病历归档管理细则
病历归档管理细则
病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录。下文是病历归档管理细则，欢迎阅读!
病历归档管理细则一
一、出院病历归档管理规定篇
(一)所有病历随病人出院即送至住院处办理出院手续。
(二)部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，待结果回报后送病案室将病历补充完整。
(三)死亡患者病历也按上述要求归档。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。
(四)病案室工作人员随时至住院处进行病历回收工作，并做好登记签字手续。
(五)各病区在患者办理出院前将病历整理完毕，并由病区人员送至住院处填写交接记录双方签字认可。
(六)所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。
(七)未能按时归档的病历纳入病历质量总评、通报全院并进行相应奖金、工资处罚。
(八)病历丢失一份扣相关责任人1000元，病历遗失出现医疗纠纷的除经济处罚外责任人承担由病历遗失造成的其他责任。
二、病历借阅规定
(一)病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。
(二)患者无权借阅及携带本人病历。
(三)其他医疗机构无权借阅医院病历。
(四)所有借出病历3日内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务、质控、医保、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。
(六)病历实行封闭式管理，根据特殊要求对以下4种情况实施有限借阅，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借
出。
1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习(进修)医师，则须持有经治医师签字的借条，双方签字后方可借阅。
2、进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时，借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。
3、特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。
4.病历借回完善，须3日内归还，否则按未归档病历对待，纳入未归档范围予以通报及相应奖金、工资处罚(超过7天，每天扣罚当事人100元至归还止。
七、除第六条规定的四种情况外所有病历不得借出病案室，包括以下情况：
1、护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。
2、药药剂科查阅相关资料。
3、医保、农合、医务、质控等检查(尽可能在病案室进行)。
4、所有病历复印工作。
5、研究生课题研究需持有带教医师(医院正式职工)签
字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。
6、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。
8、除此之外未说明的其他情况。
(八)对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。
本规定从发文之日起执行。
病历归档管理细则二
第一章总则
第一条为了加强病历管理工作，制定本规定。
第二条医师严格按照卫生部、国家中医药管理局下发的《病历书写基本规范》的要求，书写病历并签名。
第三条住院医师负责病历书写，主治医师负责病历的审核。特殊情况由科室主治以上医师书写。实习医师不能代替住院医师书写入院记录，其书写的病程记录及进修医师、研究生书写的病历内容须本院上级医师审核签字。科主任是病历管理的责任人。医务处负责病历管理的监督检查。
第二章病历检查管理的基本要求
第四条按时填写“北京医院出科病历检查表”。各科科主任每季度应至少抽查10份本科室病历，了解病历书写情况，加强病历书写管理。
第五条医务处组织专家对每份出院病历进行检查，并建立专业人员的技术档案，将病历书写检查情况记录在案，作为评选先进、晋升职称的依据。
第六条病历检查的重点
(一)病历书写是否真实、清晰，表达是否准确。
(二)各项记录是否在规定时限内完成
1各项记录完成时间
入院记录在患者入院后24小时内完成。
首次病程记录在患者入院后8小时内完成。
出院记录在患者出院后24小时内完成。
死亡记录在患者死亡后24小时内完成。
手术记录由术者在术后24小时内完成。
抢救记录在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
2病程记录时间
病危患者随时记录病情变化，每天至少一次，记录时间具体到分钟。
病重患者至少2天记录一次病程。
病情稳定的患者至少3天记录一次病程。
术前及出院前一天需有病程记录。
手术患者的病程记录中要反映术前术者看患者的情况。
有手术前、后麻醉医师查看患者的记录。
术后前三天每天至少记录一次病程。
患者住院时间超过一个月，每月须做一次病情小结。
患者经治医师发生变更之际，须写交、接班记录。
3上级医师查房记录
患者入院48小时内必须有主治以上医师查房及初步诊断治疗意见。
患者入院72小时必须有副主任(含)以上医师查房及初步诊断治疗意见。
疑难患者必须有副主任以上医师查房及病例讨论记录。
病危患者每天要有上级医师查房记录。
病重患者至少3天有一次上级医师查房记录。
病情稳定患者5天内必须有上级医师查房记录。
4需要手术、特殊检查和治疗应有知情同意书。
第七条各临床科室、科主任、医务处要认真做好环节病历检查和终末病历质量检查，科主任应加强对环节病历抽查工作。病历回病案室前，科病案委员或主治医师负责病历全面检查并填写检查表，检查表随出院病历一起完成，由病案室收回。医务处组织专家对病历作出质量评估。
第八条医务处每季度在一定范围内通报各科病历管理情况。
第三章病历检查结果的奖罚
第九条每出现一份乙级病历扣奖金200元;每出现一份丙级病历扣奖金800元。科主任根据当事医师病历缺陷中的责任大小处罚至个人。
第十条年度内出现一份丙级病历或三份乙级病历者还将受到以下处理
(一)主治医师或以上：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。
(二)住院医师：延迟一年进入下一阶段培训。
(三)研究生：取消留院资格。
(四)进修生：取消进修生资格，改为参观学习，不发结业证。
(五)对当事人所在科室主任予以全院通报。
第十一条对病历其他缺陷纳入千份制管理扣分。
第十二条对终未病历质量检查评分
积分前3名者，对该治疗组医生奖励2000元，奖励科室1000元。对积分后3名者，每科扣除奖金2000元。
第十三条有丙级病历或全年共发生3%乙级病历的科室不能参加先进科室、先进党支部的评选。
第四章附则
第十四条乙级病历定义
存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历
(一)首页医疗信息未填写。
(二)传染病漏报。
(三)缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。
(四)缺由主治及以上的上级医师签名确认的诊疗方案(或手术方案)。
(五)危重患者住院期间缺科主任或副主任医师以上人员查房记录。
(六)缺手术记录。
(七)死亡病例缺死亡前的抢救记录。
(八)缺出院记录或死亡记录。
(九)开展的新手术(技术)与大型手术缺由科主任或授权的上级医师的签名确认。
(十)缺有创检查(治疗)、手术同意书或缺患者(委托人)签字。
(十一)缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。
(十二)有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。
(十三)缺整页病历记录造成病历不完整。
(十四)有明显涂改。
(十五)在病历中模仿他人或代替他人签名。
第十五条丙级病历定义。在终末病历中缺入院记录(实习医师代写视为缺入院记录)或存在三项以上本规定第十四条所列缺陷。
第十六条环节病历检查为患者仍在住院中，对病历重点环节的检
查。
第十七条终末病历质量检查是指病历回病案室存档前全面检查。
第十八条本规定自20xx年10月8日修订通过并执行。
第十九条本规定由医务处负责解释。
病历归档管理细则三
一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。
二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。
三、归档日计算公式：(以72小时归档时间为例)
1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时。
2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。
四、病案归档采取收、送结合的方式。
1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。
2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。
3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。
4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。
五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节：
1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、
医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。
2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。
3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。
4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。
六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。
七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批;
医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。
八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。
九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案室不予以复印：1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。
对于满足复印条件的，由本科医生携病历陪同病人到病案室复印后再带回科室。科室不得将病历交给病人，更不得将病历私自带至院外复印;否则产生的一切后果由科室承担。
十、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病
历再进行归档。
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例
医院病历管理制度_医院病历管理制度条例 医院病历管理制度篇1 一、医院病案管理小组负责全院病历(门诊、住院)的质量管理工作。严格按照《医疗机构病历管理规定》管理。 二、门诊和住院病人应有完整的病历。门诊病历未建档的，由患者保管;已建档的门诊病历由挂号室负责存放、保管。住院病历由病案管理员负责整理、存档，并在病房保管。 三、病历的日常管理制度 1、由病案管理员负责管理住院病历资料。 2、出院、转院、死亡病历应在病人出院时完成，经主治医师和护士长进行质量检查，签字后存档。 3、住院病历不外借。 4、使用病历时，由病历管理人员负责提供和归档。 5、保持病历整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 6、严守病历资料保密制度。 7、住院病历原则上要永久保存。 四、病历借阅制度 1、严格按照《医疗机构病历管理规定》执行病历的借阅和复印。 2、病历只限本院医生在本院内查阅。
3、患者看门诊或再次住院需参阅病历时，应由本院医师办理，不得委派患者或患者家属借阅。 4、凡借阅病历，不得进行涂改、玷污、拆散、换页、丢失。 医院病历管理制度篇2 为加强科室在架运行病历管理，根据《病历书写规范》、《医疗机构病历管理规定》，特制订本制度。 一、科主任、护士长为在架运行病历管理责任人，负责全病区在架运行病历质量、安全管理。 二、在架运行病历书写质量由相应上级医师负责;护理病历质量由护士长负责。 三、患者出院后，主管医师应及时完成医疗文书整理工作，认真进行质控，并确保完整后于出院当日交护士站，主班护士完成病历整理编页工作后统一送住院处签收。 四、科室定期抽查在架运行病历质量，对有明显质量问题的当事人根据《医院医疗质量与医疗安全奖惩考核办法》予以奖惩。 五、在架运行病历应在护士站保存，病历架应常锁。 六、医护人员使用病历将病历带离护士站时，不得让病历离开视线，病历用后应立即送还护士站。 七、患者或家属提出复印病历时，医护人员应主动告知病历复印的相关规定，并安排医护人员将病历护送至病案室复印。 八、严禁自私将病历资料提供给他人查阅、复制甚至带离病区。
归档病历管理制度
归档病历管理制度 （一）、日常管理： 1、病案室负责集中管理全院的住院病历资料。 2、凡出院病历，应于病人出院后7个工作日内全部归档到病案室。 3、病案室按时收回出院病历，进行整理、装订、核对。 （二）、病案保管制度： 1、严格执行病案院内交接制度。 2、住院病案不外借。 3、使用病案时，由病案管理人员负责提供和归档。 4、保持病案整洁有序，做好防火、防潮、防丢失工作。 5、严守病历资料保密制度。 6、住院病历的保存期限按照国家卫计委（原卫生部）《医疗机构管理条例实施细则》规定执行。 （三）、病历供应制度： 1、患者看门诊需要参阅住院病历时，由门诊医师到病案室查阅。 2、因开展科研分析需使用的病历，应在病案室内查阅，必须借出时经领导批准。 3、非医务人员，不得查阅病案，进修医师查阅病案，须经科主任批准。 4、下列情况可提供病历，但必须于当日归还。
(1)、尸体解剖。 (2)、核对标本。 (3)、医疗纠纷(经医务科批准后，可提供复印材料)。 5、患者或其家属需借阅病历，必须按照国家相关规定在医务科办理相关手续后方可办理。 (四)、对下列人员和机构复印病历资料的申请应当受理： 1、患者本人、直系亲属或其代理人； 2、保险机构； 3、公、检、法机关的工作人员； (五)、受理时申请人需要要求提供以下材料： 1、申请人为患者本人的，应当提供其身份证原件及出院发票。 2、申请人为患者亲属或委托人的，需提供患者身份证原件、出院发票及委托书。 3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料。 4、申请人为交通事故肇事方的，需提供交通事故认定书及申请人身份证原件。 5、申请人为保险机构的，应当提供保险公司出具的公函、保险合同复印件、患者本人同意的法定证明材料、承办人员工作证；患者死亡的，应当提供保险合同复印件、死亡患者法定继承人同意的法定证明材料、保险公司出具的公函及承办人员工作证。
病历归档管理细则
病历归档管理细则 病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录。下文是病历归档管理细则，欢迎阅读! 病历归档管理细则一 一、出院病历归档管理规定篇 (一)所有病历随病人出院即送至住院处办理出院手续。 (二)部分病历病理报告、化验检查报告归档时仍未能回报者，亦应先将病历归档，待结果回报后送病案室将病历补充完整。 (三)死亡患者病历也按上述要求归档。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。 (四)病案室工作人员随时至住院处进行病历回收工作，并做好登记签字手续。 (五)各病区在患者办理出院前将病历整理完毕，并由病区人员送至住院处填写交接记录双方签字认可。 (六)所有归档病历均要求住院医师、主治医师及质控医师签字在归档前完成。不能完成者按未及时归档病历处理。 (七)未能按时归档的病历纳入病历质量总评、通报全院并进行相应奖金、工资处罚。 (八)病历丢失一份扣相关责任人1000元，病历遗失出现医疗纠纷的除经济处罚外责任人承担由病历遗失造成的其他责任。 二、病历借阅规定 (一)病历属于医院的特殊档案资料，实行封闭式管理模式。 (二)患者无权借阅及携带本人病历。 (三)其他医疗机构无权借阅医院病历。 (四)所有借出病历3日内必须归还，如需再次使用，应办理续借手续。其中医务、质控、医保、农合办等调阅的病历应在检查完毕后当日归还。 (六)病历实行封闭式管理，根据特殊要求对以下4种情况实施有限借阅，原则为只能借阅归档后的病历，对于未归档的病历一律不得借
出。 1、医院经治医师调阅再次入院患者病历时，借阅者必须为经治医师，如为非经治医师或实习(进修)医师，则须持有经治医师签字的借条，双方签字后方可借阅。 2、进行临床教学或死亡(疑难)病例讨论时，借阅者必须为死亡(危重、疑难)患者所在科室医师，如为实习医师或进修医师则执行双签字制后方可借阅。 3、特殊情况需借阅病历的，需持有医务处盖章的借阅申请方可借阅。 4.病历借回完善，须3日内归还，否则按未归档病历对待，纳入未归档范围予以通报及相应奖金、工资处罚(超过7天，每天扣罚当事人100元至归还止。 七、除第六条规定的四种情况外所有病历不得借出病案室，包括以下情况： 1、护理部及各病区护士(长)对护理记录进行质控检查。 2、药药剂科查阅相关资料。 3、医保、农合、医务、质控等检查(尽可能在病案室进行)。 4、所有病历复印工作。 5、研究生课题研究需持有带教医师(医院正式职工)签 字的查阅申请，仅允许在病案室内查阅，且查阅人必须为参加课题者，每次查阅不得超过20份。 6、本院医师从事科研课题研究需查阅病历时，仅允许在病案室内进行，且只能查阅本人经治患者的病历。 8、除此之外未说明的其他情况。 (八)对借阅的病历应妥善保管，严令禁止涂改、拆散、丢失、转借他人、带离院外、复印或者复制，如出现此类情况，经核实后将依法追究当事人责任，并予以相应处罚。 本规定从发文之日起执行。 病历归档管理细则二 第一章总则
医院出院病历归档管理规定
人民医院 出院病历归档管理规定 各科室： 为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。 一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。 二、病历归档的时限性评价方式是根据医教科每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。 三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档含护理部审核汇总病历时间（如出院日期为5月5日，归档日期则应在5月8日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后三日内送至医教科病案室，医教科审核检查病历后转交给本院医保科一周内进行归档登记或寄出。 2、各科室负责人按病历质量评分评级审核要求审阅签字后，按时交病案室归档。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，质控人员、病案室、医保科均应有交接签收记录。
病历档案管理规定
病历档案管理规定 病历档案管理规定是如何实施制定的呢?下文是病历档案管理规定，欢迎阅读! 病历档案管理规定全文 根据《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》，医院为保证档案病历客观、真实、完整，保护病人合法权益不受侵害，加强病历档案规范化管理，维护医务人员和医院的合法利益，制定如下规定： 一、病历档案管理 (一)门诊病历由病人本人负责保管 (二)各科室(病区)病历归档前，由各科室(病区)医护人员负责管理，各级医师应按《医疗机构病历管理规定》认真填写整理，由科室(病区)质控医师逐一复查，最后交科(病区)主任全面审阅，每份病历完善无误后再送交病案室。 (三)各科归档病案，由病案室严格验收。凡经审查属重要缺项，应通知科室(病区)至病案室修正，一周内未修改，则按审查评分情况计入科室(病区)归档病历质量分。 (四)由病案室负责集中管理住院病历档案，负责病历档案的整理、查核、登记、装订、计算机数据处理、病案信息质量审核和控制、档案上架和保管。任何科室(病区)或个人不得以任何理由拖延或拒绝出院病人的病历档案归档。 (五)严禁任何人涂改、伪造、隐匿归档病历。使用归档病历者，不得擅自拆卸、破损、剪贴、损毁和复制病历档案。 (六)医院职工(包括进修医师、实习生、研究生)不得私自藏匿出院病人病历档案，不得将自己或亲属的病历档案携走放置家中据为已有。非本院医务人员不得直接在病区内翻阅或携走病历档案。 (七)因医疗活动和复印等需要携带住院病历离开临床科室(病区)时，应由该科室经管医师负责携带和保管住院病历。 (八)医院职工未经管理人员同意，不得擅自进入归档病历库房翻阅
病历。 (九)病案管理部门和个人应严格执行有关规定，妥善保管病案，严防病案遗失，如果因遗失病案而引发医疗纠纷将由遗失科室和遗失者负主要责任。 二、病历档案调阅管理 (一)除涉及对病人实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，任何机构和个人不得擅自查阅病人的病历资料。 (二)因科研、教学需要要查阅本科室病历需经医教部审批同意后查阅，仅限于在病案阅览室查阅，不得外借出病案阅览室。跨科查阅病案，必须填写《病历调阅申请书》，申请书由申请科(病区)主任、病历所属科室(病区)主任签名及医教部同意后方可查阅，阅后立即返还，查阅者不得泄露病人的隐私。 (三)公安、司法机关因办理案件需要查阅病历档案时，查阅人必须出具采集证据的法定证明和执行公务人员的有效身份证件后，经医教部审批同意，书面通知病案管理人员提供服务。 (四)经医教部审批同意的其他情况可调阅病历档案。 三、病历档案借阅管理 (一)为防止病历的丢失引发医疗纠纷和影响医疗纠纷的处理，医院严格控制限制病历档案的借阅，除正常医疗活动必须借阅外，任何人不得以任何理由借阅病历。 (二)对病人实施医疗活动的医师，需要借阅归档病历时，必须办理借阅手续，原则上不得跨科借阅病历档案。 (三)借阅医院归档病历，只限于临床科室查房会诊、疑难病例讨论、死亡病例讨论，读片讨论会或病人再次入院需借出参考的病案。 (四)临床经管医师借阅归档病历，应填写病历借阅单，由科(病区)主任或副主任医师签字同意，并在病案管理室办理手续后方可借阅。 (五)各临床科室医护人员，无权将本科室住院病人的病历档案，私自借给他人。 (六)医院职工外出进修、出国和调离时，必须归还自己所借的归档病历，签注销病历档案借阅清单后，人事管理部门方可办理离院手续。
2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法
2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办 法 住院病历管理制度篇1 根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下： 一、病历归档 1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。 2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。 3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。 4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1 分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。 5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。 6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。 7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。
二、病历质控管理规定 1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。 2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。 3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后 48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。 4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。 5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。 三、病历复印 1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。 2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。 3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。 本规定自7月5日起正式执行。
(最新版)医院病案归档制度
医院病案归档制度 一、出院患者的病案必须在患者出院后48小时内提交，死亡病案为7天（应完成死亡病历讨论并填写有关死亡资料）。 二、病案经由质控医生和质控护士审核无误后交病案归档人员上架。 三、实行《病历签收单》制度，病案室与各科室接收病案时，均要逐份登记核对并在签收单上签字。 四、病案室必须在病案回收后第二天整理录入归档完毕。 五、病案室认真检查病案的完整性及首页填写情况，并妥善保管。 六、病案室定期清查未归档病历，打印并下发各科室未归档病历名单，每周两次，并及时催回。 七、要求病案三日归档率达到100%,对未及时归档的科室及个人进行批评教育及罚款。 八、任何科室和个人不得截留私藏病案。 医院高危操作项目(含手术与介入)资格许可授权制度 一、高危诊疗操作需要实施人员具有一定的技术水平和操作能力，为确保诊疗操作质量与患者安全，对高危诊疗操作技术实行资格许可授权制度。 二、高危诊疗技术操作资格的授权范围包括所有进行本诊疗操作
的执业医师与注册护士。未经授权的个人，除非在有充分正当理由的紧急情况下，不得从事高危诊疗操作。 三、高危诊疗操作项目包括手术(含介入)麻醉及二、三类医疗技术及医院自定项目，其中手术、麻醉分别实行分级管理，对手术医师、麻醉医师进行资格分级授权。 四、临床科室开展新技术、新项目应明确其技术风险性，属于高危诊疗技术的，医院应将其列入高危诊疗技术管理，操作者应同时申请高危诊疗技术操作资格授权。 五、资格授权程序 （一）各临床科室经科内考核后向医疗管理部门、护理部推荐高危诊疗技术操作资格人员名单。 （二）医疗管理部门、护理部对临床医护人员提交的资格授权申请进行审查，组织医院医疗技术临床应用能力技术审核专家组对申请者的理论水平和实际操作技能进行考核。 （三）医疗管理部门、护理部根据考核结果对通过授权医护人员名单发文确认。 六、医院对高危诊疗技术操作的资格授权实行动态管理，当出现下列情况，则取消或降低其进行操作的权限： （一）达不到操作授权所必需资格认定的新标准者。 （二）对操作者的实际完成质量评价后，经证明其操作并发症的发生率超过操作标准规定的范围者。
住院病历归档管理制度
漯河万安医院出院病历归档制度 为进一步加强病案质量管理，密切配合医保报销工作，依据国家卫计委、国家中医药管理局《医疗机构病历管理规定（2013年版）》精神,根据我院实际情况，制定本制度。 一、我院暂实行病历归档阶段管理 1、结合我院现状和医保要求，以保证病历质量为前提，暂实行病历归档阶段管理.即1—25日出院病历7日内归档;26—31日出院病历3日内归档。 2、出院日期以病案首页填写为准（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月10日前）.提倡提前归档。 3、死亡病历七日内归档(必须完成死亡病例讨论并填写有关资料）。 4、评价指标包括:我院暂实行3日归档率、7日归档率评价考核。7天归档率需达到100%，与绩效挂钩。 5、正常出院病历,科主任、主治医师、护士长及时对病历进行签审。科主任、护士长外出，可委托相应水平的医护人员代为签审。 二、病历归档前的注意事项 1、病人出院结算完成后，住院医师应尽快完善病历，包括护理、上级医师、科主任审签，经仔细审查确认无误后，交科主任初审评定. 2、科主任初审评定完后，交科护士长或指定的护士进行归档病历排序整理。完成后由专人送病案室移交归档。或每科以科主任（亦可委托一名医生)为主，统一负
责交送。移交时做好登记和双签字. 3、病历归档前的质量管理由科室(病区主任)负责，重点控制以下几个环节： ①完整性及排列顺序。按照《医疗机构病历管理规定》进行排列。 ②检查医患沟通及各类告知同意书、协议书、记录表的完整和是否签字. ③保证各种检查报告单收集的完整。医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对,无遗漏。 ④保证护理记录文书的完整。 4、病历收送实行签收制度，要逐份核对登记，当面签收.在归档病历登记本上逐个登记，登记内容包括:患者姓名、住院号、收到日期、每份病历总张数、接收人、上缴人. 5、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重污损等问题有权拒收,由科室完善后当日送交病案室，归档时间按规定执行.病案归档采取收、送结合的方式. 6、每周二和周五为病案室人员固定下收日,时间为下午3—5点。 三、病案室登记、归档和日常管理 1、病案管理员及时对归档病历进行检查核对,确认无误后，在病历登记本上登记签收.并在电脑中登记录入详细,便于管理和查找. 2、上架时认真细致,在病历登记本上写明上架日期.坚持留尾核对制，防止病历错位归档（病历号印迹较淡，发生辨认错误;视觉倒码、顺码、变码引起视觉误
出院病历归档管理规定
出院病历归档管理规定 一、我院暂实行病历72小时归档制度.即病历在病人出院后72小时之内归入病案室. 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的病历归档情况月报表进行综合评价.评价指标包括：24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等. 三、归档日计算公式：以72小时归档时间为例 1、工作日出院的病历归档日计算：病案首页的出院日期+72小时. 2、节假日出院的病历归档日计算：出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时. 四、病案归档采取收、送结合的方式. 1、病案室专人定期到病区收取出院病案,并双方签字.病案室专人收回病案后,当天在电脑中录入住院号进行签收登记. 2、病区送归病案,由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行电子签收归档.签收后,病案室打印交接单,接收人和送交人签字,交接单交由住院总保存. 3、病案室负责定期催收病历.科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室. 4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历,有权拒收,由科室完善后当日送交病案室.
五、病历归档前的质量管理由治疗组负责,重点控制以下几个环节： 1、完整性及排列顺序.应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温单、感染表等15个病历基本大项的完整,不得缺失,并按照本病历书写基本规范进行排列. 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整.病历归档前,科室医师根据本科特点及本次诊治的内容,检查各类告知同意书是否齐全,缺失的应及时补齐. 3、保证检查及化验报告单的完整.病历归档前,医师应对各类检查化验报告单与医嘱逐一核对.未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放. 4、保证护理记录文书的完整.病历归档前,护理部应对护理评估、告知书、护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控,并按照记录时间排序. 六、病历已到归档时间,但有检查化验没有出报告单的,先将病历归档,并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称.待报告单出来后,当日送到病案室. 七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时,如病历没有装订,直接由送交人放贴入病历.如病历已经装订,原则上不拆病历；科室必须写报告说明迟归原因,由科主任签字后交医务处审批；医务
医院病历归档制度
医院病历归档制度 一、经治医生应在患者出院后及时将出院病历交给科室质控医师进行出科质控，再由专人交给病案室。任何人不得隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。 二、患者出院后,要求出院病历三个工作日归档率达到90%，七个工作日归档率达到100%,未按时归档的病历，则给予当事人相应处罚，每份每天扣5元;每延迟一天，每份扣科室综合考评 分1分。 三、死亡患者病历要求也执行3日归档制。进行死亡病例讨论需由科室重新将病历自病案室借出，借阅执行《病历借阅制度》中相关规定。 四、出院病历要求是原件和其他医疗机构检查的相关资料一并归档，书写要求使用蓝黑色水笔书写，符合档案要求的耐久 字迹材料。 五、病案室工作人员每日八点到各科室收集归档病历时,应 与各临床科室病历管理人员认真核对后当面签收。 六、超过时限未能归档的病历进行未归档病历登记，按评分标准纳入病历质量总评内实施相应的奖惩制度。 七、对已归档的病历而滞留在病房的各种检验和检查报告单，病房应每天移交给病案室收集人员，归入该患者的病历中,以保 证病历完整性。 八、病案室每月中下旬对上月的出院病历进行核对，对破损的病历袋或病历进行修补，核对正确后上架入库。 九、上架时要认真细致，看准病案号，坚持核对制。病历上架时要认真核对架上前后病历的病案号，实行留尾核对制，按顺序排放，防止病历错位归档（病案号印迹较淡，发生辨认错误；视觉倒码、顺码、变码引起视觉误差；病历较薄，出现夹带）。 十、保持病历排放整齐和美观，归档时应随手将架上的病历排齐。病历排放过紧，应及时移动、调整，保持松紧适度。 十一、严格执行病历的借阅登记制度，每月催还外借病历。归还的病历要勤于上架，以便于病历的查找和供应。
医院出院病历归档管理规定
XXX医院 出院病历归档管理规定 各科室： 为促进病案管理质量的持续改进，保障出院病历及时、完整地归档，保证各项医疗数据及时统计，更好地发挥病案的服务和利用功能，根据我院实际情况，制定本规定，请遵照执行。 一、我院暂实行病历三日归档制度。出院病人的完整电子病历纸质病案必须在病人出院后三日之内归入病案室。死亡病案为七天（应完成死亡病例讨论并填写有关死亡资料）。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。 三、归档日计算方式： 1、工作日出院的病历归档日时间：病案首页的出院日期后三日内归档（如出院日期为2月3日，归档日期则应在2月6日前完成）。 2、节假日出院的病历归档日时间：按节假日顺延。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病人出院后一日内，住院医师应将病历上交到科室质控组，质控人员审核、签字后二日内送至病案室。 2、病案室人员负责定期催收病历。 3、病案室人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室，归档时间不得延迟。 4、病历已到归档时间，但有检查、化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后（医技科室当日送达临床科室），临床科室当日送到病案室。 5、病历归档前，因医疗纠纷需要封存病历时，应先完善病历内容，再进行封存，封存件交病案室保存。病历启封后，科室应整理病历再进行归档。 6、要求病案三日归档率达到100% 7、由于特殊原因不能完成者，请科主任及时与医务科报告，医务科将根据实际情况通知病案室延长收交时限。 8、病历归档过程中，住院医师、科主任、病案室均应有交接签收记录。 五、病历未按时归档者，按照以下措施处罚： 1、病案室人员必须及时完成整理、编码等工作，对不能按时上交的病历，每迟交一日扣医师10元/份，科主任5元/份，以此类推，直到病历上交为止。由病案室于次月五日前将病历归档情况以质控考核的表格形
2023年住院病历管理制度_住院病历管理制度办法
2023年住院病历管理制度_住院病历管理 制度办法 住院病历管理制度篇1 根据《山东省病历书写基本规范》的相关病历管理规定，同时参照省立医院住院病历管理办法，现拟定我院住院病历管理规定。内容如下： 一、病历归档 1、住院病历自患者出院当日起暂规定3日内归档病案室，(按照病历管理规定是出院24h后即归档)，遇节假日顺延。 2、严格执行院内病历交接制度，各病房建立出院病历登记本，由病房工作人员派专人送达病案室，双方查收后签字。 3、病历归档时间：每日下午(17:00前)。 4、病案室按照(暂定由病房每日传送)出院病人名单，自出院时日起3个工作日计算病历迟送天数，如迟送超出3日即为不合格病历。迟送每超1天按1 分累计，予以记录后上报医务部质控部门，医务部根据相关规定进行处理。 5、病案室工作人员每天按照归档病历的时限，及时催交未归档的病历，并及时查找原因，确保病案按时归档质控。 6、为了保证归档病历的完整和安全，住院病历归档后，除病历检查、评审、复印、处方点评及因医疗纠纷、医疗事故等需提供原始病历外，一律不准外借。若因科研教学需要调阅病历，需经相关部门领导批准后，可以在病案室内查阅。 7、任何人不得随意损坏、损毁、涂改、伪造及窃取病案资料，或因保管不善造成病历丢失的，按规定给予处罚。
二、病历质控管理规定 1、出院病历归档前，由病房医生及护士完成初级质控并签字。 2、病历归档后在病案室内进行病历终末质控，由医务部指定质控医师及相关工作人员在病历归档后3日内完成，并按质控标准进行质控。 3、对质控不合格的病历，病案室电话通知相关人员，接到通知后 48h内到病案室修改(如遇责任医生外出开会等原因，需提出申请并告知病案室，经核实后适当顺延，但最长不能超过10天)。如超时未改或无法更改则按病历评级及评分标准执行。 4、病案室工作人员对质控合格的病历进行ICD编码和首页的录入，并上架归档。 5、医院病案质控小组每月将病案质控结果汇总上报医务部及病房主任，按照我院病案管理条例进行奖惩。 三、病历复印 1、住院病历复印暂定出院后20天复印，由病房医护人员在患者出院时告知或发给患者由病案室提供的《住院病历复印温馨提示》单。按照规定到门诊一楼大厅“审证复印室”复印病历。 2、若患者需要进一步治疗，请务必在入院时告知患者提前复印相关化验单及检查报告单，否则，住院病历只能在出院后20天才能复印。 3、所有病历资料内容均需由病案室“审证复印室”窗口提供，盖病案室骑缝章有效，其他部门及工作人员不允许擅自复印提供。 本规定自7月5日起正式执行。 住院病历管理制度篇2
出院病历归档管理规定
出院病历归档管理规定 病历是重要的医学文献，它是病人疾病发生、发展、转归、以及整个治疗过程的原始记录。下面是出院病历归档管理规定，欢迎参阅。 出院病历归档管理规定篇1 一、我院暂实行病历72小时归档制度。即病历在病人出院后72小时之内归入病案室。 二、病历归档的时限性评价方式是根据病案室每月的《病历归档情况月报表》进行综合评价。评价指标包括:24小时档率、48小时归档率、72小时归档率等。 三、归档日计算公式:(以72小时归档时间为例) 1、工作日出院的病历归档日计算:病案首页的出院日期+72小时。 2、节假日出院的病历归档日计算:出院日期+出院日期后的节假日天数+72小时。 四、病案归档采取收、送结合的方式。 1、病案室专人定期到病区收取出院病案，并双方签字。病案室专人收回病案后，当天在电脑中录入住院号进行签收登记。 2、病区送归病案，由科室住院总或住院总安排本科室医生送至病案室进行 电子签收归档。签收后，病案室打印交接单，接收人和送交人签字，交接单交由住院总保存。 3、病案室负责定期催收病历。科室医师接到催收病历电话后在3日内将未及时归档的病历送至病案室。 4、病案室工作人员在接收归档病案时若发现有缺页、缺项、填写不全、严重玷污和破损等问题病历，有权拒收，由科室完善后当日送交病案室。
五、病历归档前的质量管理由治疗组负责，重点控制以下几个环节: 1、完整性及排列顺序。应首先检查并保证病案首页、出院小结、病例讨 论记录、入院记录、病程记录、告知同意书、手术文书、会诊单、护理文书、特殊报告粘贴单、影像学检查报告、实验室检验报告、医嘱单、体温 单、感染表等15个病历基本大项的完整，不得缺失，并按照本病历书写基本规范进行排列。 2、检查医患沟通及各类告知同意书的完整。病历归档前，科室医师根据本 科特点及本次诊治的内容，检查各类告知同意书是否齐全，缺失的应及时补齐。 3、保证检查及化验报告单的完整。病历归档前，医师应对各类检查化验报 告单与医嘱逐一核对。未归入病历的报告单科室应该设置固定的地点分类存放。 4、保证护理记录文书的完整。病历归档前，护理部应对护理评估、告知书、 护理记录单、监测单、体温单等文书进行完整性质控，并按照记录时间排序。 六、病历已到归档时间，但有检查化验没有出报告单的，先将病历归档，并在病历封面的右上角用铅笔注明所缺报告单的名称。待报告单出来后，当日送到病案室。 七、科室迟归档的检查化验报告单补送到病案室时，如病历没有装订，直 接由送交人放(贴)入病历。如病历已经装订，原则上不拆病历;科室必须写报告说明迟归原因，由科主任签字后交医务处审批; 医务处批准后，再交病案室补入病历。补交到病案室的检查化验报告单要进行交接登记。 八、病案室工作人员在整理病历过程中发现有缺项，应及时通知科室住院总。住院总在接电话后当日对缺陷病案及时进行完善。病案室对缺项进行登记。 九、病案归档前，病人如需复印病历，必须满足如下两个条件，否则病案 室不予以复印:1、复印人证件齐全;2、病历资料符合归档病历质量要求。
病历归档管理细则5篇
病历归档管理细则5篇 病历归档管理细则 (1) 为加强学风建设，营造浓厚的学习氛围，使学生养成良好的学习习惯，提高 学生学习的积极性，结合我校实际，特制定本办法。 一、晚自习时间 晚自习时间为每周日至周四晚7：30～9：00，每天2学时。 二、学生的责任和义务 1.非毕业班学生必须按时进行晚自习，不得迟到、早退，因故不能上晚自习 的，必须履行请假手续，否则按旷课处理。旷课达到一定学时，按照《学生违纪 处分管理规定》给予相应处分。 2.晚自习开始后，学生应自觉维持自习秩序，不得大声喧哗，不得随意出入、 串坐，不得进行与学习无关的活动，不得影响他人学习。 3.学生着装应得体，注意文明礼貌，禁止穿拖鞋、背心等进入教室，禁止带 各类食物进入教室。 4.学生应自觉爱护桌椅等公物，不得在桌面上乱写乱画;应自觉保持室内卫 生清洁，严禁随地吐痰，不得乱扔纸屑杂物。 5.对晚自习时间不在教室、实验室、图书馆等学习场所的学生，一旦被巡查 人员发现，将登记在册，以旷课论处，并向各二级学院通报。 三、教师的责任和义务 1.教师每周必须按照规定的日期对每个授课班至少辅导答疑一次以上，一般 3学时辅导一次。每次辅导答疑时间不少于30分钟。教师一次可辅导答疑多个 班级，但为了保证对每班都有充足的辅导答疑时间，一次辅导的班级数不得超过 四个，任课班级数超过四个的，应在一周内分几次进行辅导答疑。 2.教师辅导答疑可采取个别答疑和集体辅导两种形式。
对有固定教室的班级，教师晚自习时间直接到固定教室的班级进行辅导答疑;对无固定教室的班级，教师可与学生协商辅导答疑时间与地点，教师要到约定的地点进行辅导答疑。 在校外或市内居住的教师可安排在课后或下午自习时间进行辅导答疑。 3.教师在辅导答疑中，应贯彻因材施教、分类指导的原则。既要热情、耐心地帮助学习基础差的学生赶上学习进度，又要注意培养优秀学生扩大知识领域，帮助他们尽快成材。通过辅导答疑深入了解学生学习的实际情况，发现问题及其原因，并及时改进。 4.教师辅导答疑实行班级签到考核制。 四、专兼职辅导员的责任和义务 1.兼职辅导员每周到班次数不少于2次(包括班会课)，每次不少于30分钟。专职辅导员每周到班次数不少于3次(包括班会课)，每次不少于30分钟。 2.专兼职辅导员深入班级，主持班会及主题班会课，班会时间不少于30分钟，主题班会课时间不少于1学时。 3.班会课结束后，专兼职辅导员要督促学生继续晚自习，到晚自习结束。 五、二级学院的责任和义务 1.各二级学院负责本学院班级晚自习巡视工作，安排院领导、专兼职辅导员到班级检查。 2.各二级学院主管教学副院长、分管学生工作副书记要到班级检查教师晚自习辅导、专兼职辅导员到班、学生晚自习等情况，掌握本学院晚自习整体状态。 3.各学院要充分重视班会及主题班会课建设，加强对各班级班会及主题班会课开展情况的管理和监督， 4.班级严格考勤，增强学生的纪律观念;调动班干部积极性，更好地管理晚自习，提高学生的自学能力。 六、晚自习秩序管理