急诊病历质量管理与评价制度

急诊病历质量管理与评价制度

一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。

四级病历质量监控体系：

1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。

2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。

3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。

4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。

二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。

三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。

1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。

2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完

成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。

3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。

4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。

四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。

五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。

六、依据《病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

门急诊病历书写要求及格式

门（急）诊病历书写要求及格式 一、门（急）诊病历书写要求 1．门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页［门（急）诊手册封面］、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。 （1）门（急）诊病历首页包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 （2）门（急）诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、工作单位或住址、药物过敏史等项目。 2. 门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。 3. 门（急）诊病历应标注页码。门（急）诊病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。 4. 门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。 （1）初诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和

辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。 ①时间：按24小时制，急重症患者记录到分钟； ②主诉：扼要记录患者就诊的主要症状及持续时间； ③现病史：确切记录患者此次就诊的主要病史，要重点突出（包括本次患病的起病日期、主要症状、他院诊治情况及疗效等）； ④既往史：简要叙述与本次疾病有关的病史； ⑤体格检查：一般情况，重点记录阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征； ⑥诊断或初步诊断：如暂不能明确，可在疾病名称后标注“?”; ⑦治疗意见：包括进一步坚持措施或建议，辅助检查结果；所用药品（药品名称、剂量、用法等）；出具的诊断证明书等其他医疗证明情况；向患者交代的注意事项（生活饮食注意点，休息方式与期限、用药方法及疗程、预约下次门诊日期、随访要求等）；须向患者或家属交代的病情及有关注意事项应记录在病历上或者签署知情同意书。对患者需做手术、特殊检查（治疗）时，应请患者及家属知情同意后在病历上注明意见（或填写有关知情同意书）并签名，如“同意手术治疗”或“选择保守治疗，拒绝手术治疗”等； ⑧医师签名。 （2）复诊病历记录：书写内容应当包括就诊时间、科

急诊科提高病历书写合格率PDCA汇编版

急诊科提高病历书写合格率P D C A汇编版 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-

项目：提高急诊观察室电子护理病历书写的合格率 科室：急诊科 日期：2015年8月 一、计划阶段（P ） （一）现况调查 急诊科新开张不久，许多护理人员从未接触护理电子病历，急诊观察室刚开始实行电子病历，因此许多护理电子病历书写不规范，主要存在体温单体温、血压、大便次数、身高体重漏登、物理降温录入错误、出入量漏登记或登记位置错误以及护理记录单书写不合格等。 （二）原因分析 经过分析，找出急诊观察室电子病历书写不合格的原因，作如下鱼骨图：见图1 图1：急诊观察室电子病历书写合格低原因之鱼骨头分析 未制定观察 室电子病历

书写的检查力度不够 培训执行力度不够 通过对护理人员的相关培训，完善电子病历系统加强检查及整改力度使急诊观察室电子护理病历书写合格率达 95%以上 二、实行阶段（D ） 针对主要原因，制定、实施计划 1、与信息科联系，利用科务会及晨会，组织工程师在科室进行 多次护理电子病历系统的操作演示和培训，要求每个护士至少参 加一次，保证掌握操作流程。 2、针对电子护理病历系统临床应用中存在的问题及时反馈给信息科，进行操作系统的修改和完善，以便适用于急诊观察室。 3、制定急诊观察室的护理病历书写规范，指导临床护士正确书写护理病历。 4、加大对护理病历书写的监控和检查力度，定期安排专人进行护理病历的检查，对存在的问题及时反馈给当事人予修改，对存在的共性问题在早会上予以讨论，形成规范。 三、效果评价（C ） 整改后，观察室护理病历书写的合格率由整改前的88%提高到整改后的96%。 见图2

急诊(留观)病历质量评价制度

急诊（留观）病历质量评价制度 为规范我院医务人员的急诊〔留观）病历书写行为，同时不断提高我院急诊（留观）病历书写质量，保障医疗质量与安全，根据湖南省2010年版《病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评定标准》，并结合《三级妇幼保健院评审标准实施细则》，特制定衡阳市妇幼保健院《急诊（留观）病历质量评价制度》。 一、急诊病历书写内容及要求 （一）急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写。 （二）就诊时间记录要具体到×年×月×日×时×分 （三）急诊病历分为初诊病历和复诊病历记录：1）初诊病历记录书写内容应包括封面、就诊时间、科别主诉、现病史、既往史、阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及处理意见和医师签名2）复诊病历记录书写内容应包括就诊时间、科别主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、处理意见和医师签名等。 （四）急诊病历记录由接诊医师于患者就诊时完成。书写记录要重点突出，并随时做好补充记录 （五）抢救危重患者时，应按《病历书写规范》的规定书写抢救记录。 （六）急诊病历本的去向 1.患者就诊后自行妥善保管，复诊时可重复使用，以便医师参考； 2.留院观察者，可以此作留观记录；如需住院者必须交病室医师参考； 3.患者SI亡，病历一律留急诊科保存，不得外惜及擅自带出。 二、急诊科留观病历书写要求 急诊科（室）留观病历是疾病诊断和防治的重要依据，必须以极端负责的精神和严谨的科学态度书写，做到准确及时。 1.急诊科（室）就诊患者，需留院观察时，急诊首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。但需开出治疗处方，写明留观注意事项，并向下一值班医师床头交班。 2. 普通门诊转来留观者，应按照首诊负责制要求，由接诊科室完成门诊病

门急诊病历质量考核评分标准.doc

门（急）诊病历质量考核评价标准 患者姓名：科室：医师：总分 : 书写项目 分值检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分 项目 一、一般项目 5 分得分 : 一般项目齐全。使用蓝黑墨水、碳素 墨水书写。 缺项或未按要求书写/ 项 按 24 小时制记录，急诊就诊时间填 一 写具体到分钟。 般 5有过敏史应具体填写，无药物过敏史 项未填写过敏史， 5 则填写“无过敏史” 目 诊疗过程中发现新过敏药 诊疗过程中发现新过敏药物时应增 5 物时，未填写过敏史 补，注明时间并签名。 未注明时间，未签名。 1 / 项 二、首诊记录、复诊记录30 分得分 : 首 1. 简明扼要，不超过20 个字，无主诉10 主 诊能导出第一诊断； 30 诉主诉不规范 2 记 2. 主要症状、体征及持续时间 录现简述本次疾病发展诊疗过程，有无现病史15

病重要的鉴别诊断资料，叙述层次病史不能反映主要疾病发 5 史清楚。诊治经过涉及其它医疗机展及诊疗过程 构的，应记录医疗机构名称及诊无重要鉴别资料 5 疗经过。 未记录其它医疗机构名称 3/ 项 及诊疗经过 无既往史 5 既 既往健康情况，有无与本次疾病 往 有关的病史。记录不规范1/ 处 史 书写项目 检查要求扣分标准扣分分值扣分及理由项目得分项目分值 1、书写要求在初诊要求上适当无记录20 复简化：突出病情变化与疗效；转记录不规范5/ 处 复 诊录重要检查结果；记录新出现的未记录新出现的症状与体 诊10 记30 症状与体征及诊疗反应。征及诊疗反应 记 录2、门（急）诊实施特殊检查（治 录 疗）前应履行知情同意制度；并未履行知情同意制度20 及时在门急诊病历中记录。

120急诊科制度

院前急救病人转送制度 1.院前急救人员出车应按照“就近、就急、就专业”的原则转送病人。 2.病情允许，患者或家属在病历上签字后，可就“患者或家属”意愿送往指定医院。 3.病情较重，已向家属交代，但家属仍要求送到其指定的医院时，病人或家属要在病历上签字，并注明后果自负。 4.特殊病种，如烧伤，煤气中毒需要特殊治疗时，要根据病人病情，本着“就近、就急、就专业”的原则，将病人送到有相应救治能力的医院。 5.转送病人时，医护人员必须陪在病人身边，随时观察病情变化，及时给予相应处理。

120交接班制度 1.值班人员必须按时到岗参加交班工作，参加急救值班的医护人员、驾驶员应提前10分钟到站。做好交班准备工作。 2.交班者清点设备器材是否齐全、完备有效，并给下一班准备好必需用品，向接班者交待清楚再离岗。 3.接班者认真听取上一班的交班报告，不清楚的地方提出疑问直至清楚。 4.交班者如遇到有下一班未按时接班时，应严守岗位直至有人接班方可下班离岗。 5.不认真交接，发现丢失、损坏物品或出现其他问题，由接班人承担。

急救工作制度 1.急救网络所有成员单位执行统一的准入标准，接受统一的指挥调度，统一的病历书写，在院前急救各环节严格执行相应的工作制度，各急救站完善各自管理制度，确保院前急救工作顺利进行。 2.120急救网络实行24小时值班制，120调度中心保持24小时通讯畅通。 3.120急救调度原则：就近、就急、就专业、就自愿派车，急、危重病人优先派车，急救人员本着以人为本，救死扶伤的精神，分秒必争救治病人。 4.急救网络工作范围：各种急病、创伤、中毒和重大意外灾害事故的现场抢救和转运及途中的监护与救治。 5.当发生突发公共事件时，急救网络成员单应在120急救指挥中心的统一调度下共同投入抢救工作。 6.120医疗急救指挥中习定期召开成员单位会议。

病历书写规范及病历管理制度

病历书写规范及病历管理制度 病历书写规范（按照2010版要求书写） 病历管理制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 三级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、质控员（主治医师以上职 称的医师）、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质 量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成， 负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查 评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任 心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负 责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部及我省《病历书写规范》的各项 要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历 书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手 术记录、术后（产后）记录、重要抢救记录、特殊有创检

查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录 内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由 术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5 分钟内查看并处理患者，首次病程记录应在8小时内完成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束 后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师 查房记录，一般患者每周应有至少2次主任医师（或副主 任医师）查房记录，并加以注明。 4、病危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至 少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录 一次病程记录。5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程记录，同时将治疗文件附于本院病 历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗 依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死 亡病历、典型教学病历）归档时间不超过1周，并及时报 病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等， 复印病历时，应由医护人员护送或由病案室专人复印。

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写 （1）、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：T、P、R、BP，主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议 9、医师签名（可辨认的全名）

三、急诊抢救病历 （一）急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 （1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）医嘱单：记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 （3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。 （4）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。 （5）护理记录单。 （二）急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉（代主诉） 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，主要阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、抢救措施 9、医师签名（可辨认的全名）

急诊病历质量评分标准

基本要求扣分标准分 值扣 分 存在问题改进措施 1.应包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。 2.就诊时间应具体到时、分缺一项扣1分 无就诊时间单项否决为 丙级病历。时间记录不规 范扣5分 15 3应有主诉、现病史、既往史、体格检查及辅助检查结果。1.无主诉为丙级病历（昏 迷病人除外） 2.无现病史单项否决为 乙级病历（昏迷病人除 外） 3.无查体记录单项否决 为丙级病历 4.主诉未描述主要症状 （或体征）、持续时间的 扣5分 5.未记录与本病诊断有 关的既往史扣5分。 15 4有生命体征的检查记录 5.有主诉相关的专科检查 6.有记录阳性体征和必要的阴性体征1.无生命体征检查记录 的单项否决为乙级病历 2.无主诉相关的专科检 查扣10分。专科检查有 欠缺的扣5分 3.未记录阳性体征和必 要的阴性体征扣5分 25 7.有诊断。未确诊的应有待诊或疑视诊断 8.主次诊断均应列出，排列恰当无诊断单项否决为丙级 病历 达不到要求扣5分 5

9.应根据病人的情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录 10.应记录急诊处方用药 11..抗生药物应使用合理 12.病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录 13.治疗处理应记录时间 14.在紧急抢救危重患者时，医师下达的口头临时医嘱，事后应及时补记临时医嘱。 15.对于抢救病历应书写抢救记录 16.急诊抢救病人死亡应写急诊死亡记录 17.有离科去向和离科时间记录（月、日、时、分）无任何处理意见又为说 明原因的，单项否决为丙 级病历，检查或处理有缺 陷的扣5分 未达到规定要求的扣5 分 未达到规定要求的扣5 分 未达到规定要求的扣5 分 未达到规定要求的扣5 分 未达到规定要求单项否 决为丙级病历。 未达到规定要求单项否 决为丙级病历。 未达到规定要求单项否 决为丙级病历。 未达到规定要求的扣5 分 30 18..书写字迹清楚、工整 19..签名易认 20.接诊医师在患者就诊时应及时完成急诊病历记录未达到规定要求的扣2 分 无签名单项否决为丙级 病历。 签名难以辨认扣5分 未达到规定要求单项否 决为丙级病历。 10 总计 考核者：时间：年月日1 备注：急诊病历原则：检查有结果，处理有时间，病人有去向。 2

急诊科科室质量控制记录本(2015)

张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续 改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责： 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。

2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 （二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性； 3、全面准确完成体格检查； 4、上级医生查房的及时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录的及时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的讨论记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写 (1)、急诊病历书写规范 急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查资料等。 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时,应记录抢救时的生命体征,书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者,应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病,应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断

8、处理意见与建议 9、医师签名(可辨认的全名) 三、急诊抢救病历 (一)急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化与抢救措施。抢救无效患者死亡时,还应记录抢救经过、死亡时间与死亡诊断。 3、急诊病历记录可以在门诊病历上书写,也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 (1)生命体征趋势图,包括体温、脉搏、呼吸、血压。 (2)医嘱单:记录抢救医嘱(相当于临时医嘱)。 (3)急诊病历记录及抢救记录(相当于病程记录)。 (4)辅助检查结果、会诊单、配(输)血单、各种谈话签字单、手术与操作记录单、化验报告粘贴单等。 (5)护理记录单。 (二)急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间(年、月、日、时、分)、急诊科别 2、主诉(代主诉) 3、现病史 4、既往史及重要的相关病史 5、查体:Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ,主要阳性体征及必要的阴性体征

急诊科科室质量控制记录本

急诊科科室质量控制记 录本 GE GROUP system office room 【GEIHUA16H-GEIHUA GEIHUA8Q8-

张家港市中医医院 急诊科 医疗质量管理与持续改进 记录表 科室：急诊科 年度：2015年度

医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，并设有质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责，质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结，填写每月医疗质量控制总结，科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责 科室医疗质量管理小组成员： 组长：龚正华 成员：朱建新，顾海萍，顾颖军 质控员：顾颖军 科室医疗质量管理小组职责：

科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理，制定科室医疗质量管理措施和考核办法，督促医务人员执行各项规章制度和诊疗规范，对科室的医疗质量进行检查和考核。科室主任是科室质量管理的第一责任人。 2015年度急诊科室质量控制计划 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术? 1、重点抓好各项医疗核心制度的落实和急诊诊治规范和流程的学习：主要包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理，落实患者安全目标。 3、加强全员质量和安全教育，牢固树立质量和安全意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与能力，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。（二）病历书写 1、《门诊病历书写规范》的学习领会，《住院病历质量检查评分表》讲解和学习； 2、门诊病历书写中的规范，字迹的清楚性；

三级医院急诊质控评价标准

三级医院急诊质控评价标准 一,急诊科设置基本要求:(25分) 1,急诊科布局,流程合理(应为独立的医疗区域,有专门的出入门,急诊门前回车道通畅).(6分) 2,急诊科识别标志醒目,夜间有灯光.内设科室(窗口)标志醒目.(5分) 3,急诊科内设有诊室,抢救室,监护室,清创室,治疗室,观察室.三级医院还需设置急诊挂号收费室,急诊药房,急诊化验室,预检室.(5分) 4,观察床设置不少于核定床位数的2%.(3分) 5,抢救,监护室床位不少于核定床位数的1%.(3分) 6,急诊分科:按一级科目分科,必备内,外,儿科(2个以上要求单独设科室);三级医院要求设置不少于1个二级科目急诊.(3分) 1,不是独立医疗区域扣2分;无专门出入门扣2分;回车道不通畅扣2分. 2,急诊科无识别标志不得分;标志不醒目酌情扣分;夜间灯光不亮扣2分;内设科室标志不醒目,每个扣0.2分. 3,科室设置不全,缺1室扣2分 4,观察床设置少于核定床位数,不足2%扣0.5分,不足1%扣1分. 5,抢救,监护室床位少于核定床位数,不足1%扣0.5分,不足0.5%扣1分. 6,急诊不分科按缺科扣分,每缺一科扣1分. 二,室间质控:(40分) 1,急诊管理制度健全: 1.1,建立首诊负责制度,值班制度,交接班制度,病例讨论制度,会诊制度,留观病历书写制度,病人入院护送制度.(6分) 1.2,固定医师(在急诊一年以上)按床位核定的1%设置,其中中级以上人员不少于1/3,高级≥1人.(3分) 1.3,非固定医师轮转时间不少于半年.(3分) 1.4,进修医师及低年资住院医生不得单独出急诊值班.(4分)

1.1,制度不全,缺一项扣1分. 1.2,固定人员达不比例要求,缺1人扣0.5分;中级以上人员配置不足,缺1人扣0.5分. 1.3,轮转时间少于半年,发现1人扣1分. 1.4,发现不具资质人员单独值班不得分. 2,抢救设备齐全: 2.1,心电监护仪,吸引器配备不得少于监护床位数.(4分) 2.2,至少配备呼吸机1台,除颤仪1台,洗胃机1台,心电图机1台,气管插管设备1套(专科医院不少三种) (4分) 3,应急能力: 3.1,接诊时间≤5分钟.(4分) 3.2,各部门密切配合,通讯,传呼系统通畅.(4分) 3.3,急救药品质量完好,数量准确,放置规范.(4分) 3.4,"绿色通道"畅通,医院应制定"绿色通道"的具体措施,方法,范围及登记记录.(4分) 2.1,配置不足,缺1样扣0.5分. 2.2,配置不足,缺1样扣0.5分. 3.1,现场考核,接诊时间≥5分钟,每超半分钟扣0.5分. 3.2,通讯,传呼不通畅每次扣0.5分;部门配合不密切,每个部门扣0.5分. 3.3,发现过期失效药品不得分;不完整,缺1样扣0.5分;数量不准确,每种扣0.1分.放置不规范酌情扣分. 3.4,无制度措施不得分;无登记记录酌情扣分. 三,室内质控:(30分) 1,急诊水平: 1.1,急救常规,抢救方案齐全(包括心肺复苏,呼吸衰竭,心功能衰竭,各种休克,上消化道出血,多发伤,中毒等内容).(10分) 1.2,医务人员熟练操作各种设备,对心肺复苏,呼吸机应用,气管插管,除颤,洗胃等技术操作动作敏捷,掌握熟练.(10分)

住院、急诊病历完成时间规定

住院、急诊病历完成时间规定 1、入院病历应于患者入院后24小时内完成（俗称大病历）。 2、首次病程记录由经治医师或值班医师在患者入院8小时内完成。 3、入院24小时内完成入院记录，因抢救急（危）患者而未能及时书写病历时，可以在抢救结束后6小时内据实补记并加以注明。 4、会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后24小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。 5、入院记录，再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内完成，24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。 6、患者入院不足24小时出院的可以书写24小时内出院记录。 7、患者入院超过8小时出院者，需在患者入院8小时内完成首次病程记录。 8、患者入院不足24小时死亡的，可以书写24小时内入院死亡记录，在患者死亡后24小时内完成。 9、日常病程记录书写的间隔时间依据患者的病情而定，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当具体到分钟，对病重患者，至少2天记录一次病程记录，对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。会诊当天，输血当天，手术前一天，术后连续3天（至少有一次手术者查看患者的记录），出院前一天或当天应有病程记录。 10、转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。 11、记录抢救时间应当具体到分钟，因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 12、死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救经过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成，记录死亡时间应当具体到分钟。死亡病例讨论记录是由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。在患者死亡一周内完成。 13、择期手术必须有术前小结，一般应在术前24小时内完成，急危手术可免写术前小结，但术前小结的相关内容应记录在首次病程记录中。 14、术前讨论记录应在术前72小时内完成。 15、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过，术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后24小时内完成。

急诊病历质量管理与评价制度

急诊病历质量管理与评价制度 一、建立健全医院病历质量管理组织，完善医院“四级”病历质量控制体系并定期开展工作。 四级病历质量监控体系： 1、一级质控小组由科主任、病案委员(主治医师以上职称的医师)、科护士长组成。负责本科室或本病区病历质量检查。 2、二级质控部门由医院行政职能部门有关人员组成，负责对门诊病历、运行病历、存档病案等，每月进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 3、三级质控部门由医院病案室专职质量管理医师组成，负责对归档病历的检查。 4、四级质控组织由院长或业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每季度至少进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。 二、贯彻执行卫生部《病历书写基本规范(试行)》、《医疗机构病历管理规定》及我省《医疗文书规范与管理》的各项要求，注重对新分配、新调入医师及进修医师的有关病历书写知识及技能培训。 三、加强对运行病历和归档病案的管理及质量监控。 1、病历中的首次病程记录、术前谈话、术前小结、手术记录、术后(产后)记录、重要抢救记录、特殊有创检查、麻醉前谈话、输血前谈话、出院诊断证明等重要记录内容，应由本院主管医师书写或审查签名。手术记录应由术者或第一助手书写，如第一助手为进修医师，须由本院医师审查签名。 2、平诊患者入院后，主管医师应在8小时内查看患者、询问病史、书写首次病程记录和处理医嘱。急诊患者应在5分钟内查看并处理患者，住院病历和首次病程记录原则上应在2小时内完

成，因抢救患者未能及时完成的，有关医务人员应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。 3、新入院患者，48小时内应有主治医师以上职称医师查房记录，一般患者每周应有2次主任医师(或副主任医师)查房记录，并加以注明。 4、重危患者的病程记录每天至少1次，病情发生变化时，随时记录，记录时间应具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定患者至少3天记录一次病程记录；对病情稳定的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。 5、各种化验单、报告单、配血单应及时粘贴，严禁丢失。外院的医疗文件，如作为诊断和治疗依据，应将相关内容记入病程纪录，同时将治疗文件附于本院病历中。外院的影像资料或病理资料，如需作为诊断或治疗依据时，应请本院相关科室医师会诊，写出书面会诊意见，存于本院住院病历中。 四、出院病历一般应在3天内归档，特殊病历（如死亡病历、典型教学病历) 归档时间不超过1周，并及时报病案室登记备案。 五、加强病历安全保管，防止损坏、丢失、被盗等，复印病历时，应由医护人员护送或再病案室专人复印。 六、依据《病历质量管理评价奖惩暂行办法》的要求与规定，建立科室及个人病历书写质量评价通报制度和奖罚机制。

急诊病历书写规范范本

急诊病历书写规范 1、急诊病历的书写使用本院门急诊病历本。 2、病历封面的项目必须填写完善(姓名、性别、职业、年龄 3、必须填写就诊日期、时间(具体到分钟)和科别。 4、主诉重点突出，简明扼要。 5、现病史内容必须与主诉相关、相符，能反映本次疾病的超始、演变、诊治过程，重点突出及必要的鉴别诊断资料。 6、既往史应记录重要的与本病诊治相关的内容，以及药物过敏史、个人史、家族史。 7、查体内容包括生命体征、浅表淋巴结、心肺、肝脾情况，与主诉相关的常规查体不能漏。 8、辅助检查应记录重要的与诊断、鉴别诊断相关的各种化验和影像的结果。 9、诊断书写要规范，诊断明确者要写诊断全名称，未明确者应写待查，并写出首先考虑的可能诊断。 10、处理应记录根据病情需要做的各种辅检项日，记录所采取的各种治疗措施和必要的患者。 或家属签字，处方应有药物的名称、总剂量和用法。出具医疗证明的应有记录。另外，还应记录与患者交待的重要注意事项 11、医师必须签全名。 12、对复诊病历的要求：主诉应描述经过治疗后自觉症状（体征）的变化情况，未确诊者有必需的鉴别诊断资料的补充；其它还包括就诊时间、科别、辅检、诊断、处理和医师签名等的要求同前。

13、对急危重症患者，参加抢救的经治医师应抢救结束立即书写抢救记录，抢救护士及时书写抢救护理记录。 14、急诊病历应由接诊医师在患者就诊时及时完成。如病员留观、急诊病历须入留观室，由经治医师书写留观期间的病情观察记录：如病人入院，则急诊病历入相应科室，出院时，由经治医师记录病员住院期间的记录和出院医嘱。 15、急诊病历在就诊、留观或出院后由病员自行保管。16、书写要求：用钢笔书写，字迹清楚、整洁，不得涂改。

医院门急诊病历书写制度

医院门急诊病历书写制度 一、目的 规范门诊病历书写，提高医疗服务质量，保障医疗安全。 二、范围 全院医务人员在书写门诊病历时应遵循本制度。 三、定义 门诊病历是指患者在医疗机构门急诊就诊过程中，医务人员对患者诊疗经过的记录，包括病史、体格检查、相关检查、诊断及处理意见等记录。 四、内容 根据2010年卫生部《病历书写基本规范》，制定我院门急诊病历书写制度。 (一)门急诊病历是医疗工作的原始记录，必须客观、真实、准确、及时、完整、规范。门急诊病历内容包括门急诊病历首页(门急诊手册封面)、病历记录、检验报告、医学影像检查资料等。 (二)病历自然项目要逐项填写。门急诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。门诊手册封面内容应当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。每次诊查均应填写年、月、日及就诊科室。 (三)医生应认真书写病历，使用医学术语，文字记载简练、准确，

力求通顺完整，字迹清晰，并保持病历整洁，不得删改、剪贴。 (四)门诊初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。门诊复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。 (五)现病史应将疾病动态发展过程按顺序描述。诊断包括主要疾病及并存的次要疾病，需待查时必须顺序提出几种可能性的诊断。有意义的检查结果、诊断、休假证明、诊断证明等要在病历中记录清楚。 (六)急诊流水病历内容包括患者一般信息(姓名、性别、年龄、病历号、社保卡号或诊疗卡号、费别、首诊科室)，患者来院时情况(体态、神志、血压、呼吸、脉搏、体温)，现病史，既往史，药敏史，体格检查，首诊处置情况，重要检查结果，首诊医生签名及签章，患者去向及时间(离院、住院、死亡、专科、转院)，患者离开急诊时情况(体态、神志、病情变化)。病历时间记录应具体到年、月、日、时、分。应随时记录病情变化、上级医生查房意见、会诊意见、抢救记录、病情告知记录及家属签字等。患者离院时，记录注意事项和病情变化时随诊。 (七)急诊抢救和留观病历记录除完成以上要求外，还应做好以下记录。 1.抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。内容

病历书写质量考核奖惩制度

病历书写质量考核奖惩制度 （一）归档病历及运行病历（住院时间＞7 天或术后三天以上的运行病历） 住院病历及运行病历（住院时间＞7天或术后三天以上的运行病历）按《病历质量评定标准》作为评分标准。住院病历经院级以上病历质控检查，若检查得分：＞85分且＜90分，每份扣50元；＞80分且≤85分，每份扣100元；＞75 分且≤80分，每份扣200元；≤75分，每份扣300元；入院录书写者∶经治医师∶主管医师∶科主任扣款比例为 2.5∶2.5∶2.5∶2.5。住院病历每丢失1页扣50元，丢失整份病历扣500元。出院病历超过7个工作日未上交，扣所在科室300元。下级医师伪造上级医师签名，每发现1例扣所在科室50元。伪造医疗文书以掩饰错误，查实1次扣所在科室 1000元。造成严重后果的，按情节轻重给予处分。 （二）运行病历 所有运行病历的检查，亦可按《病历质量评定标准》作为评分标准，专项检查参照此标准进行评分，要求所有运行病历均应为满分；未满分者扣款金额为所扣分值乘以10。入院记录应当在患者入院24小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成；24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记并加以说明；病情稳定的患者至少3天记录病情一次； （三）门急诊病历门急诊病历、急诊留观病历书写应符合规范，若缺项、漏项或未按时进行传染病、脑卒中、冠心病报告卡报告的，查实每份扣100元，扣款落实至个人。腹泻门诊腹泻登记本按时登记。 （四）存在少收、漏收现象的，一经查实按少收、漏收两倍罚款。 （五）全院药占比控制在50%以下。 果里镇中心卫生院

急诊科急诊病历书写制度

急诊科急诊病历书写制度 一、急诊科医护人员应当按病历书写有关规定书写医疗文书，确保每一位急诊患者都有急诊病历，要记录诊疗的全过程和患者去向。急诊病历包括有急诊门诊病历、急诊留观病历和急诊住院病历，均按照《病历书写规范》要求管理，要简明扼要、重点突出、及时、准确、完整、字迹清晰。写明就诊具体时间（几点几分），一律按24小时制记录。 二、急诊门诊病历和急诊留观病例均参照门诊病历书写规范书写。 三、急诊住院病历（参照住院病历书写规范），针对复合性疾病，中毒，急性软组织损伤以及其他不能及时收入住专科病房的病人，办理急诊住院手续，原则上时间限定在两周内。 四、体格检查要全面仔细，又要重点突出，并及时记录。 1.要有一般情况及生命体征的记录。 2.对心率不齐病人应至少听一分钟心率后再记录。 3.疑脑部病变时，应有神志、呼吸、瞳孔、颈项反射等记录。 4.记录心、肺、腹部、生命体征等，应写具体数据或内容，不能以“正常”代替。 5.对中毒病人要写明服毒时间、毒物名称及剂量、来院

时间以及神志、瞳孔、心、肺体征等。 6.对急腹症病人要记录腹痛时间、部位、疼痛性质、有无包快及腹膜刺激征等情况。 7.对女性腹痛病人要有月经史记录，必要时请妇产科会诊。 8.每项医嘱、治疗以及病程记录均要注明时间（24小时制）。 9.留观病人如病情稳定，交接班时病程记录必须至少各记录一次，病情变化随时记录。 10.留观病人出院时需在急诊病历上写明离院时病情，包括生命体征，写明医嘱及注意事项。 11.因抢救当时来不及记录者，必须在6小时之内认真追记。 10.死亡病历不给家属及单位，由当事人完善整理后由急诊科交病案室统一保管。 12.留观病历按三级查房要求，用药、检查应符合医保相关的要求。 13.实习医师书写的医疗文书须经带教医师复核签字后有效。签名要清楚，并签全名。

急诊病历书写制度

急诊病历书写制度 （一）一般急诊病历 1.就诊时间： 应具体到分（包括护士、医师接诊时间及医师处置时间）。 2.就诊科室。 3.体温、脉搏、呼吸： 由急诊护士在接诊时测量并记录。 4.血压： 由急诊护士或经治医师测量并记录。 5.意识情况： 由急诊护士或经治医师检查并记录。 6.病人主诉： 书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉，但应注明病情叙述者和患者的关系。 7.简要病史： 书写要求同门诊病历。对意识不清的病人可由病人亲属或陪伴者代诉。 8.xx： 要求同门诊病历。 9.初步印象或诊断： 同门诊病历。 10.处理意见及医师签名。

（二）急诊抢救病历书写要求 1、凡急诊抢救病人均应建立急诊病历，交病案室统一保管。 2、内容包括： 1）门诊病历首页 2）急诊病历①就诊时间②科室③T、P、R、BP等④主诉⑤简要病史⑥体检： 所有阳性体征及有鉴别意义的阴性体征⑦初步印象/诊断⑧处理意见⑨医师签字 3）抢救记录应包括： ①抢救时间（具体到分钟）、依据；②病情变化情况（如体温、脉搏、心率、呼吸、血压、意识、瞳孔、尿量及其他排泄物情况等）；③抢救措施及效果（动态描述）；④重要的检查结果；⑤上级医师诊治意见；⑥有关科室医师会诊情况及诊治意见；⑦转归，按照急危重症抢救成功标准，判定并记录抢救结果；⑧经治医师签全名。 4）监护记录由护士完成： ①日期与时间②监护情况③修正诊断④相关处理情况⑤签字 5）检验与器械检查报告 6）临时医嘱 （四）急诊观察病历书写要求 1、急诊观察病人应建立病历。急诊观察病历必须在患者留观后24小时内完成。如大批收容时则应首先及时记录首次病程及危重病人情况。 2、急诊观察病历应单独编号，病案室统一保管。

印发《四川省门急诊病历质量评分标准》的通知

南充市第五人民医院 关于印发《四川省门急诊病历 质量评分标准》的通知 临床各科室： 为了进一步规范门急诊病历的书写，提高门急诊病历的书写质量，经医院相关部门研究，现将《四川省门急诊病历质量评分标准》印发给你们，请认真组织学习，贯彻执行，并反馈意见，为我院病历质量管理跃上新的高度作出贡献。 特此通知！ 附件： 1、四川省门诊病历质量评分标准 2、四川省急诊病历质量评分标准 3、有关四川省门诊和急诊病历质量评分标准的说明 4、四川省门急诊观察记录质量评分标准 5、有关四川省门急诊观察记录质量检查评审要点的说明 业务部（质管办） 二〇一一年十一月二十二日

基本要求扣分标准分值得分1、应包括患者姓名、性别、出生年 月、民族、婚姻状况、职业、工作 单位、住址、药物过敏史。 缺一项扣1分9 2、对于初诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、体格检查和辅助检查结果。 对于复诊病历：应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、体格检查和辅助检查结果。1、无主诉为丙级病历。 2、无现病史单项否决为乙级病历。 3、无查体记录的单项否决为乙级病 历。 4、每缺一项扣5分。 5、相关项目内容不规范扣1分。 6、相关项目内容错误单项否决为乙 级病历。 36 3、记录阳性体征和必要的阴性体征。 4、专科体征应突出。未记录阳性体征和必要的阴性体征 扣5分 专科情况不突出的扣5分（需专科情 况时） 15 5、有诊断。 6、主次诊断均应列出，排列恰当。无诊断单项否决为丙级病历。 达不到规定要求的扣10分。 10 7、应根据病人情况给予必要的检查和处理。重要的检查结果有记录。 8、应记录门诊处方用药。 9、抗生素药物使用应合理。 10、病人拒绝检查、治疗或住院，应有记录。无任何处理意见又未说明原因的，单 项否决为丙级病历。检查或处理有缺 陷的扣5分。 未达到规定要求的扣5分。 未达到规定要求的扣5分。 未达到规定要求的扣5分。 20 11、书写字迹清楚、工整。 12、签名易认。未达到规定要求扣5分。 无签名单项否决为丙级病历。签名难 以辨认扣5分。 10

急诊病历书写制度与规范

急诊病历书写 （1）、急诊病历书写规范急诊病历由急诊首诊医师书写。应当在患者就诊时立即完成。 一、急诊病历的内容及要求 1、内容包括急诊病历首页、病历记录、检验报告单、医学影像检查 2、首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职单位、住址、药物过敏史等项目。 3、首页中姓名、性别、年龄等一般项目应按要求填写清楚。 4、就诊时间应当具体记录到分钟。 5、抢救危重患者时，应记录抢救时的生命体征，书写抢救记录。 6、对收入急诊观察室的患者，应当书写留观期间的观察记录。 7、对法定传染病，应注明疫情报告情况。 二、急诊病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2 、主诉资料等。业、工作

3、现病史 4 、既往史及重要的相关病史5、查体：T、P、R、BP,主要记录阳性体征及必要的阴性体征 6、辅助检查结果 7、初步诊断 8、处理意见与建议 9、医师签名（可辨认的全名） 三、急诊抢救病历 （一）急诊抢救病历的要求与内容 1、病历书写要及时、准确、全面。 2、病历记录的内容及要求基本同急诊病历记录。但应迅速、详细地记录病情变化和抢救措施。抢救无效患者死亡时，还应记录抢救经过、死亡时间和死亡诊断。 3 、急诊病历记录可以在门诊病历上书写，也可以使用专用病历。专用病历由以下内容组成 （1）生命体征趋势图，包括体温、脉搏、呼吸、血压。 （2）医嘱单：记录抢救医嘱（相当于临时医嘱）。 （3）急诊病历记录及抢救记录（相当于病程记录）。 （ 4 ）辅助检查结果、会诊单、配（输）血单、各种谈话签字单、手术和操作记录单、化验报告粘贴单等。

（ 5 ）护理记录单。 二）急诊抢救病历记录格式 1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别 2、主诉（代主诉）