中国血液透析充分性临床实践指南
中国血液透析充分性临床实践指南
我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至2014 年底我国在透血液透析者近34 万。但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病（CKD）患者 1.2 亿，其中 3 期以上CKD 患者1900 余万，糖尿病患者1. 1 亿，高血压患者 2.5 亿。
因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数据将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。
自2010 年颁布《血液净化标准操作规程（2010 版)》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高。特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。
因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准作规程（2010 版）》中透析充分性部分加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。
血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。虽然每次血液透析充分性的好坏能够影响患者生活质量及长期生存率，部分客观数据或指标可以反映长期透析质量水平，并预测患者未来不良预后。
但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，如血清肌酐、尿素氮水平超滤脱水，而影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足。为此，本指南加人了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。
鉴于我国幅员辽阔，各地区医保等基础条件不一，而血液透析医疗质量受到多方面的影响。因此，临床医生在参照本指南时应结合本地区的实际情况。随着血液透析技术的发展和我国医疗保障制度的完善，本指南也将不断进行完善与更新，以更好地为血液透析医护人员提供指导，更好地服务血液透析患者。
单次血液透析充分性评价指标与标准
推荐单次血液透析的尿素清除率：单室尿素清除率（spKt/V）≥ 1.2；尿素下降率（URR）≥ 65%；尿素清除率监测频率：推荐每 3 个月 1 次，建议每月 1 次。
（一）血液透析充分性的指标及其计算与血液样本采集
1.血液透析充分性指标：尿素清除率：代表小分子溶质清除水平，常用指标为spKt/V 或URR；β2- 微球蛋白（β2-MG）清除率：代表中分子毒素清除水平。
2.spKt/V 的测定方法：采集透前、透后患者血液样本，获得尿素氮数据，然后根据治疗时间、尿素分布容积以及超滤量来计算Kt/V 的方法，常用为Daugirdas 单室模型公式：Kt/V =-In（R- 0.008t）+（4-
3.5R）x?BW/BW，R 为透后尿素氮/ 透前尿素氮，t 为治疗时间，?BW 为超滤量，BW 为透后体重。
为了更加精确地评估尿素清除率，考虑到血液透析治疗后中心池尿素水平的反跳，也可以采用平衡后Kt/V（eKt/V）方法进行评估，但最为常用仍为spKt/V。
3.URR 的计算方法：较Kt/V 计算简单易行，通过测量透前、透后尿素氮浓度即可得出：URR =（C0- C)/C0，C0 为透前尿素氮，C 为透后尿素氮。
4.血液样本的采集：血液采样部位及采样时间可影响Kt/V 和URR 的测定结果，导致血液透析充分性评估出现误差。因此，强调规范采集血液样本的重要性。推荐血液采样方法：透析前血样从血管通路的动脉端采集，透析后血样采集首先停止超滤，降低血流为50 mL/min，等待15s 后从动脉端采血作为透析后血样。采样时避免样本受到盐水、抗凝剂等的稀释。
5. 尿素清除率的监测频率：不同国家和地区对于监测尿素清除率的周期要求不同，如美国、欧洲均要求每月进行 1 次采血监测血液透析充分性，加拿大则采用6～8 周的监测间隔。我国现行《血液净化标准操作规程（2010 版）》每求为每3 个月 1 次采血监测，但实际上部分地区半年左右才监测 1 次。因此，本指南推荐每3 个月 1 次，建议有条件的血液透析中心每月 1 次。
（二）血液透析充分性标准
1. 适用的血液透析方案：美国肾脏病患者生存质量指南（K/DOQI）指出，每周
2 次血液透析不适用于残肾肾小球滤过率（GFR)）<2 mL / min / 1.7
3 m2 的患者。增加透析次数有助于改善睡眠、睡眠中缺氧以及营养状态等。国内回顾性研究证明，每周2 次血液透析需要在延长单次透析时间，并且控制周总超滤量的前提下，方可收到较好的治疗效果。
故本指南推荐血液透析方案：每周 3 次，每次4～4.5 h（残肾GFR > 2mL / min / 1.73 m2 时，如采用每周2 次血液透析，建议每次透析5 ～5. 5 h）。本指南提出的血液透析充分性标准适用于接受上述血液透析方案的患者。
2. 血液透析充分性标准的依据：血液透析治疗只是部分替代了肾脏功能，治疗总体目标是有效清除毒素、调控体液容量、最大限度保持患者体内微环境稳定。虽然尿毒症毒素的有效清除有助于改善患者生活质量及预后，但是也有证据表明，过高的Kt/V 值对患者生存率并无益处。日本透析登记数据表明，spKt/V 值> 1. 8 增加血液透析患者死亡率。
我国目前较多患者采用每周血液透析 2 次，甚至间期更长的透析方式，患者依从性不佳。
K/DOQI 建议根据患者不同残肾功能而设定不同的单次血液透析充分性，本指南在充分考虑各地实际条件、医疗资源、卫生经济学的前提下，提出如下标准，以期最大限度满足血液透析患者基本治疗要求：推荐单次透析spKt/V ≥ 1.2，
条件允许时spKt/V ≥ 1.4 更佳；单次透析URR ≥ 65%，条件允许时URR ≥ 70% 更佳。
（三）单次血液透析充分性不达标的建议与策略
对于血液透析充分性不达标的患者，积极分析并寻找原因至关重要，常见原因与解决方法如下：
1. 血清肌酐和尿素氮水平：当血液透析患者透析前血清肌酐和尿素氮均明显增高，但每次透析后两者下降幅度>70%，结合其他指标提示患者营养良好；如果单次透析后尿素与肌酐指标下降幅度<50% 时，则提示患者透析不充分；如果透析前血肌酐和尿素氮指标均较低，则提示患者可能存在营养不良，多与透析不充分相关，此时患者多表现为体重明显低下，肌肉含量较少。
如果患者透析前血清肌酐水平明显升高，而尿素氮水平较低，此时常提示患者蛋白质限制过严，有可能诱发蛋白营养不良，应进一步计算患者的蛋白摄人量；如果透析前患者血清肌酐水平较低，而尿素氮水平明显升高，则有可能为血液透析不充分，此时患者多可能是消痩者，肌肉含量不足所致。
2.患者因素：由于心功能等因素（如严重心肌病变、心律失常、严重低血压等）患者不能耐受透析治疗，不能有效达到上述每周 3 次、每次 4 ～ 4.5 h 的标准。可以考虑每日短时透析疗法，或转为腹膜透析治疗。
3. 技术因素：血流量低（如内瘘功能不良、临时或半永久导管功能不良、严重心律失常导致血流量低下等），无效再循环（如血管通路近心端出现狭窄或阻塞、动静脉穿刺针间距太小等），透析器膜面积过小（对于体型较大者而言），透析中凝血导致有效膜面积下降（患者高凝、抗凝剂剂量不足等）。
复用透析器、特别是在过度复用状态时将发生血液透析充分性不足，应按照不同的原因进行技术改进。
4. 血液/ 透析液流速常规透析血流量一般为200 ～300 mL/min，血流
量>300 mL/min 可以提高溶质清除率。血流量从200 mL/min 升至300
mL/min 可增加溶质清除率15% 以上，并可减少抗凝药总量，降低出血并发症。常规透析液流速500 mL/min，提高透析液流速（600 ～ 1 000 mL/min）可增加透析器膜内外溶质浓度梯度，促进血循环中毒素转运，提高透析充分性。附：
β2-MG 清除率
近年，维持性血液透析患者中分子毒素对长期生存的影响越来越受到关注，高通量透析和血液透析滤过在欧洲已是非常普遍的治疗模式。虽然，大规模的长期预后临床研究的证据显示，高通量透析仅能改善部分特定患者的临床预后，但其对中分子毒素的清除作用仍有助于提高患者治疗效果与生活质量。
目前临床上普遍应用β2-MG 作为反映患者体内中分子毒素水平以及评价透析模式的中分子溶质清除能力的标志物，大量文献提示血β2-MG 水平与患者淀粉样变、腕管综合征等并发症密切相关。据全国血液净化病例信息登记系统的数据，我国高通量透析逐年增加，2014 年底27.9% 患者采用了高通量透析。
因此，考虑到我国现有技术与条件，有条件的单位可以把β2-MG 清除率纳人到日常血液透析质量控制与管理范畴内，推荐单次透析β2-MG 清除率：β2-MG 下降率≥ 30%，理想值≥ 50% 或膜清除率>20 mL/min。
目前增加中分子毒素清除的手段通常是采用高通量透析或血液透析滤过，相比普通透析，高通量透析要求更好的膜材料及更优质的透析用水。为了实现更强的对流清除，高通量透析模式要求使用超纯透析液，以降低细菌和内毒素引起的慢性炎症状态风险；膜材料方面除要求较高通量以外，也要求采用合成膜。
在关键参数上满足治疗要求【超纯透析液：内毒素<30 EU/L，细菌<100 CFU/L；高通量透析膜：超滤系数Kuf>20 mL /h/mmHg（1 mmHg = 0. 133 kPa）；高效透析膜：KoA >600 mL/min；高渗透性透析膜：β2-MG 清除>20 mL/min】。
体液、酸碱平衡与电解质的指标与标准
血液透析患者应干体重达标。推荐透析间期体重增长率<5% 干体重；推荐透析前CO2 或HCO3-≥ 20 mmol/L，且<26 mmol/L。
（一）干体重的定义与评估
1. 干体重定义：临床上因透析超滤能够达到最大限度的体液减少、且不发生低血压时的体重，即采用血液透析缓慢超滤至出现低血压时的体重。此时患者体内基本无多余水分潴留也不缺水，达到感觉舒适的理想体重。
2. 干体重的标准：
（1）透析过程中无明显的低血压；
（2）透析前血压得到有效控制；
（3）临床无浮肿表现；
（4）胸部X 线无肺淤血征象；
（5）心胸比值：男性<50%，女性<53% ;（6）有条件者也可以应用生物电阻抗法进行评估。
水钠潴留是干体重不达标的主要表现，增加了心脏前负荷和心输出量，出现高血压、水肿、心包积液、胸腔积液、腹腔积液、左心室肥厚及动脉硬化等临床表现。高血压是水钠潴留所致的最有代表性的不良后果，血液透析患者的高血压几乎均存在一定程度的容量相关因素。因此，对于血液透析患者未控制的高血压首先要考虑干体重是否达标。
3. 干体重不达标的治疗策略：
（1）强化超滤脱水，缓慢达到干体重值；（2）低盐饮食，每日钠摄人量<5 g，并以 3 g 以下为宜;
（3）对于透析前血钠<135 mmol/L 的患者，应限制饮水；
（4）个体化的透析液钠浓度，可考虑通过测定 3 次患者透析前血钠水平，计算其平均血钠浓度，乘以95% 即个体化透析液钠浓度；（5）延长透析时间或增加透析次数，保持较低的超滤率；
（6）采用低温透析（透析液温度<35°C）；（7）合理用药，减少大量药物应用导致的患者水摄入量增加。
（二）透析间期体重的控制标准
血液透析的重要功能除了毒素清除就是体液调节，通过超滤去除透析间期增长的水分。超滤可导致血管内容下降以及血压波动，如果透析间期患者体内容量增加过多，血管内容量增加必将导致血压升高以及心脏负荷增加，增加心血管疾病以及死亡的风险。
因此，透析间期患者能够把体重增长控制在一个合理的范围内，可最大限度减少患者体内容量波动以及相应的心血管系统的冲击。 K/DOQI 中建议患者工作日体重增长不要超过 1 kg，周末不要超过 1.5～2 kg。
日本透析登记数据显示，与透析中体重下降4%～5% 的对照组相比，透析中超滤量增加或是减少，死亡率均上升。考虑我国的饮食习惯等因素（多地区患者饮食结构中钠中钠摄人量较大），推荐透析间期体重增长率<5% 干体重为佳。
（三）纠正代谢性酸中毒
纠正终末期肾病患者代谢性酸中毒是透析治疗技术最基本的要求与目的之一。代谢性酸中毒是终末期肾病患者重要的病理生理改变，充分的血液透析是其有效纠正的手段。现有的国际指南均并未涉及代谢性酸中毒的描述，他们更多地依靠最佳的透析频率以及有效的单次透析剂量来控制代谢性酸中毒。
在我国每周透析次数不足 3 次的患者较多，纠正与维持体内酸碱平衡的疗效相对较差，对相应产生的临床症状如乏力、食欲差等纠正不足，严重影响患者的生活质量。因此，本指南提出在确保透析充分性的前提下，最大限度地纠正患者体内的代谢性酸碱失衡。
代谢性酸中毒纠正不良的常见原因：透析次数不足，单次透析时间较短，透析液中缓冲碱浓度低，反渗水与浓缩A、B 液比例不当，透析液流量或血流量较低。
血液透析患者的医疗质量指标与标准
( 一）血压管理
推荐血压控制目标：透前收缩压（SBP）<160 mmHg（含药物治疗状态下）。
透析患者血压管理是心血管危险因素管理的重要环节。透析前血压水平在一定程度上能反映患者血管内容量状态、干体重及体内肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统（RAAS）活性状态。单从透析干预角度考虑，也可反映透析治疗是否将患者「还原」到了接近干体重的状态。所以，透析前血压值也是反映血液透析充分性的一个重要指标。
同时，相当一部分患者透析前即存在高血压，有效控制透析前血压对于预防心脑血管事件也是一个关键因素。
虽然学界普遍认识到血压水平严重影响患者的心脑血管疾病发生率、生活质量以及死亡率等，但由于血液透析模式的特点导致患者内环境呈现周期性波动状态，如何合理选择血压测定方式、决定患者临床预后的血压测量时间点以及具体的血压值控制水平，至今未能达成共识。
尽管2005 年K/DOQI 指南提出透析患者血压控制靶目标：透析前血压< 140/90 mmHg，透析后血压<130/80 mmHg，但也明确指出数据部分源于非血透患者，目标值参照总体人群血压设定，且多来自观察性研究，随机对照试验较少。
另外，有临床研究结果显示，对于45 岁以上患者，严格的血压控制（透析前< 140/90 mmHg，透析后<130/80 mmHg）反而增加了患者的死亡风险。血液透析患者透析前SBP 130 ～160 mmHg，患者死亡风险最低。目前尚缺乏血压目标值与简便易行测定方法的证据，也没有证据显示有效控制血压可改善血液透析患者的预后。
因此，根据现有文献资料，结合我国的实际情况提出上述标准。
血压不达标的主要原因：透析处方不合理，未达到充分透析，影响血压的多种尿毒症毒素未能有效清除；干体重设置不合理（未能有效超滤脱水）；降压药物治疗方案不合理，部分降压药物透析不能清除导致透析后低血压，部分降压药物通过透析清除而出现透析后高血压。
透析液钠离子浓度不合理，透析液钠浓度高于患者血清钠水平，引起透析过程中出现钠正平衡并导致透析后口渴、饮水过多；患者教育不到位，饮食控制不佳。
（二）血清白蛋白（A1b）水平
推荐血清A1b ≥ 35 g/L；建议有条件者血清A1b ≥ 40 g/L。
血清A1b 水平是反映患者营养水平与状态的常用指标。充分透析可以有效地改善患者的体内毒素状况，改善胃肠道功能，促进营养物质的吸收；同时，有效的中大分子毒素清除可以改善患者体内的微炎症状态，对于维持患者良好的营养状态也有促进作用。
有研究证据显示，血清A1b <30 g/L 的透析患者死亡风险增高达两倍，血清
A1b 水平被普遍认为是预测透析患者生存率的指标，因此，本指南将其列入透析充分性的评价内容之一。
血清A1b 不达标的原因：透析处方不合理，导致透析不充分；胃肠道疾病；恶性肿瘤；系统性活动性疾病如狼疮活动；恶液质；饮食结构不合理，特别是热量与蛋白质摄入不足等。
（三）血红蛋白（Hb）水平
推荐Hb ≥ 100 g/L，且< 130 g/L；建议Hb 水平维持于110 ～130 g/L。
血红蛋白水平反映肾性贫血状态，可影响患者生活质量与预后。成年人造血的关键激素一红细胞生成素，约90% 来源于肾脏，因此终末期肾病患者常伴有贫血；另外尿毒症毒素也会对红细胞寿命产生不良影响，加重患者的贫血状态。但维持过高的血红蛋白水平，需要更大剂量的红细胞生成素和铁剂，也会影响心脑血管并发症发生率和患者的生存率。
因此K/DOQI 指南及欧洲慢性肾衰竭患者贫血治疗最佳实践指南（EBPG）都推荐肾性贫血患者Hb 应该达到的下限值为110 g/L，上限值为130 g/L。调查表明我国透析患者Hb 达标率不容乐观。2005 年对全国2001 例透析患者的统计结果显示仅9% 的调查对象达到了K/DOQI 标准；2014 年广东对384 例透析患者的调查显示，有64% 的患者未达此标准。
因此，本指南结合国内的临床研究数据，并考虑到目前国内医疗条件、营养水平、我国人口学特点、生活方式、原发病、卫生经济学等因素，同时也照顾到广大基层医疗机构与工作人员的可操作性而提出上述推荐或建议标准。
Hb 水平不达标的原因：透析处方不合理，长期透析不充分；未用红细胞生成素或应用方案不合理；铁缺乏或铁剂应用不合理；缺乏维生素B12 或叶酸；营养不良；胃肠道疾病；慢性活动性疾病未控制；恶性肿瘤；长期慢性失血如痔疮、胃溃疡；慢性炎症状态导致的红细胞生成素抵抗；纯红细胞再生障碍性贫血；饮食方案不合理等。
（四）血清钙、磷、甲状旁腺素（iPTH）水平
透前校正血钙：2.10 ～2.75 mmol/L；透前血磷：1. 13 ～ 1.78 mmol/L；透前血iPTH：150 ～300 ng/L。
血清钙、磷及甲状旁腺素水平是目前反映透析患者慢性肾脏病- 骨矿物质代谢紊乱的核心指标，严重影响患者长期预后与生活质量。维持性血液透析患者的钙、磷代谢紊乱是常见并发症，伴随这些紊乱同时合并甲状旁腺功能亢进症、血管钙化以及肾性骨病等损害。高磷血症与低钙血症均会引起继发性甲状旁腺功能亢进症。
而高磷血症与透析时磷的清除不足相关（平均每人每天磷的摄入量约1000 mg，而每次透析磷清除量为800 ～1000 mg，每周透析 3 次的治疗方案可导致患者每周体内总磷蓄积）。已经有大量文献证实，透析患者的高血磷水平是患者全因与心血管死亡的独立危险因素之一。因此，对透析患者进行有效的血磷控制是防治骨矿物质代紊乱的关键。
尽管改善全球肾脏病预后工作组（KDIGO）临床实践指南建议透析患者iPTH 的控制靶目标为正常参考值上限的2～9 倍，但许多临床研究结果显示iPTH 控制在150 ～300 ng/L 时患者具有更低的死亡率，也有资料显示更低水平的
iPTH 的患者具有更好的预后。因此，本指南推荐iPTH 控制标准为150 ～300 n/L。
钙、磷、iPTH 不达标的可能原因：透析方案不合理，如血流量过低、透析液流速低、透析膜面积小或通透性差、透析液中钙离子浓度过高或过低、每次或每周透析时间较短等；饮食控制不佳（摄入过高或过低、磷等）；药物治疗方案不合理，如未合理应用活性维生素 D 或类似物、磷结合剂、钙剂等；对患者的监测不规律、不及时、不恰当。
血液透析充分性评价与标准的展望
目前国际临床研究注册网站上，许多血液透析充分性的大型临床研究正在进行：
采用物理学方法在线监测患者Kt/V 的Adimea 方法测量血液透析过程中的
Kt/V 变异性研究（IVP STUDY，NCT01947829），身体成分分析仪在血液透析患者的应用评价研究（NCT01509937、NCT01103167），以及透析模式与预后研究（NCT00931970）、透析剂量与患者死亡率研究（NCT01932853）等。
此外，透析患者的血压（NCT01421771）、红细胞生成素剂量（NCT00827021）、营养不良与炎症（NCT00173823、NCT00190125）的评价研究也正在进行。这些临床研究的结果可能有助于更好地建立血液透析充分性评价方法，提出新的血液透析充分性的标准。随着这些临床研究结果的公布，以及新的循征医学证据的出现，本指南也将不断进行补充和修订。
现阶段提出中国血液透析充分性临床实践指南的目的在于推进我国血液透析的持续质量改进，提高血液透析治疗水平，为众多尿毒症患者提供更好的医疗服务。
维持性血液透析病人的饮食指导
维持性血液透析技术一直是终末期肾脏病病人维持生命的重要手段。目前，在我国内地，接受维持性血液透析病人人数占透析总数的90%左右，维持血液透析病人由于饮食控制不合理导致长期营养不良、水钠潴留、高钾血症，甚至死亡的现象。同时随着肾功能减退、蛋白质流失增加、透析等原因使病人营养恶化。良好的营养状况可改善或减轻并发症，提高透析效果，从而增加病人的日常生活能力和社会活动能力。因此，饮食因素是重要的原因之一。2008~2010年长期在我院行血液透析60例病人的饮食进行分析，现报道如下。 1临床资料 1.1 一般资料：本组病人中男39例，女21例，年龄20~82岁，平 均51岁。45例每周透析2次，平均4~4.5h ；10例每周3次，平均每次3.5~4h ；5例2周5次，平均每次4.5h 。 1.2引起营养不良的原因：（1）摄入不足；（2）伴有感染性疾病； （3）代谢和激素紊乱；（4）血液透析本身的影响。 2饮食指导 2.1 摄入足够的蛋白质：血液透析病人所需的蛋白质是根据 肾功能、透析的效率、营养状况、有无并发症来决定的。如每周透析2次，蛋白质的摄入量为1.0~1.2g/（kg ·d ）；每周3次透析，蛋白质的用量为1.2～1.5g/（kg ·d ），成年人每日的蛋白质摄入量为 70~80g/d ，以高效的动物蛋白质为主，如鸡蛋清2～4个/d ，牛奶100~250mL/d ，新鲜精瘦肉50~150g/d 。2.2 摄入适量的热卡：充足的热量能够抑制蛋白质的异化并维持理想的体质量，若热量不足，食物中的蛋白质和自身的蛋白质就会作为热量来源被消耗。由于蛋白分解代谢加快，可产生更多的代谢废物，不仅加重营养不良，更加重酸中毒并促进高钾血症。对维持性血液透析病人，推荐摄入热量为33~35kcal / (kg ·d)。根据病人的营养状态，血脂浓度和劳动强度适当增减。热量主要由糖类和脂肪来提供，糖类摄入量一般为5~6g/(kg ·d)， 食物中糖类过多可产生以三酰甘油为主体的四型高脂血症。脂 维持性血液透析病人的饮食指导 许春燕 （宁夏医科大学附属医院肾脏内科血液透析室，宁夏银川750004） 文章编号：1009-5519（2011）03-0450-02 中图分类号：R47 文献标识码：B 2.2 患者体位：一般情况好的患者采取去枕平卧位，大出血、 休克患者采取头低足高位，心肺患者呼吸困难者采取半坐卧位或斜坡卧位。 2.3穿刺部位：（1）选择下颌角与锁骨上缘中点连线中上1/3处。 （2）在穿刺前先压迫胸锁乳突肌后缘中点以下部分，待颈外静脉上段充盈显露后以其中点为穿刺点。 2.4穿刺方法：用抽有4mL 无菌生理盐水的5mL 注射器连接 头皮针，头皮针直接刺入留置针的肝素帽内(若需留取血标本则不抽生理盐水，注射器乳头直接与留置针的三通头连接)。排尽留置针内空气，并活动留置针针芯，常规消毒穿刺部位皮肤，直径大于8cm 、大于敷贴面积。操作者消毒双手拇、食指，由助手用食指按压上述压迫点，用力适当，病情许可者可嘱患者咳嗽，以使颈外静脉充盈度良好。操作者右手持针与皮肤呈30度～ 40度角在静脉上方进针，针尖穿过皮肤后直接刺入静脉见回血 降低穿刺角度，沿血管平行1～2mm 后抽回血，证实留置针在血管内，用左手拇、食指将其固定，让助手取消压迫，右手抽取针芯至针座处，让助手轻推生理盐水边将软管全部徐徐送入血管内，(此是利用液体对针头软管部分有一定的冲击力使软管容易送入及进入的液体对软管有一定的支撑力，减少了进针的阻力而使软管容易送入)，再次检查回血、推注生理盐水通畅再完全抽出针芯，取下注射器，连接输液器，静脉滴注通畅后再次消毒穿刺部位皮肤、待干，以进针点为中心，用透明敷贴做封闭式固定，此法固定牢固，不易脱出，并注明穿刺日期、时间。 3护理要点 3.1沟通：穿刺前给患者及家属做好解释工作，消除患者的紧张心里以取得患者的配合。3.2更换敷贴：每2日更换透明敷贴，换敷贴时常规消毒穿刺部位皮肤，注明穿刺日期、时间。 3.3 观察局部皮肤及输液情况：如皮肤有无红肿、渗液等，若 有及时拔针，输液是否通畅、滴速是否适当，及时更换液瓶，严 防急性肺水肿和空气栓塞的发生。 3.4正确封管：封管时采用双重正压封管法，即输液完毕后夹 闭输液器，将头皮针斜面撤于肝素帽内，反折头皮针头与夹闭的输液器断开，连接抽有无菌生理盐水4mL 的5mL 注射器均匀注射3.5mL ，右手将留置针延长管抬高30度后，将其延长管上的小夹将其夹闭，再推注0.5mL 封管，分离退出以再次呈正压的头皮针。 4讨论 4.1 颈外静脉是颈部最大浅静脉，管径粗，暴露明显，外径最 大可达0.8～1cm [2]，容易进针，并且穿刺时可采取多个体位，穿刺后不影响患者的肢体活动，颈部活动亦不用过于限制。 4.2我国对于留置针的留置时间尚无统一规定，有报道留置 针可留置5～7天，在无静脉炎发生时，留置7天是完全可行的[3]，本组留置时间均在5～8天，无静脉炎发生。 4.3选择穿刺点位置不宜过低，以免损伤锁骨下胸膜及肺尖， 特别是右肺。检查穿刺点前端是否有静脉窦，穿刺时应尽量使针尖越过静脉窦。 综上所述，老年患者采用颈外静脉留置针穿刺法，能有效的避免反复穿刺给患者带来的痛苦，尤其是末梢血管纤维化、静脉炎、血管塌陷、疼痛、硬结、病情危重、循环衰竭等肢体静脉穿刺困难的，能够满足其临床治疗需要，大大提高了穿刺成功率，为抢救赢得了时机，临床值得推广应用。参考文献： [1]江晓连，王连仲，张英霞.280例颈外静脉穿刺置管在神经外科的应用[J].中华护理杂志，2000，35⑴：40.[2]周丽华，陈燕，于桂云，等.静脉穿刺置入血管法的临床研究[J].护理进修杂志，2003，18⑻：690. [3] 李小燕，刘 甲.套管针常规留置时间的探讨[J].中华护理杂志， 2000，35（2）：121. 收稿日期：2010-07-08
血液透析护理操作规程
血液透析护理操作规程 NITW怎1.1??F*￡ '? ”:Kc>√>? <^√?√4)?t √'^? -*√>1: COmPany DOCinnCni nιιιnber : W r r 1' - ■ I 血液透析护理操作规程 血液透析操作规程
(-)用物准备 透析机、血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。 (二)评估和观察要点 1、评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。 2、评估血管通路的状态，如动静脉内痿局部的触诊和听诊、中心静脉置管的评估等，及时发现相关的并发症，并确保通路的通畅。 3、透析过程中，认真巡视.检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循环的情况，定时测量生命体征及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。 (三)操作要点 1、透析前准备 (1)备齐用物?核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。 (2)准备机器、开机、机器自检。 2、检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效期、型号， 遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。 3、预冲 (1)启动透析机血泵80-100ml∕min t用生理盐水先排净透析管路和透析血室(膜内)气体，生理盐水流向为动脉端-透析器-静脉端，不得逆向预冲。 (2)将泵速调至200-300ml∕min,连接透析液接头于透析器旁路，排净透析液室 (膜外)气体。 (3)生理盐水预冲量.应严格按照透析器说明书中的要求进行’进行密闭式循环或肝素
维持性血液透析患者的护理
维持性血液透析患者的护理 【关键词】血液透析;护理 血液透析是肾衰竭的替代疗法之一。但持续长期的透析治疗过程，患者将承受较大的心理上和身体上的痛苦,做好护理工作对解除患者恐惧心理,减少并发症,顺利进行血液透析治疗有较大的意义。2005年1月至2008年12月对赤峰市林西县医院60例慢性肾衰竭患者进行维持性血液透析治疗。现将护理体会总结如下。 1 临床资料 本组60例患者中，男32 例，女 28例，年龄22～80岁，血透次数为2～3次/周,51 例为慢性肾小球肾炎发展所致，3例为糖尿病肾病， 6例为高血压肾损害，均为住院或门诊接受维持性血液透析治疗，4例病情平稳后去外地行肾移植术。 2 护理体会 2.1 心理护理初行血液透析的患者，对透析治疗认识不足，一部分患者透前身体状况就很差，透析一两周身体状况改善不明显就对透析失去信心，加之家庭、社会角色的转变以及家庭的经济负担，深静脉置管和血管造瘘的痛苦，使他们产生恐惧、焦虑、绝望的心理
变化，有相当一部分患者认为透析几次即能摆脱透析，病情刚有起色即要求延长透析时间，结果又导致病情加重。所以对初行血透患者做好心理护理至关重要，医护人员应给患者创造一个安静的治疗及休息环境，向其详细介绍医院的设备及技术，帮助患者正确认识疾病的发生、发展及预后，同时介绍血透中的有关知识及注意事项，请已做过血透的患者向其介绍自己的亲身经历，让患者之间相互交流各种体验或心得，消除恐惧的心理。医护人员对检查结果或较理想的报告结果及时告诉患者，使他们积极配合治疗及护理。与患者建立良好的护患关系,在工作中注意感情沟通，将一些有利的信息及时传达给他们,如医院的优惠政策，社保部门与合作医疗的倾斜政策和治疗的新进展，鼓励患者。只要病情允许，应多做力所能及的活动，包括适当运动、工作和一些社会活动，提高患者的生活兴趣和存在价值,让患者尽快适应这种维持性透析的生活状况，树立战胜疾病的信心。 2.2 饮食护理血透患者的饮食应给予低盐、低钾、丰富维生素、适量蛋白质和高热量的食物。蛋白质每日每千克体重1.2～1.5 g，其中优质蛋白质要占50%，如牛奶、鸡蛋，热能每千克体重146.3 g，才能满足机体活动和治疗的需要。蔬菜、水果应有一定限量，避免摄入过多的钾，如橘子、香蕉、鲜蘑等，应适当补充维生素B1、B6和叶酸等。每日进水量为24 h尿量加500 ml，两次透析间体重增长控制在2 kg以内为宜。进入规律透析后的食谱应做相应调整,如仍沿用透析前食谱,则对患者营养状况的改善无利。
中国慢性肾脏病患病率分析及血液透析
中国慢性肾脏病患病率分析及血液透析 市场前景展望 美国肾脏病基金会专家组将慢性肾脏病分为五期。其中晚期肾病患者需要依靠长期透析治疗以替代正常的肾功能，否则就将在几日之内死亡。 美国对慢性肾病的分类 亚洲是终末期肾病的高发地区，以日本、台湾为代表的发达地区，终末期肾病的点患病率显著高于其他国家。中国由于无法得到有效治疗和统计不全问题，点患病率显著小于可比国家。 各国ESRD患病率统计
1999 年，中华医学会肾脏病分会进行了第一次的ESRD登记工作：点患病率是每百万人口33.6 ;年发 病率是每百万人口15.3。但应答率小于50%，报告的发病率和患病率比实际要低很多。 2008 年底，中国医院协会血液净化中心管理分会进行的这次登记工作中，点患病率估计可以达到每百万人口79.1，年发病率是每百万人口36.1。由于有4个省份没有应答，且实际参加登记的透析单位并不全面，导致我国统计结果显著低于其他发展中国家。 慢性肾衰竭(chronic renal failure ，CRF)是指各种肾脏病导致肾脏的上述三大功能渐进性不可逆性减退，直至功能丧失所岀现的一系列症状和代谢紊乱所组成的临床综合征。导致慢性肾衰竭的原发性疾病很多，主要包括慢性肾炎、高血压和糖尿病等。 慢性肾衰竭原发病占比统计
随着我国老龄社会的到来，高血压、高血糖等疾病的高发导致慢性肾病的发病率持续上升。我国慢性肾病的发病率高达11%并呈逐年上升趋势；区别于欧美国家，目前肾小球肾炎是引起中国人尿毒症的主要原因，但由糖尿病和高血压引起慢性肾衰竭透析患者人数不断增加，逐步成为主流。 中国透析市场理论市场规模巨大 产业信息网发布的《2012-2016年中国血液透析市场运行态势及投资方向研究报告》指出我国现有ESRD 患病人数70万人，若患病病人全部有效治疗，ESRD患病人数将在7年内达到200万人。规范透析病人 平均寿命达到7年，按照北京2006年年发病率195/百万人，北京市的潜在点患病率应为1365/百万人， 以此推算全国将有200万ESRD患者需要接受透析治疗以维持生命。 全国ESRD患者数量以及透析病人基础治疗费用测算 如果按照5万/年的基础治疗费用（不含辅助用药）推算，我国透析市场现有规模为125亿元，潜在规模 为350亿元，潜力规模为1000亿元。 我国透析市场现状 我国是ESRD治疗率非常低的国家。按照点患病率除以年新发病率计算，我国ESRD患者的平均生存期 只有2.5年，大大低于规范治疗的7年生存期。 保守估计全国仅有30%勺ESRD患者接受了腹透或血透的规范治疗，如果考虑被低估的全国患病率，治 疗率可能更低。 我国如此低的ESRD治疗率，主要和医保的有效报销政策存在直接相关性。 目前，我国各地对透析治疗的报销政策差异很大，在覆盖全国8.5亿人的新农合医保中，把透析治疗 分为门诊报销和住院报销两种，门诊的报销额度上限在5000-2万/年左右，住院报销的额度上限为8-10万。 地方为了控制医保支岀，把大部分患者归类为门诊患者，之前全年不到2万元的最高报销上限，相较 于近10万的治疗费可谓杯水车薪，实际报销比例仅为10%-30%这导致很多家庭因病至穷，最后应无法负担昂贵的治疗费用只能放弃规范治疗。
..血液透析护理操作规程
血液透析护理操作规程 血液透析操作规程 （一）用物准备 透析机、血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。 （二）评估和观察要点 1、评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。 2、评估血管通路的状态，如动静脉內瘘局部的触诊和听诊、中心静脉置管的评估等，及时发现相关的并发症，并确保通路的通畅。 3、透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循环的情况，定时测量生命体征及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。（三）操作要点 1、透析前准备 （1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。 （2）准备机器、开机、机器自检。 2、检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。 3、预冲
（1）启动透析机血泵80-100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端-透析器-静脉端，不得逆向预冲。 （2）将泵速调至200-300ml/min，连接透析液接头于透析器旁路，排净透析液室（膜外）气体。 （3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行，进行密闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到500ml 后再进行。 （4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋放于机器液架上，不得低于操作者腰部以下。 （5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。 4、动静脉內瘘穿刺 （1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。 （2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。 （3）根据血管的粗细和血流量要求选择穿刺针。 （4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点与动静脉內瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm以上为宜，固定穿刺针。 （5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素钙作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射）
维持性血液透析患者的健康教育
维持性血液透析患者的健康教育 血液透析是治疗急、慢性肾功能衰竭可靠方法之一，使成千上万患者得以存活或延长生命。对于维持性血液透析患者来说，由于透析治疗是一种终身替代疗法，过程漫长而艰难，不良反应多，其健康教育对患者尤为重要，为了探讨健康教育对维持性血液透析患者的影响，对医院36例维持性血液透析患者自2005 年10月开始实施了为期1年的健康教育，现将结果报告如下。 1 对象与方法：1.1 对象为36例2005年10月至2006年10月在我院维持性血液透析的患者，男20例，女16例；年龄32～79岁，平均48岁，文化程度：初中25例，高中以上11例。 1. 2 健康教育方法 1.2.1 个体教育根据患者进行血液透析前对血液透析及相关知识所知甚少，采取由责任护士与患者一对一的个体教育方式为主，介绍血液透析的基础知识、目的、主要副反应及应对措施。并发放健康教育小册子。通过搜集到的每例患者的现状有针对性地向患者做耐心的解释，同时重视与患者的家属沟通，取得家属的配合。 1.2.2 集中教育针对共同的问题举办专题讲座，内容包括：有关疾病治疗的基本知识、饮食原则、生活护理、动静脉瘘的自我护理、遵医嘱指导正确用药、发生急症时的就医途径等，还可以请已透析多年的患者谈自己的体会，利用患者间的相互介绍经验、相互学习的机会来巩固教育的效果。 1.2. 3 随机性教育护士利用体检、巡视等机会所进行的健康教育方式。护理过程中如发现患者有不正确的健康行为或有疑问时，随时纠正不良行为或提供教育咨询的需求，这种方式增加了护士与患者沟通的机会，而且患者易于接受，记忆牢固，效果好。 2 健康教育内容 2.1 加强对疾病的认识护士根据患者的文化层次，采用通俗易懂的语言，介绍疾病的发展过程、血液透析的目的、透析过程中及透析间期应配合的事项、预后情况等。 2.2 饮食保证营养物质均衡是饮食疗法的最基本点。长期血透患者如果热量补充不足，可导致营养不良，加重肾性贫血及合并感染，血透患者的膳食主要是限制钾、磷、水的摄入，提高蛋白质摄入，一般要保证蛋白质入量在每天每公斤体重1.2～1.5g。高于正常人的蛋白入量，透析患者钙摄入量应达到1000～1200mg／d，除膳食中的钙摄入外，一般要补充维生素Ds和钙制剂。本组有5例患者由于饮食不注意出现了高血钾，而采取了紧急透析治疗。因此应告知患者及家属必须限食含高钾的食物，如香蕉、柑橘类、干果类、肉汤、鸡汤、豆类、菠菜、笋干、木耳等。针对易发生高血钾的患者，笔者建议其烹调食物时，蔬菜宜切小片以熟水烫过捞起，再以油炒或凉拌，以减少钾的摄入量，并少喝汤汁。长期血透患者水分摄入量是由尿量、季节、出汗及运动情况来决定的。无尿或尿量少的患者水的入量要严格限制，一般食物的含水量约为60％，每天进食的流体应为尿量加500ml，使其透析间期体重增加控制在基础体重的2％，最多5％之间为宜。让患者了解，透析间期体重增加明显，可并发水肿、高血压、心衰、心包积液等。 2. 3 运动运动疗法是患者一项重要的康复措施，它是一种系统的、有计划的治疗方法，目的在于改善患者躯体功能和心理状态。运动形式有全身有氧运动、器械辅助肌力练习、呼吸调整练习等，长期血透患者通过正规治疗外，加强运动锻炼，可以提高自身机体素质，改善疲乏无力状态，最终达到回归社会，能够胜任日常工作的目的，同时还可增加肌力，改善心功能，运动应该遵循循序渐进的原则，避免体力消耗过大，运动前后要注意测量血压、脉搏；如运动过程中有不适症状，应该立即停止运动。正确处理日常生活自理、工作和运动之间的关系，并坚持长期运动锻炼。针对本组病例，在
维持性血液透析患者的心理及沟通技巧
维持性血液透析患者的心理及沟通技巧 【摘要】护患沟通是建立护患关系的起点,沟通不良或沟通障碍是造成护患关系紧张的主要因素,维持性血液透析的患者由于疾病、经济各方面的因素多出现心理问题。护士运用沟通技巧,给与患者心理支持,使患者保持良好的心理状况,是提高透析疗效和患者生活质量的重要保证。 【关键词】血液透析;患者心理; 护患沟通 沟通是改善和发展护患关系的重要手段。有人认为,护士职业成功最主要的因素,就是护士的沟通能力。在医疗护理工作中,护士需要用70%的时间与他人沟通,医院的护患纠纷大部分是由于护患沟通不良或沟通障碍所造成的[1]。 血液透析室的患者多数是维持性血液透析的患者,在透析过程中常承受很大的精神压力,同时各种应激和躯体疾病也可加重血透患者的精神创伤,患者产生躯体化、抑郁、焦虑、偏执甚至精神症状等心理问题。据有关资料表明,我国透析患者中出现心理障碍的比例高达41.5%[2] 。如何根据患者的年龄、职业、文化背景、经济状况等不同情况、不同心理特点,有的放矢地进行沟通,从感情上理解、体贴、关心、照顾患者, 护士在此过程中起着至关重要的作用。现就多年临床护理方面的体会报道如下。 1 临床资料 为我院2006~2008年进行血液透析的患者约700例, 男460例,女240例,年龄8~86岁,平均49.5岁。病程最长13年,最短3个月。 2 维持性血液透析患者的心理 2.1 恐惧、绝望血液透析患者常对疾病产生恐惧心理,尤其是终末期肾病的患者,透析是维持生命的最后治疗方法,透析是患者日常生活最重要的内容之一,长期频繁的往返于家庭和医院之间,心灵备受煎熬,时刻面临死亡威胁,特别是听到同事、病友因病死亡,容易联想到自己,形成心理上的沉重负担,精神到了崩溃的边缘,患者常常处于一种孤立无援的境地,从而产生绝望、恐惧心理。 2.2 紧张、多疑、焦虑维持性血液透析患者长期处于患者角色,只是维持生存,看不到疾病的好转,同时,由于长期透析,患者大多有营养不良、贫血、高血压等并发症,角色的变化以及与外界接触减少,76.2%以上患者出现过紧张、焦虑等心理反应[3]。 2.3 无助、自暴自弃、自以为是①长久得不到相匹配的肾源或因种种原因不能接受肾移植;②透析使患者产生的各种并发症;③经济上的沉重负担等因素, 使67%的患者会产生自暴自弃;④长期的透析使患者自以为久病成良医,觉得自己什么都懂,医护嘱咐全然不放在心上, 50%的患者会产生自以为是[4]。
最新血液透析室基本标准
一、血液透析室分区布局 布局和流程应当满足工作需要，应设置①功能区：透析治疗室(设立普通治疗区和/或隔离治疗区)和治疗准备室;②辅助功能区：水处理间、清洁库房、污物间、洁具间以及接诊室/区、患者更衣室等;③医护人员办公室和生活区。有条件可在功能区设置专用手术室/操作室，使用集中供液系统的透析室应在辅助功能区设置配液间，开展透析器复用的透析室应在辅助功能区设置透析器复用间和复用后透析器储存间。 布局和流程应当符合医院感染管理要求，洁污分区明确、标识清晰、流程合理。其中，治疗准备室、水处理间、清洁库房、配液间、复用后透析器储存间及医护人员办公室和生活区为清洁区域，透析治疗室、专用手术室/操作室、接诊室/区及患者更衣室为潜在感染风险区域，透析器复用间、污物处理室及洁具间为污染区域，不同洁净度区域内的功能用房遵循相对集中安置的原则。 二、人员 (一)至少配备2名执业医师，其中至少1名具有肾脏病学专业中级以上专业技术职务任职资格。 (二)配置10台以上透析机的血液透析室至少配备6名执业护士。不足10台透析机的，每台透析机至少配备0.4名护士。 (三)应至少配备1名工程师/技师。 (四)医师、护士和工程师/技师都应具有3个月及以上三级医院血液透析工作经历或培训经历。医疗和护理组负责人必须具备肾脏病学和透析专业知识，具备1年以上血液透析工作经历。 (五)应根据需要配置一定数量的保洁人员，保洁人员应经规范化培训后上岗，并定期培训考核。 三、房屋、设施 (一)每个血液透析单元由一台血液透析机和一张透析床(椅)组成，床(椅)间距不少于1.0米;每一个透析单元应当有电源插座组及其安全装置、反渗水供给接口、透析废液排水接口。 (二)透析治疗区内，根据规模及布局应设置1个或多个能够观察覆盖全部患者的医护工作站。 (三)水处理间使用面积不少于水处理机占地面积1.5倍。
中国血液透析充分性临床实践指南
中国血液透析充分性临床实践指南我国尿毒症防治形势严峻，据全国血液净化病例信息登记数据，截至 2014 年底我国在透血液透析者近 34 万。但根据全国性流行病学调查数据，我国慢性肾脏病(CKD)患者 1.2 亿，其中 3 期以上 CKD 患者 1900 余万，糖尿病患者 1. 1 亿，高血压患者 2.5 亿。 因此，随着国家医疗保障制度的不断完善，维持性血液透析患者数据将出现持续高速增长的局面，必将带来巨大经济负担。在此背景下，如何提高血液透析患者的生活质量与生存率、获得卫生经济学最佳化，已经成为政府与广大血液净化学者共同关心的重要内容。 自 2010 年颁布《血液净化标准操作规程(2010 版 )》以来，国家肾病学专业医疗质量管理与控制中心开展了全国范围的血液透析医疗质量控制工作，结果显示我国血液透析的整体治疗水平有待提高。特别是血液透析充分性的检测及其达标率亟待提升。 因此，以循证医学结果为依据，参考相关国际指南，在对《血液净化标准作规程(2010 版)》中透析充分性部分加以细化的基础上，提出了中国血液透析充分性
临床实践指南。旨在立足现实可行并指导临床实践的原则，给予临床一线工作者更有针对性的指导意见，促进我国血液透析充分性的提高。 located in the Tomb, Dong Shen Jia bang, defer the next day focused on the assassination. Linping, Zhejiang, 1 of which liquor wine masters (Wuzhen said information is Carpenter), who got A few bayonets, due to missed fatal, when night came 血液透析充分性是指通过血液透析能有效地清除尿毒症患者体内潴留水分和尿毒症毒素，各种并发症得以有效控制，透析过程中患者感觉舒适，患者具有较好的生存质量和一定的社会活动能力。虽然每次血液透析充分性的好坏能够影响患者生活质量及长期生存率，部分客观数据或指标可以反映长期透析质量水平，并预测患者未来不良预后。 但既往血液透析充分性评价更多关注单次透析的过程，如血清肌酐、尿素氮水平超滤脱水，而影响患者生活质量与长期生存率的主要并发症控制关注不足。为此，本指南加人了血液透析患者的医疗质量指标及标准的参数，希望更好地推动血液透析长期医疗质量的提升。 鉴于我国幅员辽阔，各地区医保等基础条件不一，而血液透析医疗质量受到多方面的影响。因此，临床医生在参照本指南时应结合本地区的实际情况。随着血液透析技术的发展和我国医疗保障制度的完善，本指南也将不断进行完善与更新，以更好地为血液透析医护人员提供指导，更好地服务血液透析患者。单次血液透析充分性评价指标与标准 推荐单次血液透析的尿素清除率:单室尿素清除率(spKt/V)? 1.2;尿素下降率(URR)? 65%;尿素清除率监测频率:推荐每 3 个月 1 次，建议每月 1 次。 (一)血液透析充分性的指标及其计算与血液样本采集
KDOQI临床实践指南 血液透析充分性(更新版)2015
KDOQI CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR HEMODIALYSIS ADEQUACY:2015UPDATE Abstract The National Kidney Foundation’s Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(KDOQI)has provided evidence-based guidelines for all stages of chronic kidney disease(CKD)and related complications since1997. The2015update of the KDOQI Clinical Practice Guideline for Hemodialysis Adequacy is intended to assist practitioners caring for patients in preparation for and during hemodialysis.The literature reviewed for this update includes clinical trials and observational studies published between2000and March2014.New topics include high-frequency hemodialysis and risks;prescription?exibility in initiation timing,frequency,duration, and ultra?ltration rate;and more emphasis on volume and blood pressure control.Appraisal of the quality of the evidence and the strength of recommendations followed the Grading of Recommendation Assessment,Devel-opment,and Evaluation(GRADE)approach.Limitations of the evidence are discussed and speci?c suggestions are provided for future research. Keywords:Hemodialysis;Clinical Practice Guideline;hemodialysis prescription;hemodialysis frequency; initiation;adequacy;treatment time;hemo?ltration;urea modeling;evidence-based recommendation;KDOQI. 884Am J Kidney Dis.2015;66(5):884-930
费森尤斯S血液透析滤过机操作规程精编WORD版
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费森尤斯4008S 血液透析滤过机操作规程 1、A.B 吸杆插入A.B 桶 2、开电源开关自检 3、自检完,接旁路,按Prime 键,排空气 4、select mode HDF? 按enter 5、connect sub tubing?按enter 6、显示please wait! 显示open sub port ! 7、提升置换液端口锁,顺时间转动90 度,显示open pump door! 8、插入置换液管路, 提升置换液端口锁,接好置换液泵管,关好泵门,将Y 型safeline 出口端(白色夹子)与静脉滴液壶相连,打开白色夹子 9、显示start filling sub tubing! 按住stop/start 键填充完sub tube 10、使用↑和↓键选择sub tubing full?按enter 键 11、显示enter sub.volume !按volume 键,输入想要的置换量,按enter 键 12、输入UF 参数,及肝素泵参数 13、引血,上机,进入dialysis 状态,按置换泵上stop/start 键进入HDF 14、打开UF 开关及肝素泵开关 下机 1、显示 UF goal reached 按透析机上 start/reset 键,显示 Reinfusion?按 comfirm 键 2、置换泵上显示Reinfusion with Nacl?按enter 3、降低速度,按start/reset 键回血
维持性血液透析患者的饮食
维持性血液透析患者的饮食 1 对维持性透析患者饮食管理的目的 （1）保持和增强患者体力，增加适应日常生活和社会生活的能力。 （2）摄取蛋白质在质和量上既能维持氮平衡和防止蛋白质缺乏，又能减少蛋白质代谢产物肌酐的蓄积。 （3）调节水电解质平衡，保持机体内环境相对稳定，配合充分的透析治疗，使血压接近正常，体液中电解质正常化。 （4）防止心衰、感染、肾性骨病等各种并发症发生。 2 饮食管理方法 2.1 制定维持性血液透析患者的饮食原则维持性血液透析患者的饮食应提供足够营养（蛋白质、热量及维生素），同时注意预防水钠潴留、高血压、高血钾、高血磷等各种并发症。 2.1.1 补充优质蛋白质 （1）而食物中蛋白质分为两类：一类是生成肌酐少的蛋白质（又称优质蛋白质），这类食物有：蛋清、牛奶、牛肉、家禽、鱼；另一类是生成肌酐多的蛋白质（又称非优质蛋白质），如：米、面、水果、豆类、蔬菜中的植物蛋白质。血透患者选择蛋白质食物时，要求2/3以上为含必需氨基酸多的优质蛋白质。 （2）规律性透析后，每周透析1次的患者，可继续沿用较低蛋白饮食，配合必需氨基酸或α-酮酸，仅在透析当天采用正常或高蛋白饮食。每周血透2次（10h）的患者，蛋白摄入量应为1.0～1.2g/
（kg?d），每周3次（15h）的患者，蛋白摄入量应为1.2～1.5g/（kg ?d）。 2.1.2 摄入足够热量维持性透析开始后，患者需摄入足够热量，以增加干体重，从而改善机体营养不良状态。热量主要来源于碳水化合物和脂肪，脂肪的热量是糖类和蛋白质的2倍多，可以选择但应该注意增加不饱和脂肪酸，鼓励患者多用植物油及人造黄油，以降低动脉硬化的可能。 2.1.3 严格控制水的摄入量维持性透析患者水的摄入量应为前一日尿量加500ml不显性失水。必须注意水分的来源，除了牛奶、水果、饮料外，食物中也含水分。 2.1.4 控制含钾食物血钾过高会引起严重的心脏传导和收缩异常,甚至导致患者死亡。因此透析患者饮食应控制钾的摄入，特别是对少尿或无尿的透析患者，应首先指导患者认识含钾高的食物，如：竹笋、青菜、红萝卜、香菇、菠菜、空心菜、香蕉、芭乐、番茄、柳丁、桃子等，均应少用。避免摄入咖啡、浓茶、肉汤、鸡精、蜜饯、龙眼干。 下面介绍患者如何避免摄入含钾高食物的食用方法：（1）不用菜汤或肉汤拌饭。（2）蔬菜水煮3min再炒；薯类切片后泡水20min后汁液倒掉不用。（3）不用低钠盐、薄盐酱油、代盐。（4）超低温冷藏食品比新鲜食品含钾量少1/3。 2.1.5 控制钠的摄入维持性透析患者食盐过多会导致患者口渴而饮水过多，从而发生高血压或水肿。维持性透析患者盐的摄入
中国血液透析用血管通路专家共识二
中国血液透析用血管通路专家共识（二） 2017-05-04血液净化通路学组肾内时间 上次我们介绍了中国医院协会血液净化中心管理分会血管通路学组2014年发布的第一版《中国血液透析用血管通路专家共识》中第1章和第2章的内容。今天我们继续为大家介绍第3章：动静脉内瘘。 1. 动静脉内瘘建立前准备 1.1 肾脏替代治疗及血液透析血管通路宣教、向血管通路医师转诊及血管通路建立时机 1.1.1 GFR 小于30mL/(min?1.73m2)(CKD4 期，MDRD公式)患者应接受各种肾脏替代治疗方式(包括肾移植)的宣教，以便及时确定合理的治疗安排，必要时建立永久性透析通路。 1.1.2 如果患者选择血液透析作为肾脏替代治疗方式，当预计半年内需进入血液透析治疗，或者GFR小于15mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞6mg/dl(528 μmol/L) ( 糖尿病患者GFR 小于25mL/(min ? 1.73m2)、血清肌酐＞4 mg/dl(352μmol/L)，建议将患者转诊至血管通路医师接受相关评估，首选建立自体动静脉内瘘AVF。若患者需建立移植物内瘘(arteriovenous graft，AVG) 则推迟到需要接受透析治疗前3～6 周。 1.1.3 尿毒症症状明显，支持治疗难以控制者应尽早实施AVF 手术，残余肾功能可不作为必须的界定指标。 1.2 上肢血管保护
CKD4 期、5 期患者，如果前臂或上臂血管能建立AVF，则不要行上肢静脉穿刺、静脉置管、锁骨下静脉置管或经外周静脉置入 CVC等。 1.3 患者评估 1.3.1 病史 1.3.2 物理检查包括动脉系统和静脉系统。 1.3.3 辅助检查包括彩色多普勒超声和血管造影。 1.4 心脏系统 通过相关检查评估心脏功能，左室射血分数小于30%的情况下，暂不建议进行内瘘手术 2. 动静脉内瘘的选择和建立 2.1 AVF 类型和位置的选择 首选AVF，其次AVG。原则先上肢后下肢；先远端后近端；先非惯用侧后惯用侧。 2.2 上肢动静脉内瘘优先次序 2.2.1 AVF 通常顺序是腕部自体内瘘、前臂转位内瘘、肘部自体内瘘。 2.2.2 AVG 前臂移植物内瘘(袢形优于直形)、上臂移植物内瘘。 2.2.3 当前臂血管耗竭时，可选择前臂AVG 或上臂任意类型的血管通路。 2.2.4 上肢血管耗竭后可考虑选择躯干AVG、下肢AVF 或AVG。 2.3 血管吻合方式 AVF 推荐静、动脉端侧吻合。 2.4 术后注意事项
血液透析滤过操作规程
血液透析滤过操作规程 一、透前准备 1. 个人仪容仪表准备：衣帽整洁，淡妆上岗，戴好手套、口罩，精神饱满，仪表端庄。 2. 透析机准备：开机自检。将A 、B 液插头分别轻轻插入A 、B 液桶内。并检查是否插好。 3. 三查七对：三查：操作前自查七对：看医嘱本.①遵医嘱查对透析液种类②查对透析器机号（是否单超、调钠） ③查对抗凝剂种类④查对血管通路的建立方式⑤查对透析器.管道和安全线等一次性包装物品有无漏气.有无破损及有效期。⑥查对透析器的有效期或消毒日期。 4. 抗凝剂准备：配备与透析机相匹配的抗凝剂一支（将空安 放入污物盘内）肝素盐水连接内瘘穿刺针,同时注满穿刺针1支备用。 5、透析物品准备： ①将无菌包装的透析器和透析管道及安全线放置透析机上。 ②穿刺包准备：治疗巾一块，A 、V （已连接注满的肝素盐水）穿刺针两支，止血带一根，并同时备上一污物盘打包放置治疗车上。 ④胶布准备：将９条胶布粘贴于床头。 ⑤治疗盘的准备：无菌持物钳，棉签一包，棉球罐，静脉穿刺消毒物品一套。 二、透析器及透析管路的冲洗（根据模组提示安装及冲洗） 1. 安装透析管路和透析器： ①透析机自检通过后，打开无菌包装的透析器和透析管道，依次安装透析器、A 、V 透析管道，将静脉端固定于桶沿上，动脉端固定于夹持器上。 ②接水路：将透析液水路的供液管与透析器的静脉端透析液接口连接，排液管与透析器的动脉端透析液接口连接。 ③安装安全线 左列操作规程均显示在ONLINE 模组上 显示 操作 目的 提示 按↑↓选择治疗模式 注：不可选择HD 选择模式HDF/HD 按Enter 键 确认所选治疗模式 按Enter 键 确认连接安全导管 连接置换液管路？ 请等待 提兰点柄顺时针旋转90度 安装置换液安全导管 Connect Sub.tubing? Please Wait!
中国血液透析用血管通路专家共识(全文)
中国血液透析用血管通路专家共识(全文) 前言 血液透析的前提条件是要有一个可靠的血管通路，并且血管通路的质量，直接影响到患者的透析和生存质量。国外的研究已经表明，因为血管通路的原因住院，已经成为维持性透析患者住院的第一位原因，并且是造成医疗花费的主要因素。国外在十几年前就意识到了这个问题的重要性，近年来陆续发布了一系列血管通路的共识和指南。我国的血液透析工作人员，必须要了解必要的血管通路的知识，从选择、建立到维护和处理并发症，并培训患者学会对通路的保护、监测和维护。 每个血管通路医生对通路的了解、理解和处理多数是依据各自的经验。很有限的学术交流以及跨学科交流的缺乏，使得我国的血管通路工作水平参差不齐。为此，中国医院协会血液净化中心管理分会率先在国内成立了由亲自从事血管通路工作的肾脏内科、血管外科和介入科医生数十人共同组成的血管通路学组。在国内开展了一系列的学术交流和技术培训工作，并与国外血管通路医生进行了多次的学术交流，提高了国内血管通路的水平。在这些交流过程中，广大专家认为为了普及和提高我国血管通路领域的水平，有必要发布一个针对我国现在实际情况的共识。我们认为，现阶段我国有关通路的高质量临床研究还很少，还没有符合我国国情的有关通路的证据性结论，因此，我国现在还不具备发布基于自己研究的指南条件。
本共识的制定过程中，全体血管通路学组的成员进行了充分的准备并进行了多次讨论，既要参照国外成熟的指南，又要结合我国的实际情况，经历了很多次由分歧到一致的过程，最后形成的共识尽量做到兼顾国外的先进理念和标准，又要充分考虑到我国的现状和可操作性。但必须指出，这份共识仅是在一些大家能形成统一看法的部分的共识，仍有些方面大家尚未能统一看法，还有的有关通路的工作我国还没有开展或开展的很少，有待于以后继续讨论确定。因此，这个共识的制定应该是一个不断的连续的工作，随着我国通路水平的提高，我们会定期的进行共识的补充和更新。 本共识共有4章，第1章介绍了血管通路的选择和临床目标，第2章提出了血管通路持续质量改进的建议。后面2章分别介绍了动静脉内瘘(arteriovenous fistula，AVF)和中心静脉留置导管(CVC)。在后面这2章中，读者可以看到我们对通路的名称做了明确的规定，以求统一目前国内血管通路名称混乱的状态，比如导管部分，我们认为像“永久性导管”、“半永久性导管”这样的叫法很容易造成医生和患者的误读和混乱，应该停止这样的叫法。在正式的会议交流和文章中，我们建议大家使用“带隧道和涤纶套的导管”这样的国际上统一的称呼。考虑到大家的习惯，口头交流上我们觉得还是可以保留“长期导管”、“临时导管”这样的称呼。另外，在一些标准上，大家会看到一些与国外的差异，比如关于自身内瘘成熟的直径，国外有6mm直径的建议标准，我们国内的专家目前认为，国人身材瘦小者，不一定采用国外标准，多数人认为直径大于5mm的自身成熟内瘘即可使用。
血液透析护理操作规程
血液透析护理操作规程 Company Document number：WTUT-WT88Y-W8BBGB-BWYTT-19998
血液透析护理操作规程 血液透析操作规程 （一）用物准备 透析机、血液透析器、血液透析管路、穿刺针、无菌治疗巾、生理盐水、消毒物品、止血带、一次性手套、透析液等。 （二）评估和观察要点 1、评估患者的临床症状、血压、体重等，合理设置脱水量和其他治疗参数。 2、评估血管通路的状态，如动静脉内瘘局部的触诊和听诊、中心静脉置管的评估等，及时发现相关的并发症，并确保通路的通畅。 3、透析过程中，认真巡视，检查机器的运转情况，血管通路的情况，体外循环的情况，定时测量生命体征及时发现血液透析相关并发症并及时处理，如出血、溶血、肌肉痉挛、心律失常、低血压等。 （三）操作要点 1、透析前准备 （1）备齐用物，核对患者姓名、透析器、透析管路的型号及有效期、透析机及透析方式。 （2）准备机器、开机、机器自检。 2、检查血液透析器及透析管路有无破损，外包装是否完好，查看有效期、型号，遵循无菌原则按照体外循环的血流方向依次安装管路和透析器。 3、预冲 （1）启动透析机血泵80-100ml/min，用生理盐水先排净透析管路和透析血室（膜内）气体，生理盐水流向为动脉端-透析器-静脉端，不得逆向预冲。
（2）将泵速调至200-300ml/min，连接透析液接头于透析器旁路，排净透析液室（膜外）气体。 （3）生理盐水预冲量，应严格按照透析器说明书中的要求进行，进行密闭式循环或肝素生理盐水预冲，应在生理盐水预冲量达到500ml后再进行。 （4）预冲生理盐水直接流入废液收集袋中，并将废液收集袋放于机器液架上，不得低于操作者腰部以下。 （5）冲洗完毕后再次核对，根据医嘱设置治疗参数。 4、动静脉内瘘穿刺 （1）检查患者自身血管通路：有无红肿，渗血，硬结；并摸清血管走向和搏动。（2）选择好穿刺点，消毒穿刺部位。 （3）根据血管的粗细和血流量要求选择穿刺针。 （4）采用阶梯式、纽扣式等方法，以合适的角度穿刺血管；先穿静脉，再穿刺动脉，以动脉端穿刺点与动静脉内瘘口3cm以上，动静脉穿刺点之间的距离在10cm 以上为宜，固定穿刺针。 （5）根据医嘱推注首剂量肝素（使用低分子肝素钙作为抗凝剂，应根据医嘱上机前静脉一次性注射） 5、引血，穿刺针与透析管路连接，透析开始。 6、检查是否固定好患者的内瘘及管路，测患者血压、脉搏，再次核对各项参数，记录。 7、处理用物。 8、透析结束，回血。 （1）调整血流量至100ml/min。