门诊输液告知书
门诊输液告知书
尊敬的患儿家长：
您好！
欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液
室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再
加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。
6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。
7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系
输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。
家长或监护人签名：告知人：时间
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尊敬的患儿家长：
您好！
欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系：
1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。
2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。
3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液
室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。
4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。
5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再
加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。
6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。
7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系
输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。
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儿童输液告知书
儿童输液告知书 尊敬的患儿及家长： 欢迎您到我院儿科门诊就诊。为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作： 1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。 2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。 3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。 4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。 5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。 6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。回家后，若患儿病情发生变化请您及时到
医院就诊。 7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。 8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。 谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！ 大理州妇幼保健院 儿科门诊
门诊输液告知书
门诊输液告知书 尊敬的患儿家长： 您好！ 欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。 2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。 3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液 室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再 加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。 6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。 7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系 输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。 家长或监护人签名：告知人：时间…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 尊敬的患儿家长： 您好！ 欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。 2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。 3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液 室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再 加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。 6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。 7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系 输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。 家长或监护人签名：告知人：时间
门诊急诊输液病人须知
门急诊输液病人告知书 尊敬的病友，您好！ 首先感谢您对我院的支持与信任。为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们急诊输液室做好以下规定及注意事项： 1.做药物皮试者，请您不要空腹。在护理人员为您做皮试前，请务 必真实的告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。 如擅自离开所产生的一切后果自负。皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察后果。 2.输液过程中请不要自行离开输液区域，如自行离开可能发生的一 切后果由病人、家属及监护人负责。 3.输液过程中，护士会根据您的年龄、病情、药物性质及时调整输 液速度，您不可自行调节滴速，以确保您的安全。 4.病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料 或食物，如若不遵医嘱仍喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时,一切后果自负。如输注需做皮试的药物时,次日来输注时切勿超过24小时,超时需重新做皮试。需要做皮试的药物更换批号时也需重新做皮试,并负担相应的医疗费用。 5.输注需做皮试的药物，即使皮试阴性，仍可能会出现迟发性过敏 反应，出现皮疹、瘙痒、胸闷、呼吸困难、寒战、高热等情况，请及时通知医护人员。输注这类药物时15分钟之内速度会慢些,不要自行调节滴速，请您理解和配合。
6.请您凭我院的注射单缴费后输液，非本院的药物一律不接待输液 治疗。 7.输液时，将药交给护士并与护士核对好药物，护士配好药液后并 与您核实姓名后注射。 8.请您尽可能不要空腹输液，准备输液前请先到卫生间方便。静脉 穿刺时不要紧张，主动配合会减轻穿刺疼痛感，且容易成功。9.儿童输液需在成人的陪同下进行，请家长积极配合医护人员，如 穿刺不成功请您原谅。对治疗不懂合作的婴幼儿，容易导致液体外渗，需重新穿刺者，请家长密切配合。 10.由于药物包装的材质原因，护士配置药物过程可能会产生一些微 粒，请您不用担心，输液器的终端有过滤膜可将这些微粒100%阻挡在人体之外。 11.俗话说“是药三分毒”，药物在输注过程中可能会产生不良反应。 另外，由于血管与注射针头的摩擦，在输液过程中针尖可能穿破血管导致液体漏至皮下，您会感到穿刺处肿胀、疼痛，请立即与护士联系，及时处理，将不良反应减至最小。 12.输液完毕拔针后，请您务必按压5分钟以上，直至止血为止。输 液结束和注射有致敏药物后须留观15分钟方可离去。 13.连续输液2天或2天以上者，请妥善保管好输液注射单、药物、 发票，次日输液时请您主动出示。 14.年老体弱及未成年患者输液时要有家人陪护，同时要减少在输液 室内走动，防止摔伤。
自带药品输液告知书
为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者或家属签字： 年月日 此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。
家庭输液风险告知书
家庭输液风险告知书 The Standardization Office was revised on the afternoon of December 13, 2020
家庭输液风险知情同意书 患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。 输液本身存在固有的和不可抗力的风险，在家中输液由于医生、护士不能守在患者身旁，一旦发生不良反应不能及时救治，使得风险进一步加大并且控制能力明显减弱，将会出现严重后果，甚至危及生命。 因此强烈建议患者到门诊来进行输液治疗。 输液治疗时可能的风险有： 1、皮疹、瘙痒等皮肤过敏反应； 2、头晕、面色苍白等过敏性休克； 3、发热、寒战等输液反应； 4、头晕、哆嗦，抽搐等药物副作用反应； 5、胸闷、呼吸困难等哮喘、心衰等症状； 6、虽然极少见，的确曾有发生不明原因猝死； 7、各种严重的其他反应都可能危及患者的生命； 为了降低患者的风险，请家属务必做到： 1、输液前确保患者没有饮酒或空腹； 2、告知医生、护士，患者既往有无过敏史、哮喘史、心脏病史； 3、输液时确保全程有家属陪护；
4、及时更换吊瓶，当滴壶内没有液体时，请通知护士再次出诊； 5、未经医生、护士同意千万不要调快输液速度； 6、当发生皮下肿胀、皮疹、寒战、头晕、哆嗦、抽搐、胸闷、呼吸困难、面色苍白或其他不适时立即停止输液（建议关闭输液阀，尽量不拔出针头），立即通知医生，紧急时直接拨打120； 7、输液完毕时，迅速拔出针头并用棉签压迫止血5~10分钟，避免引起皮下出血。 再次恳请患者或家属仔细阅读家庭输液风险知情同意书，再一次建议患者到门诊进行输液治疗。 如果患者或家属仍然坚持要求在家输液治疗，必须确定知道了并且愿意承担风险，知道并且愿意认真做好降低风险的措施，请在患者和/或陪伴家属栏签字确认。 家庭地址： 患者电话：门诊联系电话： 患者签字：护士电话： 陪伴家属：护士： 日期：年月日 时
县医院儿科门诊静脉留置针使用告知介绍模板之欧阳语创编
XX医院儿科门诊静脉留置针 使用告知书 尊敬的朋友： 当你迈进XX医院的大门，您就是我们尊贵的客人，我们全体医护人员将竭诚为您服务。 为了保护血管减轻患儿反复穿刺的痛苦，我们建议对连续输液3天以上的患儿采用静脉留置针输液，静脉留置针是由先进的生物性材料制成，作为头皮针的换代产品，广泛应用于临床输液、输血。由于留置针外套管柔软无尖，可随血管形状而弯曲，且套管在血管内有一定长度，患儿适度的体位改变不会发生渗漏及套管脱出现象，而且留置针可在血管内一般留置72小时，保证了静脉通道的持续通畅，便于持续或间断按时给药，为患儿的救治提供了方便。 但留置针的使用也存在一些问题：（1）首先留置针价格较普通头皮针高；（2）对多动、反抗力强的小儿容易脱出，留置时间短；（3）易引起局部血管炎性反应；（4）要求穿刺血管要粗，弹性好，否则穿刺成功率低；（5）连续穿刺2次以上，导丝针尖部易折勾，导管软管曲裂，仅可作一次性穿刺。 儿科门诊患儿静脉留置针因为存在带管回家的问题，因此需要家长回家后的密切配合，有效地防止针体脱出，保证留置针的使用顺利，请您在孩子置管期间做好如下配合： 1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增强，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。 2．置管期间我们将按要求进行封管，请家长注意保持穿刺部位无菌、干燥。不要进行清洁及涂擦各种药膏，穿刺部位上方不要戴帽子及使用毛巾等，如洗澡时被打湿，或胶布有松动或不洁，应及时返回医院由护士给予处理。 3．静脉留置针的肝素帽及其延长线上的小卡子是两道安全设置，液体输完后，护士要用肝素生理盐水进行封管防
预防病人输液药物外渗告知书
预防病人输液药物外渗告知书 尊敬的 __________ 病人（或家属）: 根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等,我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估,病人在静脉给药过程中可能岀现药物外渗等情况，特给予告知。 采用中心静脉输注可以有效预防外渗、静脉炎等情况的发生，如果拒绝使用中心静脉，我们也将釆取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。 防范措施： 1、接到输注易外渗药物的医嘱，责任护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。 2、当班护士与病人或家属做好沟通，对于拒绝使用中心静脉置管者应讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，输液后交待注意事项,嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。 3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺、避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针,在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。 4、高危药品使用后加强巡视次数,对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。 3、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利钳及胺碘酮询后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位, 在输入这些药物时应減慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，以减少对血管的刺激。 6、各班认真进行床头交接班。 责任护士签名：----------- 患者签名：----------- 患者家人签名： ---------------- 与患者关系 ------------ 告知时间：年月日时 商丘市第三人民医院
患者自带药品来院使用知情告知书
关于患者自带药物来院治疗的告知书 患者姓名性别年龄住址 诊断开药医院名称 药物名称、用法： 患者从其他医疗机构购置药品要求在我院进行静脉输液、注射等治疗，原则上我们不提供此项服务，如您执意要求我们提供此项服务，您必须提供医疗手册等，以便核对患者姓名，药物名称、用量、用法等。以及是否符合药物说明书，药物储存是否符合要求。如药物不符合说明书要求，为了您的安全拒绝提供服务。 一、医务人员告知事项 我们为您提供此项服务，但是在这过程中有可能对患者的健康和生命存在一定风险，特向患者对相关风险做出告知，可能对患者健康甚至生命安全造成的危险及不良后果包括但不限于： 1、我院没有的药品，药品的质量、药理作用、不良反应等无法查证，静脉输液、注射过 程出现不良反应，不能进行有效处理，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。 2、患者提供的一般药品的储存是否符合本药品的储存要求，我们无法考证，药品的质量 无法保证，将影响治疗效果，可能对患者健康甚至生命安全造成危险。 3、输液用的大液体如果与我院用的不是同一个厂家，其在使用上厂家的技术人员对护士 未经培训过，使用过程中，可能出现输液器不配套、操作不熟练等问题，可能会造成药品浪费，我院将不承担这部分赔偿及疗效责任。 4、我院医务人员严格按照诊疗规范对患者提供的处方、注射条、门诊病历等所提供的用 药方式进行审核，如不能提供有效用药说明的患者，我院拒绝用药。 5、患者提供的生物制品、需特殊保管的药品，患者清楚并必须保证按照储存要求保管。 6、患者及家属提供的一切药品必须保证是合法生产的药品，并按照要求正常保存，同时， 必须保证是正常有效期内的药品。 7、我院医护人员拒绝输注标识不清楚的、药品外观不正常的任何药品。 8、出现输液反应后，我院会积极救治，但因而也可能造成的一些轻微或严重后果，甚至 造成患者死亡。 二、患者声明 医生已经明确告知本人自带药品在顺义区医院输液或注射的风险和后果。本人自带药品在顺义区医院输液或注射所产生的任何不良后果与医院及医务人员无关。 患者提供的有效用药说明是：（1）、处方；（2）、病历；（3）、注射条； 患者或家属手写上述声明： 患者及家属签名：年月日时分 医师签名：年月日时分 执行护士签名：年月日时分
门诊输液病人告知书
门诊输液病人告知书 尊敬的病友，您好！ 首先感谢您对我院的支持及信任，为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们门诊输液室做好以下规定及注意事项： 1．儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神病患者，输液时必须有家属或其监护人陪同，直至输液结束，输液期间如家属擅自离开病人，发生的一切后果自行承担。 2．做药物皮试者，请您不要空腹，在护理人员为您做皮试前，请务必真实地告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。如擅自离开所产生的一切后果自负。皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察结果。 3．输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。 4．输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。 5．输液过程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。 6．输液过程中可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开输液观察室。 7．输液过程中，如果您需要如厕，可由家属协助（家属不在时，请医务人员帮忙），病人不可自行如厕。如厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。 8．在输液期间严禁将液体带走，若自行带走后出现一切后果，责任自负。 9．病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料及食物，如若不遵医嘱仍然喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时一切后果自负。 10．输液结束时，拔针后请您按压针眼处5—10分钟及以上，直至不出血为止，切忌揉搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。并原地观察20分钟后未特殊不适方可离开。 11．请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。 12．请您妥善保管好您的贵重物品，一旦丢失，后果自行承担。 告知人（签字）：日期：年月日 再次确认：我已经仔细阅读（或由家属/医护人员向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。我申请并同意xx医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人签字：日期：年月日 家属签字：与患者的关系：日期：年月日
输液告知[修改版]
第一篇：输液告知 输液告知 一、输液速度 小儿输液速度维持在20-40滴/分，新生儿输液速度维持在10滴/分。请大家不要自行调节速度。如果速度太快或太慢，请及时通知护士。 二、注意输液过程中瓶中液量 如瓶中液体已挂完，请及时呼唤护士。若护士未及时赶到，将输液器滑轮调节器向下调节，及时关闭。如发现有絮状物或结晶，立即关闭输液调节器。呼叫并联系护士。 三、输液肢体不要随意移动 注意观察输液部位有无红肿、渗出、疼痛或出现心慌、发冷、寒颤等不适，立即关闭调节器，通知护士。输液过程中不要随意走动，也不要离开你的孩子。为了你的孩子的安全，请配合护士。 四、告知患者输液中可能存在的危险行为 患儿输液过程中尽量避免到处走动，离开输液室、上街甚至回家。空气中有可能存在的微粒进入到输液瓶。 五、拔针时注意事项 用大拇指或手掌的大鱼际肌使用两点连线法可同时按压皮肤进针点和血管进针点5-10分钟可充分达到止血效果。如局部肿胀起包，不要担心，会自行消失，可于6小时后温热毛巾湿敷，也可用生土豆片敷。不要马上热敷，会加重局部渗血。 第二篇：输液告知书 《静脉输液知情同意书》 尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；
2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名------- 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字：------与 患者的关系———— 年 月 日 第三篇：家庭输液风险告知书(2) 家庭输液风险知情同意书 患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。
诊所输液免责协议书范本
诊所输液免责协议书范本 诊所输液免责协议书 协议书编号：[协议编号] 甲方（诊所）： 地址： 联系电话： 乙方（患者）： 姓名： 身份证号码： 联系电话： 为保障患者在接受输液治疗期间的权益，甲乙双方经友好协商，达 成以下协议： 一、协议目的 1. 为明确患者在接受诊所输液治疗期间的责任及义务。 2. 保障患者在接受诊所输液治疗期间的安全。 二、协议内容 1. 甲方声明 1.1 甲方应按照医疗行业标准操作，保证输液设备的质量与安全性。
1.2 甲方应配备合格的医护人员进行输液操作，并确保专业知识的 持续更新与培训。 1.3 甲方应提供合理的诊疗环境，确保输液治疗的安全性和有效性。 1.4 甲方向患者提供必要的治疗知识和操作指导，确保患者明确了 解操作流程和注意事项。 1.5 甲方将尽力保障输液设备的正常运行，如发生故障将及时维修 或更换设备，确保治疗顺利进行。 2. 乙方承诺 2.1 乙方应如实向甲方提供个人身体状况和病史等相关信息，确保 甲方了解患者健康情况。 2.2 乙方应配合甲方进行输液治疗，按照医嘱进行治疗，并如实反 馈治疗效果和身体状况的变化。 2.3 乙方应在输液治疗期间接受甲方的有效监测和护理，如有异常 情况应及时告知甲方医护人员。 2.4 乙方应仔细阅读并理解相关诊所输液治疗告知书，并依法签署 同意书。 三、风险提示 1. 输液治疗过程中可能会发生输液部位疼痛、感染、过敏反应等不 良反应。 2. 输液设备可能出现故障，需及时通知甲方医护人员以便处理。
3. 部分患者可能存在过敏体质，应告知甲方以便采取相应措施。 4. 若患者不按医嘱要求进行治疗，可能会影响治疗效果。 四、免责声明 1. 在非甲方过错或故意行为导致患者损失的情况下，甲方将不承担任何法律责任。 2. 乙方明确知悉接受输液治疗中的风险，并自愿承担可能产生的不良后果。 3. 乙方在接受输液治疗期间如发生健康损害，应及时向甲方提出申诉并与甲方友好协商解决。 五、附则 1. 协议自双方签署之日起生效，有效期至治疗结束。 2. 协议内容若有变更，需经双方协商一致并签署书面补充协议。 3. 本协议正本一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。 甲方（诊所）签字：乙方（患者）签字： 签署日期：签署日期：
使用外配注射药物告知书
使用外配注射药物告知书 尊敬的患者及家属： 您要求将自己带来的外配药物在我院使用，我们将保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物及难以预料因素，在注射过程中可能出现以下情况：1、输液反应2、过敏反应3、迟发型变态反应4、其他不可预料的反应。 上述情况一旦发生，我们将竭尽全力抢救，但由于本单位医疗水平及医疗设备设施有限，有可能导致病人病情加剧甚至危及生命，此一切后果均需患者自己承担。（备注a:社区卫生服务中心应对患者病情进行诊察，患者需提供门诊病历、注射卡、药品等；b:审核药物质量无误后，在知情告知并医患双方在知情告知单上签字的前提下，方可使用，如需做皮试的药物，病历卡上未注明的，一律应重做皮试后方能使用；c:可根据有关物价规定收取相应费用。）上述告知内容患者本人已充分了解，经慎重考虑选择在此用药。 患者签字： 告知者签字： ****社区卫生服务中心 年月日
使用外配注射药物告知书 尊敬的患者及家属： 您要求将自己带来的外配药物在我院使用，我们将保证在药物使用过程中严格执行操作规范；但是由于药物及难以预料因素，在注射过程中可能出现以下情况：1、输液反应2、过敏反应3、迟发型变态反应4、其他不可预料的反应。 上述情况一旦发生，我们将竭尽全力抢救，但由于本单位医疗水平及医疗设备设施有限，有可能导致病人病情加剧甚至危及生命，此一切后果均需患者自己承担。（备注a:社区卫生服务中心应对患者病情进行诊察，患者需提供门诊病历、注射卡、药品等；b:审核药物质量无误后，在知情告知并医患双方在知情告知单上签字的前提下，方可使用，如需做皮试的药物，病历卡上未注明的，一律应重做皮试后方能使用；c:可根据有关物价规定收取相应费用。）上述告知内容患者本人已充分了解，经慎重考虑选择在此用药。 患者签字： 告知者签字： 天台县始丰街道社区卫生服务中心 年月日