老年慢性非癌痛药物治疗共识

老年慢性非癌痛药物治疗共识根据世界卫生组织（WHO）定义，亚太地区年龄≥ 60 岁者被称为老年人，老年人通常基础代谢率低，肝肾等脏器功能减退，且共病较多。慢性非癌痛的定义：非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过 1 个月的疼痛。

随着中国社会老龄化的趋势，老年人慢性非癌痛发生率升高，同时易发生由于镇痛药物使用不当而致镇痛不足或药物相关的并发症，不仅严重影响老年人的日常生活，也给社会带来沉重的经济负担，因此亟须规范各类镇痛药物在老年慢性非癌痛患者的应用，制定规范、合理、简明的镇痛药物使用原则。

老年慢性非癌痛的常见类型包括：慢性骨骼肌肉痛和神经病理性疼痛。引起慢性骨骼肌肉痛的常见病因有骨关节炎、慢性风湿性疾病、颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱退行性疾病、骨质疏松症等。神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种类型，前者主要包括带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变、三叉神经痛、根性神经病变等；后者则主要包括脑卒中后疼痛、脊髓空洞症疼痛、压迫性脊髓病疼痛、脊髓损伤性疼痛等。

老年慢性非癌痛的特点

流行病学研究显示，50% 以上的老年人患有 3 种以上的慢性疾病。老年人各器官储备功能和代偿能力均明显降低，器官功能的下降会影响药物的临床药理学，如起效时间、消除率、半衰期等。肝

肾功能减退、药物敏感性改变和多药合用等因素作用下致老年患者的药物不良反应增多，有报道称是整个成年群体的 3 倍。

另外，老年患者因为生理或者疾病的原因产生了视力、听力及认知功能障碍和记忆力下降等，用药依从性较差。以上因素减小了镇痛药物的治疗窗口，增加了准确描述疼痛和不良事件的难度，结果患者可能被过度治疗或治疗不足，加大了不良事件发生的风险。

疼痛评估

疼痛评估是疼痛治疗的基础，老年慢性非癌痛的评估不仅需要明确病因和相关因素，而且需要考虑疼痛对身体功能和生活质量的影响。另外，由于年龄相关的认知功能障碍、沟通困难、痛阈降低等因素，导致老年慢性非癌痛的评估存在一定的挑战。以下是老年人常用的疼痛评估量表：

（1）视觉模拟评分（viaual analogue scale,VAS），应用最为普遍，可靠性强，简单易行。

（2）数字等级评定量表（numeric rating scale,NRS），常用于评估疼痛严重程度的主观指标，适用于无意识障碍且语言表达正常的患者；操作简单，缺点是不适用于数字概念不清楚的老年人。

（3）Wong-Baker 面部表情量表，适用于交流困难，意识不清或不能用言语准确表达的老年患者，但易受情绪、环境等因素的影响。

（4）功能性疼痛量表（faces pain scale, FPS），结合了主观和客观指标对疼痛进行分级评估，适合于老年患者，特别是身体虚弱的老年患者。

（5）神经病理性疼痛量表（neuropathic painscale, NPS），是精确有效的神经病理性疼痛评估工具，还可以用来评价治疗效果。

治疗

截止到目前为止，还没有一种彻底治愈慢性疼痛的方法。慢性非癌痛的治疗目的不是达到完全无痛状态，而是通过控制疼痛达到患者可耐受的合理水平，注重患者身体的功能恢复，帮助患者重新工作，恢复正常生活状态。慢性非癌痛的治疗是一个长期、持续的过程，临床对于老年慢性非癌痛治疗主要采用综合治疗，包括药物、康复、理疗、锻炼、心理治疗以及微创技术等多种方法。

1. 药物治疗

药物治疗是控制疼痛的基本方法，治疗疼痛药物，按药理学特点主要分为对乙酰氨基酚、非甾体抗炎药（NSAIDs）、曲马多、阿片类药物、复方镇痛药、抗抑郁药及其他。

（1）对乙酰氨基酚

是运用最广泛的药物之一，被欧美多个协会推荐用于老年慢性非癌痛的治疗。通过抑制中枢神经系统中前列腺素的合成以及阻断痛觉神经末梢的冲动而发挥镇痛作用，用于缓解轻度至中度疼痛。但用药过量诱导的肝毒性是对乙酰氨基酚临床应用面临的首要问

题，即使在推荐剂量范围，某些具有肝脏基础疾病的患者，对乙酰氨基酚也可直接造成其肝脏损伤。

长期大量用药，尤其是肾功能低下者，可出现肾衰竭。镇痛日剂量不宜超过 2 g，疗程不宜超过 10 日。

（2）NSAIDs

作为临床上常用的解热镇痛药，NSAIDs 对于持续性疼痛的镇痛效果优于对乙酰氨基酚。该类药物主要通过抑制环氧合酶（COX）活性，减少前列腺素的合成发挥镇痛、抗炎等作用。根据对 COX 作用的选择性，可将 NSAIDs 分为传统 NSAIDs 及选择性 NSAIDs（抑制COX-2）。主要用于轻度至中度疼痛的治疗。

常见不良反应有消化道损伤、心脑血管疾病、肝毒性、肾毒性、肺毒性以及神经系统和皮肤的不良反应，即使是选择性 NSAIDs 仍有增加消化道不良反应的风险。老年患者是使用 NSAIDs 药物的高危人群，处方 NSAIDs 时要考虑个体特点、服用疗程、药物剂量等因素，采用最低的有效剂量和尽量短的疗程以减少 NSAIDs 的风险。

美国老年学会、英国老年学会等国际组织制定的老年慢性疼痛患者用药相关指南或共识中建议：临床上应用 NSAIDs 的同时应配合使用质子泵抑制剂或高剂量的 H2 受体拮抗剂，以保护胃肠道。年龄超过 75 岁、既往有胃肠疾病史、慢性肾脏病史、心脑血管病史者应禁止或避免使用 NSAIDs。禁止老年患者同时服用 1 种以上的 NSAIDs 类药物。

（3）曲马多

曲马多为人工合成的中枢性强效镇痛药，具有双重作用机制：①与吗啡受体结合，但亲和力很弱，对μ受体的亲和力为吗啡的1/6 000，对κ 和δ受体的亲和力仅为μ 受体的 1/25。②抑制神经元突触对去甲肾上腺素的再摄取，并增加神经元外 5- 羟色胺的浓度，从而影响痛觉的传递，产生镇痛作用。

曲马多的镇痛强度为吗啡的 1/8 ～ 1/10，镇痛效应具有剂量依赖性，可以减轻慢性疼痛带来的抑郁和焦虑症状。常用于中重度急慢性疼痛。常见不良反应有恶心、呕吐、头晕等，与剂量相关，应遵循从低剂量开始，逐渐加量的原则。初始日剂量为 50 ～ 100 mg，每日 1 ～ 2 次；最大日剂量 400 mg。

考虑老年人代谢率减低、肝肾功能下降的特点，建议老年人适当减量使用或延长给药间隔时间。慎用或避免使用作用于 5- 羟色胺能神经元或单胺氧化酶抑制剂等药物（例如：三环类抗抑郁药、选择性 5- 羟色胺再摄取抑制剂、单胺氧化酶抑制剂），防止出现5- 羟色胺综合征。该药滥用率低，但也会发生身体依赖，需逐步停药。

（4）阿片类药物

阿片类药物在治疗慢性非癌痛中的地位越来越受到重视，美国疼痛医学会、美国老年协会和英国老年协会均推荐对中重度慢性疼痛、躯体功能明显障碍或其他治疗无效的患者使用阿片类药物。阿片类药物通过作用于中枢与外周神经的阿片受体而发挥镇痛作用。

阿片类药物具有不引起脏器器质性病变等优点，常见药物包括强阿片类药物吗啡、羟考酮、芬太尼；弱阿片类药物可待因；阿片受体部分激动剂丁丙诺啡等。阿片类药物的常见不良反应有恶心、呕吐、头晕、便秘、嗜睡、瘙痒、呼吸抑制等，除便秘外，其他不良反应大多是暂时性或可耐受的，可以预防性给予通便药物，预防便秘的发生。

对未服用过阿片类药物的老年患者，应在处方前询问患者是否有晕车（船）史，必要时可预防性给予甲氧氯普胺等止吐药，防止恶心、呕吐等不良反应。用药时，应注意肾功能不全、高钙血症、代谢异常、合用中枢性镇静药物等因素的影响。增加阿片药物剂量时应谨慎，以避免因药物过量引起的呼吸抑制风险。使用阿片类药物的患者疼痛程度应为中度到重度，没有阿片类药物滥用史。患者须签署知情同意书。按时给药，以功能改善、缓解疼痛为目的。

要重视用药物不良反应，并评估药物依赖性，平衡阿片类药物及其他治疗的效果和潜在风险，出现不可耐受的不良反应时应减量、轮替或停用阿片类药物。丁丙诺啡作为μ阿片类受体部分激动剂，具有产生药物依赖呼吸抑制风险低等优势。其长效制剂丁丙诺啡透皮贴剂具有 7 天持续释放，依从性高，老年、肾功能不全者不需调整剂量等特点，用于老年慢性非癌痛治疗有一定的优势。

（5）复方镇痛药

对乙酰氨基酚、NSAIDs 与阿片类药物在镇痛方面有相加或协同作用，制成复方制剂后，单药剂量减少，镇痛作用增强、不良反应

减少，适用于中度至重度疼痛。如：氨酚羟考酮片、氨酚曲马多片、洛芬待因缓释片、氨酚双氢可待因片等。除上述复方镇痛药外，多种治疗上呼吸道感染的药物中都可能含有对乙酰氨基酚、NSAIDs 的成分，因而其剂量问题尤其应当引起临床医师注意。

复方镇痛药的主要不良反应包括：对乙酰氨基酚超量使用、误用或重复用药引起肝毒性，NSAIDs 过量、叠加所致消化道、心脑血管事件等。对乙酰氨基酚和 NSAIDs 有剂量封顶作用，当复方镇痛药中的对乙酰氨基酚和 NSAIDs 的剂量达到封顶剂量，则应由复方制剂转化为单纯阿片类药物。因此，在老年慢性非癌痛治疗中，使用含有对乙酰氨基酚、NSAIDs 的复方制剂应谨慎。

（6）抗抑郁药物

抗抑郁药一般应用于有神经病理性疼痛因素的患者，可在一定程度上提高患者的抗痛能力。抗抑郁药物按化学结构和作用机制，分为三环类抗抑郁药（TCAs）、单胺氧化酶抑制药（MAOIs）、5- 羟色胺（5-HT）再摄取抑制药（SSRIs）、5- 羟色胺（5-HT）及去甲肾上腺素（NE）再摄取抑制药（SNRIs）、去肾上腺及特异性 5- 羟色胺受体拮抗药（NaSSAs）、其他抗抑郁药如去甲肾上腺素及多巴胺再摄取抑制药，5- 羟色胺 2A 受体拮抗药等。

在使用抗抑郁药治疗疼痛的过程中，尽可能采用最小的有效剂量，少数患者疗效差需合并用药，应选择化学结构不同、药理作用不同的两种药物联用，但其他抗抑郁药禁忌与单胺氧化酶抑制药（MAOIs）连用。临床上常用的代表药物像阿米替林为三环类抗抑郁

药（TCAs），度洛西汀为 5- 羟色胺（5-HT）、去甲肾上腺素再摄取抑制药类（SNRIs），是治疗神经病理性疼痛的常用药物。

阿米替林的镇痛效果确切，但应注意便秘和尿潴留等不良反应。此外，老年人对阿米替林敏感性高，使用阿米替林时应减小剂量，格外注意其心脏毒性，窦性心动过速、直立性低血压、心室异位搏动增加、心肌缺血甚至心源性猝死。度洛西汀可用于治疗糖尿病周围神经痛。SNRIs 的常见不良反应有恶心、口干、出汗、乏力、焦虑、震颤等。

（7）抗惊厥药

用于治疗慢性疼痛的药物常见以下两类，钙通道调节剂（加巴喷丁、普瑞巴林）和钠通道阻断剂（卡马西平和奥卡西平）。加巴喷丁、普瑞巴林是治疗神经病理性疼痛的一线用药，两者不良反应相似，均为嗜睡和头晕。两药均应遵循：夜间起始、逐渐加量和缓慢减量的原则。卡马西平可作为三叉神经痛的一线用药，不良反应包括：镇静、头晕、步态异常、肝酶增高、低钠血症等。

老年人对卡马西平敏感性高，可引起精神错乱或激动不安、焦虑、房室传导阻滞或心动过缓。

（8）其他药物

除上述药物外，还有一些药物在临床已广泛应用，包括：辣椒碱、利多卡因贴剂等。利多卡因贴剂起效快（≤ 4 h），可以有效缓解带状疱疹后神经痛，其最常见不良反应包括使用部位皮肤反应，如短暂瘙痒、红斑。

2. 非药物治疗

（1）非微创治疗

包括物理疗法，如，光疗法、电疗法、磁疗法、超声波疗法、水疗法、按摩等；还包括心理治疗，如，认知行为治疗、接受和承诺疗法、松弛治疗、生物反馈治疗等。

（2）微创介入治疗

一般用于药物及物理治疗效果不佳的慢性顽固性疼痛。对老年人可根据其慢性疼痛的原因和影像学检查选择相应的治疗方式，如选择性神经根阻滞术、神经根或神经节脉冲射频镇痛术、椎体后凸成形术、鞘内镇痛装置植入术、脊髓刺激电极植入术、各种神经毁损术等。

常见老年慢性非癌痛药物选择建议

老年慢性非癌痛的药物治疗要在熟悉上述镇痛药的药理学特点基础上，根据疼痛性质、程度，结合老年人生理和用药习惯等因素，平衡用药风险与获益，以达到合理选择、使用镇痛药物的目的。对于药物治疗效果不佳的患者，可考虑介入治疗、手术治疗、康复治疗、中医治疗等手段。以下分别描述慢性骨骼肌肉痛、神经病理性疼痛的药物选择。

1. 慢性骨骼肌肉痛

参照 WHO「癌痛三阶梯止痛治疗指南」，老年慢性骨骼肌肉痛患者应当根据疼痛的程度和个体情况选择相应的镇痛药物。

（1）轻度疼痛的患者

可选择对乙酰氨基酚或 NSAIDs，使用时应注意药物的剂量及时间限制。

（2）中度疼痛的患者

常用的镇痛药有：选择 NSAIDs 宜采用最低的有效剂量和尽量短的疗程，可同时给予质子泵抑制剂 (PPI) 减少消化道不良反应。应当避免联合使用 NSAIDs。75 岁以上老年患者不建议使用 NSAIDs 控制慢性疼痛。

应用曲马多或弱阿片类镇痛药物（可待因、双氢可待因）应注意小剂量起始，逐渐调整剂量。丁丙诺啡透皮贴剂，应从 5 mg 起始给药，首次用药 48 ～ 72 h 达到峰值，期间如镇痛效果不佳，可以加用其他镇痛药。

（3）重度疼痛的患者

常用镇痛药主要是曲马多和阿片类镇痛药。鉴于老年慢性非癌痛的特点，应从低剂量起始，逐渐调整剂量。

2. 神经病理性疼痛

神经病理性疼痛一般首选药物镇痛治疗，适时进行微创治疗或神经调控治疗。早期进行药物干预，保证患者睡眠休息，促进机体自我修复，以阻止疾病进展是目前的主要治疗手段。药物的治疗应建立在保证睡眠、稳定情绪的基础上，并认真评估疼痛性质、治疗前后的症状体征和治疗反应。停药过程应建立在有效、稳定治疗效果的基础上，并采取逐步减量的方法。

神经病理性疼痛治疗的常用药物包括，钙通道调节剂（加巴喷丁和普瑞巴林）、TCAs 类抗抑郁药（阿米替林）、钠通道阻断剂（卡马西平、奥卡西平）。利多卡因贴剂可作为带状疱疹后神经痛的治疗用药。曲马多、阿片类镇痛药可单独使用，或与抗惊厥药、抗抑郁药联合使用。

慢性疼痛的药物治疗

慢性疼痛的药物治疗 毛细支气管炎是婴幼儿时期由呼吸道合胞病毒等多种病毒感染引起的下呼吸道感染性疾病，是一种特殊类型的肺炎，病变主要累及毛细支气管，肺泡也可受累。临床以阵发性喘憋和阻塞性肺过度通气为特征。 一、慢性疼痛 （一）概念 疼痛科能诊治的病种约 130 多种，而且范围越来越扩大。其中，慢性疼痛（ chronic pain) 在门诊病房工作中占很大比重。 国际疼痛学会 1986 年确定 : 凡是疼痛持续或间歇地持续 3 个月以上称慢性疼痛。按照病情的判定对这个概念也进行了补充，就是一种急性病的过程或一次损伤性疼痛持续超过正常临床治愈所需的时间，或间隔几个月、几年后再发持续一个月以上，称慢性疼痛。 急性疾病或损伤治愈时间为 2~4 周，长则 6 周，若原发病变治愈后 1 个月仍有疼痛，也认定为慢性疼痛。 （二）急性与慢性疼痛的区别 从概念上和定义上进行区别，急性疼痛常是某种疾病的一个症状；但慢性疼痛则不同，其本身就是一种疾病，如：长期腰背痛的病人，称为慢性腰背痛病（ LBP) ，原发性三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病后周围神经病变等。在生理、情感、行为反应上与急性疼痛不同，机制也较复杂。 疼痛从生理学上大致就分为两类，一类叫生理性疼，也叫急性疼痛。一类是病理性疼痛，称为慢性疼痛。生理性疼痛主要是伤害干涉性疼痛引起的急性疼痛和内脏疼引起的急性疼痛。而慢性里头主要是炎症性疼痛和神经病理性疼痛。但是伤害性病理疼痛造成的急性疼痛如果不进行很好的治疗和干预，有一部分病人会转变成慢性疼痛，在临床上值得注意。 有数据显示， 50 ％以上的病人都是因为感觉到了急性疼痛而得到了及时的治疗，这种生理性疼痛往往对机体的伤痛发出“警报”。因此，这种痛又被俗称为“好痛”。 当疾病已经痊愈或到了恢复期，可疼痛却并没有随着疾病的恢复而减轻、甚至越发严重持续一个月以上时，这种痛就被称为慢性疼痛，又叫做病理性疼痛，俗称为“坏痛”。这种慢性疼痛不经治疗往往持续存在，甚至迁延不愈。如带状疱疹疾病治愈之后，患过疱疹的部位疼痛感却能迁延数年，甚至终身。 急性疼痛往往由原发疾病和损伤引起，随着原发疾病和损伤的治愈，这种疼痛感将随之消失。慢性疼痛常常在原发疾病治愈之后仍然持续存在，并呈加重趋势，疼痛感可以持续一个月以上的时间。世界卫生组织指出：急性疼痛是种症状、慢性疼痛是种疾病。我们由此能更加深刻地理解这两种疼痛的区别。 正因为慢性疼痛本身就是一种疾病，所以，如果慢性疼痛得不到及时治疗，将会引发诸多问题，包括，使患者精神痛苦、劳动力丧失，生活质量下降等。长期延绵不断的慢性疼痛甚至还会使人体各器官、各系统的功能发生紊乱，导致免疫力下降，诱发各种并发症，大大缩短人的寿命。 有数据显示，我国大约有 30% 的成年人患有慢性疼痛疾病。每 3 位门诊病人中，就有2 位同时伴有各种疼痛病症或症状。应用现有的诊疗技术，除癌痛外，疼痛科基本能使 70-80% 的慢性疼痛得到有效的治疗。

强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指导

前言 为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。 必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。 《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。 一、慢性疼痛的定义： 既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。 慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。 二、慢性非癌痛处理的原则和方法 1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。 2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇 痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。 3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。 三、强效阿片类药物的使用 国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。 四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则

慢性非癌痛患者的药物治疗管理

慢性非癌痛患者的药物治疗管理 1、以下描述错误的是（单项选择）D A：肝功能不全患者使用加巴喷丁和普瑞巴林，无需剂量调整。B：肝损害或有其既往史慎用洛索洛芬和二氟尼柳，应使用较低剂量，严密观察，以避免肝损害恶化或复发。C：总体而言，COX-2抑制剂的肝损作用远小于非选择性NSAIDs。D：双氯芬酸在所有NSAIDs 中的肝损不良反应发生率最低。 2、以下描述错误的是（单项选择）B A：如果患者对某NSAID反应不佳，那么可尝试其他NSAIDs，但没有必要再选择相同药物代谢特点的品种。B：曲马多、可待因和双氢可待因的镇痛效果与CYP2D6基因型无关。C：度洛西汀+塞来昔布联合用药治疗膝骨关节炎的疗效优于单药治疗。D：系统评价显示，在OA和RA治疗中，塞来昔布与非选择性NSAIDs相比成本效益更佳。 3、以下描述错误的是（单项选择）A A：慢性非癌痛（CNCP）指的是非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过3个月的疼痛。B：骨关节炎属于慢性非癌痛。C：研究显示，70%~80%的慢性非癌痛患者未得到重视和充分治疗。D：约四分之一的糖尿病患者、三分之一的肿瘤患者、慢性腰痛和OA患者经受神经病理性疼痛。 4、以下描述错误的是（单项选择）A A：弱阿片类的副作用比强阿片类小得多。B：对乙酰氨基酚和NSAIDs有剂量封顶作用，当复方制剂的相关药物达到封顶剂量时，应转换为单方阿片类药物。C：阿片类不良反应通常是一过性的，撤药后不良反应消失或缓解，不引起脏器器质性病变，而NSAIDs可能所致的胃肠道、心血管以及肝肾毒性是器质性的，停止药物后损伤可能持续存在。D：通常选择同类药品中更安全的品种，以避免医疗纠纷风险。在有可替代药品的情况下，不宜选择“慎用”的药品。 5、以下描述错误的是（单项选择）C A：在首次使用卡马西平前，可考虑进行HLA-B*1502基因的筛查。如经检测结果呈阳性，则不应使用。B：一般来说，对乙酰氨基酚在孕期和哺乳期可安全使用。C：长期饮酒的人给予对乙酰氨基酚/羟考酮治疗剂量是安全的。D：膝/髋骨关节炎患者接受塞来昔布6个月治疗，塞来昔布持续用药（200mg qd）比间断用药（疼痛时服用塞来昔布200mg qd，症状不明显时不服药）的临床结局更好。 6、以下描述错误的是（单项选择）D A：肾功能不全患者使用丁丙诺啡透皮贴剂，无需进行剂量调整。B：与普瑞巴林相比，度洛西汀用于糖尿病性周围神经病变和纤维肌痛治疗时潜在的药物-药物相互作用的发生率更高，并为此导致额外医疗费用和更多门诊就诊次数。C：总体而言，急性肾功能损害（AKI）风险：选择性COX-2抑制剂<非选择性NSAIDs。D：使用多种NSAIDs的AKI风险并不增加。 7、以下描述错误的是（单项选择）A A：老年患者使用羟考酮缓释片、丁丙诺啡透皮贴剂，需要仔细的剂量调整。B：老年患者使用塞来昔布，一般无需剂量调整。C：洛索洛芬钠、二氟尼柳在高龄者中易出现不良反应，应从低剂量开始慎重用药。D：治疗中重度OA和RA疼痛或需服用NSAIDs的老年患者，应使用选择性COX-2抑制剂。 8、以下描述错误的是（单项选择）C A：曲马多属于治疗神经病理性疼痛的弱推荐药物。B：普瑞巴林1.5天快速起效缓解疼痛，平均1.6天显著改善疼痛相关睡眠障碍。C：加巴喷丁呈线性药动学特点，生物利用度随剂量升高而增加。D：中国骨关节炎诊治指南将阿片类药物列在对乙酰氨基酚、NSAID

老年慢性非癌痛药物治疗共识

老年慢性非癌痛药物治疗共识根据世界卫生组织（WHO）定义，亚太地区年龄≥ 60 岁者被称为老年人，老年人通常基础代谢率低，肝肾等脏器功能减退，且共病较多。慢性非癌痛的定义：非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过 1 个月的疼痛。 随着中国社会老龄化的趋势，老年人慢性非癌痛发生率升高，同时易发生由于镇痛药物使用不当而致镇痛不足或药物相关的并发症，不仅严重影响老年人的日常生活，也给社会带来沉重的经济负担，因此亟须规范各类镇痛药物在老年慢性非癌痛患者的应用，制定规范、合理、简明的镇痛药物使用原则。 老年慢性非癌痛的常见类型包括：慢性骨骼肌肉痛和神经病理性疼痛。引起慢性骨骼肌肉痛的常见病因有骨关节炎、慢性风湿性疾病、颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱退行性疾病、骨质疏松症等。神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种类型，前者主要包括带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变、三叉神经痛、根性神经病变等；后者则主要包括脑卒中后疼痛、脊髓空洞症疼痛、压迫性脊髓病疼痛、脊髓损伤性疼痛等。 老年慢性非癌痛的特点 流行病学研究显示，50% 以上的老年人患有 3 种以上的慢性疾病。老年人各器官储备功能和代偿能力均明显降低，器官功能的下降会影响药物的临床药理学，如起效时间、消除率、半衰期等。肝

肾功能减退、药物敏感性改变和多药合用等因素作用下致老年患者的药物不良反应增多，有报道称是整个成年群体的 3 倍。 另外，老年患者因为生理或者疾病的原因产生了视力、听力及认知功能障碍和记忆力下降等，用药依从性较差。以上因素减小了镇痛药物的治疗窗口，增加了准确描述疼痛和不良事件的难度，结果患者可能被过度治疗或治疗不足，加大了不良事件发生的风险。 疼痛评估 疼痛评估是疼痛治疗的基础，老年慢性非癌痛的评估不仅需要明确病因和相关因素，而且需要考虑疼痛对身体功能和生活质量的影响。另外，由于年龄相关的认知功能障碍、沟通困难、痛阈降低等因素，导致老年慢性非癌痛的评估存在一定的挑战。以下是老年人常用的疼痛评估量表： （1）视觉模拟评分（viaual analogue scale,VAS），应用最为普遍，可靠性强，简单易行。 （2）数字等级评定量表（numeric rating scale,NRS），常用于评估疼痛严重程度的主观指标，适用于无意识障碍且语言表达正常的患者；操作简单，缺点是不适用于数字概念不清楚的老年人。 （3）Wong-Baker 面部表情量表，适用于交流困难，意识不清或不能用言语准确表达的老年患者，但易受情绪、环境等因素的影响。

执业药师继续教育《慢性非癌痛患者的药物治疗》

执业药师继续教育《慢性非癌痛患者的药物治疗》 1、以下描述错误的是（单项选择题） □A、曲马多属于治疗神经病理性疼痛的弱推荐药物。 ■B、加巴喷丁呈线性药动字特点，生物利用度随剂量升高而增加。□C、普瑞巴林1.5天快速起效缓解疼痛，平均1.6天显著改善疼痛相关睡眠障碍。 □D、中国骨关节炎诊治指南将阿片类药物列在对乙酰氨基酚、NSAID 之后的其他药物选择中。对NSAID治疗无效或不耐受者，可选择阿片类或对乙酰氨基酚/阿片类复方制剂。 2、以下描述错误的是（单项选择题） □A、阿片类不良反应通常是一过性的，撤药后不良反应消失或缓解，不引起脏器器质性病变，而NSAIDs可能所致的胃肠道、心血管以及肝肾毒性是器质性的，停止药物后损伤可能持续存在。 □B、对乙酰氨基酚和NSAIDs有剂量封顶作用，当复方制剂的相关药物达到封顶剂量时，应转换为单方阿片类药物。 ■C、弱阿片类的副作用比强阿片类小得多。 □D、通常选择同类药品中更安全的品种，以避免医疗纠纷风险。在有可替代药品的情况下，不宜选择“慎用”的药品。 3、以下描述错误的是（单项选择题） ■A、慢性非癌痛（CNCP）指的是非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过3个月的疼痛。 □B、研究显示，70%～80%的慢性非癌痛患者未得到重视和充分治疗。□C、约四分之一的糖尿病患者、三分之一的肿瘤患者、慢性腰痛和OA患者经受神经病理性疼痛。

□D、骨关节炎属于慢性非癌痛。 4、以下描述错误的是（单项选择题） ■A、结合指南和治疗学进展，药师向可能患多种疾病、接受多种药物治疗的复杂患者推荐个体化治疗方案，管理药物相互作用，做好科学用药指导，关注依从性监测，防范药品不良反应，在慢性非癌痛药物治疗管理中可以发挥专业能力。 □B、在日益重视慢病管理的形势下，药师有必要及时关注慢性非癌痛的药物治疗，通过控制疼痛达到患者身体的功能恢复和生命质量的提高。 □C、氨酚曲马多片、氨酚羟考酮均属于第二类精神药品。 □D、丁丙诺啡透皮贴剂属于强阿片类的第二类精神药品。 5、以下描述错误的是（单项选择题） □A、度洛西汀+塞来昔布联合用药治疗膝骨关节炎的疗效优于单药治疗。 □B、系统评价显示，在OA和RA治疗中，塞来昔布与非选择性NSAIDs 相比成本效益更佳。 ■C、曲马多、可待因和双氢可待因的镇痛效果与CYP2D6基因型无关。 □D、如果患者对某NSAID反应不佳，那么可尝试其他NSAIDs，但没有必要再选择相同药物代谢特点的品种。 6、以下描述错误的是（单项选择题） ■A、双氯芬酸在所有NSAIDs中的肝损不良反应发生率最低。 □B、肝损害或有其既往史慎用洛索洛芬和二氟尼柳，应使用较低剂量，严密观察，以避免肝损害恶化或复发。 □C、肝功能不全患者使用加巴喷丁和普瑞巴林，无需剂量调整。

慢性非癌性疼痛治疗指南概要

编者按现有证据表明,在阿片的使用上存在很大差异。为了改善慢性非癌症疼痛的治疗,提高病人的生活质量,减少药物滥用和挪用,提高费用效益比,美国介入疼痛医师学会(ASIPP采用循证医学方法,制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。本指南没有提出硬性规定的治疗建议。现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。 阿片使用的原则 序言 在疼痛介入治疗中,病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗,还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。另外,病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗,或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。 基本观念 处方使用阿片类药物的原则是:对病人进行综合评价(法定进行生理评价,选择进行心理评价,正确记录定期评价的疗效结果,特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度,发现和治疗不良事件,监测滥用行为。另外,病人还必须遵守控制 性药物协议和各个机构提出的规定指南。图1为疼痛评估和治疗的流程。表1为长期阿片类药物治疗的流程。 图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程 1、评估和处理 2、病史 疼痛史 用药史

心理社会史 3、评估 生理 功能 心理社会 诊断性试验 4、印象 5、处理计划 6、其他治疗手段 7、诊断性介入技术 8、治疗性介入处理 9、再次评估 10、持续疼痛 新发疼痛 疼痛加重 11、疼痛充分缓解和功能状态改善 12、再次全面评估 13、出院或维持 评价

合适的病史和体格检查,以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策,都是必不可少的。评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。 病史 病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。 现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。现病史包括的内容有:部位;性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素;伴发的症状和体征。 系统回顾是通过全面询问全身系统的情况,以发现病人当前或以前可能有过的症状和/或体征。 过去史、家族史和/或社会史对接受阿片治疗的慢性疼痛病人很重要。这部分内容为回顾病人的过去史,包括过去的经历、疾病、手术、伤害和治疗情况;家族史为病人家族中的医学事件、遗传性疾病和其他因素;社会史为对应于病人年龄的当前和过去的活动。 疼痛介入治疗中的过去史包括过去疼痛性疾病的病史;交通事故、职业或非职业性伤害;各种疼痛性疾病的病史;关节炎、纤维肌痛、系统性红斑狼疮等疾病;药物依赖、酒精中毒或药物滥用;心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、自杀倾向等。 家族史也很重要,必须包括各种疼痛性疾病(包括退行性疾病的病史,还要包括家族性疾病、药物或化学物质依赖、酗酒和药物滥用,以及心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症和自杀倾向等,尤其是第一级直系亲属者。 下列社会史对阿片类药物的使用而言也非常重要:环境、教育、婚姻状态、子女、习惯、爱好、职业史、家族支持系统和娱乐性药物使用。 对功能状态的影响

慢性非癌性疼痛的治疗方法

Lancet 2011; 377: 2226–35 See Editorial page 2151 This is the second in a Series of three papers about pain Department of Anesthesiology and Pain Medicine, University of Washington, Seattle, WA, USA (Prof D C Turk PhD, H D Wilson PhD, Prof A Cahana MD) Correspondence to: Prof Dennis C Turk, University of Washington, Seattle, WA 98195, USA turkdc@https://www.docsj.com/doc/3d444017.html, Pain 2 Treatment of chronic non-cancer pain Dennis C Turk,Hilary D Wilson,Alex Cahana Chronic pain is a pervasive problem that a? ects the patient, their signi? cant others, and society in many ways. The past decade has seen advances in our understanding of the mechanisms underlying pain and in the availability of techn ically advan ced diagn ostic procedures; however, the most n otable therapeutic chan ges have n ot been the development of novel evidenced-based methods, but rather changing trends in applications and practices within the available clinical armamentarium. We provide a general overview of empirical evidence for the most commonly used interventions in the management of chronic non-cancer pain, including pharmacological, interventional, physical, psychological, rehabilitative, an d altern ative modalities. Overall, curren tly available treatmen ts provide modest improvements in pain and minimum improvements in physical and emotional functioning. The quality of evidence is mediocre and has not improved substantially during the past decade. There is a crucial need for assessment of combination treatments, identi? cation of indicators of treatment response, and assessment of the bene? t of matching of treatments to patient characteristics. Introduction WHO estimates that 20% of individuals worldwide have some degree of chronic pain.1 The presence of chronic pain has both direct health-care and associated indirect (eg, disability payments, lost productivity) costs. For example, estimates for the total cost of chronic pain exceed US$210 billion annually in the USA.2 These large amounts are not unique to the USA. In the UK, back pain alone is estimated to cost society $26–49 billion each year.3 For most of those a? ected, the presence of chronic pain compromises all aspects of their lives and the lives of their signi? cant others (? gure 1). Despite important advances in understanding of the neurophysiology of pain, the increasing availability of advanced diag- nostic procedures, and the application of sophisticated thera p eutic modalities and approaches, currently available treatments for chronic pain rarely result in complete resolution of symptoms. Thus, people with chronic pain will continue to live with some level of pain irrespective of the treatment or treatments they receive for the foreseeable future. Chronic non-cancer pain is typically de? ned as pain lasting longer than 3 months or beyond the expected period of healing of tissue pathology.4 Pain severity, however, is not correlated with the amount of damage and symptoms can persist long after tissue damage from an antecedent injury resolves.4 Research suggests that chronic non-cancer pain can develop as a result of persistent stimulation of or changes to nociceptors due to localised tissue damage from an acute injury or disease (eg, osteoarthritis), or damage to the peripheral or central nervous system, or both (eg, painful diabetic neuropathy, poststroke pain, spinal cord injury), which Key messages ? Chronic pain is a pervasive health issue that exerts a substantial social and economic burden on both the a? ected individual and society ? Mechanisms underlying chronic pain include a complex interaction of physiological, emotional, cognitive, social, and environmental factors ? Treatment options include pharmacological approaches; interventional techniques including nerve blocks, surgery, implantable drug-delivery systems, and spinal-cord stimulators; exercise and physical rehabilitation; psychological treatments; interdisciplinary treatment; and complementary and alternative treatments ? In view of the complex nature of chronic pain, treatment often necessitates use of a blend of di? erent approaches ? Overall, present treatment options result in modest improvements at best, and part of chronic pain management should include dialogue with the patient about realistic expectations of pain relief, and bring focus to improvement of function Search strategy and selection criteria We searched Medline (between 2000, and July, 2010), Embase (2000–10), and Cochrane (2005–10) using the search terms “chronic pain” or “chronic non-cancer pain”, and limited the ? eld to “title/abstract”. We focused mainly on meta-analyses, systematic reviews, and guidelines published within the past 5 years; however, we also made use of the reference lists of articles identi? ed by this search strategy, highly regarded older publications, and the authors’ personal reference lists. From this list we selected references that addressed categories of musculoskeletal (primarily osteoarthritis), neuropathic (primarily post-herpetic neuralgia and diabetic painful neuropathy), chronic widespread (primarily ? bromyalgia), and low-back pain, favouring the most recent guidelines and comprehensive reviews. Four new references, published after July, 2010, were added during the peer-review process.

慢性非癌性疼痛治疗指南

慢性非癌性疼痛治疗指南

编者按现有证据表明，在阿片的使用上存在很大差异。为了改善慢性非癌症疼痛的治疗，提高病人的生活质量，减少药物滥用和挪用，提高费用效益比，美国介入疼痛医师学会(ASIPP)采用循证医学方法，制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。本指南没有提出硬性规定的治疗建议。现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。 阿片使用的原则 序言 在疼痛介入治疗中，病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗，还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。另外，病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗，或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。 基本观念 处方使用阿片类药物的原则是：对病人进行综合评价（法定进行生理评价，选择进行心理评价），正确记录定期评价的疗效结果，特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度，发现和治疗不良事件，监测滥用行为。另外，病人还必须遵守控制

性药物协议和各个机构提出的规定指南。图1为疼痛评估和治疗的流程。表1为长期阿片类药物治疗的流程。 图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程 1、评估和处理 2、病史 疼痛史 用药史 心理社会史 3、评估 生理 功能 心理社会 诊断性试验 4、印象 5、处理计划 6、其他治疗手段 7、诊断性介入技术 8、治疗性介入处理 9、再次评估 10、持续疼痛

新发疼痛 疼痛加重 11、疼痛充分缓解和功能状态改善 12、再次全面评估 13、出院或维持 评价 合适的病史和体格检查，以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策，都是必不可少的。评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。 病史 病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。 现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病 的症状和体征的进展情况。现病史包括的内容有：部位；性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素；伴发的症状和体征。