强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南

前言

为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。

必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。

《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。

一、慢性疼痛的定义：

既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。

慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。

二、慢性非癌痛处理的原则和方法

1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。

2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇

痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。

3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。

三、强效阿片类药物的使用

国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。

四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则

1.在其他常用的临床镇痛方法无效时,就可考虑采用强阿片类药物治疗；

2.病人年龄大于40岁，疼痛病史超过4周(艾滋病人、截瘫病人疼痛治疗不受此项年龄及疼痛病史的限制)；

3.中度到重度的慢性疼痛(VAS评分≥5分)；

4.慢性非癌痛诊断明确的病人(暂限定于带状疱疹后遗神经痛；骨、关节疼痛；腰背痛；神经、血管性疼痛；神经源性疼痛)；

5.病人没有阿片类药物滥用史；

6.采用强阿片类药物治疗时，执业医师应慎重选择对疼痛病人有效的用药处方，并进行药物剂量滴定和治疗方案的调整；

7.必须仅由一位被授权的执业医师负责开处方。该医师必须充分了解病情，与病人建立长期的治疗关系；

8.在使用强阿片类药物之前，病人和医师必须对治疗方案和预期效果达成共识。

9.病人必须签署知情同意书；

10.按照三阶梯止痛疗法中按时给药的原则,镇痛药物应连续给予,强调功能改善并达到充分缓解疼痛的目的；

11.开始治疗后，病人应至少每周就诊一次，以便调整处方。当治疗状况稳定后，可以减少就医次数。经治医师要定期随访病人，开始时应较频繁(如每周一次)，以后可以每月一次。每次随访都要评估和记录镇痛效果、功能改善情况、用药及伴随用药和副反应。

12.每次就医时应注意评估的指标包括：(1)镇痛效果(VAS评分)；(2)功能状态(身体和精神)；(3)与强阿片类药物相关的副作用；

13.当疼痛加剧，加大用药剂量不能缓解时，可考虑住院治疗，以便密切观察加大药物剂量后的反应，并进行剂量调整。

14.如果较小剂量强阿片类药物未能达到充分缓解疼痛，同时病人不能耐受，则应考虑停止使用强阿片类药物；

15.强阿片类药物用于慢性非癌痛治疗，如疼痛已经缓解，应尽早转入二阶梯用药，强阿片类药物连续使用时间暂定不超过8周。

16.疼痛治疗旨在缓解病人躯体和精神上的痛苦,必要时,应采取综合治疗措施。

17.应建立医院保管的病历，记录治疗过程中不同时期的镇痛效果、功能状态、副作用及异常行为。

18.若发现病人同时找两位以上医师开药、用药量剧增或有其他异常行为，应停药。

五、多瑞吉(芬太尼透皮贴剂)治疗慢性非癌性疼痛使用指南

1.多瑞吉的药理学及药效动力学

(1).药效动力学

芬太尼是与μ阿片受体有高亲和力和选择性的纯激动剂。其镇痛强度约为吗啡的75-100倍，盐酸哌替啶的1000倍。在术后病人，血清中最低有效镇痛浓度为0.2-1.54ng/ml。与其它强效μ阿片受体激动药一样，芬太尼镇痛浓度与血浆浓度密切相关，但也存在着明显的个体差异，镇痛作用有耐受性，但无封顶效应。已证实，多瑞吉对控制中到重度癌痛和慢性疼痛，其效果与其它阿片镇痛药同样有效。

芬太尼可引起心率减慢，血压轻度下降，但发生率远低于吗啡，多瑞吉引起的心率减慢极少见且程度轻微，没有临床意义。

在未使用过阿片类药物的患者，芬太尼血药浓度超过2ng/ml可能引起呼吸抑制，表现为CO2通气反应减低和呼吸减慢。在慢性阻塞性肺疾病和老年人，甚至较低的血药浓度也会导致呼吸抑制。但在使用多瑞吉的患者，呼吸参数通常无改变，呼吸抑制仅偶尔发生。多瑞吉使用后可发生恶心、呕吐、便秘，但发生率低于口服吗啡制剂。

多瑞吉的其它药理作用与所有阿片类药物相同的作用：镇静、嗜睡、缩瞳、瘙痒、尿储溜。其中镇静作用与血药浓度相关，芬太尼血清浓度大于3ng/ml时，镇静、嗜睡发生率增高。

长期使用阿片类药可发生药物耐受和躯体依赖。病情进展导致镇痛剂加量的病例远高于药物耐受需要增加药量的病例；躯体依赖者停药后应采用逐步减量法。在疼痛的病人，精神依赖极其罕见。

(2).药代动力学

芬太尼为低分子量(334.6)，高脂溶性(辛酸/水=814)又具水溶性的药物。多瑞吉为芬太尼经皮控释吸收系统。经过皮肤药物不断被吸收入血液循环，72小时绝对生物利用度为92%。在血液中，芬太尼的血浆蛋白(白蛋白、糖蛋白、脂蛋白)结合率高(84%)，表观分布容积很大(200L)，在首次使用贴剂后6—12小时，逐步开始出现镇痛作用，一般24小时达峰浓度，且在整个72小时期间保持稳定。测定的用药后24h皮肤存药量为吸收量的36%，指示组织、血浆和皮肤共同构成了稳定血药浓度的储池。同样在去除贴片后仍有皮肤吸收。研究表明，贴剂的表

慢性疼痛的药物治疗

慢性疼痛的药物治疗 毛细支气管炎是婴幼儿时期由呼吸道合胞病毒等多种病毒感染引起的下呼吸道感染性疾病，是一种特殊类型的肺炎，病变主要累及毛细支气管，肺泡也可受累。临床以阵发性喘憋和阻塞性肺过度通气为特征。 一、慢性疼痛 （一）概念 疼痛科能诊治的病种约 130 多种，而且范围越来越扩大。其中，慢性疼痛（ chronic pain) 在门诊病房工作中占很大比重。 国际疼痛学会 1986 年确定 : 凡是疼痛持续或间歇地持续 3 个月以上称慢性疼痛。按照病情的判定对这个概念也进行了补充，就是一种急性病的过程或一次损伤性疼痛持续超过正常临床治愈所需的时间，或间隔几个月、几年后再发持续一个月以上，称慢性疼痛。 急性疾病或损伤治愈时间为 2~4 周，长则 6 周，若原发病变治愈后 1 个月仍有疼痛，也认定为慢性疼痛。 （二）急性与慢性疼痛的区别 从概念上和定义上进行区别，急性疼痛常是某种疾病的一个症状；但慢性疼痛则不同，其本身就是一种疾病，如：长期腰背痛的病人，称为慢性腰背痛病（ LBP) ，原发性三叉神经痛、带状疱疹后神经痛、糖尿病后周围神经病变等。在生理、情感、行为反应上与急性疼痛不同，机制也较复杂。 疼痛从生理学上大致就分为两类，一类叫生理性疼，也叫急性疼痛。一类是病理性疼痛，称为慢性疼痛。生理性疼痛主要是伤害干涉性疼痛引起的急性疼痛和内脏疼引起的急性疼痛。而慢性里头主要是炎症性疼痛和神经病理性疼痛。但是伤害性病理疼痛造成的急性疼痛如果不进行很好的治疗和干预，有一部分病人会转变成慢性疼痛，在临床上值得注意。 有数据显示， 50 ％以上的病人都是因为感觉到了急性疼痛而得到了及时的治疗，这种生理性疼痛往往对机体的伤痛发出“警报”。因此，这种痛又被俗称为“好痛”。 当疾病已经痊愈或到了恢复期，可疼痛却并没有随着疾病的恢复而减轻、甚至越发严重持续一个月以上时，这种痛就被称为慢性疼痛，又叫做病理性疼痛，俗称为“坏痛”。这种慢性疼痛不经治疗往往持续存在，甚至迁延不愈。如带状疱疹疾病治愈之后，患过疱疹的部位疼痛感却能迁延数年，甚至终身。 急性疼痛往往由原发疾病和损伤引起，随着原发疾病和损伤的治愈，这种疼痛感将随之消失。慢性疼痛常常在原发疾病治愈之后仍然持续存在，并呈加重趋势，疼痛感可以持续一个月以上的时间。世界卫生组织指出：急性疼痛是种症状、慢性疼痛是种疾病。我们由此能更加深刻地理解这两种疼痛的区别。 正因为慢性疼痛本身就是一种疾病，所以，如果慢性疼痛得不到及时治疗，将会引发诸多问题，包括，使患者精神痛苦、劳动力丧失，生活质量下降等。长期延绵不断的慢性疼痛甚至还会使人体各器官、各系统的功能发生紊乱，导致免疫力下降，诱发各种并发症，大大缩短人的寿命。 有数据显示，我国大约有 30% 的成年人患有慢性疼痛疾病。每 3 位门诊病人中，就有2 位同时伴有各种疼痛病症或症状。应用现有的诊疗技术，除癌痛外，疼痛科基本能使 70-80% 的慢性疼痛得到有效的治疗。

强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指导

前言 为了规范临床用药，充分发挥强效阿片类药物在医疗临床中的作用，最大程度地减少或者避免此类药物的相关不良反应，在参考国外相关资料和国内临床多中心研究初步结果的基础上，由国内疼痛治疗专家和药物滥用研究及药物控制专家组成的专家小组特制定出以多瑞吉为代表的《强阿片类药物治疗慢性非癌痛使用指南》。 必须指出：临床医师必须规范此类药物的临床应用，并对所有病例进行随访。《指南》也将随着临床实践和经验的不断积累，进行必要的完善。 《指南》由罗爱伦、蔡志基、李树人、许建国、黄宇光等10余位专家起草并核定。 一、慢性疼痛的定义： 既往将慢性疼痛定义为：病人无明确组织损伤,但出现持续6个月以上的疼痛。目前医学界将慢性疼痛定义为：慢性疼痛导致病人抑郁和焦虑,造成身心极大伤害，并严重影响其生活质量。慢性非癌性疼痛是十分普遍的现象，需要医治。 慢性非癌痛病人治疗是为了缓解疼痛和抑郁。临床上更加注重病人的功能恢复,应将“病人能否重返工作岗位,能否恢复正常生活"作为判定疼痛治疗是否有效的客观指标。 二、慢性非癌痛处理的原则和方法 1.基本原则：慢性非癌痛治疗的目的：缓解疼痛和改善功能状态。功能状态包括身体状态、精神状态和家庭社会关系等。有效的疼痛治疗包含多种形式的综合治疗，其中药物治疗是重要的组成部分。 2.药物治疗：世界卫生组织(WorldHealthOrganization)用于癌痛治疗的三阶梯镇 痛原则同样适用于慢性非癌痛镇痛治疗。WHO强调：慢性非癌痛治疗应采取药物和非药物结合的综合治疗方法。 3.非药物性治疗：慢性非癌痛的非药物治疗包括：理疗、针灸和心理治疗等。 三、强效阿片类药物的使用 国外大量临床资料表明：不论慢性非癌痛的病因如何，中、重度疼痛都可以使用强效阿片类药物治疗。强阿片类药物治疗伤害性疼痛疗效确切，相当一部分神经源疼痛病人使用强阿片类药物症状可得到明显缓解。因此，在其他常用治疗方法无效时，应考虑强阿片类药物治疗。 四、强阿片类药物在慢性非癌痛治疗中的指导原则

癌痛性疼痛的药物治疗

癌痛性疼痛的药物治疗 1.何谓三阶梯止痛疗法？ 1986年世界卫生组织（WHO）正式提出癌症三阶梯止痛治疗原则。 所谓三阶梯疗法，是指根据轻、中、重不同程度的疼痛，单独和（或）联合应用一阶梯（以阿斯匹林代表的非甾体类抗炎药）、二阶梯（以可待因代表的弱阿片类药）、三阶梯（以吗啡代表的强阿片类药），配合其他必要的辅助药物来处理癌性疼痛。具有方法简单、用药量合理、价格不高、药效良好等特点。 2.三阶梯止痛疗法的基本原则是什么？ （一）口服给药 镇痛药最好的给药途径是口服。具有以下特点:（1）方便，不受人员、地点限制，便于应用，可提高生活质量（2）能应付各种多发性疼痛;（3）效果满意;（4）副作用小，可减少医源性感染，并将耐受性及依赖性减到最低限度。 （二）按时给药 即按照规定的间隔时间给药，如每隔4小时一次或12小时一次。下一次剂量应在前次给药效果消失之前给予，以维持有效血药浓度，保证疼痛连续缓解。不能用“痛了就吃，不痛就不吃”的按需给药方式。 （三）按阶梯给药 按照癌痛三阶梯治疗原则规定的用药程序合理使用，根据疼痛程度由轻到重，按顺序选择不同强度的镇痛药，最大限度减少药物依赖的发生。联合使用阿片类药物与非阿片类药物，或者使用其他抗抑郁、抗惊厥类药物辅助治疗。 （四）个体化给药 患者对麻醉药品的作用效果个体差异很大，所以阿片类药物没有标准剂量，凡是能使疼痛缓解的剂量就是正确剂量，因此应特别注意具体患者的实际疗效，应根据患者疼痛强度、性质，对生活质量的影响，对药物的耐受性、偏爱性、经济承受能力，个体化的选择药物，确定剂量。 （五）注意具体细节 对用镇痛药的患者要注意观察其反应，及时恰当地预防、处理不良反应。 3.常用的三阶梯药物有哪些？ （一）非幽体类抗炎药 非甾体类抗炎药是癌痛治疗的基础药物。该药对轻至中度疼痛尤其对骨及软组织疼痛治疗效果肯定，并可作为合并用药增加阿片类药物的镇痛效果，但此类药有剂量极限性（即天花板效应）。 （二）弱阿片类镇痛药物 适用于中度疼痛，最近研究表明，部分中度疼痛患者可淡化二阶梯用药而直接进入第三阶梯治疗。 （三）强阿片类镇痛药物 适用于中至重度疼痛，无饱和剂量限制（即无天花板效应）。对于癌痛患者，WHO不推荐使用哌替啶和二氢埃托啡。 （四）辅助用药 可用于癌痛三阶梯治疗的任何一个阶段，它还可针对特殊疼痛产生独特的效果，但该类药物除皮质类固醇外起效均晚，一般约2周后生效，一旦用药，勿频繁更换。作为辅助药物的标准是：增强阿片类镇痛药的镇痛作用；减少阿片类药物的毒性反应；改善终末期癌症患者的其他症状。

慢性非癌痛患者的药物治疗管理

慢性非癌痛患者的药物治疗管理 1、以下描述错误的是（单项选择）D A：肝功能不全患者使用加巴喷丁和普瑞巴林，无需剂量调整。B：肝损害或有其既往史慎用洛索洛芬和二氟尼柳，应使用较低剂量，严密观察，以避免肝损害恶化或复发。C：总体而言，COX-2抑制剂的肝损作用远小于非选择性NSAIDs。D：双氯芬酸在所有NSAIDs 中的肝损不良反应发生率最低。 2、以下描述错误的是（单项选择）B A：如果患者对某NSAID反应不佳，那么可尝试其他NSAIDs，但没有必要再选择相同药物代谢特点的品种。B：曲马多、可待因和双氢可待因的镇痛效果与CYP2D6基因型无关。C：度洛西汀+塞来昔布联合用药治疗膝骨关节炎的疗效优于单药治疗。D：系统评价显示，在OA和RA治疗中，塞来昔布与非选择性NSAIDs相比成本效益更佳。 3、以下描述错误的是（单项选择）A A：慢性非癌痛（CNCP）指的是非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过3个月的疼痛。B：骨关节炎属于慢性非癌痛。C：研究显示，70%~80%的慢性非癌痛患者未得到重视和充分治疗。D：约四分之一的糖尿病患者、三分之一的肿瘤患者、慢性腰痛和OA患者经受神经病理性疼痛。 4、以下描述错误的是（单项选择）A A：弱阿片类的副作用比强阿片类小得多。B：对乙酰氨基酚和NSAIDs有剂量封顶作用，当复方制剂的相关药物达到封顶剂量时，应转换为单方阿片类药物。C：阿片类不良反应通常是一过性的，撤药后不良反应消失或缓解，不引起脏器器质性病变，而NSAIDs可能所致的胃肠道、心血管以及肝肾毒性是器质性的，停止药物后损伤可能持续存在。D：通常选择同类药品中更安全的品种，以避免医疗纠纷风险。在有可替代药品的情况下，不宜选择“慎用”的药品。 5、以下描述错误的是（单项选择）C A：在首次使用卡马西平前，可考虑进行HLA-B*1502基因的筛查。如经检测结果呈阳性，则不应使用。B：一般来说，对乙酰氨基酚在孕期和哺乳期可安全使用。C：长期饮酒的人给予对乙酰氨基酚/羟考酮治疗剂量是安全的。D：膝/髋骨关节炎患者接受塞来昔布6个月治疗，塞来昔布持续用药（200mg qd）比间断用药（疼痛时服用塞来昔布200mg qd，症状不明显时不服药）的临床结局更好。 6、以下描述错误的是（单项选择）D A：肾功能不全患者使用丁丙诺啡透皮贴剂，无需进行剂量调整。B：与普瑞巴林相比，度洛西汀用于糖尿病性周围神经病变和纤维肌痛治疗时潜在的药物-药物相互作用的发生率更高，并为此导致额外医疗费用和更多门诊就诊次数。C：总体而言，急性肾功能损害（AKI）风险：选择性COX-2抑制剂<非选择性NSAIDs。D：使用多种NSAIDs的AKI风险并不增加。 7、以下描述错误的是（单项选择）A A：老年患者使用羟考酮缓释片、丁丙诺啡透皮贴剂，需要仔细的剂量调整。B：老年患者使用塞来昔布，一般无需剂量调整。C：洛索洛芬钠、二氟尼柳在高龄者中易出现不良反应，应从低剂量开始慎重用药。D：治疗中重度OA和RA疼痛或需服用NSAIDs的老年患者，应使用选择性COX-2抑制剂。 8、以下描述错误的是（单项选择）C A：曲马多属于治疗神经病理性疼痛的弱推荐药物。B：普瑞巴林1.5天快速起效缓解疼痛，平均1.6天显著改善疼痛相关睡眠障碍。C：加巴喷丁呈线性药动学特点，生物利用度随剂量升高而增加。D：中国骨关节炎诊治指南将阿片类药物列在对乙酰氨基酚、NSAID

癌症疼痛诊疗规范(2018年版)

癌症疼痛诊疗规范 （2018年版） 一、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%,而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此,在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。 癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类： 1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类。 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包

癌痛药物治疗规范三：阿片类药物初始剂量滴定和维持用药

癌痛药物治疗规范三 ---阿片类药物初始剂量滴定和维持用药 阿片类药物是中、重度疼痛治疗的首选药物。目前，临床上常用于癌痛治疗的短效阿片类药物为吗啡即释片，长效阿片类药物为吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。对于慢性癌痛治疗，推荐选择阿片受体激动剂类药物。长期用药阿片类止痛药时，首选口服给药途径，有明确指征时可选用透皮吸收途径给药，也可临时皮下注射用药，必要时可自控镇痛给药。 ①初始剂量滴定。阿片类止痛药的疗效及安全性存在较大个体差异，需要逐渐调整剂量，以获得最佳用药剂量，称为剂量滴定。对于初次使用阿片类药物止痛的患者，按照如下原则进行滴定：使用吗啡即释片进行治疗；根据疼痛程度，拟定初始固定剂量5-15mg，Q4h；用药后疼痛不缓解或缓解不满意，应于1小时后根据疼痛程度给予滴定剂量（见表1），密切观察疼痛程度及不良反应。第一天治疗结束后，计算第二天药物剂量：次日总固定量=前24小时总固定量+前日总滴定量。第二天治疗时，将计算所得次日总固定量分6次口服，次日滴定量为前24小时总固定量的10％-20%。依法逐日调整剂量，直到疼痛评分稳定在0-3分。如果出现不可控制的不良反应，疼痛强度﹤4，应该考虑将滴定剂量下调25％，并重新评价病情。

表1. 剂量滴定增加幅度参考标准 始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。 对于已使用阿片类药物治疗疼痛的患者，根据患者疼痛强度，按照表1要求进行滴定。 对疼痛病情相对稳定的患者，可考虑使用阿片类药物控释剂作为背景给药，在此基础上备用短效阿片类药物，用于治疗爆发性疼痛。 ②维持用药。我国常用的长效阿片类药物包括：吗啡缓释片、羟考酮缓释片、芬太尼透皮贴剂等。在应用长效阿片类药物期间，应当备用短效阿片类止痛药。当患者因病情变化，长效止痛药物剂量不足时，或发生爆发性疼痛时，立即给予短效阿片类药物，用于解救治疗及剂量滴定。解救剂量为前24小时用药总量的10%-20％。每日短效阿片解救用药次数大于3次时，应当考虑将前24小时解救用药换算成长效阿片类药按时给药。 阿片类药物之间的剂量换算，可参照换算系数表(见表2)。换用另一种阿片类药时，仍然需要仔细观察病情，并个

癌痛麻醉药品使用指南

关注癌症疼痛患者麻醉药品临床合理应用 西吉县人民医院药剂科 疼痛是癌症患者最常见的症状之一，严重影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者疼痛发生率约为25%；晚期癌症患者的疼痛发生率约为60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。癌症疼痛如果得不到缓解，患者将感到极度不适，可能会引起或加重患者的焦虑、抑郁、乏力、失眠、食欲减退等症状，严重影响患者日常活动、自理能力、交往能力及整体生活质量。 为减轻癌症患者痛苦，改善其生活质量，规范临床合理使用，现将临床存在的癌痛治疗的常见误区、不合理使用情况和建议汇总如下： 1、未按时给药，只在疼痛剧烈时才用止痛药（错） 应：及时按时规范化给药，依药物不同的药代动力学特点，制定合适的给药间期，按规定时间间隔规律性给予止痛药，以维持稳定、有效的血药浓度。如：吗啡片，癌痛病人首次剂量范围可较大，每日3～6次，临睡前一次剂量可加倍。及时、按时给药更安全有效，所需的止痛药强度和剂量也最低，减少发生成瘾的危险。（《麻醉药品临床应用指导原则》） 2、单次用药剂量不足，镇痛治疗使疼痛部分缓解即可（错） 应：给药剂量应量化评估癌痛患者的疼痛，通过剂量滴定确定给药剂量。无痛睡眠是止痛治疗的最低要求，理想的止痛治疗应争取病人达到无痛休息和无痛活动的目标。长期得不到有效止痛治疗的癌痛病人，易出现因疼痛导致的与神经性疼痛相关的交感神经功能紊乱，表现为痛觉过敏的异常疼痛等难治性疼痛。（《癌痛规范化诊疗规范（2011版）》和《麻醉药品临床应用指导原则》） 3、未首选无创给药，且基础用药为速释药物（错） 应：首选无创途径给药：如口服给药。对不宜口服病人可用透皮贴剂、直肠栓剂、输液泵连续皮下输注等。强调以控、缓释阿片药物作为基础用药的止痛方法，在滴定和出现爆发痛时，可给予速释阿片类药物对症处理。（《WHO癌痛三阶梯治疗原则》、《癌痛规范化诊疗规范（2011版）》） 4、使用度冷丁是最安全有效的止痛药（错） 应：WHO将吗啡列为中、重度癌痛止疼的首选，将哌替啶（度冷丁）列为治疗不推荐的药物。因哌替啶易成瘾，止痛作用强度只为吗啡的1/10，消除半衰期长，代谢产物去甲哌替啶具有神经毒性及肾毒性，且不能被纳洛酮拮抗。度冷丁口服吸收利用率差，肌肉注射本身会产生疼痛，不宜用于癌痛等慢性疼痛治疗。 5、终末期癌症病人才能用最大耐受剂量阿片类止痛药（错） 应：阿片类止痛药无封顶效应，用药剂量有较大的个体差异，只要癌痛止痛治疗需要，都可以使用大耐受量阿片类止痛药，以达到理想的疼痛缓解。 6、长期用阿片类止痛药不可避免会成瘾（错） 应：癌症病人规范使用阿片类成瘾非常罕见。癌痛病人需长期用阿片类止痛药、增加用药剂量是癌症止痛治疗的需要，而并非“成瘾”所致。阿片类药物“成瘾”的发生率与药物剂型、给药途径及给药方式有关。静脉直接注射使血药浓度突然增高，容易出现欣快感及毒性反应，从而易于导致成瘾。在慢性疼痛治疗中，采用控、缓释制剂，口服或透皮给药，按时用药等方法，可以避免出现过高的峰值血药浓度，并且使血液中的活性药物在一定程度上保持恒定。这种规范化的用药方法，可以在保证理想止痛治疗的同时，显著降低发生成瘾的风险。 2013年5月18日 １

顽固性癌痛的药物治疗

顽固性癌痛的药物治疗 【摘要】本文针对“三阶梯”癌痛治疗方法疗效不佳的顽固性癌痛，从给药途径、阿片类药物的轮换和药物联合治疗等方面介绍了其他的药物治疗方法，供临床参考。 【关健词】癌痛；三阶梯；顽固性；综合治疗 顽固性癌痛系指应用WHO的“三阶梯”癌痛治疗方案，不能有效控制的癌痛，临床上，约有15%左右的癌症病人表现为顽固性癌痛。顽固性癌痛需要应用多种方法综合治疗，包括药物联合治疗和有创性给药方法、物理方法以及心理治疗，例如神经阻滞或毁损，神经电刺激、神经外科手术；推拿、经皮电刺激，生物反馈、针灸；行为和认知治疗、放松、催眠、沉思、转移注意力以及音乐、祈祷等。药物是癌痛治疗的主要方法，其他方法不能替代药物治疗，多作为综合治疗的一部分。本文主要介绍“三阶梯”治疗以外药物治疗方法，供临床参考。 “三阶梯”癌痛治疗方法是癌痛治疗的基本原则，但该方法没有充分考虑疼痛的机制和疼痛的性质，没有考虑病人的心理因素，这些是其缺陷。按照 “三阶梯”止痛方案治疗效果不佳者，称为顽固性癌痛，病人的疼痛多系伴发了神经病理性疼痛、内脏疼痛、骨转移疼痛、交感神经参与的疼痛综合症、多源性、多部位疼痛；或出现了治疗中的矛盾，病人出现了消化、呼吸、循环、泌尿系统的功能异常而不能采用“三阶梯”治疗方法，或有明显的心理因素。对于顽固性癌痛需要综合治疗，可通过以下方法进行试验性治疗。 改变给药途径 对于无法经口服给药的患者，包括口咽部肿瘤、食管梗阻、胃肠道不能消化和吸收、严重的恶心、呕吐、病人意识不清，药物副作用明显，患者的嗜好非经口给药，病人发生爆发痛等应当改用其他途径给药。非经口腔给药途径包括经口腔粘膜、鼻粘膜、直肠粘膜和经皮肤给药，皮下或肌肉注射给药，静脉或椎管内给药，静脉或椎管内途径还可以应用病人自控镇痛方法（PCA）给药。阿片类药物不同给药途径的剂量换算可参考口服：肌肉注射：静脉：＝3：2：1的比例；例如口服吗啡（morphine）30mg，等效剂量相当于肌肉注射20mg，静脉注射10mg。芬太尼(fentanyl)透皮给药与口服吗啡的剂量换算为：透皮剂量（72小时）＝口服吗啡剂量（24小时）的1／2，例如口服吗啡每天60mg，则透皮剂量为30mg（临床上储药池型为25mg，骨架性为42mg贴剂）。硬膜外给药是静脉剂量的10％，蛛网膜下腔给药是静脉剂量的1％。非阿片类药物也可以经皮肤或肌肉注射给药，例如吡罗昔康（piroxicam）透皮贴剂，氯诺昔康(lornocxicam)、氟比洛芬 (flurbiprofen) 脂肌肉注射剂等。 病人自控镇痛病人自控镇痛（patient controlled analgesia, PCA）系一种新的给药方式，最初用于手术后镇痛，目前已广泛用于癌痛治疗。PCA 是通过一个特殊的注射泵在持续给药的基础上，病人可以根据疼痛感受自行追加药量，达到有效镇痛；给药的途径包括静脉、皮下、硬膜外腔或神经鞘内。PCA包括负荷剂量、持续剂量（维持剂量）、冲击剂量（病人按需给药剂量）和锁定时间（有效按需给药时间间隔）。医生根据病人的情况，决定药物浓度，设定PCA泵的负荷剂量和持续剂量，设定冲击量和锁定时间；病人根据疼痛感受，按压给药的旋钮，追加给药，达到有效镇痛。常用药物有吗啡、芬太尼，可根据疼痛的情况增加氯胺酮和非甾体抗炎镇痛药物，以及镇静、催眠药物。负荷剂量主要目的是使血药浓度尽快到达有效浓度，具体剂量需要根据病人的情况而定，包括疾病和病理生理状况、疼痛状况、应用镇痛药物和其他药物等。持续剂量用于维持有效的

2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南

2012 EAPC 阿片类药物治疗癌痛指南.pdf 2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，并发表于《柳叶刀·肿瘤学》杂志（Lancet Oncol 2012, 13: e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见（△表示证据级别较强，*表示证据级别较弱）。 1. WHO 第二阶梯阿片类药物 对于轻、中度疼痛以及按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物*。 2. WHO 第三阶梯阿片类药物的第一选择 证据表明，口服给药时，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛疗效无显著差异，这三种药物均能作为中、重度癌痛的首选第三阶梯阿片类药物*。 3. 阿片类药物的剂量滴定 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。 4. 经皮给药阿片类药物的作用 经皮给药的芬太尼和丁丙诺啡是口服阿片类药物的替代选择，这两种药物可能是某些患者的第三阶梯阿片类的优选药物*；对于吞咽障碍者，也是一种有效的、无创止痛途径。 5. 美沙酮的作用 美沙酮的药代动力学复杂，半衰期长且具有不可预知性。该药可作为中、重度癌痛患者第三阶梯阿片类药物的首选，也可作为后续选择*，仅供有经验的专业人士使用。 6. 阿片类药物间的转换 对于接受第三阶梯阿片类药物治疗但未获充分止痛效果、且不良反应严重和（或）难以有效治疗者，替换其他阿片类药物可能使之获益*。 7. 阿片类药物等效剂量 当进行阿片类药物转换时，存在不同信度水平的剂量转换比。这些转换比是建立在转换前的阿片止痛效果满意的前提下的。因此，当患者因阿片类药物止痛效果不满意和（或）合并严重不良反应而进行阿片转换

老年慢性非癌痛药物治疗共识

老年慢性非癌痛药物治疗共识根据世界卫生组织（WHO）定义，亚太地区年龄≥ 60 岁者被称为老年人，老年人通常基础代谢率低，肝肾等脏器功能减退，且共病较多。慢性非癌痛的定义：非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过 1 个月的疼痛。 随着中国社会老龄化的趋势，老年人慢性非癌痛发生率升高，同时易发生由于镇痛药物使用不当而致镇痛不足或药物相关的并发症，不仅严重影响老年人的日常生活，也给社会带来沉重的经济负担，因此亟须规范各类镇痛药物在老年慢性非癌痛患者的应用，制定规范、合理、简明的镇痛药物使用原则。 老年慢性非癌痛的常见类型包括：慢性骨骼肌肉痛和神经病理性疼痛。引起慢性骨骼肌肉痛的常见病因有骨关节炎、慢性风湿性疾病、颈椎病、腰椎间盘突出症、脊柱退行性疾病、骨质疏松症等。神经病理性疼痛可分为周围性和中枢性两种类型，前者主要包括带状疱疹后神经痛、糖尿病性周围神经病变、三叉神经痛、根性神经病变等；后者则主要包括脑卒中后疼痛、脊髓空洞症疼痛、压迫性脊髓病疼痛、脊髓损伤性疼痛等。 老年慢性非癌痛的特点 流行病学研究显示，50% 以上的老年人患有 3 种以上的慢性疾病。老年人各器官储备功能和代偿能力均明显降低，器官功能的下降会影响药物的临床药理学，如起效时间、消除率、半衰期等。肝

肾功能减退、药物敏感性改变和多药合用等因素作用下致老年患者的药物不良反应增多，有报道称是整个成年群体的 3 倍。 另外，老年患者因为生理或者疾病的原因产生了视力、听力及认知功能障碍和记忆力下降等，用药依从性较差。以上因素减小了镇痛药物的治疗窗口，增加了准确描述疼痛和不良事件的难度，结果患者可能被过度治疗或治疗不足，加大了不良事件发生的风险。 疼痛评估 疼痛评估是疼痛治疗的基础，老年慢性非癌痛的评估不仅需要明确病因和相关因素，而且需要考虑疼痛对身体功能和生活质量的影响。另外，由于年龄相关的认知功能障碍、沟通困难、痛阈降低等因素，导致老年慢性非癌痛的评估存在一定的挑战。以下是老年人常用的疼痛评估量表： （1）视觉模拟评分（viaual analogue scale,VAS），应用最为普遍，可靠性强，简单易行。 （2）数字等级评定量表（numeric rating scale,NRS），常用于评估疼痛严重程度的主观指标，适用于无意识障碍且语言表达正常的患者；操作简单，缺点是不适用于数字概念不清楚的老年人。 （3）Wong-Baker 面部表情量表，适用于交流困难，意识不清或不能用言语准确表达的老年患者，但易受情绪、环境等因素的影响。

“三阶梯”止痛方案与NCCN癌痛治疗指南要点

“三阶梯”止痛方案 口述分级评分法(VRS),主诉疼痛分级法（VRS） 四点口述分级评分法(VRS-4) 五点口述分级评分法(VRS-5) Wong-Baker面部表情量表法 疼痛强度简易描述量表 0~10数字疼痛强度量表 0～10数字疼痛量表(NRS-10) 101点数字评分法（NRS-101） 四点口述分级评分法(verbal rating scales,VRS)：Keele1948年描述疼痛的过程为无痛、轻度痛、中等痛和剧痛四个等级。由病人自己选择，每级1分。此法最简单，但用于临床科研最不可靠。 视觉模拟评分法（visual analogue scale ,V AS）：将一条长10cm的直线（通常为直尺），放在病人面前，直线划分10等分，一端为0代表无痛，另一端10代表最剧烈的疼痛，由病人估计其疼痛等级，标在线上的相应位置，以表示疼痛的程度。 V AS的方法简易，是临床上较常用的测痛方法，用于评估疼痛的缓解程度优点更多。 视觉模拟评分法（V AS）行疼痛评分-以一条10cm长的直线代表疼痛程度，让病人在直线上标出自己疼痛的相应位置，然后用尺子测量出疼痛强度的数值。 按疼痛病程分：急性疼痛(acute pain)、慢性疼痛(chronic pain) IASP对慢性疼痛的定义： “超过”正常的组织愈合时间（一般为3个月）的疼痛。指一种急性疾病过程或一次损伤的疼痛持续超过正常所需的时间，或间隔几月至几年复发持续一个月者。 癌症疼痛的治疗 “三阶梯”止痛方案 WHO推荐的“三阶梯止痛方案”是癌痛药物治疗的基础与核心。 1.基本概念：根据疼痛的轻、中、重程度选用由弱到强、用量逐渐增加的止痛药物。

阿片类药物在癌痛治疗中的应用

阿片类药物在癌痛治疗中的应用 早在1982年，WHO就将缓解癌痛列为癌症综合治疗的四项重点之一，在全球范围内推广“三阶梯止痛方案”。癌症三阶梯止痛法是一种根据患者的疼痛程度不同而分别使用不同等级止痛药物为治疗原则的止痛方法。作为一种最常用且极为有效的止痛方法，WHO大力推荐，已被广泛应用于治疗各类慢性疼痛。所提出治疗癌痛的三阶梯用药方案是：①第一阶梯：对于初期的轻度癌痛病人，可以使用非阿片类止痛药(如非甾体类抗炎药：对乙酰氨基酚、水杨酸盐等) ，同时根据病情使用或不用辅助类药物；②第二阶梯：对于从轻度疼痛发展到中度疼痛的癌症病人, 药物治疗可以逐渐过渡到弱阿片类止痛药(如氨酚待因、可待因等)，同时根据病情需要决定是否同时使用非甾体类药物和辅助类药物；③第三阶梯：对于具有中度到重度疼痛的晚期癌症病人，最后可选用强阿片类止痛药(如吗啡即释片、控释片或芬太尼贴剂等) , 同时也要根据病情需要,决定是否合并使用非甾体类和辅助类药物。同时还应按照Twycross等提出的“口服给药、按时给药、按三阶梯”原则给药。 1．合理选择药物种类 首选阿片受体激动剂，例如吗啡、芬太尼、羟考酮和美沙酮。吗啡是中度、重度癌症疼痛治疗的代表用药。芬太尼或羟考酮不仅可替代吗啡达到理想镇痛作用，而且还具有活性代谢产物低的优点。阿片类止痛药的有效用量有较大个体差异。由于纯阿片受体激动剂类药物无剂量封顶效应，因此通过调整滴定剂量达到理想止痛效果。当用一种强阿片类药止痛效果不理想时，可以通过换用另一种强阿片类药物而获得止痛疗效。由于阿片受体激动－拮抗混合剂和阿片受体部分激动剂这两类阿片类止痛药具有剂量极限效应，因此镇痛作用有限，并且使用这两类阿片类药物还可能使正在使用阿片类药物的患者出现戒断症状或疼痛加重，因此不推荐在治疗癌痛中使用。 2．合理选择给药途径 安全、无创性给药应是阿片类药物治疗癌痛的首选给药途径。因此口服给药是理想的给药途径。口服给药具有安全、实用、患者易接受等特点，但一些患者可引起恶心、呕吐、胃肠功能紊乱。此外，透皮给药也是一种无创的给药途径，芬太尼具备高效、低分子量、高脂溶性和对皮肤无刺激等优势，使其能透过皮肤发挥作用，因此是透皮给药系统( transdermal therapeutic systems, TTS)的首选，芬太尼透皮贴剂作用时间为72小时，并且还具有减少便秘反应的优点。经直肠给药也可用于不能口服用药者, 经直肠吗啡的生物利用率及作用时间与口服吗啡基本相同，因此两种方式的等效剂量也基本相同。对于疼痛剧烈或不能耐受口服给药者，可选择经静脉、皮下、肌肉等有创给药途径。静脉给药可采用间歇性、持续性或患者自控装置( PCA)。 3．剂量的选择 吗啡的起始用量应根据以前镇痛药的需要量。但口服吗啡的生物利用率在15% ～

执业药师继续教育《慢性非癌痛患者的药物治疗》

执业药师继续教育《慢性非癌痛患者的药物治疗》 1、以下描述错误的是（单项选择题） □A、曲马多属于治疗神经病理性疼痛的弱推荐药物。 ■B、加巴喷丁呈线性药动字特点，生物利用度随剂量升高而增加。□C、普瑞巴林1.5天快速起效缓解疼痛，平均1.6天显著改善疼痛相关睡眠障碍。 □D、中国骨关节炎诊治指南将阿片类药物列在对乙酰氨基酚、NSAID 之后的其他药物选择中。对NSAID治疗无效或不耐受者，可选择阿片类或对乙酰氨基酚/阿片类复方制剂。 2、以下描述错误的是（单项选择题） □A、阿片类不良反应通常是一过性的，撤药后不良反应消失或缓解，不引起脏器器质性病变，而NSAIDs可能所致的胃肠道、心血管以及肝肾毒性是器质性的，停止药物后损伤可能持续存在。 □B、对乙酰氨基酚和NSAIDs有剂量封顶作用，当复方制剂的相关药物达到封顶剂量时，应转换为单方阿片类药物。 ■C、弱阿片类的副作用比强阿片类小得多。 □D、通常选择同类药品中更安全的品种，以避免医疗纠纷风险。在有可替代药品的情况下，不宜选择“慎用”的药品。 3、以下描述错误的是（单项选择题） ■A、慢性非癌痛（CNCP）指的是非肿瘤性疾病或损伤引起的持续时间超过3个月的疼痛。 □B、研究显示，70%～80%的慢性非癌痛患者未得到重视和充分治疗。□C、约四分之一的糖尿病患者、三分之一的肿瘤患者、慢性腰痛和OA患者经受神经病理性疼痛。

□D、骨关节炎属于慢性非癌痛。 4、以下描述错误的是（单项选择题） ■A、结合指南和治疗学进展，药师向可能患多种疾病、接受多种药物治疗的复杂患者推荐个体化治疗方案，管理药物相互作用，做好科学用药指导，关注依从性监测，防范药品不良反应，在慢性非癌痛药物治疗管理中可以发挥专业能力。 □B、在日益重视慢病管理的形势下，药师有必要及时关注慢性非癌痛的药物治疗，通过控制疼痛达到患者身体的功能恢复和生命质量的提高。 □C、氨酚曲马多片、氨酚羟考酮均属于第二类精神药品。 □D、丁丙诺啡透皮贴剂属于强阿片类的第二类精神药品。 5、以下描述错误的是（单项选择题） □A、度洛西汀+塞来昔布联合用药治疗膝骨关节炎的疗效优于单药治疗。 □B、系统评价显示，在OA和RA治疗中，塞来昔布与非选择性NSAIDs 相比成本效益更佳。 ■C、曲马多、可待因和双氢可待因的镇痛效果与CYP2D6基因型无关。 □D、如果患者对某NSAID反应不佳，那么可尝试其他NSAIDs，但没有必要再选择相同药物代谢特点的品种。 6、以下描述错误的是（单项选择题） ■A、双氯芬酸在所有NSAIDs中的肝损不良反应发生率最低。 □B、肝损害或有其既往史慎用洛索洛芬和二氟尼柳，应使用较低剂量，严密观察，以避免肝损害恶化或复发。 □C、肝功能不全患者使用加巴喷丁和普瑞巴林，无需剂量调整。

慢性非癌性疼痛治疗指南概要

编者按现有证据表明,在阿片的使用上存在很大差异。为了改善慢性非癌症疼痛的治疗,提高病人的生活质量,减少药物滥用和挪用,提高费用效益比,美国介入疼痛医师学会(ASIPP采用循证医学方法,制定了有关使用阿片治疗慢性非癌症疼痛的指南。指南的全文刊登在最近发表的Pain Physician杂志上。该指南主要由疼痛介入治疗医师使用。本指南没有提出硬性规定的治疗建议。现摘译其中第8.0节阿片使用原则部分供大家参考。 阿片使用的原则 序言 在疼痛介入治疗中,病人可能不仅接受阿片类止痛药的治疗,还可能接受其他控制性或非控制性药物的治疗。另外,病人还可能接受控制性药物作为介入技术的辅助治疗,或用其治疗并存的精神疾病和心理障碍。 基本观念 处方使用阿片类药物的原则是:对病人进行综合评价(法定进行生理评价,选择进行心理评价,正确记录定期评价的疗效结果,特别需要评价的是对功能状态的影响、疼痛缓解程度,发现和治疗不良事件,监测滥用行为。另外,病人还必须遵守控制 性药物协议和各个机构提出的规定指南。图1为疼痛评估和治疗的流程。表1为长期阿片类药物治疗的流程。 图1 慢性疼痛综合评估和处理的建议流程 1、评估和处理 2、病史 疼痛史 用药史

心理社会史 3、评估 生理 功能 心理社会 诊断性试验 4、印象 5、处理计划 6、其他治疗手段 7、诊断性介入技术 8、治疗性介入处理 9、再次评估 10、持续疼痛 新发疼痛 疼痛加重 11、疼痛充分缓解和功能状态改善 12、再次全面评估 13、出院或维持 评价

合适的病史和体格检查,以及基于对病人当前症状的最初评估做出的治疗决策,都是必不可少的。评估和治疗中最关键的三个要素是病史、体检和治疗决策。其他内容包括会诊、协调治疗、当前问题的性质和面对面评估所需要的时间。 病史 病史包括主诉、现病史、系统回顾、过去史、家族史和/或社会史。 现病史是按时间顺序描述由最初发生到现在有关当前疾病的症状和体征的进展情况。现病史包括的内容有:部位;性质、严重程度、持续时间、时间分布、背景情况、影响因素;伴发的症状和体征。 系统回顾是通过全面询问全身系统的情况,以发现病人当前或以前可能有过的症状和/或体征。 过去史、家族史和/或社会史对接受阿片治疗的慢性疼痛病人很重要。这部分内容为回顾病人的过去史,包括过去的经历、疾病、手术、伤害和治疗情况;家族史为病人家族中的医学事件、遗传性疾病和其他因素;社会史为对应于病人年龄的当前和过去的活动。 疼痛介入治疗中的过去史包括过去疼痛性疾病的病史;交通事故、职业或非职业性伤害;各种疼痛性疾病的病史;关节炎、纤维肌痛、系统性红斑狼疮等疾病;药物依赖、酒精中毒或药物滥用;心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症、自杀倾向等。 家族史也很重要,必须包括各种疼痛性疾病(包括退行性疾病的病史,还要包括家族性疾病、药物或化学物质依赖、酗酒和药物滥用,以及心理性疾病如抑郁症、焦虑症、精神分裂症和自杀倾向等,尤其是第一级直系亲属者。 下列社会史对阿片类药物的使用而言也非常重要:环境、教育、婚姻状态、子女、习惯、爱好、职业史、家族支持系统和娱乐性药物使用。 对功能状态的影响

EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南

EAPC更新阿片类药物治疗癌痛指南 2012年2月1日，欧洲姑息治疗学会（EAPC）更新了《阿片类药物治疗癌痛指南》，并发表于《柳叶刀·肿瘤学》杂志（Lancet Oncol 2012, 13: e58）。该指南通过联合最新证据和专家组的评估意见，总结出16个方面的推荐意见（△表示证据级别较强，*表示证据级别较弱）。 1. WHO 第二阶梯阿片类药物 对于轻、中度疼痛以及按时口服对乙酰氨基酚或口服非类固醇类抗炎药（NSAID）不能充分控制疼痛者，预计添加第二阶梯口服阿片类药物（如可待因、曲马多）可能缓解疼痛且无严重的不良反应，还可使用小剂量第三阶梯阿片类药物（如吗啡、羟考酮）作为替代药物*。 2. WHO 第三阶梯阿片类药物的第一选择 证据表明，口服给药时，吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的镇痛疗效无显著差异，这三种药物均能作为中、重度癌痛的首选第三阶梯阿片类药物*。 3. 阿片类药物的剂量滴定 吗啡、羟考酮和氢吗啡酮的口服即释、缓释剂型可用于阿片剂量滴定*，用这两种剂型滴定时，均应按需补充口服即释阿片类药物控制爆发痛。 4. 经皮给药阿片类药物的作用 经皮给药的芬太尼和丁丙诺啡是口服阿片类药物的替代选择，这两种药物可能是某些患者的第三阶梯阿片类的优选药物*；对于吞咽障碍者，也是一种有效的、无创止痛途径。 5. 美沙酮的作用 美沙酮的药代动力学复杂，半衰期长且具有不可预知性。该药可作为中、重度癌痛患者第三阶梯阿片类药物的首选，也可作为后续选择*，仅供有经验的专业人士使用。 6. 阿片类药物间的转换 对于接受第三阶梯阿片类药物治疗但未获充分止痛效果、且不良反应严重和（或）难以有效治疗者，替换其他阿片类药物可能使之获益*。 7. 阿片类药物等效剂量 当进行阿片类药物转换时，存在不同信度水平的剂量转换比。这些转换比是建立

癌痛药物滴定

癌痛药物滴定 Who癌痛治疗原则 1.口服给药 2.按阶梯给药 3.按时给药 4.个体化给药 5.注意具体细节 NCCN癌痛治疗原则 1.口服给药 2.60分钟内有效镇痛 3.24小时内V AS评分<4分 4.随时监控，定时评估，调整剂量 5.主诉疼痛程度分级法(VRS)： a)0级无痛； b)Ⅰ级(轻度) 有疼痛但可忍受，能正常生活，睡眠不受干扰； c)Ⅱ级(中度)疼痛明显，不能忍受，要求用止痛剂，睡眠受干扰； d)Ⅲ级(重度)疼痛剧烈，不能忍受，睡眠受限，可伴神经紊乱或被动体位 6.数字分级法(NRS)，国际上多推行 a)用0～10的数字代表不同程度的疼痛，0为无痛，10为最剧烈 7.目测模拟法(V AS-划线法) a)划一横线(一般为10 cm)，一端代表无痛，另一端代表最剧烈疼痛 8.对于认知障碍的患者，通常采用简单疼痛评估标准：0-5级：把无痛－剧烈疼痛0-10分 标准缩减为无痛－剧烈疼痛0-5分 疼痛的药物选择原则 1．轻度疼痛：非甾体类抗药＋镇痛辅助药物 2．中度疼痛：弱阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物 3．重度疼痛：强阿阿片类镇痛药＋非甾体类抗炎药＋镇痛辅助药物 吗啡的剂量滴定(TIME原则) 1.确定初始剂量（titrate T）:即释吗啡的用法是，每次5——10mg，每4小时一次，建 议给药时间为，6：00 、10：00、14：00、18：00 、22：00，末次给药剂量应增加50％_100%以持续控制疼痛及避免夜间服药的麻烦。 2.增加每日剂量(increase I) 剂量增加幅度开始可以为前次剂量的50—100％，以后可 改为33——50％。 3.处理突破性疼痛（manage M）应用速效吗啡处理突破性疼痛，剂量为前次剂量的25％ ——33％。 4.提高单次用量（elevate E ）镇痛效果不理想，24小时后可以提高每日剂量，一般 通过增加剂量而不是增加服用次数。 美施康定（硫酸吗啡控释剂）的剂量滴定方法(TIME原则) 1.确定初始剂量（titrate T）:根据疼痛程度及年龄、服用镇痛药物决定剂量，一般从10— —30毫克每１２小时开始。每24小时调整一次。 2.增加每日剂量（increase I）:如果疼痛无缓解，可以按照30——50％的剂量递增， 直至疼痛完全缓解，若化疗放疗后缓解时可以按30——50％的剂量递减，直至逐渐停

癌症疼痛诊疗规范(2018版)

癌症疼痛诊疗规范（2018年版） 一、概述 疼痛是人类的第五大生命体征，控制疼痛是患者的基本权益，也是医务人员的职责义务。晚期疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，严重地影响癌症患者的生活质量。初诊癌症患者的疼痛发生率约为25%，而晚期癌症患者的疼痛发生率可达60％-80％，其中1/3的患者为重度疼痛。 如果癌症疼痛（以下简称癌痛）不能得到及时、有效的控制，患者往往感到极度不适，可能会引起或加重其焦虑、抑郁、乏力、失眠以及食欲减退等症状，显著影响患者的日常活动、自理能力、社会交往和整体生活质量。因此，在癌症治疗过程中，镇痛具有重要作用。对于癌痛患者应当进行常规筛查、规范评估和有效地控制疼痛，强调全方位和全程管理，还应当做好患者及其家属的宣教。 为进一步规范我国医务人员对于癌痛的临床诊断、治疗和研究行为，完善重大疾病规范化诊疗体系，提高医疗机构癌痛诊疗水平，积极改善癌症患者生活质量，保障医疗质量和医疗安全，特制定本规范。 二、癌痛病因、机制及分类 （一）癌痛病因。 癌痛的原因复杂多样，大致可分为以下三类：

1.肿瘤相关性疼痛：因为肿瘤直接侵犯、压迫局部组织，或者肿瘤转移累及骨、软组织等所致。 2.抗肿瘤治疗相关性疼痛：常见于手术、创伤性操作、放射治疗、其他物理治疗以及药物治疗等抗肿瘤治疗所致。 3.非肿瘤因素性疼痛：由于患者的其他合并症、并发症以及社会心理因素等非肿瘤因素所致的疼痛。 （二）癌痛机制与分类 1.疼痛按病理生理学机制，主要可以分为两种类型：伤害感受性疼痛和神经病理性疼痛。 （1）伤害感受性疼痛：因有害刺激作用于躯体或脏器组织，使该结构受损而导致的疼痛。伤害感受性疼痛与实际发生的组织损伤或潜在的损伤相关，是机体对损伤所表现出的生理性痛觉神经信息传导与应答的过程。伤害感受性疼痛包括躯体痛和内脏痛。躯体痛常表现为钝痛、锐痛或者压迫性疼痛，定位准确；而内脏痛常表现为弥漫性疼痛和绞痛，定位不够准确。 （2）神经病理性疼痛：由于外周神经或中枢神经受损，痛觉传递神经纤维或疼痛中枢产生异常神经冲动所致。神经病理性疼痛可以表现为刺痛、烧灼样痛、放电样痛、枪击样疼痛、麻木痛、麻刺痛、幻觉痛及中枢性坠胀痛，常合并自发性疼痛、触诱发痛、痛觉过敏和痛觉超敏。 2.疼痛按发病持续时间，分为急性疼痛和慢性疼痛。癌症疼痛大多数表现为慢性疼痛。慢性疼痛与急性疼痛的发生机制既有