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建立ISO9004病案质量管理体系,提高病案质量

建立ISO9004病案质量管理体系，提高病案质量

发表时间：2011-08-05T10:36:40.560Z 来源：《中国健康月刊（学术版）》2011年第6期供稿作者：张秀云张秀玲李静艳段秀丽[导读] 运用 IS09004国际质量管理标准建立医院病案质量管理体系，加大终末控制力度，提高医疗质量。

张秀云张秀玲李静艳段秀丽

【摘要】运用 IS09004国际质量管理标准建立医院病案质量管理体系，加大终末控制力度，提高医疗质量。采用ISO9004国际质量管理标准，建立病案质量管理体系，建立内部沟通反馈渠道; 优化终末质量控制流程, 指导医疗质量管理实践。提高了病案内涵质量、甲级病案率及病案管理水平,医护人员法律意识及责任意识不断增强，建立ISO病案质量管理体系，实施预防思想，效果显著。

【关键词】 ISO; 病案管理;终末质控；质量

【中图分类号】R268【文献标识码】B【文章编号】1005-0515(2011)06-0316-01

ISO9004标准是由国际标准化组织(ISO)颁布, 广泛地应用于服务行业，责权利分明，体现了当前较为先进的管理理论。我院从1999年4月采用ISO9004管理标准建立了医院质量管理体系。2008年5月在医院质量管理体系的基础上, 进一步完善了病案质量管理体系。经过三年来的努力,病案管理水平不断提高，病历内涵质量得到了进步,既维护了医院效益，又保证了医疗安全。病案是医务人员在医疗活动过程中形成的关于病人疾病发生、发展、诊断和治疗情况的客观记录，是临床医疗、科研教学、保险理赔的重要原始资料, 也是评价患者健康状况的客观依据, 还是处理、仲裁和判决医疗纠纷的重要法律依据。真实反映患者的病情，为此病案质量的优劣, 不仅反映医院的管理水平和医疗质量, 也反映出医务人员的基本素质和专业能力[1]。

1病案质量控制体系

病案内容质量控制主要是对病案记录的及时性、完整性、准确性、科学性等方面进行监控。我院建立了三(四)级质控体系。一级病案质控(各临床科室住院医师)，主要负责个人病历的书写及自查整改等；二级病案质控(科室医疗质控小组)，负责出科前病历质控工作，即病历环节质控;三级病案质控(病案科质控医师及整理人员)，主要负责病案的书写质量与完整性检查工作。四级病案质控(医务处或病案管理委员会)，负责抽查病案质量。

病案质量管理平台的构建:我院依据 IS09004质量管理标准要求, 建立健全病案质量管理体系, 成立了个人、科室、医院四级病案质控管理模式, 共同监控医院病案质量。

1.1 一级质控负责病案的形成质量, 通过自查、科内互检的方式, 争取将不合格病历消灭在萌芽状态。

1.2 二级质控负责病案的环节质量, 每个科室由科主任、责任主治医师、质控医师、护士长、质控护士组成。病历完成后, 通过第一级质控合格后交与病区责任主治医师。每月由科主任召集病区质控小组召开科室医疗质量讨论会一次, 讨论病历质量问题, 对不合格病案责令责任人去病案科学习并进行修改。

1.3 三级质控负责终末质量, 由病案室质控医师具体负责出院病案的终末质量审核工作。合格病案归档上架, 不合格病案通知责任科室,相关责任人到病案科了解问题后在符合规范要求条件下进行整改。

1.4四级质控由分管副院长、医务处主任、病案室负责人及相关科室主任组成的病案质量管理委员会负责，随机不定期的抽查病案质量，并对病案科的工作予以监督。

2明确各级医务人员职责

ISO9004标准中第五章写的“ 职责、权限及沟通”，病案科依据 ISO9000 族标准及《病历书写规范》制定了医务人员病案管理的职责及权限,从制度上落实，规范病案书写质量。

2.1 新毕业大学生未取得执业医师资格前, 无权书写病案首页、出院小结、入院记录、各种讨论记录、死亡记录等。书写的病程记录需经上级带教医师审核签字后方可归入病历。

2.2 各级医师对自己的病历实行自查,把病历质量作为查房和疑难病例讨论的一项必查内容。上级医师查下级医师的病历书写质量,发现问题及时修改, 从及时性、真实性、完整性三方面对病案质量时时监控。在病案内涵质量的控制上, 科室质量控制小组是最基础的环节,科主任发挥着较为关键性的作用[2]。

2.3 医疗质量是医院管理的主要内容,三级查房是医疗活动, 也是医院的核心制度。加强三级医师查房制度,规范三级医师查房水平，是提高住院病案质量的途径之一。

3强化岗位技能培训工作

病案管理人员应具备一定的岗位能力,根据病案科各岗位工作、质量活动及规定的要求，对病案管理人员的能力进行日常考核, 能胜任后方可上岗工作。

3.1 新毕业医学生或外调入的医生首先到病案室学习1-3个月,内容包括病案书写规范、ICD- 10 疾病分类等, 切身体验病案管理工作,期满经考试合格后, 方可参加临床工作。

3.2 病案质控医师定期下科与医生面对面交流病历书写要求,在统计数据、疾病分类与手术编码、质量缺陷等方面共同探讨解决方法。

3.3 组织病案质控人员定期学习。病案质量的高低取决于质控人员的素质及实施检查的质量。

4畅通内部沟通渠道

ISO9000 族标准第五章中写了“内部沟通”、“顾客反馈”、“改进建议”等, 沟通反馈是一项不容忽视的质控方法，形式不一, 方法各异，对病案质量的提升起到了推动作用。

4.1即时沟通:病案质控医师针对每周终末病历存在的个性问题直接与相关医师进行电话交流和探讨, 对较为严重的问题予以及时修正。此形式简便快捷, 立竿见影，也被住院医生所接受。

4.2 全方位沟通:病案质控医师针对某个科室病案集中反映的共性问题, 与科主任交流, 取得一致意见后, 由病案室组织相关人员上门到科室进行现场指导与交流，以达到吸取教训, 总结经验, 提高书写质量的目的。

5合理设计病案质量评定流程

病案质控工作不能依赖检查, 缺陷病案的返修使病案缺乏真实性，质量评定很重要, 须有一套行之有效的检查流程[3]。

某酒店质量管理体系

工作行为规范系列某酒店质量管理体系（标准、完整、实用、可修改）

编号：FS-QG-96051某酒店质量管理体系 A hotel quality management system 说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。酒店质量管理体系 1.目的确保酒店长期稳定地向客人提供安全、高效、优质的产品和服务，并以最少的资源更好地满足客人的要求。 2.适用范围适用于酒店生产和服务提供的所有过程。 3.引用文件 3.1ISO9001:2000 4.1总体要求 4.职责管理者代表负责建立质量体系，领导各级管理人员和全体员工贯彻实施并确保体系的持续改进。 5.质量体系概要 5.1本质量体系以文件化管理的手段进行管理，生产和

服务提供过程的每一阶段都以相应的文件来加以规范，并要求对活动的过程和结果做出相应的记录。 5.2本质量体系对所有与质量有关的工作过程进行控制，通过从市场开发、顾客需求的识别，到生产的产品和服务提供，再到测量、分析改进又重新回到市场开发的整个过程活动进行管理，同时还包括对所有过程中所需的资源进行识别、策划和管理。 5.3本质量体系以顾客为中心来建构，包括从市场开发阶段通过市场调查来了解消费者的习惯、爱好及其变化，识别顾客的需求及其发展趋势。并在整个生产和服务提供过程中加以贯彻。及时通过内部的管理评审和顾客意见的反馈来调整生产和服务的过程，以最大限度地达到顾客满意的目标。 5.4最高管理层承诺本质量体系的有效实施与持续改进，负责建立质量方针和质量目标，确保对实现质量目标所需的资源进行识别和策划，营造实现质量目标良好的内外环境，指定管理者代表，定期对质量体系进行评审。 5.5本质量体系通过制订相应的程序文件，同时结合宣传、培训和其它管理活动促使酒店全体员工的参与。

质量管理体系内部审核案例

内部审核实操案例第一节公司介绍一、公司概况 XX炉具有限责任公司是一家中外合资企业，现有员工65人，其中工程师、技师、会计师等中级以上人才15名，公司占地12000平方米，所处地理条件优越交通运输便利，公司专门研制“XX”牌各系列水暖炉具，分为5类：“蜂窝煤炉系列、煤球炉系列、立式炉系列、无烟煤多炉膛系列和烟煤连续燃烧炉系列”，年生产能力1万台，产值800万余元，采用先进工艺技术和设备。具备严格的生产控制技术，所有产品均按国家标准生产，并具有完善的检出仪器与技术手段，保证了产品质量的稳定、可靠，得到了广大顾客的青睐与认可。今后，本公司将继续致力于设计和开发高、精、尖新产品，并使产品质量不断提高，以更高的热诚为广大消费者服务。企业名称：企业性质：商标：地址：电话：传真：邮政编码：公司主页网址：二、公司组织机构图三、质量管理体系结构图四、质量管理体系过程指责分配表

第三节内部审核实例一、确定审核方案审核方案的目标是： 1、满足质量管理体系标准的认证要求； 2、确保附和合同要求。质管科编制年度内审计划作为审核方案的输出。

××××有限责任公司质量管理体系2002年度内审计划编号：××××××××× 二、任命内用周长和内审组成员 1、应保持内审活动的独立性和公正性、内审应由与受审核部门无直接关系的内审员负责，即内审员不能审核自己的工作。 2、内审员应遵循以下审核原则；（1）道德行为——职业化的基础：信实、正直、保守秘密和谨慎是内审员的基本素质。（2）公正表达——内审员具有真实、准确地做出报告的义务。（3）审核发现、审核结论和审核报告准确地反映了审核活动。内审员必须报告在审核过程中所遇到的明显的障碍以及在审核组和受审核部门之间没有解决的或分歧的意见。（4）预期的职业考虑——在审核中，内审员应具备勤奋的精神并具有正确判定的能力。（5）内审员必须审慎对待他们所执行的任务，并且为审核委托方和其他相关方树立信心。具有必要的能力是重要的前提。（6）独立性——内审员应将审核结论建立在公正和客观的基础上。内审员应独立进行审核的活动并且不带偏见，没有利益上的冲突。内审员在审核过程中保持

现代酒店质量管理体系的

现代酒店质量经管体系的建立酒店质量经管系统( SQAS) hotel sunbursts Quality Assurance System 序言服务质量是酒店经营的生命线。加强质量经管，创造服务精品，是酒店营造核心竞争力，使酒店立于不败之地的战略任务。由于市场竞争的不断升级和服务对象的日趋成熟，我们已步入顾客选择品牌和企业的时代。要想在激烈的市场竞争中站稳脚跟并不断发展壮大，我们要牢固树立以质量求生存、以质量求信誉、以质量求市场、以质量赢得效益、服务质量是企业生命的质量观。所以，我们策划了酒店的全面质量经管要点，以健全的质量经管体系、完善的质量保证制度和多种质量检查控制的方式方法保证酒店产品质量的有效性。让我们共同来关注酒店的服务质量，以优质的服务创造卓越的企业效益。 1、质量目标体系 1.1酒店产品质量要点服务质量是由宾客来评价的，客人应成为酒店关注的中心；满足宾客的需求，首先要发现和了解宾客的需求；客人的需求有共同的一面，规范服务可使多数客人满意，服务质量达到较高的水准；客人的需求又有差异性，在规范服务的基础上，提供个性化服务才是优质服务；提高质量是为了增加宾客所获得的价值，但服务需要成本；宾客的需求与社会利益相矛盾时，饭店只能服从社会、公众的利益；服务一次不到位造成的人或环节的成本浪费必须重视。 1.2最佳服务质量

最佳服务，就是尊重、理解人的服务第一次就把事情做好推动、改善、创新，不允许一成不变追求质量就是文化革命质量是一种生活方式，是一种文化，要提升质量，就必须全面的变革。 1.3酒店产品的质量目标我们产品和服务的质量必须使宾客满意。这是我们放在第一位考虑的优先目标。我们所做的一切，都是为了您(客人)的满意。像对待领导一样尊重客人，像对待朋友一样理解和关注客人；饭店服务以提高客人的满意度为最高准则。 1.4质量目标精要用心服务关注细节追求完美 1.5质量目标的分解（四级目标设立） 1.51酒店目标 1.52部门目标 1.53班组目标 1.54个人目标 2、酒店服务质量的三条黄金规范酒店产品是指我们提供的活动、服务和设施。它们必须被设计成和经营得具有高品质、能始终满足我们宾客的需要和期望。凡是客人看到的必须是整洁美观的；凡是提供给客人使用的必须是安全有效的；凡是酒店员工见到客人都必须是热情礼貌的。（其中3为酒店服务准则，略） 4、酒店质量经管组织体系（三级质量经管体系） 4.1酒店质量经管委员会为切实有效地做好酒店的服务质量的经管工作，酒店成立“服务质量经管委员会”，全面指导酒店的服务经管工作。以强化基础工作，力争预前控制为目标，健全质量经管组织。质量经管委员会概述有效地指导各酒店服务质量经管，使酒店的质量能达到统一的品质，酒店成立“酒店质

医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。（二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。（三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。（一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。（二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。（三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。

（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。（五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。（六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。（七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。（八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。（九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。（二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。（三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。（四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。（五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖

酒店质量体系的管理规定

酒店质量体系的管理规定由于酒店产品的质量在很大程度上取决于服务员的即席服务表现，服务员的即席服务表现又很容易受他们情绪波动的影响，因此，酒店产品的质量具有很大的不稳定性。此外，由于目前酒店的供应量超过了酒店的需求量,因而酒店业的竞争十分激烈。各酒店都想吸引回头客,以保持稳定的客源.吸引回头客，又取决于酒店产品的高质量与质量的稳定性.因此,酒店实行全面质量管理制度。质量管理体系一、全面质量管理制度全面质量管理（Tｏｔaｌ Quａｌｉtｙ Coｎtｒol），也就是全面的质量控制.这里的全面包括下列三方面的含义:一是全方位，它是指酒店的每一个岗位都要参与质量管理；二是全过程，它是指酒店的每一个岗位的每一项工作从开始到结束都要进行质量管理;三是全体人员,它是指酒店每一个岗位从事每一项工作的员工都要参与质量管理。控制的含义是指确立工作标准，用工作标准来指导和检查工作结果,并对工作结果进行分析.如果符合标准，看一下是否需要继续改进，如果不符合标准,看一下是标准有问题还是员工有问题，如果标准有问题，就要修订标准，如果员工有问题,就要对员工进行培训与调整。由上可知，酒店的全面质量管理，就是指酒店每一岗位的工作从开始到结束的全过程和每一个人都要参加的质量控制管理，这样一个质量控制体系，可以用一个质量保证体系图表示：酒店质量保证体系图

二、酒店全面质量管理组织机构和体系的建立（一)酒店全面质量管理组织机构酒店设置质量管理委员会、质量管理中心、大堂副理、专项质检员和各部门五位一体的质量检查体制。酒店质量管理委员会是酒店质量管理的组织机构，它负责酒店整体质量标准，保证酒店整体质量水平，质量管理中心是酒店质量管理制度体系的具体实施部门，由总经理办公室和人力资源部全面组织各部门并由大堂副理、专项质检员配合,开展各项质量管理工作。（二)组织体系的机构设立

质量管理体系内部审核案例

质量管理体系内部审核案例案例一：某厂质量目标规定：“成品合格率为98%以上”。审核员问张技术员：“成品合格率指的是什么含义？” 他回答：“这是指的成员出库合格率，因为我们的成品检验不可能百分之百的检验，只是按检验规程进行抽样检验，因此存在不合格的风险。” 李技术员回答说：“这是指的成品入库前的合格率。” 检验员小王说：“这是指的成品一次交验合格率。” 案例分析：本案说明在企业内对于质量目标的定义没有得到员工的理解和沟通，这势必影响对实现质量目标的考核与控制。违反了标准“5.4.1质量目标”的“质量目标应是可测量的，并与质量方针保持一致。”及“5.3质量方针”的“d）在组织内得到沟通和理解”的规定。案例二：审核员在是审核某建筑公司第一项目经理部时，看到技术交底和检验记录填写的笔体非常相似，于是询问项目经理：“技术交底和检验记录是由谁填写的？”项目经理说：“是资料员填写的。” 审核员：“资料员有技术员和检验员上岗证吗？” 项目经理说：“由于工地人手少，只好由资料员代劳了，好在质检站对此也没有提出异议。” 当地政府主管部门规定：“技术交底应由具有资质的技术员或技术队长负责，检验工作应由具有资质的检验员负责。案例分析：这种事情在建筑施工企业中常有发生。技术交底应由技术员或技术队长交到施工的班组长，检验记录应该是检验员在施工现场实际检测的结果，而不是事后由别人在屋子里补填记录。填写记录的人员没有相应的资质，违反了标准“5.1管理承诺”的“a）向组织传达满足顾客和法律法规要求的重要性；”及“4.2.4记录控制”的“建立并保持记录，以提供符合要求和质量按理体系有效运行的证据。案例三：红星涂料厂将苯丙乳液配置车间承包给了一个员工负责。于是该车间成了该厂主要生产原料的供方。审核员在查阅供销拉提供的合格供方我名录时发现，苯丙乳液供方的名称是“红星涂料厂”。审核员问：“你们怎样控制该车间的质量？”

三级病历质量控制体系

三级病历质量控制体系标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

重庆宏仁医院三级病历质量控制体系为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，建立健全医院病历质量管理组织，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生,特成立医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。一、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。各科组成人员名单如下：外科质控小组：范志宣梁鑫王亚军李晓骨科质控小组：蒋兴明张翼补玲郑灿妇产科质控小组：戴晓萍甘平坪陈韦牟霜内一科质控小组：杨东涛陈洪樊君瑶卢春玲内二科质控小组：萧勤陈剑刘静张馨五官科质控小组：段炼黄骏陈倩杨春三月一级科质控的实施方法：（一）由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控，将发现的问题记录于《重庆宏仁医院时时质控表》，并对责任人进行批评及时纠正，组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识，提高病历书写质量。（二）科质控小组对出院病历按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行科内评定后上交病案室归档。附《重庆宏仁医院病历质量评分表》。

二、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每2周进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。二级质控的实施方法：（一）、医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定，严格按照《病历质量考核评分标准》找出病历书写错误、遗漏、不规范等各种问题，形成书面意见，并提出整改意见，并与责任人进行相关问题的沟通，使其认识到问题所在，明确正确的书写方法。（二）、对归档病历每月抽查一次，每位医师书写病历抽查2份。严格按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行评分，书写详细的扣分理由，并形成书面整改意见，一式二份医务科质控办保存一份，返回科质控小组，由科质控小组主持完成整改。（病历奖惩实施细则另行制定）三、三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每3月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。组成人员名单：（见医院医疗质量管理委员会名单）三级质控的实施方法：由业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查，并主持完成全院各科室病历质量的评价，形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法，组织医护人员学习。所有实施记录均应存档。

质量故事及其审核案例分析

1.降落伞的真实故事这是一个发生在第二次世界大战中期，美国空军和降落伞制造商之间的真实故事。在当时，降落伞的安全度不够完美，即使经过厂商努力的改善，使得降落伞制造商生产的降落伞的良品率已经达到了99.9%，应该说这个良品率即使现在许多企业也很难达到。但是美国空军却对此公司说No, 他们要求所交降落伞的良品率必须达到100%。于是降落伞制造商的总经理便专程去飞行大队商讨此事，看是否能够降低这个水准？因为厂商认为，能够达到这个程度已接近完美了，没有什么必要再改。当然美国空军一口回绝，因为品质没有折扣。后来，军方要求改变了检查品质的方法。那就是从厂商前一周交货的降落伞中，随机挑出一个，让厂商负责人装备上身后，亲自从飞行中的机身跳下。这个方法实施后，不良率立刻变成零。从此故事您得出什么结论？故事体会： 1.提高质量，总是有方法！ 2.许多人做事时常有“差不多”的心态，对于领导或是客户所提出的要求，即使是合理的，也会觉得对方吹毛求疵而心生不满！认为差不多就行,但就是很多的差不多，产生质量问题。 3.或许我们应该站在消费者的角度想一想：买回的酵母做的馒头里吃出一根头发，什么滋味！？我们也许会说：10万（或10亿）袋酵母里才有一袋里有一根头发，有什么大惊小怪的。但是对我们来说是十万分之一，对于吃到头发的消费者来说，是100%。试想，如果什么事情只有99.9%的成功率，那么每年有20，000次配错药事件；每年15，000婴儿出生时会被抱错；每星期有500宗做错手术事件；每小时有2000封信邮寄错误。看了这些数据，我们肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到100%。因为我们是生产者，同时我们也是消费者。更重要的是，我们因此而感到每天的忙碌工作有所意义，而不是庸庸碌碌的只想换一口饭吃。 4.品质没有折扣。有6只猴子关在一个实验室里，头顶上挂着一些香蕉，但香蕉都连着一个水龙头，猴子看到香蕉，很开心去拉香蕉，结果被水淋的一塌糊涂，然后6只猴子知道香蕉不能碰了。然后换一只新猴子进去，就有5只老猴子一只新猴子，新来的猴子看到香蕉自然很想吃，但5只老猴子知道碰香蕉会被水淋，都制止它，过了一些时间，新来的猴子也不再问，也不去碰香蕉。然后再换一只新猴子，就这样，最开始的6只猴子被全部换出来，新进去的6只猴子也不会去碰香蕉。故事体会：这个故事反映的是培训的重要性和无条件的执行制度 1.培训的重要性：把好的经验做好培训，让大家共享，培训好了，可以少犯错误，少走弯路，大家都会向同一个方向，也是正确的方向使力，这样的团队或公司会战无不胜的。 2.制度就是要无条件执行的。因为制度是经验的总结。不遵守制度是要犯错误或受惩罚的。【案例1】某涂料厂生产丙烯酸系列内、外墙涂料，质检科长说他们的产品分别执行国家关于内、外墙涂料的两份通用标准。但是该厂涂料有十多个品种，其产品说明书声称各种指标参数分别高于国家标准的规定，并且价格也高低相差十余倍。该厂提供了每年按国家标准规定做的型式试验报告，但没有说明是送哪个品种去做的型式试验，报告仅记录了按国标要求各项参数结论为“合格”，但没有提供高于国家标准要求的试验证据。质检科长说：“涂料检测站都是只按上述两份国家标准检测的。” 审核员问：“你们没有针对不同的涂料制定企业标准吗？” 质检科长：“没有。” 案例分析：由于该厂涂料品种有十余种，价格也相差十余倍，可见产品的性能肯定也有很大差别，而且该厂对外声称其产品性能高于国家标准，就应拿出高于国家标准的证据。对这些产品的型式试验就应该按高于国家标准的要求来做，因为国家标准不能覆盖这些产品的要求。企业应该制定高于国家标准的企业标准，并按企业标准要求进行型式试验。本案违反了标准“8.2.4产品的监视和测量”规定的“组织应对产品的特性进行监视和测量，以验证产品要求得到满足。这种监视和测量应依据策划的安排，在产品实现过程的适当阶段进行。” 【案例2】某公司新产品研制均由产品设计工艺负责人负责，从研制到投产所有技术问题均由他一个人负责。审核员想了解对产品工艺的有关规定，开发部经理说：“这些东西都在产品设计工艺负责人脑子里，为了保密，只在个人的笔记本里有记录，没有整理成文件。” 审核员要求索看笔记本，经理拿来一个项目的笔记本，审核员看到上面密密麻麻写了很多的内容，多是平时做试验的记录，没有一定的格式。审核员问开发部经理：“你看得明白吗？”

病案质量管理与持续改进

13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

酒店质量管理体系文件(doc 22页)

xx酒店质量管理体系文件 TY/ZY-02A-2005 目录一、术语和定义：本作业没有特殊术语和定义二、作业流程： 2.1调查店内一般案件流程 (1) 2.2灭火应急工作流程 (1) 2.3安全检查工作流程 (2) 2.4离职员工出门检查 (2) 2.5客人逃单处理流程 (3) 2.6大型团队接待工作流程 (3) 2.7车辆擦挂伤处理工作流程 (4) 2.8贵重物品看护工作流程 (5) 2.9夜间巡逻工作流程 (5) 2.10日常消防安全检查工作流程 (6) 2.11控制室报警处理工作流程 (6) 2.12夜间进入餐厅发放钥匙作业流程 (7) 2.13夜间停电应急处理工作流程 (7) 2.14处理宾客意外伤害工作流程 (8) 2.15处理宾客醉酒工作流程 (8) 2.16处理宾客间纠纷工作流程 (9) 2.17部门清场工作流程 (9) 2.18客人车钥匙丢失处理流程 (10) 2.19火灾报警工作流程 2.20晨会工作流程

xxxxx酒店质量管理体系文件TY/ZY-02A-2005保安部作业文件修订状态A/0 页码1/11 一、术语和定义：本作业没有特殊术语和定义二、作业流程：流程编号作业流程图作业要求 1 2 3 4 5 1、保安部值班人员接到报案后，应向报案人问清相关情况，并向保安部负责人报告，作好记录。 3.1、对事件进行初步的调查, 了解情况, 协助部门领导,做好相关记录。 3.2、及时向值班经理和领导汇报。 4、根据领导安排,做出适宜的处理。接报保护调处记上

质量管理体系审核要点及方法

质量管理体系审核要点及方法质量管理体系审核要点及方法九三二三厂质管部质量管理体系审核要点及方法标准条款（过程）审核要点审核策略/方法范围 1、组织QMS覆盖范围和过程是否有缺失？询问/确认 2、组织QMS对标准条款是否剪裁？如有，所剪裁条款中过程确凿没有？查问/确认4 质量管理体系 4、1 总要求 1、组织是否按照标准要求建立、实施、保持和改进QMS？概况切入审核 2、组织QMS过程是否被确定和管理？过程间顺序及关系是否被确定和管理？概况切入审核 3、组织QMS过程所需资源和信息是否充分，足以支持过程有效运行和监控？选择过程审核 4、组织QMS及过程测量和监控点是否确定并有效？对测量和监控结果是否有分析、改进活动？概况切入审核 5、组织是否存在对产品质量有影响的外包过程？如有，在组织QMS是否明确，实施了控制？提问、确认 6、组织是否接受顾客对过程的监督，保持产品的可追溯性（军标要求）概况切入审核关于对

4、1中外包过程的审核提示：外包过程：是一个组织质量管理体系需要的，由组织外部机构履行的过程。外包过程的控制： 4、1的意图是强调组织一旦选择使用影响其提供合格产品能力的外包过程，就应该重视该过程，必须表明，对该外包过程进行控制，以确保该过程的运行符合标准相关过程要求，并且符合组织的质量管理体系要求。控制的程度、种类：视其重要程度和涉及的风险而定。应通过与外包过程提供者签订合同或协议规定以下内容：过程规范；或确认要求；法律法规或法则的要求；质量管理体系要求，包括过程的监视测量方法，过程实现目标和结果报告，组织实施现场检查，验证和/或审核等。审核时注意：组织是否识别了外包过程？对外包过程的控制是否满足要求？ 4、1 总要求注意与采购过程的区别，对外包过程控制中存在：没有与采购过程区别，还未控制到过程的情况，注意理解标准 4、1的意图。案例1：某厂关键件（火炮身管）热处理外包：要求提供必须满足的整个过程的技术参数规范；要求供方表明进行炮身热处理部件的时间和温度域值控制图、记录；其质量管理体系满足GJB9001A—2001要求。

酒店质量管理制度

武威豪澜叙酒店有限公司质量管理制度为切实有效地做好酒店质量管理工作，酒店成立服务质量管理委员会，全面指导酒店的质量管理工作。以强化基础工作，力争预前控制为目标，健全质量管理组织。第一章建立酒店质量管理委员会第一条质量管理委员会的组成以总经理为委员会主任，总经理助理为委员会副主任，各部门负责人为委员组成。第二条质量管理委员会的主要职能一、每月召开酒店质量管理分析会，检查质量体系的运行效果，分析上月酒店质量管理效果、确定下月酒店质量管理工作控制措施及所要达成的目标。二、指导质量管理小组的行动，下达质检任务，提出质检重点、要求等。三、根据计划，对酒店各区域进行检查，发现问题及时整改。四、通过开展质量管理主题活动，提高工作质量，改进工作方法。五、协调酒店质量管理工作与各部门日常工作之间的配合。六、全面评审酒店服务质量，督导各部门服务质量的整改、落实与提高。七、掌握酒店服务质量动态，保证酒店服务质量总体水平的稳定与提高。第二章成立质量管理小组第三条质量管理小组构成酒店服务质量管理小组由公司人力资源部经理、质检主管组成。质量管理小组受酒店质量管理委员会的领导。

第四条质量管理小组工作职责一、质检主管应牢固树立服务质量是酒店生命线的意识，以监督、维护、提高酒店服务质量为己任，认真履行质量检查、监督之职责，培养全员质量管理的意识。二、负责每日各部门服务质量检查和管理工作。每月对部门服务质量进行统计和分析，形成质检分析月报，并于每月30号下午17:00以前交至总经理办公室。三、根据质检日报和月报对各部门质量管理提出预警及安排相应的部门检查。四、熟悉各部门业务，了解各部门情况。组织酒店专项检查（每月不少于三次）。质检主管在检查时，对各部门一视同仁，不谋求私利，处处以酒店利益为重，实事求是地记录、检查，向组长汇报，并提出处理建议。五、负责各部门服务案例收集工作，每月不少于10篇，并于每月30日前交至人力资源部。六、出席月度质量状况分析会，将各部门本月的质量状况和下月的整改措施（部门月度服务质量分析，部门月度投诉汇总分析及相应的整改或纠正措施）向质量管理委员会汇报。七、在行使职责期间，及时完成上级指派的其它质检任务。八、检查工作中，要遵守《质检人员行为规范》。第五条质检人员行为规范一、工作标准（一）制度落实，细致认真。认真落实酒店质量管理的七级检查制度，确立“三全”（全员工、全方位、全过程）质量管理意识，把“质量是酒店的生命线”的思想落实到各个班组、每项服务和每个工作环节中去，提高工作质量、服务质量和管理水平。（二）报表规范，勤检勤查。坚持月、周、日巡查和检查制度，

ISO质量管理体系审核案例

〖案例035〗某二星级饭店由于旅游业的发展需要，决定改造成三星级饭店。在升级过程中，拟增加一些必要的功能，使得布局更合理。工程部经理在实施改造前，查找有关技术资料时却发现许多原来的技术资料已经丢失。这给升级工作带来了很大的困难。〖案例037〗一位客人要查找上周从香港来的张先生，但是在前台查询没有找到此人。几经周折、询问、核对到店日期等，才发现住客登记的是英文名字，而住宿登记表中姓名登记栏分别列有中、英文姓名栏，客人只填写了英文姓名。〖案例046〗审核时发现维修班的电工和锅炉工没有国家劳动部门颁发的上岗操作证，工程部主任说由于急需人手，尚未来得及送出培训。又问工程部主任哪些人属于特殊岗位的工作人员，主任答不出来。〖案例091〗某厂主要承担顾客带料加工的线路板焊接、组装任务。其生产作业指导书规定在调试工位上应铺导电地毯，调试工在工作时应穿导电拖鞋、戴导电手镯。审核员在检查现场时发现有导电地毯，但是调试工穿的是普通拖鞋，而且未戴导电手镯。审核员问工人:“是否知道作业指导书的规定?”工人说:“不知道”。这时车间主任过来说:“作业指导书就在我的桌子上，他们随时可以过来查看。” 〖案例101〗物业公司管理的几栋楼的二次供水的水箱安装在一栋平房内，平时用泵把水打上去。审核员来到泵房查看，发现水箱没有盖子，而且水箱开口紧靠着窗户，而窗户的玻璃早就碎了。审核员看到在泵房的地上有从外面扔进来的空易拉罐。〖案例102〗在设备科审核员想了解一下对于设备的保养情况，设备科长拿出一摞设备维修单交给审核员看。审核员看到维修单上记载的都是某台设备{r么时候发生了什么故障，更换了什么零件。审核员问设备科长:“维修和保养有什么区别?”设备科长说:“修好了也就保养了。” 〖案例103〗某厂《车间生产环境管理规定》中规定:“车间温度应保持在20～30℃，湿度40％～60％。“但是审核员在检查11月份的环境记录时发现:11月10号～13号的湿度均为30％。”审核员问车间主任:“对于湿度30％符合规定要求吗?”主任回答:“我们已经更改了规定，把湿度改为30％。”审核员要求出示文件更改记录，车间主任说只是口头通知更改的。审核员注意到，

质量管理体系审核要点

质量管理体系审核要点 ☆质量管理体系审核概述一．质量管理体系审核的目的和准则 1．审核目的第一方（公司）：◇发现问题，改进工作； ◇确定体系的符合性、有效性； ◇为迎接外审做好准备。第二方（顾客）：◇选择合格供方； ◇对已建立合同关系的供方进行控制。第三方（机构）：◇为顾客提供信任； ◇减少重复的第二方审核； ◇认证注册，证实能力。 2．审核准则，即依据的要求 ◇GB/T 19001 idt ISO 9001、YY/T 0287 idt ISO 13485； ◇组织质量管理体系文件； ◇相关法律法规； ◇产品标准、合同等。二．质量管理体系审核的特点 ◇被审核的质量管理体系必须是正规的，清晰的； ◇质量管理体系审核是一项正式活动； ◇质量管理体系审核是一个抽样过程，具有一定的风险性和局限性； ◇质量管理体系审核是通过过程评价进行的。三．审核原则 1．以下原则与审核员有关 ◇道德行为：职业的基础； ◇公正表述：真实、准确地报告的义务； ◇职业素养：在审核中勤奋并具有判断力。 2．以下原则与审核有关 ◇独立性：是审核的公正性和审核结论客观性的基础； ◇基于证据的方法四．内部质量管理体系审核的审核方案 ◇审核方案的授权； ◇审核方案的制定； ◇审核方案的实施； ◇审核方案的监视与评审； ◇审核方案的改进。

☆内部质量管理体系审核一．审核活动依据ISO19011:2002，典型的审核活动氛围下列几个阶段： ◇审核的启动； ◇文件评审的实施； ◇现场审核的准备； ◇现场审核的实施； ◇审核报告的编制、批准和分发； ◇审核的完成。二．审核的启动本阶段包括如下活动和内容： ◇指定审核组长； ◇确定审核目的、范围和准则； ◇确定审核的可行性； ◇选择审核组； ◇与受审核方建立初步联系。 1．指定审核组长 ①审核组长的职责 ◇根据审核方案确定本次审核目的、范围和依据； ◇评审质量管理体系文件； ◇编制审核计划； ◇与受审核方和委托方进行沟通； ◇组织、指导审核组工作，控制、协调审核全过程； ◇组织得出审核结论； ◇编制并提交、分发审核报告； ◇负责对不符合项的纠正措施跟踪验证并报告结果。 ②审核组长应具备如下条件： ◇经过质量管理体系审核培训合格； ◇有一定的质量管理体系建立、实施和审核的经验； ◇有一定的组织和协调能力； ◇了解本组织产品涉及到的专业技术内容； ◇与审核区域和活动没有直接责任关系。 2．确定审核目的、范围和准则 ①审核目的每次内审的目的应在审核方案中明确规定。但审核组长在接受任务时，应与方案管理人员沟通做进一步确认。通常包括以下内容： ◇评价质量管理体系与审核准则的符合程度； ◇确定质量管理体系是否按组织的质量管理体系要求及安排有效实施； ◇寻求质量管理体系的改进机会；

浅谈质量管理体系中的PDCA.质量新概念

浅谈质量管理体系中的PDCA质量管理中经常提到PDCA：P：plan，计划的含义，；强调策划；D：do，做的含义，强调实施；C：check，检查的含义，强调监控与测量；A：action，改进的含义，强调数据分析、纠正与预防。对产品而言：P：对应产品质量策划（包括质量计划）；D：对应生产产品的过程（需控制人、机、料、法、环五个方面）；C：对应生产过程中的检验与试验；A：通过对质量检验记录的分析，提出改进质量的措施，作为类似产品质量计划的输入。对过程而言：通常来讲，过程的控制一般从人、机、料、法、环五个方面来考虑；人：人员的职责权限及其相互关系，人力资源，可认为是P；机：可认为是解决问题所需的硬件，即对应为基础设施(包括生产设施，测量和监控装置)，可对应P与C；料：“原材料”，可认为是过程的输入，可作为D的一部份；法：可认为是完成工作的“程序”，也可认为是对应check的方法，故可对应D与C；环：可认为是过程执行过程中，对内/外部的影响，可认为对应A。对质量体系而言： ISO9001:2000版式标准中4、5、6、7、8章即按PDCA安排，P（4、5、6章从职责、资源上对质量管理体系进行策划），D（7章即为产品实现过程），C（8章中强调过程与产品的测量和监控），A（8章中改进要素）。QS9000的五大技术手册可以如下认为：APQP：产品质量先期策划程序，规定“plan”的程序；FMEA：可认为是对“plan”技术上的支持；PPAP：可认为是“do”的体现；MSA：对“check”的技

术上的支持；SPC：通过对数据的分析，为“action”提供技术支持。在质量管理体系的建立过程中，经常可用到PDCA的方法，以上只是从产品、过程、体系的层次浅谈一点感受，其实，PDCA本身也包含了很多小的PDCA，如纠正措施执行情况本身，由分析原因、针对原因的所有措施（P），具体实施的措施（D），纠正措施的验证（C），标准化（A）。我想，如果在质量管理体系的实施过程中多想想简单的PDCA，对我们的工作会有较大帮助。质量新概念 1.质量管理 quality management 是指确定质量方针、目标和职责并在质量体系中通过诸如质量策划、质量控制、质量保证和质量改进使其实施的全部管理职能的所有活动。是为使产品和服务质量能满足不断更新的质量要求而开展的策划、组织、计划、实施、检查、监督审核、改进等所有管理活动的总和。质量管理应由企业的最高管理者负责和推动，同时要求企业的全体人员参与并承担义务。只有每一位员工都参加有关的质量活动并承担义务，才能实现所期望的质量。质量管理包括质量策划、质量控制、质量保证、质量改进等活动。在质量管理活动中要考虑到经济性的因素，有效的质量管理活动可以为企业带来降低成本、提高市场占有率、增加利润等经济效益。 2.质量方针 quality policy 是由组织的最高管理者正式发布的该组织总的质量宗旨和质量方向。质量方针是企业的质量政策，是企业全体职工必须遵守的准则和行动纲领。它

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价病历全程质量监控评价标准为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定：一、病案质量管理实施全程监控（一）、医院病案管理委员会：由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士（表）（二）、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下：史胜利（副院长）李俊威（医务科长）高莉、孔凡（质控科） 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。（三）、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理：各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术（符合二级乙等医院级别）病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。二级管理：医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间（3日）及范围内予以完善。三级管理：医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求：按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据：1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准（试行）》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。三、病历质量评审及奖惩细则（一）、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。（二）、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。（三）、医技科室报告单检查及奖惩规定（四）、住院病历检查及奖惩规定医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室50 元。住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历（五）、终末病案评审规定每月抽查各科终末病历比例为20-50％，终末病历40份以下的科室抽10～20 份（其中待诊、

(TQM全面质量管理)现代酒店全面质量管理

现代酒店全面质量管理（内部讲课稿）目录一、酒店产品质量概述（一）酒店产品质量标准的基本概念 1、酒店产品 2、酒店产品质量 3、酒店产品质量标准（二）酒店最佳产品—高职业化服务 1、舒适和微笑是酒店最有价值的“产品” 2、训练有素的员工是酒店最佳“产品”象征（三）我店服务质量及服务管理方面的主要问题二、现代酒店全面质量管理概述（一）概述与特征（二）方法（二）确定四个意识三、建立全面质量保证体系及其指导方针（一）建立体系：五个体系（二）指导方针：五个方针四、我店全面质量管理的任务与要求（一）任务 1、完成质量管理所要涉及到的一系列程序性工作 2、将全面质量管理控制体系落实到各部门的各岗位

（二）要求 1、时间要求 2、责任要求 3、培训要求（人员要求） 4、经常性要求一、酒店产品质量概述（一）酒店产品质量标准的基本概念 1、酒店产品：具体的产品（可触摸到的）、服务（不直接触摸到的），它是由酒店若干个不同部分组成的总体。 2、酒店产品质量：酒店是以出售有形的设施和无形的服务为主要产品的特殊行业，因此在评论好、中、差酒店时，也是从它的设施及服务质量两个方面对照标准进行评价的。酒店产品质量，其有形设施要方便、舒适、安全，无形服务要友谊、好客、相助。 3、酒店产品质量的标准有形设施的标准将按国家旅游局星级评定标准考核（略）。无形服务的质量标准主要是看服务效率及服务效果。服务效率是使无形服务有形化，是提供优质服务的保证条件，而服务效果是无形服务质量标准的最终要求，是赢得宾客满意的根本因素。这里我引用北方佳苑饭店餐厅服务效率加以证明无形服务的质量标准。点菜—餐厅服务员完成客人点菜3分钟。上菜—点菜之后，服务员要在15分钟内上菜服务到桌。

ISO质量管理体系289个审核案例(经典案例)

ISO 质量管理体系289 个审核案例（经典案例）1 ISO 质量管理体系289 个审核案例〖案例001 〗某四星级饭店有南、北两栋楼，南楼设施较北楼差些，房价也便宜些。一天客人张先生住进南楼，因旅途劳累，不愿到餐厅就餐，于是打电话到餐厅要求送餐到客房。但是餐厅值班员回答:“对不起，先生，南楼不提供送餐服务。”张先生大为不满地问道: “既然是四星级饭店，即使南楼较便宜，也应该有送餐服务。”值班员回答: “对不起，先生，这是本饭店的规定。” 案例分析:根据《旅游涉外饭店星级的划分及评定》（GB／T 14308 ——1997）的648条款的规定“ v.有送餐菜单和饮料单，24h提供中西式早餐、正餐送餐服务。……”虽然本标准是推荐性标准，但是饭店一旦采用即变成强制性的标准（因为饭店已经被评为四星级），应该百分之百地执行标准的规定。因此饭店规定对南楼不提供送餐服务就违反了国家标准的规定，应立即更改。本案违反了标准“1.1总则”的“ b）通过体系的有效应用，包括体系持续改进的过程以及保证符合顾客与适用的法律法规要求，旨在增强顾客满意。”及“ 5.1 管理承诺”的“ a）向组织传达满足顾客和法律法规要求的重要性；”的规定。〖案例002〗某公司生产系列高压硅堆，据总经理说他们生产的都是定型产品，因此没有设计开发的工作。审核员在现场审核时看到一位技术员正在对某种新型高压硅堆进行测试，审核员问:“这是定型产品吗?”技术员回答:“这是我们刚刚由外单位引进的新产品，目前正在工艺调整阶段。”审核员问:“对于工艺的转化你们做了哪些工作?”技术员答:“由于该类型产品我们从来没有生产过，而且还要增加一些新的设备，加上没有这方面的经验，我们在工艺科的指导下已反复做了十几遍试验了，估计最近就可取得成功。”审核员要求查

医院病历管理做法汇报与医院病历质量管理工作总结汇编

医院病历管理做法汇报 **市人民医院病历管理的一些做法汇报病历是一个法律文书，真实的记录了患者的诊疗过程，既是一个维护患者合法权益的证据，也是一个保护医务人员合法权益的证据。近年来，**市人民医院坚持不懈狠抓病历质量管理，使病历书写、医疗行为更加规范，医疗质量不断提高，确保了医院管理效益的稳步发展。一、主要措施 1建立了病历质量监控体系。医院于XX年以来，建立和不断完善病历质量管理体系，即医院成立了病历质量管理委员会，办公室设在质控科，负责医院病历质量的监控；临床科室设有科主任为组长，质控医师为成员的的病历质控小组，负责科室运行病历和出科病历质量的监控；医务人员工作中对病历质量进行自我监控等三级质控网络。病案质量管理委员会定期召开会议，研究医院病历质量存在问题，制定整改措施，为病历质量的不断提高提供了有力的保障。 2、定期举办病历书写知识培训。质控科每年举办两次病历书写知识培训，培训对象为全院医、技、护人员，每次培训时间4个学时以上，培训内容为《病历书写基本规范》、《**西省医疗机构病历质量评价标准》、《病历质量单项否决43 条》以及医院病历质量存在问题解析等，培训结束当场考试，对考试不合格限期补考。通过不断培训、考核，提高了医务人员的法律意识、病历书写能力、病历内涵质量。 3、建立了病历信息化管理系统。医院于XX年初投资建成病历书写、质量管理信息化系统，使医务人员从繁复的书写中解脱出来，把更多的时间放在观察病情变化，与病人沟通和学习科研中，提升了医院服务的整体形象 4、不断完善病历质量管理制度，优化病案管理流程。针对病历管理中存在的病历质

量问题以及缺页、丢失、破损等问题，医院质控科、医教科、护理部、门诊部等职能部门共同协商，制定《运行、归档病历质量评价标准》、《门诊病历、住院病历管理流程》、《病案借阅复印流程》、《紧急封存病历流程》、《病历质量管理制度》及《病历返修的有关规定》等，使病历管理制度化、规范化，推动了医院管理的的专业化、标准化。 5、加强病历质量检查，奖罚分明。病案质量管理委员会成员分别于每周二、每周六对全院归档病历、运行病历严格按照《病历书写基本规范》、《病历质量评价标准》，进行全面检查，发现问题，及时反馈，限期改正。检查内容有病历完成及时性、格式规范性，核心制度、诊疗常规执行情况，手术安全管理，“危急值”处置，临床合理用药，医患沟通等。质控科将检查结果分析、汇总，进行质量评价，定期编写《医院情况》，在全院通报，对不合格病历提出批评，对存在丙级病历的科室每份给予300—1000 元处罚。 6、开展病历质量评比活动，以评促建。医院每年举办一次病历质量评比活动，评比内容有三级医师查房制度、会诊制度、危重病人抢救制度、死亡病例讨论制度等医疗核心制度的落实和诊疗常规、技术操作规范、临床合理用药、手术安全、医患沟通等实施情况等。12 个临床科室积极参与，病案质量管理委员会按照标准集体打分，评出集体及个人一、二、三等奖，医院给予上至XX 元，下至500元的奖励。病历质量评比，促进了“医疗质量万里行”活动不断延伸，以评促建，进一步规范了临床医师病历书写行为，提高了病历质量，保证了医疗安全。二、取得成效通过以上举措，医院医务人员法律意识明显增强，病历书写能力、病历内涵质量不断提高，医疗质量持续改进，医疗安全得到保障。目前医院病历甲级率从