新生儿静脉营养
新生儿静脉营养
一、定义：机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。
二、适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁。
全静脉营养：
1、慢性肠梗阻
2、肠瘘
3、严重的慢性腹泻
4、大面积烧伤
5、坏死性小肠结肠炎
6、体重小于1Kg的极低出生体重儿
部分静脉营养：
1. 日龄一周内的早产儿，出生体重1000~1500g之间，热卡摄入＜90Cal/kg.d
2. 日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80Cal/kg.d
三、相对禁忌症
1、黄疸
2、肝功能异常
3、循环衰竭，
4、肾功能衰竭，BUN＞12.5mg/L
5、高脂血症
6、血小板减少
7、出生三天内的极低体重儿
四、输入途径：
1、中心静脉
2、周围静脉
五、液量
新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异不同体重新生儿出生后液体需要量（ml/kg ）液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kal。
六、热卡
正常新生儿所需热卡为110kal/kg.d，其中用于基础代谢的为50kal/kg.d。在TPN实施过程中，非蛋白热卡达70kal/kg.d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。热卡供给比例：蛋白质20% 碳水化合物35~50% 脂肪40~50%
七、静脉营养成分
1、碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应＜10%，足月儿＜12.5%。起始点糖速度在足月儿为8mg/kg.min，早产儿为6mg/kg.min，渐增至12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖＜7mmol/L,如尿糖＞++，血糖＞7.22mmol/L应减少糖的输入，血糖＞11.11mmol/L应加用胰岛素0.25~0.5μ/kg。
2、氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过50Kal/Kg/d时可开始应用。开始0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度递增，最大用量2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度＜2-2.5%。
3、脂肪：现多用10%Intralipid，开始0.5g/Kg/d，以0.5g/Kg/d速度递增，递增至最大量3g/Kg/d，与其他营养成分混合后于24小时内匀速输入。
4、电解质和各种微量元素及维生素：
应用电解质时注意①钠、氯比例，正常情况下血浆钠：氯=3：2；②注意各元素之配制比例，以防沉淀发生或影响脂肪乳剂稳定性。总浓度：一价离子＜150mmol/L，二价离子＜4mmol/L。
微量元素制剂：派达益儿：用于新生儿及婴儿，用量为4ml/kg.d 安达美：用于儿童及成人10ml/日或体重小于10kg者1ml/kg.d
维生素制剂：水乐维他（水溶性维生素）成人剂型新生儿1ml/kg.d 维他利匹特（脂溶性维生素）成人剂型新生儿5-7ml/d
5、其他：肝素能增强脂蛋白酶活性，促进脂肪代谢，每5g脂肪乳加1mg肝素。
胰岛素：仅在出现高血糖时用
全静脉营养每日的维生素、电解质和微量元素需要量
???? 八、并发症
1、代谢性：高血糖、低血糖、酮症酸中毒、高氨血症、高氨基酸血症、酸中毒、氮质血症、肝损伤、电解质失衡
2、感染：穿刺局部感染及败血症
3、机械性：栓塞、血栓形成。
九、静脉营养期间的监测
1、每日测体重，记录入量，观察插管局部情况
2、静脉营养用量调整期间，每日查电解质、BUN、血糖；每周查1~2次血脂、白蛋白、肝功；用量稳定后，每周查1~2次电解质、BUN、血糖、，每周查1次血脂、白蛋白、肝功、胆红素、血钙、磷、镁，凝血酶原时间，血小板；酌情查微量元素；必要时做血培养或插管培养，间断测尿比重、尿糖。
新生儿肠道外营养
贲晓明南京儿童医院
小儿PN时氮源应选用小儿专用氨基酸溶液，尤其是<2岁的婴儿。
生后1、2天的新生儿需要及时补充电解质吗？
A. 需要
B.不需要
一、全营养混合液(TNA)输液方式的临床应用
1972年法国Solassal等研究将脂肪乳剂，氨基酸，葡萄糖的混合液用于PN，名为“三合一”(three in one)营养液，以后又将电解质，维生素，徽量元素等混合于营养液中，称为“全合一”(all in one)营养液。至80年代中后期，美国食品及药品管理局(FDA)批准脂肪乳剂可与葡萄糖、氨基酸溶液配伍。1988年美国肠外与肠内营养协会称之为全营养混合液(total nutrient admixture，简称TNA)。
TNA输注方式有以下几点优点：
①减少各营养液污染机会，其一次性在无菌条件下完成配制。
②提高营养支持的效果，因为氨基酸与非蛋白热源同时输入，可提高氮的利用，有利于蛋白质合成。
③减少并发症的发生，高血糖及肝损害等。
④简化护士操作，便于护理。维持“全合一”营养液的稳定性是此技术的关键，维持“全合一”营养液的稳定，主要是脂肪乳剂的稳定(包括抽水不分层，脂肪颗粒完整等)，而影响乳剂稳定性的因素有营养液的pH，温度，渗透压，电解质浓度及放置时间等。
为了获得稳定的TNA液, 配制顺序应为：①将电解质、水溶性维生素、微量元素加入葡萄糖溶液后放人营养袋。②氨基酸放人营养袋。③最后将脂溶性维生素加入脂肪乳剂后
放人营养袋，边放边轻轻混匀。
二、新生儿静脉营养制剂的研究及其临床应用
(一) 氨基酸
国内极大多数医院应用平衡氨基酸溶液，配方的特点是：
①必需氨基酸与非必需氨基酸比例约为1：1；
②溶液中去掉了氯离子，碱性氨基酸由盐酸盐改为醋酸盐形式，避免高氯性酸中毒的发生。
这类氨基酸主要品种有15-氨基酸823 (上海)，氨复命14s(天津)，凡命V amin(无锡华瑞)，乐凡命Novamin(无锡华瑞)，18氨基酸500(上海，广州等)。
它们应用于成人和大年龄儿童营养支持效果肯定，但应用于早产儿、新生儿和婴幼儿PN 有以下不足：
①配方中甘氨酸含量过高。由于胆汁酸主要与甘氨酸和牛磺酸结合形成甘氨胆汁酸和牛磺胆汁酸，两者有竞争与胆汁酸结合作用，正常情况下它们有一定比例。甘氨胆汁酸对肝脏有毒性作用，而牛磺酸护肝作用，如血中甘氨酸过多对肝脏不利；
②胱氨酸，酪氨酸含量低，由于它们难溶解，配方中不能达到合适量，而它们对早产儿，新生儿又是必需的，因此它们应用于早产儿、新生儿PN不够合理。
小儿专用氨基酸溶液是80年代才出现的氨基酸新品种，主要根据小儿氨基酸代谢特点而设计。小儿氨基酸代谢特点包括：
①除了维持体内蛋白质代谢平衡外，还需满足生长和器官发育需要；
②需要更多的氨基酸品种，因为婴儿，尤其是早产儿肝脏酶系发育未成熟，某些非必需氨基酸不能从必需氨基酸转变，如胱氨酸从蛋氨酸，酪氨酸从苯丙氨酸的转变等；
③支链氨基酸(BCAA)需要量多，因其主要在骨骼肌内代谢，不增加肝脏负担，对小儿未成熟的肝脏有一定好处；
④精氨酸需要量大，精氨酸有刺激生长激素分泌防止高氨血症和提高免疫作用；
⑤需要牛磺酸。
80年代未至90年代初上海儿科研究所与上海长征制药厂合作，研制成功一新型小儿氨基酸注射液，其特点是氨基酸种类多(19种)；必需氨基酸含量高(占60％)；支链氨基酸含量丰富(占30％)；含一定量胱氨酸(以半胱氨酸形式存在)，酪氨酸(以N-乙酰酪氨酸形式存在)及较高含量的精氨酸；尤其含有对小儿生长发育关系密切的牛磺酸。我们认为小儿PN时氮源应选用小儿专用氨基酸溶液，尤其是<2岁的婴儿。
氨基酸临床应用剂量：早产儿、新生儿及婴儿PN时，氨基酸的使用从0.5g/kg.d 开始，2-3天提高0.5g/kg.d，至常规剂量2-3.0g/kg.d。
(二) 脂肪乳剂
自1964年瑞典Wretline首创安全高效的脂肪乳剂以来, 它广泛应用于PN，据报道已有1亿次的输注临床经验，为PN时非蛋白热卡的双能源(即葡萄糖和脂肪乳剂)供给有了可靠保证。一般两者的热卡比应为1-3:1；即由脂肪乳剂提供人体非蛋白热卡量的30-50％。
双能源系统与单独使用葡萄糖相比，有许多优点。特别重要的是，双能源的代谢更为有效，因为在葡萄糖转变为脂肪的过程中，不需消耗能量，同时，有证据表明与单独使用葡萄糖相比，该系统可提高蛋白质合成的速度，因此被认为是在代谢方面最有效的系统。双能源系统与单独使用葡萄糖相比，最主要的优点是发生并发症的危险性较小。如高血糖症、肝脂肪变性、CO2产生过多、水潴留、必需脂肪酸缺乏等。
脂肪乳剂由以大豆油或红花油为原料，卵磷脂或大豆磷脂为乳化剂，甘油为等渗剂和水组
成，主要作用是提供必需脂肪酸；供给高热卡(10%Itralipid: 1g=11Kcal，20%: 1g=10Kcal)等。它的特点是①脂肪乳滴粒径大小与天然乳糜微粒相似，其在血液中的清除与乳糜微粒相同。②与血浆等渗，可经周围静脉输注也可与其他营养素混合使用。③有一定的保护静脉和预防或逆转肝脏的脂肪浸润作用。
含50%中链(MCT)和50%长链脂肪酸(LCT)的脂肪乳剂(Lipofundin)，具有新的特性，其血中清除率更快，因中链脂肪酸的代谢无需肉毒碱转运而直接通过线粒体膜进行β-氧化，氧化迅速及碳链不延长；不在肝脏与脂肪组织蓄积；可增加氮贮留，另外提供热量也较高(1g=8.3Kcal)．所以含MCT的脂肪乳剂更有利于危重患者。
脂肪乳剂应用剂量：早产儿1-2g/(kg.d)；足月新生儿和婴儿1-3g/(kg.d)；儿童1-2g/(kg.d)；应用注意点：①输注应＞16小时，最好采用全营养混合液输注方式。②定期监测血脂，避免高脂血症的发生。③有高胆红素血症、出血倾向或凝血功能障碍，严重感染等情况时，脂肪乳剂减量使用或停用。
(三) 其他营养素
1．电解质
对于电解质的生理需要量，由于生后1、2天新生儿体液中钠和氯的含量高，补液时通常不需补给。对于极低体重儿，生后数天内限制钠的摄入量可减少高钠血症的发生。同样，新生儿血钾在生后1、2天内偏高。即使无外源性钾摄入和肾功能不全，早产儿血钾浓度生后24～72小时也会升高。这可能是由于细胞内钾向细胞外转移所致。血钾升高程度与新生儿早产程度有关。孕周非常小的早产儿甚至可发生致命性的高钾血症。随着肾脏排钾后，血钾浓度逐渐下降。生后一周内，钠、氯、钾生理需要量为1～2mqE/kg/day；以后，钠、氯、钾生理需要量为2～3mqE/kg/day。脐血钙浓度随着孕周增加而逐渐增高，并可高于母亲血钙水平。分娩后，钙经胎盘转运终止，新生儿血钙下降，生后24～48小时达到最低点。血钙下降刺激甲状旁腺素(PTH)分泌增加，PTH从骨中动员钙使血钙水平回升。临床低钙血症多见于早产儿、窒息儿和母糖尿病的新生儿，主要是由于PTH分泌受抑制所致。钙可用10％葡萄糖酸钙或氯化钙补充；磷可用磷酸盐制剂补充；镁可用25％硫酸镁补充。
2．维生素
根据我国营养学会及美国医学会营养指导小组推荐，静脉营养时需补充13种维生素，包括4种脂溶性维生素(A,D,E,K)和9种水溶性维生素(B1, B2, B6, B12, C, 烟酸，叶酸，泛酸和生物素)。目前华瑞制药有限公司生产的水乐维他(So1uvit N)及上海第一制药厂生产的九维他制剂均含有上述9种水溶性维生素，它们都是粉针剂；使用时先用葡萄糖溶化后加入葡萄糖溶液中使用。华瑞公司生产的维他利匹特(Vitalipid N)含有上述4种脂溶性维生素，但有适合成人及11岁以上儿童用和适合11岁以下儿童用两种产品，它是白色乳剂应加入脂肪乳剂中使用。
三、肠外营养有关的并发症及防治
肠外营养有关的并发症可分为机械性、感染性和代谢性三大类。代谢性主要有高血糖症和低血糖症、高脂血症、低磷血症、静脉营养有关的胆汁瘀积和肝脏损害等。
1.高血糖症和低血糖症
(1)高血糖症：主要发生在应用葡萄糖浓度过大(＞20％)或短期内输注葡萄糖过快，尤其在新生儿和早产儿，临床表现开始时有多尿，继而脱水，严重时出现抽搐、昏迷等，预防的方法是输入的葡萄糖要适量，注意从小剂量开始，如新生儿期开始用5％-10％葡萄糖，按6mg/kg.min计算，以后逐渐增加。研究表明，早产儿葡萄糖按8mg/kg.min、足月儿按12mg/kg.min的速度给予较为安全，此外,在输注葡萄糖过程中须密切监测血糖和尿糖。
(2)低血糖症：一般发生在静脉营养结束时营养液输入突然中断或营养液中加用胰岛素过量。预防方法是停用PN应有2-3天的逐步减量的过程，可用5%-10%葡萄糖补充。小儿全营养液中的葡萄糖浓度不要太高，一般不必加用胰岛素。
2.高脂血症
主要在应用脂肪乳剂时剂量偏大或输注速度过快时发生，特别当患者存在严重感染、肝肾功能不全及有脂代谢失调时更易发生。临床特征为应用脂肪乳剂期间，患儿出现头痛、呕吐、贫血、血小板下降、凝血酶原时间延长、自发性出血、DIC及肝功能损害(表现为肝肿大、黄疽和血GPT升高)等，有作者称上述表现为脂肪超载综合征，为防止高脂血症发生，我们主张小儿应用脂肪乳剂剂量应在1-3g/kg.d之间，采用16-24小时均匀输注，同时严密监测血脂浓度。
3.肝功能损害及胆汁瘀积(PN associated cho1estasis简称PNAc)
临床特征是应用PN期间出现不能解释的黄疽或肝功能损害，其确切病因目前尚不知道，大多学者认为由多因素引起。主要包括：
①早产儿、低体重儿：Beale等报道出生体重＜2000g在PN2周后，有50％的患儿发生胆汁瘀积；出生体重在1000-2000g，其发生率为15％。
②禁食作用：PNAc的发生率随禁食时间的延长而增加，多数病例在PN进行2-10周后发生。可能的机制是禁食使胆汁流动减少及胃肠道的激素发生改变，主要是缩胆素(CCK)分泌不足等。
③感染：Margaret等认为感染在小儿发生PNAc中是很容易接受的原因，在PNAC组有56％发生感染，有意义地高于“正常组”(13％)，大多数患儿(78％)感染先于黄疸的发生。最常见的感染源是中心静脉导管和坏死性小肠结肠炎。
④高热卡：Hirai等报道长期高热卡PN(70-140Kcal/kg.d)引可引起PNAc和肝脏病变，28例患儿接受高热卡PN＞2周，18例发生不同程度的肝脏损害，
⑤氨基酸：许多作者认为氨基酸输入的量和成分与PNAc的发生有关。Vlleisis等比较了早产儿中接受氨基酸2.3g/kg.d与3.6g/kg.d两组患儿，发现接受高氨基酸组胆红素升高较早、绝对值较大，一些作者已注意到氨基酸溶液的组成作为一种发生胆汁瘀积的潜在因素，如氨基酸溶液中缺乏胱氨酸(可合成牛磺酸)、牛磺酸。胆汁酸体内主要与牛磺酸及甘氨酸结合生成牛磺胆酸和甘氨胆酸，前者有利胆汁酸从胆道排泄，当牛磺酸摄人减少时，甘氨酸与胆汁酸结合增多，甘氨胆酸对肝脏有毒性作用，而引起胆汁瘀积。
⑥其他：包括低蛋白血症、微量元素不平衡、动脉导管未闭、颅内出血、必需脂肪酸缺乏、高脂血症、多次腹部手术等因素有关。
我们NICU近些年没有发生PNac的病例，其经验是①尽早经肠道营养，尤其PN＞2周者。②PN的氮源选择小儿专用的氨基酸溶液。③小儿PN时采用低热卡，以60-80Kcal/kg.d 为宜。④积极预防和治疗肠道感染。
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神经性厌食的治疗
心理治疗
心理治疗对神经性厌食的患儿十分重要。首先要了解患儿的发病诱因，凡是能解决的客观诱因，均应力争予以解决，如因精神因素引起的厌食，则应妥善处理好，并以心理疏导为主。对于主观认识上的问题，应逐步给予解释。对有意控制饮食，追求苗条为美者，则应向她们灌输正确的审美观，鼓励她们多多进食。必须强调的是，神经性厌食的患儿、医生、家长之间一定要建立良好的信任关系，并要密切合作。这一点在治疗上至关重要。
躯体治疗
除轻症以外，一般应以住院为宜，应由专人管理患儿的饮食，边鼓励边进食，如能与护干一同进餐更好。患儿应卧床休息，供给高热量饮食，必要时可强迫鼻饲。对营养极差，又有呕吐或坚决拒食者，可采用静脉补液或静脉营养，输给白蛋白，甚至输血。餐前半小时可肌注胰岛素2-8个单位，连续数月。对激动不安者，可短期给予奋乃静。
必须指出，应及早识别本病，以阻断疾病进展，一旦进入后期，处理相当困难。
大肠癌伴糖尿病患者围手术期处理
张卫张军孟荣贵喻德洪2004-8-5 13:58:00 第二军医大学学报1999年第20卷第11期
摘要目的：研究大肠癌伴糖尿病患者围手术期的处理及效果。方法：对1994～1997年6月间468例大肠癌中23例糖尿病患者,43例血糖增高者(血糖5.8～7.8 mmol/L)手术进行了回顾性对照研究。结果：术后切口感染率,吻合口漏及死亡率,血糖正常组分别为5.47%,1.74%和0.25%;血糖增高组分别为6.9%,0和2.3%;糖尿病组分别为17.4%,4.3%和4.3%。结论：虽然进行了充分的术前准备及术后处理,但由于术前血糖的增高,术后并发症及病死率均逐渐增高,因此糖尿病患者的围手术期处理及术式的选择仍需引起外科医生的高度重视。
近年来糖尿病及大肠癌的发病率均有逐渐上升的趋势，在临床工作中也经常遇到大肠癌伴糖尿病的患者。这类患者手术的耐受性下降，危险性增加，故探讨一个大肠癌伴糖尿病患者较好的围手术期处理方法，从而提高治疗水平，减少术后并发症显得十分重要，本文对我院1994～1997年6月间的23例大肠癌伴糖尿病和43例大肠癌伴血糖增高患者的治疗进行了回顾性分析。
1材料和方法
1.1一般资料1994～1997年6月间共收治大肠癌468例(男283，女185)，年龄26～90岁，平均5
2.6岁。其中糖尿病23例(按WHO诊断标准)，男14例，女9例，年龄52～77岁，平均68.3岁，有糖尿病史者4例，病程5～25年；高血糖患者43例(血糖5.8～7.8 mmol/L)，男28例，女15例，平均58.1岁。
1.2临床资料23例糖尿病患者中直肠癌20例，结肠癌3例，血糖6.8～18.8 mmol/L，入院血糖平均9.8 mmol/L，术前血糖平均7.8 mmol/L。43例血糖增高患者中直肠癌34例，结肠癌9例，血糖平均6.74 mmol/L，未行口服糖耐量试验(OGTT)。糖尿病患者入院后给予糖尿病饮食(105 kJ/(kg．d)，原使用长效胰岛素及口服降糖药者在术前2～3 d改用短效正规胰岛素(RI)，一般每片降糖药相当于4 U RI，使术前血糖控制在8 mmol/L以下，血糖未得到良好控制的患者，则暂缓手术。术前全面了解患者心、肝、肾、肺功能、电解质平衡及有否其他并发症，并使血浆白蛋白在35 g/L，血红蛋白在90 g/L以上。肠道准备按大肠癌手术3 d准备法。
23例糖尿病患者中Miles术4例，Dixon术13例，单纯肠造口术1例，右半结肠切除术3例，Hartmann手术2例。43例高血糖患者Miles术9例，Dixon术24例，Hartmann手术1例，右半结肠切除术4例，横结肠切除1例，左半结肠及乙状结肠切除各2例。
2结果
所有观察病例中术前肠道准备时发生低血糖性休克2例，术后高渗性昏迷1例，无酮症酸中毒。术后3组切口感染，吻合口漏及死亡率血糖正常组分别为5.47%(22例)、1.74%(7例)、0.25%(1例)；高血糖组分别为6.9%(3例)、0%、2.3%(1例)；糖尿病组分别为17.4%(4例)、4.3%(2例，其中1例同时有切口感染和吻合口漏)、4.3%(1例)。
3讨论
3.1大肠癌与糖尿病莫善兢等［1］报道139例大肠癌患者的显性糖尿病患病率为1.4%，隐性糖尿病13.6%，国外报道大肠癌患者的显性糖尿病患病率为1
4.3%。1980年上海市调查正常人糖尿病患病率(显性加隐性)为1.10%，50岁以上组为2.98%。我们资料显示，468例大肠癌中显性糖尿病患病率为4.92%，我们未行OGTT试验，但已能看出大肠癌患者的糖尿病患病率高于正常人，且年龄均在50岁以上，其中约70%的患者既往未发现患糖尿病，因此对于50岁以上大肠癌患者，应特别警惕是否伴发糖尿病。
3.2患者围手术期的血糖控制
3.2.1术前处理我们术前通常将血糖控制在8 mmol/L以下。胰岛素的用量根据下列公式计算:(现测血糖浓度值×18-100)×10×kg(体质量)×0.6=体内高出正常的糖量(mg)，再按每2 g糖给予1 U RI。开始可根据计算量的1/2～1/3给予，3～4次/d，以后根据血糖逐步调整［2］，并使空腹血糖稍高于正常值，此时进行外科手术是比较安全的。如用量＞20 u/d，睡前1次用中效胰岛素。
糖尿病患者在手术期间，最大的威胁是低血糖，老年人尤应重视。因此当糖尿病患者出现昏迷如不能立即判断是高渗性还是低血糖性时，应先给予静注50%或25%的葡萄糖20～40 ml，若为低血糖性昏迷则可在1 min内使症状缓解，然后根据测得的血糖进行治疗。
3.2.2术中处理术中避免使用葡萄糖，术前血糖较高者术中应监测血糖及尿糖，使血糖保持在10 mmol/L以下。手术开始前应推注抗生素，手术超过4 h应追加抗生素1次。
3.2.3术后处理糖尿病患者术后应补充足够的热量及营养，肠道肿瘤患者因肠道病变及术前肠道准备和术后禁食，往往使患者营养的摄取及吸收发生障碍，因此不同程度存在营养不良。而部分医生错误的认为糖尿病患者应控制摄糖量，所以连正常的生理需要量都未补足，从而造成患者抵抗力下降，容易感染和切口难愈。因此术后给予适当的代谢支持对患者的恢复非常重要，但不适当的营养支持，不但达不到营养支持的目的，甚至会引起更多的代谢紊乱。糖尿病患者术后每日补糖不应少于150 g，并补充足量维生素，尤其是维生素C。我们通常给予全胃肠外营养(TPN)，按105～126 kJ/(kg．d)，糖∶脂为1～2∶1，热∶氮为630 kJ∶1 g氮，糖∶RI为4∶1［3］(有的患者可用到2∶1)，每日测血糖，并测尿糖4次，根据测定值调整RI的用量，使患者尿糖保持在±～++。在病情许可的情况下尽早过渡到胃肠道营养，同时调整静脉营养及胰岛素用量。
Eldridge等认为，术后早期胰岛素管理最安全有效的方式是静脉用药［4］。我们有1例患者出现高渗性昏迷，血糖达21.4 mmol/L。经用500 ml生理盐水+10 U RI,按1 U/h静脉输入后血糖逐渐控制。因此对于血糖难以控制者，静脉持续给予RI是控制血糖的有效方法，有条件还可使用微泵，控制胰岛素的用量。
3.3血糖控制与手术并发症的关系感染是糖尿病严重并发症之一，Pomposelli等［5］报道围手术期血糖平均水平在2200 mg/L以下者，其院内感染发生率明显低于2 200 mg/L 以上者。我们的研究也发现，随着血糖水平的增高，手术并发症及病死率均逐渐上升。在我们5例有并发症的患者中，经研究发现血糖水平均相对较高，其中1例为急诊，术前血糖未得到良好控制。另1例术后因RI用量不足，并出现切口感染及吻合口漏，保守治疗期间发生高渗性昏迷。经造口、营养支持及控制血糖等处理后，患者痊愈出院。因此我们认为糖尿病患者一旦发生吻合口漏，应尽早行结肠造口，以免加重患者的应激状态，使血糖及感染更难以控制，导致严重的后果。
Sabiston［6］认为只要用足够的胰岛素，良好地控制糖尿病和血糖水平，并不会对患者切口愈合产生不利的影响。因此进行合理的围手术期处理，控制好血糖显得十分重要。目前临床一般通过尿糖监测血糖，从而调整胰岛素用量，这是不对的［7］。因为尿糖水平受肾糖阈，尿量及尿浓缩程度等影响，使尿糖不能完全反映血糖水平。我们发现许多患者尿糖在++时，其血糖值已在10 mmol/L以上。自Dextrostix血糖测定仪应用临床以来，已使床边血糖测定变得简单易行，所以应对糖尿病患者进行床边血糖监测，从而更好的控制血糖。
作者简介：张卫，男，1966年8月生，硕士，主治医师，讲师
作者单位：第二军医大学长海医院普通外科，上海，200433
参考文献
1莫善兢，郑兆，朱惠燕.大肠癌与糖尿病［J］.普外临床，1988，3(5)：270
2上海第二医科大学《内科手册》编写组. 内科手册［M］.上海科学技术出版社，1988.665
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7Babineau TJ,Bothe AJ.General surgery considerations in the diabetic patient［J］.Infect Dis North Am,1995，9(1):183
重症心脏瓣膜病的围术期营养支持治疗
作者：李新荣?陈红卫?孟树萍?朱汝军?申红亚?胡亚兰?王宏山?李??凯?张润生?杨??恒?姜建慧?王秋红????来源：2003年河南省第八次胸心血管外科学术会议交流
为探讨重症心脏瓣膜病的营养支持治疗效果，降低手术风险，减少并发症和死亡率,我们对30例重症心脏瓣膜病人实施了较为正规的营养支持治疗，效果良好。和同期手术治疗的20例瓣膜病人对比，在ICU住留时间、住院时间、血管活性药用量、并发症及死亡率无差别。报告如下。
临床资料：治疗组30例。男19例，女11例，年龄24～51岁。诊断：全部诊断重症风湿性心脏瓣膜病，MS+MI+TI+PH 21例，MS+MI+AI+TI+PH 9例。心功能Ⅱ～Ⅲ级9例，Ⅲ～Ⅳ级5例，Ⅳ级1 6例。轻度营养不良，体重指数(BMI)17～18.5Kg·m-2或理想体重80％以上者4例。中度营养不良，BMI 16～17Kg·m-2或理想体重70％以上者7例。重度营养不良，BMI＜16Kg·m-2或理想体重70％以下者19例。其中伴有下肢明显浮肿、肝大、中～到大量腹水不能平卧、轻～中度黄疸判为心源性恶液质6例。对照组为同期手术治疗的普通瓣膜病人20例，19例为风心瓣膜病，MS+PH+TI 9例，MI+MS+PH+TI 6例，MI+MS+AI+AS+PH+TI 4例。1例先心主动脉瓣关闭不全。体重全部达标，实验室检查结果在正常范围，判为营养正常。心功能Ⅰ～Ⅱ级9例，Ⅱ～Ⅲ级11例。手术组、麻醉、灌注、监护人员基本不变完成全程治疗。全部手术均在浅低温及常温氧合机血灌注阻断升主动脉心脏停跳下完成手术。MVR经右房－房间隔入路，连续缝合完成，合适病例保留瓣下结构18例。A VR褥式带垫片间断缝合植入瓣膜。全部为机械瓣。Devega或改良术式三尖瓣成形。术前常规使用强心、利尿、扩血管药物治疗。血色素低于80g/L、白蛋白低于30g/L术前补足血色素100g/L，白蛋白40g/L或以上。
营养支持方法：入院测体重，并计算出体重指数。24小时尿尿素氮，血红蛋白，血清蛋白及白蛋白，白细胞计数及分类。进行营养状态评定，确定心功能等级。对轻度营养不良，制定食谱，指导病人主要经口进食营养。极化液内胰岛素用量12～16u/500ml 10％葡萄糖，食欲极差者每日口服强的松10mg 5～7天，以改善食欲。必要时每日或隔日静脉滴注30％脂肪乳250ml。中度营养不良者多数不能完成进食计划，每日另加30％脂肪乳250～500ml，必要时加250～500ml复方氨基酸。中度营养不良多需进行以静脉为主的营养支持。每日从深静脉补充30％葡萄糖250～750ml，30％脂肪乳250ml，氨基酸250～750ml，氯化钾2.0～4.0克，胰岛素用量根据血糖调整。每日大约补充非蛋白热量1000～1500卡/日，氮5.0g/天（有条件最好使用“三升袋”）。7～10天复测体重及实验室数据。手术当天或次日开始静脉内补充热量1000－1200卡热量，以脂肪为主。以后递增至35～40卡/kg/d左右。带气管插管时间长者，24小时后可鼻饲要素膳、能全素等。术后每2～4小时冰盐水冲洗胃管一次，保持有效减压。拔管后尽快、逐渐恢复经口进食，同时减少静脉输液量。营养支持期间每周肌注蛋白同化剂（苯丙酸诺龙或睾丸素）1～2次。开始静脉营养早期，要严密观察和监测血糖、尿糖及血钾，严防高糖高渗状态／低血糖及高血钾和/或低血钾等，及时发现和处理。以后每周重复监测体重、血糖、蛋白及血钾等。
结果：治疗组30例全部在7～22天内接受手术。除2例心脏恶液质患者术前体重低于标准体重外，体重均达标准。4人术前输入浓缩红细胞2单位，白蛋白10g。所有病人术前血红蛋白均在100g/L以上，总蛋白50～80g/L，白蛋白40～60g/L。全部正氮平衡。术后ICU 留住时间2～6天，拔管时间16～72 h。血管活性药用量、总住院时间等与对照组无统计学差别。两组均顺利恢复出院。治疗组早期死亡1例，男性28岁，DVR术后脑损害昏迷，其余生命体征平稳，治疗过程中多尿达10，000ml/24h ，昏迷加重，误以为脑损害加重，接班者发现血糖24mmol/L,给予胰岛素后未及时复查血糖，昏迷无改善，血压下降休克牺牲，立即查血糖2.4mmol/L。对照组无死亡。
讨论：重症心脏瓣膜病【1，2】特别是伴有心脏恶液质患者，除严重心功能低下，肺动脉高压以外，均伴有多器官功能障碍综合症(MODS)。全身代谢紊乱，涉及内分泌、代谢、凝血、营养等全身多个系统【3】。单纯的强心、利尿、扩血管治疗由于缺乏营养底物，不能改善全身状态，手术风险极大。只有包括营养支持的综合治疗才能显著改善全身状况，提高手术效果。现代营养支持（又称外科营养）是治疗重症病人、慢性器官功能不全、消耗性疾病的重要手段。它可改善全身状态、脏器功能，提高免疫力和手术安全度，逐渐被临床接受和采用。但心脏外科报道不多。重症心脏瓣膜病由于长期消化道缺血和淤血同时存在，食欲、
消化、吸收及合成均极差。肺动脉高压缺氧进一步损害各脏器功能。肝脏淤血、腹水压迫影响肝脏合成利用营养。心功能减退引起消化道缺血和淤血，吸收合成障碍导致营养不良，长期营养不良引起全身多器官损害和功能不全，又加重心衰形成恶性循环，最终导致死亡。手术治疗风险极大。积极改善心功能的同时加强营养支持，打破了这一恶性循环。全身情况迅速好转，本组资料显示效果良好。经口（肠内）营养安全有效，只要制定食谱，给以指导即可完成。应列为首选。静脉营养开始时要严密监测，随时发现问题及时调整治疗，特别是胰岛素用量和血钾浓度及高渗葡萄糖滴注速度，要计算准确，严格控制，严密观察，有条件可使用微量泵或输液泵。严格无菌操作，医护人员熟悉营养治疗知识，制定常规，亦是非常安全的。本组早期死亡1例，很明显开始为高糖高渗昏迷，继为低血糖昏迷。实属重大教训，应引以为戒。为了尽快恢复胃肠功能和保护胃肠屏障，即使全静脉营养亦应尽量早期进水进食。营养评价传统方法内容繁杂，临床使用不便，体重指数和理想体重百分比简单实用、有效，已被多数采用【4】。我们同意并采用该方法。营养治疗无反应病例应为手术禁忌，我们曾有两例教训。本法简便、安全、有效，可作为重症心瓣膜病的综合治疗措施之一，有条件医院均可开展。
参考文献：
1.张宝仁、朱家麟，主编.人造心脏瓣膜与瓣膜置换术.第2版. 北京:人民卫生出版社，1999.291～292; 297～298;? 305～306.
2.李新荣等.重症心脏瓣膜病手术治疗总结. 临床医学，2000，11:09
3.李宁.全国高等医药院校教材（七年制）外科学,第一版.北京:人民卫生出版社，2002.79.
4.杨郁葱等.营养不良对罗库溴铵肌松作用的影响.中华麻醉学杂志，2002，5：269
神经性厌食
神经性厌食的表现特点
1.体重至少比原来减少25%，比同年龄和身高的标准体重至少低15%。
2.以苗条为美，惟恐长胖，有意控制饮食，宁愿挨饿。
3.闭经至少三个月（女孩患者）。
4.心动过缓，消瘦，呕吐，发作性食欲亢进等症状。
5.无其他躯体疾病及精神障碍。
6.发病年龄在10岁以上。
新生儿静脉营养
新生儿静脉营养 新生儿静脉营养即新生儿个体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。 适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，生命危急时。 全静脉营养： 1、体重1kg的极低体重儿 2、肠瘘 3、严重的慢性腹泻 4、坏死性小肠结肠炎 5、慢性肠梗阻 6、大面积烧伤 部分静脉营养： 1. 日龄一周内的早产儿，出生体重1kg-1.5kg之间，热卡摄入＜90kcal/Kg/d 2. 日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80kcal/Kg/d 相对禁忌症：黄疸、肝功能异常、循环衰竭、肾功能衰竭（BUN＞12.5mg/L）、高脂血症、血小板减少、出生三天内的极低体重儿。 输入途径：中心静脉或周围静脉 热卡与液量： 热卡：生后1-3天为25-60kcal/Kg/d，逐渐递增至90-120kcal/Kg/d，其中50%由碳水化合物提供，40%由脂肪提供，10%由氨基酸提供。碳水化合物由葡萄糖供给，由初始6-10g/Kg/d逐渐增至18g/Kg/d。生后3天开始使用复方氨基酸，由0.5g/Kg/d逐渐加至2.5g/Kg/d；生后第5天使用20%中长链脂肪乳剂，由0.5g/Kg/d开始逐渐增加至2.5-3.0g/Kg/d，血清甘油三酯≥200mg/dl时减量，胆红素>170mmol/L停用，必要时光疗。适当补充电解质、微量元素和维生素。在静脉营养的同时尽早按1-2 ml/Kg/h 人乳或配方乳喂哺低体重儿。静脉营养时间为7-25天。 正常新生儿所需热卡为110kcal/kg.d，其中用于基础代谢的为50kcal/kg.d。静脉营养过程中，非蛋白热卡达70kcal/kg.d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。热卡供给比例：蛋白质20% ，碳水化合物35-50% ，脂肪40-50%。 液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kcal、
小儿补液计算大全题库
儿科补液 ?一、先记住几个重要的公式： ⑴5% NaHCO3（ml）=（22 –测得的HCO3ˉ）* 0.5*1.7*体重（kg ）（有写0.6） =（22 –测得的HCO3ˉ）*体重（kg ）（5%SB 1ml=0.6mmol） 补碱的mmol数=（-BE）*0.3*W（kg）即5%SB（ml）=（-BE）*0.5*W（kg） 先给1/2量 估算法:暂按提高血浆HCO3ˉ5mmol/L，计算给5% SB 5ml/kg*次OR.11.2%乳酸钠3ml/kg。 ⑵25%盐酸精氨酸(ml)=［(测得HCO3ˉ-27)mmol/L］*0.5*0.84*W（kg） ⑶需补钾量（mmol）=(4-测得血钾) *体重（kg）*0.6 (1mmol K=0.8ml Inj.10%KCl) ⑷需补钠量（mmol）=(140-测得血钠) *体重（kg）*0.6（女性为0.5） ⑸需补水量（ml）=（测得血钠值-140）*体重*4（kg） ⑹ 二、需要注意和记住的问题 1、计算补液总量：轻度脱水：90-120ml/kg;中度脱水：120-150ml/kg;重度脱水:150- 180ml/kg. 2、补充低渗性脱水累积损失量：用2/3张的4：3：2液（4份盐：3份糖：2份碱） 3、补充等滲性脱水累积损失量、补充各种脱水继续损失量与生理需要量：用1/2张的3：2：1液（3份糖：2份盐：1份碱） 4、记住——盐：碱始终为2：1(这里“碱”指的是1.4%SB)这样一来才与血浆中的钠氯之比相近，以免输注过多使血氯过高。糖为5%-10%的GS，盐为NS（0.9%NaCl）,碱为5%NaHCO3(稀释为1.4%NaHCO3方法：5%碱量除以4，剩下的用糖补足。例如：100ml5%碱稀释为1.4%碱：100/4=25，100-25=75，即为25ml5%碱+75ml糖) 5、补钾：每100ml液体量中10%KCl总量不超过3ml,使钾浓度小于千分之三。 6、扩容：2：1等张含钠液（2份盐：1份碱）按20ml/kg计算，30分钟内滴完。 7、累积损失量在第一个8小时补足，为1/2总量。 三、液体疗法基本原则 “一、二、三、四” 一个计划一个24小时计划 二个步骤补充累积损失量，维持补液。 三个确定定量，定性，定速度和步骤。 四句话先快后慢，先盐后糖， 见尿补钾，随时调整。 三定原则“一”定补液量 轻30-50ml/kg 累积损失量脱水程度中50-100 ml/kg 重100-120ml/kg 继续损失量丢多少 补多少腹泻病10-40ml/kg/d 生理需要量基础代谢60-80ml/kg/day 三定原则“二”定液体性质 等渗：2 :3 :1溶液（1/2张） 累积损失量脱水性质低渗：4 :3 :2溶液（2/3张） 高渗：2 :6 :1溶液（1/3张）
新生儿静脉营养
新生儿静脉营养 Document number：WTWYT-WYWY-BTGTT-YTTYU-2018GT
新生儿静脉营养 一、先计算新生儿的总液体需求量 足月儿：圣后第一天需要50ml/kg，每天增加10~20ml，至生后第7！10天，达120ml/kg. 早产儿：圣后第一天需要60ml/kg，每天增加10~20ml，至生后第7！10天，达150ml/kg. 二、新生儿需要的营养成分及其量 1、氨基酸 （1）生后第一天开始使用，生后4小时。 （2）氨基酸供给量：早产儿首次用量kg，每天增加，最大量3g/kg。 足月儿首次用量1g/kg，每天增加，最大量kg。 （3）氨基酸供给热卡量的计算（kcal）=g数×4. 2、脂肪乳 （1）一般生后第三天开始使用，若新生儿黄疸较重，严重感染或重度窒息时，应延迟使用，避免影响胆红素的排泄，导致胆汁淤积。 （2）脂肪乳的用量：早产儿首次用量kg，每天增加，最大量kg。 足月儿首次用量kg，每天增加，最大量3g/kg。 （3）脂肪乳的供给热卡量的计算（kcal）=g数×9. 3、脂溶性维生素：生后1周后应用，隔日应用，1ml/kg。 4、水溶性维生素：生后第1天可应用，1U/kg。
5、微量元素：生后2周应用，每周2次，每次1ml/kg。 6、10%NaCl 生理需求量：2~3ml/kg，液体张力降低至1/4张或1/5张，防止溶血。 7、10%KCl：一般生后7天内不补钾，但应根据血气分析调整，补钾浓度~%。 8、葡萄糖：葡萄糖输注速度一般早产儿葡萄糖速度从4-6mg/kg/min开始，足月儿从葡萄糖速度从6-8mg/kg/min开始，应根据末梢血糖调整，最大浓度应小于%如出现高血糖，勿用胰岛素，主要靠调整糖的速度及浓度。 9、静脉营养注意事项： （1）葡萄糖在静脉（外周血管）内的浓度应小于或等于%； （2）氨基酸在总液体量中的浓度应小于或等于4—5%，长时间使用氨基酸时应注意监测肾功能，浓度不要超过2%。 （3）20%脂肪乳虽然不限制浓度，但不应超过3g/kg/d，在整个液体中糖、氨基酸的比例不应大于85%，即糖占50，氨基酸占35%，脂肪乳占15%，脂肪乳应在患儿感染得到控制后使用，使用脂肪乳应监测血常规及临床症状、体征，加强护理减少呛奶及院内感染（无菌操作）。 （4）10%氯化钠在总液体中的张力一般为1/4—1/6张，不超过1/3张，10%氯化钾的浓度不超过%，水乐维他一般为1ml/kg/d.。 三、在静脉营养时的液体用量： 日龄体重总液体量ml/kg/d.热卡kcal/kg <1000g1000~1500g1500~2500g>2500g 第1日80-10060~8050~6040~5020~40
新生儿静脉补液基础
新生儿补液基础 —、基本概念 1、总入量（ml）： 1）肠内（经口、鼻饲）+肠外（经静脉） 2）与胎龄、出生体重、日龄及相关疾病有关（肺炎、心衰、先心、HIE、NEC 3）足月出生当日40-50ml/,渐增至120-150ml/ 早产出生当日60-100ml/,渐增至150-180ml/ 2、糖速（mg/）、糖浓度（％、液速（ml/h或滴/分钟） 1）糖速：常规4-6mg/,根据血糖变化调整，顽固性低血糖、低 出生体重儿可升至8-10mg/ 2）糖浓度（% : 举例：计算该组液体的糖浓度 10%葡萄糖注射液200ml 10%葡萄糖120ml 50% 葡萄糖20ml
小儿复方氨基酸50ml 3、热卡（kcal ） 1g 葡萄糖--4kcal 1g 氨基酸--4kcal 1g 脂肪乳--9kcal 100ml 母乳--67kcal 100ml 配方奶--70-80kcal 4、成分：葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质（Na\K\Ca\P\Mg ）、水溶性维生素、脂溶性维生素、其他（肉碱、谷氨酰胺、安达美等） 5、换算： 10%葡萄糖100ml，含葡萄糖（）g 50%葡萄糖1ml，含葡萄糖（）g 50%葡萄糖10ml，含葡萄糖（）g 10%氯化钠（）ml,可提供1mmol钠
10%氯化钾（）ml,可提供Immol钾 小儿复方氨基酸（）ml,含氨基酸1g 20%旨肪乳（）ml，含脂肪乳1g 二、新生儿静脉营养的适应症 1. 因窒息、严重感染、外科手术等原因入住NICU 的新生儿，若 无法在短期（ 3 天）内恢复正常摄入奶量； 2. 原有营养不良，目前经胃肠道摄入不能达到所需总热量的70% 者； 3. 先天性消化道畸形：食道闭锁、肠闭锁等； 4. 早产儿（低出生体重儿、极低和超低出生体重儿）； 5. 获得性消化道疾患：反复呕吐无法、短肠综合症、坏死性小肠结肠炎、顽固性腹泻等； 6. 危重患儿：严重RDS反复呼吸暂停等。 三、新生儿静脉营养的禁忌症 休克、严重电解质紊乱、酸碱平衡失调，此时最重要的是维持生 命体征、维持血容量、恢复酸碱平衡，肠外营养可进一步加重病
新生儿静脉营养
新生儿静脉营养 一、先计算新生儿的总液体需求量 足月儿：圣后第一天需要50ml/kg，每天增加10~20ml，至生后第7！10天，达120ml/kg. 早产儿：圣后第一天需要60ml/kg，每天增加10~20ml，至生后第7！10天，达150ml/kg. 二、新生儿需要的营养成分及其量 1、氨基酸 （1）生后第一天开始使用，生后4小时。 （2）氨基酸供给量：早产儿首次用量0.5g/kg，每天增加0.5-1g，最大量3g/kg。 足月儿首次用量1g/kg，每天增加0.5-1g，最大量3-3.5g/kg。 （3）氨基酸供给热卡量的计算（kcal）=g数×4. 2、脂肪乳 （1）一般生后第三天开始使用，若新生儿黄疸较重，严重感染或重度窒息时，应延迟使用，避免影响胆红素的排泄，导致胆汁淤积。（2）脂肪乳的用量：早产儿首次用量0.5g/kg，每天增加0.5g，最大量2.5g/kg。 足月儿首次用量0.5g/kg，每天增加0.5g，最
大量3g/kg。 （3）脂肪乳的供给热卡量的计算（kcal）=g数×9. 3、脂溶性维生素：生后1周后应用，隔日应用，1ml/kg。 4、水溶性维生素：生后第1天可应用，1U/kg。 5、微量元素：生后2周应用，每周2次，每次1ml/kg。 6、10%NaCl 生理需求量：2~3 ml/kg，液体张力降低至1/4张或1/5张，防止溶血。 7、10%KCl：一般生后7天内不补钾，但应根据血气分析调整，补钾浓度0.2~0.3%。 8、葡萄糖：葡萄糖输注速度一般早产儿葡萄糖速度从4-6mg/kg/min 开始，足月儿从葡萄糖速度从6-8mg/kg/min开始，应根据末梢血糖调整，最大浓度应小于12.5%如出现高血糖，勿用胰岛素，主要靠调整糖的速度及浓度。 9、静脉营养注意事项： （1）葡萄糖在静脉（外周血管）内的浓度应小于或等于12.5%；（2）氨基酸在总液体量中的浓度应小于或等于4—5%，长时间使用氨基酸时应注意监测肾功能，浓度不要超过2%。 （3）20%脂肪乳虽然不限制浓度，但不应超过3g/kg/d，在整个液体中糖、氨基酸的比例不应大于85%，即糖占50，氨基酸占35%，脂肪乳占15%，脂肪乳应在患儿感染得到控制后使用，使用脂肪乳应监测
新生儿静脉营养
新生儿静脉营养 一、定义：机体代谢和生长发育所需的液体、热卡、矿物质和维生素全部（全静脉营养）和部分（部分静脉营养）由静脉内输入供给。 二、适应症：患有不能经胃肠喂养的疾病，且生命受到威胁。 全静脉营养： 1、慢性肠梗阻 2、肠瘘 3、严重的慢性腹泻 4、大面积烧伤 5、坏死性小肠结肠炎 6、体重小于1Kg的极低出生体重儿 部分静脉营养： 1. 日龄一周内的早产儿，出生体重1000~1500g之间，热卡摄入＜90Cal/kg.d 2. 日龄一周以上的早产儿，热量摄入＜80Cal/kg.d 三、相对禁忌症 1、黄疸 2、肝功能异常 3、循环衰竭， 4、肾功能衰竭，BUN＞12.5mg/L 5、高脂血症 6、血小板减少 7、出生三天内的极低体重儿 四、输入途径： 1、中心静脉 2、周围静脉 五、液量 新生儿每日液体需要量依胎龄、日龄、体重而异不同体重新生儿出生后液体需要量（ml/kg ）液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kal。 六、热卡 正常新生儿所需热卡为110kal/kg.d，其中用于基础代谢的为50kal/kg.d。在TPN实施过程中，非蛋白热卡达70kal/kg.d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。热卡供给比例：蛋白质20% 碳水化合物35~50% 脂肪40~50% 七、静脉营养成分 1、碳水化合物：一般用葡萄糖，周围静脉输注葡萄糖液浓度在早产儿应＜10%，足月儿＜12.5%。起始点糖速度在足月儿为8mg/kg.min，早产儿为6mg/kg.min，渐增至12mg/kg.min，使用过程中应维持血糖＜7mmol/L,如尿糖＞++，血糖＞7.22mmol/L应减少糖的输入，血糖＞11.11mmol/L应加用胰岛素0.25~0.5μ/kg。 2、氨基酸：现多用晶体氨基酸混合液，当葡萄糖供能超过50Kal/Kg/d时可开始应用。开始0.5g/Kg/d，以0.5-1g/Kg/d速度递增，最大用量2.5g/Kg/d，使用时氨基酸终浓度＜2-2.5%。 3、脂肪：现多用10%Intralipid，开始0.5g/Kg/d，以0.5g/Kg/d速度递增，递增至最大量3g/Kg/d，与其他营养成分混合后于24小时内匀速输入。 4、电解质和各种微量元素及维生素：
新生儿静脉营养
新生儿静脉营养
新生儿静脉营养 肠内营养（enteral nutrition，EN） 胃肠外营养(Parenteral nutrition,PN) 适应症： 1，全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从静脉输入，适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻、另有极低出生体重儿（VLBW）儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需要全胃肠道外喂养。 2部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养不足部分经静脉给入，生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。相对禁忌症：黄疸、肝功能异常、循环衰竭、肾功能衰竭（BUN＞12.5mg/L）、高脂血症、血小板减少、出生三天内的极低体重儿。 输入途径：中心静脉或周围静脉 热卡与液量供给： 热卡：热卡主要分维持基础需要和生长两部分。环境温度对早产儿能量消耗影响较大。正常新生儿所需热卡为110kcal/kg.d，其中用于基础代谢50kcal/kg.d。静脉营养过程中，非蛋白热卡达70kcal/kg.d可使体重增长，而在非蛋白热卡中，
脂肪供热不应超过60%。静脉营养短期应用50-60kcal/Kg/d即可。如超过一周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15g /kg，则需100-120kcal/Kg/d。早产儿TPN90 kcal/Kg/d，相当于经口喂养的120kcal/kg,d.单独增加热卡至120kcal/kg,d以上并不能成比例的增加体重。但在能量、蛋白质、维生素等均增加时，体重可成比例的增加，早产儿接受50kcal/Kg/d 的非蛋白热卡（NPC），及2.5g/Kg/d的白蛋白，即可保持正氮平衡。如非蛋白热卡（NPC）＞70kcal/kg,d ，白蛋白2.7-3.5g/Kg/d早产儿生长可达宫内生长速度。葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。 热卡供给比例：蛋白质20% ，碳水化合物35-50% ，脂肪40-50%。液量与热卡供给之比值为1.5ml/1kcal1g。糖供热卡4 kcal ；1g氨基酸供热卡4 kcal；1g脂肪乳供热卡9 kcal 液体量：依胎龄、日龄、体重而异。胎龄越小体液占体重百分比越高，需水量越多，体重1000克早产儿总体液占体重的85%，足月儿占体重的75%，新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水
新生儿静脉营养修订稿
新生儿静脉营养 公司标准化编码 [QQX96QT-XQQB89Q8-NQQJ6Q8-MQM9N]
新生儿静脉营养 肠内营养（enteral nutrition，EN） 胃肠外营养(Parenteral nutrition,PN) 适应症： 1，全静脉营养（TPN）：所有营养物质均从静脉输入，适用于严重胃肠道畸形、NEC、顽固性腹泻、另有极低出生体重儿（VLBW）儿，胃肠功能不成熟，特别是有RDS者，不能耐受肠道内喂养，开始需要全胃肠道外喂养。 2部分静脉营养（PPN）：部分经口喂养不足部分经静脉给入，生后能口服者尽量口服喂养，因可刺激胃肠激素释放，促进早产儿胃肠功能的成熟。 相对禁忌症：黄疸、肝功能异常、循环衰竭、肾功能衰竭（BUN＞L）、高脂血症、血小板减少、出生三天内的极低体重儿。 输入途径：中心静脉或周围静脉 热卡与液量供给： 热卡：热卡主要分维持基础需要和生长两部分。环境温度对早产儿能量消耗影响较大。正常新生儿所需热卡为110kcal/，其中用于基础代谢50kcal/。静脉营养过程中，非蛋白热卡达70kcal/可使体重增长，而在非蛋白热卡中，脂肪供热不应超过60%。静脉营养短期应用50-60kcal/Kg/d即可。如超过一周以上静脉营养应提供生长发育所需热卡，如需每天增长15g /kg，则需100-120kcal/Kg/d。早产儿TPN90 kcal/Kg/d，相当于经口喂养的120kcal/kg,d.单独增加热卡至 120kcal/kg,d以上并不能成比例的增加体重。但在能量、蛋白质、维生素等均增加时，体重可成比例的增加，早产儿接受50kcal/Kg/d的非蛋白热卡（NPC），及Kg/d的白蛋白，即可保持正氮平衡。如非蛋白热卡（NPC）＞70kcal/kg,d ，白蛋白早产儿生长可达宫内生长速度。葡萄糖及脂肪为胃肠道外营养热能的来源。 热卡供给比例：蛋白质 20% ，碳水化合物 35-50% ，脂肪 40-50%。液量与热卡供给之比值为1kcal1g。糖供热卡4 kcal ；1g氨基酸供热卡4 kcal；1g脂肪乳供热卡9 kcal 液体量：依胎龄、日龄、体重而异。胎龄越小体液占体重百分比越高，需水量越多，体重1000克早产儿总体液占体重的85%，足月儿占体重的75%，新生儿正常情况下消耗的体液包括不显性失水和从尿液及粪便中排泄的液体。不显性失水受新生儿的成熟成度、呼吸次数、环境湿度、啼哭和活动度（增加30%），光疗或在辐射保温台（增加80-100%）等因素的影响。 不同体重新生儿液体需要量（ml/ ）： 出生第1天：1000-1499g，60-80 ml/ :；1500-2499g，50-60 ml/ :；≥ 2500g，40-50 ml/ ； 出生第2天：1000-1499g，80 -100ml/ :；1500-2499g，60-80 ml/ :；≥ 2500g，50-70 ml/ ； 出生第3-7天：1000-1499g，100-120ml/ :；1500-2499g，80-100 ml/ :；≥2500g，70-90 ml/ ； 出生第2-4周：1000-1499g，120-180ml/ :；1500-2499g，100-150 ml/ :；≥2500g，100-150 ml/ ； 早产儿热卡需要（kcal/kg,d）：基础代谢47，活动4，寒冷刺激10，粪便丢失（摄入的10%）15，生长50，总计：126 kcal/kg,d.
新生儿静脉营养(精)
新生儿静脉营养 首先要测量新生儿的体重(kg数。 一、先计算新生儿的总液体需求量 足月儿:生后第一天需要50ml/kg,至生后第七天,达120ml/kg。 早产儿:生后第一天需要60ml/kg,至生后第七天,达150ml/kg。 中间的几天,适当每天增加10~20ml的量。 二、新生儿需要的营养成分及其量 静脉营养量=总液体需求量-奶量-吊瓶液体量 各营养成分: 1、氨基酸 (1、生理需求量:生后第一天开始使用,首次用量0.5g/kg,每天增加0.5g,封顶 3g/kg。 (2、g与ml 的换算:一袋氨基酸100ml,含有6g的氨基酸。 (3、氨基酸供给量的计算(ml数=静脉营养量/2 - 5(10; 一般都是根据(3中公式算得需求量,如果得出的量不超过(1中生理需求量的范围,则可以执行;若超过,则把得出来的量调整小一点。新生儿胃肠功能弱,不应超过其需求量。 2、脂肪乳 (1、生理需求量:生后生后第二天开始使用,首次用量0.5g/kg,每天增加0.5g,封顶3g/kg。若有新生儿黄疸时,应减量,避免影响胆红素的排泄。
(2、g与ml 的换算:一瓶脂肪乳100ml,含有20g的脂肪乳。 (3、脂肪乳的供给量直接根据其生理需求量求得。 3、脂维他:0.2ml/kg 4、维佳林:0.2g/kg 5、10% NaCl 第二天加 (1、生理需求量:2~3ml/kg (2、计算量:静脉营养量/40(50; 说明:生理盐水为0.9%,约为1%,所以,静脉营养量/10得出的近似为生理盐水的量,然后再除以4或者除以5,是把盐水的张力降低至1/4或者1/5,防止溶血。同氨基酸的计算量一样,如计算量超过生理需求量,则稍微调整调整量。 6、10% KCl:0.75~1.5ml/kg 7、50%葡萄糖溶液:以上6种成分的总量之和/4 8、10%葡萄糖溶液:静脉营养量–50%葡萄糖溶液量的5倍 葡萄糖溶液应用说明:5%的葡萄糖液体为等张性,生理最大耐受浓度为12.5%。临床一般应用10%的葡萄糖溶液。我们前面应用50%的葡萄糖,目的就是使前6种营养成分的最后混合液体调整成葡萄糖浓度为10%。假设前6种的混合液体为4X ml,,含有的葡萄糖为0,那么加的50%葡萄糖溶液的量即为X ml,二者混合起来为5X ml的液体,就相当于把50%葡萄糖溶液稀释了5倍,即调整为10%的葡萄糖了。最后再添加的10%葡萄糖溶液,就是为了补齐静脉营养量