第三节 急性脑血管病
第三节急性脑血管病
一、概述
急性脑血管疾病（acute cerebro vascular Disease，CVD）是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，又称脑血管意外、脑卒中，祖国医学称为脑中风。包括脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗死，是神经系统的常见病和多发病。
【流行病学】
WHO脑血管病协作研究组对57个国家的统计资料显示，脑血管病列在前三位死亡的有40个国家，因此病致死的占57个国家中总死亡人数的11.3%。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完成神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为 219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算，全国每年新发脑卒中约 200万人；每年死于脑血管病约15万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万。调查显示，脑血管病的发生与环境、生活习惯、气候、家族史等因素有关，脑卒中对老年人更是重要的死亡或致残原因。在世界与我国人口老龄化趋势日益加速的情况下，脑卒中的危害性亦必然日益突出，因此，脑卒中的防治已成为卫生工作中的一项重要课题，越来越引起国内外医学界特别是神经领域相关人员的高度重视。
【脑血管病的分类】见表9-3。
表9-3 1995年我国脑血管疾病分类（简表）
I.短暂性脑缺血发作III.椎-基底动脉供血不足
II.脑卒中IV.脑血管性痴呆
1.蛛网膜下腔出血V.高血压脑病
2.脑出血VI.颅内动脉瘤
3.脑梗死VII.颅内血管畸形
⑴动脉粥样硬化性血栓性脑梗死VIII.脑动脉炎
⑵脑栓塞IX.其他动脉疾病如脑动脉盗血综合征、
⑶腔隙性梗死淀粉样血管病等
⑷出血性梗死X.颅内静脉病、静脉窦及脑静脉血栓形成
【脑的血液供应】
脑部的血液供应，主要来自两个系统，即颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。
1.颈内动脉系统颈内动脉由颈总动脉分出，入颅后依次分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。供应眼部及大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶
叶及基底节等）的血液。
2.椎-基底动脉系统椎动脉由两侧的锁骨下动脉发出，在第6至第1颈椎横突孔内上升，经枕骨大孔入颅后，在脑桥下缘联合成为基底动脉。基底动脉前行至中脑处又分成两条大脑后动脉，椎-基底动脉在颅内尚先后分出小脑后下动脉、小脑前下动脉、脑桥支、内听动脉、小脑上动脉等，该系统主要供应大脑半球后2/5部分、丘脑、脑干和小脑的血液。
3.willis环和脑内的侧支循环Willis环由双侧大脑前动脉、双侧颈内动脉、双侧大脑后动脉、前交通动脉、双侧后交通动脉组成。前交通动脉使两侧大脑前动脉互相沟通，后交通动脉使颈内动脉或大脑中动脉与大脑后动脉沟通。当此环的某一处血供减少或闭塞时，通过willis环使两侧半球及两个供血动脉系统间的血供互相代偿。此外，颈内动脉尚可通过眼动脉的末梢分支与颈外动脉的面、上颌、颞浅及脑膜中动脉的末梢分支吻合，椎动脉与颈外动脉的末梢分支之间以及大脑表面的软脑膜动脉间亦有多处吻合，这些吻合支在某主要供血动脉闭塞时可提供一定程度的侧支循环。脑深部的深穿动脉（中央支）虽也有吻合支，但都很细（直径在100µm以下），因此在深部动脉闭塞时，尤其是急性发病，此吻合支常不足以提供缺血脑组织的血供，从而引起缺血或梗死的发生。由于两组动脉供应大脑的结构和功能各异，因此，当出现出血或缺血性病变时，其临床表现也不同。
图9-2为willis环组成示意图。
学习提示：颅内侧支循环是提供脑组织血液供应代偿的重要结构，脑动脉闭塞后的临床症状，不仅取决于病变动脉本身，而且与侧支循环的代偿密切相关，所以脑梗死患者的临床表现复杂多样，各有各自的特点，即个体差异性。
【脑血液循环的生理和病理生理】
正常成人脑的重量约1500克左右，占体重的2%～3%，而每分钟的血流量为750～1000ml，占心输出量的15～20%，灰质耗氧量为白质的3~5倍。脑组织代谢每24h约需葡萄糖150g、氧72L，其自身几乎无葡萄糖和氧的储备，全部来源于血液供应。所以，脑细胞对缺血缺氧性损害十分敏感。如果脑的血供减少至临界水平（约为正常值的50%）以下，脑细胞的功能就只能维持数分钟，脑缺氧5min，大脑皮层细胞开始死亡，这时如血供未及时得到改善，将产生不可逆的损害。
脑缺血时，脑组织为低氧或无氧代谢，ATP的生成减少，同时产生大量乳酸，使缺血区脑组织内氧和能量物质迅速耗竭，由于酸性物质的增多和病变区二氧化碳聚集，使局部血管
扩张，血脑屏障遭到破坏，产生渗透性脑水肿。如果这时应用扩血管药物，则引起正常脑血管扩张，而病变区的血管可能收缩，从而加重病变区的缺血。因此，对脑缺血要早期诊断、早期治疗，积极改善缺血、缺氧及病灶周围的低灌注状态，阻断或减缓以上的病理过程具有重要的临床意义。
【脑血管病的病因】
1.血管壁病变高血压性动脉硬化、动脉粥样硬化最常见，其次为各种原因引起的动脉炎（风湿、结核、钩端螺旋体、梅毒等）、先天性血管发育异常（动脉瘤、血管畸形和狭窄等），外伤、中毒、肿瘤等因素也可造成血管损害。
2.血液成份改变①血液黏稠度增高：如高脂血症、高血糖症、高蛋白血症、脱水、红细胞增多症、白血病、血小板增多症、骨髓瘤等。②凝血机制异常：如血小板减少性紫癜、血友病、应用抗凝剂、弥散性血管内凝血等。此外，妊娠、产后、手术后及服用避孕药等均可造成血液的高凝状态。
3.血流动力学改变如高血压、低血压、血压剧烈波动，心脏病如心力衰竭、冠心病、传导阻滞、心律失常特别是心房纤颤等。
4.其他①血管外因素的影响：主要是大血管邻近组织的病变（如颈椎病、肿瘤等）压迫影响供应脑部的血管；②颅外形成的各种栓子等。
【脑血管病的危险因素】
流行病学的调查表明，与脑血管病发生有关的危险因素有：
1.高血压是脑血管病发生最主要和独立的危险因素，与脑血管病的发生呈正相关，控制高血压可明显降低其发病率。但血压过低可促使缺血性脑血管病的发生。
2.心脏病是缺血性卒中肯定的危险因素，其中心房纤颤与其关系最为密切。另外，还有缺血性心脏病、亚急性感染性心内膜炎、心脏瓣膜病等。
3.糖尿病是脑血管病发生的独立危险因素。糖尿病患者伴有血管病变、血脂异常、高血糖等，这些因素会加重脑损害。
4.动脉粥样硬化、高脂血症高胆固醇尤其是低密度脂蛋白的增加，与缺血性脑卒中密切相关。血中胆固醇水平的降低，会增加脑出血的危险。
5.吸烟吸烟可增加血液黏稠度、损伤血管壁，收缩血管，使血压升高。研究发现长期吸烟者，脑部血流量明显降低。
6.年龄脑血管病的发病率、患病率和死亡率随着年龄的增加而增高。
7.生活习惯如体力活动少、高盐饮食、高动物油摄入、酗酒等。
8.其他既往有缺血性脑血管病史、遗传、肥胖、血液病、口服避孕药、环境、气候、种族等因素，也与脑血管病的发生密切相关。
【脑血管病的预防】
脑细胞死亡后不能再生，因此预防具有极其重要的临床意义。一级预防：对有脑卒中危险因素，而尚无CVD病史的个体发生脑卒中的预防，要及早检查，及早对危险因素进行干预性治疗。二级预防：对已有脑卒中或TIA病史的个体再发脑卒中的预防，要重点干预，定期随访治疗，严密监测各种危险因素，以降低再发卒中的危险。
二、短暂性脑缺血发作
短暂性脑缺血发作（transient ischemic attack，简称TIA）是指由于脑血管疾病引起某一区域脑组织血液供应不足导致其功能发生障碍，表现为突然发作的局灶性症状和体征，大多持续数分钟至数小时，24h内症状、体征完全缓解，不留后遗症，可反复发作。近年来，随着神经影像学和病生理学研究的进展，发现大多数TIA仅持续5~15min，当症状持续时间较长时（＞1h），尽管在24h内可以完全缓解，但影像学上多出现梗死灶。
【病因与发病机制】
1.微栓塞目前大多数学者支持这一学说。微栓子主要来自颅外动脉，特别是颈内动脉起始部的动脉粥样硬化斑块，其表面常有血小板、纤维蛋白、胆固醇等沉积而形成血栓，破碎脱落而成栓子。部分栓子来源于心脏，如附壁血栓、心脏瓣膜病，尤其是心房纤颤患者。当微栓子阻塞小动脉后出现症状，但因栓子很小，又易碎裂而前移至更细的动脉，甚至完全消失，脑组织的血流及功能又重新恢复，症状消失。
2.脑血管痉挛高血压、血管中的微栓子、血液中缩血管物质、手术、外伤、出血等因素，均可刺激附近的小血管使其发生痉挛。血管痉挛不仅可以发生在大血管，也可发生在脑内的小血管。
3.血液成分异常如血小板增多症或血小板功能亢进使血液处于高凝状态，血液中纤维蛋白原和红细胞压积增高可增加血液的黏稠度。上述因素均可促使TIA的发生。
4.血液动力学改变如血压过低、心搏出量减少、颈椎病、脑外盗血综合征等。
【临床表现】
包括颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA。前者较后者多见。
1.临床特点 TIA的临床表现因缺血的部位与范围不同而多种多样，但都有共同的临床特征：①好发于50～70岁的中老年人，男性多于女性，常有高血压、心脏病、糖尿病、高血脂等病史；②发作突然，症状和体征在数分钟内迅速达到高峰，多数无意识障碍；③持续
时间短暂，通常在数分钟至1小时左右，24小时内完全消失；④恢复完全，不留后遗症。
⑤常反复发作，每次发作的症状和体征基本恒定。
2.颈内动脉系统TIA 易形成脑梗死。①常见症状：为对侧单肢无力或不完全偏瘫，可有对侧中枢性面瘫，感觉障碍多为对侧感觉异常或减退，对侧同向偏盲较少见；②特征性症状：失语（优势半球受累时）和病侧单眼一过性黑蒙（病侧眼动脉缺血）为颈内动脉系统TIA的特有症状。
3.椎-基底动脉系统TIA 较颈内动脉系统TIA复发更频繁。①常见症状：为眩晕、共济失调、平衡障碍、吞咽困难等。但很少伴有耳鸣。②特征性症状：双眼视力或视野障碍，常为两侧枕叶的病变引起。一侧颅神经麻痹伴对侧肢体瘫痪和（或）感觉障碍称为交叉性瘫痪，为一侧脑干缺血的典型表现。少数患者可有跌倒发作，发作时患者意识清楚，两下肢突然失去张力而跌倒，但常可立即自行站起，此种发作是脑干网状结构缺血所致。
短暂性全面遗忘症是椎-基底动脉系统TIA的特殊表现。因病变累及边缘系统与记忆有关的结构，导致暂时记忆丧失，而无神经系统的其他异常，发作持续数分钟至数小时即可恢复。
【并发症】
TIA患者约有1/3发生脑梗死，椎-基底动脉系统TIA一旦发生梗死可引起呼吸心跳停止而死亡，椎-基底动脉系统TIA所以是一种急危重症。
【实验室和其他检查】
1.CT或MRI检查大多正常，部分病例可见小梗死灶或缺血灶。
2.血脂、血糖、血同型半胱氨酸、血液流变学测定以确定有无血黏稠度及血小板聚集性增加。
3.彩色经颅多普勒超声检查（TCD）以了解血管有无狭窄、有无动脉粥样硬化斑块及血流情况。
4.心电图及超声心动图检查可发现有无瓣膜病、心肌病以及附壁血栓等。
5.MRA、CTA是目前常用无创的脑血管检查方法，必要时行有创的全脑血管造影检查（DSA）。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断要点①典型的临床特点；②颈内动脉系统TIA和椎-基底动脉系统TIA的临床特征；③除外其他病变。但临床上多数病人就诊时，症状已消失，所以要认真仔细地询问病史，才能做出正确的诊断。
（1）脑梗死：急性发作期的TIA与脑梗死难以鉴别，如果症状体征持续发作而不缓解，应该考虑脑梗死。
（2）部分性癫痫：每次发作时间短，以抽搐为主要表现，亦可为感觉性发作，常自一处开始然后渐向周围扩展，脑电图检查异常，多继发于脑部病变，抗癫痫治疗有效。
（3）前庭系统疾病：如梅尼埃病与椎-基底动脉系统TIA的表现相似，但发作持续时间可长达数日，常伴耳鸣，多次发作后听力减退，无脑干病变的其他症状和体征。耳石症（BPPV）能诱发出特定的位置性眼震，无其他神经系统定位体征。
（4）晕厥：可有短暂的意识丧失，一般仅持续数秒，无神经系统定位体征。
【治疗】
1.病因治疗如调整血压、治疗心律失常、心肌病变，稳定心脏功能，纠正血液的异常等，避免颈部活动过度等诱因。
2.药物治疗
（1）抗血小板治疗：减少微栓子的形成，对预防复发有一定疗效，如无溃疡病及出血性疾病可选用。常用药物：①阿司匹林：为环氧化酶抑制剂，小剂量可抑制血小板内花生四烯酸转化为血栓烷A2（TXA2，可促使血小板聚集和血管平滑肌收缩），从而抑制血小板的聚集。应用剂量存在着很大的个体差异，应因人而异，多主张用小剂量，50～100mg/d，晚餐后服用。长期连续应用，疗效肯定。②双嘧达莫（潘生丁）：可抑制磷酸二酯酶，从而使血小板内环磷酸腺苷作用增加，抑制血小板对二磷酸腺苷（ADP）诱发的聚集敏感性，剂量为25～50mg，2~3/d。有人主张与阿司匹林合用，疗效较好，但剂量要小。③噻氯匹啶（抵克力得）：为ADP受体抑制剂，抗血小板作用强。国际推荐剂量为0.25，2/d，国内用法为0.25/d。适用于对阿司匹林不能耐受或疗效欠佳的患者。不良反应有出血、粒细胞减少和骨髓造血功能抑制。
（2）抗凝治疗：TIA 已经有几十年的历史，虽然目前尚无有力的临床试验证据来支持抗凝治疗作为TIA 的常规治疗，但临床上对房颤、频繁发作TIA 或椎-基底动脉TIA患者可考虑选用抗凝治疗。
（3）降纤治疗：TIA 患者有时存在血液成分的改变，如纤维蛋白原含量明显增高，或频繁发作患者可考虑选用巴曲酶或降纤酶治疗。
（4）外科和介入治疗：对于血管明显狭窄可进行颈动脉内膜剥脱术（CEA）和进行血管支架成形术治疗。
未经治疗的TIA患者，约1/3继续发作，1/3可自行缓解，1/3 发展为脑梗死，在TIA 发生后6周内是脑梗死最易发生的时期，应给以高度的重视。
【预防】
低脂、低糖、低盐饮食，注意锻炼身体，戒烟限酒，调整和稳定血压，治疗动脉硬化、心脏病、糖尿病、高脂血症、血液病等，长期服用阿司匹林。
三、脑梗死
脑梗死（cerebral infarction）又称缺血性脑卒中（cerebral ischemic stroke）是由于脑组织血液供应障碍，导致缺血、缺氧而引起局灶性缺血性脑组织坏死或脑软化，是脑卒中最常见的类型，约占75%~80%。包括脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死等。
（一）脑血栓形成（cerebral thrombosis）
是指在颅内外供应脑部的动脉壁病变基础上形成血栓，血管腔狭窄或闭塞，导致其供血范围内的脑组织缺血性坏死，而产生相应的神经系统症状和体征，是急性缺血性脑血管病中最常见的类型。据调查，其年发病率为81/10万，患病率为419/10万，致残率为50%~70%。
【病因与发病机制】
最常见的病因为脑动脉粥样硬化，常伴有高血压。其他病因有脑动脉炎、结缔组织病、先天性脑血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态、脑血管淀粉样变性、心脏病等。另外还可见于蛛网膜下腔出血、脑外伤后引起的血管痉挛等。个别病例病因不明。
动脉粥样硬化最常见的病变部位多在血管的分叉处或转弯处。这些斑块可导致血管腔狭窄、痉挛和血栓形成、脱落，使管腔闭塞。近年来研究发现，脑缺血、缺氧后钙离子的转运异常、大量自由基的产生以及梗死后引起的炎症反应等因素，均可促使神经细胞的死亡。
【病理】
大约4/5的脑梗死发生在颈内动脉系统，其中大脑中动脉供血区梗死发生率最高，有1/5发生在椎-基底动脉系统。
病理分期：①超早期(1~6h)：肉眼观察脑组织改变不明显，部分细胞肿胀，线粒体肿胀空化；②急性期(6~24h)：脑组织苍白，轻度肿胀，细胞呈明显缺血性改变，触之较软、易碎；③坏死期(24~48h)：大量神经细胞消失，胶质细胞变性，炎细胞浸润，脑组织明显水肿，若梗死灶较大，脑水肿严重，脑组织出现肿胀移位，脑室受压，重者形成脑疝；④软化期(3~21d)：病变区液化变软；⑤恢复期(3~4周后)：坏死脑组织被吞噬、清除，胶质细胞和毛细血管增生，形成瘢痕或中风囊，此期可持续数月至2年。少数病例梗死区并发出血称为出血性梗死。
知识卡片：脑梗死治疗的时间窗
脑组织对缺血缺氧异常敏感，近年来的研究发现，梗死发生后在缺血中心区，神经细胞在5~10分钟就发生不可逆损害，而围绕在中心坏死区周围的神经细胞虽然生物电活动已经终止，但在一定时间内仍保持离子平衡和结构上的完整，这部分细胞还没有死亡，若及时增加血供，这些神经细胞的功能可能恢复，临床上把此区称为缺血半暗带或半影区，同时提出了脑梗死治疗时间窗的概念，也就是说脑梗死的治疗在这段时间内最关键，其治疗的主要目的是尽快溶解栓子，改善缺血区的血液循环，抢救半暗带，减轻和减少脑细胞的损伤，在最大程度上减轻后遗症。目前普遍把脑梗死超早期治疗的时间窗定为6h之内。
【临床表现】
1.临床特点①本病多见于50~60岁以上有动脉粥样硬化者，多伴有高血压、冠心病或糖尿病，男性稍多于女性。②部分患者发病前曾有短暂性脑缺血发作病史，或某些未加注意的前驱症状，如头昏、头痛等。③常于睡眠中或安静状态下发病，大多数病例无明显的头痛和呕吐。④发病可缓慢，但多数逐渐进展，或呈阶段性进行。典型病例在1~3d内达到高峰，患者一般意识清楚，少数可有不同程度的意识障碍，生命体征一般无明显改变。⑤有神经系统定位体征。
2.临床类型
（1）按病情进展的速度分为：①完全性中风：是指在发病6h内病情即达高峰，一般较重，可有昏迷。②进展性中风：是指发病后48h内病情逐渐进展，呈阶梯式加重。③缓慢进展型：指在发病2周后临床症状仍然进展。常与全身或局部因素所致的脑灌注减少、侧支循环代偿欠佳、血栓向近心端逐渐扩展等因素有关。此型易与颅内肿瘤、硬膜下血肿等发生混淆。④可逆性缺血性神经功能缺损：指患者症状体征较轻，持续时间超过24h，但在3周内完全恢复，不留后遗症。可能的机制为侧支循环迅速而充分地代偿，缺血尚未导致不可逆的神经细胞损害，形成的血栓不牢固，或血管痉挛及时被解除等。
（2）按影像学的改变分为：①大面积脑梗死：是由于较大的动脉或广泛性梗死而引起，往往伴有明显的脑水肿、颅高压，易发生出血性梗死。患者意识丧失，病情严重，常难与脑出血鉴别。②出血性梗死：是由于梗死区内的小动脉通透性增加，血液渗漏所致，多见于大面积脑梗死的病例。③多发性脑梗死：颅内出现两个或以上部位的梗死，是由于不同血管闭塞所致。
3.不同动脉闭塞后的临床综合征
（1）颈内动脉系统
颈内动脉：颈内动脉闭塞后，其临床表现复杂多样。常见症状为对侧肢体不同程度及不同范围的瘫痪及（或）感觉障碍，优势半球受累时可有失语，少数严重病例可伴有颅内压增高和昏迷。如眼动脉供血受阻，则有一过性患侧视力丧失，或患侧霍纳征，此为颈内动脉系统梗死的特征。检查可发现患侧颈动脉搏动减弱或消失、局部有收缩期杂音。
大脑中动脉：皮层支供应大脑半球外侧面，主要包括额叶、顶叶、颞叶，深穿支（豆纹动脉）供应尾状核、豆状核、内囊前3/5。①主干闭塞时引起三偏征，即病灶对侧中枢性面舌瘫和偏瘫、偏身感觉障碍以及偏盲，并有不同程度的意识障碍，优势半球受累时还可有失语，非优势半球受累时出现体象障碍；②皮层支闭塞出现相应部位功能缺损的症状以及偏瘫、偏身感觉障碍，以面部及上肢为重，优势半球受累可有失语，非优势半球受累可引起对侧感觉忽略等体像障碍；③深穿支闭塞时引起对侧上下肢同等程度的偏瘫、面瘫和舌瘫，对侧偏身感觉障碍及同向偏盲。
大脑前动脉：皮层支供应大脑半球内侧面前部的皮质，深穿支供应内囊前肢和尾状核。
①皮层支闭塞时产生对侧下肢运动及感觉障碍，可伴有小便功能障碍（旁中央小叶受累），面部及上肢很少受累；②深穿支闭塞时常出现对侧中枢性面舌瘫及上肢瘫痪；③双侧大脑前动脉闭塞时可出现淡漠、欣快等精神症状、大小便失禁、强握等原始反射。
（2）椎-基底动脉系统
椎-基底动脉：①主干闭塞时出现脑干广泛性梗死，表现为眩晕、耳鸣、呕吐、构音障碍、吞咽困难、共济失调、瞳孔缩小、四肢瘫、肺水肿、消化道出血、中枢性高热以及昏迷等，常迅速死亡；②脑桥基底部梗死时可产生闭锁综合征，患者神志清楚，但由于四肢瘫痪、双侧面瘫及延髓麻痹，不能讲话，只能以眼球上下活动表达意思；③基底动脉个别分支闭塞，则视脑干梗死的部位而出现相应的交叉性瘫痪；④内听动脉闭塞可引起同侧听力减退、耳鸣及眩晕等。
小脑后下动脉：引起延髓背外侧及小脑供血不足，表现为：①突然眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤；②病变侧Horner征、小脑性共济失调；③交叉性感觉障碍：同侧面部及对侧半身痛温度觉障碍；④吞咽困难、声音嘶哑，称为延髓背外侧综合征（wallenberg综合征），是脑干梗死中最常见的类型。
大脑后动脉：供应大脑半球后部、丘脑及脑干上部。①主干闭塞表现为对侧偏盲、偏瘫和偏身感觉障碍，丘脑综合征，优势半球受累可有失读；②皮层支闭塞表现为对侧同向偏盲或象限盲，优势半球受累可有失读、失认；③深穿支受累则表现为丘脑综合征，病侧小脑性共济失调、意向性震颤、不自主运动、对侧偏身感觉障碍、丘脑性疼痛等。
小脑梗死：常表现为眩晕、恶心、呕吐、眼震、共济失调、平衡障碍、肌张力降低等，可伴有脑干受压和颅高压的症状，严重者出现昏迷死亡。
【并发症】
感染、褥疮、营养障碍等。
【实验室和其他检查】
1.头颅CT与MRI一般脑梗死在发病24h内CT无明显变化，24~48h后可见低密度梗死区。如果梗死面积大，则占位效应明显。当梗死灶内并发出血时，CT可出现高低混杂的改变。如果病灶较小或者是脑干和小脑的病变，CT可不显示，这时需要做MRI检查进行确诊，MRI能早期发现大面积梗死灶和微小病灶。
2.腰穿检查脑脊液多正常，可与脑出血进行鉴别。但出血性梗死的脑脊液中可见红细胞，一般出现在发病24h后。大面积梗死时脑脊液压力可增高，细胞数和蛋白在发病数天后稍高于正常。
3.血、尿常规、血液流变学检查以及血糖、血脂、肝肾功能、心电图等检查，必要时可做钩端螺旋体凝溶试验。
4.其他如脑血管造影、脑超声波、脑电图、放射性同位素脑扫描、脑血流量测定、多普勒超声检查等。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断根据本病的临床特点，结合辅助检查尤其是头颅CT检查，确诊一般不难。但对于年轻患者应注意查找引起脑梗死的其他少见病因如动脉炎。
2.鉴别诊断
（1）急性脑血管病的鉴别诊断见表9-4。
（2）颅内占位性病变：起病缓慢，逐渐发展，眼底可见视乳头水肿，老年患者应注意颅内转移瘤或硬膜下血肿的可能，CT、MRI有助于鉴别。
表9-4 急性脑血管病的鉴别诊断
临床特征脑血栓形成脑栓塞脑出血蛛网膜下腔出血
发病年龄60岁以上青壮年多在50~60岁青中年
起病状态多在安静、睡眠时
发生
不定，常有心
房纤颤
多在活动或情绪激
动时发生
同脑出血
起病速度较缓慢（h、d）最急（s、min）急（min、h）急骤（min）
常见病因动脉粥样硬化心房纤颤高血压病血管畸形、动脉瘤TIA病史常有可有多无无
昏迷一般无少见常有、严重可有
颅高压症状轻或没有轻或没有常有、明显头痛最剧烈
血压正常或偏高正常显著增高正常或增高
瞳孔正常正常患侧大患侧大或正常
偏瘫有有有无
颈强直无无多有显著
脑脊液无色透明无色透明血性血性
头颅CT低密度低密度高密度蛛网膜下腔高密度【治疗】
脑梗死的治疗不能一概而论，应根据不同的病因、发病机制、临床类型、发病时间等确定针对性强的治疗方案，实施以分型、分期为核心的个体化治疗。在一般内科支持治疗的基础上，可酌情选用改善脑循环、脑保护、抗脑水肿降颅压等措施。通常按病程可分为急性期（1个月），恢复期（2～6 个月）和后遗症期（6个月以后）。重点是急性期的分型治疗，腔隙性脑梗死不宜脱水，主要是改善循环；大、中梗死应积极抗脑水肿降颅压，防止脑疝形成。在<6 小时的时间窗内有适应证者可行溶栓治疗。
1.内科综合支持治疗：应特别注意血压的调控，使其维持较病前稍高的水平，除非血压过高，一般不主张在急性期使用降压药，以免血压过低而导致脑血流量锐减，脑缺血加重，梗死面积扩大，使病情恶化。如血压过低，可加强补液或给予适量药物升高血压，以维持正常脑灌注。
2.抗脑水肿、降颅高压。
3.改善脑血循环脑梗死是缺血所致，恢复或改善缺血组织的灌注成为治疗的重心，应贯彻于全过程，以保持良好的脑灌注压。临床常用的措施可归纳为下列几方面：（1）超早期溶栓治疗：目的是溶解血栓，使血管再通，改善脑缺血，减轻神经元损伤。溶栓应在起兵6h内治疗时间窗内进行才能挽救缺血半暗带。
1）常用的溶栓药物及用法：①尿激酶：25~100万U，加入5%葡萄糖液或生理盐水100~150ml中静脉滴注，30分钟内滴完。或1~2万U溶于生理盐水20ml静脉注射，1/d，7~10d一疗程。也可用2~10万U用生理盐水溶解后加入5%葡萄糖液或低分子右旋糖酐500ml中静脉滴注，1/d，7~10d一疗程。也可用尿激酶直接注入颈内动脉进行溶栓。②rt-PA：重组纤溶酶原激活剂，疗效优于尿激酶和链激酶，安全性高。每次0.9mg/kg，总量＜90mg。
③链激酶：不良反应较大，目前已基本不用。
2）适应证：①年龄＜75岁；②无意识障碍，但椎-基底动脉系统的梗死预后差，即使昏迷也可考虑使用；③发病在6h之内，进展性卒中可延长到12h；④收缩压＜200mmHg或舒张压＜120mmHg；⑤CT排除颅内出血，且本次病损的低密度梗死灶尚未出现；⑥排除TIA；⑦无出血性疾病或出血素质。
3）并发症：梗死灶内出血及全身出血；再灌注损伤和脑水肿；再闭塞。
（2）降纤治疗：很多证据显示脑梗死急性期血浆中纤维蛋白原和血液粘滞增高。蛇毒
制剂可以显著降低血浆纤维蛋白原水平，尚有增加纤溶活性及抑制血栓形成作用，更适用于合并高纤维蛋白原血症患者。
（3）抗凝治疗：用于进展性非出血性梗死及溶栓治疗后短期应用，防止血栓扩展、血管再闭塞，以限制梗死的进展，对完全性中风作用不大。抗凝治疗期间须监测凝血酶原时间和出凝血时间，并备有维生素K1、硫酸鱼精蛋白等对抗剂，以便有出血并发症时能及时处理。有出血倾向、溃疡病史、严重高血压、肝肾功能障碍和年龄过大者禁用。
（4）抗血小板治疗：1）多数无禁忌证的不溶栓患者应在卒中后尽早（最好48小时内）开始使用阿司匹林。2）溶栓的患者应在溶栓24小时后使用阿司匹林，或阿司匹林与潘生丁缓释剂的复合制剂。3）推荐剂量阿司匹林150～300mg/d，4周后改为预防剂量。
（5）扩容治疗对一般缺血性脑梗死患者而言，目前尚无充分的随机临床对照研究支持扩容升压可改善预后，但对于脑血流低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可酌情考虑扩容治疗，但应注意可能加重脑水肿、心功能衰竭等并发症。
（6）中药治疗：动物实验已经显示一些中药单成分或者多种药物组合如丹参、川芎嗪、三七、葛根素、银杏叶制剂等可以降低血小板聚集、抗凝、改善脑血流、降低血粘滞度等作用。临床经验也显示对缺血性卒中的预后有帮助。但是，目前没有大样本、随机对照研究显示临床效果和安全性。
4.神经保护剂治疗：已经进行了许多实验和临床研究，探讨了各种神经保护剂的效果，不少神经保护剂在动物实验时有效，但缺乏有说服力的大样本临床观察资料。目前常用的有胞二磷胆碱、脑复康、钙通道阻滞剂等。亚低温可能是有前途的治疗方法，有关研究正在进行，高压氧亦可使用。
5.外科治疗：对于有或无症状，单侧的重度颈动脉狭窄＞70%，或经药物治疗无效者可考虑行CEA治疗。术前应评估双侧颈动脉血流状况。脑梗死伴有占位效应和进行性神经功能恶化者，为了挽救生命，可考虑行去骨片减压手术。
6.血管内介入治疗：（1）颈动脉狭窄＞70%，患者有与狭窄相关的神经系统症状，可考虑行血管内介入治疗术。（2）颈动脉狭窄＜70%，但有明显与之相关的临床症状者，在有条件的医院也可考虑行血管内介入治疗术。（3）直径小于 3mm 的动脉，支架放置术再狭窄率较高，建议采用特殊支架（如涂层支架）以减少再狭窄的发生率。
7.康复治疗：主要目的是促进神经功能恢复。应及早给予瘫痪肢体的被动运动及按摩，防止关节挛缩及足下垂等。此外，可继续选用理疗如超声波疗法、针灸等，应用促进神经代谢药物及活血化瘀的中药等，坚持进行肢体功能锻炼。失语者应进行言语训练。
【预后】
脑血栓形成急性期病死率约为5~15%，伴有严重意识障碍、脑水肿、出血性梗死、严重肺部感染等并发症，或脑干损害者预后较差。存活者中约30%可部分或完全恢复工作。
【预防】
包括对已知危险因素及早进行干预治疗，对已发生的脑卒中患者进行长期的二级预防。目前阿司匹林对缺血性脑卒中的预防作用已被循征医学所公认，建议长期服用，但要注意长期应用时易引起出血。
（二）脑栓塞
脑栓塞（cerebral embolism）是指因各种栓子随血液循环流入脑动脉系统使其突然阻塞，从而引起相应供血区的脑组织缺血坏死和脑功能障碍。据调查，脑栓塞的患病率为13/10万，年发病率为6/10万，约占脑梗死的15%~20%。
【病因和发病机制】
1.心源性最常见，尤其是风湿性心脏病二尖瓣狭窄合并心房颤动时，左心房附壁血栓脱落是最常见的原因，约占半数以上。细菌性心内膜炎时瓣膜上的炎性赘生物脱落、心肌梗死或心肌病的附壁血栓、二尖瓣脱垂、心脏黏液瘤和心脏外科手术的合并症等亦常引起栓塞。先天性心脏病、房间隔和室间隔缺损者，来自静脉系统的栓子亦可引起反常栓塞。
2.非心源性如主动脉弓及其发出的大血管动脉粥样硬化斑块和附着物脱落，也是引起脑栓塞的常见病因。其他有：败血症的炎症性栓子，长骨骨折的脂肪栓子，胸腔手术、人工气胸、气腹或减压病时的气体栓子，癌细胞栓子，寄生虫虫卵栓子，异物栓子等。
3.来源不明有些病例虽经仔细检查仍未能发现栓子来源。
脑栓塞多见于颈内动脉系，尤其是左侧大脑中动脉的供血范围，其临床症状的严重程度，主要取决于侧支循环建立的情况和是否合并脑动脉硬化等。由于栓子突然堵塞动脉，侧支循环常难以迅速建立，引起该动脉供血区产生急性缺血，常伴有脑血管痉挛，所以发病时脑缺血的范围较广，临床症状较严重。当血管痉挛减轻，栓子碎裂、溶解移向动脉远端，以及侧支循环建立后，脑缺血范围缩小，临床症状减轻，也可只表现为短暂性脑缺血发作。
【临床表现】
常因原发病和栓塞部位不同而表现不一，多具有以下特点：
1.本病可发生于任何年龄，但以青壮年最多见。风湿性心脏病引起者年龄较轻，动脉粥样硬化、心肌梗死引起者多见于老年人。
2.多在活动中发病，无前驱症状，突然起病是其主要特征，临床症状和体征在数秒或数
分钟内发展到高峰，是所有脑血管疾病中发病最快者。多表现为完全性卒中，个别病例可逐渐进展，可能与血栓向近端延伸，梗死范围扩大或脑水肿加剧有关。
3.常有不同程度的意识障碍，但持续时间比脑出血短，可有头痛、抽搐等，神经系统局灶症状，常因栓塞的血管不同而表现不一。大脑中动脉的栓塞最多见，常表现为偏瘫、失语、偏身感觉障碍、偏盲等。椎基底动脉系统出现栓塞时，表现为眩晕、复视、吞咽困难、共济失调、交叉性瘫痪等。
4.原发病的表现，如心源性脑栓塞，可有心脏病的症状和体征；脂肪栓塞多发生于长骨骨折或手术后；部分病例除脑部症状外，可有脑外器官栓塞的表现，如肺栓塞出现胸痛、气短、咯血、呼吸困难等，肠系膜动脉栓塞可有腹痛、便血，肾动脉栓塞出现腰痛、血尿等，其他如皮肤粘膜出血点、瘀斑等。
【并发症】
视病因而定，严重病例可出现脑疝、心力衰竭等。
【实验室和其他检查】
1.头颅CT和MRI检查在发病24~48h后即可见低密度梗死区，如果为出血性梗死，则在低密度区内出现高密度出血影，呈混杂密度改变（图9-3）。因多数脑栓塞患者易发生出血性梗死，所以，应定期复查头颅CT，尤其是在发病3天内，以早期发现梗死灶内出血，及时调整治疗方案。
图9-3 CT示出血性梗死
2.脑脊液检查可完全正常，亦可有压力增高。出血性梗死者脑脊液中红细胞增高，感染性梗死者脑脊液中白细胞增高。脂肪栓塞时脑脊液中可有脂肪球。
3.其他检查心电图检查可了解有无心律失常、心肌梗死、风心病等，可作为常规检查。胸部Ｘ线检查有助于了解肺部有无占位。超声心动图有助于显示二尖瓣的病变。颈动脉超声
和脑血管造影检查可发现主动脉弓或颈部血管的斑块、狭窄及血流情况。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断要点①有脑栓塞典型的临床特点，如突然起病、病情在数秒至数分
钟内达高峰，迅速出现神经系统的局灶症状等；②有栓子来源的原发病如心脏病、
心房纤颤等；③CT或MRI有助于确诊。
2.鉴别诊断见急性脑血管病鉴别表。有抽搐者需与癫痫进行鉴别。
【治疗】
脑栓塞的治疗包括两方面，即对脑部病变的治疗和对引起栓塞的原发病治疗，治疗原则与脑梗死相同。
1.改善脑循环、缩小脑梗死面积急性期可给予脱水治疗，防治脑水肿，适当选用脑保护剂。因脑栓塞容易并发出血，所以，在应用抗凝治疗时应特别慎重。如果头颅CT排除出血性梗死，可使用血小板聚集抑制剂及抗凝药物，以预防新栓子形成或栓子扩延。对于感染引起的栓塞，要给予有效的抗生素治疗，控制感染，防止炎症扩散。
2.病因治疗治疗原发病，根除栓子来源，预防栓塞复发极其重要。对心房纤颤患者，及时纠正房颤，心脏瓣膜病患者选用外科手术治疗，应用抗生素治疗感染性心内膜炎等。
【预防】
脑栓塞的预防主要在于治疗原发病，防止栓子形成。对于慢性心房纤颤患者，可长期服用抗凝剂如阿司匹林、华法令等。
（三）腔隙性梗死
腔隙性梗死是指因长期高血压小动脉硬化引起的大脑深部白质及脑干的缺血性微梗死，由于缺血的脑组织坏死、液化后被巨噬细胞清除而形成腔隙。约占脑梗死的20%，是引起血管性痴呆的常见原因，严重危害中老年人的身体健康。近年来，随着CT和MRI等神经影像学技术的发展，腔隙性梗死的确诊率有了很大的提高。
【病因和发病机制】
最常见的病因为高血压和动脉粥样硬化，约占90%；其次是糖尿病和高脂血症。长期高血压可引起小动脉硬化和透明变性，从而产生血管闭塞。另外，由于某些血流动力学因素或血液成份变化，如血液黏度增高，血小板聚集增强，红细胞变形能力降低，血脂增高等，使血液处于高凝状态。血流速度缓慢，脑血流量减少，更易导致小动脉闭塞，从而发生多发性腔隙性梗死。据统计，约有30%的腔隙性脑梗死患者没有任何临床症状，这与病变部位有关，病灶可位于外囊、内囊、丘脑和大脑深部的白质等部位。当病灶位于重要功能区时可
产生相应的临床症状，称为腔隙综合征。
【临床表现】
本病多见于40~60岁以上的中老年人，男性多于女性，常有高血压病史。急性或亚急性起病，部分病人有短暂性脑缺血发作史，临床表现与梗死灶的大小和部位有关，常见的有下列几种类型：
1.纯运动性卒中常见，表现为一侧面、舌、肢体不同程度瘫痪，而无感觉障碍、视野缺损及失语等。病灶位于放射冠、内囊、基底节、脑桥等部位。
2.纯感觉性卒中患者常出现对侧半身麻木、发冷、发热、针刺、疼痛、肿胀或沉重感等感觉障碍。病灶位于内囊后支、放射冠后部、丘脑腹后核、脑干的感觉神经核及传导束等。
3.共济失调性轻偏瘫表现为病变对侧纯运动性轻偏瘫和小脑性共济失调，以下肢为重，也可有构音不全和眼震。系脑桥基底部上1/3与下2/3交界处、放射冠、内囊后支等部位病变所致。
4.感觉运动性卒中多首先表现为偏身感觉障碍，继而出现轻偏瘫。为丘脑后腹核、内囊后肢的腔隙性病变所致。
5.构音不全-手笨拙综合征患者表现为严重的构音不全，吞咽困难，病变对侧中枢性面舌瘫，同侧手轻度无力伴有动作缓慢、笨拙（尤以精细动作如书写更为困难），指鼻试验不准，步态不稳，腱反射亢进和病理反射阳性。病灶位于脑桥基底部上1/3和下2/3交界处。
6.腔隙状态多发性腔隙灶累及双侧锥体束，并伴有严重的痴呆、精神障碍、假性球麻痹、双侧锥体束征、大小便失禁以及类帕金森综合征等一系列的临床表现，称为腔隙状态。
【实验室和其他检查】
1.头颅CT 在病后8~11d检查较适宜，一个月内检出率最高。在大脑深部可见多个形态不一，大小不等的低密度腔隙性病灶，直径多为2~15mm，圆形或卵圆形，也可为长方形，边界清晰，无占位效应，以基底节区、皮质下白质最多见，其次是丘脑和脑干。但CT对脑干的病灶不易检出。
2.MRI 对脑干和小脑的腔隙性梗死清晰可见，尤其是陈旧性出血和腔隙性梗死的鉴别，是CT所不能替代的。
3.诱发电位当病变累及听觉或体感通路时，脑干听觉和体感诱发电位可有异常。
4.其他脑脊液、脑电图和脑血管造影检查均正常。
【诊断和鉴别诊断】
1.诊断要点①发病多由于高血压动脉硬化引起，呈急性或亚急性起病；②多无意识障碍；③临床表现多不严重，较常见的为纯感觉性中风、纯运动性轻偏瘫、共济失调性轻瘫、构音不全-手笨拙综合征和感觉运动性卒中；④脑脊液检查无红细胞；⑤CT或MRI检查可明确诊断。
2.鉴别诊断本病应和小量脑出血、颅内感染、多发性硬化等疾病鉴别。
【治疗】
目前尚无有效的治疗方法，可参考脑血栓形成的治疗。
【预防】
本病主要是预防，积极控制高血压，治疗动脉硬化是预防本病的关键，尤其是病史中已有过腔隙性梗死者需要防止复发，同时应注意调整血压时不能过快过低。但应注意，目前脑血管病的发生有年轻化趋势，所以，在中青年人群中如出现以上情况要及时就诊，不可忽视。
知识卡片烟雾病
烟雾病又名脑底异常血管网（moyamoya disease），是一组以颈内动脉虹吸段及大脑前、中动脉起始部狭窄或闭塞，脑底出现异常的小血管网为特点的脑血管病。因脑血管造影时呈现许多密集成堆的小血管影，似吸烟时吐出的烟雾（日语发音为moyamoya），故名烟雾病。
四、脑出血
脑出血（intracerebral hemorrhage）是指原发性非外伤性脑实质内的出血，约占全部脑卒中的30%左右，是死亡率最高的脑血管疾病。其年发病率为60-80/10万。
【病因和发病机制】
高血压病是引起原发性脑出血的最常见原因，尤其是高血压和动脉硬化同时并存。研究发现，长期高血压和动脉硬化可使脑内小动脉或深穿支动脉壁缺氧，发生纤维素样坏死或脂质透明变性，微动脉瘤形成，这种微动脉瘤易发生在基底节区、丘脑、桥脑及小脑等部位。此外，脑内动脉外膜不发达，且无外弹力层，中层肌细胞少，管壁较薄，也是造成出血的重要原因。当情绪激动、剧烈运动等因素存在时，血压突然升高，血液自血管壁渗出或动脉瘤直接破裂，血液进入脑组织而形成血肿。
其他较少见的病因有：①血管或血管壁异常：如先天性动脉瘤、脑血管畸形、脑梗死继发出血、脑动脉炎、淀粉样血管病或肿瘤侵袭血管壁破裂出血等；②血液成分异常：如各种血液病、凝血因子异常、抗凝或溶栓治疗的并发症等。上述原因易引起继发性脑出血。
【病理】
原发性脑出血好发于脑内的深穿动脉，约70~80%为基底节区的大脑中动脉深穿支-豆纹动脉，而发生内囊出血；其次是皮质下的白质、脑桥及小脑。基底节区的出血按其与内囊的
关系可分为：①外侧型：出血位于壳核、带状核和外囊附近；②内侧型：出血位于内囊内侧和丘脑附近；③混合型：为外侧型或内侧型扩延的结果。脑桥出血多发生于被盖部与基底部交接处，小脑出血好发于小脑半球。基底节区的出血可破入侧脑室，丘脑出血可破入Ⅲ脑室，小脑或脑干出血可破入Ⅳ脑室或蛛网膜下腔。
脑出血后局部形成血肿。当出血量很小时，无占位效应，临床症状轻微或无症状；出血量大时，占位效应明显，周围脑组织受到挤压，引起脑水肿、颅内压增高及脑组织移位，可导致天幕疝、枕大孔疝，或继发脑干出血，常是脑出血致死的原因。急性期过后，血块溶解，含铁血黄素被大量巨噬细胞清除，出血灶小者形成瘢痕，大者形成囊腔。
近年来，随着CT的应用，发现大部分脑出血患者在发病0.5~1h出血已经停止，所以应在最短的时间内及时把病人护送到医院救治，以获最佳治疗效果。
【临床表现】
1.临床特点①发病年龄常在50~70岁，多数有高血压史，寒冷季节发病较多；②常在体力活动或情绪激动时发病，多数无前驱症状，少数患者可有头昏、头痛、肢体麻木或活动不便、口齿不清等，可能与血压增高有关；③起病突然，病情迅速进展，在数小时内发展至高峰，主要表现为：头痛、喷射性呕吐、意识障碍以及肢体偏瘫、失语、大小便失禁等；④发病时常有显著的血压升高，多数病人脑膜刺激征阳性，双侧瞳孔不等大，眼底可见动脉硬化、出血，常有心脏异常体征。
2.不同部位出血的临床表现
（1）基底节区（内囊）出血：是高血压性脑出血最易发生的部位，约占70%~80%，其中壳核出血最常见。根据出血量分为轻型和重型：①轻型：多属外侧型出血，出血量小，患者多突然头痛、呕吐，意识障碍轻或无，对侧肢体出现不同程度的中枢性偏瘫、偏身感觉障碍及偏盲，即三偏征，还可有中枢性面瘫和舌肌瘫痪。如优势半球出血，则出现失语。②重型：多属内侧型或混合型，起病急、昏迷深、呼吸呈鼾声、反复呕吐、双侧瞳孔不等大，一般为出血侧瞳孔扩大，部分病例两眼向出血侧凝视、对侧偏瘫、肌张力降低、巴彬斯基征阳性等。
（2）丘脑出血：发生率仅次于基底节区出血。该部位出血有两种不同表现形式：①丘脑前部出血：早期意识障碍明显，多有对侧凝视麻痹，偏瘫、偏身感觉障碍相对较轻，易破入Ⅲ脑室，并发体温和呼吸异常、内脏功能紊乱及消化道出血等，病情较严重；②丘脑后部出血：患者无明显的意识障碍，偏瘫轻，偏身感觉障碍明显，出血量多时可破入Ⅲ脑室。
（3）脑叶出血：约占脑出血的10%，出血部位在大脑皮质下白质内，顶叶最常见，其
次是颞叶、枕叶、额叶。以头痛、呕吐等颅内压增高症状及脑膜刺激征为主要表现，同时出现受损脑叶的局灶性定位症状，如额叶出血可有偏瘫、运动性失语、部分性癫痫等；颞叶出血精神症状明显，并有感觉性失语；枕叶病变出现视野缺损。
（4）脑桥出血：约占脑出血的8%～10%。小量出血（出血量在5m1以下），表现为患侧面神经和外展神经麻痹及对侧肢体偏瘫，即交叉性瘫痪，双眼凝视患侧，可无意识障碍，预后较好。大量出血多累及双侧，患者迅速进入昏迷、四肢瘫痪、双侧瞳孔极度缩小呈“针尖样”、中枢性高热、呼吸障碍明显、消化道出血、双侧病理征阳性、去大脑强直等，病情迅速恶化，多数在24~48h内死亡。
（5）小脑出血：约占脑出血的10%。好发于一侧小脑半球的齿状核部位，多数表现为突然眩晕、频繁呕吐、后枕部疼痛、一侧肢体共济失调、眼震等，肢体无明显瘫痪是其临床特点，出血可进入蛛网膜下腔。少数呈亚急性起病，逐渐进展，类似小脑占位性病变。大量出血时可直接破入Ⅳ脑室，迅速出现进行性的颅内压增高，患者很快进入昏迷，多在48h 内因急性枕大孔疝而死亡。小脑出血也可波及脑干出现面神经麻痹。
（6）脑室出血：约占脑出血的3%~5%。大多为脑实质出血破入脑室，原发性出血者少见。小量出血表现为头痛、呕吐、脑膜刺激征，一般无意识障碍和神经系统的局灶症状，类似蛛网膜下腔出血，预后较好。出血量大时患者常突然昏迷、频繁呕吐、针尖样瞳孔、四肢瘫痪等，可出现阵发性强直性痉挛或去大脑强直状态，生命征不稳定，预后极差，多迅速死亡。
学习提示：如何估计脑血管病急性期的病情：①出血性脑血管病死亡率高，缺血性脑血管病则死亡率低；②深昏迷患者，或昏迷程度逐渐加深，或清醒后再度昏迷，预后不良；③双侧瞳孔不等大，呼吸节律出现改变，提示有脑疝形成；④血压过高或过低及高热患者预后不良；⑤完全性偏瘫或频繁抽搐提示病情严重；⑥并发消化道出血和感染等提示病情严重。
【并发症】
1.应激性溃疡可引起消化道出血，多发生在出血后的1周内，提示病情较
为严重。
2.感染感染可使病情加重，常见的有肺部感染和泌尿系感染。
3.心脏损害也叫脑心综合征，表现为心肌缺血、心肌梗死、心律失常等。
4.痫性发作主要表现为全面性发作。
5.下肢深静脉血栓形成因患者久病卧床而引起，主要表现为肢体肿硬。
【实验室和其他检查】
1.头颅CT 应首选，发病后CT即可发现高密度出血影，并可显示血肿的部位、大小、
脑血管病治疗指南
脑血管病治疗指南 中国神经内科网 https://www.docsj.com/doc/e319047030.html, 目录 脑血管病 1人脑有哪些主要血管分布? 2脑血管病分哪几类 3人脑有哪些主要血管分布 4脑动脉解剖特点及与脑血管病关系 5短暂性脑缺血发作 6脑血栓形成 7脑栓塞 8脑出血 9蛛网膜下腔出血 10老年人蛛网膜下腔出血有何特点 11出血性脑梗塞 12腔隙性脑梗塞 13面积脑梗塞 14脑动静脉畸形 15高血压脑病 16老年人为什么容易发生痴呆 17脑疝 18肌力分级 19中枢性瘫痪与周围性瘫痪 20如何判断昏迷病人有无偏瘫 21脑血管病失语 22失认 23失用 24硬膜下血肿 25高血压是脑血管病的最危险因素 26脑动脉硬化也是脑血管病的危险因素27患过脑血管病是否还会复发 28脑梗塞后缺血再灌注损伤的防治原则29－A脑血管病有哪些先兆症状 29－B中风先兆 30脑血管病有哪些主要临床表现 31突然头痛要警惕脑血管病发生 32脑血管病急性期的病情 33脑血管病人急性期瞳孔改变有何意义34脑膜刺激征 35对中风的十种误解 36老年性痴呆有哪些表现 37脑血管病人脑脊液有何特点 38脑血管造影对诊断脑血管病有何意义
39脑血管病作头颅CT扫描有何意义 40核磁共振诊断急性脑血管病较头颅CT有哪些优点 41诊断脑动脉硬化症的标准 42急性脑血管病怎样进行一般处理 43急性出血性脑血管病怎样进行内科治疗 44脑出血时应用脱水剂的原则是什么 45常用的脱水剂有哪几种 46急性缺血性脑血管病怎样治疗 47治疗缺血性脑血管病时，使用血管扩张剂的原则是什么48出血性或是缺血性脑血管病未确诊前如何治疗 49怎样治疗短暂性脑缺血发作 50蛛网膜下腔出血怎样治疗 51蛛网膜下腔出血腰穿放脑脊液的指征和注意事项 52高血压脑病的治疗原则 53脑动脉硬化怎样治疗 54大面积脑梗塞怎样治疗，预后如何 55小儿外伤性脑梗塞怎样治疗 56脑出血合并上消化道出血原因 57如何治疗脑出血合并的上消化道出血 58脑心综合征 59如何治疗心脑综合征 60如何治疗中枢性发热 61脑血管病为什么会引起癫痫发作 62如何治疗脑血管病引发的癫痫 63脑血管病人发生呃逆怎么办 64瘫痪病人伴有疼痛时怎样治疗 65多梗塞性痴呆怎样治疗 66高压氧为什么能治疗脑血管病 67常用的脑代谢活化药物 68常用的扩张血管药物 69脑血管病人为什么禁忌血压骤降 70哪些中药可以降低血脂 71如何预防脑血管病 72怎样预防脑血管病复发 73脑血管病人怎样预防褥疮发生 74治疗缺血性脑血管病的中成药 75遇到有人突然发生脑血管病怎么办 76如何预防老年性痴呆 77脑血管病病人怎样进行家庭护理 78脑血管病人怎样进行早期康复训练 79如何消除和避免脑血管病的诱发因素 80健康食谱 81其他研究-脑中风危险因素的流行病学研究进展 人脑有哪些主要血管分布?
第三章 病例分析——脑血管疾病
第三章病例分析——脑血管疾病 脑出血 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内出血，也称自发性脑出血。最常见的病因是高血压合并细、小动脉硬化。 高血压脑出血的发病部位以基底节区最多见，主要是因供应此处的豆纹动脉从大脑中动脉呈直角发出，在原有血管病的基础上，受到压力较高的血流冲击后易致血管破裂。 临床表现
常发生于50岁以上患者，多有高血压病史。常在活动中或情绪激动时突然起病，患者一般无前驱症状，发病后症状在数分钟至数小时内达到高峰。血压常明显升高，并出现头痛、呕吐、肢体瘫痪、意识障碍、脑膜刺激征和痫性发作等。 1.基底节区出血其中壳核是高血压脑出血最常见的出血部位。 基底节 （1）壳核出血：出血量较小时仅表现为纯运动或纯感觉障碍。中等和大量出血可因导致内囊完全损害引起三偏征：对侧偏瘫、对侧偏身感觉障碍和对侧同向性偏盲。可有双眼向病灶侧凝视。优势半球受累可有失语，出血量大时很快出现昏迷。
（2）丘脑出血：可因压迫内囊引起三偏征，感觉障碍较重，深感觉障碍明显，可伴偏身自发性疼痛和感觉过度。丘脑出血可出现精神障碍，表现为情感淡漠、视幻觉及情绪低落等，还可出现丘脑语言和丘脑痴呆。 （3）尾状核头出血：较少见。表现为头痛、呕吐、对侧中枢性面舌瘫。也可仅表现为脑膜刺激征。 2.脑叶出血：一般以顶叶最多见，其次为颞叶，枕叶及额叶。临床表现为头痛、呕吐等，癫痫发作相对多见，昏迷少见。额叶出血可有偏瘫、Broca失语，尿便障碍，并出现摸索和强握反射等。顶叶出血可有偏身感觉障碍，非优势半球受累有体像障碍。颞叶出血表现为Wernicke失语，精神症状等。枕叶出血表现为视野缺损。 3.脑桥出血：临床表现为突然头痛、呕吐、眩晕、复视、眼球不同轴、侧视麻痹、交叉性瘫痪或偏瘫、四肢瘫等。大量出血时，患者很快进入昏迷，双瞳孔针尖样，呼吸困难，去大脑强直，中枢性高热，常迅速死亡。 4.小脑出血：发病突然，眩晕和共济失调明显，可伴有频繁呕吐及枕部疼痛等。
神经内科学主治医师专业知识考点：脑血管疾病
神经内科学主治医师专业知识考点：脑血管疾病 神经内科学主治医师专业知识考点：脑血管疾病 脑血管疾病是指各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾患的总称。店铺为大家搜索整理了神经内科学主治医师专业知识考点：脑血管疾病，希望对大家有用。 脑血管疾病(cerebral vascular disease) 第一节概述 一、定义 脑血管疾病(cerebral vascular disease)是指各种病因使脑血管发生病变引起脑部疾患的总称。最常见的病因为动脉粥样硬化、高血压伴发动脉病变，还有一些少见病因如心脏病、血液病、脑动脉瘤、动静脉畸形、肿瘤等。脑血管疾病分为缺血性和出血性疾病两种。 二、特点 脑血管疾病是神经内科常见疾病，其特点为高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率。与心脏病、肿瘤一起构成多数国家的三大致死疾病。 脑代谢非常活跃，其重量在成人约为1400克，占体重的2-3%，而其耗氧量却占全身耗氧量的20%。脑组织几乎没有能量储备，缺氧5分钟，脑组织便可有不可逆损害。因此争取时间就是挽救脑功能。 三、脑部血液供应 脑血流由两个动脉系统供应，即椎基动脉系统和颈内动脉系统。 颈内动脉由颈总动脉发出，供应眼部及大脑半球前3/5部分，即额叶、颞叶、顶叶、基底节等的血液。其入颅后依次发出：眼动脉，供应眼部血供。 后交通动脉，与大脑后动脉吻合，是颈内动脉系和椎基底动脉系的吻合支。 大脑前动脉，供应顶枕沟以前的半球内侧面和额叶底面的.一部分以及额顶两叶上外侧面的上部，尾状核、豆状核前部核内囊前肢。 大脑中动脉，供应大脑半球上外侧面大部分和岛叶，尾状核、豆
状核、内囊膝部和后肢的前上部。 椎动脉起自锁骨下动脉，穿第6-1颈椎间孔入颅，在脑桥与延髓交界处两侧椎动脉合并为基底动脉。主要供应大脑半球后2/5的部分，即枕、颞叶的基底面，枕叶的内侧面和丘脑等。 该两动脉系统并非孤立存在，而是在脑底形成动脉环(Willis环)，以调节颈内动脉系统和椎基底动脉系统及两侧大脑半球之间的血液供应。 四、常见病因及危险因素 常见病因：①血管壁病变：如动脉硬化、动脉粥样硬化、动脉炎、动脉瘤、等;②血液动力学改变：高血压、低血压、心输出量减少;③血液成分改变：红细胞增多、血小板增多或减少、应用抗凝药等;④其它：各种栓子、血管周围病变影响血管内血流供应等。 危险因素：①年龄;②持续高血压;③脑卒中家族史;④心脏病;⑤糖尿病;⑥高脂血症;⑦吸烟和酗酒;⑧其他。 第二节短暂脑缺血发作 一、定义 短暂脑缺血发作(transient ischemic attack TIA)是指某一区域脑组织，由于一过性血液供应减少而发生短暂性神经功能缺损，均在24小时内完全恢复。 二、病因及发病机制 主要病因为动脉粥样硬化。发病机制有多种学说。 1、微栓子学说：颈部粥样斑块及表面形成溃疡致附壁血栓形成，微小栓子脱落堵塞血管，出现临床表现。但由于栓子松散易碎裂或在纤溶系统作用下分解，或栓子移向血管更远端，以致血流恢复，症状消失。 2、血流动力学学说：当血压过低或心输出量降低时，侧枝循环无法维持脑组织的血供，出现一过性症状，血压纠正症状恢复。 3、颈部血管受压学说：颈椎骨质增生或椎动脉硬化迂曲时，当颈部过屈或向一侧转动时，椎动脉受压而出现症状，受压解除则症状缓解。
急性脑血管疾病
急性脑血管疾病 急性脑血管疾病 急性脑血管疾病又称脑血管意外，是中老年常见的急性病之一．以突然发生的昏迷、偏瘫为主要临床表现．脑血管病可分为出血性和缺血性两大类．前者包括脑出血和蛛网膜下腔出血，后者包括脑血栓形成和脑栓塞．除蛛网膜下腔出血外，中医古代文献概称为。中风”． 脑血管病是人类一个古老的疾病。在汉以前的中医著作中就有记载。如《灵枢》里的。击仆”．“偏枯”，“风痱”，分别描述了猝然昏仆．一侧肢体不能随意运动的症状：而《素问》里的大厥”，更进一步指出。血之与气并走于上“的病机．还作出了。气复反则生．气不复反则死”的预后判断，汉代张仲景《金匮要略》确立了“中风”的病名，并列举出半身不遂．口歪，语言困难，甚则昏不识人为中风的临床特点．显然这些记载与今天所说的脑血管意外的临床表现都是比较吻合的．自汉以降，有关脑血管意外的治疗经验日益丰富。例如早在宋代，对中风昏迷的病人．已经较普遍地使用。至宝丹”，。牛黄丸”之类的成药来救急．在对中风的病因学认识上，唐宋方书有的已经摆脱了传统的。风邪入中”说法，认为中风主要是由积年虚损而引起的。金元时期，刘河间主火，李东垣主气虚。朱丹溪主痰热在中风的病因上各树一帜。明代张介宾．缪仲淳。清代姜天叙，叶天士．王清任近人张伯龙张山雷．张锡纯诸家，更加旗帜鲜明地对风邪致病的观点提出非难．张介宾在。非风”篇提出的。本皆内伤，积损颓败而成．非关外来风邪”．就是有代表性的见解．建国40年来在对脑血管病的防治与研究方面有很大成绩。例如在大宗病例的报道与分析这一点上，就是前无古人的：脑血管病的中西医结合治疗方法，较之单由西医或中医治疗效都有明显提高．不仅在后遗症期中药针灸、按摩气功独擅胜场。急性期患者经中西医迩力合作．也有效地挽救了许多生命．
急性脑血管病诊疗流程
. 重要提示： 1、确定发病时间至关重要（病人最后尚正常的时间） 2、血压、呼吸、脉搏、意识、瞳孔及脑干反射是判断病情轻重的重要标志 3、怀疑脑血管病的患者在初入院时应密切观察神经系统体征：生命体征、意识、瞳孔、颅内压、局部定位征的变化有无加重或减轻；注意颈动脉和心脏杂音的检查 4、高度怀疑出血性疾病的患者CT正常，要进行腰穿检查进一步排除出血可能 5、快速判断病情并完善检查，时间就是大脑的概念铭记于心 6、急性脑血管病患者诊断包括定位和定性诊断 7、急性脑血管病患者（尤其年轻患者）应追查病因 8、昏迷患者要注意有无跌倒所致的外伤 9、除珠网膜下腔出血外，无特殊情况（心衰、主动脉夹层等）急性脑血管病患者的血压在急性期不能降至正常 10、不需预防性运用抗癫痫药物，如有抽搐则应运用足量的抗惊厥药物 11、有发热就要降温 12、怀疑小脑出血等可能危及脑干的病损应迅速外科会诊
. 可能为急性脑血管 下述症状突然发生）一侧面部麻木或口角歪斜 一侧肢体（伴或不伴面部）无力）说话不清或理解语言困难 笨拙、沉重或麻木 ）双眼向一侧凝视）一侧或双眼视力丧失或模糊 ）视物旋转或平衡障碍）既往少见的严重头痛、呕吐 ）上述症状伴意识障碍或抽搐 体格检 瞳孔、血压、呼吸、心脏听 神经系统体确定昏迷程Glasgow Coma Scal）和中的严重程(NIH Scale、危重症状，按相应处理措施治疗（：如出现呼吸窘现象需插管保持有效呼吸，氧饱和度为95。脑疝形脱水降颅压治疗 建立静脉通道，液体用血糖和心电图检 心电、呼吸、血压、血氧饱和度、瞳孔、意识监 明确有无可能危及生命的情况，同患者家属讲明必须完C检查的必要性和危险并作好可能的抢救措施，并征得其同 、生命体征基本得以维持，急症头C（入院2分钟完成 神经科SA、脑出有手术适应症收外科，其余内科可能急性缺血性卒中，联合神科决定是否溶 有溶栓指征进行溶栓治 如没有溶栓指征且无其他禁150mg-300m口服，再收ICU或神经内科。临床高度怀疑出血疾病C正常也要行腰穿以协诊C是否显示脑内出血SA 调整抗凝一、询问病 、确定脑血管病病时最次到病人正常的时)、发病进程 、既往病史（高压病、心脏瓣变对凝血有干扰物的服用等） 二、完善相关检 能，电解质，肾能检 三、进行急症处 危重征象脑疝可能要积极处理的血压需管才能维持的呼吸心或引起循环不稳定的律失常肺水肿上消道大出血；体温呈超热；癫痫状态
神经病学 脑血管疾病
脑血管疾病概述 脑血管疾病（cereborvascular disease, CVD）是指由各种原因导致的急慢性脑血管病变。其中，脑卒中（stroke）是指由于急性脑循环障碍所致的局限或全面性脑功能缺损综合征称急性脑血管病事件。 CVD作为神经系统的常见病和多发病，是目前导致人类死亡的三大主要疾病之一，并且存活者中50%-70%患者遗留有严重残疾。 ●脑血管疾病分类 脑血管疾病根据神经功能缺损持续时间或病理性质的不同，有多种分类方法。我国1995年将CVD分为10类。 ●脑血管病的病因： 各种原因如动脉硬化、血管炎、先天性血管病、外伤、药物、血液病及各种栓子和血管流动力学改变都可以引起急性或慢性的脑血管疾病。根据解剖结构和发病机制，可将脑血管疾病的病因归为以下几类： 1．血管壁病变 2．心脏病和血流动力学改变 3．血液成分和血液流变学改变 4．其他病因：癌栓子 ●诊断及治疗原则
短暂性脑缺血发作（TIA） 一、定义 TIA是至历时短暂并经常反复发作的脑局部供血障碍，导致供血区局限性神经活动功能缺失症状，每次发作可几分钟至一小时，但<24h。 二、病因及发病机制 真正病因尚不完全清楚。 1、微栓塞 来源主要是颈内A硬化性狭窄处的附壁血栓或粥样硬化斑块脱落，胆固醇结晶。 2、脑血管痉挛 脑A硬化狭窄可形成涡流，刺激血管壁发生血管痉挛。 3、血液成分，血流动力学改变 即上面提到的RBC增多症，脑膜白血病，高脂血症，低BP，心律失常。 4、脑内血管炎或小灶性出血，颈椎病等。 三、临床表现 ●TIA多见于50－70岁年龄组病人。 ●突然短暂出现局限性神经功能障碍。 ●发作不超过24h，可数分钟，数小时。 ●恢复快，不留后遗症状。 ●反复发作，每次发作症状相对恒定。 按其血管分布可分为颈内A系统和椎-基底A系统： 1.颈内A系统： 症状多种多样。 特征性表现：可为单瘫，偏身瘫（大脑中A），BROCA失语，偏身感觉障碍 HORNER征：眼睑下垂，眼球内陷，同侧面部不出汗。
第三节 急性脑血管病病人的护理
急性脑血管病病人的护理 急性脑血管病是由脑部血管病变或全身血液循环紊乱所致的脑组织供血障碍性疾病，又称“脑卒中”。临床上以起病急、死亡率和致残率高，出现急性脑功能损害的表现为主要特征，是中老年人常见病之一。按病变的病理性质可将急性脑血管病分为出血性脑血管病和缺血性脑血管病两大类。 引起脑血管病的病因有血管病变(以高血压性动脉硬化和动脉粥样硬化为最常见)、血液成分改变及血液流变学异常(如血液粘稠度增高、凝血机制异常)、心脏病和血流动力学改变(如高血压、低血压、血压的急骤波动、心瓣膜病、心房颤动)等。与急性脑血管病的发生及发展有密切关系的危险因素有高年龄、高血压、高血糖、高血脂、肥胖、吸烟、酗酒、不良饮食习惯(如高盐、高动物脂肪、缺钙饮食)及体力活动减少、长期服用含雌激素的避孕药、药物滥用、寒冷的环境气候等。在众多可干预的危险因素中，高血压、心脏病、糖尿病和短暂脑缺血发作是脑血管病发病的最重要的四大危险因素。 一、出血性脑血管病病人的护理 出血性脑血管病包括脑出血和蛛网膜下隙出血。 脑出血(ICH)，是指原发性非外伤性脑实质内出血。好发于55岁以上中老年人，发生在大脑半球者占80％，在脑干或小脑者约占20％。多在长期高血压情况下，导致脑内小动脉或深穿支动脉壁纤维素样坏死或脂质透明变性、小动脉瘤或微夹层动脉瘤形成，当血压骤然升高时，血液自血管壁渗出或动脉瘤壁直接破裂，血液进入脑组织形成血肿。豆纹动脉是脑出血最好发部位，故出血多在基底节、内囊和丘脑附近。脑出血治疗以挽救病人生命、减少神经功能残废程度和降低复发率为原则。内科治疗，包括控制脑水肿、降低颅内压、控制血压，及防治并发症等。外科治疗，可采用开颅血肿清除术、钻孔扩大骨窗血肿清除术、立体定向血肿引流术、脑室引流术等手术方法治疗。 蛛网膜下隙出血(SAH)，是多种病因所致脑底部或脑及脊髓表面血管破裂，血液直接进入蛛网膜下隙。本病最常见的病因是动脉瘤、其次为脑血管畸形。由动脉瘤破裂所致者好发于30—60岁间，女性多于男性。 蛛网膜下隙出血的治疗原则是控制继续出血，防治迟发性脑血管痉挛，去除病因和防止复发。根据病情可对动脉瘤实施瘤颈夹闭术、瘤壁加固术、动脉瘤切除术等手术方式进行治疗。 [护理评估] (一)致病因素 应询问病人既往有无高血压、动脉粥样硬化史或先天性颅内动脉瘤、颅内血管畸形、出血性疾病史；发病前有无精神紧张、情绪激动、劳累或用力排便等诱因存在；有无本病的家族史，病人的生活习惯、年龄、烟酒嗜好、体重等。 (二)身心状况 1．脑出血多在白天体力活动、酒后或情绪激动时突然起病，往往在数分钟至数小时内病情发展到高峰。病人先有进行性加重的头痛、头晕、呕吐，迅即出现意识障碍，颜面潮红、呼吸深沉而有鼾声，脉搏缓慢有力、血压升高、全身大汗、大小便失禁。 根据出血部位的不同，出现不同的神经系统局灶体征： ①内囊出血，有典型的“三偏”症状，即出血灶对侧偏瘫、偏身感觉障碍和对侧同向偏盲，如出血灶在优势半球则有失语，急性期腱反射消失，数日后瘫痪肢体肌张力增强、腱反射亢进，
第三节 急性脑血管病
第三节急性脑血管病 一、概述 急性脑血管疾病（acute cerebro vascular Disease，CVD）是一组突然起病,以局灶性神经功能缺失为共同特征的急性脑血管疾病，又称脑血管意外、脑卒中，祖国医学称为脑中风。包括脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗死，是神经系统的常见病和多发病。 【流行病学】 WHO脑血管病协作研究组对57个国家的统计资料显示，脑血管病列在前三位死亡的有40个国家，因此病致死的占57个国家中总死亡人数的11.3%。目前脑血管病已成为危害我国中老年人身体健康和生命的主要疾病。据卫生部统计中心发布的人群监测资料显示，无论是城市或农村，脑血管病近年在全死因顺位中都呈现明显前移的趋势。城市居民脑血管病死亡已上升至第一、二位，农村地区在20世纪90年代初脑血管病死亡列第三位，90年代后期升至第二位。国内完成神经疾病流行病学调查结果显示，我国城市脑血管病的年发病率、死亡率和时点患病率分别为 219/10万、116/10万和719/10万；农村地区分别为185/10万、142/10万和394/10万。据此估算，全国每年新发脑卒中约 200万人；每年死于脑血管病约15万人；存活的患者数（包括已痊愈者）600～700万。调查显示，脑血管病的发生与环境、生活习惯、气候、家族史等因素有关，脑卒中对老年人更是重要的死亡或致残原因。在世界与我国人口老龄化趋势日益加速的情况下，脑卒中的危害性亦必然日益突出，因此，脑卒中的防治已成为卫生工作中的一项重要课题，越来越引起国内外医学界特别是神经领域相关人员的高度重视。 【脑血管病的分类】见表9-3。 表9-3 1995年我国脑血管疾病分类（简表） I.短暂性脑缺血发作III.椎-基底动脉供血不足 II.脑卒中IV.脑血管性痴呆 1.蛛网膜下腔出血V.高血压脑病 2.脑出血VI.颅内动脉瘤 3.脑梗死VII.颅内血管畸形 ⑴动脉粥样硬化性血栓性脑梗死VIII.脑动脉炎 ⑵脑栓塞IX.其他动脉疾病如脑动脉盗血综合征、 ⑶腔隙性梗死淀粉样血管病等 ⑷出血性梗死X.颅内静脉病、静脉窦及脑静脉血栓形成 【脑的血液供应】 脑部的血液供应，主要来自两个系统，即颈内动脉系统和椎-基底动脉系统。 1.颈内动脉系统颈内动脉由颈总动脉分出，入颅后依次分出眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉。供应眼部及大脑半球前3/5部分（额叶、颞叶、顶
脑血管病
脑血管病 脑血管病之疾病概述： 一、什么是脑血管病 脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起的以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又称脑血管意外或脑卒中，俗称为脑中风。该病常见于中年以上人群的急性发作，严重者可发生意识障碍和肢体瘫痪，是造成人类死亡和残疾的主要疾病，也是高血压患者的主要致死原因。 先兆症状： ⑴突然口眼歪斜，口角流涎，说话不清，吐字困难，失语或语不达意，吞咽困难，一侧肢体乏力或活动不灵活，走路不稳或突然跌倒。这是由于脑血管病供血不足，运动神经功能障碍所引起的。 ⑵突然出现剧烈的头痛，头晕，甚至恶心呕吐，或头痛头晕的形式和感觉与往日不同，程度加重，或由间断变成持续性。这些征兆表示血压有波动，或脑功能障碍，是脑出血或蛛网膜下腔出血的预兆。 ⑶面、舌、唇或肢体麻木，也有的表现眼前发朦或一时看不清东西，耳鸣或听力改变。这是由于脑血管供血不足而影响到脑的感觉功能的缘故。 ⑷意识障碍，表现精神萎靡不振，老想睡觉或整日昏昏沉沉。性格也一反常态，突然变得沉默寡言，表情淡漠，行动迟缓或多语易躁，也有的出现短暂的意识丧失，这也和脑缺血有关。 ⑸全身疲乏无力，出虚汗，低热，胸闷，心悸或突然出现打呃、呕吐等，这是植物神经功能障碍的表现。 脑血管病形成的原理与因素 脑组织的代谢水平高，血流量变化小，血流量较多。在安静情况下，每百克脑的血流量为50-60ml/min.整个脑的血流量约为750ml/min.可见，脑的比重虽仅占体重的约2%，但血流量却占心输出量的15%左右。脑组织的耗氧量也较大。在安静情况下，每百克脑每分钟耗氧3-3.5ml；或者说，整个脑的耗氧量约占全身耗氧量的20%. 脑血管疾病常见病因有： 一、血管壁病变（动脉硬化、动脉炎、先天异常、血管损伤及肿瘤） 二、心脏及血液动力学改变（高血压、低血压、各种心脏疾患致心功能障等） 三、血液成份改变及血液流变学异常（血液粘稠度增高、凝血机制异常等） 四、其他（血管外因素如颈椎病、肿瘤等压迫致脑供血不足，颅外形成的各种栓子与脑血管病的发病密切相关的因素：（也称危险因素）包括 1.年龄：脑卒中的发病率、患病率和死亡率均随年龄增长而增高.2.家族史: 3.高血压或低血压;4.心脏病;5.糖尿病;6.高血脂症;7.吸烟及酗酒;8.肥胖;9.饮食习惯等。这些危险因素无法控制的如年龄、家族史等；有些可以控制的
三甲资料-脑血管病的急性及非急性期康复流程
脑血管病的康复 脑血管病（CVA）又称脑卒中，是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病的总称。临床上以起病急骤与局灶性神经功能缺失症候为特征。导致此病的危险因素有：动脉粥样硬化、高血压、心脏病、血液粘稠改变、血液病、糖尿病、不良饮食习惯等。 （一）脑血管病的康复治疗目的 通过以运动为主的综合措施，达到防治并发症，减少后遗症，促进患者功能恢复，充分发挥残余功能，调整心理状态，学习使用辅助器具，指导家庭生活，以争取患者达到生活自理，回归社会。 （二）治疗原则 越早越好，康复与治疗并存，以患者主动运动为好。 1.急性期的康复治疗 目前认为只要生命体征稳定，神经症状不再发展后48小时即可开始进行康复治疗。 （1）良好肢位的摆放：正确的床上体位摆放对预防和缓解痉挛，保护肩关节以及早期诱发分离运动至关重要。 （2）关节活动度的被动训练可防止关节挛缩和变形。 （3）床上运动：如床上翻身、移动，为防止关节的挛缩和维持某一种体位时间过长而导致的褥疮，应及时进行体位变换。 2.恢复期的康复治疗
当患者急性期通过临床治疗以及早期康复介入后，随着病情的逐步稳定，身体一般情况好转，可离开病床进入训练室进行全面系统的康复时，即进入系统康复期。 （1）驰缓阶段的康复治疗 脑卒中患者驰缓期的康复介入主要目的在于预防关节挛缩和畸形，防止发生继发性损害，抑制异常的运动模式发生，诱发随意运动的出现。 ①上肢随意运动的诱发：仰卧位，支持患者上肢于前屈90，让其上抬肩带，使手伸向天花板或让患者的手随治疗人员的手在一定范围内活动，然后让患者触摸自己的额头、枕头等； ②下肢随意运动的诱发：仰卧位，治疗人员握住患者的足，使之背屈旋外，腿屈曲，并保持髋关节不外展，外旋；指导患者伸直下肢，患者主动负担下肢的体重，伸腿时应防止内收，内旋。在此基础上治疗人员将下肢摆放屈髋屈膝，足支撑在床上体位，并让患者保持这一体位，随意控制能力的改善，指示患者将患肢从健侧膝旁移开，并保持稳定，患者也可以练习在活动健膝时保持患膝稳定。 （2）痉挛阶段的康复治疗 随着“休克期”过后，脊髓下位中枢支配作用的增强，患者肢体的运动模式进入痉挛阶段，此阶段治疗的主要目的为控制肌痉挛和异常的运动模式，促进正常运动模式的出现，并在此基础上加强实用性动作的训练。
急性脑血管病的名词解释
急性脑血管病的名词解释 急性脑血管病是指发生在脑血管系统的不可逆性病变，通常由于缺血或出血引起。这类疾病以突然发生的脑损伤为主要特征，严重威胁到患者的生命和身体功能。本文将对急性脑血管病的名词进行解释，并探讨其疾病特征、病因、临床表现以及常见的治疗方法。 一、脑血管病的定义与分类 脑血管病是指发生在脑血管系统的疾病，包括脑缺血和脑出血两大类。脑缺血 是指由于脑血液供应不足而引发的脑组织缺氧性损伤，而脑出血则是指脑血管破裂造成的血液溢出至脑实质，导致外出血和局部脑组织受损。 二、脑缺血的病因与临床表现 脑缺血的主要病因包括脑动脉粥样硬化、血栓形成、脑血管痉挛等。当脑缺血 发生时，患者会出现头痛、瞬时性视力模糊、肢体无力等症状。严重的脑缺血可能导致脑梗死，而较短暂的脑缺血则可能引发短暂性脑缺血发作。 三、脑出血的病因与临床表现 脑出血主要由于脑动脉破裂导致血液渗漏至脑实质，从而引发脑组织受损。常 见的脑出血病因包括高血压、血管畸形、动脉瘤等。脑出血患者常常出现剧烈头痛、恶心呕吐、意识丧失等症状，并可能伴随偏瘫、失语等神经功能障碍。 四、急性脑血管病的常见治疗方法 对于急性脑血管病患者，早期的诊断和治疗至关重要。常见的治疗方法包括药 物治疗和手术干预。药物治疗主要包括溶栓药物和抗血小板聚集药物，旨在恢复脑血流，减轻脑损伤。而手术干预则根据患者的具体情况选择不同的方法，如动脉修复、血管瘤切除等。
五、急性脑血管病的预防与康复 为了降低急性脑血管病的发生率，预防工作尤为重要。加强对高血压、糖尿病、高血脂等慢性病的管理，同时改善生活方式，均有助于预防脑血管病。此外，对于已经患有急性脑血管病的患者来说，康复治疗也是至关重要的。康复过程中，物理治疗、语言治疗、心理支持等都可以促进患者的康复进程。 六、急性脑血管病的研究与未来展望 急性脑血管病作为一种常见且危害严重的疾病，一直是医学研究的热点。目前，科学家们致力于寻找更好的治疗方法和预防手段。例如，基因研究可以为不同患者制定个体化的治疗方案，而疫苗研究有望开辟预防血栓性脑卒中的新途径。 通过以上对急性脑血管病的名词解释和相关内容的探讨，我们可以更好地了解 这一疾病的发生机制、诊断方法和治疗策略。随着科学技术的不断进步，相信对于急性脑血管病的认知和治疗将会不断取得突破，给患者带来更好的生活质量和康复效果。
病例分析：急性脑血管病(修改)
病例9 韩xx,男,56岁.主诉：突发左侧肢体无力，感觉减退3小时。 现病史：患者于入院前3小时安静时突发左侧肢体无力，可抬举，感觉减退，伴口角歪斜，口齿不清，伴口角抽搐，无大小便失禁，无四肢抽搐，无饮水呛咳。遂就诊于我院急诊，行头颅CT提示右侧基底节区脑出血，脑室受压。经我科医师会诊后以“急性脑血管病”收入我科。自发病以来患者神志清，烦躁，无大小便失禁，近期体重减轻。 既往史：既往高血压20年，口服伲福达效果不明显；糖尿病发现半月余，口服二甲双胍；半月前与我院行心脏支架植入术，患者长期大量吸烟，饮酒。 阳性体征：有。（左侧肢体无力）。 辅助检查：头颅CT提示：右侧基底节区高密度影，脑室受压。 护理查体：T:37℃ P：100次/分 R：22次/分 BP：120/80mmHg 体重75kg 左侧肢体无力，患者神志呈药镇静状，意识模糊，精神差，查体不合作，疼痛刺激有退缩反应，双侧瞳孔等大等圆，直径约4mm，对光反应均灵敏，中枢性面瘫，伸舌查体不合作，四肢肌张力减低，四肢腱反射未引出，双侧病理征阳性，颈软，无抵抗。患者右侧肢体肌力4级，左侧肢体肌力1级；全身皮肤完好，Brande 评分11分。 诊断 1.急性脑血管病 2.高血压脑出血 3.高血压3级 4.2型糖尿病 5.冠心病 处理措施（治疗原则） 1.一般治疗卧床休息，，密切观察生命体征 2.脱水降颅压 3.调控血压、血糖 4.止血和凝血治疗 5.康复治疗
护理诊断 1.有受伤的危险与脑出血导致脑功能损害、意识障碍有关 2.潜在并发症脑疝 3.自理能力缺陷与肢体瘫痪有关 4.皮肤完整性受损与肢体瘫痪、长期卧床皮肤受压有关 5.潜在并发症：上消化道出血、下肢静脉血、误吸、泌尿系感染、组织灌注量改变 护理措施 1.有受伤的危险： （1）休息与安全：绝对卧床2-4周，抬高床头15º-30º，减轻脑水肿。躁动患者加保护性床栏，必要时使用约束带。患者平卧头偏向一侧或侧卧位，及时清理呼吸道分泌物，持续低流量吸氧。便秘者遵医嘱使用缓泻剂。 （2）生活护理给予高蛋白、高维生素、清淡、易消化、营养丰富的流质或半流质饮食。加强口腔、皮肤护理。 （3）严密监测患者生命体征，，给予心电监护，观察有无颅内压增高现象，控制液体低速，及时统计出入量，保持负平衡。 2.潜在并发症： （1）病情评估应密切观察瞳孔、意识、体温、瞳孔、呼吸、血压等生命体征，如出现剧烈头痛、喷射状呕吐、血压升高、烦躁不安、脉搏减弱、双侧瞳孔不等大、呼吸不规则等应立即报告医生。 （2）配合抢救备好气管切开包、脑室穿刺引流包、监护仪、抢救药品等。 3.自理能力缺陷： （1）做好基础护理，包括眼部、口腔、会阴护理，每日两次。 （2）协助患者进行四肢康复训练，每日3次，每次30分钟，肢体放于功能位，防止足下垂及肌肉萎缩。 4.皮肤完整性受损 （1）预防压疮：评估全身皮肤高度易损部位，根据不同部位，予以正确的预防措施；每两小时翻身一次。 5.潜在并发症：
急性脑血管病教案
教案
讲授内容旁批 急性脑血管病 急性脑血管病是指因脑部血液循环障碍引起急性脑功能损伤的一组疾病。其 临床特点为起病急骤，迅速出现神经功能缺失症状。按神经功能缺失症状持续的 时间分为短暂性脑缺血发作（＜24小时）和脑卒中（＞24小时）。脑卒中（stroke）又称中风（apoplery），接病理性质又分为缺血性卒中和出血性卒 中。前者又称为脑梗死，包括动脉血栓性脑梗死和脑栓塞；后者包括脑出血和蛛 网膜下腔出血。本组疾病是具高发病率、高死亡率、高致残率和高复发率的严重 疾病，是人类疾病的三大死亡原因之一。 短暂性脑缺血发作 短暂性脑缺血发作TIA是指时间短暂并经常反复发作的脑局部供血不足引起的供血区局限性脑功能障碍。每次发作数分钟至1小时，不超过24 小时即完全恢复。TIA是缺血性脑卒中最重要的危险因素，频繁发作的TIA 易进展为脑梗死。 【病因和发病机制】 颈部大动脉粥样斑块和心脏病的附壁血栓脱落形成微栓子，微栓子进入颅内小动脉造成缺血症状，当栓子破碎或溶解移向远端，血液供应恢复，症状消失。此外脑动脉硬化狭窄的病变可刺激脑血管发生痉挛。血压过低、心律失常、锁骨下动脉盗血综合征、颈椎病所致椎动脉受压也可造成一过性脑灌注不足，引起TIA。 【临床表现】 TIA好发于中老年人，男性多于女性。常有高血压、糖尿病、心脏病、高脂血症病史。起病急骤，突然出现局限性神经功能障碍，一般持续数分钟，恢复快，不留后遗症。通常TIA每次发作时间少于1小时，不超过24 小时完全恢复。但可反复发作，每次发作症状相对恒定。根据病变部位的不同可分为颈内动脉系统和椎基底动脉系统的H^表现。 颈内动脉系统常见症状为对侧单肢无力、轻偏瘫、麻木感觉和/或对侧面部轻瘫。特征性体征有眼动脉交叉瘫（病侧一过性黑蒙或失明、视野模糊、对侧偏瘫及感觉障碍）和Homer盯征交叉瘫；优势半球受累出现暂时性失语。 椎基底动脉系统常见症状有一过性眩晕、共济失调、耳鸣。特征性症状有转头或仰头时下肢突然失去张力而跌倒，称跌倒发作。短暂性全面性遗忘症，发作时出现短时间记忆丧失。双眼视力障碍发作，出现暂时性皮质盲。可有复视、吞咽困难、构音不清.脑干的交叉瘫、一侧视力障碍伴对侧局限性肢体无力等。 【辅助检查】 CT、MRI检查大多正常。DSA（数字减影血管造影）、TCD（经颅多普勒）、MRA （磁共振血管造影）可见血管狭窄、动脉粥样硬化斑块。TCD微栓子监测适合发作频繁的TLA患者。 【诊断与鉴别诊断】 一、诊断 TLA发作为一过性.诊断主要依据病史。突然的局限性神经功能缺失，主要为偏盲、局限性瘫痪、局限性感觉障碍、失语、共济失调、构音困难等，发作通常数秒钟或1分钟，24小时内（多数1小时内）完全恢复。 【治疗】 治疗目的是消除病因，预防复发和保护脑功能。 一、病因治疗
神经系统疾病病人护理 概述
贵州省毕节地区卫生学校教案 课程名称《内科护理学》授课专业中专护理授课教师 讲授课题第九章神经系统疾病病人的护理（1） 课型理论教学资源教材、教学大纲、护士资格考试大纲 授 课 时 间 学 生 考 勤 班级日期周次星期节次应到人数实到人数迟到人数纪律 教学要求了解：神经系统疾病的特点及护理的重要性。 熟悉：神经系统疾病常见症状的病因、护理诊断。 掌握：神经系统疾病常见症状的护理评估、护理措施。 教学方法主要教学内容 时间 分配 简述 第一节概述 一、疾病概要 复习神经系统的解剖和生理概要，导入新课。 一、神经系统的组成：由中枢神经系统（脑、脊髓）和周围神经系统（脑 神经和脊神经）两部分组成。 二、神经系统疾病的病因： 感染、血管病变、外伤、肿瘤、中毒、免疫障碍、遗传、营养缺陷、代谢障碍等。 三、临床特点： 表现多样性，除了可出现意识、认知、运动、感觉、反射等异常症状外，还可以有各器官（视、听、嗅、味等）、身体其他各器官、各系统功能异常的表现，起病急缓不一，病情复杂，死亡率和致残率高。可发生各种并发症。 四、护理要点; 1、密切关注病人的精神感情状况 2、给予心理安慰及精神鼓舞 3、配合系统化整体护理 5 续页：
方法分配 简述举例详述 二、常见症状护理 （一）头痛（略） （二）感觉障碍 （一）概念是指从神经末梢、周围神经、后角细胞、传导束至大脑皮质 感觉区的全部传导通路上任何一处受损都可以引起的感觉异常。 （二）病因主要由感染、脑血管病、脑外伤、药物及中毒、脑肿瘤、尿 毒症、糖尿病等引起。 （三）临床表现 1、四肢远端呈手套或袜套型感觉障碍称末梢型感觉障碍，后根受压为 节段性带状分布的感觉障碍； 2、脊髓不同高度的双侧损害造成躯体及四肢节段性全部感觉缺失或减 退并伴有截瘫或四肢瘫和大小便功能障碍； 3、对称延髓中部病变表现为一侧肢体深感觉障碍而痛觉、温度觉正常 的称为分离性感觉障碍； 4、延髓外侧病变是一侧面部感觉障碍，对侧肢体痛觉、温度觉障碍， 又称为交叉性感觉障碍； 5、对侧偏身感觉障碍是内囊病变，同时伴有对侧偏瘫和对侧同向偏盲，称为“三偏征”。 （四）护理措施 1、对病人报以同情、关怀的态度，加强沟通、解释病情，从而减少病 人的焦急情绪。 2、由于患者对损伤无保护性反应，容易受到损害，因此对患者应注意 保暖，特别要防止烫伤，对有感觉障碍患肢不使用热水袋保暖，患者洗 澡时应注意水温。 3、衣服应柔软宽松以减少对皮肤刺激，避免搔抓重压以防皮肤损伤及 感染，学会用健肢对患肢擦浴、按摩、处理日常生活。 4、深感觉障碍者外出行走特别是在晚间要有人陪伴及搀扶。 5、对偏瘫有感觉障碍的患者避免局部长期受压，防止褥疮的发生。 5 10 续页：
急性脑血管病
急性脑血管病 急性脑血管病又称脑血管意外、脑卒中或中风，是一种突然起病的脑血液循环障碍疾病。大致可分为出血性脑血管病、缺血性脑血管病、高血压脑病、颅内血管畸形、颅内动脉瘤、脑 动脉炎、脑动脉硬化症等。 发病率高 ,死亡率高 , 复发率高 致残率高 急性出血性脑血管病 脑出血、蛛网膜下腔出血、外伤性颅内出血 急性缺血性脑血管病 短暂性脑缺血发作、脑血栓形成、脑栓塞 脑出血 脑实质内出血 损伤性出血 非损伤性出血 病因 高血压：最常见 非高血压性脑出血：血凝机制障碍、出血性疾病、白血病、动脉壁先天发肓异 常临床表现 1、年龄： 50 —60 岁 2、诱因：寒冷、情绪激动、疲劳、用力过强及脑力劳动紧张时 3、前驱症状剧烈的后枕痛或颈项痛 肢体有运动或感觉障碍 眩晕或晕厥 鼻衄 视网膜出血 4、临床症状与出血部位、范围、出血量及全身情况有关 ①壳核—内囊出血：最常见 凝视病灶状＋三偏 早期呈软瘫，数天或数周后痉挛性瘫 出血局限于壳核时预后好，似脑梗。起病后很快出现昏迷、脑水肿重、脑疝者、预后差。 ②丘脑出血： 13% —31% Dejevine-Roussy综合征：病灶对侧半身的深浅感觉缺失，自发性偏身疼痛和感觉过度。 复述较差，但翻译、认读正常，脑性失语：言语缓慢、重复言语、含糊不清、发音困难、 无命名性失语 双侧脑出血：痴呆 破入第三脑室：向偏瘫侧凝视、瞳孔缩小、光反射消失、脑脊液呈血性。 ③脑叶出血：13%--18% 以额、顶、颞叶多见 起病急，多有头痛、呕吐，意识障碍少见 CT 扫描可确诊 ④小脑出血：8%--12% 起病急，首发眩晕、头痛、呕吐，迅速或逐渐昏迷 约半数有脑膜刺激征，伴有强迫头位 出现脑干受压或小脑出血＞10ml ，应立即手术 ⑤桥脑出血：6%--22%
脑血管病防治指南
禹州市中医院中风科 脑血管病预防及康复指南
第一章正确认识脑血管病 脑血管病是指脑血管破裂出血或血栓形成，引起以脑部出血性或缺血性损伤症状为主要临床表现的一组疾病，又称脑血管意外、脑卒中或中风。该病常见于中年以上人群的急性发作，严重者可发生意识障碍和肢体瘫痪，是造成人类死亡和残疾的主要疾病之一，也是高血压患者的主要死亡原因。脑血管病具有“四高一多”的特点，即发病率高、死亡率高、致残率高、复发率高以及并发症多，以至于被称为威胁中老年人的“头号杀手”。 第一节脑血管病有哪些先兆？ 观症状识别脑血管病的十大先兆: 1.头晕目眩 2.剧烈头痛 3.突发肢体麻木、无力 4.突然嘴眼歪斜 5.意识障碍 6.频繁打哈欠 7.呕吐 8.舌痛 9.鼻出血 10.视物成双、变形及视力下 第二节引起脑血管病的常见原因有哪些？
脑血管病常见的病因： 1.高血压，脑血管病最危险的因素 2.血压过低，脑血栓容易上门 3.动脉粥样硬化，引发脑血管病 最主要的原因 4.心脏病，脑血管病的一个危险 因素 5.糖尿病，脑血管病的诱因之一 6.血脂高，脑血管病发病率也高 7.过量食盐，易诱发脑血管病 8.用药不当，易诱发脑血管病 9.肥胖者比消瘦者更易患病 10.吸烟，引发缺血性脑卒中的危险因素 11.过量饮酒，脑血管病与你不期而遇 12.颈椎病，会增加脑血栓形成的概率 13.营养不合理，脑血管病的诱发因子 14.导致脑血管病的其他危险因素：缺镁、低蛋白等营养 因素、年龄大、脱水，另外，不吃早餐也可增加脑卒中风险 第三节脑血管病都有哪些危害？ 脑血管病的危害：
1.发病率高 2.死亡率高 3.致残率高 4.复发率高，每复发 一次严重一次 5.并发症多 第四节脑血管病的这些特点你知道吗？患了脑卒中该什么时候诊治？ 脑血管病的“三低”特征 脑血管病的“三低”特征是指低知晓率、低控制率、低治愈率。脑血管病的患病因素有高血压、高血脂、高血糖、吸烟、遗传因素、肥胖和精神紧张等。对高血压、高血脂、高血糖等这些心脑血管病高危因素知晓率低和干预不够，导致我国心脑血管病的高发病率，很多患者完全不知道自己已经患了心脑血管疾病，而发现的时候症状已经很严重，并且，就诊时机延误也给治疗带来了很大的困扰，造成了治愈率低下。 脑血管病正在逼近年轻人 过度用脑者最易发生心脑血管疾病，同时也会带来各种亚健康症状。现在的年轻人、中年人生活和工作压力越来越大，另外，吸烟、饮酒、睡眠障碍、情绪紧张、饮食结构的不合理、不爱运动等现象普遍。这些不良习惯的存在，
急 性 脑 血 管 病
急性脑血管病 概述 脑血管疾病(cerebrovascular Disease,CVD)是指由于多种脑血管病变所引起的脑部病变。 脑卒中（stroke）是指急性起病、迅速出现局限性或弥漫性脑功能缺失征象的脑血管性临床事件. 脑血管疾病是神经系统的常见病及多发病。脑血管疾病的发病率为（100-300）/10万，男性高于女性，男：女约1.3:1-1.7:1。死亡率为（50-100）/10万，是目前人类疾病的三大死亡原因之一。发病率和死亡率随年龄增长而增加，45岁以后明显增加，65岁以上人群增加最为明显，但目前年龄明显提前。发病与环境因素、饮食习惯和气候（纬度）等因素有关。 脑血管疾病分类：缺血性脑血管病和出血性脑血管病。缺血性脑血管病又分为：短暂脑缺血发作、脑梗塞（脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性栓塞）；出血性脑血管病又可分为脑出血和蛛网膜下腔出血。 常见的神经系统症状： 一、头痛：头痛（headache）是临床最常见的症状之一，据统计，约50％的神经科就诊病人都主诉头痛，约90％的健康人在一生中都曾有过头痛症状。头痛是指以眉毛以上向后到枕骨粗隆范围的疼痛，面部疼痛不包括在内。 头痛的常见类型： 1、偏头痛：（1）典型偏头痛（2）普通偏头痛（3）眼肌麻痹型偏头痛（4）基底动脉型偏头痛（5）偏头痛等位症 2、丛集性头痛 3、紧张性头痛 4、头部外伤后头痛 5、颅内压变化引起的头痛 6、五官疾病引起的头痛 7、全身疾病引起的头痛 8、药物与头痛 9、精神疾病与头痛 二、眩晕：眩晕是一种运动幻觉，是机体对身处空间的定向障碍或平衡感觉障碍。或者可以说是机体对自身的平衡觉和空间位象觉的自我体会的错误。病人感到周围环境或自身在旋转、移动或摇晃。在眩晕发作时，常伴有站立不稳、易倾跌、行走偏向一侧。恶心、呕吐，出冷汗、面色苍白等症状。 眩晕包括三种不同的感觉：一种为真性眩晕，往往由于前庭功能障碍所致，这种眩晕在卧位、坐位和站位都持续存在。另一种为平衡障碍，即一种不稳或不踏实感，并不伴有旋转感，病人难以站立或行走。第三种为头晕，即头重脚轻感，行走不稳，似乎自己的头部或周围物体浮动、游动、晃动感，常缺乏自身或外界物体的旋转感。 三、意识障碍：经典的定义认为：意识障碍（尤其昏迷）是一种对外界刺激的无反应状态，伴运动和感觉功能的丧失，仅保留植物神经功能。这个定义的概念不够完整，也不能反映病理生理学基础。现代定义：意识是中枢神经系统对内、外环境中的刺激所作出的有意义的应答能力，这种应答能力的减退或消失就是不同程度的意识障碍，严重的称为昏迷。这个定义首先强调什么是意识。 （一）意识水平下降的意识障碍： 1、嗜睡状态：意识轻度障碍，是意识障碍的早期表现。大部分时间陷入睡眠，但唤醒后定向力基本完整，意识范围不缩小。注意力不集中，记忆稍差，如不继续对答，很快又入睡。思维内容开始减少。反射都正常。常见于颅内压增高病人。 2、昏睡状态或浅昏迷状态：意识障碍严重,对外界刺激无何应答反应，仅在疼痛刺激时有轻度防御反应,有时发出含混不清、无目的的喊叫,无任何思维内容,整天闭目似睡眠状，但不能被唤醒,脑干反射无变化，腱反射可能亢进或减退，有时出现病理反射。 3、昏迷状态：意识不清晰。对外界刺激包括疼痛刺激均无反应,无何思维内容,脑干反射如咳嗽、吞咽反射迟钝，健反射亢进或减弱，病理反射阳性。