输液看护告知书

输液看护告知书

尊敬的老人家属：

您从院外带药在我院进行输液，由于药物及不可抗因素，输液过程中可出现：

1．输液反应

2．药物过敏反应

3．迟发型变态反应

4．其他不可料的反应

由于我院非医疗机构，不可具备急救条件，若需我院工作人员协助看护输液，输液过程中出现上述意外情况，责任自负。

家属充分了解上述告知书，经慎重考虑决定在此进行输液，并愿意承担由此带来的一切风险。

家属签字：

儿童输液告知书

儿童输液告知书 尊敬的患儿及家长： 欢迎您到我院儿科门诊就诊。为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作： 1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。 2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。 3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。 4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。 5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。 6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。回家后，若患儿病情发生变化请您及时到

医院就诊。 7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。 8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。 谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！ 大理州妇幼保健院 儿科门诊

输液知情告知书

科别姓名性别年龄床号住院号 眉县人民医院《静脉输液知情告知书》 尊敬的患者： 你好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，先将有关事项向您说明，请仔细阅读，不明之处及时提出，您将得到医生详细的解答。 一、静脉输液治疗具有风险，常见不良反应包括： 1、输液反应（含迟缓反应）,短期导致发热、寒战，个别患者出现一过性白细胞升高 或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水泡等，绝大多数输液反应经对症处理 可短期治愈。 2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症治疗后可短期内消失，个 别出现静脉炎，与个人体质有关。 3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发型过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱 性皮炎等症状，或遗留皮肤色素异常，严重时出现过敏性休克危及生命。 4、某些药物说明书不要求做过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、有些药物反应后出现严重的心、肺、肝、肾、神经系统等重要脏器及组织损害。 6、药品说明书指出的药品本身副作用，与静脉输液无关，请您仔细阅读。 7、输液过程中可能并发基础或隐性疾病加重，导致生命危险，以及其他不可预知的不 良反应。医护人员将严格操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对 上述风险不能预测和完全避免，出现上述反应时，其抢救费、治疗费及由此产生的 医疗任何风险需你自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、寒战、憋气、局部皮下血肿或组织水肿等情况， 请您及时与医护人员联系。 三、在输液过程中，不要自行调节输液速度（滴数），防止输液过快导致心力衰竭或 其他问题。输液结束不要突然起身或变换体位，以防意外发生。 四、输液时必须有成年家属陪伴，以便有不适情况发生时及时通知医护人员处理，否 则医护人员有权拒绝给您输液。 五、发生输液问题纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告诉护理人员，由双方封存， 保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 以上我已阅读，（或由家属护士向我宣读）并理解其含义，了解了可能发生的各种风险和意外，医护人员也进行了详细的解答，我自愿承担一切不良后果，申请并同意为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字：与患者的关系 年月日（本表门诊患者由门诊注射室保存一个月、住院患者归入病历）

预防病人输液药物外渗告知书（共五则）

预防病人输液药物外渗告知书（共五则） 第一篇：预防病人输液药物外渗告知书 预防病人静脉输液药物外渗告知书 尊敬的__________病人（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估，病人在静脉给药过程中可能出现药物外渗等情况，特给予告知。 我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。防范措施： 1、接到输注易外渗药物的医嘱，治疗班护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。 2、当班护士与病人或家属做好沟通，讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，对于拒绝使用中心静脉置管者签特殊药物静脉治疗知情同意书。输液后交待注意事项，嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。 3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺，避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针，在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。 4、高危药品使用后每15-30min巡视一次，对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。 5、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利铂前后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位，在输入这些药物时应减慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，减少对血管的刺激。 6、各班认真进行床头交接班。 责任护士签名： 患者签名： 患者家人签名：

与患者关系： 告知时间： ****年**月**日 时 佛山都市妇产医院 第二篇：静脉输液药物外渗的预防及处理 静脉输液药物外渗的预防及处理 静脉给药是临床主要给药途径之一, 在输渡过程中由于多种原因致药液外渗, 造成皮肤血管受损, 是临床护理工作中常见的护理问题,是不是输液外渗 = 护理事故？ 一、药物外渗的病因学 1、药物因素 2、机械损伤 3、生理因素 4、血管因素 1、药物因素 ν输入的药物浓度过高ν 速度过快 ν 输入的药物引起血浆pH 值及渗透压改变, 药物本身的毒性作用等ν均可引起血管壁损伤, 使其通透性增高, 而发生输液外渗。输液外渗的高危药物 ν高渗液体如： 500g / L 葡萄糖注射液、200g/ L 甘露醇;ν血管收缩药如：多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素、神经垂体素ν阳离子液如：氯化钠、葡萄糖酸钙ν碱性溶液如：碳酸氢钠 ν抗肿瘤药物如：阿霉素、顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱、甲氨碟呤等。 2、机械损伤 机械性损伤的原因多为： 穿刺技术不熟练, 致一次给药多次穿刺, 选择血管不当

XX医院婴幼儿患者输液风险告知书

XX医院婴幼儿患者输液风险告知书 尊敬的患者及家属： 因治疗需要，住院期间可能要给患者开放静脉通道输液治疗，这种输液方式非常安全，一般不会对患者造成伤害，小朋友患者年岁太小，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下： （一）开放静脉通道部位的特殊性 患者年岁太小，身体血管比较细，给开放静脉通道造成困难，我们将尽力克服困难，派出经验比较丰富的护士实施静脉穿刺操作，但即便如此，仍然有患者的血管难以找到，对于这些患者，我们将改为穿刺头皮血管的办法来为患者输液。 （二）头皮血管输液可能存在的风险 1、其他正常输液存在的风险在头皮血管输液中同样存在，比如穿刺不成功而需要反复穿 刺，输液过程中发生输液反应、药物过敏，甚至发生过敏性休克等。 2、输液过程中可能会发生液体渗漏，尤其是患者为年幼的未成年人，比较躁动，不配合治 疗，更加容易发生液体渗漏。因此，患者在输液过程中要陪伴患者，密切观察患者输液情况，缓解患者的心理紧张和焦虑，完成每天的输液任务。 （三）发生液体渗漏可能对患者造成的损害 发生液体渗漏后，只要及时发现、及时处理，一般不会造成不良后果，渗出液体经过一定时期后可以自行吸收，水肿消除。但是有时由于发现不及时，输入的液体成份特殊，可能会造成患者头皮组织的损害、破坏，甚至出现局部皮肤的坏死，从而留下明显的瘢痕组织，影响患者的容貌。 （四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。 （五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。 （六）患方家属提出的保留事项：……………………………………………… 以上风险请家属理解并配合我们治疗。 婴幼儿输液开放静脉通道的特殊部位，容易发生液体渗漏及发生液体渗漏后可能发生的不良后果及不尽观察义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施头皮静脉输液，因此发生的风险，我们愿意承担。 患者：………………….的家属（签字）：…………………………. 年月日

门诊输液告知书

门诊输液告知书 尊敬的患儿家长： 您好！ 欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。 2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。 3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液 室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再 加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。 6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。 7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系 输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。 家长或监护人签名：告知人：时间 …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 尊敬的患儿家长： 您好！ 欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。 2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。 3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液 室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再 加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。 6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。 7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系 输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。 家长或监护人签名：告知人：时间

静脉输液告知书

《静脉输液告知书》 尊敬的患儿家长： 您好！根据您孩子的病情，需要为您的宝宝进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你和监护人在接受治疗前务必仔细阅读。 如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到可信的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1、输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应； 5、药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书； 6、其他不可预知的不良反应。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您和监护人承担！！！

二、如果您的宝宝在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度(滴数)，以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。 四、您的宝宝必需有监护人陪伴，以便在发生不良反应时，能及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方共同签字、封存，保存在输液室，不要抢夺，否则，依法由您和监护人承担一切后果。签封格式：医生/护士签名、时间；患者或监护人签名、时间。 六、当您接受本院静脉输液治疗时，您和监护人已经仔细阅读《静脉输液告知书》并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。您和监护人已经同意《静脉输液告知书》的相关条款并接受静脉输液治疗。 七、如果您不同意《静脉输液告知书》的相关条款，请您拒绝接受静脉输液治疗。

输液告知书

输液告知书(总1页) --本页仅作为文档封面，使用时请直接删除即可-- --内页可以根据需求调整合适字体及大小--

《静脉输液知情同意书》 尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名 -------再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字： ------与患者的关系 ———— 22

输液告知书

《静脉输液知情同意书》 尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名-------再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字：------ 与患者的关系 ———— 年月日

门诊输液病人告知书

门诊输液病人告知书 尊敬的病友，您好！ 首先感谢您对我院的支持及信任，为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们门诊输液室做好以下规定及注意事项： 1．儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神病患者，输液时必须有家属或其监护人陪同，直至输液结束，输液期间如家属擅自离开病人，发生的一切后果自行承担。 2．做药物皮试者，请您不要空腹，在护理人员为您做皮试前，请务必真实地告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。如擅自离开所产生的一切后果自负。皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察结果。 3．输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。 4．输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。 5．输液过程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。 6．输液过程中可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开输液观察室。 7．输液过程中，如果您需要如厕，可由家属协助（家属不在时，请医务人员帮忙），病人不可自行如厕。如厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。 8．在输液期间严禁将液体带走，若自行带走后出现一切后果，责任自负。 9．病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料及食物，如若不遵医嘱仍然喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时一切后果自负。 10．输液结束时，拔针后请您按压针眼处5—10分钟及以上，直至不出血为止，切忌揉搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。并原地观察20分钟后未特殊不适方可离开。 11．请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。 12．请您妥善保管好您的贵重物品，一旦丢失，后果自行承担。 告知人（签字）：日期：年月日 再次确认：我已经仔细阅读（或由家属/医护人员向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。我申请并同意xx医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人签字：日期：年月日 家属签字：与患者的关系：日期：年月日

输液告知书

《静脉输液知情同意书》尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平 对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体 位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行 处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员， 由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名-------再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了 解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字：患者的关系------————与日月年．

输液告知书

输液告知书 尊敬的患者： 根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗。在接受治疗前，请您仔细阅读以下内容，并提出任何疑问，我们会为您提供详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括输液反应、局部刺激、渗液、出血或感染等。输液反应可能导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等。但绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈。局部刺激、渗液、出血或感染等常见但不严重，经对症处理可以短期内消失。某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命。某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。

医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免。因此，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，请不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。