2019年整理冠心病诊断与治疗指南

冠心病诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会

引言

心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。

慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006

年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。

为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下:

I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。

II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。

IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。

IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。

III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。

对证据来源的水平表达如下:

证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。

证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。

证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。

诊断和危险分层的评价

胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。

一、病史及体格检查

1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，

多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可。状症解缓速迅内钟分5－2在．

在收集与胸痛相关的病史后，还应了解冠心病相关的危险因素:如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。

心绞痛严重度的分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级(表1)。

表1加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级

I级一般体力活动不引起心绞痛，例如行走和上楼，但紧张、快速或持续用力可引起心绞痛的发作

日常体力活动稍受限制，快步行走或上楼、登高、饭后行走或上楼、寒冷或风中级 II行走、情绪激动可发作心绞痛或仅在睡醒后数小时内发作。在正常情况下以一般

速度平地步行2OOm以上或登一层以上的楼梯受限

日常体力活动明显受限，在正常情况下以一般速度平地步行III级 100-2OOm或登一层楼梯时可发作心绞痛

轻微活动或休息时即可以出现心绞痛症状IV级

注:此表引自ACC/AH杉ACP-ASIM慢性稳定性心绞痛处理指南

2.体格检查:稳定性心绞痛体检常无明显异常，心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗，有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律，或出现心尖部收缩期杂音，第二心音逆分裂，偶闻双肺底啰音。体检尚能发现其他相关情况，如心脏瓣膜病、心肌病等非冠状动脉粥样硬化性疾病，也可发现高血压、脂质代谢障碍所致的黄色瘤等危险因素，颈动脉杂音或周围血管病变有助于动脉粥样硬化的诊断。体检尚需注意肥胖(体重指数及腰围)，以助了解有无代谢综合征。

二、基本实验室检查

1.了解冠心病危险因素:空腹血糖、血脂检查，包括TC、HDL-C、LDL-C及TG。必要时查糖耐量试验。

2.了解有无贫血(可能诱发心绞痛):血红蛋白。

3.甲状腺:必要时检查甲状腺功能。

4.行尿常规、肝肾功能、电解质、肝炎相关抗原、人类免疫缺陷病毒(HIV)检查及梅毒血清试验，需在冠状动脉造影前进行。

5.胸痛较明显患者，需查血心肌肌钙蛋白(CTnT或CTnI)、肌酸激酶(CK)及同工酶(CK-MB)，以与急性冠状动脉综合征相鉴别。

三、心电图检查

1.所有胸痛患者均应行静息心电图检查。

2.在胸痛发作时争取心电图检查，缓解后立即复查。静息心电图正常不能除外冠心病心绞痛，但如果有ST-T改变符合心肌缺血时，特别是在疼痛发作时检出，则支持心绞痛的诊断。心电图显示陈旧性心肌梗死时，则心绞痛可能性增加。静息心电图有ST段压低或T波倒置但胸痛发作时呈假性正常化，也有利于冠心病心绞痛的诊断。24小时动态心电图表现如有与症状相一致ST-T 变化，则对诊断有参考价值。

静息心电图ST-T改变要注意相关鉴别诊断。

静息心电图无明显异常者需进行心电图负荷试验。

四、胸部X线检查

胸部X线检查对稳定性心绞痛并无诊断性意义，一般情况都是正常的，但有助于了解心肺疾病的情况，如有无充血性心力衰竭、心脏瓣膜病、心包疾病等。

影造室心素核、图动心声超、五．

对疑有慢性稳定性心绞痛患者行超声心动图或核素心室造影的建议。

I类:

(1)有收缩期杂音，提示主动脉瓣狭窄、二尖瓣反流或肥厚型心肌病的患者。

(2)评价有陈旧性心肌梗死、病理性Q波，症状或体征提示有心力衰竭或复杂心律失常患者的左室功能。可根据左室功能进行危险分层。

(3)对有心肌梗死病史或心电图异常Q波者评价左心室节段性室壁运动异常，无心肌梗死病史者非缺血时常无异常，但缺血发作30分钟内可观察到局部收缩性室壁运动异常，并可评估心肌缺血范围。

IIb类:

超声心动图可用于有喀喇音或杂音诊断为二尖瓣脱垂的患者。

III类:

心电图正常、无心肌梗死病史，无症状或体征提示有心力衰竭，若只为心绞痛诊断则无必要常规行超声心动图或核素心室造影检查。

六、负荷试验

对有症状的患者，各种负荷试验有助于慢性稳定性心绞痛的诊断及危险分层。但必须配备严密的监测及抢救设备。

(一)心电图运动试验

1.适应证。

I类:

(1)有心绞痛症状怀疑冠心病，可进行运动，静息心电图无明显异常的患者，为诊断目的。

(2)确定稳定性冠心病的患者心绞痛症状明显改变者。

(3)确诊的稳定性冠心病患者用于危险分层。

IIa类:

血管重建治疗后症状明显复发者。

2.运动试验禁忌证:急性心肌梗死早期、末经治疗稳定的急性冠状动脉综合征、未控制的严重心律失常或高度房室传导阻滞、未控制的心力衰竭、急性肺动脉栓塞或肺梗死、主动脉夹层、已知左冠状动脉主干狭窄、重度主动脉瓣狭窄、肥厚型梗阻性心肌病、严重高血压、活动性心肌炎、心包炎、电解质异常等。

3.方案:采用Burce方案，运动试验的阳性标准为运动中出现典型心绞痛，运动中或运动后出现ST段水平或下斜型下降≥lmm(J点后60-8Oms)，或运动中出现血压下降

者。

4.需终止运动试验的情况:有下列情况一项者需终止运动试验:①出现明显症状(如胸痛、乏力、气短、跋行)；症状伴有意义的ST段变化。②ST段明显压低(压低)＞2mm为终止运动相对指征；≥4mm为终止运动绝对指征)。③ST段抬高≥lmm。④出现有意义的心律失常；收缩压持续降低)lOmmHg(lmmHg＝O.133kPa)或血压明显升高(收缩压＞25OmmHg或舒张压＞1l5mmHg)。⑤己达目标心率者。

5.危险分层:运动试验不仅可检出心肌缺血，提供诊断信息，而且可以检测缺血阈值，估测缺血范围及严重程度。

Duke活动平板评分是一经过验证的根据运动时间、ST段压低和运动中心绞痛程度来进行危险分层的指标。

Duke评分＝运动时间(min)-5XST段下降(mm)-(4 X心绞痛指数)

心绞痛指数:0:运动中无心绞痛;1:运动中有心绞痛;2:因心绞痛需终止运动试验。

Duke评分:≥5分低危，1年病死率0.25％；-10至+4分中危，1年病死率1.25％；≤-11高危，1年病死率5.25％。75岁以上老年人，Duke计分可能会受影响。

6.下列情况不宜行心电图运动试验或运动试验难以评定:静息心电图ST段下降

＞lmm、完全性左束艾传导阻滞（LBBB）、预激综合征、室性起搏心律及正在服用地高辛的患者。)像显荷负肌心(验试荷负素核、图动心声超荷负)二(

1.运动负荷超声心动图或核素负荷试验的建议。

I类:

(1)静息心电图异常、LBBB、ST段下降＞lmm、起搏心律、预激综合征等心电图运动试验难以精确评估者。

(2)心电图运动试验不能下结论，而冠状动脉疾病可能性较大者。

IIa类:

(1)既往血管重建(PCI或CABG)患者，症状复发，需了解缺血部位者。

(2)在有条件的情况下可替代心电图运动试验。

(3)非典型胸痛，而冠心病可能性较低者，如女性，可替代心电图运动试验。

(4)评价冠状动脉造影临界病变的功能严重程度。

(5)已行冠状动脉造影、计划行血管重建治疗，需了解心肌缺血部位者。

2.药物负荷试验:包括双嘧达莫、腺苷或多巴酚丁胺药物负荷试验，用于不能运动的患者。

I类、IIa类适应证同运动负荷超声心动图或核素负荷试验。如负荷试验阴性者，冠心病可能性较低；已知有冠心病者负荷试验正常则是低危患者，随后的心血管事件的发生率也较低。

七、多层CT或电子束CT

多层CT或电子束CT平扫可检出冠状动脉钙化并进行积分。人群研究显示钙化与冠状动脉病变的高危人群相联系，但钙化程度与冠状动脉狭窄程度却并不相关，因此，不推荐将钙化积分常规用于心绞痛患者的诊断评价。

CT造影为显示冠状动脉病变及形态的无创检查方法。有较高阴性预测价值，若CT冠状动脉造影末见狭窄病变，一般可不进行有创检查。但CT冠状动脉造影对狭窄病变及程度的判断仍有一定限度，特别当钙化存在时会显著影响狭窄程度的判断，而钙化在冠心病患者中相当普遍，因此，仅能作为参考。

八、有创性检查

冠状动脉造影术:对心绞痛或可疑心绞痛患者，冠状动脉造影可以明确诊断及血管病变情况并决定治疗策略及预后。为诊断及危险分层迸行冠状动脉造影的适应证如下:

I类:

(1)严重稳定性心绞痛(CCS分级3级或以上者)，特别是药物治疗不能很好缓解症状者(证据水平

B)。

(2)无创方法评价为高危的患者，不论心绞痛严重程度如何(证据水平B)。

(3)心脏停搏存活者(证据水平B)。

(4)患者有严重的室性心律失常(证据水平C)。

(5)血管重建(PCI，CABG)的患者有早期中等或严重的心绞痛复发(证据水平C)。

(6)伴有慢性心力衰竭或左室射血分数(LVEF)明显减低的心绞痛患者(证据水平C)。

(7)无创评价属中－高危的心绞痛患者需考虑大的非心脏手术时，尤其是血管手术时(如主动脉瘤修复，颈动脉内膜剥脱术，股动脉搭桥等)。

IIa类:

(1)无创检查不能下结论；或冠心病中-高危者，但不同的无创检查结论不一致(证据水平C)。

(2)对预后有重要意义的部位PCI后有再狭窄高危的患者(证据水平C)。

(3)特殊职业人群必须确诊者，如飞行员、运动员等(证据水平C)。

(4)怀疑冠状动脉痉挛需行激发试验者(证据水平C)。

IIb类:

轻－中度心绞痛(CCS l－2级)患者，心功能好、无创检查非高危患者(证据水平C)。

III类(不推荐行冠状动脉造影):

严重肾功能不全、造影剂过敏、精神异常不能合作者或合并其他严重疾病，血。者险风于低益得的影造管．

有创的血管造影至今仍是临床上评价冠状动脉粥样硬化和相对较为少见的非冠状动脉粥样硬化性疾病所引起的心绞痛的最精确的检查方法。经血管造影评价冠状动脉和左室功能也是目前评价患者的长期预后的最重要的预测因素。目前常用的对血管病变评估的方法是将冠状动脉病变分为1、2、3支病变或左主干病变。

对糖尿病、＞65岁老年患者、＞55岁女性的胸痛患者冠状动脉造影更有价值。

血管内超声检查可较为精确地了解冠状动脉腔径，血管腔内及血管壁粥样硬化病变情况，指导介入治疗操作并评价介入治疗效果，但不是一线的检查方法，只在特殊的临床情况及为科研目的而进行。

九、胸痛的鉴别诊断

许多疾病可以出现胸痛，必须与冠心病心绞痛区别。

(一)非心脏性疾病

1.消化系统:①食道疾病:反流性食道炎，常呈烧心感，与体位改变和进食有关，饱餐后、平卧位易发生，可进行相关检查，如食道pH值测定等。食道裂孔疝症状类似反流性食道炎。②食管动力性疾病:包括食管痉挛、食管下段括约肌压力增加或其他动力性疾病，可伴吞咽障碍，常发生在进餐时或进餐后。③胆道疾病:包括胆石症、胆囊炎、胆管炎引起的疼痛常在右上腹部，但也可在上腹部、胸部，可伴消化道症状，腹部B超等检查有助于诊断。④溃疡病、胰腺病:有相应消化系统症状。

2.胸壁疾病:肋骨炎、肋软骨炎、纤维织炎、肋骨骨折、胸锁骨关节炎等，局部常有肿胀和压痛。带状疤疹，颈胸肌神经根病变，如颈、胸椎病等，与颈、脊椎动作有关。

3.肺部疾病:肺栓塞、肺动脉高压，伴气短、头晕、右心负荷增加，可做相应检查。肺部其他疾病:肺炎、气胸、胸膜炎、睡眠呼吸暂停综合征等。

4.精神性疾病:过度换气、焦虑症、抑郁症等。

5.其他:心肌需氧量增加，如高温、甲状腺功能亢进、拟交感毒性药物可卡因的应用、高血压、重度贫血(Hb常＜70g/L＝，低氧血症等。

(二)非冠心病的心脏性疾病

可以诱发胸痛的有心包炎、严重未控制的高血压、主动脉瓣狭窄、肥厚型心肌病、扩张型心肌病、快速性室性或室上性心律失常、主动脉夹层等，均有相应的临床表现及体征。

(三)冠状动脉造影无明显病变的胸痛

需考虑冠状动脉痉挛、心脏X综合征或非心原性胸痛。

十、稳定性心绞痛的危险分层

危险分层可根据临床评估、对负荷试验的反应、左心室功能及冠状动脉造影显示的病变情况综合判断。

1.临床评估:根据病史、症状、体格检查、心电图及实验室检查可为预后提供重要信息；典型的心绞痛是主要的预后因子，与冠状动脉病变的程度相关。有外周血管疾病、心力衰竭者预后不良，易增加心血管事件的危险性。心电图有陈旧性心肌梗死、完全性LBBB、左室肥厚、二－三度房室传导阻滞、心房颤动、分支阻滞者，发生心血管事件的危险性也增高。

2.负荷试验:运动心电图可以以Duke活动平板评分来评估其危险性。运动早期出现阳性(ST段压低＞lmm)预示高危患者；而运动试验能坚持进行是低危患者。超声负荷试验有很好的阴性预测价值，死亡或心肌梗死发生率＜0.5/年。而静息时室壁运动异常、运动引发更严重的异常是高危患者。

核素检查也是主要的无创危险分层手段，运动时心肌灌注正常则预后良好，心脏性猝死、心肌梗死的发生率＜1％/年，与正常人群相似；相反，运动灌注异常常有严重的冠心病，预示高危患者，每年死亡率＞3％，应该做冠状动脉造影及血管重建治疗。

3.左室功能进行危险分层:左室功能是长期生存率的预测因子，LVEF＜35％的患者死亡率＞3％/年。男性稳定性心绞痛及有三支血管病变，心功能正常者5年存；％93率活

心功能减退者则是58％。因此心功能可以作为稳定性心绞痛患者危险分层的评估指标。

4.冠状动脉造影:冠状动脉造影是重要预后的预测指标，最简单、最广泛应用的分类方法为单支、双支、三支病变或左主干病变。CASS注册登记资料显示正常冠状动脉12年的存活率91％，单支病变74％、双支病变59％，三支病变50％，左主干病变预后不良。左前降支近端病变也能降低存活率，但血管重建可以降低死亡率。

治疗

一、药物治疗

慢性稳定性心绞痛药物治疗的主要目的是:预防心肌梗死和猝死，改善生存；减轻症状和缺血发作，改善生活质量。在选择治疗药物时，应首先考虑预防心肌梗死和死亡。此外，应积极处理危险因素。

(一)改善预后的药物

1.阿司匹林:通过抑制环氧化酶和血栓烷(TXA2)的合成达到抗血小板聚集的作用，所有患者只要没有用药禁忌证都应该服用。随机对照研究证实了慢性稳定性心绞痛患者服用阿司匹林可降低心肌梗死、脑卒中或心血管性死亡的风险。阿司匹林的最佳剂量范围为75－15Omg/d。其主要不良反应为胃肠道出血或对阿司匹林过敏。不能耐受阿司匹林的患者，可改用氯批格雷作为替代治疗。

2.氯毗格雷:通过选择性的不可逆的抑制血小板ADP受体而阻断ADP依赖激活的GPII/III复合物，有效地减少ADP介导的血小板激活和聚集。主要用于支架植ab入以后及阿司匹林有禁忌证的患者。该药起效快，顿服30Omg后2小时即能达到有效血药浓度。常用维持剂量为75mg/d，l次口服。

3.β受体阻滞剂:最近公布的多种β受体阻滞剂对死亡率影响的荟萃分析显示，心肌梗死后患者长期接受β受体阻滞剂二级预防治疗，可降低相对死亡率24％。具有内在

拟交感活性的β受体阻滞剂心脏保护作用较差。要指出的是，目前被广泛使用的β受体阻滞剂阿替洛尔，尚无明确证据表明能影响患者的死亡率。

推荐使用无内在拟交感活性的β受体阻滞剂。β受体阻滞剂的使用剂量应个体化，从较小剂量开始，逐级增加剂量，以能缓解症状，心率不低于50次/min为宜。常用β受

体阻滞剂剂量见表2。

表2 常用β受体阻滞剂

性选择服用剂量药方药品名称法常

洛尔普

奈性－2Omg选择次每日2-3口服非10尔美托洛择25-100mg性β1选口每日2次服释缓洛美托尔每性1β选择服日1次口50-2OOmg片择选性β口2每5Omg－25日次服1尔洛阿替性服次1口5-lOmg1β选择日每索比洛尔性择选β、α服口次2日每5-lOmg阿罗洛尔

呈水4.68mmol/L(180mg/dl):治调4.脂疗从TC＜开始,TC平与发病事件心生冠临双盲预防二级的一或级随多LDL-C险的重关分续连的级系，最要危因素是。个机类TC有物类表试床验明，他汀

药能效降低和管血事汀件。他心因LDL-C，并此降低的心用等抗定块，使进斑还疗有延缓块展斑稳和炎有益作。冠病LDL-C患者治药物急或病糖合心诊(患高于，＜值目标应2.60

mmol/L(100mg/dl)对极危者确冠病并尿择性。选理是mmol/L(80mg/dl)＜LDL-C为目，治征综动冠状脉合)疗标2.07 也合的达极mmol/L(100mg/dl)＜LDL-C线到扩还标目治这一疗可展基2.60 的高患危者。为布固用加可上础基治类汀在，果脂降的更到好效他疗，胆制抑收扎剂依麦吸醇联虑考可者患危高的症血白蛋脂度密高低或症血脂三油甘高。(ezetimibe)lOmg/d

接危者或中度高贝特)或烟酸。高危贝用降低LDL-C药物和一种特类药物(非诺合服％。少降低30~40应足以使LDL-C水平至受降LDL-C药物治疗时，治疗的强度药发现指标，及时肌酸激酶等生化监用他汀类药物时，应严密测转氨酶及在应性。物的安全更应注意监测药害和肌病。采用强化降脂治疗时，物可能引起的肝脏损3。参见表汀的他类药物剂量临床常用药物他汀类表3临床常用法服用方称常

用剂量药品名服1次口

25－40 me晚上洛伐他汀服1次口20－40 mg晚上辛伐他汀服1次口10－20 me每日阿托伐他汀

服1次口20－40 mg晚上普伐他汀

服1次口40―80 mg晚上氟伐他汀

次口服－510 mg晚上1舒瑞伐他汀

次口服600 mg每日2血脂康

力心能使无示，雷米普利换酶抑制剂(ACEI):HOPE研究结果显转5.血管紧张素险危)相对梗死和卒中点事件(心血管死亡、心肌患衰竭的高危血管疾病者的主要终者患心绞痛竭的稳定性，培哚普利能使无心力衰。性降低22％EUROPA研究结果显示发合的联的心跳骤停性心肌梗死及成功复苏点的主要终事件(心血管死亡、非致死事点要终利组患者主究结果则显示，群多普生率)的相对危险性降低20％。PEACE研降仅剂组险比安慰血运重建)的相对危(心脏死亡、非致死性心肌梗死和冠状动脉件和于HOPE发件生率低，安慰剂组的年事低4％，差异无统计学意义。PEACE试验中分。也更为充，接受的基础治疗EUROPA危的高功能不全竭或左心室收缩中定性心绞痛患者，合并糖尿病、心力衰在稳可获益危患者疗中获益，但低有用ACEI。所冠心病患者均能从ACEI治患者应该使小。能较4。量见表临床常用的ACEI剂

表4临床常用的ACEI剂量

药品名称常用剂量服用方法分类

基服巯每日3次口卡托普利12.5－5Omg基服羧每日2次口利伊那普5－lOmg

基服羧每日1次口培哚普利4－8mg

基羧日1次口服雷米普利5－Omg每基羧1次口服日那普利10－g每贝基羧1次口服那普利 2.5－每日西羧基次口服1利－2Omg每日1赖诺普次口服磷酸基－Omg每日1普福辛利l0

改善预后的药物治疗建议:

I类:

(1)无用药禁忌(如胃肠道活动性出血、阿司匹林过敏或有不耐受阿司匹林的病史)者口服阿司匹林(证据水平A)。

(2)所有冠心病稳定性心绞痛患者接受他汀类药物治疗，LDL－C的目标值＜2.60

mmol/L(100mg/dl) (证据水平A)。

(3)所有合并糖尿病、心力衰竭、左心室收缩功能不全、高血压、心肌梗死后左室功能不全的患者，使用ACEI(证据水平A)。

(4)心肌梗死后稳定性心绞痛或心力衰竭患者使用β受体阻滞剂(证据水平A)。

IIa类:

据证ACEI(用使者患有所的病疾脉动状冠确明有(1)．

。水平B)替为格雷作，使用氯吡者，如阿司匹林过敏者(2)对于不能使用阿司匹林的患。水平B)治疗(证据代汀他强化2％)接受者(年心血管死亡率＞的(3)有明确冠状动脉疾病极高危患。平A)＜2.07mmol/L(80mg/dl)(证据水治疗，LDL－C的目标值类药物:IIb类烟或特类患者接受贝和高甘油三脂血症的C糖尿病或代谢综合征合并低HDL－。平B)疗(证据水酸类药物治物的药、改善缺血(二)减轻症状有中用，其物联合使心肌梗死和死亡的药防减轻症状及改善缺血的药物应与预的血善缺症状及改方面的作用。目前减轻一些药物，如β受体阻滞剂，同时兼有两。抗剂物和钙拮阻滞剂、硝酸酯类药主要药物包括三类：β受体、率慢心，从而减β肾上腺素能受体受体阻滞剂：β受体阻滞剂能抑制心脏l.β动加运发作和增量，可以减少心绞痛少弱心肌收缩力、降低血压，以减心肌耗氧减，症状心动过缓重心绞痛患者如无后要求静息心率降至55－60次/min，严耐量。用药/min。降至50次可阻受体药物。β绞痛的初始治疗证，β受体阻滞剂应作为稳定性心只要无禁忌心治疗前可用于再梗死的风险。目梗死后稳定性心绞痛患者死亡和滞剂能降低心肌。更发作心绞痛时，均能有效预防阻滞剂有很多种，当给予足够剂量绞痛的β受体α具有尔。同时替洛尔及比索洛性β受体阻滞剂，如美托洛尔、阿倾向于使用选择1效。中也有心绞痛的治疗体阻滞的药物，在慢性稳定性和β受痉管支显的气功能紊乱、有明和高度房室传导阻滞、窦房结在有严重心动过缓受β是应用病及严重抑郁用β受体阻滞剂。外周血管疾挛或支气管哮喘的患者，禁的阻滞剂体狭定。没有固受体阻滞剂选者可小心使用高度择性β相对禁忌证。慢性肺心病的患1钙时滞剂，这用β受体阻血，如变异性心绞痛，不宜使窄的冠状动脉痉挛造成的缺。选药物拮抗剂是首体个量应剂的使用剂体阻滞剂。β受体阻滞在推荐使用无内拟交感活性的β受。表2药物剂量见从较小剂量开始。常用化，心善和改心肌需氧血管扩张剂，能减少赖2.硝酸酯类:硝酸酯类药为内皮依性。快率加张力使心射性增加交感神经。，从而改善心绞痛症状硝酸酯类药会反肌灌注定性稳剂治疗慢二氢吡啶类钙拮抗率联合负性心药物如β受体阻滞剂或非因此常药。于单独用抗心绞痛作用优联性心绞痛。合用药的前运动，也可在时缓解症状用药作喷雾用硝酸甘油仅为心绞痛发作舌下含服或频作的绞痛发剂用于减低心绞或避免心痛发作。长效硝酸酯制数分钟使用，以减少，疗作的治心绞痛急性发。长效硝酸酯类不适宜用于运率和程度，并可能增加动耐量性药减少耐无药间期，以用药时应注意给予足够的慢而适宜用于性长期治疗。每天除上贴，晚贴片白天敷间服药，夜间停药，皮肤敷。如的发生劳力型心绞痛患者日。去，以压低血性加快和痛、面色潮红、心率反射硝酸酯类药物的不良反应包括头生能发应注意可用硝酸甘油时，。以给予短效硝酸甘油更明显第1次含不上良反应油甘用硝酸应24小时内不能能疗勃起功障碍药物西地那非者压体位性低血。使用治厚肥窄或脉重主动瓣狭血压，甚至危及生命。对由严起酸等硝酯制剂，以避免引低负脏前剂降低心酯酯制剂，因为硝酸制酸的梗型阻性心肌病引起心绞痛，不宜用硝应者狭窄患严重主动脉瓣，而室能进一步增加左流出道梗阻程度量少荷和减左室容险。晕厥的危搏少心出量，有造成步降前制用硝酸酯剂也因负荷的低进一减。表5剂类药物量见酯常临床用硝酸量物类药剂酸5 表常用硝酯药物名称使用法用量剂型剂/法方

相隔次，每次一般连用不超过30.5 -0.6 mg甘硝酸油舌下含服

5min

过1.2mg l5min喷雾剂内不超0.4 mg揭去意要皮肤贴片定时每日15 mg次，注服口每日3-410一普通片二硝酸异山梨酯30m次服次口日1或胶囊－220-40 mg每释缓片服次口普通梨酯片每日22Omg单硝酸异山服次囊口6Omg每日140－缓释片或胶

较比TIBET等APSIS、TIBBS和临床研究，如IMAGE、3.钙拮抗剂:早期小规模乏果缺疗效，但结加运动耐量方面的抗体阻滞剂与钙拮剂在缓解心绞痛或增了β受钙剂比受体阻滞心绞痛症状方面β。比较两者疗效的荟萃分析显示，在缓解一致性相抗剂剂和钙拮方面β受体阻滞；而在改善运动耐量和改善心肌缺血效拮抗剂更有性的负钙拮抗剂效，非二氢吡啶类和非二氢吡啶类钙拮抗剂同样有氢当。二吡啶类强。效应较肌力性变异作用，对氧起缓解心绞痛改善冠状动脉血流和减少心肌耗钙拮抗剂通过帕维拉硫卓和是一线药物。地尔脉痉挛为主的心绞痛，钙拮抗剂心绞痛或以冠状动应药不，这两种的心绞痛思者用于伴有心房颤动或心房扑动米能减慢房室传导，常。的患者窦房结综合征和缓、高度房室传导阻滞病态用于己有严重心动过没片平控释果显示，硝苯地少心绞痛的发作。ACTION试验结长效钙拮抗剂能减衰力新发心性心绞痛、心死亡、急性肌梗死、顽固有显著降低一级疗效终点(全因残竭、致个多点中的一级疗效终点)的相对危险，但就形性脑卒中及外周血管成术的联合终的意得注降低趋势。值低达到统计学差异或有，硝单项终点而言苯地平控释片组降降下危险级终点相对压的冠心病患者中，一析是，亚组分显示，占52％的合并高血性死、非致管性死亡主要终点事件(心血CAMELOT13％。试验结果显示，氨氯地平组非或、致死衰竭入院入院治疗、慢性心力死心肌梗、冠状血管重建、由于心绞痛而有，差异降低达31%剂组比较相对危险中及新诊断的周围血管疾病)与安慰卒致死性ALLHAT试验规模降压全性在ACTION以及大意义。长期应用长效钙拮抗剂的安统计学实。到了证及ASCOT中都得时压也用，低血抗剂常见的副作肿、便秘、心悸、面部潮红是所有钙拮外周水。等弱无力痛、头晕、虚发生，其他不良反应还包括头有非或氯地平剂时，可选择氨力衰竭必须应用长效钙拮抗当稳定性心绞痛合并心。洛地平联药外，两物药更有效。此剂联合用药比单用一种长β受体阻滞剂和效钙拮抗反良速不性心动过起类钙拮抗剂引的反射滞用时，β受体阻剂还可减轻二氢吡啶氢非二应。代的替忌的患者β受体阻滞剂有禁帕类钙拮抗剂地尔硫卓或维拉米可作为对吡啶收心肌阻滞和合用药能使传导抗啶类钙拮剂和β受体阻滞剂的联非治疗。但二氢吡的减缩力。免合用的患者应避左有心动过缓或室功能不良人显弱更明，要特别警惕。老年、已。表6抗剂剂量见临床常用钙拮表6临床常用钙拮抗剂剂量

药品名称常用剂量服用方法

口服日1次片30－6Omg每控硝苯地平释服1次口5－lOmg每日氯氨地平

服次口lOmg每日1洛非地平5－尼卡地平4Omg每日2次口服

贝尼地平2－8mg每日1次口服

地尔硫卓普通片30-90mg每日3次口服

服口次1日每90-18Omg胶或片释缓卓硫尔

地．

服次口每日340-8Omg囊

120-240mg服次口每日1维拉帕米普通片

释片帕维拉米缓

4.其他治疗药物。

1)代谢性药物:曲美他嗪(trimetazidine)通过调节心肌能源底物，抑制脂肪酸氧化，优化心肌能量代谢，能改善心肌缺血及左心功能，缓解心绞痛。可与β受体阻滞剂等抗心肌缺血药物联用。常用剂量为60mg/d，分3次口服。

2)尼可地尔:尼可地尔(nicorandil)是一种钾通道开放剂，与硝酸酯类制剂具有相似药理特性，对稳定性心绞痛治疗可能有效。常用剂量为6mg/d，分3次口服。

减轻症状、改善缺血的药物治疗建议:

I类:

(1)使用短效硝酸甘油缓解和预防心绞痛急性发作(证据水平B)。

(2)使用β受体阻滞剂并逐步增加至最大耐受剂量，选择的剂型及给药次数应能24小时抗心肌缺血。

(3)当不能耐受β受体阻滞剂或β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，可使用钙拮抗剂(证据水平A)、长效硝酸酯类(证据水平C)或尼可地尔(证据水平C)作为

减轻症状的治疗药物。

(4)当β受体阻滞剂作为初始治疗药物效果不满意时，联合使用长效二氢吡啶类钙拮抗剂或长效硝酸酯(证据水平B)。

(5)合并高血压的冠心病患者可应用长效钙拮抗剂作为初始治疗药物(证据水平B)。

IIa类:

当使用长效钙拮抗剂单一治疗或联合β受体阻滞剂治疗效果不理想时，将长效钙拮抗剂换用或加用长效硝酸酯类或尼可地尔，使用硝酸酯类，应注意避免耐药性产生(证据水平C)。

IIb类:

可以使用代谢类药物曲美他嗪作为辅助治疗或作为传统治疗药物不能耐受时的替代治疗(证据水平B)。

二、非药物治疗

(一)血管重建治疗

慢性稳定性心绞痛的血管重建治疗，主要包括经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和冠状动脉旁路移植术(CABG)等。对于慢性稳定性心绞痛的患者，PCI和CABG是常用的治疗方

法。

迄今，比较单纯药物治疗，PCI和CABG对治疗稳定性心绞痛的疗效的临床研究较多，但这些治疗方法的内容均随着时间的变化而变化。药物治疗方面，强化降脂治疗，强化抗血小板治疗及多因素综合控制等方面的进展，使药物治疗的效果大为改善；在PCI方面，新的介入技术出现，尤其是药物洗脱支架(drug－eluting stent，DES)的出现，远期疗效明显提高；在CABG方面，动脉化旁路手术的开展，极大提高了移植血管桥的远期开通率。微创冠状动脉手术及非体外循环的CABG均在一定程度上减少创伤及围手术期并发症的发生。因此，上述不同治疗方法的疗效提高均不同程度地影响现有的大规模临床试验在选择治疗方法上的指导意义。

对于慢性稳定性心绞痛患者，治疗的两个主要目的是改善预后和缓解症状。对于血管重建的方法选择要从这两个方面进行全面的评价。不同临床表现(包括病史症状、辅助检查指标等)、不同危险度(包括危险因素数量、冠状动脉病变情况、心脏及全身合并疾病情况等)的患者治疗方法的选择可能不同，达到的治疗目的可能不同，达到的治疗效果也可能不同。

在我国，血管重建治疗方法及技术发展起步较晚，发展不平衡，尤其是CABG。一之素因的虑考当应中法方疗治择选们我是也这，及普不尚术手

l.CABG:近40年来，CABG逐渐成为了治疗冠心病的最普通的手术，CABG对冠心病的治疗的价值已迸行了较深入的研究。对于低危患者(年死亡率＜1％＝，CABG并不比药物治疗给患者更多的预后获益。在比较CABG和药物治疗的临床试验的荟萃分析中，CABG可改善中危至高危患者的预后。对观察性研究以及随机对照试验数据的分析表明，某些特定的冠状动脉病变解剖类型手术预后优于药物治疗，这些情况包括:①左主干的明显狭窄。②3支主要冠状动脉近段的明显狭窄。

③2支主要冠状动脉的明显狭窄，其中包括左前降支(LAD)近段的高度狭窄。

根据研究人群不同，CABG总的手术死亡率在1-4％之间，目前已建立了很好的评估患者个体风险的危险分层工具。尽管左胸廓内动脉的远期通畅率很高，大隐静脉桥发生阻塞的概率仍较高。血栓阻塞可在术后早期发生，大约10％在术后1年发生，5年以后静脉桥自身会发生粥样硬化改变。静脉桥10年通畅率为50％－60％。

CABG的标准操作是应用左胸廓内动脉作为LAD桥，而大隐静脉作为其他部位的旁路桥。因为至少70％的患者在术后10年存活，所以静脉桥病变导致的症状复发仍是一个临床问题。大规模观

察性研究显示应用左胸廓内动脉桥改善了预后，应用双侧胸廓内动脉获得了更好的远期生存率。而且应用双侧胸廓内动脉的优越性随着随访时间的延长而

更为显著。

借助体外循环(心肺旁路)的冠状动脉手术仍是最常用的术式，但其有风险，包括全身炎症反应和微栓子形成，特别是在老年、严重动脉粥样硬化的患者。所谓的非体外循环手术可能减少围手术期并发症的发生率和死亡率。稳定装置的使用可帮助术者在不停止心脏跳动的情况下分离控制心外膜动脉，并使缝合旁路桥更为轻松，这使术者可以不使用心肺旁路而完成手术。目前已有比较非体外循环手术和标准手术的临床试验。尽管非体外循环手术减少了血液制品的应用以及CK-MB 同工酶的释放，但围手术期并发症的发生率两者并无差异。在非体外循环手术组与标准手术组之间，术后1－3年的临床结果也无差异。但非体外循环桥血管的通畅率可能较低，应谨慎地应用于有较好的靶血管并且手术并发症风险高的患者。

2.PCI:近30年来，PCI日益普遍应用于临床，由于创伤小、恢复快、危险性相对较低，易于被

医生和患者所接受。PCI的方法包括单纯球囊扩张、冠状动脉支架术、冠状动脉旋磨术、冠状动脉定向旋切术等。随着经验的积累、器械的进步、特别是支架极为普遍的应用和辅助用药的发展，这一治疗技术的应用范围得到了极大的拓展。近年来冠心病的药物治疗也获较大发展，对于稳定性心绞痛并且冠状动脉解剖适合行PCI患者的成功率提高，手术相关的死亡风险约为0.3％－

1.0％。对于低危的稳定性心绞痛患者，包括强化降脂治疗在内的药物治疗在减少缺血事件方面与PCI一样有效。对于相对高危险患者及多支血管病变的稳定性心绞痛患者，PCI缓解症状更为显著，生存率获益尚不明确。

应用药物洗脱支架显示了持续的优于金属裸支架的治疗效果，减少了再狭窄风险以及包括靶血管血管重建在内的主要负性心脏事件的风险。

3.特殊患者的考虑。

1)严重左室功能减退和(或)手术风险高的患者:CABG对严重左室功能减退的患者预后改善通常

优于PCl，但外科手术风险过高而成为禁忌的患者可从PCI血管重建中获益，特别是提示靶血管灌注功能异常的心肌中有残余存活心肌时。

2)无保护的左主干病变:如远端冠状动脉未从旁路接受血流，左主干被认为是无保护的。CABG对无保护左主干病变是肯定的治疗手段。近年来几项观察性研究显示，PCI可用于有选择的左主干病变的治疗。观察性注册研究显示，药物洗脱支架较金属裸支架有更好的结果，PCI治疗左主干病变的价值尚有待进一步研究。

3)多支血管病变合并糖尿病患者:目前尚无PCI与CABG在合并糖尿病患者中临床试验的疗效比较，但是随机临床试验的亚组分析结果显示，CABG较PCI死亡率更低。如同对非糖尿病患者一样，

药物洗脱支架可减少糖尿病患者的再狭窄率，但是能否降低糖尿病患者的死亡率，尚待更多研究证实。

4)既往接受过CABG的患者：如患者有症状且解剖适合可行再次CABG。然而再导能可有还术，手桥脉动内廓胸的畅通于，对倍3的术手次初是险风的关相CABG次．

致损坏这支桥血管的额外风险。PCI可以作为再次手术缓解症状的有效替代方法。在扩张陈旧的大隐静脉桥时应用滤过保护装置，可减少碎片导致下游栓塞引起的围手术期心肌损伤。

5)不完全血管重建:CABG常能获得完全血管重建，PCI在有些情况下(如慢性完全闭塞病变等)会有不完全血管重建，不宜普遍提倡。对于供应小范围心肌的血管、梗死无存活心肌的血管不能再通时，仅干预主要/罪犯血管的PCI不失为可行的措施，但目前尚缺乏充分的临床研究证据，应谨慎应用。

4.血管重建指征及禁忌证。

1)在药物治疗基础上进行血管重建应考虑以下情况:

(1)药物治疗不能成功控制症状使患者满意。

(2)无创检查提示较大面积心肌存在风险。

(3)手术成功率高，而相关的并发症和死亡率在可接受范围内。

(4)与药物治疗相比患者倾向于选择血管重建，并且已向患者充分告知治疗可能出现的相关风险。

7)在选择不同的血管重建方法时应考虑以下情况:

(1)围手术期并发症和死亡风险。

(2)手术成功的概率，包括PCI或CABG哪种技术更适合这类病变。

(3)再狭窄或桥血管阻塞的风险。

(4)完全血管重建。如选择对多支血管病变行PCI，要考虑PCI达到完全血管重建的可能性是否很高或者至少可达到与CABG等同的灌注范围。

(5)糖尿病情况。

(6)当地医院心脏外科和PCI的经验。

(7)患者的选择倾向。

3)心肌血管重建的禁忌证包括以下情况:

(l)1支或2支血管病变不包括LAD近段狭窄的患者，仅有轻微症状或无症状，未接受充分的药物治疗或者无创检查未显示缺血或仅有小范围的缺血/存活心肌。

(2)非左主干冠状动脉边缘狭窄(50％－70％)，无创检查未显示缺血。

(3)不严重的冠状动脉狭窄。

(4)操作相关的并发症或死亡率风险高(死亡率＞10％－15％)，除非操作的风险可被预期生存率的显著获益所平衡或者如不进行操作患者的生活质量极差。

血管重建改善稳定性心绞痛患者预后的治疗建议:

I类:

(1)严重左主干或等同病变(即LAD和回旋支开口/近段严重狭窄)行CABG(证据水平A)。

(2)3支主要血管的近段严重狭窄行CABG，特别是左室功能异常或功能检查较早出现的、或广泛的可逆性缺血(证据水平A)。

(3)包括LAD近段高度狭窄的1-2支血管病变，且无创检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平

A)。

(4)左室功能受损且无创检查提示有存活心肌的严重冠心病患者行CABG(证据水平B)。

IIa类:

(l)无LAD近段严重狭窄的1-2支血管病变，从心脏性猝死或持续性室性心动过速存活的患者行CABG(证据水平B)。

(2)糖尿病患者3支血管严重病变且功能检查提示可逆性缺血者行CABG(证据水平c)。

(3)功能检查提示可逆性缺血并且有证据表明在日常活动中频繁发作缺血事件的患者行PCI或CABG(证据水平C)。

血管重建改善稳定性心绞痛患者症状的治疗建议:

I类:

药物治疗不能控制症状的中、重度心绞痛患者，若潜在获益大于手术风险者:①技血皮经合适上术技。②A)平水据证CABG(行变病管血支多的建重管血术手合适上术

管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。③技术上适合经皮血管重建的无高危冠状动脉解剖情况的多支血管病变行PCI(证据水平A)。

IIa类:

(1)药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，若潜在获益大于手术风险者:①技术上适合经皮血管重建的单支血管病变行PCI(证据水平A)。②技术上适合手术血管重建的多支血管病变行CABG(证据水平A)。③技术上适合经皮血管重建的多支血管病变行PCI(证据水平A)。

(2)药物治疗不能满意控制症状的中、重度心绞痛，若潜在获益大于手术风险，技术上适合手术

重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。

IIb类:

药物治疗不能满意控制症状的轻、中度心绞痛，获益大于手术风险者，技术上适合手术血管重建的单支血管病变行CABG(证据水平A)。

与稳定性心绞痛药物治疗和二级预防的明显进步一样，PCI和CABG的持续快速发展促进了在特

定患者中进行不同治疗策略比较的大规模随机试验的需要。稳定性心绞痛治疗中的许多问题还未完全阐明，由于新的治疗模式的发展，需要不断修订和更新指南，在此期间一线临床医生应及时掌握最新循证医学证据。

(二)顽固性心绞痛的非药物治疗

对于药物治疗难以奏效又不适宜血管重建术的难治性慢性稳定性心绞痛可试用以下治疗方法: (1)外科激光血运重建术:目前已有6个关于外科激光血运重建术的研究，多数研究均显示该方法能改善患者的症状，但机制尚有争议。

(2)增强型体外反搏:冠心病慢性稳定性心绞痛患者可接受增强型体外反搏治疗，一般每天1小时，12小时为一疗程。多中心随机对照的MUST-EECP研究显示，通过35小时的增强型体外反搏治疗，能降低患者心绞痛发作频率，改善运动负荷试验中的心肌缺血情况，患者对增强型体外反搏耐受良好。另两项增强型体外反搏的注册研究也显示，增强型体外反搏治疗后75％－80％患者的症

状获得改善。

(3)脊髓电刺激:自1987年以来，脊髓电刺激用作慢性稳定性心绞痛对药物、介入及外科治疗无效的一种止痛方法，一些小样本的临床研究显示脊髓电刺激能改善患者的症

状且无明显不良反应。

顽固性心绞痛的非药物治疗的建议:

IIa类:

外科激光心肌血运重建术(证据水平A)。

IIb类:

(1)增强型体外反搏(证据水平B)。

(2)脊髓电刺激(证据水平B)。

三、危险因素的处理

1.患者的教育:当前，医务人员倾向于将重点放在诊断及治疗方面，而忽视了对患者的教育。有效的教育可以使患者全身心参与治疗和预防，并减轻对病情的担心与焦虑，教育能协调患者理解其治疗方案，更好地依从治疗方案和控制危险因素，从而改善和提高患者的生活质量，降低死亡率。

2.吸烟:临床研究显示，吸烟能增加患者心血管疾病死亡率50％，心血管死亡的风险与吸烟量直接相关。吸烟还与血栓形成、斑块不稳定及心律失常相关。对于所有冠心病患者，均需详细询问吸烟史。资料显示，戒烟能降低心血管事件的风险。医务工作者应向患者讲明吸烟的危害，动员并协助患者完全戒烟并且避免被动吸烟。目前，已有一些行为及药物治疗措施，如尼古丁替代治疗等，可以协助患者戒烟。

3.运动:运动应尽可能与多种危险因素的干预结合起来，成为冠心病患者综合治疗的一部分。目前有资料显示，运动锻炼能减轻患者症状、改善运动耐量，减轻同位素显像的缺血程度及动态心电图上的ST段压低。建议冠心病稳定性心绞痛患。天5于少不动运周每，钟分30动运日每者．

4.控制血压:通过生活方式改变及使用降压药物，将血压控制于140/9OmmHg以下，对于糖尿病及慢性肾病患者，应控制在130/8OmmHg以下。选择降压药物时，应优先考虑β受体阻滞剂和(或)ACEI。

5.调脂治疗:脂代谢紊乱是冠心病的重要危险因素。冠心病患者应积极纠正脂代谢紊乱。流行病学资料提示，LDL-C每增加1％，冠状动脉事件的危险性增加2％－3％。因此，冠心病患者应接

受积极的降低LDL-C的治疗，治疗药物己于前述。观察性研究和临床试验已证明，HDL-C与冠心病危险性之间存在着明确的负相关关系，但目前很难证实升高HDL-C能降低冠心病的发病率。美国国家胆固醇教育计划ATPⅢ将低HDL-C定义为HDL-C＜l.04mmol/L(40mg/dl)。冠心病患者合并低HDL-C，复发冠状动脉事件的危险度较高，应当积极进行非药物治疗。但HDL-C的升高并没有明确的靶目标值。TG水平在临界范围[1.7-2.3 mmol/L(150-200mg/dl)]或升高[＞

2.3mmol/L(2OOmg/dl)]是冠心病的一个独立的预测因素。TG与冠心病危险的相关性多与其他因素(包括糖尿病，肥胖，高血压，高低密度脂蛋白血症和低高密度脂蛋白血症)有关。目前尚不清楚针对高TG的治疗是否能够降低初发或复发冠心病事件的风险。药物治疗包括烟酸和贝特类药物，他汀类药物在某种程度上也有作用。对高甘油三脂血症的治疗应强调治疗性生活方式的改变和非HDL-C水平的联合目标。

6.糖尿病:糖尿病合并冠心病慢性稳定性心绞痛患者应立即开始纠正生活习惯及使用降糖药物治疗，使糖化血红蛋白(GHbA。)在正常范围(≤6.5％)，同时应对c1合并存在的其他危险因素进行积极干预。

7.代谢综合征:越来越多的证据表明除降低LDL-C以外，把纠正代谢综合征作为一个特定的二级治疗目标，可以减少未来冠心病事件的危险。诊断为代谢综合征的患者，治

疗的目标是减少基础诱因(如肥胖、缺乏锻炼)和治疗相关的脂类和非脂类(如高血压、高血糖)危险因素。

肥胖:按照中国肥胖防治指南定义，肥胖指体重指数(BMI)≥28kg/m;腹形肥胖指男性腰围≥28.

9Ocm，女性≥8Ocm。肥胖多伴随其他促发冠心病的危险因素，包括高血压、胰岛素抵抗、HDL-C 降低和TG升高等。与肥胖相关的冠心病危险的增加多由上述危险因素导致。减轻体重(控制饮食、活动和锻炼、减少饮酒量)有利于控制其他多种危险因素，是冠心病二级预防的一个重要部分。

9.雌激素替代治疗:曾被提倡用于绝经期后妇女，但随机研究并未能显示冠心病妇女用药后4年随访的心血管事件的减少。女性健康启动计划(Woman Health

Initiative)显

示，雌激素替代治疗对整个健康的危害超过其受益。

10.抗氧化维生素治疗(维生素C、维生素E等):从理论上讲，抗氧化治疗对冠心病、动脉粥样硬化有益。但HATS及新近公布的HOPE、HPS等试验未能显示目前所用剂量的抗氧化维生素能改善终点指标。

11.高同型半胱氨酸血症:高同型半胱氨酸血症与冠心病、外周血管病、颈动脉疾病的风险相关，通常是因为缺乏维生素B、B和叶酸所致。补充这些维生素可以261降低已升高的同型半胱氨酸水平，但其治疗价值并未在临床研究中得到证实。

特殊诊疗考虑

一、无症状冠心病

无症状冠心病的诊断是依据有心肌梗死的病史、血管重建病史和(或)心电图缺血的证据、冠状动脉造影异常或负荷试验异常而无相应症状者。在此，将无创性检查异常作为无症状患者的诊断依据，并非支持将此类检查用于冠心病筛选目的，而是仅仅承认此类方法用于评估冠心病无症状患者有一定临床可靠性。本指南不支持将动态心电图监测、心电图运动试验、负荷超声心动图、负荷心肌灌注显像、多层CT作为无症状患者的常规筛选试验。

对无症状冠心病患者使用无创方法进行诊断与危险分层的建议同慢性稳定性心绞痛。对无创检查提示心肌缺血达到高危标准者，如Duke活动平板评分达到高动运壁室泛广现出图动心声超时高不率、心损缺注灌肌心积面大示显验试荷、负危．

障碍等应考虑冠状动脉造影。

对确定的无症状冠心病患者应使用药物治疗预防心肌梗死或死亡，并治疗相关危险因素，其治疗

建议同慢性稳定性心绞痛。对慢性稳定性心绞痛患者血管重建改善预后的建议也可适用于无症状冠心病患者，但目前尚缺乏直接证据。

二、心脏X综合征

心脏X综合征是稳定性心绞痛的一个特殊类型，又称微血管性心绞痛，患者表现劳力诱发心绞痛，有客观缺血证据或运动试验阳性，但选择性冠状动脉造影正常，且可除外冠状动脉痉挛。心脏X 综合征的治疗主要是缓解症状。硝酸酯类药物对半数左右患者有效，可使用长效硝酸酯类药物作为初始治疗。如果症状持续，可联合使用长效钙拮抗剂或

β受体阻滞剂。ACEI和他汀类药物有助于改善基础内皮功能障碍，应考虑使用。

心脏X综合征改善症状的药物治疗建议:

I类:

(1)使用硝酸酯类、β受体阻滞剂和钙拮抗剂单一治疗或联合治疗(证据水平B)。

(2)合并高脂血症的患者使用他汀类药物治疗(证据水平B)。

(3)合并高血压、糖尿病的患者使用ACEI治疗(证据水平B)。

IIa类:

其他抗心绞痛药物，包括尼可地尔和代谢类药物曲美他嗪(证据水平C)。

IIb类:

(1)心绞痛持续而使用I类药物无效时，可试用氨茶碱(证据水平C)。

(2)心绞痛持续而使用I类药物无效时，可试用抗抑郁药(证据水平C)。

撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇

专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰

沈潞华陈在嘉陈纪林林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁

郭静萱顾复生高润霖戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇

利益冲突声明:本指南的制定过程中，施维雅(天津)制药有限公司、拜耳医药保健有限公司、珠海许瓦兹制药有限公司、北京四环医药科技股份有限公司、诺华制药有限公司赞助了会议

[中华心血管病杂,2007,35(3):195-206]志．

WHO冠心病诊断标准

冠心病(缺血性心脏病)诊断标准之一： 1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专业组的报告缺血性心脏病的定义是：由于冠状循环改变引起冠状血流和心脏需求之间不平衡而导致心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时性的和慢性的情况。可由于功能性改变或器质性病变而引起。非冠状动脉性血液动力学改变引起的缺血，如主动脉瓣狭窄则不包括在内。“缺血性心脏病”与“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是同义词。其它名称不主张再沿用。 缺血性心脏病的分类如下： 一、原发性心脏骤停原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起。没有可以作出其它诊断的依据（发生于已证实为心肌梗塞早期的死亡不包括在内，因而认为是由于心肌梗塞所致死）。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死（本报告特意略去猝死的定义，因为猝死是心脏骤停的结果）。以往缺血性心脏病的证据可有可无，如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。 二、心绞痛 1.劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是，由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛分为三类：（1）初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月以内。（2）稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定在一个月以上。（3）恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 2.自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，病情较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可以单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛、发作频率、持续时间及疼痛的程度可有不同的临床表现。有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞。但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者，在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异型心绞痛（这一心电图表现也可称为Prinzmetal心绞痛，但在Prinzmetal报告前已有其他作者报道描述过这一情况，所以应采用“变异型心绞痛”这一名称。）。但在心肌梗塞早期已记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。 初发劳累型心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 三、心肌梗塞 1.急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。 病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有，可以主要为其它症状。心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及持续一天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊断。另一些病例，心电图示有不肯定改变，包括：①静止的损伤电流。②T波对称性倒置。 ③单次心电图记录中有一病理性Q波。④传导障碍。 血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化，必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦认为是肯定性变化。②不肯定改变开始时浓度升高，但不伴随后的降低，不能取得酶活力的曲线。 （1）肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性的心电图改变和/或肯定性酶变化，即可诊断为明确的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型（出现肯定的心电图改变时，确诊的梗塞有时可称为穿壁性，如仅有ST-T的演变而不出现Q波或QS波，但有肯定的酶变化，则称

冠心病合理用药指南解读

冠心病合理用药指南解读 返回上一级 单选题（共10题，每题10分） 1.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死之间主要的差别是（）? A.心绞痛的严重程度 ? B.斑块表面是否存在血栓形成 ?段压低持续的时间 ? D.肌钙蛋白显着增高 2.冠心病用药错误的观点是（） ? A.硝酸酯类药物主要用于缓解心绞痛症状 ? B.不稳定型心绞痛患者考虑使用溶栓药物 ? C.血脂不高也使用调脂药物 ? D.β受体阻滞剂可以预防缺血性猝死?? 3.下述哪种药物最常用于变异型心绞痛发作（） ? A.胺碘酮 ? B.地高辛 ? C.钙通道阻滞剂 ? D.硝酸甘油 4.急性心肌梗死溶栓治疗的依据是（） ? A.多数急性心肌梗死尸检证实为冠状动脉栓塞 ? B.斑块严重狭窄 ? C.多伴有斑块内出血 ? D.冠状动脉内急性血栓形成

5.急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源室性期前收缩，利多卡因无效，应优选下列哪种药物治疗（）? A.普罗帕酮 ? B.普鲁卡因酰胺 ? C.胺碘酮 ? D.阿替洛尔 6.下列疾病均可出现心绞痛，硝酸甘油不能用于下列哪种疾病（） ? A.肥厚型梗阻性心肌病 ? B.心肌梗死 ? C.主动脉瓣关闭不全 ? D.风湿性冠状动脉炎 7.下列哪类药物对逆转左室肥厚、改善舒张功能无效?（） ? A.硝酸酯类 ?类 ? C.钙拮抗剂类 ? D.β受体阻滞剂类 8.下列哪项不属于抗血小板聚积和粘附药物（） ? A.双嘧达莫 ? B.阿司匹林 ? C.噻氯匹定 ? D.双香豆素 9.心梗行肝素抗凝治疗时，下列哪项措施是错误的（） ? A.每4小时测凝血时间?

? B.出血倾向明显时立即停用肝素 ? C.备好肝素的对抗剂维生素K1 ? D.做好配血工作 10.心肌缺氧明显时，可选用的洋地黄类药物是（）? A.西地兰 ? B.毒毛花甙K ? C.地高辛 ? D.洋地黄毒甙

医院冠心病中医分级诊疗指南(2020年版)

XX省医院冠心病中医分级诊疗指南 (2020版) 冠心病属中医“胸痹”、“心痛”、“真心痛”范畴，中医药在冠心病防治方面积累了丰富经验，取得了重要进展。中医药在治疗稳定型心绞痛、支架植入后血栓栓塞和无复流、心肌重构、心功能不全、心律失常、PCI或CABG术导致的冠脉或心肌损伤、PCI术后胸痛、胸闷、心悸等方面均有显著的优势。 一、患者的筛查、诊断与评估 （一）冠心病筛查同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 （二）冠心病诊断与评估发挥中医证候辨识作用。遵循“四诊合参”的原则，重点进行病史、症状与体征、舌脉诊等综合信息采集，依据国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，把握冠心病基本病机进行中医辨证。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 二、治疗 冠心病治疗的目的是最大限度地降低心血管疾病死亡总危险，提高患者生活质量。根据具体病情，参照国家中医药管理局医政司发布的《胸痹心痛（冠心病心绞痛）中医诊疗方案》，合理应用中医药疗法。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。

三、分级诊疗服务目标、路径与双向转诊标准 （一）目标充分发挥中医药特色优势，指导患者合理就医和中西医规范治疗，使患者冠心病得到有效控制，减少并发症的发生，降低心肌梗死的发病率及死亡率。 （二）分级诊疗服务流程（如下图）

（三）双向转诊根据上述分类，按照如下分级诊疗指南实施救治： 1.基层医疗机构向县级或城市二级以上中医类医院转诊指征：冠心病心绞痛经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 2.县级或城市二级中医医院向城市三级中医类医院转诊指征： （1）PCI术后仍胸痛、胸闷、心悸，经中医综合治疗一个月无改善或加重者； （2）心梗后心功能不全、严重心律失常经中医综合治疗一个月病情无改善或加重者。 其他同《XX省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 3.城市三级中医医院向县级或城市二级以下中医类医院转诊指征：经血运重建治疗或药物治疗稳定的冠心病病人可转至基层卫生医疗机构或县级、城市二级中医类医院进行恢复、后续治疗，同时开展健康教育（主要是向病人宣传生活习惯方面的注意事项：如戒烟限酒，低脂低盐饮食，适当体育锻炼，控制体重等）及日常随访,以达到预防严重并发症、防止伤残发生的目的。其他同《XX 省冠心病分级诊疗指南》（2020版）。 （四）各级医院的服务对象 1.县级中医医院：主要接诊病情较重的急慢性病人及控制难度较大、病情较复杂或有并发症以及适合中医药治疗的病人，其

冠心病的防治：冠心病的防治指南

【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。 一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有1、年龄、性别多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。 4、吸烟吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。 5、糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。 6、次要的危险因素尚有1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者；3）西

冠心病的治疗及用药指南

冠心病的治疗和用药 一、冠心病的临床症状： （一）心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解.有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定.不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛.不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊. （二）心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫.梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重.部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主.疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解.有时

候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆.伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续30分钟以上,常达数小时.发现这种情况应立即就诊. 二、冠心病急性发作时的治疗 （1). 心绞痛：应立即停止体力活动,就地休息,设法消除寒冷,情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片,如未缓解,隔5到10分钟再含化一次,连续3次含化无效,胸痛持续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能,应立即送医院等急救场所;可口服安定3毫克,有条件者应吸氧10到30分钟.冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物,一旦出现胸痛立即含服,并注意不要使用失效的药物.稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解,不稳定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病,应立即送医院治疗和严密观察. (2). 心肌梗塞：急性心肌梗塞死亡率高,其中半数以上病人是在住院前死亡的,大多数死亡发生在发病后1小时内,一般由心室纤颤引起.所以就地急救措施和迅速转送医院至关重要.在高危病人(高血压,糖尿病,既往有心绞痛发作者)中一旦发生以下情况：胸部不适,极度疲劳,呼吸困难,尤其伴有大汗,头昏,心悸,濒死感时,要高度怀疑发生了心肌梗塞,应立即送距离最近的,有条件作心电图,心电监护,直流电除颤,静脉溶栓的医疗机构.同时保持镇静,不要引起病人的惊慌和恐惧,并含化硝酸甘油,或者速效救心丸,冠心舒合丸等,有条件可肌注罂粟碱,或杜冷丁,

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由

此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠

常用临床诊断标准

常用临床诊断标准 冠心病的诊断标准 1．西医诊断标准(参照国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专题组报告《缺血性心脏病的命名及诊断标准》) 诊断标准 ①劳累性心绞痛劳动性心绞痛的特征是由于运动或其他增加心肌需氧量的情况所诱发的 短暂胸痛发作，休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛可分为3类： 初发型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在1个月以内。 稳定型劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程稳定1个月以上。 恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 ②自发性心绞痛自发性心绞痛的特征是胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳 累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，程度较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性的S-T段压低或T波改变。自发性心绞痛可单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛发作频率、持续时间及疼痛程度可有不同的临床表现，有时患者可有持续较长的胸痛发作，类似心肌梗死，但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者在发作时出现暂时性的S-T段抬高，常称为变异型心绞痛。 但在心肌梗死早期记录到这一心电图图型时，不能应用这一名称。 初发型劳累性心绞痛、恶化型劳累性心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定性心绞痛”。本报告则选用这些各自特异的名称。 (2)分度、分级诊断标准(全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会修订， 1979年9月，上海) ①劳力型心绞痛 Ⅰ级：较日常活动重的体力活动引起心绞痛，日常活动无症状，如平地小跑，快速或持重物上三楼、上陡坡等引起心绞痛。 Ⅱ级：日常体力活动引起心绞痛，日常活动稍受限制。如在正常条件下常速步行3～4站(3～4华里)，上三楼、上坡等引起心绞痛。 Ⅲ级：较日常活动轻的体力活动引起心绞痛，日常活动明显受限。如在正常条件下常速步行1～2站(1-2华里)上二楼、小坡引起心绞痛。 Ⅳ级：轻微体力活动(如在室内缓行)引起心绞痛，严重者休息时亦发生心绞痛。 ②非劳力型心绞痛 轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2～3次，或每日发作1～3次，但疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。 中度：每天有数次较典型的心绞痛发作，每次持续数分钟到10分钟左右，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。 重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动(例如大便、穿衣等)，每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。

冠心病的防治-冠心病的防治指南

冠心病的防治:冠心病的防治指南 【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有：1、年龄、性别：多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压：高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。4、吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。5、糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。6、次要的危险因素尚有：1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧

高脂血症的诊断标准

高脂血症： 诊断标准参照《实用内科学》1998 年第10 版,确定高血脂症界限: 空腹血清胆固醇( TC) > 6. 2mmol/ L ; 甘油三脂(TG) > 2. 28mmol/ L ;高密度酯蛋白(HDL - C) < 0. 09mmol/ L。其诊断标准为: 近期2 次(相隔2 周以上) 空腹血清总胆固醇( Tc) ≥6145 mmol/ L , 甘油三酯( TG) ≥1153 mmol/ L 或高密度脂蛋白胆固醇(HDL2ch) 男性≤1104 mmol/ L , 女性≤1117 mmol/ L 。 高脂血症诊断标准： 1997年中华心血管病杂志编委会血脂异常防治对策专题组“血脂异常 防治建议”确定了血脂升高标准，同时也将血清HDL-C降低作为高脂血症诊断标准之一。 静脉血液检查符合以下一项条件即可诊断高脂血症： 1.血清LDL-C L(140mg/dl)以上； 2.血清HDL-C L(35mg/dl)以下； 3.血清TG L(150mg/dl)以上； 4.血清TC L(220mg/dl)以上； 正确的血脂检测，应在隔夜禁食12-14小时后，抽取静脉血液进行测定。以下人员属于高危人群，需要定期检查血脂： 1.已有冠心病、脑血管病或周围血管动脉粥样硬化病 者； 2.高血压病、糖尿病、肥胖、吸烟者；

3.有冠心病或动脉粥样硬化病家族史者，尤其是直系亲 属中有早发病或早病死者； 4.有黄瘤或黄疣者； 5.有家族性高脂血症者； 6.40岁以上男性以及绝经期后女性也应该接受血脂检 查。 高脂血症的诊断标准简介如下： ⑴英国心脏病学会标准： 1）胆固醇浓度＞毫摩尔/升（250毫克/分升），需要饮食控制； 2）胆固醇浓度＞毫摩尔/升（300毫克/分升），应考虑饮食/药物治疗； 3）治疗目的：降低胆固醇至＜毫摩尔/升（200毫克/分升）。 ⑵⑵英国高脂血症学会建议： 1）一般人群最佳胆固醇浓度为＜毫摩尔/升（200毫克/分升）。 2）胆固醇为～毫摩尔/升（200～250毫克/分升）的人应接受一般饮食咨询和危险因素建议； 3）胆固醇浓度＞毫摩尔/升（250毫克/分升）的人饮食或饮食加药物治疗，除非其HDL胆固醇浓度＞毫摩尔/升（77毫克/分升）； 4）胆固醇低于毫摩尔/升（200毫克/分升）时，很少需要药物治疗。固醇在～毫摩尔/升（250～300毫克/分升）时，少数病人需要药物治疗。胆固醇超过毫摩尔/升（300毫克/分升）时，大多数病人需要药的治疗。 ⑶欧洲动脉粥样硬化学会现行政策（见表3）

稳定性冠心病诊断与治疗指南(三)

稳定性冠心病诊断与治疗指南（三） 危险因素管理 一、血脂管理 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈推荐SCAD患者坚持日常身体锻炼和控制体重（Ⅰ，B）[109-110]。建议低脂饮食。药物治疗推荐以他汀类药物为主。 二、血压管理 建议所有SCAD患者进行生活方式调整：控制体重，增加身体锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累（Ⅰ，B）[111-114]。如果SCAD 患者血压≥140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物（Ⅰ，A）[115-116]。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应<140/90 mmHg（Ⅰ，B）[117-118]。糖尿病患者血压控制目标建议为130/80mmHg[119]。

三、糖尿病患者血糖管理 对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的SCAD患者，HbA1c目标值≤7%是合理的（Ⅱa，B）[120-121]。 对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c 目标应控制在<7.5%或<8.0%，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%（Ⅱa，C）[122-123]。为达到HbA1c的目标值，推荐给予药物治疗（Ⅱb，A）[124-125]。SCAD患者不应选用罗格列酮治疗（Ⅲ，C）。 四、体育锻炼 建议所有SCAD患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5 d进行30~60 min中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能（Ⅰ，B）[126-127]。对所有患者，建议根据体育锻炼史和/或运动试验情况进行风险评估来指导治疗和改善预后（Ⅰ，B）[128-129]。推荐首诊时发现具有缺血风险的患者参与医学监督项目（如心脏康复）和由医生指导下基于家庭的锻炼项目（Ⅰ，A）[126,130]。

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,

由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠

心力衰竭的诊断标准(Framingham标准)

心力衰竭的诊断标准(Framingham标准) 心力衰竭心力衰竭（heart failure）简称心衰，是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，不能将静脉回心血量充分排出心脏，导致静脉系统血液淤积，动脉系统血液灌注不足，从而引起心脏循环障碍症候群，此种障碍症候群集中表现为肺淤血、腔静脉淤血。心力衰竭并不是一个独立的疾病，而是心脏疾病发展的终末阶段。其中绝大多数的心力衰竭都是以左心衰竭开始的，即首先表现为肺循环淤血。中文名：心力衰竭外文名：heart failure别名：充血性心力衰竭、心功能不全原因冠心病已成为欧洲75岁以下心力衰竭患者的主要病因，和中国的情况相似。据中国42家医院在1980、1990、2000年3个全年段对部分地区心力衰竭住院病例所做的回顾性调查，冠心病由1980年的36.8%上升至2000年的45.6%，居各种病因之首。在高龄老人中高血压也是心力衰竭一个重要的致病因素。根据病理生理异常，心力衰竭的基本病因可分为：（1）心肌收缩力减弱：心肌炎、心肌病和冠心病等。（2）后负荷增加：高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄等。（3）前负荷增加：二尖瓣反流、主动脉瓣反流、房间隔缺损、室间隔缺损和代谢需求增加的疾病（甲状腺功能亢进、动静脉瘘等）。[1] 诱因（1）治疗不当：主要为洋地黄用量不当（过量或不足）。以及合

并使用了抑制心肌收缩力（异搏定、β阻滞剂）或导致水钠潴留（大剂量非甾体抗炎药）的药物。（2）感染：呼吸道感染和感染性心内膜炎是较重要的诱因。（3）心律失常：特别是心室率快的心房颤动和其他快速心律失常。（4）肺动脉栓塞。（5）体力或精神负担过大。[1]临床分型心脏结构(一)按心力衰竭发展的速度可分为急性和慢性两种，以慢性居多。急性者以左心衰竭较常见，主要表现为急性肺水肿。(二)根据心力衰竭发生的部位可分为左心、右心和全心衰竭。左心衰竭的特征是肺循环淤血；右心衰竭以体循环淤血为主要表现。(三)收缩性或舒张性心力衰竭因心脏收缩功能障碍致收缩期排空能力减弱而引起的心力衰竭为收缩性心力衰竭。临床特点是心腔扩大、收缩末期容积增大和射血分数降低。绝大多数心力衰竭有收缩功能障碍。充血性心力衰竭时舒张功能异常的重要性，近年来日益受到重视。它可与收缩功能障碍同时出现，亦可单独存在。舒张性心力衰竭是由于舒张期心室主动松弛的能力受损和心室的顺应性降低以致心室在舒张期的充盈受损，心室压力—容量曲线向左上方移位，因而心搏量降低，左室舒张末期压增高而发生心力衰竭，而代表收缩功能的射血分数正常。舒张性心力衰竭的发生机制有：①左室松弛受损。特别如在心肌缺血时，心肌肌浆网摄取钙离子的能力减弱，心肌细胞内游离钙离子的水平降低缓慢，致主动松弛受损；②心肌肥厚和心肌僵硬度增加(伴有心

冠心病诊疗指南

2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。

冠心病诊断与治疗指南

冠心病诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的专家共识(2017版中国麻醉学指南与专家共识)

冠心病患者非心脏手术麻醉及围术期管理的 专家共识（2017） 马骏王伟鹏（执笔人）王晟包睿艾艳秋张铁铮夏中元晏馥霞徐军美（负责人）徐美英缪长虹 随着外科手术技术的发展，临床上冠心病患者非心脏手术的适应证愈来愈广，手术种类以腹部、泌尿、骨科手术居多，而急症、失血多、高龄伴多系统疾病患者的麻醉风险更高，使围术期心血管事件的风险增加，如心肌梗死、心力衰竭和死亡。据《中国心血管病报告2016》报道，我国心血管病患者发病率和死亡率仍处于上升阶段，其中冠心病患者约有1100万人。冠心病患者需要行非心脏手术的也在逐年增加，近期患有心肌梗死或不稳定型心绞痛的患者如果需要行紧急或急诊手术，风险则更高。认识并理解围术期心血管风险因素，在麻醉前进行全面评估，对降低患者施行非心脏手术的并发症的发生和病死率具有重要意义。 本文将阐述择期、紧急或急诊非心脏手术的缺血性心脏病患者的麻醉前评估、麻醉治疗和术后即刻管理。 一、术前评估 （一）心血管事件风险评估 1.总则所有接受择期非心脏手术的缺血性心脏病患者，应进行围术期心血管事件风险评估。该风险与外科手术类型（表1)和

患者体能状态（图1）有关。在现有证据和专家意见基础上，参照美国及欧洲冠心病患者围术期心脏评估及处理流程（图2，表2），其基本原理概述在本共识中。该流程从临床医师的角度关心患者，提供知情同意，并帮助指导围术期管理，以尽量降低风险。这种相互合作的“围术期团队”是围术期评估的基石，它依赖于外科医师、麻醉科医师及主要照顾者等相关参与者的密切沟通。 表1. 美国心脏病学会/美国心脏协会（ACC / AHA）指南摘要： 非心脏手术的心脏风险分级 主要心血管不良事件（major adverse cardiovascular events，MACE ）（主要包括三个终点事件：心血管死亡、心肌梗死和卒中。*术前一般不需要进一步的心脏检测。门诊手术是指在手术当天入院并在同一天返回家的手术。

冠心病的心电图诊断

冠心病的心电图诊断 冠心病的诊断标准 （1）有典型的心绞痛症状并排除主动脉瓣病变或 （2）有明确的陈旧性心肌梗死的病史或 （3）有明确的急性心肌梗死的病史或 （4）CAG发现有>=70%的冠脉狭窄 其他辅助检查（如ECG、CT、MRI、SPECT、心脏彩超等）仅有提示作用，不能确诊冠心病 心电图的产生原理 除极时，检测电极面对除极方向时产生向上的波形，背离除极方向时产生向下的波形 复极时，检测电极面对除极方向时产生向下的波形，背离除极方向时产生向上的波形 正常人复极波的方向常与除极波主波方向一致，这是因为正常人心室的除极从心内膜向心外膜，复极则从心外膜向心内膜方向推进，这可能是心外膜下的心肌的温度较心内膜下心肌高，心室收缩时，心外膜承受的压力又比心内膜小，故心外膜处心肌复极过程发生较早 心室除极首先自室间隔开始，从心内膜下心肌向心外膜心肌推进 起始0.01-0.02s QRS向量为室间隔及心内膜下心肌的向量，0.03-0.04s QRS向量代表右室及大部分左室除极产生的向量 体表所采集的心脏电位强度与下列因素有关：心肌细胞数、电极和心肌细胞间的距离、电极方向和心肌除极方向所构成的角度 心肌缺血时膜电位的改变及形成原因 心肌缺血时，由于代谢异常、离子通道功能异常、电解质的变化及内分泌环境紊乱等致使细胞膜电位异常 主要的变化有：静息电位减小、除极异常、动作电位时间缩短或延长 静息电位减小的原因：细胞外K+浓度增加是其主要原因 细胞外K+浓度增加可能与以下因素有关： 缺血使心肌细胞能量代谢障碍，ATP减少、ADP增加，从而激活ATP敏感性K+通道，使K+向细胞外流出增加 伴随着细胞内阴离子如乳酸根及磷酸根等排出细胞外使K+流出增多 细胞膜Na+-K+泵功能失活使细胞摄取K+减少 心肌缺血使细胞外K+流走困难 细胞膜损伤使细胞膜对K+的通透性增加 除极异常：主要有除极电压降低和除极速度减慢 主要原因是静息电位减小使Na+通道活性减低，除极时Na+急速流入受到抑制 此外，还与以下因素有关： 在缺血部位增加的儿茶酚胺刺激B受体，使Na+内流受到抑制 静息电位减小和间质儿茶酚胺增加产生Ca+依赖性电位 有毒的中间代谢产物如溶磷脂胆碱增多和ATP减少使Na-K泵功能障碍 细胞内酸中毒，H+浓度增加，激活细胞膜Na/H交换蛋白，使Na流入增加，Na 增加又激活Na/Ca 交换蛋白，使细胞内Ca+增加，，细胞内Ca+增多可使细胞与细胞间脱偶联 动作电位时间缩短的机制： 急性缺血时，细胞内的A TP 减少，ADP增多细胞膜A TP敏感性K+通道活性增加，使K+流出增多，动作电位时间缩短，而细胞外K+增加进一步使细胞膜对K+的通透性增加，加重K+的外流，使动作电位时间进一步缩短 其他如溶磷脂酶增多使L型Ca+通道失活，Ca+内流减少，也使动作电位时间缩短 在急性心肌缺血时，动作电位时间缩短，Ca +内流减少，心肌收缩功能下降，心肌氧耗减少，这对心肌细胞的保护起很重要的作用 动作电位时间延长的机制：目前还不完全清楚 可能的机制有： 与ATP的一过性增加有关 Ca+在动作电位时间延长中可能起很重要的作用 由轻度除极快速激活的K+通道障碍可能是动作电位时间延长的原因 缺血时增加的溶磷脂胆碱等使K+通透性降低 Na+通道活性降低使Na+内流速度减慢也可使动作电位时间延长 缺血区儿茶酚胺增加使复极早期激活的K+通道受到抑制，造成动作电位时间延长

WHO冠心病诊断标准

冠心病（缺血性心脏病）诊断标准之一： 1979年国际心脏病学会和协会及世界卫生组织临床命名标准化联合专业组的报告缺血性心脏病的定义是：由于冠状循环改变引起冠状血流和心脏需求之间不平衡而导致心肌损害。缺血性心脏病包括急性暂时性的和慢性的情况。可由于功能性改变或器质性病变而引 起。非冠状动脉性血液动力学改变引起的缺血，如主动脉瓣狭窄则不包括在内。“缺血性心 脏病”与“冠状动脉粥样硬化性心脏病”是同义词。其它名称不主张再沿用。 缺血性心脏病的分类如下： 一、原发性心脏骤停原发性心脏骤停是一突然事件，设想是由于心电不稳定所引起。 没有可以作出其它诊断的依据（发生于已证实为心肌梗塞早期的死亡不包括在内，因而认为 是由于心肌梗塞所致死）。如果未作复苏或复苏失败，原发性心脏骤停归诸于猝死（本报告特意略去猝死的定义，因为猝死是心脏骤停的结果）。以往缺血性心脏病的证据可有可无， 如果发生死亡时无人见到，则诊断是臆测性的。 二、心绞痛 1?劳累性心绞痛：劳累性心绞痛的特征是，由于运动或其它增加心肌需氧量的情况所诱发的短暂胸痛发作。休息或舌下含服硝酸甘油后，疼痛常可迅速消失。劳累性心绞痛分为三类：（1）初发劳累性心绞痛：劳累性心绞痛病程在一个月以内。（2 ）稳定型劳累性心绞痛： 劳累性心绞痛病程稳定在一个月以上。（3）恶化型劳累性心绞痛：同等程度劳累所诱发的胸 痛发作次数、严重程度及持续时间突然加重。 2?自发性心绞痛：自发性心绞痛的特征是，胸痛发作与心肌需氧量的增加无明显关系。与劳累性心绞痛相比，这种疼痛一般持续时间较长，病情较重，且不易为硝酸甘油缓解。未见酶变化，心电图常出现某些暂时性ST段压低或T波改变。自发性心绞痛可以单独发生或与劳累性心绞痛合并存在。 自发性心绞痛患者的疼痛、发作频率、持续时间及疼痛的程度可有不同的临床表现。有时患者可有持续时间较长的胸痛发作，类似心肌梗塞。但没有心电图及酶的特征性变化。 某些自发性心绞痛患者，在发作时出现暂时性的ST段抬高，常称为变异型心绞痛（这 一心电图表现也可称为Prinzmetal心绞痛，但在Prinzmetal报告前已有其他作者报道描述过这一情况，所以应采用“变异型心绞痛”这一名称。）。但在心肌梗塞早期已记录到这一心电图图形时，不能应用这一名称。 初发劳累型心绞痛、恶化型心绞痛及自发性心绞痛常统称为“不稳定型心绞痛”。本报 告则选用这些各自特异的名称。 三、心肌梗塞 1?急性心肌梗塞：急性心肌梗塞的临床诊断常根据病史、心电图和血清酶的变化而作出。 病史：典型的病史是出现严重而持久的胸痛。有时病史不典型，疼痛可以轻微甚至没有， 可以主要为其它症状。心电图：心电图的肯定性改变是出现异常、持久的Q波或QS波以及 持续一天以上的演进性损伤电流。当心电图出现这些肯定性变化时，仅凭心电图即可作出诊 断。另一些病例，心电图示有不肯定改变，包括：①静止的损伤电流。②T波对称性倒置。 ③单次心电图记录中有一病理性Q波。④传导障碍。 血清酶：①肯定性改变包括血清酶浓度的序列变化，或开始升高和继后降低。这种变化， 必须与特定的酶以及症状发作和采取血样的时间间隔相联系。心脏特异性同功酶的升高亦认 为是肯定性变化。②不肯定改变开始时浓度升高，但不伴随后的降低，不能取得酶活力的曲 线。 （1）肯定的急性心肌梗塞：如果出现肯定性的心电图改变和/或肯定性酶变化，即可诊 断为明确的急性心肌梗塞。病史可以典型或不典型（出现肯定的心电图改变时，确诊的梗塞 有时可称为穿壁性，如仅有ST-T的演变而不出现Q波或QS波，但有肯定的酶变化，则称 为非穿壁性或心内膜下梗塞。）。 （2）可能的急性心肌梗塞：当序列、不肯定的心电图改变持续超过24小时以上，伴有