15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
任何护理差错都会影响治疗工作的进行或者给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。对护理浮现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。今天和大家分享的15 例护理工作的问题！
01
案例一
某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V 佳林 2 支+胰岛素 4 单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶(400 单位)当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并即将制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引起的严重后果。
2、护理安全意识差：该同学曾经在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回顾，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林)。
1 、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。
3 、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
02
案例二
某日，由于一病人心率快(145 次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了 4 支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药。
所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经子细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回顾她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了 4 支。
2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3 、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
2 、切忌凭主观臆想行事。
3 、在配药前要做到二人查对。
03
案例三
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术(因手术室催得紧)，至中午该病人输液完毕。
一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见。
该护士清晰地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并即将翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
1 、临床经验缺乏。
2 、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
1、赋予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
2 、护士应掌握禁食病人的补液原则。
3 、切记凭主观印象行事。
4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5 、加强低年资护士专科知识的培训。
04
案例四
某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是即将给该患者更换上一瓶液体。
与她共班的一高年资护士即将就意识到：这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。
于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7 号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。
1 、临床经验缺乏。
2 、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
3 、高年资护士责任心强，值得表扬。
1 、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
2 、加强低年资护士专科知识的培训。
3 、低年资护士应向高年资护士学习，请教。
05
案例五
患者，陈某，38 岁，诊断：颅底骨折。
于2022 年1 月31 日护士某某，在张贴补液时未认真执行查对原则，将29 床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+肌苷0 、4g”的输液加药单，张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上。
输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。
2 、自信凭印象，不谦虚。
1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2 、执行任何操作时，不能违反操作原则。
3 、切忌自信凭印象进行操作。
4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。
5 、要认真巡视病房，非但要观察病情，还要再一次进行核对。
6 、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
06
案例六
2022 年4 月22 日，患者因吞咽艰难，饮水呛咳，不能进食，浮现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。
上午主管床位医生医嘱赋予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，赋予停插。
但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属允许后赋予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。
1 、缺乏临床经验。
2 、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
3 、心存侥幸心理。
1 、上报护理部医务科。
2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
3 、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4 、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
07
案例七
2022 年2 月22 日，值班护士错把10 床李××的餐前胰岛素给11 床张××注射了，发现错误后即将报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事。
严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
1 、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。
2 、当事人凭主观印象行事。
1 、上报护理部，通报此事，记录技术档案。
2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，普通护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。
3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4 、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。
5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6 、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。
08
案例八
2022 年3 月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱赋予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。
护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药。
当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人浮现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予住手推注，即将通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施。
最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
1 、违反操作规程，没有详细问询用药史。
2 、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。
1、问询病史应详细，特殊是抗菌素药物。给药前应详细问询过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并赋予相应的用药指导。
2 、介绍药物应详细。具体说明该药药名。
3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。
4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药(如肾上腺素等)放置病人床旁30 分钟摆布方可撤离。
5 、静注药物速度宜慢，特殊是静注抗菌素药物应谨慎。
6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦浮现药物不良反应，即将停药，报告医生处理。
09
案例九
2022 年12 月25 日12 时，值班护士×××为C2 床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1 床“O”型血患者的血标本送到化验室配血。
而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时住手输血。
因C2 床患者为“B”型血于是抽C2 床的血标本重新做交叉配血试验。
此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。
原因分析
1 、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。
2 、违反输血操作规程。
1 、加强学习，提高护理人员的安全意识。
2 、暂时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。
3 、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。
4 、要求每一个护士熟悉所负责病人的病情。
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案例十
2022 年2 月2 日上午10 时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg 当做地塞米松5mg 加入补液中静滴，导致患者浮现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
1 、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。
2 、违反操作规程。
1 、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。
2 、定期组织学习考核护理核心制度。
3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。
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案例十一
2022 年2 月15 日下午3 时，当班护士×××为1 床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器。
于是遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。
1 、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。
2 、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。
3 、基础护理工作不够扎实。
1 、护士长、责任组长加强监督检查力度。
2 、加强学习，提高护士主动服务意识。
3 、责任护士加强巡视及加强基础护理。
4 、组织护士学习相关护理制度。
5 、全院通报，吸取教训，引以为戒。
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案例十二
2022 年7 月10 日，护士×××在转抄12 床患者暂时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml 静脉滴注，把12 床错误地写成10 床。
另一位护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名。
而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12 床的补液接到10 床，该护士当时发现接错补液，赋予及时住手输入，没有对患者造成严重的后果。
1 、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。
2 、违反操作规程，无严格执行四查七对。
1 、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。
2 、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。
3 、加强培训，提高护士的安全意识。
4 、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。
5 、在病人较多的时候，特别中午及晚上增加值班人员。
13
案例十三
2022-5-20 日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4 瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。
但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加之在交接班时未向下一班护士交待说明。
待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
1 、当班护士违反了执行医嘱的制度。
2 、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。
1 、召开科室护士会议，通报此事。
2 、组织全科护士学习相关制度。
3 、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。
4、要求护士交接班时做到“三清”，特别是床头交清。
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案例十四
2022-6-16 日小儿输液区当班护士叫44 号坐位××到小儿诊床行头皮穿刺，49 号坐位家属听成是自己小孩的名字走上前来。
穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是。
穿刺完毕后巡回护士带回坐位时发现她是49 号的坐位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。
1 、当班护士违反了查对制度。
2 、欠缺护患沟通技巧。
1、要求每一个护士都要加强“四查七对” 。
2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或者家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。
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案例十五
2022 年 5 月 11 日上午 9 点摆布，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误
注入已配了甲维 B1 液体中，大约加入 5ml 舒肝宁，蓦地发现加错药即将拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中。
而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。
1、护理安全意识差，工作不够专心。
2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。
3、缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。
吸取教训及整改措施
1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！”
2、向患者赔礼道歉。
3、赔偿病人当天的医药费。
4、当事人延迟时间聘用
临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施【最新】
临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施 安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全。 案例一 某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二 某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训 及整改措施 某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。经过及时处理，患者无大碍。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。 2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正 确服药。 2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。 3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。 04 案例四 某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析
1、护士未认真核对患者用药情况。 2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。 2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。 05 案例五 某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况。 2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。 2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
06 案例六 某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况。 2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正 确服药。 2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似 事件再次发生。 07 案例七 某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施 对于临床护理来说，安全是至关重要的，因为它直接关系到患者的生命和健康。以下是15个临床护理安全案例分析，吸取 教训并提出整改措施。 案例一：输血错误导致血型不符 分析：护士在接收输血时没有核对患者的血型，导致血型不符。教训：护士在输血前应核对患者的血型，确保正确输血。 整改措施：制定输血前的严格核对流程，加强培训。 案例二：护理记录错误导致药物过敏反应 分析：护士记录错误的药物过敏信息，致使患者再次接受该药物。 教训：护士应准确记录患者的药物过敏情况。 整改措施：建立电子病历系统，提醒护士核对患者的药物过敏信息。 案例三：手术工具遗留在患者体内 分析：手术后没有正确统计手术器械，导致工具遗留在患者体内。 教训：手术结束后应进行正确的工具统计。 整改措施：建立手术室的工具清点制度，并加强手术室人员的培训。 案例四：输液管路污染导致感染 分析：输液过程中没有正确消毒输液管路，致使患者感染。 教训：护士应正确操作输液管路的消毒过程。
整改措施：建立输液管路消毒的标准操作流程，加强护士的培训。 案例五：病人滑倒摔伤 分析：护理单位没有正确评估患者的跌倒风险，导致患者发生滑倒摔伤事件。 教训：护士应正确评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施。 整改措施：建立跌倒风险评估与预防的标准操作流程，并加强护士的培训。 案例六：误咽异物 分析：护士在照料患者时没有注意到患者误咽异物。 教训：护士应密切观察患者，及时发现并处理患者可能误咽的异物。 整改措施：加强护士的观察能力培训，并建立相关的异物管理制度。 案例七：患者用药错误 分析：患者自己错误地服用了他人的药物。 教训：护士应加强患者的用药教育和指导。 整改措施：建立用药教育和指导的标准操作流程，并进行患者用药知识的普及。 案例八：药品配伍错误导致不良反应 分析：护士在药品配伍时发生错误，导致患者出现不良反应。教训：护士在药品配伍时应仔细检查药物的相容性和剂量。
护理安全案例汇总
护理安全案例汇总 XXX保健院妇科 thy ?? 通过别人的错误或教训找出我们自已改进工作的方法及措施，切实推行问题管理理念严格执行护理操作流程、护理常规及护理工作制度，特别是核心制度的学习及坚持，确保护理质量、护理水平及护理安全。病例1 ：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上预备静点，忽然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。 ?? 病例 2 ：一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了病例3 ：一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判断护士有责任，结果护士做了经济赔偿。病例4 ：有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！！！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。 ?? 病例5 ：有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。 ?? 病例6 ：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他连忙用 50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。（防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”我的经验是：忙时，有劳家属代观察！） ?? 病例7 ：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立刻给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。如果当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍旧有7%的人有发生过敏性休克的可能。 ?? 病例8 ：一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例 输液速度错误某日，一名护士在给一位病人输液时，由于未认真核对医嘱，误将液体输液速度调至了150滴/分，导致病人出现了明显的不适症状。经过及时处理，病人情况得到了缓解，但这起事件给医院的护理安全带来了很大的隐患。 原因分析 1、护士缺乏临床经验，对输液速度的掌握不够熟练，未认真核对医嘱。 2、护士工作中心态不稳定，思想容易分散，没有做到专心致志。 3、护士在工作中缺乏耐心，匆忙操作，没有认真听取病人的反馈和观察病情的变化。 吸取教训及整改措施 1、加强对护士的培训，提高其临床经验和操作技能。 2、加强护士的心理辅导，帮助其稳定心态，专心致志地工作。 3、加强护士的耐心和细心，认真听取病人的反馈和观察病情的变化，及时调整输液速度。同时，建立起查对制度，确保医嘱的正确执行。
在某天上午，一位急诊病人输液完毕后，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术。由于手术室催得紧，护士匆忙检查治疗台及巡视卡后发现无液体，便准备拔针。然而，一位高年资护士注意到该病人为禁食病人，不可能输液完毕，立即制止拔针行为，并翻阅病历，发现医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱，避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。 原因分析：护士的临床经验缺乏，只顾机械性执行医嘱，没有对病人的病情进行了解。 吸取教训及整改措施：给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。护士应掌握禁食病人的补液原则，切记凭主观印象行事。同时，表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情，加强低年资护士专科知识的培训。 某天中午，一位低年资护士接诊一位手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体。与她共班的一位高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知
临床护理不良事件案例分享、原因分析及整改措施
临床护理不良事件案例分享、原因分析及整 改措施 病区：三病区 不良事件名称：住院病人跌倒 主持人： 记录日期：2011.1.9 参加人员：一般情况介绍 病人基本情况介绍 患者情况：331床，刘丽，女，23岁，因孕足月下腹阵痛5小时于2011-1-8入院。入院诊断：G1P0孕38W+3d LOA 临产；产后诊断：G1P1孕38W+4d LOA 平产活婴。 事情经过：产妇于2011年1月8日晚上18时30分平产分娩，20时30分轮椅返回病房，嘱尽早解小便。于23时，起床到卫生间自解小便，从便器上站起时突感头晕跌倒在地，致左脸颧骨处皮肤轻微擦伤。主诉：感脸颊部疼痛3分，无恶心、呕吐，轻微头晕，无头痛。双侧瞳孔等大等圆约0.25cm，对光反射灵敏，测P:76次/分，R:20次/分，BP：110/70mmHg。医嘱予碘伏消毒伤处皮肤，并用无菌纱布覆盖，头颅CT，密切观察血压、意识2小时。患者拒做头颅CT，嘱其安心卧床休息，小便暂用便盆，变更体位时动作易缓慢，家属加强陪护，如有恶心、呕吐、头痛症状及时通知医护人员。 调查经过：当班护士在产妇返回病房时曾经详细宣教：产后体虚，起床时家属予以扶持，体位从低到高时可能头晕，等适应后再走路。产妇及家属示理解，但未引起足够重视，导致产妇从厕所出来时跌倒。
事情发生时夜班护士正在巡视其他病房。 原因分析 发生跌倒危险因素： 针对该病人跌倒分析原因如下： 1）产妇体虚，长时间消耗而进食少，卧位时间过长； 2）病房内无卫生间，地面潮湿，光线不足。 3）病人及陪护的安全防范意识不够。 4）护士的健康宣教不够细致和深入。 5）护理风险管理中未及时评估。 整改措施 1）在心理上、精神上给予产妇和家属支持和抚慰，让他们认识到因为产程中的消耗，产后普遍体虚，变更体位时容易头晕跌倒，但
15个临床护理安全案例分析吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析吸取教训及整改措施 临床护理安全是保障患者生命安全和健康的重要环节。以下是15个 临床护理安全案例分析，吸取教训以及整改措施。 案例一：手术用具误用 教训：护士应熟悉各类手术用具的正确使用方法。 整改措施：加强手术器械的培训和演习，提高护士的操作技能。 案例二：药物错误取用 教训：护士应仔细核对患者的身份和医嘱，避免获取错误的药物。 整改措施：建立更加严格的药物管理制度，采用条码扫描等技术手段 确保药物的正确使用。 案例三：跟踪监测不到位 教训：护士应时刻关注患者的生命体征，并及时处理异常情况。 整改措施：建立完善的查房制度，加强对护士的监督和培训，确保跟 踪监测工作的到位。 案例四：导管插入错误 教训：护士应熟悉各类导管的正确插入方法，避免伤害患者。 整改措施：加强对导管插入技术的培训，严格按照操作规范进行操作，提高护士的技术水平。 案例五：院内感染控制不力
教训：护士应严格执行院内感染控制制度，有效预防和控制院内感染的发生。 整改措施：加强院内感染控制知识的培训，建立严格的消毒制度和规范操作流程。 案例六：误诊误治 教训：护士应充分了解患者的病史和病情，避免误诊误治。 整改措施：加强对患者病情评估和病史采集的培训，提高护士的诊疗水平。 案例七：患者滑倒摔伤 教训：护士应保持环境整洁，及时清理地面上的杂物，预防患者滑倒摔伤。 整改措施：建立及时清理和消毒地面的制度，加强环境卫生管理，提高护士的责任心。 案例八：输血错误 教训：护士应核对患者的身份和血液制品的准确性，避免输错血。 整改措施：建立严格的输血操作流程，加强护士的血型鉴定和验血知识培训。 案例九：误用医疗设备 教训：护士应详细阅读医疗设备的使用说明书，避免误用。 整改措施：加强对医疗设备的操作培训，提高护士的使用技能。
儿科护理不良事件案例分析及整改措施
儿科护理不良事件案例分析及整 改措施 护理是儿科工作中非常重要的一环，护理工作的质 量直接关系到患儿的生命安全和健康发展。然而，不良的儿科护理事件时有发生，给患儿和家属带来了巨大的伤害和不便。因此，我们需要对当下的儿科护理不良事件进行案例分析，并提出相应的整改措施，以期能够有效预防和减少类似事件的发生，保障患儿的安全和权益。 一、案例分析 某市儿童医院日前发生一起儿科护理不良事件，具 体情况如下： 患儿小明，男性，5岁，患有急性肺炎，入院后留 观治疗。由于过度担心，小明的家属主动请求医院留一名护士在患儿旁边24小时陪护。医院同意了家属的要求，并安排了一名护士负责。然而，在护理过程中，护士发生了以下不良行为：
1. 未按照医嘱执行相关护理工作。护士忽略了医 生交代的每日输液、体温测量、呼吸道护理等护理工作，没有按要求记录患儿的生命体征情况。 2. 忽视患儿的基本需求。护士未及时给患儿更换 湿床单，导致患儿感到不舒服。同时，患儿在担心和恐惧的情况下，需要护士的安抚和关怀，但护士没有及时倾听和回应患儿的情绪，使得患儿情绪更加消极。 3. 不恰当的沟通交流。护士对患儿家属态度冷漠，没有及时向家属汇报患儿的病情和治疗进展，以及应对方案等重要信息，导致患儿家属对医护人员产生不信任感。 以上行为严重影响了患儿的健康和安全，引起了患 儿家属的不满和投诉。 二、整改措施 针对上述儿科护理不良事件，我们需要从以下几个 方面进行整改措施的制定和执行：
1. 加强护理人员的培训和教育。医院需要针对护理人员不良行为的原因，开展护理规范和技能培训，提高护理人员的专业知识和技能水平。培训内容应包括医嘱执行规范、患儿沟通技巧、心理护理等方面的内容。 2. 制定和完善护理流程和标准。医院应对儿科护理流程进行全面评估和改进，明确每个岗位的责任和操作规范，建立起科学、规范的护理工作标准和流程。同时，医院还需建立有效的监督和评估机制，确保护理工作按照标准和流程进行。 3. 提升护士的服务意识和情绪管理能力。护士作为儿科患者护理的主要执行者，需要具备高度的责任心和服务意识。医院可以通过举办心理辅导培训班、开展服务意识教育等形式，提升护士的情绪管理能力和工作积极性。 4. 加强护士和患儿家属间的沟通。医院应加强护士与患儿家属的沟通交流，提高护士的沟通技巧和倾听
护理不良事件经典案例
护理不良事件经典案例 输液速度错误 某日，一名病人因腹泻住院，医生开出医嘱5%GS+氯化 钠0.9%500ml静脉滴注，输液速度为每小时20滴。一名低年 资护士执行该医嘱时，由于没有认真核对医嘱，误将输液速度调整为每小时40滴，导致病人出现了心慌、头晕等不适症状。 原因分析 1、护士未认真核对医嘱，缺乏规范的操作流程，导致操 作失误。 2、护士对药物的特殊性和使用方法不熟悉，缺乏临床经验。 3、护士工作中心态急躁，缺乏耐心和细心。 吸取教训及整改措施
1、加强护士对医嘱的核对和操作流程的培训，确保操作 规范。 2、加强护士对药物的特殊性和使用方法的研究，提高临 床经验。 3、加强护士的心理健康教育，培养细心耐心的工作态度。同时，医疗机构也应该建立完善的医疗质量管理制度，加强对医护人员的培训和监督，确保患者的安全和健康。 药品误用 某年3月15日，患者因胸痛、气促、咳嗽等症状入院， 确诊为急性心肌梗死。主管医生开具治疗方案，其中包括对患者使用一种特定的药物。但是，当班护士在给患者服药时误将另一种药物给了患者。患者在服用后出现了过敏反应，导致病情加重，最终不幸去世。 原因分析 1、护士缺乏药品知识，未能正确识别药品。 2、护士操作不规范，未严格执行医嘱。 3、医生未对药品进行明确的说明。
吸取教训及整改措施 1、上报护理部、医务科，并进行记录。 2、召开护士会议，强调药品管理的重要性，加强护士的 药品知识培训。 3、要求护士在给患者服药前，认真核对药品名称、剂量、途径等信息，避免误用药品。 4、医生在开具药品医嘱时，要详细说明药品的名称、用途、剂量等信息，避免护士误解。 5、加强药品管理，规范药品使用流程，确保药品的正确 使用。 6、加强医患沟通，确保医疗安全。医生要与护士、患者 及家属进行充分的沟通，确保医疗方案的正确执行。 案例十四 事件描述：某年6月16日，小儿输液区当班护士在为44 号座位的患儿行头皮穿刺时，49号座位的家属听错了护士喊 的名字，误以为是自己的孩子。护士再次问询时，家属仍回答是自己的孩子。穿刺完成后，巡回护士发现了错误，及时关闭输液管并拔除。
临床护理安全经典案例分析、吸取教训及整改措施
临床护理安全经典案例分析、吸取教训及 整改措施 案例一 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。 所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例二
患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。 但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。 原因分析 1、缺乏临床经验。 2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。 3、心存侥幸心理。 吸取教训及整改措施 1、上报护理部医务科。 2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。 3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。 4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。 5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。 案例三 下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器。 因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的
2024临床护理安全经典案例分析和应对措施
2024临床护理安全经典案例分析和应对措施 任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。 对护理出现的问题分析，吸取教训I,整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。今天与大家分享的5例护理经典安全事故问题的分析及整改！ 案例一 某日，由于一病人心率快（145次/分）,医生开出医嘱5%GS20m1+西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0∙4mg∕支）欲加药。 所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 1.原因分析 ①未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑
海里就误以为西地兰是0.1mg∕支），所以未加多想就拿了4支。 ②临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 ③该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 2.吸取教训及整改措施 ①全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 ②切忌凭主观臆想行事。 ③在配药前要做到二人查对。 案例二 患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报,给予停插。 但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管,但在插
临床护理安全经典案例分析汇总
XXXX医院 临床护理安全经典案例分析汇总 任何护理差错都会影响治疗工作的进行或给患者带来不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是提高护理质量的重要内容。对护理出现的问题分析，吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系的重要一环。 案例一 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药。 所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士
对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例二 患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。 但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。 原因分析 1、缺乏临床经验。 2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。 3、心存侥幸心理。 吸取教训及整改措施 1、上报护理部医务科。 2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。 3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。 4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。 5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，
护理案例分析
案例一 某日;实习生×××根据医嘱5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位执行加药操作时;由于未认真核算胰岛素剂量;误将胰岛素1瓶400单位当成4单位全部抽吸;正欲加入药瓶内;幸被带教老师及时发现并立即制止操作;从而避免了一宗严重护理差错的发生..原因分析 1、该实习生缺乏临床经验;理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性;未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果.. 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素;也学会了胰岛素加药剂量方法的计算;此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致据该同学事后回忆;当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素;仍以为是在抽吸V佳林.. 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事;加强对护生的安全护理意识的培训.. 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则..要有严谨的教学态度.. 3、指导护生在临床实习过程中;一定要有认真负责;态度严谨的学习精神.. 案例二 某日;由于一病人心率快145次/分;医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注;某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰西地兰剂量0.4mg/支欲加药;所幸当时旁边有一老护士正在摆药准备第二天药物;看到4支西地兰感到很疑惑;遂问该护士医嘱剂量多少;该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰;由此避免了一宗严重护理差错发生.. 原因分析 1、未认真执行查对制度;凭主观臆想行事据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支;所以未加多想就拿了4支.. 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性;但由于工作中很少使用该药物;故对该药剂量不熟悉.. 3、该护士一贯工作麻利;习惯追求工作速度;故不能做到耐心查对.. 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评;认真执行查对制度;加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训;并强调其重要性.. 2、切忌凭主观臆想行事.. 3、在配药前要做到二人查对.. 案例三 某日上午来一急诊病人;医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术因手术室催得紧;至中午该病人输液完毕;一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针;正好被一高年资护士瞧见;该护士清楚地知道该病人为禁食病人;不可能输液完毕;当即制止拔针行为;并马上翻阅病历;发现是医生开的液体量过少;即时通知医生;补开了医嘱..避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生.. 原因分析 1、临床经验缺乏.. 2、对病人的病情不了解;只顾机械性执行医嘱.. 吸取教训及整改措施 1、给予严厉的批评并写检讨;在全科护士会议上进行讨论;强调护士对医嘱把关的重要性..
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15 个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施 任何护理差错都会影响治疗工作的进行或者给患者带来 不应有的痛苦和不良后果。因此积极防止护理差错是 提高护理质量的重要内容。对护理浮现的问题分析， 吸取教训，整改措施是提高优质护理、改善护患关系 的重要一环。今天和大家分享的 15 例护理工作的问题！ 01 案例一 某日，实习生×××根据医嘱( 5%GS500ml+V 佳林 2 支+ 胰岛素 4 单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶( 400 单位)当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并即将制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析
1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引起的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾经在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸 V 佳林)。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 02 案例二 某日，由于一病人心率快( 145 次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+ 西地兰 0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行
准备药物操作时取出了 4 支西地兰(西地兰剂量 0.4mg/ 支)欲加药。 所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经子细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回顾她当时脑海里就误以为西地兰是 0.1mg/ 支)，所以未加多想就拿了 4 支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 03
护理不良事件原因分析及整改措施(精选)
护理不良事件原因分析及整改措施（精选） 推荐 不良事件原因分析及整改措施 1.坠床，跌倒： 原因:坠床、跌倒均发生在老年病人上，护士对高龄患者未起到重视，未做到班班 交接，未及时巡视，对高龄患者陪护指导不到位，患者及陪护均未掌握防跌倒措施。 措施：护士要提高对高龄患者的重视，对高龄患者及其陪护加强防跌倒宣教，告知可能出现的严重后果，要求其家属24小时陪护，加强科室内的防跌倒措施，保持 地面干燥，责任护士及中夜班护士要经常巡视病房，了解病人需要，给予适当的帮助。 2.用药错误、医嘱查对不到位，： 原因：查对不到，未进行三查七对，简化及违反操作流程，执行医嘱存在定势干扰，存在想当然思想，发药时未查对姓名，换瓶时未再次查对姓名，注射前未询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱未认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考后按自己理解直接执行，责任护士对自己所管病人治疗不熟悉，执行口头医嘱。未认真核对及书写唯一标识—手表带。宣教不到位，操作后未认真清点物品，特检单未进行班班交接（发现特检单未预约的要查找原因，及时通知医生，并交给下一班）。交接不到位（包括液体，治疗，肌注，特检单发放）。护士工作分心（工作压力，家庭压力）。措施： 严格执行查对制度，交接班制度，严格遵循操作流程，执行医嘱不能存在定势干扰及想当然的思想，发药、换瓶、注射前均需再次询问姓名及过敏史。新护士对未执行过的医嘱必须认真查看说明书及询问高年资护士用法后经仔细思考推敲后再准确执行。责任护士要熟悉本组病人病情，告知患者所有的治疗项目，让患者参与到治疗中，能起到提醒及监督作用，认真查对及书写患者手腕标识带。宣教到位（对特殊物品使用要特殊交待及及时查看患者执行情况），操作后要认真清点物品，特检单要班班交接，工作不分心，不把私事、情绪带到工作中。 3.非计划性拔管，药液外渗 原因：各引流管固定不到位，放置宣教不到位，护士巡视不到位。对高龄及躁动的患者未做到有效的防范措施，有管道病人，转运过程有疏漏，未认真查看各路管道是否通畅。措施：护士要做好管道固定，放置的宣教。对高龄及躁动的患者要做 到及时有效的防范措施，指导家属参与管道管理。对于特使病人要做好约束。经常评估管道的风险系数。 4.包药机包药错误，药房无发口服药原因：机器运转存在 误差，人为因素。 措施：药房要在电脑中进行查对确认药品无误后再进行包药，手法包药后要再次认真查对。
护理安全存在问题分析原因整改措施(通用6篇)
护理安全存在问题分析原因整改措施(通用6篇) 【篇一】护理安全存在问题分析原因整改措施 护理部对全院护理工作进行初步调查，发现现存的问题如下： 1、普遍护理人员不注重仪表，缺少文明礼貌。 2、个别护士未认真执行护理常规，存在对病人不负责任的现象。例：术前病人备皮不及时，术后病人铺床不到位。病情观察不细致。不巡视病房等等。 3、测量生命指征不认真，尤其是测量脉搏几乎不测。 4、打换药包和拆线包经常打错。 5、外科病人，手术病人有漏费现象 6、医嘱执行不及时，有漏签字。 7、技术操作欠熟练，操作者为省时省力忽略操作细节，违反操作流程，对患者解释不耐心，不全面。缺乏有效的护理沟通，缺乏工作热情，消极怠工，敷衍应对的态度。 8、工作不够细心，交接班不够详细，服务意识淡薄，缺乏主动服务的意识。 9、专业知识掌握不全面，对病情演变观察不到位，不能有效的对病人进行相关的指导和健康教育。 10、不认真执行无菌操作原则，个别护士操作不洗手，不戴口罩。 11、护理人员对抢救药品物品使用掌握不全面。 分析原因： 1、责任心不强，缺少敬业精神和慎独的态度。
2、缺少实事求是的工作作风，有虚假填写和应付差事的现象。 3、病区管理存在一定欠缺没规划，没规范。 4、护士缺乏法律意识，对护理交班的严肃性和重要性认识不足，缺乏自我保护意识。 5、部分护理人员对待遇不满意。整改措施： 1、加强护理人员的素质教育和培训，逐步提高专业技术水平。 2、建立科室技术考核制度，加强学习和培训各项护理流程和应急预案。 3、指导护理人员日常工作的中加强与患者及家属的交流，耐心解答患者的疑问，建立友好的护患关系。 4、严格拒绝事故和差错的发生，勤督促、勤检查，从而减少护患纠纷。 5、明确岗位责任制，定岗定位、各负其责，提高慎独能力。通过考核考试，提问的方法，来提高对抢救药品物品的各种仪器使用和注意事项的能力。 6、加强提高护理安全教育学习，树立以病人为中心，服务的理念，变被动服务为主动服务的思想。 7、制定护理绩效考核细则 【篇二】护理安全存在问题分析原因整改措施 随着科技的发展，社会的进步，人们对健康的需求及维权意识越来越高。护理行业是具有高责任、高风险的服务行业。护士在日常工