险业状况分析 第一节中国保险业政策环境 一、国内保险公司政策环境 二、外资保险政策 三、保险资金管理 第二节中国保险业状况 一、保险业概况 二、保险市场发展动态 三、保险中介业务状况 第三节全球保险业概况 一、保险业发展走强 二、寿险业收益复归 三、非寿险业收益持续增长 四、发展预测 第四节医疗保险模式的国际比较 一、社会医疗保险模式及分类 二、各国社会医疗保险基金的筹集与支出模式比较 三、几个主要国家医疗保险制度介绍 四、国外医疗保险制度的主要问题及改革 第二章基本医疗保险状况综述 第一节基本医疗保险覆盖率

一、城镇保险覆盖率 二、农村保险覆盖率 三、城镇不同群体医疗保险覆盖率 第二节基本医疗保险状况分析 一、总体状况 二、工伤保险 三、生育保险 第三节医疗保险概述 一、医疗保险概述 二、医疗保险的特征 三、医疗保险的功能和作用 四、医疗保险的基本原则 五、医疗保险的管理模式 六、医疗保险的产生和发展 七、医疗保险学科体系 第四节基本医疗保险问题与对策 一、存在问题 二、实证分析 三、解决对策 第三章、中国医疗保险业发展趋势 第一节专业化经营将是未来商业医疗保险的发展模式 一、业务结构逐步从以团险业务为主转变为以个人业务为主 二、健康保险占人身保险业务的比重将逐步上升 三、长期护理保险发展空间广阔 四、医疗保险的有效需求主体范围将不断扩大 五、医疗保险竞争将日趋激烈，保障范围更趋广泛 第四章、商业医疗保险业发展预测

第一节医疗保险保费收入市场规模预测 第二节城镇人均医疗保险费用支出以及人口增长情况预测 第三节医疗保险保费收入占医疗保健费用比例预测 第四节医疗保险保费收入规模预测 第五章、商业医疗保险投资机会分析 第一节投资价值评价指标 一、政策性指标 二、财务性指标 三、特征性指标 第二节投资价值评价 一、宏观行业投资价值分析 二、财务运营投资价值分析 第三节投资价值指标分析 第二部分市场运行情况 第六章商业医疗保险市场运行情况 第一节商业医疗保险保费状况 一、商业医疗保险保费分析 二、主要寿险公司保费收入分析 三、中外保险公司保费收入影响因素 四、医疗保险系统构成 五、医疗保险系统概述 六、医疗保险机构 七、医疗保险的参保人 八、医疗服务的提供者 第二节商业医疗保险市场状况 一、寿险业市场格局分析 二、寿险向健康险转型

商业补充医疗保险销售方案

商业补充医疗保险 销售方案

商业补充医疗保险销售方案一、保险套餐 方案一：特惠保费：800元每人每年 方案二：特惠保费：1050元每人每年 方案三：特惠保费： 1100元每人每年

方案四：特惠保费：1450元每人每年 二、投保规则 1、以上方案投保人数最低10人； 2、企业投保员工平均年龄须小于等于30岁可执行以上成本； 30岁（不含）至35岁（含）成本上浮60元/人/年； 35岁（不含）至40岁（含）成本上浮120元/人/年； 40岁（不含）至45岁（含）成本上浮280元/人/年； 最高不超过45岁； 3、员工人数20人（含）以上方可附加子女险； 4、可单独增加子女险：费用450元/人/年； 员工子女中国大陆境内人身意外伤害身故保额2万元；因疾病在规定的医院进行门急诊或住院治疗产生的除社保自费部分以外的合理医疗费用50%赔付，保额各1万； 5、可单独附加公共交通工具意外套餐：费用50元/人/年；

员工因乘坐指定公共交通工具导致意外残疾、死亡或烧伤按约定额度赔付，保额飞机50万、轮船30万、火车30万、汽车10万；（仅限多加一份） 6、非北京企业客户或无北京社保人员成本价上浮标准： 企业投保员工平均年龄须小于等于30岁可执行以上成本； 30岁（不含）至35岁（含）成本上浮300元/人/年； 35岁（不含）至40岁（含）成本上浮350元/人/年； 40岁（不含）至45岁（含）成本上浮400元/人/年； 7、以上方案投保期限1年，缴费方式为年缴费，不支持月缴费或 季缴费，当月签约投保并缴费，次月一日开始生效； 8、本次促销活动限定以上四款固定方案，不得有任何形式的方案 变动，价格不得低于特惠保费，但能够加费。

医疗保险与商业保险融合

医疗保险与商业保险融合 一、乌鲁木齐市两险融合发展中存有的问题 自2004年以来，社保经办机构与商业保险机构通过近10年的合作， 取得了显著成效同时也暴露了一定的问题，在一定水准上影响了合作 的深入。 1.“保本微利”目标难实现。商业保险主要承保的是大额医疗保险和 补充保险，因为大额保险的特殊性，没有经验数据，无法准确定价， 常常采取低价入市，再根据实际赔付情况进行调整的策略，这样就使 商业保险公司面临先期较大的赔付压力，常常是赔本赚吆喝。虽然通 过与政府的合作促进了其他保险业务的发展，但那毕竟是间接的，以 赢利为目的的保险公司不可能长期在该业务上承受巨大的亏损压力。 而未来是否一定赢利也存有很大的不确定性，对政策的依赖、无法独 立经营，进一步加剧了这种不确定性。部分保险公司不愿涉足这块业务，认为政府是在“扔包袱”，也说明一些保险公司对与政府合作过 程中的微利性是持悲观态度的。“保本微利”的目标难以实现，一方 面使想参与社会保险的商业保险公司望而却步，另一方面使正在与政 府合作的商业保险公司在创新方面的积极性大受挫，降低了保险的服 务质量。 2.商业医疗保险市场混乱。在2004年，自治区人民政府同意中国人 民健康保险股份有限公司新疆分公司和中华联合财产保险公司新疆分 公司，在乌鲁木齐试办商业补充医疗保险。在商业补充医疗保险近10 年的发展过程中，市场其他竞争者都在设法争夺这一新兴市场份额， 竞争者研发同类型的团体险，通过压价竞争等方式，给两家以“保本 微利”为目标、受政府监管的保险公司带来一定的冲击。因为保险市 场监督尚未完善，其他竞争者在销售团体险时，为了以价取胜，在保 险条款上往往偷换概念，或者打擦边球。如在医疗机构报销方面，商 业补充医疗保险是与社会保险相对接的，只要社会保险可报销的医疗 机构，商业保险公司同样可报销。但是对于销售团体险的竞争者来说，