稳定性冠心病诊断与治疗指南(一)

稳定性冠心病诊断与治疗指南（一）

慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。

诊断

一、症状

与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述：（1）部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像

针刺或刀扎样锐性痛。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。呼吸困难可能为SCAD的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（3）持续时间：通常持续数分钟至10 余分钟，大多数情况下3~5 min，很少超过30 min，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。（4）诱因：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。

典型和非典型心绞痛描述见表1。对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断。

加拿大心血管病学会（CCS）将SCAD心绞痛分为4级。Ⅰ级：一般体力活动（如步行和登楼）不受限，但在强、快或持续用力时发生心绞痛；Ⅱ级：一般体力活动轻度受限。快步、饭后、寒冷或刮风中、精神应激或醒后数小时内发作心绞痛。一般情况下平地步行200 m 以上或登楼一层以上受限；Ⅲ级：一般体力活动明显受限，一般情况下平地步行200 m以内，或登楼一层引起心绞痛；Ⅳ级：轻微活动或休息时即可发生心绞痛。

二、验前概率（pre－test probability，PTP）

了解病史后，可通过胸痛性质、性别、年龄3个因素，综合推断SCAD 的PTP，即罹患SCAD的临床可能性（表2）。

PTP可用于合理规划SCAD的诊断路径。对于左心室射血分数（left ventricular ejection fraction，LVEF）＜50％，并且胸痛典型者，建议直接行冠状动脉造影（coronary angiography，CAG），必要时行血运重建。LVEF≥50％者，可根据PTP决定后续诊断路径：（1）PTP＜15％（低概率）：基本可除外心绞痛。（2）15％≤PTP≤65％（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。（3）66％≤PTP≤85％（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。（4）PTP＞85％（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性

检查和治疗。

三、体征

心绞痛通常无特异性体征。胸痛发作时常见心率增快、血压升高、表情焦虑、皮肤冷或出汗，有可能出现第三、第四心音和轻度的二尖瓣关闭不全，但均无特异性。体格检查对于鉴别由贫血、高血压、瓣膜病、梗阻性肥厚型心肌病引起的胸痛有重要意义。

四、实验室检查

实验室检查是评估心血管危险因素及判断预后的重要方法。具体推荐见表3。

五、心电图检查

对于疑诊SCAD 的患者，应行静息心电图检查。静息心电图正常并不能除外心肌缺血，但静息心电图能提供患者罹患冠心病的某些信息，如

既往存在心肌梗死或复极异常等。静息心电图可作为患者病情发生变化时的心电参照。动态心电图有助于发现日常活动时心肌缺血的证据和程度。

所有患者就诊时均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；所有正发生或刚发生过胸痛，临床疑似ACS的患者均建议行静息心电图（Ⅰ，C）；对疑似伴有心律失常的SCAD患者建议行动态心电图监测（Ⅰ，C）。

六、胸部X线检查

胸痛患者应常规行胸部X线检查。对于SCAD患者，胸部X线不能为诊断或危险分层提供特征性信息。但胸部X线对某些可疑心力衰竭患者的评估是有意义的。另外，胸部X线有助于鉴别诊断肺部疾病。

心绞痛症状不典型或疑似肺部疾病的患者建议行胸部X线检查（Ⅰ，C）；疑似心力衰竭的患者应考虑行胸部X线检查（Ⅰ，C）。

七、超声检查

静息经胸超声心动图可帮助了解心脏结构和功能。部分SCAD患者左心功能正常，但可见局部心室壁活动异常，这种情况提示罹患冠心病的可能性大。经胸超声心动图还有助于排除其他结构性心脏疾病，如瓣膜病、

肥厚型心肌病等。另外，颈动脉超声检查若发现内膜中层厚度（intima－media thickness，IMT）增加和/或存在粥样斑块，也提示罹患冠心病的可能性增加。

所有患者均建议行静息经胸超声心动图检查（Ⅰ，B）[11－13]；对未确诊动脉粥样硬化性疾病，且疑似SCAD的患者，应考虑行颈动脉超声检查，以明确是否存在IMT增厚和/或斑块形成（Ⅱa，C）。

八、诊断心肌缺血的负荷试验

（一）负荷心电图

负荷心电图简单易行，对疑诊冠心病且中低PTP（15％~65％）患者，推荐行12导联负荷心电图。负荷心电图具有诊断意义的异常变化包括负荷运动过程中心电图2个以上导联J点后0.06~0.08 s的ST段出现水平或下斜性下移≥0.1 mV。但约15％的SCAD患者，具有诊断意义的ST段变化发生在负荷试验恢复期。具体推荐见表4。

（二）负荷影像检查

1.负荷超声心动图：有运动能力的患者首选超声心动图运动负荷试验，因其可提供生理状态下的数据，如运动时长和运动量，心率、血压和心电图变化等。如患者静息状态下存在室壁节段性运动异常，和/或患者不能进行充分运动时，建议行药物负荷检查。多巴酚丁胺可作为负荷药物。

负荷超声心动图只能以室壁增厚异常作为缺血的标志，心肌声学造影超声心动图还可额外评估心肌灌注水平，但其临床应用经验还不多。

2.核素心肌负荷显像（SPECT/PET）：99Tcm标记的放射性药物是最常用的示踪剂，配合单光子发射CT（single photon emission computed tomography，SPECT）行运动试验。由于201Tl放射性更强，现在已不常应用。SPECT较运动心电图能更精确地诊断冠心病。当患者无运动能力时，可使用药物负荷。腺苷是常用的负荷药物，通过激活A2A 受体，可使心肌达到最大充血状态，而诱发缺血。但腺苷同时作用于A1、A2B和A3受体，可能诱发气管痉挛，因此多巴酚丁胺、瑞加德松（选择性A2A受体激动剂）可作为其替代用药[16]。无上述药物时可考虑使用三磷酸腺苷替代。

使用正电子发射断层扫描（positron emission tomography, PET）进行心肌灌注显像，图像质量、诊断准确性优于SPECT[17]。但SPECT 应用更为广泛，价格相对便宜。PET在诊断SCAD方面不常使用，但在微血管疾病中对于血流定量具有独特优势[18]。

运动或药物负荷影像学检查的推荐详见表5。

九、冠状动脉CT血管成像

冠状动脉CT 血管成像（computed tomography angiography，CTA）有较高的阴性预测价值，敏感度为95％~99％[27－28]。若冠状动脉CTA未见狭窄病变，一般可不进行有创性检查。对于PTP 为中低度（15％~65％）的疑诊SCAD者，冠状动脉CTA的诊断价值较大。冠状动脉CTA的特异性较低，为64％~83％[27－28]。随着PTP的增加（尤其是年龄的增加），钙化越来越常见，而钙化会显著影响CTA对狭窄程度

的判断，可能高估狭窄程度[29－30]。因此，CTA对此类患者仅能作为参考。对CTA的推荐详见表6。

十、CAG

对无法进行负荷影像学检查[31]、LVEF＜50％且有典型心绞痛症状的患者，或从事特殊行业（如飞行员）的患者，CAG在SCAD的确诊或排除中有较高价值。经无创性检查危险分层后若需确定是否需行血运重建治疗，则应行CAG 检查。对高PTP伴有典型性胸痛，或临床证据提示不良事件风险高的患者，可不进行无创性检查，直接行早期CAG以确立血运重建策略。CAG检查发现心外膜下冠状动脉直径狭窄超过50％，且患者有典型心绞痛症状或无创性检查显示患者有心肌缺血证据，可诊断为冠心病。

冠心病合理用药指南解读

冠心病合理用药指南解读 返回上一级 单选题（共10题，每题10分） 1.不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死之间主要的差别是（）? A.心绞痛的严重程度 ? B.斑块表面是否存在血栓形成 ?段压低持续的时间 ? D.肌钙蛋白显着增高 2.冠心病用药错误的观点是（） ? A.硝酸酯类药物主要用于缓解心绞痛症状 ? B.不稳定型心绞痛患者考虑使用溶栓药物 ? C.血脂不高也使用调脂药物 ? D.β受体阻滞剂可以预防缺血性猝死?? 3.下述哪种药物最常用于变异型心绞痛发作（） ? A.胺碘酮 ? B.地高辛 ? C.钙通道阻滞剂 ? D.硝酸甘油 4.急性心肌梗死溶栓治疗的依据是（） ? A.多数急性心肌梗死尸检证实为冠状动脉栓塞 ? B.斑块严重狭窄 ? C.多伴有斑块内出血 ? D.冠状动脉内急性血栓形成

5.急性心肌梗死左心功能不全伴频发多源室性期前收缩，利多卡因无效，应优选下列哪种药物治疗（）? A.普罗帕酮 ? B.普鲁卡因酰胺 ? C.胺碘酮 ? D.阿替洛尔 6.下列疾病均可出现心绞痛，硝酸甘油不能用于下列哪种疾病（） ? A.肥厚型梗阻性心肌病 ? B.心肌梗死 ? C.主动脉瓣关闭不全 ? D.风湿性冠状动脉炎 7.下列哪类药物对逆转左室肥厚、改善舒张功能无效?（） ? A.硝酸酯类 ?类 ? C.钙拮抗剂类 ? D.β受体阻滞剂类 8.下列哪项不属于抗血小板聚积和粘附药物（） ? A.双嘧达莫 ? B.阿司匹林 ? C.噻氯匹定 ? D.双香豆素 9.心梗行肝素抗凝治疗时，下列哪项措施是错误的（） ? A.每4小时测凝血时间?

? B.出血倾向明显时立即停用肝素 ? C.备好肝素的对抗剂维生素K1 ? D.做好配血工作 10.心肌缺氧明显时，可选用的洋地黄类药物是（）? A.西地兰 ? B.毒毛花甙K ? C.地高辛 ? D.洋地黄毒甙

冠心病的防治：冠心病的防治指南

【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。 一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有1、年龄、性别多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。 4、吸烟吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。 5、糖尿病和糖耐量异常糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。 6、次要的危险因素尚有1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧迫感者；3）西

冠心病的治疗及用药指南

冠心病的治疗和用药 一、冠心病的临床症状： （一）心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解.有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人.根据发作的频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基本稳定.不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率,持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛.不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊. （二）心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状,如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫.梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重.部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主.疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解.有时

候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆.伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续30分钟以上,常达数小时.发现这种情况应立即就诊. 二、冠心病急性发作时的治疗 （1). 心绞痛：应立即停止体力活动,就地休息,设法消除寒冷,情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片,如未缓解,隔5到10分钟再含化一次,连续3次含化无效,胸痛持续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能,应立即送医院等急救场所;可口服安定3毫克,有条件者应吸氧10到30分钟.冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物,一旦出现胸痛立即含服,并注意不要使用失效的药物.稳定型心绞痛在休息和含化硝酸甘油后心绞痛会缓解,不稳定型心绞痛是一个严重而潜在危险的疾病,应立即送医院治疗和严密观察. (2). 心肌梗塞：急性心肌梗塞死亡率高,其中半数以上病人是在住院前死亡的,大多数死亡发生在发病后1小时内,一般由心室纤颤引起.所以就地急救措施和迅速转送医院至关重要.在高危病人(高血压,糖尿病,既往有心绞痛发作者)中一旦发生以下情况：胸部不适,极度疲劳,呼吸困难,尤其伴有大汗,头昏,心悸,濒死感时,要高度怀疑发生了心肌梗塞,应立即送距离最近的,有条件作心电图,心电监护,直流电除颤,静脉溶栓的医疗机构.同时保持镇静,不要引起病人的惊慌和恐惧,并含化硝酸甘油,或者速效救心丸,冠心舒合丸等,有条件可肌注罂粟碱,或杜冷丁,

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （2015年版） 一、我国冠心病的现状（中国心血管病报告2013）： （一）患病率：2008年中国卫生服务调查研究结果显示：城市地区缺血性心脏病患病率为15.9‰，农村地区为4.8‰，城乡合计为7.7‰，较2003年第三次调查结果大幅度升高。 （二）冠心病死亡率：2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势，城市高于农村，男性高于女性。 （三）急性心肌梗死死亡率：2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势，2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升，至2011年已连续3年超过城市，无论城市、农村，男性或女性，急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 （四）冠心病住院情况及费用：2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504.74万人次，急性心肌梗死29.52万人次，急性心肌梗死次均住院费用为16802.4元，自2004年以来，年均增长速度为5.78%。 （五）安徽省冠心病介入治疗网上直报数据（安徽省冠心病介入治疗质控中心数据）：根据原卫生部规定，2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报， 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814例，数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加，由

此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告是一致的，冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 866810137118145372382770220 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 安徽省冠心病介入治疗例数 二、冠心病的定义及分类： （一）冠心病定义： 冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称，是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞，以及血栓形成造成管腔闭塞，导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 （二）冠心病分类： 按照1979年世界卫生组织（WHO ）发表的“缺血性心脏病”的命名和诊断标准，可将本病归类为以下五种：1.隐匿性或无症状性冠心病；2.心绞痛；3.心肌梗死；4.缺血性心肌病；5.猝死。近年来，从提高诊治效果和降低死亡率出发，临床上提出两种综合征的分类：⑴慢性心肌缺血综合征：包括隐匿性或无症状性冠

冠心病的防治-冠心病的防治指南

冠心病的防治:冠心病的防治指南 【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有：1、年龄、性别：多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压：高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。4、吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。5、糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。6、次要的危险因素尚有：1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧

稳定性冠心病诊断与治疗指南(三)

稳定性冠心病诊断与治疗指南（三） 危险因素管理 一、血脂管理 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。无论是否选择药物调脂治疗，都必须坚持控制饮食和改善生活方式。强烈推荐SCAD患者坚持日常身体锻炼和控制体重（Ⅰ，B）[109-110]。建议低脂饮食。药物治疗推荐以他汀类药物为主。 二、血压管理 建议所有SCAD患者进行生活方式调整：控制体重，增加身体锻炼，节制饮酒，限盐，增加新鲜果蔬和低脂饮食，避免过度劳累（Ⅰ，B）[111-114]。如果SCAD 患者血压≥140 / 90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），在生活方式调整的同时，考虑使用降压药物（Ⅰ，A）[115-116]。降压药物应根据患者具体情况选择，但建议包括ACEI或ARB和/或β受体阻滞剂，治疗目标应<140/90 mmHg（Ⅰ，B）[117-118]。糖尿病患者血压控制目标建议为130/80mmHg[119]。

三、糖尿病患者血糖管理 对于糖尿病病程较短，预期寿命较长的SCAD患者，HbA1c目标值≤7%是合理的（Ⅱa，B）[120-121]。 对年龄较大、糖尿病病程较长、存在低血糖高危因素患者，HbA1c 目标应控制在<7.5%或<8.0%，对慢性疾病终末期患者，如纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅲ~Ⅳ级、终末期肾脏病、恶性肿瘤伴有转移、中重度认知功能障碍等，HbA1c控制目标可适当放宽至<8.5%（Ⅱa，C）[122-123]。为达到HbA1c的目标值，推荐给予药物治疗（Ⅱb，A）[124-125]。SCAD患者不应选用罗格列酮治疗（Ⅲ，C）。 四、体育锻炼 建议所有SCAD患者在日常锻炼强度（如工作间歇的步行，家务劳动）的基础上，每周至少5 d进行30~60 min中等强度的有氧锻炼，如健步走，以增强心肺功能（Ⅰ，B）[126-127]。对所有患者，建议根据体育锻炼史和/或运动试验情况进行风险评估来指导治疗和改善预后（Ⅰ，B）[128-129]。推荐首诊时发现具有缺血风险的患者参与医学监督项目（如心脏康复）和由医生指导下基于家庭的锻炼项目（Ⅰ，A）[126,130]。

冠心病分级诊疗指南(2015年版)

安徽省冠心病分级诊疗指南 （２015年版) 一、我国冠心病得现状(中国心血管病报告2013）: （一)患病率:20０8年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为1５、9‰,农村地区为４、8‰,城乡合计为７、7‰,较２00３年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～20１１年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村，男性高于女性。 (三）急性心肌梗死死亡率：２00２~2０1１年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起，农村急性心梗死亡率快速上升,至２0１１年已连续３年超过城市，无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄得增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:201２年中国缺血性心脏病患者出院数为５０4、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为１6８02、４元，自２００4年以来,年均增长速度为5、７8%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据)：根据原卫生部规定,200９年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 20０9年３827例、2０１0年53７2例、２0１１年7022例、2０１2年8668例、２0１3年1013７例、2014年1181４例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,

由此推断安徽省冠心病得发病率与中国心血管病报告就是一致得，冠心病规范化防治得重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年 2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病得定义及分类： (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病得简称，就是指供给心脏营养物质得血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛，使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞得一种心脏病。 (二）冠心病分类: 按照1９79年世界卫生组织（WH Ｏ)发表得“缺血性心脏病”得命名与诊断标准，可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病；2、心绞痛;3、心肌梗死；4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征得分类:⑴慢性心肌缺血综合征:包括隐匿性或无症状性冠

冠心病诊疗指南

2013年欧洲心脏病学会（ESC, European Society of Cardiology）发布了最新的稳定性冠状动脉疾病（stable coronary artery disease，SCAD）的管理指南（下称“指南”），为该领域的诊疗规范作出较详细的推荐，本文将对该新指南进行简要解读。 一、病理生理及概念 首先指南指出SCAD的病理生理机制为：①斑块相关的心外膜动脉阻塞；②正常或有斑块动脉局限或弥漫的痉挛；③微血管功能障碍；④既往急性心肌缺血和（或）冬眠心肌导致的左心室功能不全。结合病理生理的机制，概念上该指南的SCAD不仅局限于既往所指的稳定性心绞痛，同时也包括急性冠脉综合征（ACS）稳定后无症状或症状稳定的情况及痉挛导致的静息发作的心绞痛。 因此，SCAD的人群范围亦随之而扩大：①现有稳定性心绞痛或其他和冠状动脉病变相关的症状，如呼吸困难；②已知以往有冠心病症状，现经治疗后症状消失且需要定期随访； ③虽首次报告冠心病症状，但通过病史采集明确既往已有类似症状发生;④虽首次报告冠心病症状，但能被归为急性冠脉综合症低危人群，例如现无胸痛、心衰，静息心电图及心肌坏死标志物（首先肌钙蛋白）无异常。无冠状动脉粥样硬化狭窄的病人，例如微血管功能不全或者冠脉痉挛的病人也纳入在内。 二、诊断和危险分层评估 传统胸痛包括典型心绞痛、非典型心绞痛和非心绞痛性胸痛，通过胸痛表现结合患者年龄、性别、症状特征来评估患者罹患SCAD的验前概率（pre-test probability，PTP）大小，并根据流行病学调查结果及临床特征将PTP划分为三档，低度怀疑—PTP≤15％，中度怀疑—PTP在15％至85％之间，高度怀疑—PTP≥85％。 新指南指出，检查手段的选择取决于患者罹患该病的可能性大小，强调PTP可决定是否进一步检查及采取何种检查手段，同时根据该可能性及即将进行的检查手段敏感性和特异性，决定是否进行该项检查。然后根据检查结果产生出病人的冠心病可能性。 （一）、诊断 1、检查手段的评价和推荐 所有具有可疑症状的患者，在排除持续不稳定性心绞痛后，常规行静息心电图（Ⅰ类推荐，C级证据）、血液生化（首选肌钙蛋白）、静息超声心动图（Ⅰ类推荐，B级证据）、选择性胸部X线检查，同时评估患者的一般情况、并发症及生活质量。新指南提到运动心电图检查的敏感性为45％～50％，特异性为85％～90％；而运动负荷影像学检查特异性略低，约为80％，敏感性较高，约为70％～90％。作为SCAD 的初始诊断手段，运动心电图（ECG）推荐用于未接受抗缺血治疗可耐受运动的中等可能性（PTP 15％～65％）患者（I类推荐，B级证据）患者考虑为缺血性心肌病引起胸痛，如左心室功能尚可（LVEF>50％），则评估患者罹患SCAD的验前概率，低度怀疑者可能为其他疾病或者功能性冠脉疾病，中度怀疑者选择非侵入性检查手段，高度怀疑者直接进行危险分层和药物治疗，有条件者可施行侵入性冠脉造影。 2、冠状动脉CT（CT angiography，CTA） 新指南强调适当的设备（至少64排CT）、患者选择以及患者准备对医师选择CTA有重要提示作用。其敏感性高而特异性相对较低，建议用于SCAD中低可能性（PTP 15％～50％）患者的排除诊断（IIa类推荐，C级证据）。同时，对于中低可能性患者，如负荷试验的结果不能提供肯定性的结论或患者有负荷试验的禁忌证，为了避免侵入性检查，如估计可获得清晰的影像，也可选择冠状动脉CTA（IIa类推荐，C级证据）。该指南不建议冠状动脉CTA 用于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）术后复查或者无任何冠状动脉疾病征象无症状个体的筛查（III类推荐，C级证据）。

冠心病诊断与治疗指南

冠心病诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉"正常"者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。 为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，多发生在劳力当时而不是之后。舌下含服硝酸甘油可在2－5分钟内迅速缓解症状。

冠心病的治疗原则

冠心病的治疗原则

冠心病药物治疗的原则与案例分析 李倩 近年来冠心病发病在我国呈上升趋势，已成为危害我国人民健康的主要原因之一。在冠心病的治疗中，用药品种繁多，联合用药普遍。我们将首先介绍冠心病临床药物治疗的有关原则及注意事项，然后结合几个案例分析该类药物在临床治疗的特点与注意事项。 第一部分冠心病的药物治疗的有关原则 掌握冠心病的药物治疗，应当首先熟悉其发病机制、临床表现和诊断要点，其次根据国内外已颁布的心血管疾病治疗原则或指南，并结合各类临床药物的自身特点（如：作用机制、药效、药代、相互作用、用法用量、禁忌症和不良反应等）进行科学合理的药物预防与治疗。 一、冠心病的发病机制、临床表现、诊断要点与鉴别诊断 冠心病包括：心绞痛、心肌梗死、急性冠脉综合征、缺血性心肌病等。下面以急性冠脉综合征（ACS）为例，简要介绍其发病机制、临床表现与诊断要点：

1．病因和发病机制 急性冠脉综合征是一大类包含不同临床特征、临床危险性及预后的临床症候群，它们有共同的病理机制，即冠状动脉硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。最主要的病因是易损斑块破裂和糜烂并发血栓形成、血管痉挛及微血管栓塞等多因素作用下所导致的急性或亚急性心肌供氧减少。 2．分类 根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠脉综合征分为ST段抬高和非ST段抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死（大多数为Q波心肌梗死，少数为非Q波心肌梗死），后者包括不稳定心绞痛（UA）和非ST段抬高心梗（NSTEMI）。非ST段抬高心梗大多数为非Q 波心肌梗死，少数为Q波心肌梗死。 3．临床表现： ⑴不稳定心绞痛（UA）有以下临床表现：①静息性心绞痛：心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20min以上；②初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅳ级以上；③恶化劳力型

2019年整理冠心病诊断与治疗指南

冠心病诊断与治疗指南中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 引言 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征，是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。通常见于冠状动脉至少一支主要分支管腔直径狭窄在50％以上的患者，当体力或精神应激时，冠状动脉血流不能满足心肌代谢的需要，导致心肌缺血，而引起心绞痛发作，休息或含服硝酸甘油可缓解。 慢性稳定性心绞痛是指心绞痛发作的程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化的患者。心绞痛也可发生在瓣膜病(尤其主动脉瓣病变)、肥厚型心肌病和未控制的高血压以及甲状腺功能亢迸、严重贫血等患者。冠状动脉正常者也可由于冠状动脉痉挛或内皮功能障碍等原因发生心绞痛。某些非心脏性疾病如食道、胸壁或肺部疾病也可引起类似心绞痛的症状，临床上需注意鉴别。为了协助广大临床医师在临床实践中更好地运用基于循证医学的诊断、治疗和预防策略及方法，中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会组成专家组制订了慢性稳定性心绞痛诊疗指南。本指南是在收集循证医学证据基础上，参考国外广泛采用的指南，如美国心脏病学院(ACC)/美国心脏协会(AHA)2002年修订的指南、美国内科医师学院(ACP)2004年指南和2006 年欧洲心脏病学会(ESC)指南，结合我国实际情况制订的，目的在于为临床医师提供一个在一般情况下适于大多数患者的诊疗策略，从而规范慢性稳定性心绞痛的诊断、治疗和预防。 为了便于读者了解某一诊疗措施的价值或意义，本指南对适应证的建议，以国际通用的方式表达如下: I类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施有益、有用和有效。 II类:某诊疗措施的有用性和有效性的证据尚有矛盾或存在不同观点。 IIa类:有关证据和(或)观点倾向于有用和有效。 IIb类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和有效。 III类:已证实和(或)一致公认某诊疗措施无用和无效并在有些病例可能有害，不推荐应用。 对证据来源的水平表达如下: 证据水平A:资料来源于多项随机临床试验或汇总分析。 证据水平B:资料来源于单项随机临床试验或多项非随机试验。 证据水平C:专家共识和(或)小型试验结果。 诊断和危险分层的评价 胸痛患者应根据年龄、性别、心血管危险因素、疼痛的特点来估计冠心病的可能性，并依据病史、体格检查、相关的无创检查及有创检查结果作出诊断及分层危险的评价。 一、病史及体格检查 1.病史:对胸痛患者的评估，病史是最重要的第一步，医生需详细了解胸痛的特征，包括如下几个方面：①部位:典型的心绞痛部位是在胸骨后或左前胸，范围常不局限，可以放射到颈部、咽部、颌部、上腹部、肩背部、左臂及左手指侧，也可以放射至其他部位，心绞痛还可以发生在胸部以外如上腹部、咽部、颈部等。每次心绞痛发作部位往往是相似的。②性质:常呈紧缩感、绞榨感、压迫感、烧灼感、胸憋、胸闷或有窒息感、沉重感，有的患者只述为胸部不适，主观感觉个体差异较大，但一般不会是针刺样疼痛，有的表现为乏力、气短。③持续时间:呈阵发性发作，持续数分钟，一般不会超过10分钟，也不会转瞬即逝或持续数小时。④诱发因素及缓解方式:慢性稳定性心绞痛的发作与劳力或情绪激动有关，如走快路、爬坡时诱发，停下休息即可缓解，

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南

不稳定性心绞痛诊断和治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会 本建议的目的是为临床医师提供正确诊断和有效治疗的一些基本原则。这些原则包括： 明确哪些治疗是经临床验证有效应常规采用的治疗；哪些治疗是有限定条件，非常规使用， 需经临床医师研判后才能采用的治疗；哪些治疗已被临床研究证实为无效甚至有害。 一、不稳定性心绞痛（UA）的定义和分型 UA是指介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征，其中 包括如下亚型： （1）初发劳力型心绞痛：病程在2个月内新发生的心绞痛（从无心绞痛或有心绞痛病史 但在近半年内未发作过心绞痛）。 （2）恶化劳力型心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加，持续时间延长，诱 发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力型心绞痛分级（CCSC I-IV）加重 1级以上并至少达到III级（表1），硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。 （3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油 效果欠佳，病程在1个月内。 （4）梗死后心绞痛：指AMI发病24 h后至1个月内发生的心绞痛。 （5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段暂时性抬高。 表1加拿大心脏病学会的劳力型心绞痛分级标准(CCSC) 分级特点 I级一般日常活动例如走路、登楼不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或长时间的体力活动或运动时 II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快步行走、登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪波动后活动 III级日常活动明显受限，心绞痛发生在平路一般速度行走时 IV级轻微活动即可诱发心绞痛，患者不能作任何体力活动，但休息时无心绞痛发作 二、不稳定性心绞痛的诊断 在作出UA诊断之前需注意以下几点： （1）UA的诊断应根据心绞痛发作的性质、特点、发作时体征和发作时心电图改变以及冠

稳定性冠心病诊断和治疗指南解读

稳定性冠心病诊断和治疗指南解读 第二十九届长城国际心脏病学会议上《稳定性冠心病诊断与治疗指南》重磅发布。距《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》发布已过11个年头，这十年来，急性冠脉综合征防治工作得到了长足发展，越来越多的患者由急转慢，心血管疾病被更早的诊断和治疗。这十年来，新医疗药物、器械和检查设备的不断涌现，新的医疗理念和观点不断形成，新指南也应运而生。 本指南所指的稳定性冠心病包括了慢性稳定性劳力型心绞痛、缺血性心肌病和急性冠状动脉综合征之后稳定的病程阶段。从诊断、评估、治疗和危险因素管理全面提供临床循证依据。 SCAD的诊断方法 临床中我们常被问到的是“大夫我到底是不是冠心病”，心内科医生都会以是否有典型心绞痛症状来初步诊断（表1）。一直以来症状是冠心病诊断的首要因素，但大家对症状的判断大多存在“仁者见仁智者见智”的情况。本指南中创新提出验前概率（PTP），量化评估罹患SCAD的临床可

能性。在了解患者病史后，结合其胸痛性质、年龄和性别三大要素，得出SCAD的PTP（表2）。 表1胸痛的传统临床分类 表2?有稳定性胸痛症状患者的临床验前概率（PTP，%）

注：浅蓝色区域为PTP<15%（低概率），深蓝色区域为15%≤PTP ≤65%（中低概率），浅棕色区域为65%85%（高概率）。 PTP验前概率的临床可操作性强，它不仅统一规范我们对SCAD的症状判断，更重要的意义在于开启了合理的SCAD的诊断路径。LVEF<50%并且胸痛典型者，建议直接行冠脉造影，必要时行血运重建。LVEF≥50%者，可根据PTP决定后续诊断路径： （1）PTP<15%（低概率）：基本可除外心绞痛。 （2）15%≤PTP≤65%（中低概率）：建议行运动负荷心电图作为初步检查。若诊疗条件允许进行无创性影像学检查，则优先选择后者。 （3）66%≤PTP≤85%（中高概率）：建议行无创性影像学检查以确诊SCAD。 （4）PTP>85%（高概率）：可确诊SCAD，对症状明显者或冠状动脉病变解剖呈高风险者应启动药物治疗或有创性检查和治疗。

心绞痛诊疗指南

心绞痛诊疗指南 心绞痛是指冠状动脉供血不足，心肌急剧而暂时的缺血与缺氧所引起的临床综合征。以胸、颌、肩、背或臂部不适为特征。典型者可以因劳累或情绪激动而加剧，含服硝酸甘油片后可缓解。可分为稳定型心绞痛(SAP)和不稳定型心绞痛(UAP)。 稳定型心绞痛 【诊断和危险分层】 1．典型心绞痛特点 (1)性质和持续时间典型的胸骨后不适感。 (2)劳力或情绪激动可以诱发。 (3)休息或含服硝酸甘油片后可以缓解。 2．体格检查多正常 3．≥50％的慢性稳定型心绞痛患者的心电图正常，但发作时部分可记录到心电图异常改变。 4．危险分层：

(1)经运动或药物负荷试验对慢性稳定型心绞痛患者进行无创检查的危险度分层，可分为低危、中危和高危。见下表 无创检查危险度分层 高危（年死亡率﹥3%） 1、静息状态下严重的左心室功能不全（LVE F﹤35%） 2、平板平分高危（评分≤-11） 3、运动状态下严重的左心室功能不全（运动状态LVEF ﹤35%） 4、负荷状态下大面积灌注缺损（特别是前壁损伤） 5、负荷下多处中等大小的灌注损伤 6、大面积固定性灌注缺损伴左心室扩大或肺摄取增加（201铊） 7、负荷状态下灌注缺损伴有左心室扩大或肺摄取增加（201铊） 8、给与低剂量多巴酚丁胺时（≤10ug/kg/min）或心率较

慢时（﹤120次/分），超声心动图检查显示室壁运动障碍（涉及﹥2个节段） 9、负荷超声心动图显示大面积心肌缺血 中危（年死亡率1%~3%） 1、静息状态下轻度/中度左心室功能不全（LVEF：35%~49%） 2、平板评分中危（-11﹤评分﹤5） 3、负荷状态下中度灌注缺损但无左心室扩大或肺摄取增加（201铊） 4、仅在大剂量多巴酚丁胺时，限制性负荷超声心动图检 查显示心肌缺血伴有室壁运动障碍，范围涉及≤2个节段 低危（年死亡率﹤1%） 1、平板评分低危（平分≥5） 2、静息或负荷心肌灌注正常或小范转缺损* 3、负荷超声心动图检查显示室壁运动正常或静息状态下

稳定型心绞痛诊治指南

稳定型心绞痛诊治指南 作者：欧洲心脏病学会 今年欧洲心脏病学会（ESC）发布了新一版稳定型心绞痛的治疗指南，旨在帮助医生面对具体患者时选择最佳的治疗方法，同时考虑到了治疗方法对预后的影响以及特定诊治手段的危险/效益比。该指南不但对欧洲国家稳定型心绞痛的治疗具有指导作用，而且对欧洲以外的国家和地区，包括我国的心绞痛临床实践都有非常重要的借鉴意义。本文仅就其主要内容做一简介，以飨读者。 一、定义与病理生理学 典型稳定型心绞痛的临床表现为胸部、下颌部、肩背部或上臂部的不适感，常因劳力或情绪压力而诱发，休息或含服硝酸甘油后可缓解。最常见病因是粥样硬化所致冠状动脉管腔狭窄。稳定型心绞痛的发生阈值在每天甚至同一天都有所不同，症状的变异性取决于关键狭窄部位的血管收缩程度（动态狭窄）和/或远端血管状况。稳定型心绞痛患者有发生急性冠脉综合征的危险，如不稳定型心绞痛、非ST段抬高性心肌梗死或ST段抬高性心肌梗死。 二、流行病学 心绞痛的诊断主要根据病史，因此具有一定的主观性，故而难以评价不同研究中患病率及发病率的差异。一项欧洲研究发现，45～54岁

女性的心绞痛患病率为0.1%～1%，而65～74岁女性的患病率则猛增至10%～15%；同样年龄组的男性患病率分别为2%～5%和10%～20%。据此估计，大多数欧洲国家每百万人中约有2～4万心绞痛患者。在40岁以上西方人群中，无并发症的心绞痛年发病率约为0.5%，但存在地区差异。疾病进展和急性事件的发生并不一定与冠脉造影所显示的病变狭窄程度相关。 三、诊断与临床评估 1. 诊断 所有稳定型心绞痛疑似病例都需要接受迅速、恰当的心脏方面的检查，以得到正确诊断和预后评估。医生应首先进行无创性检查，包括运动心电图、负荷超声心动图或心肌灌注扫描。这些检查可以评价轻、中度症状患者的病情，并有助于危险分层。 进行运动试验评价时应考虑到受试者的血流动力学反应性、所达到的运动负荷、临床症状特点及心电图ST段的变化。如果无法评价运动心电图结果，或运动试验尚不能确诊，则需要做其他检查。心肌灌注显像及负荷超声心动图在显示心肌缺血程度和缺血部位方面有特殊的价值。超声心动图和磁共振成像（MRI）检查有助于评价心室功能。在有创性检查中，冠脉造影可以确定冠脉有无狭窄，其目的是为了确诊，确定治疗方向及评估预后。随着诊疗技术的不断进步，目前冠脉造影所致严重并发症的发生率仅为0.1%～0.2%。

冠心病分级诊疗指南2015年版

安徽省冠心病分级诊疗指南 (2015年版) 一、我国冠心病的现状(中国心血管病报告2013): (一)患病率:2008年中国卫生服务调查研究结果显示:城市地区缺血性心脏病患病率为15、9‰,农村地区为4、8‰,城乡合计为7、7‰,较2003年第三次调查结果大幅度升高。 (二)冠心病死亡率:2002～2011年冠心病死亡率呈上升趋势,城市高于农村,男性高于女性。 (三)急性心肌梗死死亡率:2002～2011年急性心梗死亡率呈上升态势,2005年起,农村急性心梗死亡率快速上升,至2011年已连续3年超过城市,无论城市、农村,男性或女性,急性心梗死亡率随年龄的增加而增加。 (四)冠心病住院情况及费用:2012年中国缺血性心脏病患者出院数为504、74万人次,急性心肌梗死29、52万人次,急性心肌梗死次均住院费用为16802、4元,自2004年以来,年均增长速度为5、78%。 (五)安徽省冠心病介入治疗网上直报数据(安徽省冠心病介入治疗质控中心数据):根据原卫生部规定,2009年起安徽省实行冠心病介入治疗网上直报, 2009年3827例、2010年5372例、2011年7022例、2012年8668例、2013年10137例、2014年11814

例,数据显示冠心病介入治疗年手术例数逐年增加,由此推断安徽省冠心病的发病率与中国心血管病报告就是一致的,冠心病规范化防治的重要性及迫切性毋庸置疑。 2000 4000 6000 8000 10000 12000 14000 2009年2010年2011年2012年2013年2014年 二、冠心病的定义及分类: (一)冠心病定义: 冠心病就是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简称,就是指供给心脏营养物质的血管—冠状动脉发生严重粥样硬化或痉挛,使冠状动脉狭窄或阻塞,以及血栓形成造成管腔闭塞,导致心肌缺血缺氧或梗塞的一种心脏病。 (二)冠心病分类: 按照1979年世界卫生组织(WHO)发表的“缺血性心脏病”的命名与诊断标准,可将本病归类为以下五种:1、隐匿性或无症状性冠心病;2、心绞痛;3、心肌梗死;4、缺血性心肌病;5、猝死。近年来,从提高诊治效果与降低死亡率出发,临床上提出两种综合征

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南

慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南 中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会撰写组成员(按姓氏笔画排序):马虹沈潞华高润霖戚文航霍勇 专家组成员(按姓氏笔画排序):马长生马虹马爱群方全方圻张运沈卫峰沈潞华陈在嘉陈纪林 林曙光范维琥柯元南胡大一赵水平徐成斌诸骏仁郭静萱顾复生高润霖 戚文航黄岚黄峻黄从新黄德嘉傅向华曾定尹葛均波韩雅玲霍勇(一)——诊断和危险分层评价 我国首份慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南日前发布。该指南制定目的是为广大临床医师提供在一般情况下适于大多数患者的慢性心绞痛诊疗策略,消除目前临床上的一些误区,规范相关的诊疗和预防。本报摘选指南主要内容并连载刊登。 心绞痛是由于暂时性心肌缺血引起的以胸痛为主要特征的临床综合征,是冠状动脉粥样硬化性心脏病(冠心病)的最常见表现。心绞痛发作程度、频度、性质及诱发因素在数周内无显著变化者为慢性稳定性心绞痛。 对胸痛患者,应根据其年龄、性别、心血管危险因素及疼痛特点估计冠心病可能性,并依据其病史、体格检查及相关无创检查和有创检查结果作出诊断及危险分层评价。 病史及体格检查 医师需详细了解胸痛的部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解方式等特征,同时还应了解冠心病相关危险因素情况,如吸烟、高脂血症、高血压、糖尿病、肥胖、早发冠心病家族史等。心绞痛严重度分级参照加拿大心血管学会(CCS)心绞痛严重度分级。 稳定性心绞痛患者体格检查常无明显异常,心绞痛发作时可有心率增快、血压升高、焦虑、出汗,有时可闻及第四心音、第三心音或奔马律,或出现心尖部收缩期杂音、第二心音逆分裂,偶闻双肺底啰音。体检还需注意肥胖(体重指数及腰围)情况,以助了解有无代谢综合征。 基本实验室检查

稳定性冠心病诊断与治疗指南(一)

稳定性冠心病诊断与治疗指南（一） 慢性稳定性劳力型心绞痛是在冠状动脉固定性严重狭窄基础上，由于心肌负荷的增加引起的心肌急剧的、短暂的缺血缺氧临床综合征，通常为一过性的胸部不适，其特点为短暂的胸骨后压榨性疼痛或憋闷感（心绞痛），可由运动、情绪波动或其他应激诱发。缺血性心肌病指由于长期心肌缺血导致心肌局限性或弥漫性纤维化，从而产生心脏收缩和/或舒张功能受损，引起心脏扩大或僵硬、慢性心力衰竭、心律失常等一系列临床表现的临床综合征。ACS之后稳定的病程阶段，通常无症状，表现为长期、静止、无典型缺血症状的状态。 诊断 一、症状 与心肌缺血相关的胸部不适（心绞痛）通常从以下4个方面描述：（1）部位：心肌缺血引起的胸部不适通常位于胸骨体之后，可波及心前区，有手掌大小范围，甚至横贯前胸，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂内侧达无名指和小指，或至颈、咽或下颌部。（2）性质：胸痛常为压迫、发闷、紧缩或胸口沉重感，有时被描述为颈部扼制或胸骨后烧灼感，但不像

针刺或刀扎样锐性痛。可伴有呼吸困难，也可伴有非特异性症状如乏力或虚弱感、头晕、恶心、坐立不安或濒死感。呼吸困难可能为SCAD的唯一临床表现，有时与肺部疾病引起的气短难以鉴别。胸痛发作时，患者往往被迫停止正在进行的活动，直至症状缓解。（3）持续时间：通常持续数分钟至10 余分钟，大多数情况下3~5 min，很少超过30 min，若症状仅持续数秒，则很可能与心绞痛无关。（4）诱因：与劳累或情绪激动相关是心绞痛的重要特征。当负荷增加如走坡路、逆风行走、饱餐后或天气变冷时，心绞痛常被诱发。疼痛多发生于劳力或激动的当时，而不是劳累之后。含服硝酸酯类药物常可在数分钟内使心绞痛缓解。 典型和非典型心绞痛描述见表1。对于大多数患者，根据典型心绞痛病史即可初步确立诊断。

冠心病合理用药指南第2版

《冠心病合理用药指南第 2 版》解读考试
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单选题（共 10 题，每题 10 分）
1 . 男性，50 岁，高血压病史 5 年，规律服用培哚普利、美托洛尔和
阿司匹林治疗，无胸痛，查体无异常。实验室检查：血 TC 3.8 mmol/L，
LDL-C 2.0 mmol/L，TG 5.9 mmol/L，HDL-C 0.9 mmol/L，首选的降
脂药物是
?
A.普罗布考
?
B.阿托伐他汀
?
C.非诺贝特
?
D.考来烯胺
我的答案： C
参考答案 ：C
答案解析： 暂无
2 . 男，62 岁，近 1 年劳累时胸痛，休息或含服硝酸甘油数分钟即可
缓解，既往高血压病史 10 余年，药物控制满意。实验室检查：血 LDL-C
2.16 mmol/L。改善患者预后的药物不包括
?
A.硝酸异山梨酯
?
B.辛伐他汀
?
C.福辛普利
?
D.美托洛尔
我的答案： A

参考答案 ：A
答案解析： 暂无
3 . 钙通道阻滞剂治疗心绞痛的主要机制，下列哪项不正确？
?
A.抑制心肌收缩，减少心肌耗氧
?
B.扩张外周动脉，降低血压，减轻后负荷
?
C.降低血液黏稠度，抗血小板聚集
?
D.减慢心率，减少心肌做功
我的答案： D
参考答案 ：D
答案解析： 暂无
4 . 能够改善稳定性心绞痛患者临床预后的是
?
A.利多卡因
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B.尿激酶
?
C.硝酸甘油
?
D.阿司匹林
我的答案： D
参考答案 ：D
答案解析： 暂无
5 . 冠状动脉粥样硬化性心脏病患者抗炎稳定斑块的药物是
?
A.他汀类
?
B.抗凝药
?
C.抗生素