慢性非癌性疼痛治疗指南概要
编者按现有证据表明,在阿片的使用上存在很大差异。为了改善慢性非癌症疼痛的治疗,提高病人的生活质量,减少药物滥用和挪用,提高费用效益比,美国介入疼痛医师学会(ASIPP采用循证医学方法,制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。本指南没有提出硬性规定的治疗建议。现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。
阿片使用的原则
序言
在疼痛介入治疗中,病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗,还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。另外,病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗,或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。
基本观念
处方使用阿片类药物的原则是:对病人进行综合评价(法定进行生理评价,选择进行心理评价,正确记录定期评价的疗效结果,特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度,发现和治疗不良事件,监测滥用行为。另外,病人还必须遵守控制
性药物协议和各个机构提出的规定指南。图1为疼痛评估和治疗的流程。表1为长期阿片类药物治疗的流程。
图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程
1、评估和处理
2、病史
疼痛史
用药史
心理社会史
3、评估
生理
功能
心理社会
诊断性试验
4、印象
5、处理计划
6、其他治疗手段
7、诊断性介入技术
8、治疗性介入处理
9、再次评估
10、持续疼痛
新发疼痛
疼痛加重
11、疼痛充分缓解和功能状态改善
12、再次全面评估
13、出院或维持
评价
合适的病史和体格检查,以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策,都是必不可少的。评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。
病史
病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。
现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。现病史包括的内容有:部位;性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素;伴发的症状和体征。
系统回顾是通过全面询问全身系统的情况,以发现病人当前或以前可能有过的症状和/或体征。
过去史、家族史和/或社会史对接受阿片治疗的慢性疼痛病人很重要。这部分内容为回顾病人的过去史,包括过去的经历、疾病、手术、伤害和治疗情况;家族史为病人家族中的医学事件、遗传性疾病和其他因素;社会史为对应于病人年龄的当前和过去的活动。
疼痛介入治疗中的过去史包括过去疼痛性疾病的病史;交通事故、职业或非职业性伤害;各种疼痛性疾病的病史;关节炎、纤维肌痛、系统性红斑狼疮等疾病;药物依赖、酒精中毒或药物滥用;心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、自杀倾向等。
家族史也很重要,必须包括各种疼痛性疾病(包括退行性疾病的病史,还要包括家族性疾病、药物或化学物质依赖、酗酒和药物滥用,以及心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症和自杀倾向等,尤其是第一级直系亲属者。
下列社会史对阿片类药物的使用而言也非常重要:环境、教育、婚姻状态、子女、习惯、爱好、职业史、家族支持系统和娱乐性药物使用。
对功能状态的影响
与控制性药物滥用和慢性疼痛密切相关的问题包括评估疼痛对生理功能和心理功能的影响,如对日常活动的影响。
用药史
获取病人的用药资料非常重要,包括病人本人的用药史、家族成员及病人社交圈内其他慢性疼痛病人的用药史。在开始阿片疗法之前获取药检资料,同时了解病人对控制性药物剂量、依从治疗重要性及其监测的观点也很重要。
体检
体检涉及全身、肌肉骨骼和神经系统的检查。根据病人出现的症状情况进行其他系统的检查,特别是心血管系统、淋巴系统、皮肤、眼睛和颅神经的检查。
实验室检查
作为对病史和体格检查的补充,还要全面回顾病史记录(包括以前的病历和各种检查记录,如果需要,还应进行新的检查。这些项目包括:X线检查如X线、MRIs、CT和骨扫描等;电生理研究如EMG和神经传导研究;血液检查。
心理评估
心理评估是对实验室评估、成像技术、肌电图和神经传导研究等评估手段的延伸。
根据定义,疼痛是病人感知实际的或潜在的组织损伤的主观描述。必须区分疼痛与痛苦。病人可能因疼痛而痛苦,也可能因其他原因而痛苦。必须在最初评估时和以后经常对病人的总体情况进行评估。无论是什么病因,帮助病人减轻痛苦是医师的目标。经济、情绪、脑力、生理和精神等因素都可引起病人痛苦。减轻引起病人痛苦和疼痛的根本原因,可提高治疗效果和控制性药物的使用。
医疗决策和治疗计划
医疗决策指建立诊断和/或选择治疗方法的整个过程,包括给病人提供控制性药物,由下面三方面因素来衡量:诊断/治疗选择及各种可能的鉴别诊断和/或各种治疗选择;评价病史记录/检查结果,为各种复杂的病史记录、诊断性检查以及其他必须获得、评价和分析的资料;明显并发症、合并症和死亡的危险,以及与病人当前疾病、诊断性操作和/或可能的治疗选择相关的并发症危险。
在开始阿片治疗方案之前,医师必须通过实际临床试用结果或通过病史记录确定,有非常确切的临床原因认为,病人使用非成瘾性药物治疗方案和/或介入性技术是不充分的或不可接受的。如果仅通过病人而不能得到这方面资料,则召开一次家庭会议可能有助于评估病人的全面情况。通过以前的病历记录、州药物监测项目和各种其他渠道确认全面的用药史。
诊断性介入技术有助于按照流程方式做出正确诊断。有资料显示,大约
70%~85%的脊柱疼痛病人,尽管有病史、体格检查、EMG神经传导研究和X线检查的结果,但可能还是不能做出正确诊断。如果采用精确的诊断性介入技术,诊断机会将大大提高,并且可以提供合适的治疗。
有些病人还可单一采用治疗性介入性技术,而不是使用阿片来治疗疼痛,改善功能。
书面治疗计划必须记载那些将被用来判断治疗是否成功的指标,包括疼痛缓解,生理功能、心理功能和社会功能的改善,并且强调是否计划进行其他诊断性检查、会诊或治疗。在开始治疗后,医师必须认真调整药物治疗,以适合每例病人的个体化治疗需要。在整个治疗中,取决于疼痛的病因学以及疼痛与生理障碍、功能障碍和心理社会障碍的相关程度,可能还需要其他治疗措施,包括介入技术、康复治疗和心理治疗等。
会诊
为了实现治疗目标,如果有临床指征,则医师应让病人转诊行其他检查。对于有滥用药物危险及生活安排中可产生药物滥用危险的病人,医师要特别重视。在治疗
有药物滥用史或并存精神疾病的病人时,可能还需要另外的治疗、监测、记录,并请成瘾治疗师进行会诊或转诊治疗。
书面知情同意书和控制性药物使用协议
在开始治疗时,医师必须与病人或监护人讨论使用控制性药物的危险和益处,包括出现药物耐受和药物依赖的危险。建议使用一份规定了病人责任的医师与病人之间的书面协议。协议书很有帮助,特别是在病人肯定有药物滥用危险或有药物滥用史时。医师和病人之间有关控制性药物协议的条目包括:
1.认准一个开方医师和一家指定药房;
2.需要时接受尿液/血清药物筛查;
3.不提前补充药物,也不另外拿药。如果药物丢失或被盗,则
在再次开处方前要有警察出具的报告。
协议中还要列出可能停止给病人使用阿片类药物治疗的原因,如违犯医师/病人书面协议。
病历记录
医师必须保持准确和完整的治疗记录,内容包括介入疼痛治疗和药物治疗的方方面面。记录内容要有但不仅限于:?病史和体检;
?诊断、治疗和实验室检查结果;
?评估和会诊;
?治疗目标;
?有关治疗危险、益处和缺限的讨论;
?各种治疗和药物详细情况,包括开药的日期、类型、剂量和数量;
?对病人的指导;
?定期评价治疗结果,包括功能状态的记录,优先使用的合格评测工具。在提供控制性药物时必须认真按照下列标准进行:
1、全面的初步检查,包括病史和体检;
2、心理评估;
3、如果需要和可行,进行生理和功能的评估;
4、确定适应证和药物必要性:
◆中重度疼痛;
◆可疑有器质性疾病;
◆非控制性药物、辅助药物、理疗和介入性治疗无效;
◆以介入性技术作为主要治疗手段和控制性药物作为二线
治疗的病人;
◆必须记录以前介入治疗的疗效,在持续治疗的情况下(有
或无介入治疗的情况下生理状态和功能状态是否改善;
◆对于非阿片类控制性药物,必须保持有关精神疾病的充分
记录。
◆连续使用阿片类药物时,必须监测:止痛效果,活动能力,
异常行为,不良反应。
5、依从控制性药物协议,病人理解控制性药物的危险和益处,
以及执业医师的政策规定,包括控制性药物只能由一名执业医师开方,只能从一家药房取药。
6、常规监测药物滥用和挪用的情况,如果证实,则可以在终止
处方控制性药物的同时转到康复中心。
表13 慢性疾病病人长期阿片治疗的流程:10步法
第一步综合性初步评价
第二步确立诊断
?X-线、MRI、CT和神经生理学检查
?心理评估
?精确的诊断性介入检查
第三步确定治疗的必要性(不进展或作为辅助治疗
?生理诊断
?治疗性疼痛介入治疗
?理疗
?行为治疗
第四步评估危险/获益比
?治疗是有益的
第五步确定治疗目标
第六步获取书面知情同意书和协议初始剂量调整阶段（第七步初始剂量调整阶段（8~12 周）?开始小剂量治疗?使用阿片类药物、NSAIDs 和辅助药物?停止治疗的原因为：缺乏止痛效果有不良反应缺乏功能改善稳定阶段（病情稳定–中等剂量）第八步稳定阶段（病情稳定–中等剂量）?每月 1 次补充药物?评估 4 个项目：止痛效果活动情况异常行为不良反应?处理不良反应第九步坚持监测?处方监测项目?随机药检?药丸计数第十步转归?成功–继续治疗
剂量稳定止痛有效，能够活动无药物滥用、不良反应?失败–如果有下列情况则停止治疗：剂量升级止痛无效不能活动药物滥用 _ 不良事件 _ 不依从治疗
(完整版)癌痛治疗的现状与癌痛的评估
癌痛治疗的现状与癌痛的评估 癌症疼痛 (cancer pain) 是指由癌症、癌症相关性病变及抗癌治疗所致的疼痛，常为慢性疼痛，是癌症患者的常见症状。晚期癌症患者的疼痛发生率约 60 ％～ 80 ％，其中 1 ／ 3 的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到恰当的止痛治疗将会对患者及家属的生活质量造成极其严重的影响，可造成抑郁、乏力、焦虑、失眠、全身情况恶化或严重干扰抗癌治疗的施行。进一步提高对癌症疼痛的认识、评估及治疗水平，将造福于广大癌症疼痛患者。 一、癌症疼痛治疗的现状 （一）基本情况 1982 年，世界卫生组织在意大利米兰成立世界卫生组织癌症疼痛治疗专家委员会。专家委员会经讨论一致认为应用现有的镇痛药物可以解除大多数癌症患者的疼痛，同时筹划起草癌症疼痛治疗指南。 1986 年，世界卫生组织正式出版《癌症疼痛治疗》第一版 (Cancer pain relief) 。该书作为癌症疼痛治疗指南，提出癌症疼痛药物治疗的五项基本原则：口服用药；按时给药；按阶梯给药；个体化给药；注意个体细节。按阶梯给药是指根据患者疼痛程度选择不同作用强度的镇痛药物。即轻度疼痛选择非甾体类抗炎药，中度疼痛选择弱阿片类镇痛药，重度疼痛选择强阿片类镇痛药。因此，该指南又被称为癌症三阶梯止痛治疗原则。世界卫生组织推行癌症三阶梯止痛治疗原则的倡导，得到了各国肿瘤学术界及政府管理部门的普遍赞同和支持。 1990 年，我国首次在广州与世界卫生组织共同组织全国性专题会议，开始推行世界卫生组织癌症三阶梯止痛治疗原则。 1991 年，我国卫生部颁布《关于在我国开展癌症患者三阶梯止痛治疗工作的通知》。随后十余年我国相继出台多项管理制度和政策，多次举办各种学习班和研讨会，推行世界卫生组织癌症疼痛三阶梯止痛治疗原则。经过政府部门和专家学者的共同努力，我国开展三阶梯癌痛镇痛治疗原则的努力已初见成效，我国的癌症疼痛治疗工作取得了明显的进展，医护人员在癌痛治疗的临床实践中积累了一定的经验。但是由于我国人口众多，各地区发展不平衡，工作中仍然存在很多问题，例如大量患者仍然镇痛不足、很多基层医师对于麻醉性镇痛药的使用依然心存疑虑等。因此，进一步加强癌症疼痛及非癌症疼痛知识的普及宣传，推行和完善规范化疼痛治疗工作势在必行。 （二）、癌症疼痛的原因及分类 世界卫生组织将癌症患者的疼痛分为四类，分别为肿瘤侵犯所致疼痛、抗肿瘤治疗所致疼痛、与肿瘤相关的疼痛以及与肿瘤或治疗无关的疼痛 ( 见表 ) 。多数癌症患者尤其是癌症晚期患者常合并多种类型的疼痛。 1. 肿瘤侵犯所致的疼痛：约占癌症疼痛的 80 ％。癌细胞直接浸润，压迫或转移可引起严重的癌症疼痛。
强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指导
前言 为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。 必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。 《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。 一、慢性疼痛的定义： 既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。 慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。 二、慢性非癌痛处理的原则和方法 1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。 2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇 痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。 3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。 三、强效阿片类药物的使用 国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。 四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则
常见恶性肿瘤诊疗规范61页
常见恶性肿瘤诊疗规范 第一节鼻咽癌 【病史采集】 1．有无耳鼻症状如鼻塞、鼻出血或回缩性血涕、耳鸣 及听力下降等。 2．有无上颈部无痛性进行性增大的肿块。 3．有无头痛。头痛部位多位于颞顶部、顶枕部、额部或普遍性头痛，常呈持续性钝痛。 4．有无颅神经受累，常以Ⅲ、Ⅴ、Ⅵ对神经受累多见。 5．询问与鼻咽癌发病可能的相关因素，如遗传因素、地理环境与生活习惯、某些化学致癌物质刺激及某些微量元素摄入不平衡（高镍饮食）等。 【物理检查】 1．头颈部检查：应检查鼻腔、口咽、外耳道、鼓膜、 眼眶、软腭有癌肿向外扩展。 2．眼部检查：是否有视力减退或丧失、突眼、眶内肿 块、上睑下垂伴眼球固定。 3．颈部淋巴结检查：是否有单侧或双侧颈淋巴结肿大。 4．颅神经检查：是否有颅神经受累的表现。 5．全身检查：有无远隔部位转移的表现。远处转移常 以骨、肺、肝等部位多见。 【辅助检查】
1．间接鼻咽镜或纤维鼻咽镜检查。 2．鼻咽部活组织检查。 3．鼻咽及颈部肿块针吸细胞学检查。 4．影像诊断学检查，如鼻咽部CT或MRI检查、鼻咽侧 位及颅底片等。 5．EB病毒血清免疫学检查，如VCA - IgA和EA - IgA 测定。 【诊断要点】 1．对有头痛、耳鼻症状和颈淋巴结肿大等三大症状或其中之一者，需作鼻咽部检查，以排除鼻咽癌。 2．鼻咽部检查发现鼻咽肿物、溃疡坏死、出血等异常 病变。 3．鼻咽部活组织检查是确诊依据。鼻咽涂片脱落细胞检查可作辅助诊断，但不能单独作为确诊的依据。 4．鼻咽或颈部肿块细针穿刺检查找到癌细胞。 5．EB病毒血清免疫学检查，对确诊有重要的参考价值。 6．影像诊断学检查，有助于确定病变范围。 7．病理学分类：分为高分化鳞癌、低分化鳞癌（其中包括泡状核细胞癌）、未分化癌和其它类型的癌四种类型。 8．临床分型： （1）根据肿瘤生长形态分为浸润型、菜花型、结节型 和溃疡型。
癌症疼痛诊疗规范标准
癌症疼痛诊疗规 （年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为；晚期癌症患者的疼痛发生率约为％％，其中的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类： .肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 .抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 .非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。
（二）癌痛机制与分类。 .疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 .疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过
2015版癌性疼痛规范化治疗共识解读-
18 指南与共识( 总906 ) 《中国医刊》 2015 年第50卷第9期 癌性疼痛规范化治疗共识解读 周进，卢俊，石莉，姚文秀* ( 四川省肿瘤医院胸部肿瘤内科，四川成都610041) 中图分类号: Ｒ441．1文献标识码: A文章编号: 1008－1070( 2015) 09－0018－05 doi: 10． 3969 / j． issn． 1008 － 1070． 2015． 09． 006 疼痛是组织损伤或潜在的组织损伤引起的不愉快的感觉或情绪的体验，慢性疼痛是一个全球性难题。全球成人中约20% ( 1．2亿) 患有慢性疼痛。并且，每年约有10% ( 6000万) 的新增病例。其中，1 /3的老年 ［1］ 人因慢性疼痛而不能独立生活。慢性疼痛不仅是一种症状，也是一种疾病。世界卫生组织已将疼痛列为第五大生命体征，对慢性疼痛的处理是近年来的一［2］ 个热点。采用多学科综合治疗与个体化治疗原则合理应用药物与非药物性治疗手段是处理慢性疼痛的 ［3］ 最有效治疗方法。 美国国立综合癌症网络是涵盖各种恶性肿瘤( 包括头颈部肿瘤、肺癌、食管癌、结直肠癌、鼻咽癌、胃癌、骨肉瘤、软组织肉瘤、淋巴瘤、白血病、宫颈癌、卵巢癌等二十余种肿瘤) 的临床实践指南，每年要更新1～ 3 次，得到了全球广大临床医师的认同和推行。美国国立综合癌症网络指南中国版的引入使相关专业的医务工作者有机会了解到目前国际癌症治疗的最新进展，并及时用于临床实践，为广大癌症患者服务。美国国立综合癌症网络指南包括各类恶性肿瘤诊治指南、预防及早期诊断指南和支持治疗指南三大部分。美国国立综合癌症网络成人癌性疼痛治疗指南是支持治疗指南的重要组成部分，每年更新1～2次，2015年美国国立综合癌症网络姑息支持治疗指南第1版现已发布。现将近年美国国立综合癌症网络指南及专家共识中关于癌性疼痛治疗的重要部分的进展进行解读，以方便 广大的医务工作者更好更快地了解和应用。 1 癌性疼痛的定义和世界卫生组织三阶梯止痛原则的发展 1． 1 癌性疼痛定义及特点疼痛是一种主观感受，疼痛是由疼痛感受器、传导神经和疼痛中枢共同参与完成的一种生理防御机制。癌性疼痛指癌症、癌症相关性病变及抗肿瘤治疗引起的疼痛，概括起来由以下三种因素所致: ①肿瘤压迫或浸润神经。②抗肿瘤治疗。③肿瘤并发症或合并症引起的疼痛。与普通疼痛相 比，癌性疼痛有以下几个特点: ①癌性疼痛比较剧 烈。 患者常常用“痛不欲生”形容癌性疼痛的程度。②癌 性疼痛持续时间比较长，是一个反复发生，持续存在，不断加重的过程。如果癌症没有得到有效治疗，癌性疼痛一旦出现就很难消失。③癌性疼痛常常伴随有患者的心理变化。癌症患者出现焦虑的现象非常普遍，有的患者还可伴随抑郁症状，需要进行及时有效的处理。④癌性疼痛不仅是一种症状，重度癌性疼痛属于 ［4］ 。 肿瘤急症，需要立即治疗 1． 2 世界卫生组织三阶梯止痛原则内涵的发展对癌性疼痛的规范治疗需要遵循世界卫生组织确立的三阶梯镇痛原则和美国国立综合癌症网络指南的规定。世 界卫生组织的三阶梯镇痛原则是一个经典的癌性疼痛治 疗指南，在临床实践中被广泛接受，但是因为癌性疼痛 的处理远比三阶梯治疗原则复杂，随着临床实践的不断 发展，世界卫生组织三阶梯止痛原则在临床实 ［5］ 践中存在诸多不足。世界卫生组织三阶梯镇痛强调: 按阶梯给药、尽量口服给药、按时给药、给药个体化和注意具体细节等五项基本原则。而美国国立综合癌症网络成人癌性疼痛指南更加丰富了世界卫生组织三阶梯止痛原则的内涵，除了强调上述五项原则以外，更强调以下几方面: ①强调全面评估疼痛是合理选择镇痛方案的前 提。②把阿片类药物作为癌性疼痛治疗的核心药物，可用于疼痛的各个阶梯，包括第一阶梯，弱化第二阶梯治 疗，同时把非甾体消炎止痛药和对乙酰氨基酚从第一阶梯剔出而放入各阶梯作为镇痛辅助药，强调短效阿片类 药物在癌性疼痛滴定治疗中的地 ， ［6，7］位关注阿片类药物使用的主要原则和细节。 ③提倡根据疼痛的病因、机制开展有针对性的多模式、多 学科联合治疗，必要时采用介入治疗手段止痛，但应首先评估患者的预期生存、脏器功能及经济承受能力。 ④预防并积极治疗镇痛药物引起的不良反应。⑤重视 *通信作者，Email: ywxhlx@ sina．com
癌症疼痛治疗综述
癌症疼痛的治疗 一、癌症疼痛的药物治疗 在现有疼痛治疗手段中，药物治疗是基础。严格规范按照WHO推荐的癌症疼痛病人三阶梯止痛方案，可以使90%癌症疼痛病人的疼痛得到缓解。 （一）W HO的三阶梯治疗原则 1、按阶梯给药 止痛药物的选择应根据疼痛程度由弱到强按顺序提高，除非是重度疼痛。一般首选非阿片类药物，属于三级阶梯的第一级，用于轻至中度疼痛。如疼痛继续加剧，则升高到第二级，在非阿片类药物的基础上加上弱阿片类药物。若疼痛仍未控制或继续加剧，则进入第三级，以用于中度到重度疼痛的强阿片类药物替换，也可同时加用非阿片类药，后者既能增加阿片类药物的止痛效果，又可减少阿片类药物的用量。此外辅助药物主要用于增强止痛效果，治疗疼痛加剧的并发症，在治疗特殊疼痛时辅助药物可产生独立止痛作用，因此可用于任何阶梯中。需要注意的是三阶梯应用不要过于教条，因为病人的情况复杂多变，应根据病情灵活掌握和使用镇痛药物，更多现象是需要不同药物的配伍，以求获得更好的镇痛效果。 2、口服给药 在尽可能情况下力争口服给药。因为口服给药方便、经济，无创伤性，不良反应小又能增加病人独立性。血药浓度稳定，与静脉注射用药相比同样有效，免除创伤性给药的不适，在家或医院均可使用。另外口服给药时吸收缓慢，峰值较低，不易产生药物依赖性和耐受性，从而提高病人生活质量。 所以口服给药是一种最简单、最科学的给药方式。 3、按时给药 止痛治疗应根据所用药物药代动力学的规律按时给药，而不是当疼痛达到不能忍受时才给镇痛药物（即按需给药）。因为，镇痛药物需要达到有效浓度时才具有镇痛效能，为保持止痛的连续性，需要在药物浓度下降时，及时给予药物维持有效血药浓度。按时给药可以获得稳定的镇痛效果，减少血药波动而出现的反复疼痛，推迟了药物耐受的出现，是镇痛治疗观念上的进步。 4、个体化给药 个体化原则是根据不同个体对麻醉药品敏感度的差异，既往使用止痛药的情况，及药物的药理特点确定给予药物剂量。对麻醉药品敏感度个体差异很大，所以阿片类药物没有标准量。应该说凡是能
癌性疼痛综合
定义 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的、不愉快 的主观感觉和情感体验以及保护性或病理性反应。癌性 疼痛(简称癌痛) 是由癌症本身以及癌症治疗过程中产生的 疼痛。 病因 一、肿瘤自身引起疼痛 1.肿瘤浸润骨组织 2.肿瘤侵犯内脏 3.肿瘤侵犯神经系统 二、肿瘤诊断和治疗引起的疼痛 1、肿瘤诊断引起的疼痛 2、肿瘤治疗引起的疼痛 三、非肿瘤病症的合并症 四、精神与心理因素 临床表现 临床上常见癌性疼痛的表现 (1) 头痛 (2) 上肢痛 (3) 背痛: 硬膜外脊髓压迫症中在出现其他神经症状体征以前, 约有90% 以上的患者会发生剧烈的背痛。 (4) 下肢痛 (5) 放射痛 (6) 腹痛: 肠癌患者出现发作性肠梗阻, 腹痛是常见的症状, 这种腹痛紧急而复杂, (7) 会阴痛: 癌细胞浸润盆腔时, 会出现会阴部及小腹疼痛。
(8) 全身疼和暴发痛: 癌症患者的终末期可出现全身疼痛。癌痛患者在使用止痛药的过程中, 会出现暴发痛。 评估 2. 1. 1 自我评估法 (1) 口述分级评分法(Verbal Rating Scale ,VRS) ,由一系 列描述疼痛的形容词组成。 (2) 视觉模拟评分法(Visual analogue Scale ,VAS) :是诸 疼痛强度评分方法中最敏感的方法 (3) 混合法:如Mcgill 疼痛调查表(Mcgill Pain Question2 naire ,MPQ) ,Memorial 疼痛评估卡片(Memorial Pain As2 sessment Card ,MPAC) 2. 1. 2 行为评估法 2. 1. 3 生理变化测量 治疗 三阶梯方案控制癌痛癌痛的治疗必须建筑在确切的诊断基础上。在正确估价痛因及性质后,首选药物三 阶梯方案止痛。 21211 首选药———非阿片类药(第一阶梯)非甾体抗炎药: 如阿司匹林、扑热息痛、醋氨酚(paracetamal) 、双氯 芬酸钠等。主要针对轻度和中等度的周围性癌痛。对骨转移性癌痛常能止痛。这类药物对骨
癌痛规范化诊疗规范
癌症疼痛诊疗规范 （2011年版） 一、概述 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛（以下简称癌痛）如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为进一步规范我国癌痛诊疗行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。癌痛的原因多样，大致可分为以下三类：
1.肿瘤相关性疼痛：因肿瘤直接侵犯压迫局部组织，肿瘤转移累及骨等组织所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性检查操作、放射治疗，以及细胞毒化疗药物治疗后产生。 3.非肿瘤因素性疼痛：包括其他合并症、并发症等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制主要分为两种类型：伤害感受性疼痛及神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛是因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体性疼痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛。内脏痛通常表现为定位不够准确的弥漫性疼痛和绞痛。 （2）神经病理性疼痛是由于外周神经或中枢神经受损，
痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛常被表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、枪击样疼痛。幻觉痛、中枢性坠、胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。治疗后慢性疼痛也属于神经病理性疼痛。 2.疼痛按发病持续时间分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多表现为慢性疼痛。与急性疼痛相比较，慢性疼痛持续时间长，病因不明确，疼痛程度与组织损伤程度可呈分离现象，可伴有痛觉过敏、异常疼痛、常规止痛治疗疗效不佳等特点。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有共性也有差异。慢性疼痛的发生，除伤害感受性疼痛的基本传导调制过程外，还可表现出不同于急性疼痛的神经病理性疼痛机制，如伤害感受器过度兴奋、受损神经异位电活动、痛觉传导中枢机制敏感性过度增强、离子通道和受体表达异常、中枢神经系统重构等。 三、癌痛评估
晚期癌症疼痛的护理_综述
晚期癌症患者疼痛护理概论 摘要： 本文主要就近年来晚期癌症患者疼痛护理技术概况做一系统性介绍，希望能够有效指导临床护理工作者做好晚期癌症患者疼痛护理工作，帮助晚期癌症患者积极应对疼痛，提高生存质量。 关键词：晚期癌症、疼痛、护理进展 国的调查表明：在综合性医院或专科医院的各期癌症患者中，51.1%伴有不同程度的疼痛，尤其是晚期患者，75%都有疼痛问题，且92.51%的癌症患者为中度疼痛[1]，癌症疼痛给患者带来了巨大的痛苦，是患者最为恐惧和最难忍受的症状，其从心理、生理、精神等方面严重影响患者的生存质量，同时对患者家庭及社会造成巨大的危害。在护理对策中，消极、祈祷的疼痛护理对策与疼痛程度成正相关，积极、勇敢的护理对策与疼痛程度呈负相关[2]。由此可见，采取积极的护理措施以控制癌痛对提高晚期癌症患者的生活质量极其重要。 1．癌症疼痛简介。 疼痛是由实际的或潜在的组织损伤引起的一种不愉快的感觉和情感经历，是一种复杂的生理心理活动，是临床上最常见的症状之一。痛觉可作为机体受到伤害的一种警告，引起机体一系列防御性保护反应，而某些长期的剧烈疼痛，对机体已成为一种难以忍受的折磨，因此，镇痛是医务工作者面临的重要任务。 现在全世界都在关注疼痛，癌痛已成为继体温、脉搏、呼吸、血压4 大生命体征之后的第5 生命体征，日益受到重视。研究表明，中国癌性疼痛病人发病率高达50%左右，肿瘤疼痛原因包括肿瘤本身引起的疼痛占第1位约占80%、肿瘤相关或无关的疼痛综合征占10%左右、肿瘤诊断或治疗相关的疼痛占10%左右等等。另外，大部分肿瘤患者因患“绝症”后的心理改变、对肿瘤知识的缺乏、家庭社会生活的改变加重肿瘤患者的躯体疼痛，故对晚期癌痛患者的医疗护理不仅需要有效的镇痛治疗，还需要针对肿瘤疼痛的特殊护理，给予患者无微不至的关心及指导，以提高患者的生活质量[3]。 事实上，让癌症患者无痛或尽量使疼痛减轻到可以耐受的程度是完全能够做到的。只要正确评估疼痛程度，恰当使用止痛剂和有效止痛方法，90% 以上患者的疼痛可以得到缓解。通过１４００名注册护士问卷调查表明，最佳处理疼痛的主要障碍是对疼痛估计不足、处理疼痛的知识不够和患者不愿报告疼痛［4］。因此，获得疼痛护理的良好疗效，疼痛的评估和再评估是基础。 2.疼痛评估。 2.1疼痛的分级： ０级：无疼痛。Ⅰ级：轻微可以忍受的疼痛，能正常生活，饮食、睡眠基本不受干扰。Ⅱ级：中度持续或阵发性疼痛，可短时耐受，日常生活、饮食、睡眠受到不同程度的干扰。Ⅲ级：不可忍受的重度疼痛，疼痛剧烈、持续，活动受到限制，睡眠、饮食受到严重干扰，必须服用止痛药。中晚期肿瘤患者大多都是疼痛Ⅲ级。 2.2建立疼痛护理单：疼痛患者建立疼痛护理单对疼痛的观察具有重要临床意义[5]。 2.2.1疼痛护理单的容：患者的、性别、诊断、疼痛的分类( 急性、癌痛、慢性非恶性疼痛)；入院时疼痛的情况( 有无疼痛、周期性疼痛、活动性疼痛还是持续性疼痛)，疼痛的部位(A、B、C 等)，出现的日期、时间、部位、活动情
癌性疼痛
定义 1 癌性疼痛得定义 疼痛就是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关得、不愉快 得主观感觉与情感体验以及保护性或病理性反应。癌性 疼痛（简称癌痛）就是由癌症本身以及癌症治疗过程中产生得 疼痛 病因 一、肿瘤自身引起疼痛?肿瘤自身引起得疼痛占癌性疼痛得7５％。肿瘤得生长部位决定着疼痛得发生频率,进展性肿瘤在不同时期对疼 1、肿瘤浸润骨组织: 痛程度得影响也不同：? 原发或继发肿瘤直接浸润骨组织与局部伤害感受器得激活;肿瘤压迫周围血管、软组织与神经组织；骨组织被破坏释放前列腺素。80％得原发骨肿瘤有明显疼痛。骨转移可分为局部骨转移或弥散性骨转移，疼痛得特点为持续性胀痛、刺痛或刀割样痛等。如果压迫脊髓则就是神经痛，临床治疗上区分伤害感受痛与神经痛非常重要,因后者用强效镇痛药也只能部分缓解。?2、肿瘤侵犯内脏：?肿瘤浸润内脏痛觉敏感得软组织、浆膜或包膜等；肿瘤浸润内脏血管会导致血管痉挛、闭塞；由于肿瘤压迫、阻塞导致内脏器官得坏死,其特点为持续加重得胀痛或绞痛，通常呈弥散性。?３、肿瘤侵犯神经系统：?由于肿瘤生长、压迫、浸润所引起得外周神经、神经根、脊髓或中枢神经系统损伤影响血液循环导致。疼痛大多为持续性烧灼样或针刺样疼痛,常伴有相应神经区域得感觉异常或运动障碍。约９
5％患者脊髓受侵由于转移至脊椎或脊髓得原发或继发肿瘤引起脊髓受压导致脊髓压迫症.早期可表现为神经根痛或感觉障碍，还可见于腰椎间盘突出、脊椎结核、颈椎病等。 二、肿瘤诊断与治疗引起得疼痛 1、肿瘤诊断引起得疼痛:?肿瘤在治疗诊断过程中也会引起一定程度得疼痛，如血标本得采集、腰穿、骨穿、血管造影、组织活检 2、肿等.这种疼痛对肿瘤病人来说并不具有特异性，原因明确。? 瘤治疗引起得疼痛:?临床表明几乎所有得抗肿瘤治疗都可引起疼痛。主要包括四个方面:手术治疗、放化疗与生物治疗。肿瘤治疗可引起疼痛综合征，常表现为急性疼痛,由于得神经损伤与肌肉结构得改变导致手术后疼痛得持续存在或原有疼痛得加重称术后疼痛综合征，对术后疼痛综合征若不积极处理,会发展为病变部位肌肉萎缩、功能障碍，影响患者得生存质量；由于放疗损伤神经、脊髓、导致臂丛、腰丛、骶丛纤维化、微循环障碍及脊髓得脱髓鞘病变或局部坏死导致放疗后疼痛；进行性神经损害也多伴有疼痛，造成感觉与运动神经障碍,并可出现传入神经阻滞性疼痛。对于由一系列因素造成得癌性疼痛应给予积极得治疗，目前临床上治疗癌性疼痛得药物主要采用外用止痛药，如蟾乌巴布膏、复方蟾酥膏、阿魏化痞膏、瘤痛安等经临床验证在治疗癌性疼痛方面均具有突出得疗效,得到广泛认可与应用。 三、非肿瘤病症得合并症 若肿瘤患者伴有骨质疏松、骨质增生、腰椎间盘脱出、风湿、类
癌症疼痛诊疗规范2018版
癌症疼痛诊疗规范 （2018年版） 一、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。
二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。 癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。
癌性疼痛
定义 1 癌性疼痛的定义 疼痛是一种与组织损伤或潜在组织损伤相关的、不愉快 的主观感觉和情感体验以及保护性或病理性反应。癌性 疼痛(简称癌痛) 是由癌症本身以及癌症治疗过程中产生的 疼痛 病因 一、肿瘤自身引起疼痛 肿瘤自身引起的疼痛占癌性疼痛的75%。肿瘤的生长部位决定着疼痛的发生频率，进展性肿瘤在不同时期对疼痛程度的影响也不同： 1、肿瘤浸润骨组织： 原发或继发肿瘤直接浸润骨组织和局部伤害感受器的激活；肿瘤压迫周围血管、软组织和神经组织；骨组织被破坏释放前列腺素。80%的原发骨肿瘤有明显疼痛。骨转移可分为局部骨转移或弥散性骨转移，疼痛的特点为持续性胀痛、刺痛或刀割样痛等。如果压迫脊髓则是神经痛，临床治疗上区分伤害感受痛和神经痛非常重要，因后者用强效镇痛药也只能部分缓解。 2、肿瘤侵犯内脏： 肿瘤浸润内脏痛觉敏感的软组织、浆膜或包膜等；肿瘤浸润内脏血管会导致血管痉挛、闭塞；由于肿瘤压迫、阻塞导致内脏器官的坏死，其特点为持续加重的胀痛或绞痛，通常呈弥散性。 3、肿瘤侵犯神经系统：
由于肿瘤生长、压迫、浸润所引起的外周神经、神经根、脊髓或中枢神经系统损伤影响血液循环导致。疼痛大多为持续性烧灼样或针刺样疼痛，常伴有相应神经区域的感觉异常或运动障碍。约95%患者脊髓受侵由于转移至脊椎或脊髓的原发或继发肿瘤引起脊髓受压导 致脊髓压迫症。早期可表现为神经根痛或感觉障碍，还可见于腰椎间盘突出、脊椎结核、颈椎病等。 二、肿瘤诊断和治疗引起的疼痛 1、肿瘤诊断引起的疼痛： 肿瘤在治疗诊断过程中也会引起一定程度的疼痛，如血标本的采集、腰穿、骨穿、血管造影、组织活检等。这种疼痛对肿瘤病人来说并不具有特异性，原因明确。 2、肿瘤治疗引起的疼痛： 临床表明几乎所有的抗肿瘤治疗都可引起疼痛。主要包括四个方面：手术治疗、放化疗和生物治疗。肿瘤治疗可引起疼痛综合征，常表现为急性疼痛，由于的神经损伤和肌肉结构的改变导致手术后疼痛的持续存在或原有疼痛的加重称术后疼痛综合征，对术后疼痛综合征若不积极处理，会发展为病变部位肌肉萎缩、功能障碍，影响患者的生存质量；由于放疗损伤神经、脊髓、导致臂丛、腰丛、骶丛纤维化、微循环障碍及脊髓的脱髓鞘病变或局部坏死导致放疗后疼痛；进行性神经损害也多伴有疼痛，造成感觉和运动神经障碍，并可出现传入神经阻滞性疼痛。对于由一系列因素造成的癌性疼痛应给予积极的治疗，目前临床上治疗癌性疼痛的药物主要采用外用止痛药，如蟾乌巴
慢性非癌性疼痛治疗的指南
编者按现有证据表明，在阿片的使用上存在很大差异。为了改善慢性非癌症疼痛的治疗，提高病人的生活质量，减少药物滥用和挪用，提高费用效益比，美国介入疼痛医师学会(ASIPP)采用循证医学方法，制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。本指南没有提出硬性规定的治疗建议。现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。 阿片使用的原则 序言 在疼痛介入治疗中，病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗，还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。另外，病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗，或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。 基本观念 处方使用阿片类药物的原则是：对病人进行综合评价（法定进行生理评价，选择进行心理评价），正确记录定期评价的疗效结果，特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度，发现和治疗不良事件，监测滥用行为。另外，病人还必须遵守控制
性药物协议和各个机构提出的规定指南。图1为疼痛评估和治疗的流程。表1为长期阿片类药物治疗的流程。 图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程 1、评估和处理 2、病史 疼痛史 用药史 心理社会史 3、评估 生理 功能 心理社会 诊断性试验 4、印象 5、处理计划 6、其他治疗手段 7、诊断性介入技术 8、治疗性介入处理 9、再次评估 10、持续疼痛
新发疼痛 疼痛加重 11、疼痛充分缓解和功能状态改善 12、再次全面评估 13、出院或维持 评价 合适的病史和体格检查，以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策，都是必不可少的。评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。其他容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。 病史 病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。 现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。现病史包括的容有：部位；性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素；伴发的症状和体征。
4.7.6.1.c1癌症疼痛治疗规范
癌症疼痛治疗规范 1、镇痛药物治疗方法：分三阶梯治疗方法和非三阶梯治疗方法 2、非镇痛药物治疗方法：分手术治疗、放射治疗、化学治疗、激素治疗、心理治疗、物理治疗、神经阻滞治疗和介入治疗等 （一）三阶梯治疗方法 1．WHO 癌症三阶梯止痛治疗原则五个基本原则：首选无创（口服、透皮等）给药，按阶梯用药，按时用药，个体化给药，注意具体细节。 （1）首选无创途径（口服、透皮等）给药口服给药：无创、方便、安全、经济其它无创性途径给药：透皮帖剂、直肠栓剂、经口鼻粘膜给药等（2）按阶梯用药: 按疼痛强度选择相应阶梯的药物。 A 、轻度疼痛：非甾体类抗炎药（NSAIDs ）（以阿斯匹林为代表、第一阶梯） B、中度疼痛：弱阿片类药物（以可待因为代表、第二阶梯）土NSAIDs 土辅助药物 C、重度疼痛：强阿片类药物（以吗啡为代表、第三阶梯）土NSAIDs 土辅助药物 （3 ）按时用药根据时间药理学原理，维持平稳有效的血药浓度，有利于持续有效地镇痛，减少药物的不良反应。 （4 ）个体化给药癌痛个体对麻醉止痛药的剂量、疗效、不良反应差异明显，故要个体化选择药物，个体化滴定药物剂量。 （5 ）注意具体细节 强调癌痛治疗前应花一些时间（15 分钟）对病人及家属进行癌痛治疗知识的宣教，内容包括：有癌痛应及时止痛，阿片类药用于癌痛不会“成瘾”，如何进行疼痛程度评估、止痛药物的作用与不良反应，如何提高用药依从性等；目的：监测用药效果及不良反应，及时调整药物剂量，提高止痛治疗效果，减少不良反应发生。 2．药物选择与滴定第一步：按疼痛强度选择相应阶梯的止痛药（NSAIDs 、阿片类药物或其复方制剂）及滴定 第二步：根据疼痛类型（部位、性质），选用辅助药止痛药的选择应遵循“同效低价” 的原则，即同类药物中，尽量选择价格低廉、效果可靠、性价比高的药物。如非甾体类抗炎药，可优先选用扑热息痛、阿斯匹林、布洛芬、消炎痛等即释片；阿片类药物，优先使用吗啡即释片，若止痛效果不稳定或不方便时（如夜间睡眠痛醒）可考虑换用吗啡控释片，进食困难或口服吗啡副作用严重时（如严重便秘）的患者考虑换用芬太尼透皮贴剂。 （1）非甾体类抗炎药 用于轻度疼痛，尤其适用合并骨及软组织转移性疼痛，也可联合阿片类药物用于中重度癌痛。当其剂量已接近限制性剂量而疗效不佳时，应改用或合用阿片类药物（第二阶梯药物：可待因、曲马多）。 （2）阿片类药物用于中重度疼痛。应根据患者的疼痛程度、身体状况和个体需要选择不同的药物： 中度癌痛，可选用第二阶梯弱阿片类药物或其复方制剂；如原已用过弱阿片药物，或效果不佳，可改
慢性非癌性疼痛治疗指南概要
编者按现有证据表明,在阿片的使用上存在很大差异。为了改善慢性非癌症疼痛的治疗,提高病人的生活质量,减少药物滥用和挪用,提高费用效益比,美国介入疼痛医师学会(ASIPP采用循证医学方法,制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。本指南没有提出硬性规定的治疗建议。现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。 阿片使用的原则 序言 在疼痛介入治疗中,病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗,还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。另外,病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗,或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。 基本观念 处方使用阿片类药物的原则是:对病人进行综合评价(法定进行生理评价,选择进行心理评价,正确记录定期评价的疗效结果,特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度,发现和治疗不良事件,监测滥用行为。另外,病人还必须遵守控制 性药物协议和各个机构提出的规定指南。图1为疼痛评估和治疗的流程。表1为长期阿片类药物治疗的流程。 图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程 1、评估和处理 2、病史 疼痛史 用药史
心理社会史 3、评估 生理 功能 心理社会 诊断性试验 4、印象 5、处理计划 6、其他治疗手段 7、诊断性介入技术 8、治疗性介入处理 9、再次评估 10、持续疼痛 新发疼痛 疼痛加重 11、疼痛充分缓解和功能状态改善 12、再次全面评估 13、出院或维持 评价
合适的病史和体格检查,以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策,都是必不可少的。评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。 病史 病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。 现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。现病史包括的内容有:部位;性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素;伴发的症状和体征。 系统回顾是通过全面询问全身系统的情况,以发现病人当前或以前可能有过的症状和/或体征。 过去史、家族史和/或社会史对接受阿片治疗的慢性疼痛病人很重要。这部分内容为回顾病人的过去史,包括过去的经历、疾病、手术、伤害和治疗情况;家族史为病人家族中的医学事件、遗传性疾病和其他因素;社会史为对应于病人年龄的当前和过去的活动。 疼痛介入治疗中的过去史包括过去疼痛性疾病的病史;交通事故、职业或非职业性伤害;各种疼痛性疾病的病史;关节炎、纤维肌痛、系统性红斑狼疮等疾病;药物依赖、酒精中毒或药物滥用;心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、自杀倾向等。 家族史也很重要,必须包括各种疼痛性疾病(包括退行性疾病的病史,还要包括家族性疾病、药物或化学物质依赖、酗酒和药物滥用,以及心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症和自杀倾向等,尤其是第一级直系亲属者。 下列社会史对阿片类药物的使用而言也非常重要:环境、教育、婚姻状态、子女、习惯、爱好、职业史、家族支持系统和娱乐性药物使用。 对功能状态的影响
癌痛诊疗规范(2018版)
癌症疼痛诊疗规范 (2018年版) 一、概述 疼痛就是人类得第五大生命体征,控制疼痛就是患者得基本权益,也就是医务人员得职责义务。疼痛就是癌症患者最常见与难以忍受得症状之一,严重地影响癌症患者得生活质量。初诊癌症患者得疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者得疼痛发生率可达60％-80％,其中1/3得患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛(以下简称癌痛)不能得到及时、有效得控制,患者往往感到极度不适,可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状,显著影响患者得日常活动、自理能力、社会交往与整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中,镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估与有效地控制疼痛,强调全方位与全程管理,还应当做好患者及其家属得宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛得临床诊断、治疗与研究行为,完善重大疾病规范化诊疗体系,提高医疗机构癌
痛诊疗水平,积极改善癌症患者生活质量,保障医疗质量与医疗安全,特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 (一)癌痛病因。 癌痛得原因复杂多样,大致可分为以下三类: 1、肿瘤相关性疼痛:因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织,或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2、抗肿瘤治疗相关性疼痛:常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其她物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3、非肿瘤因素性疼痛:由于患者得其她合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致得疼痛。 (二)癌痛机制与分类。 1、疼痛按病理生理学机制,主要可以分为两种类型:伤害感受性疼痛与神经病理性疼痛。 (1)伤害感受性疼痛:因有害刺激作用于躯体或脏器组织,使该结构受损而导致得疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生得组织损伤或潜在得损伤相关,就是机体对损伤所表现出得生
癌症疼痛的规范化治疗
癌症疼痛的规范化治疗 广西医科大学疼痛医学中心 (530007) 蒋宗滨 一、癌症疼痛治疗的现状 （一）二十年癌痛治疗的成就 1982年，世界卫生组织（WHO）癌症疼痛治疗专家委员会经过科学论证达成共识，一致认为合理使用现有的药物和知识，可以控制大多数癌症患者的疼痛。1986年WHO发布《癌症三阶梯止痛治疗原则》，建议在全球范围内推行癌症三阶梯止痛治疗方案。20年来，在全世界癌痛治疗医务工作者以及各国政府部门的共同努力下，癌痛治疗取得了辉煌的成就。二十年来，中国政府和全国的医务工作者辛勤劳动，使我国的癌症疼痛治疗工作在很多方面都取得了举世瞩目的进步。 1、制定了中国癌症疼痛治疗指南 在孙燕、李同度、陈妙兰等专家教授的积极倡导下，1990年我国卫生部与WHO专家合作，正式开始推行WHO癌症三阶梯止痛治疗方案。1991年卫生部以卫药发(91)第12号文下达了《关于在我国开展癌症病人三阶梯止痛治疗工作的通知》；1993年又以文件形式发布了《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》。1999年我国出版《癌症病人三阶梯止痛治疗指导原则》修订版，并在2002年再版；1999年出版《新编常见恶性肿瘤诊治规范：癌症疼痛控制与姑息治疗分册》；2005年出版孙燕、罗爱伦教授主编的《麻醉药品临床使用与管理规范化培训》教材，从而使我国癌症疼痛治疗有章可循，有法可依。 2、癌症疼痛治疗知识不断更新、规范和普及 1993年至1997年期间中国卫生部与WHO、美国威斯康星大学和美国M.D. Anderson癌症中心联合举办十几期癌症疼痛姑息治疗培训班及骨干培训班。近年来，中国抗癌协会、全国癌症姑息治疗及康复专业委员会、各省市肿瘤专业学会组织及制药企业积极参与癌症疼痛知识更新的继续教育学习班及学术活动。全国各省市地区举办各种推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的学习班、专题学术研讨会和病例讨论会。通过这些继续教育项目和学术活动，促使大多数肿瘤专科医护人员、医药管理人员对癌症疼痛问题有较深刻认识，同时澄清了药物耐受性、药物身体依赖性、药物精神依赖性等基本概念，解除了阿片类止痛药“成瘾恐惧症”的思想束缚。 3、越来越多的癌症疼痛患者得到合理的止痛治疗 阿片类止痛药是癌症疼痛治疗的关键性止痛药物，也是推行WHO癌症三阶梯止痛治疗原则的重点和难点。因此，阿片类止痛药的消耗量也成为反映国家和地区癌症疼痛患者是否得到合理止痛治疗的重要评价指标。在推行WHO癌症三阶梯止痛原则之前，我国的阿片类药物医疗用药消耗量极低，居国际麻管局（INCB）统计国家的倒数第2位。经过10余年的艰苦努力，我国的吗啡医疗消耗量从1983年的7 kg/年（人均消耗量0.006 mg）升至2002年的253 kg/年（人均0.195 mg），年消耗总量增长35倍（人均消耗量增长31.5倍）。可待因和芬太尼的消耗量也逐年增长，可待因从80年代的395 kg/年升至2002年的4200 kg/年；芬太尼从1995年的236 g/年升至2002年的1607 g/年。 4、阿片类管理政策不断调整完善，保障了止痛药的充足供应 WHO在2000年颁布的《国家麻醉药品管制政策平衡原则》中强调：“尽管治疗癌痛的药物及非药物疗法多种多样，但是在所有止痛治疗方法中，阿片类药是癌痛治疗必不可少的药物。对中重度癌痛病人，阿片类止痛药具有无可取代的地位。因此，INCB及各国管理部门必须保证止痛治疗的阿片类药品供应”。由于阿片类止痛药的供应和管理是一项政策性很强的工作，我国卫生部和国家药品及食品监督管理局针对我国实际情况及药品供应与管理平衡原则，对癌症疼痛患者的阿片类药物供应管理政策进行了大幅度的调整。阿片类镇痛药品供应与管理政策的调整是：医疗机构购买麻醉药品在1995年之前实行