病案质量管理与持续改进

13．病案质量管理与持续改进35

（四）主要专业部门质量管理与持续改进330

13．病案质量管理与持续改进35

（一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。

（二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。

（三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。

（四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。

（五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。

（六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。

（七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。

30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★）

1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。

2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。

3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。

1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。

2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。

2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。

3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。

31、建立出院病案信息的查询系统。（★）

1．有出院病案信息的查询系统。

2．病案首页内容完整、准确。

3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

1．查询系统资料完整、功能完善。

（1）根据病案首页内容的任意项目，单一条件查询住院患者的病案信息。

（2）根据病案首页内容的两个或两个以上的项目，复合查询住院的病案信息。

2．能提供3年内的完整病历首页信息。

3、能提供5年内完整病案首页信息。

病史质量重点提醒

一、严重违规：

□ 未进入病史书写状态、插空模板；

□ 未按时完成三级查房；

□ 病危患者缺连续3天主任查房，第一天要反映出当前主要矛盾；解决主要矛盾的途径、措施、方法；

□ 缺告知书、或告知书无医师签名；

□ 因复制粘贴造成的低级错误（如：男性-月经史等）；

二、重大缺陷：

下列是运行病历质量检查的重点部分，若缺少、遗漏或出现问题，为重大缺陷，视为不合格病历。

?入院录由经治医师在患者入院后24小时内完成。辅助检查如系其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称和检查号。初步诊断对待查病例应列出可能性较大的诊断。（如胸水待查？+可能性较大的诊断）

?首次病程录由经治医师或值班医师在患者入院后8小时内完成（病史小结讨论格式：应提及诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。诊断明确的只需写诊断依据，诊断不明的要写鉴别诊断）

?主治医师首次查房录应于患者入院后48小时内完成。必须要有诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、注意事项。

?主任（副）医师首次查房录应于患者入院后1周内完成。要有补充的病史和体征和分析讨论。

?抢救记录、抢救医嘱应在抢救结束后6小时内据实完成（抢救记录中必须提及参加抢救人员的姓名和技术职称），放弃抢救，请受委托人签字。

?交接班、转科和阶段小结记录

?手术病例的术前小结、讨论应有副高以上主持，手术者参加。术前小结要记录手术者术前查看患者相关情况等。术前讨论要有具体讨论意见及主持人小结意见。

?手术记录应在术后24小时内由主刀（或一助书写主刀签字）完成，内容完整

?术后病程记录应在术后手术者即刻书写完成。

?手术、麻醉、输血、有创检查和治疗、使用自费药品和医用耗材、放疗、化疗、新技术等事先应有患者和受委托人（患者家属）签署意见并签名的同意书（各类同意书项目填写应齐全，不得遗漏谈话医师的姓名和日期）。手术同意书需经治医生和术者（主刀或一助）的二级签名。

?

?入院知情同意书（声明书/授权委托书）须有授权委托人（患者）和受委托人（患者家属）的身份证复印件或号码。

?疑难病例每周要有主任查房记录，查房内容要侧重记录目前症状、体征、实验室结果在临床鉴别诊断中的意义和明确下一步诊断的途径、措施和方法。15天要由副高以上医师组织疑难病例讨论并记录在病史中和疑难病例讨论本内。

?死亡病例的死亡记录应当班完成，7天内应由副高以上医师组织死亡病例讨论并记录在病史中和死亡病例讨论本内。

?输血病例应有输血前九项检查报告单，同时将相应检查结果记录在输血治疗同意书上。

?书写专项输血病程录，记录输血指证、输血品种、输血量及输血过程有无反应。

?使用贵重药物（如化疗药、自费药）和大型检查（CT、MRI、DSA、核素检查）等须写明指证。病程记录中体现抗生素合理使用的内容。

?普通会诊记录应在发出会诊申请后48小时内完成。急会诊应在申请发出后10分钟内到场。申请会诊的医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

?各种记录应当有书写医师的亲笔签名并字迹清楚，不得摹仿或代替他人签名

?遇上级卫生行政部门检查时，以所见纸质病历内容为准，未形成纸质病历视同缺如。

?医嘱和病史不得涂改。病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。医嘱需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

?病史书写和下达医嘱一律采用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。

注：黄色标记的内容是卫生部2010版《病史书写基本规范》新增的要求。

病案质量管理.质控科管理目录

序号目录备注

1 关于调整院病案管理委员会以及质控科的通知见病案室台账

附：临床科室病案质控小组成员名册

医技科室质量控制小组成员名册

门诊科室质量控制小组成员名册

2 省卫生厅关于变更单病种医疗信息上报单位的通知

3 关于调整医院死亡病例报告管理小组成员的通知

4 关于印发贵州省卫生厅档案管理相关制度的通知

5 省物价局省卫生厅关于公布在黔省管医疗机构单病种现价水平的通知

6 关于进一步加强居民死亡信息网络报告工作的通知

7 关于开展居民病伤死亡信息网报工作督导检查的通知

8 关于开展医疗机构传染病管理与报告及居民死亡信息网报工作检查的通知

9 死亡病例报告管理制度

10 病案管理委员会以及质控科职责

11 病案管理委员会以及质控科工作制度

12 病案管理人员以及质控科人员职责

附：病案质控小组职责

科室质控员职责

病案管理人员以及质控科人员花名册以及个人资料

13 统计员职责

14 2010—2012年度病案管理委员会以及质控科工作计划

15 2009—2011年度病案室以及质控科工作总结

16 病案管理暂行规定

17 医疗机构病历管理规定

18 病案管理制度

19 我院病历存在的问题

20 运行病历检查方案（科主任、科秘）

21 运行病历覆盖检查方案

22 运行病历考核关键环节

23 病历记录书写要点

24贵州省住院病历质量判定标准

25 运行病历环节质量评价表

26 住院病历质量考核表

27 住院病历质量评审表

28 单病种质量水平评分表

29

（1）贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书

写基本规范（试行）》、《医疗机构病历管理规定》等有关规定 3 医院严格遵守《医疗机构病历管理规定》和《医疗事故处理条例》中的相关规定，规范病历管理，确保病历安全，使病历真正起到法律证据的作用。查医院组织学习和贯彻落实《医疗事故处理条例》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范（试行）》的资料,无组织学习，扣2分；无确保病历安全的措施, 扣1分。

（2）医疗文书书写及时、准确、完整、规范准确、完整、规范，提高病历合格率

25 *病历合格率≥90%；

严格按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》中的规定，及时、规范完成各类医疗文

书的书写。查归档病历50份（其中死亡病历5份，内外科各25份），按照卫生部《病历书写基本规范（试行）》标准进行评价。发现1份不合格病历扣3分。

（3）建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度 3 1．医疗质量监控网络适时以不同的形式（现病历抽查、归档病历定期抽查）对病历质量进行监控；

2．对检查中发现的问题应汇总、评价。建立有效的反馈机制，科室有落实整改措施。

1．医疗质量监控网络未开展对病历监控，扣1分，不落实扣1分；

2．对检查中发现的问题未汇总评价扣2分；职能科室未建立有效的反馈机制扣2分；科室无整改措施，扣1 分。

（4）建立病案管理制度并组织落实2 1．使用计算机管理，建立快捷查询系统；

2．使用ICD-10进行疾病编码及手术分类管理；具备ICD-10疾病编码相关信息查询功能；

3．按《医疗机构病历管理规定》执行病案借阅、归还、复印。有病历归档、借阅制度；有借阅登记本，双签名；出院病案归档率100%。1．随机查询3-5份归档病历，无法快捷查询扣1分；

2．随机抽查10位出院病人的病历归档情况，发现1份病历未归档，扣1分；1份病历丢失，不得分；1份病历排序不符合要求，扣0.5分；诊断未使用ICD10进行疾病编码，扣1分；

3．未建立病历归档、借阅、复印制度，各扣1分。

（5）为医疗、教学、科研提供相关服务；按规定为患者或其代理人、卫生行政部门、医学会、保险机构、公安司法部门等复印或复制病历资料，并按规定保护患者隐私2 1．病案室妥善保管病历资料，为医疗、教学、科研准确、完整地提供资料；

2．根据有关规定，为有关部门提供病历客观部分内容的复印件；病案管理人员熟悉病历中允许复印的内容。1．实地考核，病历保管不符合要求，扣1分；

2．实地考核3位病案管理人员对病历复印制度的掌握程度，1人未掌握扣1分。

质量管理体系内部审核案例

内部审核实操案例 第一节公司介绍 一、公司概况 XX炉具有限责任公司是一家中外合资企业，现有员工65人，其中工程师、技师、会计师等中级以上人才15名，公司占地12000平方米，所处地理条件优越交通运输便利，公司专门研制“XX”牌各系列水暖炉具，分为5类：“蜂窝煤炉系列、煤球炉系列、立式炉系列、无烟煤多炉膛系列和烟煤连续燃烧炉系列”，年生产能力1万台，产值800万余元，采用先进工艺技术和设备。具备严格的生产控制技术，所有产品均按国家标准生产，并具有完善的检出仪器与技术手段，保证了产品质量的稳定、可靠，得到了广大顾客的青睐与认可。 今后，本公司将继续致力于设计和开发高、精、尖新产品，并使产品质量不断提高，以更高的热诚为广大消费者服务。 企业名称： 企业性质： 商标： 地址： 电话： 传真： 邮政编码： 公司主页网址： 二、公司组织机构图 三、质量管理体系结构图 四、质量管理体系过程指责分配表

第三节内部审核实例 一、确定审核方案 审核方案的目标是： 1、满足质量管理体系标准的认证要求； 2、确保附和合同要求。 质管科编制年度内审计划作为审核方案的输出。

××××有限责任公司质量管理体系2002年度内审计划 编号：××××××××× 二、任命内用周长和内审组成员 1、应保持内审活动的独立性和公正性、内审应由与受审核部门无直接关系的内审员负责，即内审员不能审核自己的工作。 2、内审员应遵循以下审核原则； （1）道德行为——职业化的基础： 信实、正直、保守秘密和谨慎是内审员的基本素质。 （2）公正表达——内审员具有真实、准确地做出报告的义务。 （3）审核发现、审核结论和审核报告准确地反映了审核活动。内审员必须报告在审核过程中所遇到的明显的障碍以及在审核组和受审核部门之间没有解决的或分歧的意见。 （4）预期的职业考虑——在审核中，内审员应具备勤奋的精神并具有正确判定的能力。 （5）内审员必须审慎对待他们所执行的任务，并且为审核委托方和其他相关方树立信心。具有必要的能力是重要的前提。 （6）独立性——内审员应将审核结论建立在公正和客观的基础上。 内审员应独立进行审核的活动并且不带偏见，没有利益上的冲突。内审员在审核过程中保持

医疗质量管理与持续改进记录表

医疗质量管理 与持续改进记录表 科室: XX科 年度: 2017年 医疗质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任为组长的医疗质量管理小组,并设有专职质控员。 2、本医疗质量持续改进记录表由科主任负责,质控员负责填写。 3、每年度科室要制订医疗质量持续改进计划及医疗质量控制指标。 4、科室根据医院的医疗质量控制重点内容制订每月医疗质量控制重点内容。 5、日常科室医疗质量持续改进记录表要求每月至少检查一次,并做好记录,根据存在问题制订整改措施,并对整改措施进行效果评价,由科主任审阅后签字负责。 6、每月底对科室质量控制情况进行认真总结,填写每月医疗质量控制总结,科主任签字后交医务科审查。 7、每年底对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。 科室医疗质量管理小组成员及职责分工 科室医疗质量管理小组成员:

组长:陈文添主任 成员;陈文威副主任 质控员: 陈文威副主任(兼) 科室医疗质量管理小组职责: 科室医疗质量管理小组负责科室医疗质量管理,制定科室医疗质量管理措施与考核办法,督促医务人员执行各项规章制度与诊疗规范,对科室的医疗质量进行检查与考核。科室主任就是科室质量管理的第一责任人。 具体职责分工: 陈文添主任:对科室的医疗质量负总责,兼病历质控。 陈文威副主任:负责对科室的医疗质量进行检查与考核。 2017年度科室质量控制计划 一、需要改进的内容 (一)医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实:首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例讨论制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2.加强医疗质量关键环节的管理。 3.加强全员质量与安全教育,牢固树立质量与安全意识,提高全员质量管理与改进的意识与参与能力,严格执行医疗技术操作规范与常规。 4.加强全员培训,医务人员“基础理论、基本知识、基本技能”必须人人达标。 (二)病历书写

关于成立医院病案质量管理委员会的通知

关于成立医院病案质量管理委员会的通知 Document number：NOCG-YUNOO-BUYTT-UU986-1986UT

关于成立医院病案质量管理委员会的通知 各科室: 病历记载着医务人员对患者的诊疗护理工作过程，反映了医疗服务水平和质量，是临床医务人员基本素质的综合体现，是行业管理中综合评价医疗技术，医疗质量和医院管理水平的依据。同时，病历质量是具有法律效力的医疗文件，是解决医疗纠纷，医疗事故，伤害案件定性的重要举证材料，也是医疗保险的理赔证据。因此，统一规范书写病历，加强病案管理，对于提高医务人员业务素质，改善医疗质量和医院管理水平保障医疗安全，维护患者、医务人员和医疗机构合法权益具有十分重大意义。为加强病历质量管理，保证病历资料客观、真实、完整，根据《医疗机构管理条例》和《医疗事故处理条例》等法规，现成立医院病案质量管理委员会。 一、医院病案质量管理委员会委员 主任：李安民 副主任：郜金生、张卫斌 委员：吴绍德、苏林、宋志卫、党秋菊、吕盼云、吴国选。 专职病案管理人员：董琳 二、医院病案质量管理委员会职责 （一）在分管院长领导下，全面负责医院门诊、住院病案资料的管理工作。

（二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议。 （三）根据有关材料讨论和确定疾病诊断和手术名称的统一命名，制定病案书写标准以及提出对临床医师、护理人员写好用好病案的要求。 （四）组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，交流书写和管理经验。 （五）制定本院病案管理制度，审定全院医用表格的印制，并监督实施。 （六）在临床医师和病案管理人员之间发挥桥梁作用，推进相互间的密切协作，促进病案书写和管理质量的不断提高。 （七）定期听取病案管理工作情况的汇报，每年向院长提出病案管理工作报告。 三、医院病案质量管理委员会工作制度 （一）在主管领导的直接领导下开展全院病案资料的管理工作，成员由主管领导、有关职能部门领导、各科室负责人及有关人员组成。 （二）定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，收集科室对病案管理工作的意见和建议；每半年召开一次会议，研究解决存在的问题，并及时向各科反馈；每年进行一次对职能部门病案书写相关的培训与教育。

2017年医疗质量管理和持续改进方案

2017年医疗质量管理和持续改进方案 为不断提高医院医疗质量水平，保证医疗安全，根据《国家中医药管理三级中西医结合医院评审细则》、《国家中管局大型中西医结合医院巡查细则》及《西安市卫计委2016年医疗质量安全综合检查细则》的要求，特制定我院2017年医疗质量管理和持续改进方案。 一、健全完善医院质量管理体系 （一）医疗质量与安全管理委员会 院长是医院医疗质量的第一责任人。医疗质量与安全管理委员会下设质控科，李贵安科长负责日常工作。 主任委员：略 副主任委员：略 （二）医疗质量控制科 科长：略 干事：略 工作职责： 1. 接受主管院长的领导，贯彻执行医疗卫生法律法规、规章和医疗规范。 2.制定医疗质量管理和持续改进方案，确定考核指标、考核办法、每月进行检查与绩效挂钩。 3.制定医疗质量关键环节重点部门和岗位管理办法，至少每季度有针对性进行抽查，对存在较大缺陷者通过季刊予以通报； 4.编写《医疗质量季刊》，对医院重大医疗事件，重点医疗指标、满意度调查等进行通报；

5.制定临床路径实施方案并付诸实施，不断扩大路径病种，加强科室路径管理资料的整理与保存、路径缺陷原因的查找与改进。 6.按照三甲复审实施方案，及时督导检查、汇总自查结果，及时汇报院领导；组织检查、督导落实，全力以赴通过三甲复审。 7.加强病历质控，重点关注输血病历、死亡病例、手术病历、危重疑难病例、住院≥30天、择期手术术前≧3天、费用≧3万、非计划重返手术、15日、30日再住院、危急值病历。对病历书写的规范性、内涵性、及时性进行检查、分析、总结，对病例存在的问题、疑问等下科室进行面对面沟通交流；完成归档病例的接受、登记、装订、入袋、上架、借阅、复印等工作； 8.至少半年召开一次医疗质量与安全、病案质量、路径质量管理委员会例会及与医技科室沟通会，建立长效沟通联络机制，使医疗质量不断持续改进； 9.制作临床科室9大记录本模板，规范记录格式及要求，督导检查，与绩效挂钩。 （三）科室医疗质量控制小组 科室质量控制小组是医疗质量管理体系的重要组成部分，科主任是科室医疗质量的第一责任人。科室质控小组职责如下： 1、主任是科室医疗质量管理的的第一责任人。科室医疗质量控制小组由科主任、质控医师、护士长、质控护士4人组成。 2、科室建立《质控小组活动记录本》、《医师排班本》、《医师 交接班本》、<<疑难/死亡病例讨论本》、《临床路径病例记录本》、《危重病例抢救登记与上报记录本》、《业务学习与培训记录本》、《术

护理_质量管理与持续改进记录表

护理质量管理与持续改进 记录表 科室：科 年度：2013年 护理质量持续改进记录表填写要求 1、科室成立以科主任、护士长为组长的医疗护理质量管理小组，

并设有质控员，质控员职责明确。 2、护士长负责制订护理质量控制目标、实施方案及护理质量持续改进计划，各质控员按职责定期进行检查并作好记录。 3、护士长根据护理部护理质量控制重点容制订本科室每月护理质量控制重点容。 4、日常科室护理质量持续改进记录要求每月每项至少检查一次，并做好记录，根据存在问题制订整改措施，并对整改措施进行效果评价，由护士长审阅后签字。 5、每月底在科室周会上对科室护理质量控制情况进行认真总结，填写每月护理质量控制总结，护士长签字后交护理部审查。 6、每年底对本年度科室护理质量控制情况进行总结。 科室护理质量管理小组成员及职责 护理质量管理小组 组长：阳

成员：静、欧敏、侯茂华、林巧、成凤、维、江利霞、周超琴、黄耀皿、 具体职责：负责科室日常护理质量与安全管理。包括科室核心制度落实、常见疾病的护理、危重病人的管理、护理文书书写质量、三基培训（包括新进人员培训）、病区管理、药品质量的管理、院感、抢救仪器、抢救车的管理，不良事件等。每月底对科室质量控制情况进行认真总结、通报、讨论、分析，查找原因，并针对问题进行培训，不断持续改进。 护士长签字： 年月日 2013年度科护理质量目标 1、床护比≥1:0.4 2、护理不良事件发生次数（压疮、各种护理缺陷、跌伤、走失、坠床、静脉炎等）≤20人次；护理严重差错、事故为0。

3、责任护士对所管病人各种信息知晓率、护理措施执行率≥95%、健康教育90%。 护士长签字： 年月日 年度科室护理质量控制计划按二甲办、护理部要求，以科室主任为组长、护士长为副组长下继续成立护理质量控制管理小组，使护理工作不断得到持续改进，提高护理质量。 组长：阳（主管护师）。 副组长：侯茂华（护师）、静（护师）、欧敏（护师） 小组成员： 侯茂华（护师）、欧敏（护师）、周超琴（护师）、勋明（护师）、

医院关于加强病案管理规定

医院关于加强病案管理规定 为了加强医院病历管理，保障医疗质量与安全，维护医患双方的合法权益，特制订本规定。 一、加强医护人员培训，熟练掌握上级对病案的管理与书写的要求。（一）认真学习和掌握病历书写基本规范，实施细则，熟练掌握细则总项191条，212小项，10个不得采用，2个立即，1个必须，22个记录，5个同意书，57个数字，2个分析。使医院病历遵循客观、真实、准确、及时、完整、规范的原则。 （二）认真学习和落实“医疗机构管理规定”结合医院病案管理情况，切实落实病历管理规定，保证病历资料客观、真实、完整，规范病历管理。 （三）认真学习和掌握住院病案首页数据填写规范和住院病案首页质量管理与控制指标，提高住院病案首页数据质量。 二、加强病案质量管理，修订病历质量标准，改进病历检查工作，努力抓好如下工作。 （一）不断修订调整制度，符合国家卫生行政主管部门的规章和新规定要求的病历书写规范和检查标准。 （二）医院健全病案管理组织，落实院、科管理体系，认真实施病历质量、四级管理制度。 （三）制定病历评审制度，每季度一次，并成立评审组织，制定评审标准。

（四）不断改进工作方法，提高质量检查效率，建立院、科、个人三级质量保证网络，一级抓一级，级级抓落实。 （五）抓好电子病历管理，把电子病历的内容和完成时限进行网上实时监控。 （六）加强临床科室病历管理工作，科主任是第一责任人，要对住院各级医师严格要求病历书写，科主任严格审查，及时上报病案室，办理移交签字手续。 （七）病案室认真登记、整理、审查、归档。对有问题的病历及时通知相关科室，做完整改，进行统计上架。 （八）严格病历借阅管理，若借阅和复印、复制工作，严格按卫生部制定的“医疗机构管理规定”管理。 （九）发生医疗事故争议时，患方提出封存病历时，院方要有专人负责，医患双方完善相关手续进行封存。 三、加强反馈、讲评和奖惩制度，规范病案管理，提高病案质量。（一）职能部门经常深入科室检查病历质量工作，发现问题及时协调解决，确保运行病历质量。 （二）对病历质量中问题多的科室或个人及时通报讲评。 （三）性质严重的或带有倾向性的问题要开质量委员会研究解决办法。 （四）完善病历质量奖罚措施，要把病历质量与科室和个人评先挂钩，与个人晋升挂钩，与个人经济利益挂钩。 （五）医院年底专门设立病历质量奖，对写的好的科室与人员进行奖

病历质量管理规定

病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在 科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

质量管理体系内部审核案例

质量管理体系内部审核案例 案例一：某厂质量目标规定：“成品合格率为98%以上”。 审核员问张技术员：“成品合格率指的是什么含义？” 他回答：“这是指的成员出库合格率，因为我们的成品检验不可能百分之百的检验，只是按检验规程进行抽样检验，因此存在不合格的风险。” 李技术员回答说：“这是指的成品入库前的合格率。” 检验员小王说：“这是指的成品一次交验合格率。” 案例分析： 本案说明在企业内对于质量目标的定义没有得到员工的理解和沟通，这势必影响对实现质量目标的考核与控制。违反了标准“5.4.1质量目标”的“质量目标应是可测量的，并与质量方针保持一致。”及“5.3质量方针”的“d）在组织内得到沟通和理解”的规定。 案例二：审核员在是审核某建筑公司第一项目经理部时，看到技术交底和检验记录填写的笔体非常相似，于是询问项目经理：“技术交底和检验记录是由谁填写的？”项目经理说：“是资料员填写的。” 审核员：“资料员有技术员和检验员上岗证吗？” 项目经理说：“由于工地人手少，只好由资料员代劳了，好在质检站对此也没有提出异议。” 当地政府主管部门规定：“技术交底应由具有资质的技术员或技术队长负责，检验工作应由具有资质的检验员负责。 案例分析： 这种事情在建筑施工企业中常有发生。技术交底应由技术员或技术队长交到施工的班组长，检验记录应该是检验员在施工现场实际检测的结果，而不是事后由别人在屋子里补填记录。 填写记录的人员没有相应的资质，违反了标准“5.1管理承诺”的“a）向组织传达满足顾客和法律法规要求的重要性；”及“4.2.4记录控制”的“建立并保持记录，以提供符合要求和质量按理体系有效运行的证据。 案例三：红星涂料厂将苯丙乳液配置车间承包给了一个员工负责。于是该车间成了该厂主要生产原料的供方。审核员在查阅供销拉提供的合格供方我名录时发现，苯丙乳液供方的名称是“红星涂料厂”。 审核员问：“你们怎样控制该车间的质量？”

三级病历质量控制体系

三级病历质量控制体系标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

重庆宏仁医院 三级病历质量控制体系 为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，建立健全医院病历质量管理组织，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生,特成立医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 一、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。各科组成人员名单如下： 外科质控小组：范志宣梁鑫王亚军李晓 骨科质控小组：蒋兴明张翼补玲郑灿 妇产科质控小组：戴晓萍甘平坪陈韦牟霜 内一科质控小组：杨东涛陈洪樊君瑶卢春玲 内二科质控小组：萧勤陈剑刘静张馨 五官科质控小组：段炼黄骏陈倩杨春三月 一级科质控的实施方法： （一）由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控，将发现的问题记录于《重庆宏仁医院时时质控表》，并对责任人进行批评及时纠正，组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识，提高病历书写质量。 （二）科质控小组对出院病历按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行科内评定后上交病案室归档。附《重庆宏仁医院病历质量评分表》。

二、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每2周进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 二级质控的实施方法： （一）、医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定，严格按照《病历质量考核评分标准》找出病历书写错误、遗漏、不规范等各种问题，形成书面意见，并提出整改意见，并与责任人进行相关问题的沟通，使其认识到问题所在，明确正确的书写方法。 （二）、对归档病历每月抽查一次，每位医师书写病历抽查2份。严格按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行评分，书写详细的扣分理由，并形成书面整改意见，一式二份医务科质控办保存一份，返回科质控小组，由科质控小组主持完成整改。（病历奖惩实施细则另行制定） 三、三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每3月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。组成人员名单：（见医院医疗质量管理委员会名单） 三级质控的实施方法：由业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查，并主持完成全院各科室病历质量的评价，形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法，组织医护人员学习。所有实施记录均应存档。

医院病案质量管理方案

医院病案质量管理方案 医院病案质量管理方案 病案系所有医疗护理文件的总称，是伤病员病情演变和医务人员医疗活动的真实记录，也是医疗、教学与科研工作的重要资料。病案具有较高的法律效应，是处理医疗纠纷、医疗鉴定和涉法案件的关键证据之一，也是医保、商业保险、新农合报销和有关理赔方面的的重要凭据和用人单位录用工作人员、伤残评估、病休证明的依据。病案质量反映了医院管理、医疗规章制度落实、医疗技术和科研水平，体现了医院的医疗技术水平和医疗质量，是医院进行医疗质量管理、保障医疗安全的重要手段。认真抓好病案书写质量，能有力促进医院医疗服务整体水平的提高，因此，医院历来重视病案书写质量，并制订如下管理方案。 一、强化病案质量管理委员会职能 负责研究和探索医院病案管理工作，定期组织检查、分析病案现状，及时发现病案 质量或管理工作问题，提出改进和处理意见，报院首长批准后组织实施。 二、病案质量实行三级监控制度 1、自查：经治医师认真书写每一份病案，做到及时、真实、准确、规范、完整、 简洁地反映诊疗全过程。病案归档前，认真对照规范要求进行自查。 2、科查：上级医师必须对下级医师的病案进行审修、指导，并逐级签名。主治医师、（副）主任医师利用查房、教学及对病案首页签名时，应逐级检查病案书写质量。各 科室应每月召开病案质量分析会，重点对危重症、疑难病、重大手术、疗效差、住院时间

长的病例进行分析讨论，并及时召开死亡病例讨论会。 3、院查：医务处定期不定期组织对在院病例进行抽机抽查和点评。医院质 控小组定期对归档病案进行抽查和评分。病案质量管理委员会负责终末质控。每年医务处会同质控室、病案质量管理委员会，组织举办1-2次病案评展。 三、病案书写坚持从严要求 1、病案书写参照下发的规范格式执行，各医技科室报告单按制式报告单格式书写 2、各级医务人员要养成严谨的工作作风、严格的标准要求、严肃认真的态度，对待每位伤病员，书写好每份病历。 四、病案质量评定实行单项否决制 对影响病案质量的重要环节和项目实行单项否决制。 （一）凡存在以下主要缺陷之一者，病历质量直接降为乙级 1、病案首页医疗信息未填写，或缺项、错项达三项（含三项）以上。 2、首次病程记录无诊断依据、鉴别诊断、拟诊分析；无诊疗计划或诊疗计划有原则性错误。 3、入院记录及病程记录内容严重缺乏或失实，导致诊断缺乏依据。 4、缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查或报告单。 5、重大、疑难手术、本院新开展的手术、术前未定式手术无术前讨论（急诊手术除外）。 6无三级检诊或超过规定时间（一周）；疑难、危重症入院或大手术、疑难手术术后48小时内无科主任或副主任医师以上人员查房记录。 7、缺出院记录；死亡病人缺死亡前的抢救记录；缺死亡记录或死亡病例讨论。 8、缺整页病历记录造成病历不完整；有不符合规范要求的涂改、补贴；错别字、病句多、影响准确表达语意，不能通读。 （二）凡出现以下重大缺陷之一者，病历质量直接降为丙级病历 1、存在两项以上乙级病历的单项否决所列缺陷。 2、误诊、误治，延误抢救，导致不良后果。 3、遗漏重要诊断及治疗，导致不良后果。

医疗质量管理和持续改进计划

医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。 5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人

档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、有能力的科室严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强完善交接班制度。 2

质量故事及其审核案例分析

1.降落伞的真实故事 这是一个发生在第二次世界大战中期，美国空军和降落伞制造商之间的真实故事。在当时，降落伞的安全度不够完美，即使经过厂商努力的改善，使得降落伞制造商生产的降落伞的良品率已经达到了99.9%，应该说这个良品率即使现在许多企业也很难达到。但是美国空军却对此公司说No, 他们要求所交降落伞的良品率必须达到100%。于是降落伞制造商的总经理便专程去飞行大队商讨此事，看是否能够降低这个水准？因为厂商认为，能够达到这个程度已接近完美了，没有什么必要再改。当然美国空军一口回绝，因为品质没有折扣。 后来，军方要求改变了检查品质的方法。那就是从厂商前一周交货的降落伞中，随机挑出一个，让厂商负责人装备上身后，亲自从飞行中的机身跳下。这个方法实施后，不良率立刻变成零。 从此故事您得出什么结论？ 故事体会： 1.提高质量，总是有方法！ 2.许多人做事时常有“差不多”的心态，对于领导或是客户所提出的要求，即使是合理的，也会觉得对方吹毛求疵而心生不满！认为差不多就行,但就是很多的差不多，产生质量问题。 3.或许我们应该站在消费者的角度想一想：买回的酵母做的馒头里吃出一根头发，什么滋味！？我们也许会说：10万（或10亿）袋酵母里才有一袋里有一根头发，有什么大惊小怪的。但是对我们来说是十万分之一，对于吃到头发的消费者来说，是100%。试想，如果什么事情只有99.9%的成功率，那么每年有20，000次配错药事件；每年15，000婴儿出生时会被抱错；每星期有500宗做错手术事件；每小时有2000封信邮寄错误。看了这些数据，我们肯定都希望全世界所有的人都能在工作中作到100%。因为我们是生产者，同时我们也是消费者。更重要的是，我们因此而感到每天的忙碌工作有所意义，而不是庸庸碌碌的只想换一口饭吃。 4.品质没有折扣。 有6只猴子关在一个实验室里，头顶上挂着一些香蕉，但香蕉都连着一个水龙头，猴子看到香蕉，很开心去拉香蕉，结果被水淋的一塌糊涂，然后6只猴子知道香蕉不能碰了。然后换一只新猴子进去，就有5只老猴子一只新猴子，新来的猴子看到香蕉自然很想吃，但5只老猴子知道碰香蕉会被水淋，都制止它，过了一些时间，新来的猴子也不再问，也不去碰香蕉。然后再换一只新猴子，就这样，最开始的6只猴子被全部换出来，新进去的6只猴子也不会去碰香蕉。 故事体会： 这个故事反映的是培训的重要性和无条件的执行制度 1.培训的重要性：把好的经验做好培训，让大家共享，培训好了，可以少犯错误，少走弯路，大家都会向同一个方向，也是正确的方向使力，这样的团队或公司会战无不胜的。 2.制度就是要无条件执行的。因为制度是经验的总结。不遵守制度是要犯错误或受惩罚的。 【案例1】 某涂料厂生产丙烯酸系列内、外墙涂料，质检科长说他们的产品分别执行国家关于内、外墙涂料的两份通用标准。但是该厂涂料有十多个品种，其产品说明书声称各种指标参数分别高于国家标准的规定，并且价格也高低相差十余倍。 该厂提供了每年按国家标准规定做的型式试验报告，但没有说明是送哪个品种去做的型式试验，报告仅记录了按国标要求各项参数结论为“合格”，但没有提供高于国家标准要求的试验证据。 质检科长说：“涂料检测站都是只按上述两份国家标准检测的。” 审核员问：“你们没有针对不同的涂料制定企业标准吗？” 质检科长：“没有。” 案例分析： 由于该厂涂料品种有十余种，价格也相差十余倍，可见产品的性能肯定也有很大差别，而且该厂对外声称其产品性能高于国家标准，就应拿出高于国家标准的证据。对这些产品的型式试验就应该按高于国家标准的要求来做，因为国家标准不能覆盖这些产品的要求。企业应该制定高于国家标准的企业标准，并按企业标准要求进行型式试验。 本案违反了标准“8.2.4产品的监视和测量”规定的“组织应对产品的特性进行监视和测量，以验证产品要求得到满足。这种监视和测量应依据策划的安排，在产品实现过程的适当阶段进行。” 【案例2】 某公司新产品研制均由产品设计工艺负责人负责，从研制到投产所有技术问题均由他一个人负责。 审核员想了解对产品工艺的有关规定，开发部经理说：“这些东西都在产品设计工艺负责人脑子里，为了保密，只在个人的笔记本里有记录，没有整理成文件。” 审核员要求索看笔记本，经理拿来一个项目的笔记本，审核员看到上面密密麻麻写了很多的内容，多是平时做试验的记录，没有一定的格式。 审核员问开发部经理：“你看得明白吗？”

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度 二月份：病历书写 三月份：三级医师负责制度 四月份：抗菌药物临床应用指导原则 五月份：危重病人抢救流程 六月份：手术诊疗管理 七月份：病种质量监控管理 八月份：病种质量监控管理 九月份：麻醉工作程序 十月份：运行病历的监控与管理 十一月份：三级医师负责制度 十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录 一、科室自查情况总结 二、专项质控评价 （一）科室病历书写质量评价 （二）合理用药评价 （三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查） （四）核心制度执行情况 （五）住院超过30天患者管理与评价 （六）医疗不良事件及纠纷 （七）非计划二次手术分析 （八）科室诊疗组诊疗质量分析 （九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等） （十）手术科室手术质量评价 （十一）“三基”培训和掌握情况 （十二）科室质量与安全指标变化趋势分析 三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价 四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度 医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。 改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。 效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。 质控员签字年月日科主任签字年月日

病案质量管理与持续改进

13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

病案质量管理制度

病案质量管理制度 一、病案质量是指病案在形成过程中的各项内容、形式符合标；佳规范和要求，并与医疗过程和医疗质晕相一致的程度。 二、医院成立病案质量管理委员会，在业务院长的领导下，在医务科的指导下依照相关的法律、规章、规范开展对全院病案质量的检查和管理工作。 三、为了提高病案的终末质晕和维护医患双方的合法权益，应实行“病案质量三级管理制度”。 （1）一级管理：病房（专科）主治医师（质控医师）应认真检查每份出院病案，对病案的书写格式、内容、病程记录中的分析、三级医师查房制度的执行情况、诊断依据、鉴别诊断、诊断名称、诊疗计划、各项重要的辅助检查、医嘱单等进行全面检查；评估主任检查并审签出院病案，对疑难危重病例、重大手术病例、死亡病例以及疑难危重病例讨论、术前讨论、死亡病例讨论加以重点检查，每份经主任审签的病案都应为甲级病案病房（科）护士长应认真检查每份病案中与护理有关的各种记录。 （2）二级管理：病案室质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，在允许的时间内限时予以完善、纠正、修补。

（3）三级管理：医务科负责定期组织病案质量检查组，至少每季度抽查一次一定数量的在院病案、出院病案和门诊病案：对在院病案和门诊病案及时发现并解决问题，对出院病案进行评价：及时归纳、总结本院病案质量中存在的问题和不足通过三级管理的形式，使本院的病案质量达到或超过部颁要求。 四、建立相应的病案质量评查、奖惩制度。对病案质量检查组的检查在全院公示并进行奖惩，定期进行考评、总结。医护人员的病案质量作为评定奖金等级、晋升职称的重要依据。 五、建立临床医护人员和病案管理、质控人员的培训制度。对新来的的医护人员、进修生、实习生进行严恪的岗前病案书写培训，上级医师及带教老师必须严格审以上人员书写的病案。 （注：文档可能无法思考全面，请浏览后下载，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）

医疗质量管理和持续改进计划

医疗质量管理和持续改进 计划 This manuscript was revised by the office on December 10, 2020.

医疗质量管理和持续改进计划 管理目标及实施方案 一、医疗质量管理和持续改进实施方案 1、科室医疗质量管理小组要完善和落实各项医疗规章和制度,医疗诊疗规程,各级岗位职责,做到每项医疗行为有制度有规程,各级岗位职责有落实;要提高医疗水平,保证因病施治、合理检查、合理收费;切实抓好医务人员的“三基”培训。 2、按照新的医疗质量管理、考核和评价体系，提升全体医务人员医疗质量管理与改进的意识，提升科室自我改进质量管理的能力，促进全程医疗质量管理与环节医疗质量管理的结合与实施。 3、疑难病例讨论是一种需要医院各方面积极参与、互助，利用医院现有资源优化医疗过程、提高工作效率、减少医疗资源浪费、提升“两个效益”的先进的医疗质量管理方法；科室必须每月选择两个疑难病例，开展疑难病例讨论工作。 4、促进科室合理用药，提升临床用药水平；完善执业医师处方制度及管理流程，完善用药检测及药物过敏与不良反应报告制度，规范药物使用的合理性与安全性，完善用药差错登记、报告、处理制度。

5、完善医疗文书书写规范，在加强在架病历、终末病历日常检查的基础上，重点加强对死亡病历质量的检查、剖析及讲评，促进病历质量的提高。 6、抓好住院医师规范化培训和管理，建立住院医师培训个人档案，注重住院医师素质培养和实际工作能力培养；坚决执行住院医师24小时负责制度；建立住院医师个人考核档案定期对住院医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 7、明确主治医师的工作职责，发挥他们在医疗工作中“对下指导、对上汇报”的核心骨干作用；建立主治医师个人考核档案，定期对主治医师的履行职责情况和业务水平进行考评。 8、严格执行三级医师查房制度，努力提高查房水平，严禁擅自取消主任医师查房；充分发挥三级查房的作用，将此项工作常规化、制度化，定期巡回督导检查。 9、确保住院病人医护诊疗计划及时完成，有适宜的检查计划、治疗计划，完善病人或家属的知情告知制度，特殊检查和治疗要得到病人或家属的认可；完善病人出院康复及随访制度。 10、加强精神科量表在临床上的应用；建立完善的急诊急救制度，责任到人；加强对卫生法律法规知识的学习；加强精神科新理论新进展的学习。 二、具体计划

质量安全管理与持续改进记录本

医疗质量安全管理与持续改进记录本 科室： 年度：

填表说明： 1、本手册内容作为科室质量控制管理工作质量考核依据，必须按时如实认真记录和填写。 2、有关数据要将原始资料妥善保存，以备查验。 3、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。 4、对科室质量控制考核自查存在的问题，要科室质量控制小组会议上做出小结，并提出整改措施和处罚意见。 5、科室组织的相关学习，要有讲义。 6、科室组织的考试要有试卷和成绩登记。

陕西煤炭建设公司总医院 2016年医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 医疗质量与安全是医院发展之本，优质的医疗质量必然产生良好的社会效益和经济效益。为保证我院在医疗市场竞争中保持优势、不断发展，为正确有效地实施标准化医疗质量与安全管理，结合我院实际，特制定本方案。 一、总则 （一）实行全面质量与安全管理和全程质量控制。建立从患者就医到离院，包括门诊医疗、病房医疗和部分院外医疗活动的全程质量与安全控制流程和全程质量管理体系。明确管控内容并将其纳入医疗管理部门的日常工作，实施动态监控并与科室目标责任制结合，保证质控措施的落实。 （二）医疗质量与安全管理以规章制度和医疗常规为依据，并不断修订完善。管理工作强化医疗核心制度及监督实施，如三级医师负责制度、会诊制度和病例讨论制度等，将医务人员个人医疗行为最大限地引导到正确的诊疗方案中。 （三）本院所有参与医疗活动人员(包括高退休返聘、招聘员工、试用期员工) 均适用本方案。 （四）陕西煤炭建设公司总医院医疗质量与安全管理委员会负责医院医疗质量管理控制工作，日常工作由医务科负责。医疗质量与安全管理委员会有权利按照木方案对科室、部门、个人进行奖罚。 （五）监控指标：参照卫生部《二级综合医院评审标准实施细则（2012版）》、《陕西省综合医院质量考核标准》和《陕西省医疗机构杓临床基础质量考核标准》中对二级医院的具体质量指标和各类技术规范、要求。 二、继续完善和加强质量管理体系 全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量与安全管理委员会及医务科质量与安全控制办公室、科室医疗质量与安全控 制小组和各级医务人员自我管理三级管理体系。 （一）医院医疗与安全质量管理委员会 医院医疗质量与安全管理委员会由院领导和各临床医技负责人组成，院长任主任，院长是医疗质量与安全管理工作的第一责任者。医务科、护理部、院感办等为医院质量与安全管理职能部门，其职责分述如下： 1、医疗质量与安全管理委员会职责 （1）委员会负责完成医院医疗质量与安全管理，对医院医疗质 量与安全进行综合评估。

病案质量管理实施方案

***医院病案质量管理实施方案 为进一步规范病案质量管理，提高病案书写水平，完善病案质量控制流程，依据《执业医师法》、《医疗机构病历管理规定》和《病历书写基本规范》等法律法规，结合我院实际，特制定本方案。 一、建立三级质量监控体系 （一）一级质量监控：各临床科室成立由科主任、护士长及医疗技术骨干（质控医师和质控护士）组成的科室质控小组。 科室质控小组负责本科室运行病历和出院病历的全面质量检查，重点关注运行病历书写质量。科主任对本科病案质量负有全面责任，每份出院病案务必仔细审查，签字后方可上交给病案室。 （二）二级质量监控：由医务处人员、病案室专家、临床药师及病案小组组成病案质量管理办公室。 病案质量管理办公室负责全院运行病历和出院病历的全面质量检查。病案小组负责运行病历的质量监控；临床药师负责合理用药的专项检查；病案室专家负责出院病历的质量控制；医务处人员负责病案书写培训、考核、分析和质控等工作。 （三）三级质量监控：由医院病案管理委员会负责。医院病案管理委员会负责研究论证和审核本院病案管理制度，并指导、督促落实；每半年研究分析和评估1次本院病案管理工作情况，提出解决存在问题的对策措施，并指导、监督职能部门抓好落实；监督本院疾病诊断和手术名称编码的规范管理，督促病案书写和管理规范落实；研究审定病案质量考评标准，指导职能科室评选优秀病案，交流病案书写和管理经验；为医院应用电子病历、军人电子健康档案等信息化病案管理系统，提供技术咨询等。 二、病案质量管理的实施 （一）培训和考核。由医务处负责组织实施，每年至少组织两次《执业医师法》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等法律法规和医院核心医疗制度、医疗工作通用制度等规章制度的培训和考核。