《心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)》精解

《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）》精解

指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。

1、房颤的分类

根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。

2 、房颤筛查

筛查是房颤早诊早治的重要手段。

✓推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；

✓年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）；

✓推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）；

✓对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。

3、卒中风险评估

年龄是卒中的重要影响因素。研究显示：

➢年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。

➢年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似，

➢65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。

➢指南采用CHA2DS2-VASc-60评分（表1）评估房颤患者的血栓栓塞风险（I，B），

➢将年龄60~64岁的亚洲患者为1分，年龄≥65岁的患者为2分。推荐CHA2DS2-VASc-60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应使用OAC（I，B）。

➢CHA2DS2-VASc-60评分为1分的男性和2分的女性，在权衡预期的卒中风险、出血风险和患者的意愿后，也应考虑使用OAC （Ⅱa，B）。

➢CHA2DS2-VASc-60评分为0分的男性或1分的女性患者不应以预防卒中为目的使用OAC（Ⅲ，C）。

➢卒中的危险因素是动态变化的，对于CHA2DS2-VASc-60评分为0分的男性或1分的女性房颤患者，应至少每年重新评估一次卒中风险，以及时调整抗凝策略（I，C）。

房扑患者的卒中风险分层及抗凝管理与房颤类似。

表1 CHA2DS2-VASc-60评分

多项大样本观察性研究显示，肥厚型心肌病合并房颤患者的卒中风险为无房颤肥厚型心肌病患者的8倍。

➢CHA2DS2-VASc为评分0分的男性和1分的女性肥厚型心肌病合并房颤患者年卒中发生率为 3.38%。因此，该人群无论CHA2DS2-VASc-60评分高低，均应接受抗凝治疗（Ⅰ，B）。4、出血风险评估及合并出血的处理

在启动抗凝治疗时，应对潜在的出血风险进行充分评估。建议使用HAS-BLED评分系统评估出血风险，评分≥3分为高出血风险。出血评分高的患者仍可从抗凝治疗中显著获益，因此高出血风险评分不能作为使用OAC的禁忌，其意义在于提醒临床医生关注并纠正患者的可改变危险因素。OAC的绝对禁忌证包括严重活动性出血、与出血相关的合并疾病［如严重血小板减少（血小板数量<50×109/L）、血友病等］，或近期发生的高危出血，如颅内出血等。

使用OAC治疗的房颤患者如出现出血事件，需要评价出血严重程度、出血部位和最后一次服用OAC的时间，确认是否合并应用抗血小板药物及评估其他影响出血的风险因素（如过量饮酒、肝肾功能异常等）。

➢出现严重出血的患者，应立即停用OAC，对症支持治疗，并查明出血原因，采取针对性治疗（Ⅰ，C）。

➢使用非维生素K拮抗剂口服抗凝药（NOAC）的患者在出现无法控制/危及生命的出血事件或拟行急诊外科手术时应使用相应的

特异性拮抗剂，依达赛珠单抗和Andexanet alfa 可分别用于逆转达比加群和Xa因子抑制剂的抗凝活性（Ⅰ，B）。

➢不能及时获得NOAC拮抗剂或应用华法林的患者，应立即给予含凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的凝血酶原复合物（Ⅱa，C）；

➢无凝血酶原复合物时可用新鲜冰冻血浆。对于高卒中风险的患者，在出血纠正并祛除病因后，应考虑尽早重启抗凝治疗（Ⅱa，C）。

5、抗凝药物

房颤患者如有抗凝治疗的适应证应首选NOAC（Ⅰ，A）。如果使用华法林抗凝，启动后每天检测1次INR，INR稳定后应至少每个月检测1次INR，保持INR稳定在2.0~3.0、TTR≥70%（Ⅰ，B）。不应单独应用抗血小板治疗预防房颤相关卒中（Ⅲ，A）。

接受心脏机械瓣膜置换，或合并中重度二尖瓣狭窄的房颤患者卒中风险高，无论CHA2DS2-VASc-60评分高低，均应使用华法林进行抗凝治疗（Ⅰ，B）。INVICTUS研究显示，在风湿性心脏病（82%合并中重度二尖瓣狭窄）合并房颤的患者中，应用华法林的主要心血管事件风险发生率显著低于利伐沙班。

在合并其他瓣膜疾病（瓣膜反流、生物瓣、瓣膜成形术后）的房颤患者中，NOAC是安全有效的。ENVISAGE-TAVI AF研究显示，艾多沙班在减少TAVR术后房颤患者主要心血管事件方面的疗效不劣于华法林，但大出血风险较高。而STS/ACC TVT注册研究发现，

TAVR术后用NOAC相较使用华法林的房颤患者在随访1年时卒中事件发生率无显著差异，出血、颅内出血与全因死亡的发生率更低。

6、复律前后抗凝治疗

房颤发作持续时间≥48 h的患者应在有效抗凝治疗至少3周后再进行复律（I, B）。TEE证实左心房或左心耳无血栓者可在有效抗凝下尽早复律，替代复律前3周抗凝方案（Ⅱa, B）。房颤持续时间<12 h 但近期发生卒中/TIA的患者，或房颤持续时间12~48 h 且血栓栓塞中高危（CHA2DS2-VASc-60评分男性≥2或女性≥3 分）的患者，复律前应有效抗凝治疗至少 3 周或行TEE检查排除心房血栓（I, C）。房颤持续时间<12 h 且不合并近期卒中/TIA 病史者，或血流动力学不稳定，或房颤持续时间12~48 h且栓塞低危

（CHA2DS2-VASc-60评分男性≤1分或女性≤2分）者，可以在未充分抗凝和不进行TEE检查的情况下直接复律（Ⅱb，C）。对于房颤持续＞12 h的患者，或持续<12 h但近期发生卒中/TIA 的患者，复律后应规范抗凝至少4周，之后是否抗凝根据卒中风险决定（I，B）。

7、导管消融前后的抗凝治疗

抗凝治疗是预防房颤导管消融围术期卒中/ TIA、体循环栓塞的重要措施。导管消融围术期不应中断OAC（I，A），消融前需行TEE排除血栓（I，B），术前也可行左心房增强CT 排除血栓，增强CT血栓诊断不明确者需进一步通过TEE明确诊断（Ⅱa，C），也可使用ICE替代TEE评价左心耳血栓（Ⅱa，C）。术中应用普通肝素使ACT

维持在>300 s（Ⅱa，C），消融术后应至少抗凝3个月（I，C）。无卒中/TIA、体循环栓塞史，CHA2DS2-VASc-60评分为2分的男性或3分的女性患者，在严格监测无房颤复发的前提下，消融术后3个月可考虑停用OAC（Ⅱb，C）；CHA2DS2-VASc-60评分≥3分的男性或≥4分的女性患者，或既往有卒中/TIA、体循环栓塞史，导管消融术后无论是否成功，术后应考虑长期应用OAC（Ⅱa，C）。

8、房颤的节律控制

EAST-AFNET 4研究纳入了1年内新诊断的合并心血管危险因素的房颤患者，包括初诊、无症状和持续性房颤患者，随机分至早期节律控制组[包括抗心律失常药物(AAD)和消融]或常规治疗组（以室率控制为主，只在房颤症状控制不佳时才进行节律控制），主要终点为心血管死亡、卒中、因心衰恶化和（或）ACS 住院的复合终点。研究显示，节律控制组主要终点事件降低21%。本指南建议诊断 1 年内的合并心血管危险因素的房颤患者（包括无症状、持续性或合并心衰），应进行早期节律控制以改善预后（I，B）。

1)抗心律失常药物的应用

长期应用AAD首先要关注安全性和使用的必要性（I，C），决奈达隆可应用于不合并左心室收缩功能严重降低（LVEF< 35%）的非永久性房颤患者的窦性心律维持（I，B），普罗帕酮可用于左心室收缩功能正常且无器质性心脏病患者的节律控制（I，A）；如能够密

切监测QT 间期、血清钾水平、CrCl 和其他致心律失常的危险因素，索他洛尔可考虑用于左心室功能正常或缺血性心脏病患者的长期心律控制（Ⅱb，B）；胺碘酮使用前应先考虑其毒副作用，并应用于其他AAD无效或有禁忌证情况下的节律控制（Ⅱa，B）。

2)房颤导管消融

对于拟行房颤导管消融的患者，应进行全面的临床评估，包括识别并纠正导致房颤发生的可逆性因素、评估手术风险与复发风险、对预后的影响等，并充分考虑患者意愿（I，C）。相比AAD，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。因此，有症状的房颤患者如AAD治疗无效或不能耐受，应行导管消融改善症状，包括阵发性和持续性房颤（I，A）。对于阵发性房颤，导管消融明显优于AAD，可显著降低房颤复发率、改善心律失常相关症状、降低再住院率和就诊率，且不增加严重不良事件风险，作为有症状阵发性房颤AAD治疗前的一线节律控制策略证据确切（I，A）。合并HFrEF 的房颤患者，应行导管消融改善预后（I，B）；合并HFpEF的房颤患者，应考虑行导管消融改善症状（Ⅱa，B）。对于房颤转复窦性心律时出现有症状的心脏停搏/长间歇的患者，导管消融治愈房颤后可消除该类长间歇，从而避免大多数患者置入永久起搏器（Ⅱa，C）。观察性研究发现，房颤合并功能性中重度二尖瓣和（或）三尖瓣反流的患者行导管消融恢复窦性心律后，二尖瓣和（或）三尖瓣反流程度可显著降低，这类患者推荐行导管消融（I，C）。

9 、房颤综合管理

综合管理的目标是通过以心血管内科为主导的多学科合作，为房颤患者提供个体化诊疗方案。内容包括预防卒中、节律和（或）室率控制，控制心血管危险因素、治疗合并症，以及为患者提供自我管理、生活方式改变、社会心理等方面的支持，以最大限度地提高生活质量和改善预后（I，B）。

心血管危险因素、合并症及不良生活方式与房颤发生、发展密切相关。房颤患者应评价心血管危险因素及合并症，并进行严格管理（I，B）。包括进行控制体重、合理运动、减少饮酒、戒烟等生活方式改善（Ⅱa，B），严格控制血压，以降低主要不良心血管事件（Ⅱa，B），合并糖尿病的房颤患者，应考虑使用SGLT-2i 降低主要不良心血管事件风险，减少导管消融术后复发（Ⅱa，B）。

总之，指南详尽阐述了房颤管理的各个环节，重新评价了房颤筛查的临床应用，并根据亚洲房颤人群特点提出了CHA2DS2-VASc-60卒中评分，优化了房颤复律和导管消融前后的抗凝治疗，强调了早期节律控制的意义和导管消融在节律控制中的核心地位，是近期房颤领域临床研究进展的合理体现。

2023心房颤动诊断和治疗中国指南(第二部分)

2023心房颤动诊断和治疗中国指南（第二部分） 六、卒中后的抗凝治疗 1.缺血性卒中：发生急性缺血性卒中的房颤患者，急性期治疗策略应充分权衡卒中再发与出血转化的风险。对于发病24 h内的大血管闭塞卒中患者，除外脑出血后，推荐进行机械取栓。对于时间窗内（<4.5 h）且符合溶栓适应证的患者，如服用华法林，INR<1.7时可进行溶栓治疗。对于服用NOAC的患者，如肾功能正常，末次服用NOAC后48 h以上药物已代谢完全，此时行溶栓治疗相对安全，而48 h内溶栓尚无充分证据。小规模研究显示，服用达比加群的患者应用特异性拮抗剂逆转其抗凝作用后溶栓治疗安全可行。而对于服用Xa因子抑制剂且目前抗凝强度无法确定的患者，不推荐使用Xa因子抑制剂的拮抗剂后进行溶栓。荟萃分析提示，相较未服用OAC或服用VKA且INR<1.7的患者，部分48 h内服用过NOAC的急性缺血性卒中患者行静脉溶栓并未增加出血及死亡风险。一项观察性研究显示，在48 h内服用过NOAC的缺血性卒中患者行溶栓治疗后有症状颅内出血发生率低于未接受抗凝治疗的患者，无论是否应用特异性拮抗剂或测定NOAC水平。作为溶栓的替代方案，血管内治疗（如机械取栓等）对于48 h内应用过OAC的前循环闭塞患者是安全的。 早期荟萃分析显示，在急性心原性缺血性卒中后48 h内，应用肝素、低分子肝素抗凝，并未降低缺血性卒中复发风险，但增加颅内出血风险。关于NOAC的应用，TIMING研究显示，房颤合并轻中度缺血性卒中［美

国国立卫生研究院卒中量表（national institute of health stroke scale，NIHSS）平均评分为6分］后≤4 d内使用NOAC在减少由再发缺血性卒中、有症状的颅内出血和全因死亡构成的主要复合终点方面不劣于卒中后5~10 d重启NOAC的策略，且主要终点事件有降低趋势。观察性研究显示，根据卒中危险分层早期重启NOAC（早于不同严重程度患者中位抗凝启动时间，即TIA后1 d内、轻型卒中后2 d内、中型卒中后3 d内、严重卒中后4 d内）与卒中/栓塞风险降低相关，且颅内出血发生率未明显增加。另一项观察性研究也显示，早期（≤5 d）重启NOAC并未显著增加颅内出血风险。而重度卒中患者卒中后重启抗凝时机缺乏确切证据。正在进行的OPTIMAS研究（NCT0375993834）、ELAN研究 （NCT0314845735）与START研究（NCT03021928）将为卒中后抗凝重启时机提供更多证据。NOAC在卒中二级预防治疗有效性和减少颅内出血方面均显著优于VKA。心房颤动患者缺血性卒中二级预防建议总结于表25。

心房颤动治疗指南

2010年《ESC心房颤动治疗指南》解读 2010年欧洲心脏病学会（ESC）会议上公布了《心房颤动治疗指南》（以下简称新指南），并于8月27日发表于《欧洲心脏杂志》上。新指南实际上是2006年《ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南》的延续，根据临床实践及相关的循证医学证据，新指南在其基础上进行了较为全面的更新。 分型：房颤“五型论” 新指南将房颤分为五类：首次诊断的房颤、阵发性房颤、持续性房颤、长程持续性（long-standing persistent）房颤、永久性房颤。新指南指出，永久性房颤将不再考虑节律控制策略。长程持续性房颤是在导管消融时代新出现的一个名词，导管消融使房颤治愈成为可能，房颤不再是“永久性”，新指南定义长程持续性房颤为房颤持续时间超过1年，拟采用节律控制策略，即接受导管消融治疗。 新指南指出对于怀疑房颤或确诊房颤的患者，详细询问病史尤为重要，包括：症状发作时患者感知自身心脏节律是否规则；房颤发作是否存在诱发因素，如运动、情绪激动或饮酒；症状严重程度；发作是否频繁，每次发作持续时间；是否合并其他疾病，如高血压、冠心病、心力衰竭（心衰）、外周血管疾病、脑血管疾病、卒中、糖尿病或慢性肺部疾病；是否嗜酒；是否存在房颤家族史。 呼吁出台症状评估标准，抗凝更加细化，随访注重变化 新指南首次提出了根据欧洲心律学会（EHRA）房颤相关症状积分进行分级。EHRAⅠ：无任何症状；EHRAⅡ：症状轻微，日常活动不受影响；EHRA Ⅲ：症状严重，日常活动受到影响；EHRAⅣ：致残性症状，无法从事日常活动。需要注意的是，EHRA积分相关的症状只与房颤相关，当房颤转复为窦性心律或心室率控制后，相应的症状将消失或减轻。房颤相关症状的EHRA 分级是治疗策略的选择重要依据，推荐用EHRA积分评价房颤相关症状的严重程度（Ⅰ，B）。 危险分层 在卒中和血栓栓塞的危险分层方面，新指南提出了新的评分系统——CHA2DS2VASc积分(表1)，其在CHADS2积分基础上将年龄≥75岁由1分改为了2分，增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）三个危险因素。

心房颤动诊疗中国专家共识

心房颤动诊疗的中国专家共识 心房颤动（房颤）是临床最常见的心律失常之一。特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的颤动波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包括多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包括炎症介质以及自主神经系统活动参与等。不同人群房颤发病机制并不相同，不同发病机制的房颤对不同治疗方法的反应也不相同 一、房颤的分类 根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）。 阵发性房颤：指持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h，多为自限性。 持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不能自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 永久性房颤：指复律失败不能维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。 有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采用新近发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）房颤来命名，

对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不能确定以前是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。 二、房颤的流行病学和危害 在普通人群中房颤的患病率约为0.4%～1.0%。房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者房颤的发病率为0.1%/年，80岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2%/年和1.5%/年。 房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5%/年，是无房颤者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，伴随房颤的脑缺血发作的发生率为7%/年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），房颤的发生率≤5%，随着心功能恶化，房颤的发生率增加，在心功能Ⅳ级的患者中，有近一半患者发生房颤。

心房颤动抗凝治疗指南解读(最全版)

心房颤动抗凝治疗指南解读（最全版） 心房颤动（以下简称房颤）是最常见的心律失常之一，根据2012年欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）发布的房颤指南（以下简称2012 ESC指南）的统计数据[1]，估计发达国家房颤患病率为1.5%～2.0%，患者平均年龄75～85岁，且患病率有持续升高的趋势。在我国，根据2004年的发布数据，30～85岁居民中房颤患病率为0.77%，其中80岁以上人群患病率达30%。作为脑卒中的独立危险因素，房颤患者每年的缺血性脑卒中发病率是非房颤患者的2～7倍。 抗凝治疗是房颤患者脑卒中预防的核心策略，但我国房颤患者的抗凝治疗严重不足。为此，本文将详细分析各国新版房颤抗凝指南，了解全球各国房颤抗凝治疗现状。各国指南包括：2012 ESC指南，2014年美国心脏协会（American Heart Association，AHA）、美国心脏病学会（American College of Cardiology，ACC）、美国心律学会（Heart Rhythm Society，HRS）和美国胸外科医师学会（Society of Thoracic Surgeons，STS）联合发布的房颤患者管理指南（以下简称2014 AHA/ACC指南）[2]，2014年英国国家卫生与临床优化研究所（National Institute for Health and Clinical Excellence，NICE）发布的房颤诊疗指南（以下简称2014 NICE指南）[3]，2014年加拿大心脏病学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS）发布的房颤管理指南（以下简称2014 CCS 指南）[4]，以及2012年美国胸科医师协会（American College of Chest Physicians，ACCP）发布的第9版抗栓治疗及预防血栓形成指南（以下

ESC 2023房颤治疗全面指南

ESC 2023房颤治疗全面指南前言 心房颤动（房颤）是临床上最常见的心律失常之一，影响着全球数百万人口。欧洲心脏病学会（ESC）每年都会发布房颤治疗的最新指南，以帮助临床医生为患者提供最佳的治疗方案。本指南基于最新的科学研究和临床实践，为房颤的诊断、风险评估、治疗和管理提供了全面的指导。 房颤的诊断 临床表现 - 房颤的典型症状包括心悸、心跳不规律、疲劳和呼吸困难。 - 不典型症状可能包括短暂意识丧失或胸痛。 体格检查 - 检查心率和心律，寻找心悸或其他不适的迹象。

- 检查心脏杂音和肺部啰音，以排除其他可能的病因。 辅助检查 - 心电图（ECG）：诊断房颤的首选方法，可显示心房颤动的心电图特征。 - 超声心动图（Echocardiography）：评估心脏结构和功能，评估心房大小和左心房血栓。 - 心脏磁共振成像（CMR）：在评估结构异常和心肌缺血方面可能优于超声心动图。 房颤的风险评估 栓塞风险 - 评估患者是否有栓塞病史或栓塞风险因素，如高血压、糖尿病、老龄和慢性肾病。 - 使用CHA2DS2-VASc评分对栓塞风险进行量化。 心脏衰竭风险

- 评估患者是否有心脏衰竭的病史或风险因素，如左心室功能低下、高血压和糖尿病。 - 使用HAS-BLED评分评估出血风险。 房颤的治疗 药物治疗 - 抗凝治疗：对于大多数非瓣膜性房颤患者，推荐使用华法林或新型口服抗凝剂（NOAC）。 - 率控治疗：对于症状明显的患者，推荐使用β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。 - 节律控制治疗：对于症状严重影响生活质量的患者，推荐使用抗心律失常药物或电生理干预。 电生理干预 - 射频消融：对于药物治疗无效或不可耐受的患者，射频消融是一种有效的治疗选择。

(完整版)房颤最新指南(精品)

最新资料推荐 房颤最新指南(精品) 解读AHA／ACC／HRS 最新心房颤动治疗指南2019-01-16 14:11 来源： 中华心血管病杂志作者： 杨艳敏颜红兵朱俊胡大一字体大小-|+ 2019 年3 月28 日，美国心脏协会(AHA) 、美国心脏病学学会(ACC) 和心律学会(HRS) 联合发布了《2019 年心房颤动患者治疗指南》，代替2006 年版指南和2019 年两次更新的部分，并且反映了2019 年欧洲心脏病学学会(ESC) 心房颤动(房颤) 指南的部分内容。 新版指南复习了2006 年到2019 年2 月的相关文献，总结了心房颤动治疗领域(包括成人心脏病学、电生理、心胸外科和心力衰竭) 临床专家的最新共识。 新版指南主要包括以下7 个方面的内容。 一、总体指导思想旨在制订满足大多数情况下大多数患者需要的治疗方案，而最终决定权须由医师和患者来掌握，同时必须充分考虑到患者的临床情况。 将共享决策作为Ⅰ 类建议已经是指南的一个巨大的进步。 新指南更加体现了耶鲁大学Krumholz 教授的名言：最高质量的治疗是患者选择最适合他们的价值观、偏好和目标的方案，而我们需要确保其决定并非出于无知或恐惧。 二、关于非瓣膜病房颤的定义本指南中非瓣膜病房颤的定义 是指在没有风湿性二尖瓣狭窄、没有机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤。 1/ 9

显然，这是一个非常宽泛的定义，根据这个定义，任何未经手术或介入治疗的二尖瓣反流、全部主动脉瓣、肺动脉瓣和三尖瓣的病变、以及其他类型的房颤均属于非瓣膜病性房颤的范畴。 这样的分类主要是基于不同的瓣膜病变所致的栓塞风险不同，而不是单纯依据瓣膜解剖或功能异常的分类。 栓塞事件在风湿性二尖瓣膜病变（尤其二尖瓣狭窄）明显多于其他形式的瓣膜病（例如主动脉瓣狭窄或关闭不全），二尖瓣狭窄栓塞发生率高于二尖瓣关闭不全。 值得注意，许多栓塞事件发生在二尖瓣病变较轻的患者或在出现临床症状的早期。 二尖瓣球囊成形术不能减少发生血栓栓塞的风险，术后仍应抗凝治疗。 所有机械瓣患者都要接受长期（永久）口服抗栓治疗。 生物瓣术后最初3 个月内存在发生血栓栓塞的风险，尤其二尖瓣部位的生物瓣，因此生物瓣术后要抗凝3 个月，之后长期应用阿司匹林。 主动脉生物瓣置换术后包括经导管瓣膜置换术后，无需抗凝，建议实施抗血小板治疗。 按照上述分类，在风湿性二尖瓣狭窄、机械瓣、生物瓣或二尖瓣修复的患者中发生的房颤，即符合瓣膜病房颤定义的患者即为栓塞的高危人群，无需再进行栓塞的危险评分。 2010 年ESC 的房颤指南曾指出，瓣膜病房颤患者是发生栓塞的主要临床危险因素，建议对这类患者实施抗凝治疗，与美国新版指南对瓣膜病性房颤

《心房颤动诊断和治疗中国指南(2023)》精解

《心房颤动诊断和治疗中国指南（2023）》精解 指南围绕房颤的流行病学及危害、临床评估、卒中预防、节律控制、心室率控制、急诊处理、综合管理等七个方面，重点收集和引用亚洲、国内临床研究及人群队列研究的成果与数据，使指南更适用于中国房颤患者群体，具有鲜明中国特色。如根据2014-2016年我国的房颤流调结果，结合中国第七次人口普查数据，估计我国约有1200万房颤患者。因约1/3的患者不知晓患有房颤而漏诊部分阵发性房颤，我国实际房颤患者数应该高于上述估算。 1、房颤的分类 根据房颤发作的持续时间，以及转复并长期维持窦性心律的难易程度和治疗策略选择，将房颤分为阵发性房颤、持续性房颤、持久性房颤和永久性房颤。指南用持久性房颤取代既往根据字面直译的“长程持续性房颤”，并对永久性房颤给出了一些客观的定义，包括“转复并维持窦性心律可能性小，房颤持续10~20年以上，心电图显示近乎直线的极细小f波；或心脏磁共振成像显示左心房纤维化面积占左心房面积的30%以上”。 2 、房颤筛查 筛查是房颤早诊早治的重要手段。 ✓推荐对于年龄≥65岁的人群，在就医时可考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查（Ⅱb，A）；

✓年龄≥70岁的人群，可考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查（Ⅱb，A）； ✓推荐具有心脏植入式电子装置的患者常规程控时应评估心房高频事件，并明确房颤诊断（I，C）； ✓对未诊断房颤的急性缺血性卒中或TIA患者，可考虑在1年内完成每3个月1次，每次至少7天，累计超过28天的心电监测以进行房颤筛查（Ⅱb，C）。 3、卒中风险评估 年龄是卒中的重要影响因素。研究显示： ➢年龄≥50岁的亚洲房颤患者的卒中风险即开始增加。 ➢年龄55~59岁、无其他卒中危险因素的亚洲房颤患者与合并一个危险因素患者的卒中风险相似， ➢65~74岁、无其他卒中危险因素的患者与合并2个危险因素患者的卒中风险相似，并发现年龄＞55岁的亚洲房颤患者服用口服抗凝药（OAC）可显著获益。 ➢指南采用CHA2DS2-VASc-60评分（表1）评估房颤患者的血栓栓塞风险（I，B）， ➢将年龄60~64岁的亚洲患者为1分，年龄≥65岁的患者为2分。推荐CHA2DS2-VASc-60评分≥2分的男性或≥3分的女性房颤患者应使用OAC（I，B）。

2023年版欧美心房颤动指南

2023年欧美心房颤动指南 欧洲心脏病学会（ESC）2010 年制定了新的心房颤动（房颤）治疗指南（以下简称ESC 指南），并发表在《欧洲心脏病杂志》上。2011 年，美国心脏病学会基金会（ACCF）/ 美国心脏协会（AHA）/ 美国心律学会（HRS）联合更新了美国房颤诊疗指南（以下简称ACCF 2011 指南）。在《ACC/AHA/ ESC 2006 年房颤治疗指南》的基础上，新的欧美指南在房颤的抗栓、导管消融及药物治疗等方面均作出了重要的更新。 1 房颤的抗栓治疗 1.1 卒中危险评估在房颤的卒中和血栓栓塞危险分层方面，既往常用的CHADS 2 积分（表1）相对简单，便于记忆，但是并未包括所有已知的卒中危险因素。因此，ESC 新指南提出了新 的评分系统——CHA 2DS 2 VASc 积分（表2），其在CHADS 2 积分基础上将年龄≥75 岁由1 分改为 了2 分，同时增加了血管疾病、年龄65~74岁、性别（女性）3 个危险因素，最高积分达到9 分。ESC 新指南将房颤的危险因素分为主要危险因素（卒中史或一过性脑缺血发作及年龄≥75岁）和临床相关的非主要危险因素[ 心力衰竭（心衰）、高血压、糖尿病、以及既往指南认为还不明确的危险因素包括女性、年龄65~74岁和血管疾病，即心肌梗死、复合型主动脉斑块以及外周动脉疾病（PAD）等]。ESC 指南建议直接根据危险因素选择抗栓治疗策略，存在一个主要危 险因素或两个以上临床相关的非主要危险因素，即CHA 2DS 2 VASc 积分≥2 分者需服用口服抗凝 药（OAC）；存在一个临床相关的非主要危险因素，即CHA 2DS 2 VASc 积分为1 分者，服OAC 或 阿司匹林均可，但推荐OAC ；无危险因素，即CHA 2DS 2 VASc 积分0 分者，可服用阿司匹林或不 进行抗栓治疗。表1 CHADS 2 积分 表2 CHA 2DS 2 VASc积分

2023老年房颤抗凝最新治疗进展

2023老年房颤抗凝最新治疗进展 心房颤动（AF）是一种年龄相关性疾病，以老年人群居多。多项研究显示，中国非瓣膜性房颤（NVAF）患者平均年龄＞65岁。一项中国横断面流行病学研究显示，≥80岁男性AF人群患病率达到6.3%，女性为5.6%。 一、老年AF患者的抗凝治疗需求及面临的问题 老年AF患者的脑卒中和体循环栓塞风险较年轻AF患者更高，并随年龄的增长而不断增加。 曾有研究对2000—2010年间4家医疗机构的6438例诊断为NVAF 的患者，根据年龄分层（即年龄<65岁，65~74岁和≥75岁）计算脑卒中/血栓栓塞事件发生率。显示65岁以下人群的脑卒中/血栓栓塞事件发生率低至0.23%，65~74岁人群脑卒中/血栓栓塞事件发生率为2.05%，而这一数据在≥75岁人群中高达3.99%。研究证实，随着年龄的增加，AF患者脑卒中/血栓栓塞风险也会相应增加。 面对严峻的血栓风险，抗凝治疗势在必行。但抗凝治疗面临出血风险的增加，这就对抗凝治疗的安全性提出了更高要求。 同时，老年AF患者肾功能不全患病率高、合并用药多、冠脉风险高、依从性不佳。据统计，超过30%的AF患者伴发肾功能不全，而肾功能不全显著增加NVAF患者的血栓栓塞风险。此外，肾功能不全还显著增加脑卒中、出血、死亡风险，颅内出血风险也随年龄逐渐升高。

一项中国横断面流行病学研究显示，≥80岁超高龄AF患者无论是否接受华法林治疗，颅内出血风险均显著增加。 这些都是老年AF患者抗凝治疗面临的挑战。老年AF患者的抗凝治疗需要兼顾疗效与安全性，还需要有服用简便的特征以改善患者依从性。 老年AF患者进行抗凝治疗，需同时评估脑卒中风险（CHA2DS2-VASc 评分，见表1）和出血风险（HAS-BLED评分，见表2）。 CHA2DS2-VASc评分是目前应用最广泛的脑卒中风险评估工具，年龄是卒中的重要影响因素。考虑到亚洲AF患者脑卒中风险增加的年龄阈值更低，2023年《心房颤动诊断和治疗中国指南》采用CHA2DS2-VASc-60评分，将年龄60~64岁的患者增加为1分，年龄≥65岁的患者增加为2分。 表1 CHA2DS2-VASc评分 注：心衰为心力衰竭；房颤为心房颤动；HFrEF为射血分数降低的心力衰竭；HFmrEF为射血分数轻度降低的心力衰竭；HFpEF为射血分数保留的心力衰竭；LVEF为左心室射血分数；1 mmHg=0.133 kPa

心房颤动诊疗的中国专家共识

心房哆嗦诊疗的中国专家共识之吉白夕凡创作 心房哆嗦（房颤）是临床最罕见的心律失常之一。特点是心房丧失规则有序的电活动，代之以快速无序的哆嗦波。心房因失去了有效的收缩与舒张，泵血功能恶化或丧失，并导致心室极不规则的反应。房颤的发病机制包含多种，如快速的局灶异位活动、单环路折返机制、多环路折返机制；也包含炎症介质以及自主神经系统活动介入等。分歧人群房颤发病机制其实不相同，分歧发病机制的房颤对分歧治疗方法的反应也不相同 一、房颤的分类 根据房颤的发作特点，房颤可分为三类：阵发性房颤（paroxysmal AF）、持续性房颤（persistent AF）及永久性房颤（permanent AF）。 阵发性房颤：指持续时间< 7d 的房颤，一般< 24 h，多为自限性。 持续性房颤：指持续时间>7d的房颤，一般不克不及自行复律，药物复律的成功率较低，常需电复律。 永久性房颤：指复律失败不克不及维持窦性心律或没有复律适应证的房颤。 有些患者房颤病史不详，没有症状或症状轻微，可采取新近发生的（recent onset）或新近发现（recent discovered）房颤

来命名，对于这种房颤，我们很难判定其持续时间，也不克不及确定以前是否有房颤发作。有些房颤很难界定发生时间。一个患者有可能存在多种房颤的类型，如多次阵发性房颤和偶尔发作的持续性房颤。 二、房颤的流行病学和危害 在普通人群中房颤的患病率约为0.4%～1.0%。房颤的患病随着年龄的增加而增加，小于60岁的人群患病率较低，而80岁以上的人群可高达8%。40岁以下者房颤的发病率为0.1%/年，80岁以上的男性和女性房颤的发病率分别为2%/年和1.5%/年。 房颤患者远期脑卒中、心力衰竭和全因死亡率风险增加，特别是女性患者。与窦性心律者相比，房颤患者的死亡率增加一倍。非瓣膜性房颤患者缺血性卒中的发生率为5%/年，是无房颤者的2～7倍。若考虑短暂脑缺血发作（TIA）和无症状的脑卒中，陪伴房颤的脑缺血发作的发生率为7%/年。与年龄匹配的对照者相比，房颤的风湿性心脏病患者发生脑卒中的风险增加17倍；与非风湿性房颤患者相比，风险增加5倍。房颤患者栓塞发生率随着年龄的增加而增加，50～59岁患者因房颤所致的脑卒中每年发生率为1.5%，而80～89岁者则升高到23.5%。男性患者栓塞发病率在各年龄段均高于女性。 心力衰竭患者中房颤发生率增加，房颤使心功能恶化。心功能Ⅰ级的患者（NYHA分级），房颤的发生率≤5%，随着心功能恶

最新：房颤诊断和治疗中国指南2023

最新：房颤诊断和治疗中国指南2023 《心房颤动诊断和治疗中国指南》是由中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律学分会组织的专家制定的一份重要指南。该指南的正式发布旨在推动房颤管理的规范化，并将新技术和新理念及时、充分地应用于临床实践。 这份指南详细阐述了房颤管理的各个环节，重新评估了房颤筛查在临床应用中的价值。指南针对亚洲房颤患者的特点，提出了CHA2DS2‑VASc‑60卒中评分，强调了早期节律控制的重要性，并突出了导管消融在房颤节律控制中的核心地位。 通过该指南的发布，医疗界将能够更好地了解房颤诊断和治疗的最新指导方针，这将对临床实践产生积极影响。指南的制定是基于实证医学和专家共识，并结合亚洲地区的特点，旨在提供更准确、科学的房颤管理建议，帮助医生在临床实践中做出更明智的决策。 房颤筛查的临床应用 1.一般人群的房颤筛查 房颤的筛查策略可以分为机会性筛查和系统性筛查。机会性筛查指全科医师在社区就诊时通过脉搏触诊或心电图顺便进行房颤筛查，而系统性筛查

则是指对高危人群进行定期或连续心电监测进行详细的房颤筛查。根据指南的推荐，对于年龄≥65岁的人群，在就医时可以考虑通过脉搏触诊或心电图进行房颤的机会性筛查；对于年龄≥70岁的人群，可以考虑通过定期或连续心电监测进行房颤的系统性筛查。 房颤的筛查方式包括心电模式和非心电模式。心电模式包括普通心电图、动态心电图、手持式或可穿戴式心电记录仪，以及心脏置入式电子装置等。非心电模式则包括脉搏触诊、光容积脉搏波描记，以及使用具有房颤识别功能的电子血压计等。 通过机会性筛查和系统性筛查，结合心电模式和非心电模式的应用，可以更好地提高房颤的早期检出率。早期发现房颤可以及时采取措施进行干预和治疗，从而减少房颤相关的并发症和提升患者的生活质量。 需要注意的是，不同筛查方式在不同人群中的适用性可能存在差异。因此，选择合适的筛查方式应根据患者的年龄、风险因素和临床情况进行综合评估，并遵循指南的建议。 2.心脏置入式电子装置患者的房颤筛查 心房感知功能的心脏置入式电子装置（CIED）能够通过连续监测来检测房性快速性心律失常，也被称为心房高频事件（AHRE），包括房性心动过D 速、房扑和房颤。AHRE的持续时间和频率在不同研究中存在一定差异，

ESC2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展

ESC2023从新指南看房颤导管消融适应症变迁与发展 随着越来越多临床循证证据的公布，导管消融术已成为心房颤动的一线治疗方案。2020年ESC房颤管理指南以及2023年心房颤动诊断和治疗中国指南中对于导管消融内容做出了更加详尽、客观的评价，导管消融术的适应证也得以进一步扩大。 导管消融目前房颤节律控制的重要临床治疗手段 通过导管消融进行节律控制已积累了充分的研究证据，相比抗心律失常药物，导管消融可显著降低房颤复发风险、减少心血管住院。以导管消融作为阵发性房颤的一线治疗在减少有症状的房颤复发、改善生活质量方面明显优于抗心律失常药物。2016 ESC房颤指南对于抗心律失常药物治疗无效的持续性或长程持续性房颤患者，导管消融的推荐强度仅为IIa，证据等级仅为C。2020 ESC房颤管理指南中提示，导管消融的适应证范围得到了进一步扩大：导管消融是药物治疗失败的持续性房颤无复发危险因素患者和经患者同意的阵发或持续性房颤合EF降低心衰的Ⅰ类推荐治疗策略, 证据等级提升为A或B。 但基于当前CABANA 研究及CASTLE-AF 研究的结果，房颤导管消融的适应证仍主要在于改善房颤相关症状。同时，2020ES指南将复发因素作为患者是否应导管消融的重要参考依据，并强调了针对房颤危险因素进行综合管理的重要性。不合并复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者，在使用Ⅰ类或Ⅲ类抗心律失常要治疗前，导管消融可作为一线治

疗（Ⅱa，A）；合并房颤复发的主要预测因素的症状性持续性房颤患者，在使用Ⅰ类或Ⅲ类AAD治疗前，导管消融可作一线治疗（Ⅱb，C）。 房颤合并心衰患者行导管消融会有明显临床获益 房颤和心衰有共同的危险因素，两者互为因果，因此二者常合并存在。房颤患者发生心衰的风险是无房颤患者的1~2倍，心衰患者发生房颤风险则是无心衰患者的2倍。随着各项大型研究的结果公布，针对心衰合并房颤患者治疗策略的临床优化更是得到学术界的广泛重视。CABANA研究的事后分析显示，对于合并稳定性心衰（以HFpEF为主）的患者，导管消融与死亡率降低、房颤复发减少与症状改善显著相关。 CASTLE-AF研究显示，对于LVEF<35%且安装置入型心律转复除颤器或具有除颤功能的心脏再同步化治疗的房颤患者，导管消融能够显著减少全因死亡与心衰恶化住院的复合终点。一项纳入了7项RCT的荟萃分析显示，对于房颤合并心衰患者，导管消融相比室率控制策略可降低全因死亡率与再住院率，增加窦性心律维持率，改善心功能和生活质量。房颤合并HFrEF患者行导管消融恢复窦性心律后左心室功能及纤维化程度明显改善。对于房颤导致心衰的患者，行导管消融可能会更大程度地改善左心室功能及预后。 因此，2020 ESC房颤管理指南中提示，房颤伴心衰的患者，导管消融治疗由IIa推荐升级为一线治疗I类推荐。对于房颤合并心衰患者，指南也进行了更细致的区分：①高度怀疑心动过速心肌病的患者，无论是否有相关症状，推荐行导管消融以逆转左心室功能障碍（Ⅰ类推荐，B级

2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识

2023心房颤动节律控制药物规范应用专家共识 心房颤动（atrial fibrillation，AF）简称房颤，是临床常见的心律失常。随着人们生活方式的改变及人口老龄化进程加快，房颤的发病率及患病率逐年升高。房颤可导致心衰、卒中、痴呆、抑郁等，严重影响人们生活质量，增加患者病死率。 房颤常合并高血压、糖尿病、冠心病和心力衰竭等，重视上游治疗，优化基础疾病和心血管危险因素的管理及房颤的综合管理对改善其预后至关重要。 节律控制是指通过应用抗心律失常药物（antiarrhythmic drugs，AADs）、直流电转复、导管消融或外科消融恢复窦性心律（窦律）并进行长期维持的治疗策略。 既往多项研究证实，应用AADs作为房颤节律控制策略可显著减少房颤发作次数，降低房颤负荷，减少再住院。AFFIRM（The Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management）研究中，与室率控制策略相比，节律控制策略未能降低房颤患者的病死率，可能与抗凝治疗比率低及AADs的疗效被其副作用抵消有关。 随着抗凝治疗率的上升，优化AADs应用选择，减少AADs不良反应的发生，房颤节律控制或可明显获益。此外，房颤节律控制的获益与治疗时机相关，房颤持续时间越长，心脏重构加重且不可逆。EAST-AFNET4（Early Treatment of Atrial Fibrillation for Stroke Prevention Trial）研究证实，在充分抗凝的基础上，早期节律控制（包括AADs治疗和房颤消融治疗）

可显著降低房颤患者心血管事件风险，从而重新确立了节律控制策略在房颤治疗中的重要地位。 一、共识制订背景 虽然近年来我国导管消融技术快速发展，但AADs在房颤节律控制策略中仍具有不可取代的地位。目前，我国尚无针对房颤节律控制药物应用规范的指导建议，为进一步规范房颤节律控制中AADs的使用，规避和减少AADs的副作用，使房颤患者从AADs节律控制策略中充分获益，中华医学会心血管病学分会及中国生物医学工程学会心律分会组织相关专家，在既往指南和共识的基础上结合我国国情及实践，制订本共识。 共识制定方法：利用改良德尔菲（Delphi）方法，采用调查问卷投票的方式，通过专家讨论协商一致形成。先检索国内外现有房颤管理文献，综述目前节律控制用药及存在问题，组织心内科专家针对现有问题进行讨论并提出建议，然后扩大范围组织更多心内科专家对提出的建议讨论并发表意见，总结相关意见并调整修改。再次组织专家对修改后的建议进行投票。共计有55位专家参与投票，将达到70%与会专家同意的建议纳入共识，未达到70%的建议经讨论后再次修改调整至达成共识或弃用，最终形成本共识的相关建议。图片 1、氟卡尼和普罗帕酮 Ⅰc类AADs药物氟卡尼和普罗帕酮对急性房颤转复作用强。氟卡尼（国内尚无此药）和普罗帕酮可用于左心室功能正常、无明显左心室肥厚和心

房颤治疗指南

美国心脏病学会、美国心脏协会和欧洲心脏病学会（ACC/AHA/ESC）于2006-8-2正式发表心房颤动（简称房颤）治疗指南（2001年的心房颤动治疗指南的修订版本）。 这次心房颤动治疗指南的修订，是依据2001～2006年间，从PubMed/MEDLINE，Cochrane 图书馆(包括Cochrane 数据库和Cochrane 对照试验登记)的文献，以英文文献为主，计算机主要检索项包括：心房颤动、年龄、心房重塑、室结传导、房室结、复律、分类、临床试验、并发症、隐匿传导、费用－效益、除颤器、人口统计、流行病学、试验、心力衰竭、血液动力学、人类、甲状腺功能亢进症、甲状腺功能减退症、荟萃分析、心肌梗死、药理学、手术后、妊娠、肺部疾病、生活质量、心率控制、心律控制、风险、窦性心律、症状、心动过速介导的心肌病。具体讲，新的证据主要来自：①以AFFIM、RACE、PIAF、STAF、HOT-CAFÉ等研究为代表，确定了对慢性心房颤动患者控制心室率与复律二个策略的方向，以与进一步强化抗凝治疗预防血栓尤其是预防缺血性脑卒中的重要性；②心房颤动射频消融治疗的进展。 如同2001年版心房颤动指南，2006年版心房颤动指南，依旧首先整体回顾关于心房颤动的定义、分类、流行病学、病理机制和临床特征的最新的信息。对心房颤动治疗建议，包括以下几个方面：①药物控制心房颤动患者的心室率；②预防血栓；③心房颤动的复律，包括药物复律和电复律；④维持窦性心律；⑤七个特殊情况下心房颤动的治疗，包括：手术后心房颤动、心肌梗死心房颤动、肥厚型心肌病心房颤动、妊娠期心房颤动、预激综合症心房颤动、甲状腺功能亢进症心房颤动、肺疾病心房颤动。 而2001年指南的建议为：①心房颤动的复律，包括药物复律和电复律；②药物治疗维持窦性心律；③药物控制心房颤动患者的心室率。④心房颤动患者的抗凝治疗。可以看到，经过5年时间，心房颤动的治疗策略有了重大的转变，指南明确把控制心室率和预防血栓栓塞放在了更重要的位置。 1. 心房颤动的定义，分类，流行病学 与2001年心房颤动治疗指南比较，指南对心房颤动的定义和分类没有变动。心房颤动的定义为，心房活动失去协调性导致心房机械功能恶化为特征的室上性快速心律失常。除了保留房扑与心房颤动关系的描述外，指南增加了局灶性房速，房室折返性心动过速，房室结折返性心动过速同样可以触发心房颤动的描述，并提出P波的形态有利于对心动过速的起源定位。 心房颤动的分类包括：心房颤动首次发现（无论是否有症状或是否可以自行终止，不能确定心房颤动持续时间和以前是否存在心房颤动，可以是阵发性也可以是持续性心房颤动）。阵发性（通常7天内恢复窦性心律，绝大多数24小时内恢复窦性心律），持续性（持续时间超过7天），永久性心房颤动（心房颤动不能转为窦性心律，复律失败或没有实施复律方案，持续时间很长，如1年以上）。尽管目前在这三类心房颤动患者均可实施射频消融治疗恢复窦性心律，指南没有采用“慢性心房颤动”的术语；对持续性心房颤动持续多长时间定义为

国内外心房颤动治疗指南解读

一、房颤发生的机制 房颤的机制一直未得到彻底阐明，经典的学说包括多发子波折返、自旋波折返和局灶激动学说，在很长的时间内只是假设或仅仅在动物试验上得到证实，前两种学说似乎更受关注，通过动物模型，房颤发作时的多发子波折返和自旋波折返都得到了证实，但这到底是房颤发生的原因，还是房颤发生的结果，一直存在争论。新近房颤机制的研究则几乎完全是由临床实践主导的。2006年新指南关于房颤机制的论述简明但很好地体现了近年临床实践尤其是射频消融和基础研究相互促进得出的研究成果。 1988年，法国学者Haissaguerre等发现，心房及肺静脉内的异位兴奋灶发放的快速冲动可以导致房颤的发生，而消融这些异位兴奋灶可以使房颤得到根治，证实了单个的异位兴奋灶可以是房颤发生的原因并提出了局灶性房颤的概念，局灶激动学说受到了应有的重视，敏感的学者意识到肺静脉肌袖（myocardium sleeves）可能和房颤的发生存在密切关系。随后的研究中，在入心大静脉肌袖以及心房某些特殊组织如界嵴内都发现了类起搏细胞（P cell），这些细胞由于各种因素导致自律性异常或触发活动是房颤发生的重要始动机制，这是首次对房颤的发生机制有一个较为完整的解释。同时，也反过来为射频消融治疗房颤提供了坚实的理论基础。 随着射频消融术的发展，点消融演化成节段性肺静脉电隔离术（segmental pulmonary vein isolation），通过消融肺静脉和左心房之间的电连接突破点，形成肺静脉－左心房的完全电隔离。Haissaguerre等早期就发现异位兴奋灶90％～95％以上位于肺静脉内，从理论上，这种方法应当可以使相应数量的房颤得到根治，但实际上并非如此。即使达到了肺静脉的完全电隔离，甚至同时标测消融了其他部位的兴奋灶，该术式对房颤的成功率也没有达到这个水准，而且对持续性和永久性房颤的成功率远远不及阵发性房颤。这使人们认识到房颤的机制的复杂性。目前认为，异位兴奋灶只是房颤发生的触发机制，而房颤得以维持，有赖于心房基质。由于各种病理生理原因，心房肌纤维化、排列紊乱、各向异性，心肌细胞超微结构的改变，心肌细胞离子通道异常等可能都是使房颤得以维持的重要因素。在房颤的维持阶段，多子波折返可能成为主要机制。以往的研究已经发现，肺静脉肌袖和心房交界处的心肌排列紊乱、呈现显著的各向异性；有学者研究了右心房异位兴奋灶的分布，发现了一个有趣的现象，即它们大部分位于上腔静脉－界嵴－冠状静脉窦这一连线上，究其原因，可能和腔静脉、界嵴、冠状静脉窦等特殊部位的结构不规则，心肌细胞排列相对无序有关。这些都为折返提供了条件，使多子波折返或主导母环伴颤动样传导（fibrillatory conduction）成为可能。 对房颤触发机制和维持机制的深入认识，不仅有助于理解目前射频消融对于不同类型房颤治疗效果的差异，也为探索更有效的消融径线提供了思路。依据这些认识，可以发现单纯隔离肺静脉或入心大静脉不足以消除房颤赖以维持的基质。尤其是伴有心房扩大等器质性心脏疾患的永久性房颤，可能已经不依赖于肺静脉内的触发灶而自我维持。Pappone等在CARTO 标测系统指导下行左心房基质改良术，在隔离肺静脉的同时对左心房基质进行消融，获得了成功，尤其是对持续性和永久性房颤的治疗获得了显著的进展。 对房颤机制另一方面的认识――自主神经机制，也在射频消融中得到验证并深化。虽然Coumel早在1989年就提出了神经性房颤的概念，但直到近年，射频消融才给予了强有力的佐证。Nademanee等人首先提示改变心脏植物神经的张力可以达到预防房颤发生的目的，在迷走神经分布区域消融可以终止和预防房颤发生。Pappone等发现，去迷走神经治疗对左房基质改良术的结果有显著影响。接受左房基质改良术的患者，如果同时接受去迷走神经治疗，术后复发率仅为1％，否则高达15％。去迷走神经治疗作为一种辅助治疗方法已经被许多电生理中心采用。

2023心房颤动诊断和治疗中国指南(第一部分)

2023心房颤动诊断和治疗中国指南（第一部分） 心房颤动（房颤）是最常见的持续性心律失常，显著增加死亡、卒中、心力衰竭（心衰）、认知功能障碍和痴呆风险，严重影响患者生活质量。房颤患病率随年龄增长而增加，随着人口老龄化进程加速，房颤将给社会和医疗服务系统带来沉重的负担。过去二十年在房颤风险预测与筛查诊断、卒中预防、节律控制、导管消融和综合管理等方面取得了一系列突破性进展。非维生素K拮抗剂口服抗凝药（non-vitamin-K-antagonist oral anticoagulants，NOAC）的应用彻底改变了华法林抗凝治疗的格局，房颤人群的抗凝率显著提升，卒中风险不断降低，而更新一代口服抗凝药Ⅺ因子抑制剂在预防血栓的同时，出血风险更低，很有希望为房颤抗凝领域带来新的革命。导管消融逐渐成为房颤节律控制的一线治疗手段，可减少房颤发作，改善生活质量，延缓房颤从阵发性进展为持续性，改善房颤合并心衰患者的预后。对于诊断1年之内的房颤，节律控制策略在改善预后方面优于室率控制策略。器械与技术进步大幅降低了经皮左心耳封堵（left atrial appendage closure，LAAC）的操作难度与并发症发生率。新的循证医学证据不断产生，新的技术和理念，如可穿戴设备、远程医疗和人工智能技术的应用，正在为房颤管理带来重大变革。以上进展为制定房颤诊断和治疗指南提供了充实的依据。 我国房颤管理的规模、质量和经验在这一时期也得到了大幅度提升。为进一步推动房颤管理新技术和新理念及时、充分应用于临床实践，改善

房颤患者的生活质量和预后，中华医学会心血管病学分会和中国生物医学工程学会心律分会组织专家，共同制定了《心房颤动诊断和治疗中国指南》（以下简称《指南》）。 本指南对推荐类别（表1）和证据级别（表2）的表述沿用国际通用的方式。 表1 推荐类别 表2 证据级别 房颤的流行病学及危害 我国大规模流行病学调查显示，2003年35~85岁人群中房颤患病率为0.61%，2012—2015年35岁以上人群中房颤患病率为0.71%。2014