卫生监督协管现场检查笔录

卫生监督协管现场检查笔录

被检查名称：

检查机关：卫生局

检查时间：年月日时分至时分

检查地点：

卫生局卫生监督协管员、说明来意后，在的陪同下进行检查，记录如下：

被检查单位负责人签名：卫生监督协管员签名：

年月日年月日

一式两联，第一联存档，第二联交被监督人自治区卫生和计划生育委员会制定

基本公共卫生服务项目资料归档管理目录(00002)

基本公共卫生服务项目资料归档管理目录

基层医疗卫生机构 基本公共卫生服务项目资料归档管理目录第一部分乡镇卫生院项目资料归档管理目录 第一卷组织管理 1.基本公共卫生服务项目领导组织； 2.基本公共卫生服务项目年度实施方案； 3.基本公共卫生服务项目绩效考核标准； 4.辖区人口、卫生资源和基础资料统计一览表； 5.基本公共卫生服务项目年度计划(背景分析、目标、指标、措施) 6.基本公共卫生服务项目职责分工一览表（责任科室、责任人）； 7.基本公共卫生服务项目考核记录（通知、标准、原始记录、总结评价、通报等） 8.基本公共卫生服务项目培训资料（通知、签到、教材、试卷、小结、照片）； 9.县级基本公共卫生服务项目现场督导反馈意见，考核通报； 10.基本公共卫生服务项目工作月报表（1-12 月）； 11.基本公共卫生服务项目上半年工作小结、全年工作总结（有取得成绩、存在问题、原因分析、今后打算）； 12.上级相关文件; 13.基本公共卫生服务项目领导组织及办公室活动会议记录和活动图片。第二卷资金管理 1.基本公共卫生服务项目任务及基本公共卫生服务项目分配文件；

9.健康宣传栏更换记录； 10.卫生宣传日健康咨询活动情况统计表； 11.卫生宣传日健康咨询活动记录（主题、内容、日期照片、居民签到表、工作简报等）； 12.健康教育讲座情况统计表； 13.健康教育讲座活动记录（讲座内容、居民签到表、满意度测评资料、日期照片、活动记录表或简报等）； 14.健康教育工作半年小结、全年总结； 15.居民健康教育知识知晓率、卫生行为形成率、试卷、评价及统计表； 16.督导资料（县级督导和乡镇对村督导资料）； 17.上级相关文件。 第五卷预防接种 1.免疫规划工作计划（背景分析、目标、指标和具体措施）； 2.预防接种卡； 3.新生儿出生分村分月统计表（与儿保共用）； 4.计免门诊常规月报表； 5.疑似预防接种异常反应报告卡及登记表； 6.流动儿童季度报表； 7.预防接种通知单及接种记录； 8.一次性注射器使用、销毁记录簿； 9.预防接种前知情同意书； 10.冷链设备基本情况一览表（冰箱、冷藏箱、冰排、温度计等）；

公共卫生服务卫生监督协管台账资料全套完整版

基本公共卫生服务 卫生监督协管项目工作台帐资料 （卫生协管） 2018年度

卷内目录 序号题名页码备注 12018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作计划 2卫生监督协管单位基本情况汇总表3卫生监督协管单位一览表 4卫生监督协管信息报告记录表 5卫生监督协管信息报送表 6卫生监督协管巡查工作记录表 7卫生监督协管教育宣传培训汇总表8卫生监督协管健康教育活动记录表 9基本公共卫生服务职业卫生咨询宣传工作记录表 10基本公共卫生服务职业卫生咨询资料（供参考）

11基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（公共场所） 12基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（学校卫生） 13基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（生活饮用水） 14基本公共卫生服务卫生监督巡查记录表（医疗服务监管） 15图片资料 162018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作总结

2018年游家镇基本公共卫生服务 卫生监督协管工作计划 为切实加大基本公共卫生服务卫生监督协管工作力度，提升卫生监督效果，保证卫生监督质量，保障广大人民群众身体健康与生命安全，根据《国家基本公共卫生服务规范》（2017年版），制定2018年度卫生监督协管工作计划。 一、指导思想： 2018年基本公共卫生服务卫生监督协管工作要紧紧围绕十九大精神，努力开展食品安全、生活饮用水安全、学校卫生、公共场所、医疗服务市场等各项卫生监督协管工作，保障本地区广大人民群众身体健康。 二、工作目标：

通过基本公共卫生服务卫生监督协管工作的有效开展，进一步提高本地区公共卫生安全水平，有效杜绝重大公共卫生安全事件的发生，探索建立基本公共卫生服务卫生监督协管工作长效机制，着力提升基本公共卫生服务总体水平与质量。 三、工作内容： 1、掌握辖区范围内食品经营、存在职业危害因素企业、集中式供水单位、学校、诊所、公共场所等本底资料； 2、配合上级卫生监督部门开展从业人员卫生知识培训工作，帮助发放培训通知、教材等资料，并协助将培训资料整理归档； 3、收集食品安全、生活饮用水安全、非法行医和非法采供血、学校卫生等相关信息，并及时上报给上级卫生监督部门； 4、协助开展食品安全综合协调及生活饮用水、公共场所、学校、医疗市场的卫生监督监测工作； 5、协助指导学校设立卫生宣传栏、开展学生健康教育； 6、做好本地区职业病防治的卫生咨询、宣传工作。 四、工作方法： 在基本公共卫生服务卫生监督协管工作中，采取配合协管、上下联动、沟通协调的方法，以上级卫生监督部门开展监督执法为主、卫生协管人员提供信息引导陪同为辅的工作思路，切实将本地区卫生监督协管工作扎实深入推进。 五、工作措施： 1、加强领导、落实责任。基本公共卫生服务卫生监督协管工作是实现“公共卫生服务均等化”目标的重要手段与方法，因此必须高度重视，进一步加强组织领导，强化卫生监督协管工作的分工落实，有计划、有步骤、有保障的扎实推进。

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管巡查记录 Prepared on 22 November 2020

卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用 具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录;

是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否() 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日

学校卫生监督协管服务现场巡查记录

学校卫生监督协管服务现场巡查记录 被检查单位： 联系电话： 巡查单位：钟山区卫生监督所驻卫生监督工作站巡查时间： 巡查地点： 发现的主要问题： 一、自身管理 1、学校卫生安全组织机构建立运行情况：有无卫生安全领导小组，有□无□；有无卫生安全管理人员，有□无□；有无工作计划、自查记录，有□无□。 2、学校公共卫生管理制度建立落实情况：有无学校学校食堂、生活饮用水和传染病管理制度，有□无□；有无公共卫生突发事件处理应急预案，有□无□；每年是否对相关从业人员进行卫生安全知识培训，是□否□；有无制度实施记录，有□否□。 3、是否定期或不定期的开展自查、自纠活动，是□否□。 二、学校食堂 1、卫生管理：是否持有有效卫生许可证，有□证件号：否□；是否亮证经营，是□否□；从业人员人数（）人，持有有效健康证明及培训合格证人数（）人，卫生制度条款是否在用餐场所公示，是□否□；学校食堂是否开展量化分级管理，是对□否□。 2、食品及原料：主要原料（如油米面肉等）是否索证、索票，是□否□；是否建立进货台账，是□否□；有无使用不符合卫生要求的调味品，有□无□；食品添加剂是否进行“五专”（专人采购、专人管理、专柜存放、专门台账、专门使用记录）管理，是□否□；有无“三无”产品和过期变质食品，有□无□；是否使用罂粟果，是□否□；食品贮存是否符合卫生规范要求，是□否□；有无使用陈化粮和霉面，有□无□。 3、卫生设施与操作：餐具消毒方式（），是否有防尘、防蝇、防鼠设施，有□无□；冷藏设施是否有生、熟标识及除霜记录，有□否□；生熟食品切菜刀、板是否分开，是□否□；是否有密闭的垃圾盛放设施，有□否□。 三、生活饮用水 1、供水形式：（1）市政供水（2）二次供水（3）自备水（4）其他（） 2、学校是否提供开水，有□否□；是否充足，是□否□。

卫生监督考试试题与答案1

2012年卫生监督员考试复习题及答案 一、单项选择题 1、卫生行政诉讼的起诉期限,卫生法律没有明确定期，也不属复议前置的, 一般应当为( B )。 A 3 个月 B 60 日 C 30 日 D 10日 2、行政机关成为卫生行政执法主体的条件是（D） A 具有外部卫生行政管理职能 B依法取得有关卫生行政执法权 C在法定的职责范围内从事执法工作 D 以上A、B、C必须同时具备 3、卫生行政执法的程序必须合法是指（D） A 符合公正、公平、合理 B符合与该种卫生行政执法行为性质相适应的程序要求 C 符合卫生行政执法程序的一般要求和规则 D B和C 4、关于卫生行政许可，正确的提法是（A） A 是依申请的卫生行政执法行为 B 是非正式卫生行政执法行为 C 是双方卫生行政执法行为 D A和B 5、对卫生行政机关作出的是否属于医疗事故的行政确认,医患双方中一方不服而提起行政诉讼的,另一方可以作为( C )参加诉讼以维护自己的合法权益。 A原告B共同原告C第三人D证人 6、卫生标准属于卫生行政执法的（C） A 法律依据 B 政策依据C技术依据 D 参考依据 7、义务人不执行生效判决,卫生行政机关可以在判决生效（A）向一审人民法院申请强制执行。 A 180天 B 120天内 C 90日内 D 60日内

8、各级医疗机构在传染病防治工作中的职责包括（A）。 A 承担与医疗救治有关的传染病防治工作和责任区域内的传染病预防工作 B实施免疫规划,负责预防性生物制品的使用管理 C开展健康教育、咨询,普及传染病防治知识 D开展传染病防治应用性研究和卫生评价,提供技术咨询 9、按卫生监督的性质分类，卫生监督包括（A） A 预防性卫生监督、经常性卫生监督 B 公共卫生监督、医疗卫生监督 C 依职权卫生监督行为和依申请卫生监督行为 D食品卫生监督、医疗卫生监督 10、卫生监督是（D） A 实施现场检查的行为 B 提供公益性卫生服务的行为 C 保护消费者权益的行为 D实施卫生行政执法的行为 11、卫生监督行为成立的内容要件是（B） A 行政权力的存在 B 行为内容合法 C 法律效果的存在D行政权的实际运用 12、卫生监督告知是一种（D）行为。 A 特殊性 B 任意性 C 行政实体D行政程序 13、下列属于突发公共卫生事件的是（B） A 中毒人数10人的食物中毒事件 B 中毒人数30人的饮用水中毒事件 C 中毒人数20人的食物中毒事件 D 短期发生2人的职业中毒事件 14、直接送达，卫生行政机关应在（A）内将卫生行政处罚决定书送达当事人。 A 3日 B 5日 C 7日 D 10个工作日

【卫生监督协管服务实施方案】 卫生监督协管实施方案

【卫生监督协管服务实施方案】卫生监督协管实施方案**区xx年卫生监督协管服务项目实施方案为建立健全基层卫生监督协管制度，做好基本公共卫生服务卫生监督协管项目，将卫生监督体制改革与发展成果惠及城乡居民。根据《国家基本公共卫生服务规范（xx版）》及指导意见，按照统一规划、健全机构、完善功能的原则，结合我区实际，建立以区卫生执法大队为主体、乡镇卫生监督站为支撑、村级信息员为补充的三级卫生监督网络。全面推进“条块结合、分片包干、网络到底、责任到人”的网格化管理。特制定《**区xx年卫生监督协管服务项目实施方案》。 一、总体要求与目标任务以“卫生监督功能下沉，执法监督关口前移，保障公共卫生安全”为目标，按照统一规划，整合资源的原则，依托各镇、乡基层公共卫生服务体系，在各乡镇卫生院建立卫生监督协管制度。通过在乡镇卫生院实施卫生监督协管工作，及时收集上报公共卫生信息，有效打击违法行为和预防处置公共卫生突发事件，实现卫生监督全面覆盖，确保人民群众身体健康。 二、组织及执行单位区卫生监督大队统一组织和负责承办，乡镇卫生院具体实施。 三、项目服务对象辖区内的28个乡镇及1个社区内常住居民。

四、卫生监督站基本职责 1、负责辖区的食品安全、公共场所卫生、学校卫生、职业卫生、饮用水卫生、传染病管理和医疗市场等公共卫生监督协管工作； 2、掌握辖区公共场所、集中式供水、学校、医疗机构等本底资料，及时报送信息，指导公共场所、集中式供水和二次供水经营单位加强卫生管理，协助其办理卫生许可证。 3、协助本辖区内的行政处罚调查工作； 4、负责本辖区内食品安全事故、非法行医和非法采供血信息报告； 5、负责职业病咨询指导工作； 6、开展本辖区卫生法制宣传培训工作； 7、及时完成各类报表、总结和信息的上报工作； 8、承担上级下达的各专项卫生监督任务，完成区卫生局及其卫生执法监督大队、乡镇政府交办的指令性、临时性工作任务。 五、组织实施（1）组织领导由区卫生执法监督大队成立项目领导小组。定期组织开展培训、督查指导工作。 （二）机构设置在乡镇卫生院中聘任卫生监督协管员，在各片负责管理的中心卫生院悬挂“卫生监督协管站”牌子，接受区卫生执法监督大队的指导和业务管理。中心卫生院可在辖区内和行政村卫生室工作人员中聘任卫生监督信息员。

2019基本公共卫生服务各项管理制度

2016基本公共卫生服务项目管理制度 目录 项目监督管理部门管理制度 一、人才培养管理制度 二、资金使用、管理情况监督检查制度 三、基本公共卫生服务监督管理制度 四、行政工作管理制度 五、信息统计管理制度 六、资金管理制度 七、质量控制管理制度 八、绩效考核管理制度 项目实施机构内部运行管理制度 九、信息收集、报告、管理制度 十、健康档案管理制度 十一、突发公共事件管理制度 十二、公共卫生事件应急处理制度 十三、传染病管理制度 十四、疫情报告制度 十五、免疫规划管理制度 十六、健康教育管理制度 十七、慢性非传染性疾病管理制度 十八、儿童保健工作制度 十九、孕产妇保健工作制度 二十、精神卫生工作制度 二十一、老年保健工作制度 二十二、基本公共卫生健康管理团队制度 二十三、督导评估制度

项目监督管理部门管理制度 一、人才培养管理制度 1.监督检查承担基本公共卫生服务机构人才培养规划、年度计划及组织实施情况。 2.监督检查承担基本公共卫生服务机构完成人员继续教育和岗位培训情况，及建立继续教育档案和获得的学分登记情况。 3.监督检查承担基本公共卫生服务机构每年度安排卫生技术人员到上级医院和预防保健机构进修学习，参加学术活动的计划及落实情况。 4.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业技术人员参加中医药知识与技能培训情况。 5.监督检查承担基本公共卫生服务机构本科及大中专毕业生参加规范化培训落实情况。 6.监督检查承担基本公共卫生服务机构专业人员的继续教育及岗位培训专项基金的使用情况。 7.组织辖区内各承担基本公共卫生服务机构卫生技术人员统一进行培训、考核。

二、资金使用、管理情况监督检查制度 1.每年至少2次进行承担基本公共卫生服务机构基本公共卫生服务资金使用、管理情况监督检查。 2.每年第一季度审查承担基本公共卫生服务机构上年度财务决算报告和本年度财务预算报告。 3.每年底对承担基本公共卫生服务机构的财务工作进行内审。 4.根据国家统一的医疗服务和药品价格收费标准，每年至少两次不定期检查承担基本公共卫生服务机构的诊疗科目收费、检查项目收费、常用药品收费情况及价格公示的落实情况。 5.每年检查会计核算、成本核算、收费、药品和物资核算管理等各项财务工作。

卫生监督协管巡查文书(新)》(1)

卫生监督协管巡查记录 编号: 备注：卫生监督协管巡查频次为 2次/年。 生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人： ________________________________ 法定代表人/负责人： _______________ 地 址: __________________________________ 水箱体积： __________ 吨 联系电话： ______________________________ 供水人口（万人）： ________________ 巡查时间： 年 月 日 时 分 、是否有明确的责任单位和管理人员 、是否有卫生许可证 是口否口 如果是 卫生许可证有效期 __________________________ 、是否有生活饮用水管理制度。 4、水箱周围2m 以内是否有污水管及污染物。 、是否有水箱定期清洗消毒记录。 、是否有水质检测报告。 、是否有室外蓄水池. 如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm ；并设有防护设施。 、直接供管水人员持有有效健康证明上岗 、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置 如有 具体项目： 11、需要记录其他情形： 当事人签名： 卫生监督协管员签名: 年 月 日 年 月 日 卫生监督协管员 出示卫生监督员证B 类，证件号: 说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 有 口 无 口 是 口 否 口 是 口 否 口 有 口 无 口 是 口 否 口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建

公共卫生服务会议记录

公共卫生服务会议记录 This manuscript was revised on November 28, 2020

柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.03.10 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：做好建立居民健康档案工作的宣传教育准 备，抽调人员，做好准备工作。 公共卫生科 2012.03.10 柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.03.20 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容

马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：成立柴井乡卫生院公共卫生服务领导小 组，推选组长、副组长、成员，并布置工作 任务。 公共卫生科 2012.03.20 柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.04.10 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：根据文件要求对查体小组成员进行业务培 训，做好各项准备工作。 公共卫生科 2012.04.10 柴井乡卫生院

公共卫生服务会议记录 时间： 2012.05.15 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员 会议内容：按上级要求及会议精神，制定规章制度，本年度工作计划，同时对培训人员进行考 核。 公共卫生科 2012.05.15 柴井乡卫生院 公共卫生服务会议记录 时间： 2012.06.05 地点：三楼会议室 参加人员：何涛姚开仁马福花马华张立新 邓丽严明何平石江赵雪容 马芙蓉赵娟张文科各村卫生室 医务人员

卫生监督协管巡查文书(新)(1)x

卫生监督协管巡查记录编号: 卫生监督协管巡查记录 编号: 卫生监督协管巡查记录编号: 卫生监督协管巡查记录 编号: 备注卫生监督协管巡查频次为 2 备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。 备注卫生监督协管巡查频次为 2 备注卫生监督协管巡查频次为2次/年。 生活饮用水卫生监督协管巡查记录(一） （适用城市二次供水、学校内二次供水） 当事人法定代表人/负责人 地址: 水箱体积吨 联系电话供水人口（万人） 巡查时间年月日时分 卫生监督协管员出示卫生监督员证B类，证件号: 卫生监督协管员 出示卫生监督员证B类，证件号: 说明来意后，在该单位 陪同下，对其进行日常现场巡查中发现情况如下: 有口

口无口有口无口有口无口有口无口有口无口有口

口 是 口 否 口 是 口 否 口 有 口 无 口 是 口 否 口 10、最近一段时间是否对供水设施新、改、扩建、是否有明确的责任单位和管理人员 、是否有卫生许可证是口否口 如果是卫生许可证有效期

、是否有生活饮用水管理制度。 4、水箱周围2m以内是否有污水管及污染物。 、是否有水箱定期清洗消毒记录。 、是否有水质检测报告。 、是否有室外蓄水池. 如果有室外蓄水池出口高于地面20-5OCm；并设有防护设施。 、直接供管水人员持有有效健康证明上岗 、饮用水箱或蓄水池入口有无上锁装置 如有具体项目 11、需要记录其他情形 当事人签名 卫生监督协管员签名: 年月日 年月日 生活饮用水卫生监督协管巡查记录（二） (适用农村集中式供水、自备水源、学校自备水源） 当事人: 法定代表人/负责人 地址水源类型□地表水□地下水 联系电话供水人口（万人): 巡查时间年月日时分 卫生监督协管员说明来意后,在该单位 1、是否有卫生许可证如果是出示卫生监督员证B类,证件号

基本公共卫生服务项目--健康教育工作档案册

（2011年）

总卷目 一、组织管理卷 二、上级来文卷 三、计划、安排卷 四、业务培训与指导卷 五、活动记录卷（讲座、公众咨询、宣传栏） 六、传播材料卷（印刷资料、音像资料） 七、经费开支卷 八、评估、总结卷 九、专项工作卷 十、控烟卷 十一、报表存根卷 一、组织管理卷目录 1、*社区概况一览表 2、健康教育工作网络图 3、健康教育工作中长期规划 4、职责与制度 （1）健康教育工作领导小组职责 （2）健康教育专责人员岗位职责 （3）卫生服务站（村卫生室）健康教育工作职责（4）健康教育工作管理与质量控制制度 （5）健康教育业务培训学习制度 （6）健康教育工作例会制度 5、人员与岗位 （1）中心（卫生院）健康教育领导小组名单（2）中心（卫生院）健康教育专责人员登记表（3）社区单位健康教育联络员名单

6、设施与设备 （1）健康教育设备及器材登记表 （2）健康教育培训（活动）场所登记表 （3）健康教育宣传栏登记表 （4）健康教育资料架登记表 （5）其它类型宣传阵地登记表 7、健康教育工作会议记录 （1）健康教育工作会议汇总表 （2）健康教育工作会议记录表 8、其它 二、上级来文卷目录（略） 三、计划、安排卷目录 *1、中心（卫生院）年度健康教育工作计划 2、年度健康教育工作分解安排表 四、业务培训卷目录 1、专责人员参加业务培训情况登记表 2、中心（卫生院）开展健康教育业务培训汇总表 3、中心（卫生院）开展健康教育业务培训记录表 4、中心（卫生院）接受上级单位业务指导情况 5、中心（卫生院）对辖区单位业务指导汇总表 6、中心（卫生院）开展健康教育业务指导记录表 五、活动记录卷目录 （一）健康教育宣传栏出刊情况 *1、健康教育宣传栏出刊情况汇总表 2、健康教育宣传栏出刊记录表

卫生监督协管现场巡查记录

附件1： 卫生监督协管现场巡查记录 （食品安全信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对怀疑有食物中毒、食源性疾病、食品污染等对人体健康造成危害或可能造成危害的线索进行登记，并报告卫生监督机构；是( )否( ) 2.开展食物中毒、食源性疾病、食品污染等食品安全知识宣传； 是( )否( ) 3.及时向群众宣传食品安全预警公告；是( )否( ) 4.开展聚餐申请备案登记管理。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定

卫生监督协管现场巡查记录 （职业卫生咨询指导） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.在医疗服务过程中，对接触职业病危害因素的劳动者进行职业病防治相关知识咨询；是( )否( ) 2.开展职业病防治法规及职业卫生知识的宣传；是( )否( ) 3.在医疗服务过程中，发现可疑职业病病人，及时报告职业病诊断机构。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定

卫生监督协管现场巡查记录 （饮用水卫生安全） 被巡查对象：巡查地点： 巡查机关：卫生局 巡查时间：年月日时分至时分 卫生局卫生监督协管员说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.供管水人员数人，持有有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人； 3.卫生管理档案健全完善；是( )否( ) 4.水源卫生防护区是否有污染源；是( )否( ) 5.设置水质消毒设施并正常运行；是( )否( ) 6.消毒产品名称，持有合格批件；是( )否( ) 7.贮水设施每年清洗。是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名：年月日年月日 备注：本文书一式两联，第一联存档，第二联交被巡查对象自治区卫生厅制定 附件4：

卫生监督协管巡查记录

精心整理卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是()否() 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证人；是()否() 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是()否() 4.公共用品、用具清洗消毒、 保洁、更换是否规范、是否有记录; 是()否() 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是()否() 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是()否()

7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是()否() 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象 卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象卫生监督协管现场巡查记录 （职业卫生咨询指导） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下：

现场检查笔录--放射卫生监督(日常监督内容0)

被检查人：医院地址：邮编： 法定代表人：职务：联系电话：- （科） 放射诊疗许可证号：卫放证字[20 ]第号。 检查机关：市卫生局 检查时间年月日时分至时分 检查地点： 卫生监督员出示证件后检查，检查记录： 市卫生局卫生监督员出示相关执法证件，表明身份后，在医院医务科XXX 科长、的陪同下，依照法定程序对该医院的放射诊疗防护工作进行监督检查，检查情况如下： 1、该医院开展的____（1、介入放射学； 2、X射线影像诊断）工作未取得《放射诊疗许可证》。 2开展的____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）科目未向卫生行政部门进行诊疗科目登记。 3、《放射诊疗许可证》未与《医疗机构执业许可证》在规定的期限内同时校验。 4、变更____（1、介入放射学；2、x射线影像诊断）项目中的____时，未经放射诊疗许可批准机关批准。 5、变更____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）放射诊疗科目，未经卫生行政执业登记部门批准擅自变更。 6、介入放射学工作的场所未给放射工作人员配备必需的放射防护用品。 7、X射线影像诊断的工作场所未给放射工作人员配备必需的防护用品。 8、介入放射学的工作场所未配备受检者个人防护用品。 9、X射线影像诊断的工作场所未配备受检者个人防护用品。 10、新安装的放射诊疗设备____，未经有资质单位进行验收检测。 11、放射诊疗设备____．未经有资质单位进行____年度状态检测。

12、放射诊疗设备____的技术指标的安全性能，不符合有关标准与要求。 13、放射诊疗设备____的技术指标的防护性能，不符合有关标准与要求。 14、该医院放射科存在放射性职业病危害因素（X射线），未建立劳动者职业健康监护档案。 15、该医院放射工作人员健康监护档案内容不全，缺少劳动者的（1、职业史；2、职业病危害接触史；3、职业健康检查结果，4、职业病诊疗）等有关个人资料。 16、未配备专（兼）职的放射防护管理人员。 17、未设置或指定放射卫生管理机构或放射卫生管理组织来管理本单位的放射卫生防护工作。 18、未制定防范和处置放射事件应急预案。 19、未制定与从事的____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗项目相适应的质量保证方案。 20、未给从事____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____ 建立教育培训档案。 21、在与XXX____订立劳动合同时，未告知所从事的职业存在放射性职业病危害。 22、从事＿＿（1、介入放射学；2、x射线影像诊断）的诊疗工作人员____对患者进行医疗照射时，未事先告知辐射对健康的影响。 23、组织劳动者____参加职业（放射）健康检查检查结果情况没有如实告之劳动者。 个人剂量、健康管理： 24、从事____（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____未建立个人剂量监测档案。 25、单位拒绝从事＿＿（1、介入放射学；2、X射线影像诊断）诊疗工作的____（姓名）＿＿＿(1、查阅；2、复印)其本人的个人剂量监测档案。 26、单位拒绝从事____(1、介入放射学}2、X射线影像诊断）诊疗工作的____（姓名）___（1、查阅；2、复印）其本人的职业健康监护档案。 27、从事_________（1、介入放射学；2、x射线影像诊断）诊疗工作的____未建立个人健康监护档案。 28、放射诊疗工作人员____对＿＿＿进行医疗照射时，未对邻近照射野的敏感器官和组织____进行屏蔽防护。 29、放射诊疗工作人员____在进行x射线照射操作时，未禁止非受检者____进入操作现场。 30、开展介入放射学工作，没有放射影像技师。 31、开展介入放射学工作，没有相关内科的专业技术人员。

公共场所卫生监督协管巡查记录表

公共场所卫生监督协管巡查记录表 被检查人：地址：邮编：法定代表人、负责人： 性别：职务：电话： 检查时间：年月日时分检查地点： 卫生监督员出示执法证件、说明来意后，在该单位陪同下，对其进行现场检查发现： □ 1、持有效卫生许可证（有效期至年月日）□ 2、共有从业人员名，其中未出示有效健康证和培训证上岗证的名 3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求□ 5、有专用清洗消毒间 □ 6、有清洗消毒设施□ 7、消毒方法正确 □ 8、清洗、消毒程序正确□ 9、有布草间、公共用品用具保洁设施□ 10、公共用品用具数量配备符合要求 □ 11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求□ 以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名：卫生监督协管员： 监督证件号： 年月日 公共场所卫生监督协管巡查意见书

被监督人法定代表人／负责人地址 针对你单位存在的问题，提出如下整改意见： □1、及时办理有效卫生许可证的申办、变更、延续 □ 2、无有效健康证上岗从业的名工作人员必须立即停止从业活动，取得有效健康证明后方可上岗。□ 3、设置健全的卫生管 理制度及专（兼）职卫生管理人员□ 4、公共场所使用 的消毒产品必须符合卫生标准和要求□ 5、配备专用清 洗消毒间□ 6、配置清洗消毒设施 □ 7、消毒方法必须规范正确□ 8、清洗、消毒程序必须正确□ 9、必须设置 布草间（柜）、公共用品用具保洁柜□ 10、公共用 品用具数量配备要达到顾客容量3倍量□ 11、公共用品用具必须一客一换一消毒，有完整清洗、消毒、更换登记□ 12、供顾客使用化妆品必须符合国家卫生标准和要求 被检查人: 卫生监督协管员: 学校卫生监督协管巡查记录表

学校卫生现场检查笔录

学校卫生服务 1、按照县卫生监督所部署，定期对学校传染病防控开展巡访（主要巡查学校对学生晨检工作、因病缺课追查工作等工作是否落实），发现问题隐患及时，必须做好以下工作：一是应及时以电话和文本方式报告县卫生监督所监督执法二股；二是填写完整的附件1，其中报告内容必须写明隐患具体地点、范围大小、涉及人员多少、隐患大体因素等；三是保护好现场并协助卫生执法人员调查。指导学校设立卫生宣传栏（必须有笔录和照片），协助开展学生健康教育（必须有笔录和照片）。协助有关专业机构对校医（保健教师）开展业务培训（按照县卫生监督所通知执行）。 2、学校卫生监督检查 2.1检查内容 2.1.1学校食堂食品安全检查内容按照餐饮业检查内容执行； 2.1.2学校生活饮用水卫生检查内容按照集中式供水单位检查内容执行（不需要学校建立生活饮用水检验设备、人员等）； 2.1.3学校突发公共卫生事件应急方案（包括组织、制度、演练情况等）； 2.1.4学校新建、扩建、改建，对建设项目是否实行预防性卫生监督？ 2.2检查方法 必须及时开展辖区内学校、托幼机构卫生监督检查，检查程

序为： 2.2.1必须携带“现场笔录”、“卫生监督指导意见书”、“学校、单位摸底一览表”、“工作日志”等； 2.2.2对每户时必须有影像材料，检查后必须书写“现场检查笔录”； 2.2.3对存在问题单位必须发放“卫生监督指导意见书”； 2.2.4对新开业单位必须准确填写该单位“学校、托幼机构单位摸底一览表”中各项内容； 2.2.5回来后及时在该乡镇“学校、托幼机构单位摸底一览表”中增加该单位； 2.2.6每天工作情况，填入“工作日志”。 2.2.7全年必须将辖区内学校、托幼机构单位检查覆盖不少 于4次。 2.3完善报告： 每月底，将上月卫生监督协管工作信息填写附件2“卫生监督检查（协管）巡查登记表”，上报县卫生监督所办公室。

卫生监督协管巡查记录

卫生监督协管现场巡查记录 （日常监督巡查） 被巡查对象：巡查地点： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

卫生监督协管现场巡查记录 （公共场所卫生） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分 经卫生监督协管员 亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.持有有效卫生许可证；是( )否( ) 2.从业人员数人，持有效健康合格证明及卫生知识培训合格证 人；是( )否( ) 3.卫生管理制度健全完善并专人负责落实；是( )否( ) 4.公共用品、用具清洗消毒、保洁、更换是否规范、是否有记录; 是( )否( ) 5.采购各类各种客用卫生用品、消毒品、一次性用品等是否合格； 是( )否( ) 6.是否正确设置防蚊、蝇、蟑螂和防鼠等设施；是( )否( ) 7.卫生用品、用具采样检测是否合格；是( )否( ) 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报 告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

卫生监督协管现场巡查记录 （非法行医与非法采供血信息报告） 被巡查对象：巡查地点： 巡查单位： 巡查时间：年月日时分至时分经卫生监督协管员亮证并说明来意后，在的陪同下进行巡查，记录如下： 1.取得有效的《医疗机构执业许可证》；是（）否（） 2.按照《医疗机构执业许可证》核准登记的诊疗科目和地点开展 诊疗活动；是（）否（） 3.开展非法鉴定胎儿性别；是（）否（） 4.使用非卫生技术专业人员从事诊疗活动；是（）否（） 5.存在未经批准或备案擅自开展义诊活动。是（）否（） 卫生监督协管巡查意见（存在的主要问题，需要整改的项目、是否报告卫生监督机构）： 被巡查对象签名：卫生监督协管员签名： 年月日年月日 注：本文书一式三联，第一联存档，第二联交卫生监督部门，第三联交被巡查对象

村卫生室基本公共卫生有关服务项目绩效考核细则.doc

2018 年村卫生室基本公共卫生服务项目绩效考核指标明细表 卫生所名称 得分： 一级 二级 三级指 数据资料来源 评分标准 得分 指标 指标 指标说明 标 公共 卫生 服务 （ 100 分） 1、有相应的工作制度、人员职责、 1. 无相关资料，按比例扣分 各类制度职责上墙并严格执行。 2. 迟到 30分钟内扣 1分，无故不参会 2、按时参加各种例会、培训，每 扣 2分 / 次，无会议记录不得分。 组织管 相关制 次均有会议记录 3. 无不得分 理（ 6 度及工 3、掌握本村人口总数。 查看现场、会议记录 4. 查卫生院报表及卫生室留存报表， 分） 作情况 4、按时上报各种报表并留底保存 未报扣 1分/ 次 ，迟报扣分 / 次 5、资料分类整理归档，专卷保存， 5. 未分类保存不得分 各种监督意见书存档 6. 按工作的态度，积极性及完成情况 6、临时性工作安排 进行打分 疑似结 核病患 满分 4 分 者主动 结核病 有登记簿，完成同期目标任务： 1 分 发现和 了解结核病管理数量，查村卫生室年度 查村卫生室门诊记录、结核病患者和 患者健 有主动发现疑似结核病患者记录： 1 分； 确诊患 疑似和确诊结核病的主动发现及确诊 疑似结核病主动发现登记簿，确诊患 康管理 有确诊结核病患者居家服药管理记录及随 者居家 患者居家服药管理记录，和随访记录。 者居家服药追踪记录，及随访表。 （ 4 分） 访记录： 3 分； 服药管 否则按完成情况酌情扣分，扣完为止。 理情况 （ 4 分）

指标 公共卫生服务（100分 指标标 满分 5 分 ①体检率 1 分 老年人体检率率≥90%得 1 分，老年居民健 摸清老年人口登记及滚李树，随机抽 康管理率 <90%，得分＝体检率 /90 ％× 1 分 ②体检表完整率 4 分 查 65 岁及以上老年人健康管理档案， 1.6.1 健康体检表完整率≥80%得分 =4 分 - （不真老年接受健康管理人数 / 辖区内 65 岁及以上核查健康体检表。 老年人实档案数×）分；健康体检表完整率<80%，人健康常住居民数× 100% 随机抽查10 份 65 岁及以上老年人健 健康管得分＝（健康体检表完整率 /80 ％）× 8 分 - 管理（ 5 填写完整的健康体检表数/ 抽查的健康康管理档案，核查健康体检表记录， 理服务（不真实档案数×分） 分）体检表数× 100%（辅助检查 6+1 项目）核查档案是否真实，在真实档案中， （ 5 分）抽查的 10 分健康体检表中允许有 1 分辅助 根据档案记录，核查档案填写是否符 检查项目标注“拒查”，出现第二份及以 合 2016 年国家规范要求 上存在“拒查项的健康体检表，认为次健 康体检表不完整； 有 2 分以上不真实或 3 分及以上失访档案， 本项为 0 分。” 老年 人、 掌握目标人群数：同期已接受中医药满分 4 分 0-36 月65 岁及以上常住居民、 0-36 月龄儿童， 中医药健康服务的老年人、 0-36 月龄健康服65 岁以上老年人有服务记录： 1 分；有名龄服务依照国家中医药健康管理服务规范要 服务利务管理的人数比例、记录表填写的完册 1 分 管理、求，年度内按照目标人群比例，反应中 用情况整情况，反应目标人群的服务质量。0-36 月龄儿童有服务记录，内容完整：1 服务记医药服务数量。同时，核实目标人群中 （ 4 分）同时，核实目标人群中医药健康服务分；有名册 1 分 录表完医药健康管理服务的真实性。 管理的真实性未开展： 0 分。 整率（ 4 分） 家庭医 家庭医家庭医生签约率，相关登记后续服务登签约登记簿，签约服务工作日子。签 有签约登记薄 1 分，签约服务知晓率 >80%2 生签约分。签约服务工作日志登记完整 2 分。无生签约记。约真实性，签约服务知晓率。 5 分服务工作日 0 分

卫生监督协管所有表格模板格汇总

医疗机构基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 登记诊疗科目： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 实验室备案有效期:年月日至年月日 职工总人数：人；执业医师数：人；医技人员数：人 护士数：人；其他：人。 床位数：牙科诊椅数： 个体诊所、村卫生室医生执业证书（乡村医生证）姓名编码： 执业类别执业范围。 医疗废物处置：自行处置□、交医疗废物集中式处置单位处置□； 医疗废物暂存点有□、无□；医疗废物处置记录有□、无□； 填表人：填表日期： 非法行医和非法采供血巡访记录表 单位名称（或者巡访地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡访中发现：（注：是√否ⅹ） □1.未取得有效的《医疗机构执业许可证》擅自开展诊疗活动。 □1.1无《医疗机构执业许可证》。 □1.2《医疗机构执业许可证》超过有效期。 □1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 □2.未取得《医师执业证书》从事诊疗活动。 □3.等人未取得《护士执业证书》从事护理活动。

□4.是否超出《医疗机构执业许可证》核准诊疗科目范围开展诊疗活动。 □5.是否存在非法买卖血液或血浆的现象。 □6.是否存在在社区、农村以“义诊”名义，开展非法诊疗活动。 □7.未取得乡村医生执业证书，从事乡村医疗活动。 备注：存在其它问题的另附详细情况说明。 陪同检查人员：卫生计生监督协管员： 年月日年月日 计划生育基本信息登记表 医疗机构名称： 法人代表：主要负责人：主管单位 医疗机构类别：所有制形式：经营性质： 详细地址： 单位联系电话：负责人联系电话 执业许可登记号（医疗机构代码）： 医疗机构执业许可证有效期:年月日至年月日 医疗机构职业许可证（副本）核准有计划生育专业：无□，有□； 计划生育技术服务执业许可证有效期年月日至年月日： 计划生育技术服务项目：计划生育技术指导、咨询和随访□、避孕药具服务□、避孕和节育的医学检查□、放置（取出）宫内节育器（环）□、人工流产□（吸宫术□、钳刮术□、药物流产术□）、其他生殖保健服务项目□ 母婴保健执业许可证有效期:年月日至年月日 母婴保健技术服务项目：终止妊娠□、助产技术□ 母婴保健技术服务人员数：人；计划生育技术服务人员数：人 超声诊断设备台数：台；床位数： 填表人：填表日期： 计划生育相关信息巡查记录表 单位名称（或者巡查地点）法定代表人／负责人 地址联系电话 巡查中发现：（注：是√否ⅹ）