欧洲最佳血液透析实践指南
欧洲最佳血液透析实践指南
指南1.1：肾功能测定
不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。
GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。
不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。（证据水平：A级）
指南1.1：肾功能测定
为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。
检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。
（证据水平：C级）
指南1.1：肾功能测定
肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。（证据水平：C 级）
其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。
指南1.1：肾功能测定
为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。
尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。
推荐使用Gehan/George法计算体表面积。
（证据水平：B级）
指南1.1：肾功能测定
为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告。
若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值。
（证据水平：C级）
指南1.2：专科就诊时机确定
当患者GFR<60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊治；若GFR<30 ml/min，必须由肾脏专科医师诊治。
若缺乏GFR评估条件，男性患者连续两次血肌酐水平>150mmol/L，女性>120 mmol/L（对应GFR<50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。
指南1.2：专科就诊时机确定
当GFR<60 ml/min时，治疗的主要目标着重于：
降低并发症发生率和患者死亡率，如改善贫血及营养，纠正酸碱及钙磷代谢失衡，控制血压。
延缓肾功能减退，如治疗基础疾病、定期监测GFR和尿蛋白水平以指导治疗、控制血压和血糖、ACEI药物应用以及减少高危因素的影响（吸烟、血脂异常、高蛋白饮食等）。
（证据水平：B级）
指南1.2：专科就诊时机确定
对于GFR<30 ml/min或在肾脏专科医师严密随访诊治条件下肾功能仍持续下降患者，应作好终末期肾衰竭的治疗准备：
选择合适的治疗地点及方式（HD/CAPD/移植) 。（证据水平：C级）
建立合适的透析治疗通路（血液通路/腹膜透析置管）。（证据水平：B级）
其他：肝炎疫苗接种，更严密的临床监测随访（GFR<15ml/min/ 1.73m2 ）。
指南1.3：透析治疗的时机
当GFR<15 ml/min并有以下一个或多个临床表现时应行透析治疗：尿毒症症状和体征、不能控制的高血压和机体水储留、进行性营养状况恶化。
当GFR<6 ml/min/ 1.73m2时，无论临床状况如何，应开始透析治疗。
指南1.3：透析治疗时机
高危患者，如糖尿病肾病，应早期开始透析治疗。
为保证临床在GFR<6 ml/min前开始透析治疗，建议GFR在8～10 ml/min时开始透析治疗。
（证据水平：C级）
指南1.4：血透残余肾功能测定
血透残余肾功能应以GFR（ ml/min/1.73m2)表示。
GFR可以通过准确收集尿液计算尿素清除率和肌酐清除率平均值测定。
由于透析间期影响，测定过程应收集整个透析间期的尿液进行测定（通常48小时）。
血液尿素和肌酐平均浓度应取透析后（经浓度反跳校正）及下次透析前血液样本测定。
应用Casino/Lopz公式将GFR转换为Kt/V值。
（证据水平：C级）
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
尿素是小分子尿毒症毒素最合适的标志物。
血液透析剂量应以eKt/V(equilibrated Kt/V）表示：
eKt/V＝spKt/V-(0.6? spKt/V/T)+0.03(使用动静脉内瘘透析）
eKt/V＝spKt/V-(0.47? spKt/V/T)+0.02（使用静脉－静脉血液通路透析）
（证据水平：B级）
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
自然对数公式是最准确估算spKt/V值的公式：
spKt/V＝-In(Ct/C0-0.008?T)+(4-3.5? Ct/C0) ?dBW/BW
(K透析器清除率，V尿素分布容积， T/t治疗时间，Ct治疗结束BUN水平，C0治疗开始BUN水平，dBW透析治疗体重下降值，BW透析结束时体重）
透析结束后30分钟取血样测定Ct值，并应用spKt/V公式计算eKt/V值。
指南2.1：血透剂量的量化（小分子溶质）
对于每周三次血液透析治疗的患者，每次治疗的最小透析剂量应为：尿素eKt/V≥1.20（spKt/V～1.4）
不推荐应用每周两次的透析治疗方案。
（证据水平：B级）
指南2.2：血透剂量的量化（中分子溶质）
Β2微球蛋白可作为中分子量物质标志物。
高通量合成膜可以提高中分子溶质的清除，其他提高清除率的措施包括血液滤过治疗、延长透析治疗时间或增加透析频率。
（证据水平：B级）
指南2.3：血透剂量与残余肾功能
对于有残余肾功能的患者，血液透析剂量的制定可通过等效肾脏尿素清除率（EKR）进行计算。
（证据水平：B级）
指南2.4：血透治疗的监测
血透治疗剂量的准确性依赖于透析前后血液尿素浓度的准确测定，因此规范的血液样本采集流程至关重要。
（证据水平：B级）
指南2.4：血透治疗的监测
血透治疗剂量应每月评估一次。
残余肾功能随着透析治疗时间的延长而变化，进行血透治疗剂量评估的同时应测定残余肾功能。
如血透治疗剂量不足或与处方剂量存在较大差异，应尽快寻找原因。
（证据水平：B级）
指南2.5：血透治疗方案制定
标准的透析治疗方案推荐每周3次，每次治疗4小时。即使治疗剂量如eKt/V 值已达标准所要求，每周仍应至少保证3 ?4小时的透析治疗时间。
对于血流动力学不稳定、存在心血管合并症患者或年老患者，应增加透析时间和/或频率。
（证据水平：B级）
指南3.1：膜材料活化补体/白细胞的生物化学效应
应尽量采用对白细胞/补体激活作用少的血透膜材料。避免使用对白细胞/补体有强烈激活作用、诱导机体炎症反应和对白细胞活化有钝化作用的透析膜材料。
（证据水平：B级）
指南3.2：临床合并症/死亡率与补体/白细胞活化
为改善血透患者预后，推荐使用高通量/大孔径透析膜进行治疗。
（证据水平：B级）
指南3.3：透析器/血路中可溶/固体微粒脱落与透析治疗
透析治疗前，为防止透析器中可溶/固体微粒脱落进入血液并在机体积聚，必须按产品制造商要求对透析器进行预冲洗，如制造商未提供上述指引，应至少使用2L液体进行冲洗。避免血泵与泵管的过度夹闭。
（证据水平：B级）
指南3.4：透析膜/透析器相关材料过敏反应
尽量避免使用ETO消毒的透析器和管路，特别是有其他过敏反应症状（证据水平：B级）、嗜酸细胞增多以及IgE水平升高的患者。（证据水平：C级）
如患者过敏反应持续，除ETO外，尽量避免使用含苯二甲酸盐及其他过敏原成分的管路和透析器。（证据水平：B级）
指南3.4：透析膜及透析器相关材料过敏反应
应避免在使用ACEI类药物治疗的同时使用AN69膜材料透析器，两者同时应用可导致严重过敏性并发症。
（证据水平：B级）
指南3.5：切变应激/溶血
为防止透析治疗中切变应激/溶血，建议：
使用较大的穿刺针/穿刺器（14/15G）。
调整合适的透析血流量，并与穿刺针/穿刺器管径相配合。
防止动脉端负压过大（如>150mmHg)。
保证泵管在血泵中的正确位置。
减少透析过程中血液再循环。
保持内瘘的正常功能。
（证据水平：C级）
指南4.1：水处理系统
透析用水应符合欧洲药典的最低标准。强烈推荐在常规和高通量透析治疗中使用超纯净透析水。
（证据水平：C级）
指南4.2：水处理系统技术设计
水处理系统应包括前级处理单元及反渗处理单元，水处理系统直接向透析机供水，避免使用储水罐，供水管路材料及阀门设计上应努力避免细菌污染并易于消毒。
（证据水平：C级）
指南4.3：水处理系统监测维护
透析水质量必须常规定期监测，包括化学纯净度和微生物纯净度测定并作记录，若水质下降超越安全范围，必须采取相应处理措施，包括必要时暂时关闭透析中心。
（证据水平：C级）
指南4.3：水处理系统监测维护
透析水的微生物学指标，在确认水质期间应每周监测一次，在水质稳定期应每月监测一次。
（证据水平：C级）
指南4.3：水处理系统监测维护
定期而有效的消毒措施是保证供水质量和水处理系统维护的重要环节。建议按制造厂商的推荐制定消毒时间间隔、消毒方式和更换水处理耗材，并根据微生物监测结果调整。水处理系统应至少每月全面消毒一次。
（证据水平：B级）
指南4.4：血液透析机
为保证透析治疗安全，透析机必须确保透析液各成分配比正确以及在透析治疗开始前透析机中消毒液被完全清除。（证据水平：C级）
为降低致热原反应及菌血症危险，透析液微生物学指标必须符合欧洲药典最低要求。
（证据水平：B级）
指南4.4：血液透析机
进行联机（on-line）血液滤过/透析滤过治疗必须使用超纯净透析液（UPD）。为最低限度减少炎症反应，推荐透析中心采用UPD进行常规血液透析治疗。（证据水平：B级）
透析机须定期清洁消毒，防止透析机液体通路微生物定植并形成生物膜。每次透析治疗结束后也须消毒，防止细菌污染和病毒传播。
（证据水平：C级）
指南4.5：透析浓缩液
浓缩液装载容器开启后，应避免碳酸氢盐透析液细菌污染；不应使用已开启容器装载浓缩透析液。
（证据水平：C级）
指南4.6：透析液纯净度与生物相容性
长期应用UPD进行血液透析治疗有助于防止和/或延缓透析相关并发症的发生。（证据水平：B级）
透析液质量的保证依赖于严格的透析中心质量管理流程，如良好训练的工作人员、严格的工作规条和及时处理异常监测结果。
（证据水平：C级）
指南5.1：血液透析与抗凝
为防止凝血，血液透析过程须使用抗凝/抗血栓形成药物。
选择透析器时应考虑透析器的促凝血特性。（证据水平：B级）
指南5.2：无出血倾向患者的透析抗凝
无出血倾向患者透析抗凝可采用普通肝素或低分子量肝素。（证据水平：A级）与普通肝素比较，低分子肝素更安全（证据水平：A级）、便于使用（证据水平：C级）且治疗效果相当（证据水平：A级）。
低分子肝素其他优点包括：改善脂质代谢（证据水平：B级）、减少高钾血症（证据水平：B级）和减少透析失血（证据水平：C级）。
指南5.3：出血倾向患者的透析抗凝
出血倾向患者应避免全身肝素化抗凝，可使用无肝素治疗并定时生理盐水冲洗管路/滤器或采用局部枸橼酸抗凝。
因增加透析后出血危险，不推荐局部肝素化抗凝。
（证据水平：A级）
指南5.4：肝素诱导血小板减少症
HIT患者可采用水蛭素、枸橼酸或肝素类似物抗凝。
（证据水平：A级）
指南5.5：肝素副作用
如在维持性血液透析治疗过程中出现普通肝素相关副作用，应尽量避免继续使用普通肝素抗凝。
（证据水平：B级）
指南6.1：预防感染与增强机体抵抗力
降低患者感染易感性的措施应包括：充分透析、预防和治疗营养不良、维持最适的血红蛋白水平、避免机体铁超负荷以及使用生物相容性好的透析膜。
（证据水平：B级）
指南6.2：预防感染与金黄葡萄球菌携带状态的处理
为减少血液透析患者金黄葡萄球菌感染，预防措施应包括：
高危患者，如既往有金黄葡萄球菌感染史或中心静脉置管透析治疗患者，应行鼻拭子细菌培养筛选。
金黄葡萄球菌携带患者应予细菌根除治疗。
（证据水平：B级）
指南6.3：预防感染与血管通路
为预防感染，应尽可能使用自体血管内瘘。
（证据水平：B级）
指南6.3：预防感染与血管通路
对于已建立永久动静脉内瘘或移植物内瘘患者，预防感染的措施应包括：培养良好的个人卫生习惯。（证据水平：B级）
穿刺内瘘前皮肤的清洁。（证据水平：C级）
穿刺内瘘前皮肤的消毒。（证据水平：C级）
提高内瘘穿刺技术。（证据水平：C级）
指南6.3：预防感染与血管通路
中心静脉置管术应在专门清洁环境下，由专业医师在无菌条件下进行。（证据水平：C级）
对导管进行的所有医疗操作，应由经专门培训的专业医护人员进行。（证据水平：B级）
对导管进行的所有医疗操作，应在无菌条件下进行，患者应穿戴无菌口包。（证据水平：C级）
导管仅供透析治疗及相关操作使用。（证据水平：C级）
指南6.4：血管通路感染的治疗
自体血管内瘘局部感染，不伴发热和菌血症者，应选用合适抗菌素治疗至少2周。
自体血管内瘘感染，伴发热和/或菌血症者，应选用合适抗菌素静脉给药，持续治疗至少4周或更长时间（有转移性感染灶患者），并变换穿刺点位置。
感染性血栓形成或/和脓毒性栓塞患者应行内瘘切除。
（证据水平：C级）
指南6.4：血管通路感染的治疗
移植物血管内瘘感染，应根据是否伴有菌血症，选用合适抗菌素静脉给药，治疗持续2～4周，此类患者通常须外科干预治疗。
（证据水平：B级）
指南6.4：血管通路感染的治疗
如短期留置中心静脉导管患者发生感染，应拔除导管并进行病原菌培养。（证据水平：C级）
如长期留置中心静脉导管发生隧道口感染，应选合适抗菌素治疗2周（合并菌血症者治疗4周）。（证据水平：C级）
如长期留置中心静脉导管发生隧道感染或患者有感染表现超过36小时，应拔除长期留置导管
（证据水平：C级），否则应选用合适抗菌素，静脉给药治疗2周，并同时于每次透析后使用含抗菌素肝素液封管（证据水平：B级）。
指南6.4：血管通路感染的治疗
所有血管通路相关感染，在应用抗菌素治疗前，应在外周静脉采血液标本2份进行细菌培养。（证据水平：A级）
为避免出现耐药菌，应选甲氧青霉素及其衍生物作为一线治疗药物；若感染为院内感染、MRSA感染或患者为MRSA携带者，建议使用万古霉素治疗。在病情严重或免疫缺陷患者，可经验性选择广普抗菌素，如三、四代头孢菌素进行治疗。（证据水平：B级）
指南6.5：结核感染的治疗
高危透析患者，如营养不良和免疫抑制患者，应进行结核菌素试验（PPD）。（证据水平：C级）
PPD阴性患者不能排除结核感染诊断。（证据水平：B级）
透析患者出现不明原因发热、体重下降、恶心、肝大、不明原因肺部浸润性病变、胸/腹水、淋巴结肿大等应高度疑诊活动性结核。（证据水平：B级）
指南6.5：结核感染的治疗
PPD阳性患者应预防结核感染。（证据水平：B级）
PPD阴性，但有活动性结核接触史患者，应进行预防性治疗。（证据水平：C级）血透患者抗结核治疗的原则与普通人群相同，目前未明确血液透析患者抗结核治疗的最优方案，大部分的抗结核药物须调整剂量。（证据水平：B级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
所有开始血液透析治疗患者须进行HBV标志物筛查试验，对转诊患者须明确有否进行乙肝疫苗注射。（证据水平：A级）
根据每个中心HBV感染状况，建议每3～6个月进行HBV标志物复查。（证据水平：C级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
所有开始血液透析治疗及转诊患者须进行HCV抗体筛查试验。（证据水平：A级）建议每6个月进行HCV抗体复查。（证据水平：C级）
HCV抗体筛选检查应采用ELISA法，确证试验应采用更特异的方法如RIBA （Recombinant ImmunoBlot Assay）法。（证据水平：B级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
所有开始血液透析治疗患者须进行HIV标志物筛查试验，在征得转诊患者同意后也须对转诊者进行检查。HIV患者开始常规血透治疗后，不推荐再行定期HIV标志物筛查。
（证据水平：C级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
透析中心应采取充分措施预防血源传播性疾病，具体措施应包括：
每次治疗结束后应对机器、仪器及物品表面进行清洁消毒。
避免患者间共用物品。
注意手的清洁消毒并经常更换手套。
使用防护面具和眼镜。
（证据水平：C级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
HBV感染患者应在隔离间及固定透析机上进行透析治疗。
除了一般性预防措施外，在HCV感染率高的透析中心，建议HCV感染患者应在隔离间由专人操作进行透析治疗。
（证据水平：C级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
对于HBV疫苗接种无反应的透析中心职员及患者，HBV意外暴露事件发生后，应采取被动免疫或主动-被动免疫治疗措施以预防HBV感染。
（证据水平：B级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
透析中心职员发生HIV意外暴露事件后，应使用AZT、拉咪呋啶以及一种蛋白酶抑制剂联合进行治疗。
（证据水平：C级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
所有透析中心人员应进行乙肝疫苗接种。
（证据水平：A级）
疫苗接种可采用第0、1、6个月方案或第0、1、2、12个月方案。
（证据水平：B级）
所有人员应定期检查抗体水平，若抗体水平低于最低预防水平（<10mIU/ml)，应追加接种疫苗。
（证据水平：C级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
慢性肾功能衰竭患者在开始维持性血液透析治疗前，应进行乙肝疫苗接种。（证据水平：B级）
未接受乙肝疫苗接种的维持性血液透析患者应进行疫苗接种。
（证据水平：A级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
完成乙肝疫苗接种后，建议分别于1～2月及6～12月后检查抗-HBs抗体水平，若抗体水平低于10mIU/ml，应追加疫苗接种。其后应常规每6个月复查抗体水平，若抗体水平低于10mIU/ml，应强化疫苗接种1次。
（证据水平：C级）
指南6.6：血透患者HBV、HCV、HIV感染的治疗与预防
对于等候移植的患者，若活检确诊乙型病毒性肝炎，应使用α干扰素和/或拉咪呋啶治疗以抑制病毒复制。
对于等候移植的患者，若活检确诊丙型病毒性肝炎，应考虑使用α干扰素治疗。（证据水平：C级）
指南6.6：血透患者其他疫苗的接种
对老年血液透析患者，推荐接种肺炎球菌多糖疫苗，并每5年接种一次。（证据水平：C级）
推荐血液透析患者在流感多发季节进行流感疫苗接种。（证据水平：B级）
推荐血液透析患者进行白喉和破伤风疫苗接种。（证据水平：B级）
指南7.1：血透患者心血管疾病高危因素评估
患者应在开始维持性透析以及透析开始后每6个月常规进行心血管疾病高危因素评估，高危因素包括吸烟、高钙血症、高血脂以及高血压等。
（证据水平：B级）
指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）
所有患者在开始维持性透析时应测定总胆固醇、甘油三脂以及高密度脂蛋白胆固醇水平，并于治疗开始后3个月复查，其后每6个月评估一次。
甘油三脂水平<400mg/dl（4.56mmol/L）时，可采用Friedewald公式计算LDL
胆固醇水平。（证据水平：B级）
甘油三脂水平在400～800 mg/dl（ 4.56～9.12 mmol/L）时，应直接测定LDL
胆固醇水平。（证据水平：B级）
指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）
血脂测定所需血液样本，应于血液透析治疗前或血液透析治疗结束至少12小时后空腹抽取。
（证据水平：C级）
指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）
在临床干预治疗过程中，应每6周测定血脂各项指标，达到治疗目标后，可每4～6个月复查一次。
（证据水平：C级）
所有血脂水平异常的患者，在临床上必须排除其他继发性原因，如糖耐量异常、甲状腺功能减退、梗阻性肝脏疾病、酗酒或药物所致HDL胆固醇水平降低。（证据水平：B级）
指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）
血脂水平测定应避免其他临床情况如外科手术等的影响。
患者无其他并发症情况下，如总胆固醇水平降低（ <150mg/dl；3.9mmol/L），应排除营养缺乏的可能。
（证据水平：B级）
指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）
LDL胆固醇水平升高患者（100-129mg/dl；2.6-3.4mmol/L），应通过相应治疗使其水平降至100mg/dl以下。
在降低LDL胆固醇水平的同时，若患者甘油三脂水平高于180mg/dl（2.0mmol/L），应开始降甘油三脂治疗。
（证据水平：C级）
指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）
若患者LDL胆固醇水平为100-129mg/dl（2.6-3.4mmol/L）或甘油三脂水平大于180mg/dl（2.0mmol/L），应通过纠正不良生活习惯控制血脂。（证据水平：C 级）
血脂异常患者应进行饮食调查和/或撰写饮食日记，主要记录脂肪类食物的种类和数量。如应用药物治疗未达目标值，饮食调查应每年进行一次。（证据水平：C级）
指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）
经3个月生活习惯调整，如LDL胆固醇水平大于100mg/dl（2.6mmol/L），建议开始使用HMG-CoA还原酶抑制剂治疗。
应用HMG-CoA还原酶抑制剂治疗6周，但 LDL胆固醇水平未达治疗目标值，应逐步增加药物剂量，同时每6周复查血脂水平。
经生活习惯调整以及HMG-CoA还原酶抑制剂最适药物剂量治疗仍未达血脂目标值者，应考虑增加其他降脂治疗措施。
（证据水平：C级）
指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）
甘油三脂水平大于180-499mg/dl（2.0-5.7mmol/L）的患者，经3个月生活习惯调整，应使用HMG-CoA还原酶抑制剂治疗，使非HDL胆固醇水平小于130mg/dl。甘油三脂水平>500mg/dl的患者，应使用Fibric Acid类药物进行治疗，并根据肾功能调整药物剂量。
甘油三脂水平>800mg/dl（9 mmol/L）且治疗效果不良患者，应考虑口服鱼油和/或改用低分子肝素进行透析抗凝。
（证据水平：C级）
指南7.2：血透患者心血管疾病高危因素评估（血脂异常）
应避免联合应用HMG-CoA还原酶抑制剂和Fibric Acid类药物，联合用药使横纹肌溶解危险性增加。
（证据水平：B级）
指南7.3：血透患者心血管疾病高危因素评估（钙磷异常）
血液透析患者应定期监测血钙、磷水平，血液样本应于透析治疗开始前抽取。（证据水平：C级）
血液透析患者血磷水平升高，应注意透析相关因素的影响（如血液再循环、透析剂量等）。（证据水平：C级）
血液透析患者血磷水平目标值范围0.8-1.8 mmol/L（2.5-5.5mg/dl），钙磷乘积<55mg2/dl2。
（证据水平：B级）
指南7.4：心血管疾病与急性高危因素（脂蛋白A）
在预期寿命较长的透析患者，建议每6个月测定脂蛋白A水平，以评估最终发生心血管疾病的危险性。
在预期寿命较长的年轻透析患者，如脂蛋白A水平> 30mg/dl，建议同时测定脂蛋白A异构体水平。
（证据水平：C级）
指南7.4：心血管疾病与急性高危因素（促凝血和促炎症因子）
血浆纤维蛋白原作为心肌损伤和急性期反应蛋白标志物，建议每6个月测定一次，以评估心血管疾病发生的危险性。
若吸烟患者血浆纤维蛋白原水平>3g/dl，强烈建议戒烟以降低血浆纤维蛋白原水平。
（证据水平：C级）
指南7.4：心血管疾病与急性高危因素（同型半胱氨酸）
血液透析患者应给予口服叶酸治疗以降低同型半胱氨酸水平，叶酸可与维生素B6和B12联合应用。
（证据水平：C级）
指南7.5：心血管疾病与微炎症状态
稳定透析患者应每3个月测定CRP水平，用于危险性分层研究和评估。
若患者CRP水平>8mg/L，应注意可能存在无症状血液通路感染、牙周炎以及其他轻症感染。
若患者CRP水平>8mg/L，应检讨透析膜材料生物相容性和透析液的纯净度。（证据水平：B级）
血液透析室工作制度
血液透析室工作制度 1、凡需进行血液透析治疗的病人，经病人及家属签知情同意书后方可进行。 2、对初次接受透析治疗的病人，治疗前应详细了解病情,制定治疗方案。对长期维持性透析的病人，每次治疗前，询问前次透析后的反应、饮食、干体重及用药情况，并测体重、血压，检查心肺情况等。 3、严格执行各项操作规程，室内必须备有常用的急救器械及抢救药品，并定期检查，及时补充。 4、透析记录应完整、准确，各项资料应妥善保管。 5、保持室内清洁卫生，物品陈设规范，非本室工作人员未经允许不得擅自进入，本室工作人员入内须更衣、换鞋，操作时洗手并戴口罩。 血液透析室医师工作职责 1、接待病人，做好体格检查，了解病人血压、脉搏、体温、呼吸及体重情况。根据病情下达透析处方及其他医嘱。 2、透析过程中记录病情变化，随时做出处理。 3、血液透析结束后书写透析记录。 4、按相关规定做好登记上报工作。 5、进行特殊治疗前，负责人与病人及家属谈话并做好记录，嘱其签字。 6、定期督促患者行常规检查，做好病人随访复查。 血液透析室护士工作职责 1、在医师和护士长指导下工作，做好血透前的准备工作。 2、透析中密切观察病情变化，精心护理病人，如有情况及时报告医师。 3、认真执行透析中标本的采集送检、输液、输血、用药及肝素追加等医嘱。 4、透析结束后，完成透析记录；做好血透机的清洁消毒工作，并做好记录；检查补充血透的药品和器械。 5、督促卫生员搞好室内卫生，关好电源、水源及门窗。 血液透析室技师工作职责 1、负责仪器设备的使用、保养和维修工作，保证仪器设备的正常使用。 2、定期检查血液透析机、水处理等设备的完好情况。 3、发现机器故障，随叫随到、立即维修。 4、经常清理各种机器管道，保持管道清洁。 5、认真做好仪器设备维修的详细记录。 6、认真做好仪器设备保管工作。 医院感染控制及消毒隔离制度 1、血液透析室应设普通透析治疗区和隔离透析治疗区，隔离透析治疗区应有隔离标识。 2、所有透析治疗区应通风良好，每天通风2—3次，每次30—60分钟。 3、透析治疗区内应当配备流动水洗手设施及手消毒剂。 4、应配备足够的防护用品：手套、口罩、工作服。 5、HBV、HCV、梅毒及HIV感染患者应当在隔离透析治疗区分机透析。不具备条件的医院可将感染患者转至卫生行政部门制定的专科医院透析。 6、隔离患者使用的设备、物品，如：病历、血压计、听诊器、治疗车、机器等应有标识，不得与普通患者混用。 7、污物处置间上下水设施，清洗消毒抹布与拖把的水池应以高低加以区别。
高通量血液透析的临床观察及护理体会
高通量血液透析的临床观察及护理体会 目的观察高通量血液透析治疗维持性血液透析患者的临床疗效，提高高通量血液透析的护理技能和应用。方法将40例维持性血液透析患者随机分为观察组和对照组20例，观察组应用高通量血液透析，给予相应的临床观察护理，对照组应用常规血液透析；给予常规临床观察护理。比较两组患者透析前后的各项检测值的变化。结果两组患者比较，观察组患者测定的β2-MG及iPTH中大分子物质下降明显高于对照组（P＜0.05)；而SCr、BUN、血磷等小分子物质下降率与对照组比较差异无统计学意义（P>0.05)。结论高通量血液透析能有效的清除中、大分子物质β2-MG及iPTH,采取相应的护理措施，能预防、降低或延缓长期维持性血液透析患者远期并发症的发生。 标签：高通量血液透析；尿毒症；护理 高通量血液透析（HPD）通过高通量血液透析器进行常规血液透析，可有效清除大、中分子物质，并且不过多增加透析费用，从而降低患者远期并发症状。2013年1~6月，我们对40例维持性血液透析患者采用高通量血液透析，取得满意效果，并将护理体会进行总结，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料选择长期在本科接受维持血液透析患者40例，年龄28~66岁。原发病情况：慢性肾小球肾炎22例，高血压肾损害5例，糖尿病肾病13例。所有患者均无感染、心力衰竭、肺水肿等并发症。其中男27例，女13例。血管通路为动静脉内瘘或长期留置导管。 1.2方法将所有患者随机分为FX60高通量血液透析组（观察组）男13例，女7例；和14L低通量血液透析（对照组）20例，男14例，女6例；2组患者在性别、年龄、透析龄、原发病等方面比较均无统计学意义，P＜0.05,具有可比性。两组透析器材料均为聚砚膜，均使用德国费森尤斯公司生产的4008s血液透析机，采用碳酸氢盐透析液，透析频率为4~5次/2w，4h/ 次，，透析液流量为500 ml/min,对照组血流量200~250ml/min，观察组血流量250ml/min以上。患者均采用小分子肝素化抗凝，所有患者治疗观察时间为6个月.观察患者临床症状体征及血清尿素氮、肌酐、β2-微球蛋白、甲状旁腺激素、血磷的变化， 1.3观察指标治疗前和治疗后分别测定患者的血肌酐、血清尿素氮、血磷、β2-MG及iPTH，采用放射免疫法常规及临床检验方法。 1.4统计学方法所得数据应用SPSS14 .0软件进行分析处理，计量资料以x±s 表示，采用t 检验；计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。 2结果
解析临床路径在血液透析护理中的应用
解析临床路径在血液透析护理中的应用 发表时间：2018-07-27T15:20:24.593Z 来源：《航空军医》2018年9期作者：陆丽红 [导读] 针对在血液透析室就诊的患者应用护理安全管理原则的临床路径可以有效的缓解病患的心理焦虑。 （上海市第一人民医院宝山分院 200940) 摘要：目的探讨护理安全管理原则的临床路径在血液透析室中的应用效果。方法对在2015年10月～2016年9月期间在我院血液透析室治疗的病患72例，随机分为临床路径组，简称路径组（基于护理安全管理原则的临床路径）和对照组（普通常规护理）来对比分析两组患者在心理焦虑度、预后及并发症发生的几率方面存在的差异问题。结果路径组的心理焦虑发生概率（22.22%）低于对照组 （66.66%）；路径组的三年生存率（69.44%）、五年生存率（50%）均明显高于对照组三年生存率（36.11%）和五年生存率 （16.66%）；同时路径组合并并发症的几率（8.33%）也低于对照组（33.33%），以上三组的对比具有统计学意义（P<0.05）。结论针对在血液透析室就诊的患者应用护理安全管理原则的临床路径可以有效的缓解病患的心理焦虑，害怕等负面情绪，促进患者与医生的积极交流与合作，从而对改善患者的健康状况，提升治疗效果，有效减少并发症的发生有正性效用。因此在临床上有较高的推广价值。 关键词：护理安全管理原则；临床路径；血液透析 1 资料与方法 1.1 临床资料 选取在2015年10月～2016年9月期间来我院就诊的急慢性肾衰竭行血液透析维持治疗患者72例，随机分配为路径组与对照组，路径组36例，其中男20例，女16例。年龄30～78岁，原发病：慢性肾炎者10例；狼疮肾病患者10例；糖尿病肾病患者15例。对照组36例，其中男18例，女18例。年龄29～78岁，原发病：慢性肾炎者8例；狼疮肾病患者10例；糖尿病肾病患者13例。所选取的患者进行血液透析治疗每周3次，每次4～6h，维持治疗均在1年以上。两组患者在基线资料方面对比差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。 1.2 纳入标准 a.符合CRF临床诊断标准的患者，并且已经选择实行相应的血液透析术的相关治疗。 b.患者的代谢功能障碍如代谢性酸中毒、电解质紊乱及其他相关并发症者已得到改善。 c.无严重的并发症，意识清楚，有阅读沟通能力，自愿配合参与此次的调研。 d.已与患者及其家属签署相关知情同意书并获得支持。 1.3 排除标准 a.合并有较为严重的心脑血管系统疾病如有较为的心力衰竭、高血压疾病者，且尚未能通过血液透析获得良好的疗效。 b.意识比较模糊，与调研者无法进行很好的合作，或不能明确表达自身感受者。 1.4 方法 对照组采用传统常规护理，路径组采取临床路径护理方法。临床路径护理方法如下：a.心理方面：多数接受血液透析患者因对自身健康状况的担忧而表现出焦虑、烦躁、失眠等消极负面情绪，从而给临床治疗和护理工作带来了困扰。这就要求医务人员加强与患者的沟通交流，鼓励患者积极配合治疗，树立信心，用乐观的心态简历和谐的护患关系。b.治疗方面：护士长应配合医生向患者及其家属解释说明接受血液透析治疗是一项长期的过程，并且可能会有相当的治疗费用，同时简单的向病患及其家属介绍透析原理、治疗程序和需要注意的事项。c.饮食方面：在开始透析后要改变饮食原则，要从低蛋白饮食转变为高蛋白饮食，因为血液透析可以代替肾脏的代谢功能，不会使代谢废物在体内蓄积过多，而且透析过程中会损失一些蛋白，因此若不及时补充蛋白，则有可能会引起营养不良、贫血、抵抗力下降等一系列不良反应。d.透析的剂量和充分性：血液透析一般每周3次，每次4～6h，需调整透析剂量已达到透析充分。因为透析不充分是引发各种并发症和导致长期透析患者死亡的常见原因。所以，向患者及家属说明透析充分的必要性以取得他们的理解与配合对减少并发症和延长远期生存率有好处。 1.5 统计学分析 使用SPSS19.0统计学软件处理数据，计量资料对比行t检验，计数资料对比行χ2检验，用P<0.05表示差异有统计学意义。 2 结果 2.1 两组心理焦虑度比较 路径组在患者心理焦虑度明显低于对照组，路径组的预后优于对照组，路径组并发症发生的概率也明显低于对照组（P<0.05）。 2.2 两组并发症比较 路径组的患者在实施一段时间的护理安全管理原则的临床路径后，发现血液透析后心律失常、营养不良、低血压、肌肉痉挛等并发症发生率为8.33%，明显低于对照组的33.33%（P<0.05） 2.3 两组预后比较 经过治疗后，两组患者在3年生存率及5年生存率方面均有明显的差异，路径组的3年生存率（69.44%）及5年生存率（50%）分别高于对照组的3年生存率（36.11%）和5年生存率（16.66%）（P<0.05），详见表3。 3 讨论 在临床工作中可以发现，由于急、慢性肾损害所导致的肾功能衰竭屡见不鲜，早期诊断、有效治疗和去除导致肾功能恶化的因素，是急、慢性肾衰竭防治的基础，也是保护肾功能和延缓慢性肾脏病进展的关键。但在确诊为肾衰竭之后如何更好的配合医生的治療，如何更好的提升治疗效果，也成为值得研究的课题。对于尚未进展为终末期的肾衰竭患者，临床路径中应做好早期宣教工作，例如：首先要坚持病因治疗，要采取各种措施延缓、停止或逆转慢性肾衰竭的发生，防止进展为终末期肾病，其次要避免和消除肾功能急剧恶化的危险因素，再者也要阻断或抑制肾单位损害渐进性发展的各种途径，尽量保护健存肾单位。 对于已经成为终末期肾病的需要进行长期治疗的患，而选择维持性血液透析则为主要的治疗肾功能衰竭方法。由于我国医疗保险制度、社会经济环境、各级患者不同就医环境的差异，导致部分透析患者的生活质量较为偏低。因此对这些患者及其亲属进行有效的沟通教
血液透析室建设与管理规范指南
血液透析室建设与管理指南 （征求意见稿） 第一章总则 第一条为指导和加强医疗机构血液透析室的规范化建设和管理，提高血液透析治疗水平，保证医疗质量和医疗安全，根据《执业医师法》、《医疗机构管理条例》和《护士条例》等有关法律法规，制定本指南。 第二条设置肾病内科的二级以上医院可以设置血液透析室，并参照本指南建设和管理。 第三条血液透析室是利用血液透析的方式，对因相关疾病导致慢性肾功能衰竭或急性肾功能衰竭的患者进行肾脏替代治疗的场所。通过血液透析治疗达到清除体内代谢废物，排出体内多余的水分，纠正电解质和酸碱失衡，部分或完全恢复肾功能。 第四条各级卫生行政部门应当根据当地医疗服务需求，做好血液透析室设置规划，加强对血液透析室的指导和监督。 第五条医院应当加强血液透析室的建设和管理，不断提高血液透析治疗水平，保障医疗质量和安全。
第二章基本条件 第六条血液透析室应当具备与其功能和任务相适应的场所、设施、设备和人员等条件。 第七条血液透析室应当包括透析治疗区、水处理区、治疗区、候诊区、接诊区、库房和患者更衣室等基本功能区域。各功能区域应当合理布局，区分清洁区与污染区，清洁区包括透析治疗区、治疗区、水处理区和库房等。 第八条透析治疗区由若干透析单元组成。每个透析单元由一台透析机和一张透析床(椅)组成，每个透析单元面积不少于3.2平方米，床(椅)间距不小于0.8米。 第九条血液透析室应当设置4个以上透析单元。 第十条水处理区面积应为水处理机占地面积的1.5倍以上,地面承重应符合设备要求,水处理设备应避免日光直射。 第十一条血液透析室应当设置护士站，护士站应当便于对患者实施观察及技术操作。 第十二条血液透析室应当配备符合规定的透析机、水处理装置、抢救基本设备、供氧装置、中心负压接口或可移动负压抽吸装置、双路供电系统和通风设备。 第十三条血液透析室应当满足透析患者，配备足够数量、经过卫生行政部门指定机构不少于6个月的透析专业培
血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的临床观察
血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的临床观 察 作者：傅繁，刘星燎，曾姬，肖玲，张润春 【关键词】血液灌注；肾透析；尿毒症 血液透析联合血液灌流治疗尿毒症的临床观察 (pdf) ［摘要］目的探讨血液灌流与血液透析联用的治疗效果。方法维持血液透析的患者进行血液灌流与血液透析联合治疗和常规血液透析患者进行比较。结果血液灌流与血液透析联合治疗尿毒症优于血液透析。结论血液灌流与血液透析联合治疗尿毒症有较好的疗效。 ［关键词］血液灌注；肾透析；尿毒症 Clinical obseruation combined hemadialysishemoperfusian in chronic uremia ［Key words］ hemoperfusion;renal dialysis;uremia 尿毒症是由多种毒素在体内潴留，引起代谢紊乱和多个系统功能失调的临床综合征。根据尿毒症毒素的分子量可分为小分子毒素、中分子毒素（middle molecular substances,MMS）、大分子毒素。加强中分子毒素的清除有利于改善尿毒症患者的预后［1］。中分子毒素在体内呈多室分布，传统的血液透析不能有效的清除中分子毒素，而单纯的血液灌流不能改善患者的水、电解质平衡及酸碱紊乱。因此，自2003年6月以来，我科采用血液灌流与血液透析联合治疗尿毒症，以减轻长期透析所带来的并发症，并取得良好的预后。 1 资料与方法
1.1 一般资料 维持性血液透析（HD）的慢性尿毒症患者30例，均无严重并发症，分为串联组和对照组。串联组15例，男9例，女6例，平均年龄（48.20±15.02）岁，原发病：慢性肾炎9例，高血压4例，糖尿病肾病1例，多囊肾1例。对照组15例，性别、年龄及原发病与串联组具有可比性。 1.2 方法 1.2.1 串联组 采用透析器与灌流器串联做透析――灌流（HP/HD）治疗，灌流器串在透析器前，以免经透析器脱水后，血液浓缩，使血流阻力增大，并易致凝血。血流量为200～250 ml/min，先用NS 500 ml冲洗灌流器、透析器及血液管路，继而建立循环通路（静脉端接泵前输液口），用每瓶含20 mg肝素NS 500 ml每分钟500 ml的流量循管30 min后冲洗管路，同时用手轻拍灌流器、透析器，以排除气泡并除去微粒，肝素首剂量按每公斤体重0.5 mg静推，每小时追加肝素10 mg，并可根据患者具体情况增减肝素用量。灌流透析2 h后，树脂达到饱和，取下灌流器，再继续透析2.5 h，总共治疗时间为4.5 h。透析结束后用等量的鱼精蛋白中和肝素。治疗前后检测MSS、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、总蛋白（TB）、白蛋白（ALB）、电解质、肝功能。 1.2.2 对照组 除未串联血液灌流器外，其余条件及检验指标同串联组。 1.2.3 血液透析（HD）
终末期肾脏病(常规血液透析治疗)临床路径【广西版】
终末期肾脏病（常规血液透析治疗）临床路 径 一、终末期肾脏病（常规血液透析治疗）临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾病（ICD-10：N18.0）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.终末期肾病或慢性肾脏病5期。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/（min·1.73m2）或残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范–肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3：39.95）。 （四）标准住院日为7-10天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0终末期肾病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估）2-7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。 2.根据患者病情，必要时行动静脉内瘘或人造血管的血管彩超检查。 （七）开始血液透析日为入院第3-5天（视病情决定）。 1.一般首次透析时间不超过2–3小时，以后根据病情逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0–5.5小时/次，每周3次透析者4.0–4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。 2.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。 3.首次透析时血流速度宜适当减慢，可设定为150–
中国慢性肾脏病患病率分析及血液透析
中国慢性肾脏病患病率分析及血液透析 市场前景展望 美国肾脏病基金会专家组将慢性肾脏病分为五期。其中晚期肾病患者需要依靠长期透析治疗以替代正常的肾功能，否则就将在几日之内死亡。 美国对慢性肾病的分类 亚洲是终末期肾病的高发地区，以日本、台湾为代表的发达地区，终末期肾病的点患病率显著高于其他国家。中国由于无法得到有效治疗和统计不全问题，点患病率显著小于可比国家。 各国ESRD患病率统计
1999 年，中华医学会肾脏病分会进行了第一次的ESRD登记工作：点患病率是每百万人口33.6 ;年发 病率是每百万人口15.3。但应答率小于50%，报告的发病率和患病率比实际要低很多。 2008 年底，中国医院协会血液净化中心管理分会进行的这次登记工作中，点患病率估计可以达到每百万人口79.1，年发病率是每百万人口36.1。由于有4个省份没有应答，且实际参加登记的透析单位并不全面，导致我国统计结果显著低于其他发展中国家。 慢性肾衰竭(chronic renal failure ，CRF)是指各种肾脏病导致肾脏的上述三大功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所岀现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。导致慢性肾衰竭的原发性疾病很多，主要包括慢性肾炎、高血压和糖尿病等。 慢性肾衰竭原发病占比统计
随着我国老龄社会的到来，高血压、高血糖等疾病的高发导致慢性肾病的发病率持续上升。我国慢性肾病的发病率高达11%并呈逐年上升趋势；区别于欧美国家，目前肾小球肾炎是引起中国人尿毒症的主要原因，但由糖尿病和高血压引起慢性肾衰竭透析患者人数不断增加，逐步成为主流。 中国透析市场理论市场规模巨大 产业信息网发布的《2012-2016年中国血液透析市场运行态势及投资方向研究报告》指出我国现有ESRD 患病人数70万人，若患病病人全部有效治疗，ESRD患病人数将在7年内达到200万人。规范透析病人 平均寿命达到7年，按照北京2006年年发病率195/百万人，北京市的潜在点患病率应为1365/百万人， 以此推算全国将有200万ESRD患者需要接受透析治疗以维持生命。 全国ESRD患者数量以及透析病人基础治疗费用测算 如果按照5万/年的基础治疗费用（不含辅助用药）推算，我国透析市场现有规模为125亿元，潜在规模 为350亿元，潜力规模为1000亿元。 我国透析市场现状 我国是ESRD治疗率非常低的国家。按照点患病率除以年新发病率计算，我国ESRD患者的平均生存期 只有2.5年，大大低于规范治疗的7年生存期。 保守估计全国仅有30%勺ESRD患者接受了腹透或血透的规范治疗，如果考虑被低估的全国患病率，治 疗率可能更低。 我国如此低的ESRD治疗率，主要和医保的有效报销政策存在直接相关性。 目前，我国各地对透析治疗的报销政策差异很大，在覆盖全国8.5亿人的新农合医保中，把透析治疗 分为门诊报销和住院报销两种，门诊的报销额度上限在5000-2万/年左右，住院报销的额度上限为8-10万。 地方为了控制医保支岀，把大部分患者归类为门诊患者，之前全年不到2万元的最高报销上限，相较 于近10万的治疗费可谓杯水车薪，实际报销比例仅为10%-30%这导致很多家庭因病至穷，最后应无法负担昂贵的治疗费用只能放弃规范治疗。
血液灌流串联血液透析治疗尿毒症的临床观察
血液灌流串联血液透析治疗尿毒症的临床观察 发表时间：2018-09-04T11:33:27.030Z 来源：《中国误诊学杂志》2018年7月21期作者：石东英1 许珊珊张建平郑俊全[导读] 目的探讨血液灌流器与血液透析串联（HP+HD）治疗尿毒症病人的临床效果。 内蒙古医科大学附属医院 010050 摘要：目的探讨血液灌流器与血液透析串联（HP+HD）治疗尿毒症病人的临床效果。方法回顾性分析2016年7月至2017年4月间我院收治的维持性透析的尿毒症患者45人，随机分两组，HP+HD组25人，采用血液透析联合血液灌流治疗，每周2次；HD组20人，采用血液透析治疗，每周3次。分别检测患者治疗前后的β2-MG及iPTH、血尿素氮、肌酐、白蛋白、球蛋白、红细胞数、白细胞数、血小板及临床症状。结果 HP+HD组和HD组患者经治疗后的睡眠、食欲、皮肤瘙痒、高血压都比治疗前有所改善。HP+HD组症状改善优于HD组；两组治疗后β2-MG和iPTH均有降低，HP+HD组降低程度大于HD组。结论血液灌流与血液透析联合治疗尿毒症病人可弥补单纯血液透析的缺点，有效减轻皮肤瘙痒症状及清除中分子物质，提高患者生活质量。 关键词：血液透析；血液灌流；尿毒症；临床观察； 尿毒症患者体内有200余种毒素高于普通人，其中中分子物质（middle molecule substance，MMS）约20余种，如β2微球蛋白（β2-MG）和甲状旁腺素（iPTH）。心包炎、营养不良、顽固性高血压、皮肤瘙痒、腕管综合征等发生均与MMS相关[1]。长期维持性透析的患者伴随顽固性高血压症、皮肤瘙痒症、睡眠质量差等不良症状，严重影响了患者的生活质量[2]。血液灌流（He-moperfusion HP）通过吸附装置清除血中内源性或外源性毒物，可用于治疗急性中毒和慢性肾功能衰竭[3]。回顾性分析2016年7月至2017年4月间我院收治的维持性透析患者45人，取得了满意的效果。现报告如下： 1 一般资料 我院血液净化科室在2016年7月至2017年4月间收治的维持性透析患者45例。按治疗方式的不同随机分为两组，其中血液透析器联合血液灌流器治疗为HP+HD组，共25例，男15例，女10例，年龄27~64岁之间，平均41.2±10.1岁；每周进行HP+HD治疗2次；单纯血液透析治疗为HD组，HD组为20人，男11例，女9例，每周进行透析3次。年龄26~60岁之间，平均39.5±13.1岁。两组患者在性别比、年龄、身高、体重等方面差异无统计学意义（P>0.05）。 2 方法 2.1 材料 采用博新生物生产的血液灌流器MG150型，使用费森尤斯F4008S血液透析机治疗，透析器则使用费森尤斯HPSF6型透析器及其专用血路透析管路，透析液为碳酸盐透析液。 2.2 治疗方法 HP+HD治疗过程严格无菌操作，确保各个管路的连接紧密，以防漏血和空气栓塞。调节泵流速为100-200 ml/min，依次用5%的葡萄、低浓度肝素生理盐水自下而上预冲灌流器和管路，其过程轻拍并转动灌流器，以便排除气泡，连接透析器，用高浓度肝素生理盐水预冲，排尽管路，透析器，灌流器中的空气，使整个装置肝素化，最后使用无肝素生理盐水冲洗整个装置后开始治疗。治疗时血流速为200~250 ml/min而透析液流量为500 ml/min，肝素首剂用量为1 mg/kg体重，追加量为8~12 mg/h。先行血液灌流联合血液透析治疗2小时后取下灌流器，再继续透析2小时，总共治疗时间为4小时。检测治疗前后患者体内的β2-MG及iPTH、血尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、白蛋白（ALB）、球蛋白（GP）、红细胞（RBC）、白细胞（WBC）、血红蛋白（HGB）、血小板（PLT）及收缩压（SBP）和舒张压（DBP）。密切监测并记录患者血压、心率，出现低血压时随时测量并记录伴随症状、护理干预方式。HD组除未串联血液灌流器外，其余条件及检验指标同HP+HD组。 2.3 治疗过程： 血管通路的选择：选择深静脉或动静脉内瘘置管，或直接穿刺进行血管通路的建立[4]。 治疗前护理：长期血液透析患者因存在不同程度的并发症，对组合型人工肾治疗缺乏足够认知，故多存在不同程度心理问题，如烦躁、焦虑、睡眠障碍等。对此，护士应加强对患者及其家属的健康教育，详细介绍HP+HD治疗目的、原理、操作步骤等，以消除患者的不安、恐惧心理，提高其治疗的积性。 治疗中护理：确保血管通路通畅，血流量不足可使灌流器凝血的风险增加，密切观察血液通路是否有扭曲、打折现象，妥善固定好血液通路，避免针头脱出，如有异常应须及时处理。治疗过程中严密监测生命体征，防止出凝血：对血流量、跨膜压、静脉压等透析参数进行密切观察，若灌流器、透析器血液颜色出现加深现象，体外循环管路阻力上升，跨膜压、静脉压可快速上升，表明有凝血危险，需及时给予生理盐水或肝素冲洗。透析结束时，应长时间按压针眼，如有出血倾向，以等剂量鱼精蛋白对抗处理[5]。 治疗后护理：饮食护理：低磷饮食，少食巧克力、豆类、奶制品等含磷高的食品，多食富含高钙、高蛋白食物，适时补充维生素 D，避免摄入过多的高脂肪食物。生活指导：多参加户外活动，改善体质，分散注意力，缓解疼痛，减轻思想负担，提高生活质量[6]。 2.4 统计学方法 使用SPSS 19.0统计软件进行统计分析，测量数据以`x ± s 表示，前后采用配对t 检验，P ＜ 0.05 为差异有统计学意义。 3 结果 HP+HD组和HD组患者经治疗后的睡眠、食欲、皮肤瘙痒、高血压都比治疗前有所改善。HP+HD组患者的睡眠、食欲、高血压、皮肤瘙痒症状改善高于HD组，两组差异具有统计学意义（p<0.05），见表1。HP+HD组和HD组治疗后β2-MG及iPTH均显著降低，但HP+HD组的β2-MG及iPTH降低程度大于HD组，两组病人治疗后BuN、Cr水平均显著降低，两组的比较显著差异（p<0.05），见表2。HP+HD组和HD组患者治疗前后血浆ALB、GP的水平比治疗前高，其差异具有统计学意义（p<0.05），但两组之间的比较，其差异没有统计学意义（p>0.05），见表2。HP+HD组和HD组治疗前后血中RBC、WBC、HGB及PLT水平显著升高，其差异具有统计学意义（p<0.05，但两组之间的比较，其差异没有统计学意义（p>0.05），见表2。
肾内科疾病临床路径
肾内科疾病临床路径 目录 1终末期肾脏病临床路径1 2狼疮性肾炎行肾穿刺活检临床路径6 3急性肾损伤临床路径14 4 IgA肾病行肾穿刺活检临床路径20 5Ⅰ型新月体肾炎血浆置换治疗临床路径26 6腹膜透析并发腹膜炎临床路径33 7急性肾盂肾炎临床路径37 8急性药物过敏性间质性肾炎临床路径42 9终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径48 10 慢性肾脏病贫血临床路径52 1终末期肾脏病临床路径 （2009年版） 一、终末期肾病临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾脏病（ICD-10：N18.0） 行自体动脉-静脉内瘘成型术(ICD-9-CM-3：39.27) （二）诊断依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行诊断。 1.有或无慢性肾脏病史。
2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR小于15ml/min/1.73m2，残余肾功能每周Kt/V小于2.0。 （三）选择治疗方案的依据。 根据中华医学会肾脏病学分会编著的《临床诊疗指南-肾脏病学分册》和《临床技术操作规范-肾脏病学分册》进行治疗。 1.血液透析：有腹膜透析绝对禁忌症，需要建立血液透析通路。对于糖尿病肾病、伴严重心血管并发症等患者，可酌情提早建立血管通路。 2.征得患者或其代理人的同意，自愿选择。 （四）标准住院日为10-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：N18.0疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备2-7天（工作日）完善检查。
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径(2011年版)
终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径 （2011 年版） 一、终末期肾脏病常规血液透析治疗临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为终末期肾病（ICD-10 ：N18.0 ）。 行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3 ：39.95 ）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）。 1.终末期肾病或慢性肾脏病5 期。 2.实验室检查：肾小球滤过率或eGFR」、于15ml/ （min ? 1.73m2）或残余肾功能每周 Kt/V 小于2.0 。 3.已有血液透析通路：自体动静脉内瘘、移植人造血管，或者半永久性深静脉置管。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《临床技术操作规范-肾脏病学分册》（中华医学会肾脏病学分会编著）、《血液净化标准操作规程》（中华医学会肾脏病学分会编著）。
行常规血液透析治疗（ICD-9-CM-3 ：39.95 ）。 （四）标准住院日为7 - 10天 （五）进入路径标准 1.第一诊断必须符合ICD-10:N18.0终末期肾病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断时，但住院期 间不需要 特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）术前准备（术前评估） 2 - 7天。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、粪常规； （2）肝肾功能、碱性磷酸酶、电解质、酸碱平衡、血糖、血脂、血型、凝血功能、传染性疾 病筛查（乙肝、丙肝、HIV、梅毒等）、铁代谢、iPTH； （3）胸片、心电图、泌尿系超声波检查、超声心动图。 2.根据患者病情，必要时行动静脉内痿或人造血管的血管彩超检查。 （七）开始血液透析日为入院第 3 -5天（视病情决定）。1. 一 般首次透析时间不超过2-3小时，以后根据病情 逐渐延长每次透析时间，直至达到设定的要求（每周2次透析者5.0 - 5.5小时/次，每 周3次透析者4.0 - 4.5小时/次；每周总治疗时间不低于10小时）。 2.选择合适的透析器，一般首次透析选用膜面积较小的透析器。
-肾素、血管紧张素、醛固酮的临床意义
肾素、血管紧张素、醛固酮的临床意义 肾素--血管紧张素--醛固酮系统（RAAS）是由一系列激素及相应的酶组成,通过对血容量和外周阻力的控制，调节人体血压、水和电解质平衡，来维持机体内环境恒定。另外，它与一些肾脏疾病及与肾脏有关的一些疾病有密切的关系。目前检测血浆中肾素活性（PRA）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）和醛固酮（ALD）已成为原发性和继发性高血压分型诊断、治疗及研究的重要指标。对一些有关肾脏疾病的诊断、治疗以及发病机理的探讨有着重要意义。 一、临床意义 1、肾素活性（PRA）和血管紧张素Ⅱ（AⅡ） 肾素是由肾脏近球体分泌分子量为40000的一种羧基蛋白水解酶，它作用于血管紧张素原产生血管紧张素Ⅰ（AⅠ），A Ⅰ在转化酶的作用下形成AⅡ。检测血浆中PRA和AⅡ浓度已成为肾性高血压、内分泌型高血压的诊断所必需，也是高肾素低血容量型高血压、低肾素高血容量型高血压、正常肾素正常血容量型高血压分类的依据。 ●肾性高血压和原发性醛固酮增多症的鉴别诊断。前者基础值增高，对立位、低钠和速尿的激发反应正常，后者基础值常低下，特别是激发反应低下。
●肾血管性高血压测定分肾静脉血浆肾素活性，有助于确定是否宜于手术治疗。当侧枝循环建立，患侧／健侧的比值正常或仅轻度增高，手术效果不会好。只有比值明显增高才提示手术可以获得明显降压效果。节段导管取血测定，可了解小范围的缺血。 ●分泌肾素的肿瘤如近球小体瘤等，外周血浆肾素活医学教育网搜集整理性增高，同时单侧肾静脉血肾素活性明显增高，但肾动脉不见狭窄。 ●急性肾功衰病人血浆肾素活性明显升高，血液透析后随病情改善而恢复正常。 ●慢性肾功衰伴高血压时，测定血浆肾素活性有助于区分可治性（血容量高，肾素活性不高）和顽固性（肾素活性增高）高血压，前者透析疗法有效，后者则透析效果不佳，切除肾脏才可望血压下降。 2、醛固酮测定临床意义 醛固酮（ALD）是肾上腺皮质球状带合成和分泌的类固醇激
欧洲最佳血液透析实践指南
欧洲最佳血液透析实践指南 指南1.1：肾功能测定 不推荐单凭血肌酐或尿素氮评估肾功能。 GFR<30ml/min时，不推荐应用肌酐值倒数图以及Cockcroft/Gault公式评估肾功能。 不推荐应用Cockcroft/Gault公式以及肌酐值倒数图用于决定是否需透析治疗。（证据水平：A级） 指南1.1：肾功能测定 为避免混淆并使肾衰竭病人及时得到专科诊治，肾功能测定报告推荐应用GFR （ml/min/1.73m2)或GFR等效值。 检验报告避免使用每周肌酐清除率或Kt/V等透析专用术语。 （证据水平：C级） 指南1.1：肾功能测定 肾衰竭患者GFR的评估推荐使用尿素清除率和肌酐清除率的平均值进行计算，测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。（证据水平：C 级） 其他可用于GFR评估的方法包括：MDRD公式法、指示剂法（碘海醇、碘他拉酸盐、EDTA、菊粉）、口服西咪替叮肌酐清除率法。 指南1.1：肾功能测定 为便于慢性肾衰竭患者临床肾功能测定报告的发布，推荐应用MDRD公式或尿素清除率和肌酐清除率平均值评估GFR值。 尿素清除率和肌酐清除率平均值计算测定过程应准确收集24小时尿液并经体表面积（1.73m2）标化。 推荐使用Gehan/George法计算体表面积。 （证据水平：B级） 指南1.1：肾功能测定 为便于临床诊治，当血清肌酐水平高于正常时，建议实验室应用MDRD公式计算GFR并以此发报告。 若实验室通过24小时尿测定肌酐清除率，建议在发报告的同时，通过计算尿素和肌酐清除率平均值计算GFR，并标注该结果未经体表面积标化以及标明不同体重人群的参考值。 （证据水平：C级） 指南1.2：专科就诊时机确定 当患者GFR<60 ml/min，建议转肾脏专科医师诊治；若GFR<30 ml/min，必须由肾脏专科医师诊治。 若缺乏GFR评估条件，男性患者连续两次血肌酐水平>150mmol/L，女性>120 mmol/L（对应GFR<50ml/min），或有其他慢性肾脏疾病表现如蛋白尿，则建议由肾脏专科医师诊治。 指南1.2：专科就诊时机确定
中国血液透析充分性临床实践指南
中国血液透析充分性临床实践指南我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至 2014 年底我国在透血液透析者近 34 万。但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病(CKD)患者 1.2 亿，其中 3 期以上 CKD 患者 1900 余万，糖尿病患者 1. 1 亿，高血压患者 2.5 亿。 因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数据将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。 自 2010 年颁布《血液净化标准操作规程(2010 版 )》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高。特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。 因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准作规程(2010 版)》中透析充分性部分加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性
临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。 located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came 血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。虽然每次血液透析充分性的好坏能够影响患者生活质量及长期生存率，部分客观数据或指标可以反映长期透析质量水平，并预测患者未来不良预后。 但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，如血清肌酐、尿素氮水平超滤脱水，而影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足。为此，本指南加人了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。 鉴于我国幅员辽阔，各地区医保等基础条件不一，而血液透析医疗质量受到多方面的影响。因此，临床医生在参照本指南时应结合本地区的实际情况。随着血液透析技术的发展和我国医疗保障制度的完善，本指南也将不断进行完善与更新，以更好地为血液透析医护人员提供指导，更好地服务血液透析患者。单次血液透析充分性评价指标与标准 推荐单次血液透析的尿素清除率:单室尿素清除率(spKt/V)? 1.2;尿素下降率(URR)? 65%;尿素清除率监测频率:推荐每 3 个月 1 次，建议每月 1 次。 (一)血液透析充分性的指标及其计算与血液样本采集
最新血液透析室基本标准
一、血液透析室分区布局 布局和流程应当满足工作需要，应设置①功能区：透析治疗室(设立普通治疗区和/或隔离治疗区)和治疗准备室;②辅助功能区：水处理间、清洁库房、污物间、洁具间以及接诊室/区、患者更衣室等;③医护人员办公室和生活区。有条件可在功能区设置专用手术室/操作室，使用集中供液系统的透析室应在辅助功能区设置配液间，开展透析器复用的透析室应在辅助功能区设置透析器复用间和复用后透析器储存间。 布局和流程应当符合医院感染管理要求，洁污分区明确、标识清晰、流程合理。其中，治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区为清洁区域，透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室为潜在感染风险区域，透析器复用间、污物处理室及洁具间为污染区域，不同洁净度区域内的功能用房遵循相对集中安置的原则。 二、人员 (一)至少配备2名执业医师，其中至少1名具有肾脏病学专业中级以上专业技术职务任职资格。 (二)配置10台以上透析机的血液透析室至少配备6名执业护士。不足10台透析机的，每台透析机至少配备0.4名护士。 (三)应至少配备1名工程师/技师。 (四)医师、护士和工程师/技师都应具有3个月及以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。医疗和护理组负责人必须具备肾脏病学和透析专业知识，具备1年以上血液透析工作经历。 (五)应根据需要配置一定数量的保洁人员，保洁人员应经规范化培训后上岗，并定期培训考核。 三、房屋、设施 (一)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，床(椅)间距不少于1.0米;每一个透析单元应当有电源插座组及其安全装置、反渗水供给接口、透析废液排水接口。 (二)透析治疗区内，根据规模及布局应设置1个或多个能够观察覆盖全部患者的医护工作站。 (三)水处理间使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
透析室肾友手册快乐透析轻松生活样本
血液透析宣教指导手册 透析室”爱心天使小屋”护士站
生活有时候就是这样, 给你无数欢乐的同时, 也常和你开些小玩笑。你可能认为, 靠治疗维持生命从此就成为一种生活压力, 快乐从此与你的生活无缘…… 可能, 我们无法改变世界的时候, 我们能够选择改变自己。选择欢乐还是沮丧, 我的地盘我做主。 当你选择了欢乐, 你就会突然发现, 原来生活依旧是那么美好——”春有百花秋有月, 夏有凉风冬有雪, 若无闲事挂心头, 便是人间好时节。”你的生活依然能够有欢乐, 有笑声, 唯一不同的, 是你需要比别人更加关爱自己。 没有战胜不了的困难, 我们一直会作为你坚强的后盾。相信自己, 相信科学, 我们都会拥有快乐的每一天! 肾衰并不可怕, 可怕的是因为我们对它不了解所产生的恐惧。让我们告诉你一些关于肾病及治疗方面的知识, 看过了这些知识, 相信你已经获得了战胜病魔的勇气。医学在人类与疾病不断斗争中前进着, 世界各个角落有成千上万的科学家都在致力于肾衰的研究, 我们在努力着, 渴望在不远的将来, 能彻底掌握了战胜肾衰的技术, 让我们可敬的肾友和我们一起, 共同感受生活的美妙。 朋友, 可能这一天很快就会走进你的生活, 请相信科学的力量。 那么, 从现在开始, 让我们共同努力吧! 与其期期艾艾的忧郁生活, 不如让我们坦然接受, 让我们—— 快乐透析! 快乐生活!
肾脏主要功能有: 生成尿液, 维持水的平衡; 排出人体的代谢产物和有毒物质; 调节和维持体内电解质和酸碱平衡; 维持内环境的稳定; 分泌肾素、血管紧张素、前列腺素等血管活性物质, 在血压的调节中发挥重要作用; 分泌促红细胞生成素, 促进骨髓造血, 生成红细胞将活性维生素D前体转化为活性维生素D, 调节体内的钙磷代谢; 维持骨骼的正常结构和功能, 参与免疫功能的调节。另外, 肾脏也是多种内分泌物质的降解与灭活的场所, 参与激素代谢的调节。 大多数慢性肾脏病患者早期可完全没有症状或症状较少; 随着病情的进展, 可逐渐出现不同程度的各种症状。早期可表现为经常疲劳、乏力, 眼、颜面、下肢( 特别踝关节) 浮肿, 尿中大量泡沫、尿色异常, 排尿疼痛或困难, 夜间排尿次数增多。 出现肾功能不全时, 慢性肾病的各种症状逐渐明显, 出现疲倦乏力、食欲减退、恶心呕吐、腰痛、夜尿增多、全身水肿、血压增高、呼气带尿味、骨痛、皮肤瘙痒、肌肉震颤、手脚麻木、嗜睡、反应迟钝等表现。化验检查可发现贫血、血肌酐和尿素氮升高等。 进入尿毒症晚期时, 上述各种症状继续加重。导致心、肝、肺等多脏器功能衰竭, 死亡率很高。
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