阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的诊断指南(流式细胞术)

流式细胞术诊断并监测阵发性睡眠性血红蛋白尿症和相关疾病指南

背景：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种特殊的获得性克隆性造血干细胞疾病，该疾病是由于PIGA基因体细胞突变，导致连接细胞膜的GPI相关锚蛋白缺失所致。流式细胞术是检测GPI相关锚蛋白缺失的方法之一，同时也是诊断PNH所必需的检测指标。然而到目前为止，对于运用流式细胞术检测GPI相关锚蛋白缺失方法还没有标准化、规范化。

方法：在本论文中，我们将提出一致方案，介绍运用流式细胞术检测PNH的规范程序。

结果：我们通过临床症状和对数据的分析、结果报告对病例提出综合意见。但分析中，主要集中在对分析过程的重要性。本文将区分常规分析（定义为：缺失细胞占1％或更多）和高灵敏度的分析（缺失细胞仅占小于0.01％的PNH细胞）。其中如何设计抗体组合和设门对这两种分析都是非常重要的，本文将做详细介绍。我们将通过对白细胞和红细胞的检测，以及各自的检测优势来讨论并评估PNH患者人群。我们目前提供的步骤仍需要进一步完善，使其成为高灵敏度的检测技术，包括需要明确：试剂浓度；PNH克隆细胞在正常人群的发生率（背景），并讨论此技术的缺点，因为此缺陷将可能影响到结果解释。

结论：本论文可适用于对PNH感兴趣和刚开始建立检测PNH克隆细胞的实验室，使其建立一个比较完善的实验流程；也可用于已开展此检测项目，以提高其该实验室检测技术和报告水平。

背景

阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种罕见的造血干细胞疾病，该疾病自19世纪初即被确认为一个具有独特临床症状的疾病（1,2）。在疾病的发展过程中，PNH有三个显着的临床特点，但是这三个特点的个体差异很大（3-5）。首先，以补体介导的血管内溶血为主要临床表现，包括：吞咽困难，嗜睡，勃起功能障碍（ED），慢性肾功能衰竭，肺动脉高压，贫血，和血红蛋白尿。其次，具有形成血栓的倾向，该血栓不仅可发生在四肢，还好发于具有特殊部位，如肝门（Budd - Chiari综合征），脾，肠系膜静脉。第三，有发展为骨髓造血功能衰竭的潜在风险，所有患者当疾病发展到一定程度都有可能发生，也是疾病发展的终末期，表现为免疫介导的严重的再生障碍性贫血。

关于本病的一个估计发病率仅为每百万个人每年新发病例1.3。虽然PNH很早就被归为获得性的溶血性贫血，但是它确实影响到所有的血细胞谱系，因此，被认为获得性的造血干细胞疾病，其病理生理机制为X -连锁的PIGA体细胞突变,导致部分或绝对GPI相关锚蛋白缺失。PNH干细胞被认为是逃避了免疫介导的破坏，而这种免疫介导会破坏正常的骨髓干细胞，从而PNH的干细胞成为细胞生成的主要来源。

CD55—GPI相关锚蛋白的一种（衰变加速因子），其作用为防止C3转换酶在补体级连反应中的形成并增加其不稳定性；CD59（反应性溶血膜抑制物），抑制膜攻击补体复合物的形成，CD55,CD59共同反映了PNH患者的红细胞对补体的敏感性。因此无论发生急性血管内溶血或是慢性血管内溶血，对于PNH患者来说，CD55,CD59缺失都是较典型的。而在一些PNH病例，只是GPI抗原部分缺失，这是因为有些类型的PIGA突变，是可以合成一些GPI相关锚蛋白。

通过以上分析，了解了关于PNH的成因及病理学特点，及其与骨髓造血功能衰竭的关系，但是对导致骨髓造血功能衰竭及发生溶血的病理生理机制还不是很明确。尽管PNH是罕见的，但是合适的筛选和准确的诊断还是非常重要的，因为PNH的是一种慢性疾病，疾病的长期存在，对患者的生活质量及一些患者的生命将产生很大的影响。在过去几年中，对 PNH治疗方案的

新发展（9）和一些成功的临床（10）试验，已经极大地改善了患者的生活质量，使溶血性贫

血的患者溶血发生率降低，血栓形成风险减小，输血要求减少（10-13），例如人造单克隆抗体，它可以抑制终端的补体蛋白C5（(Eculizumab;Alexion Pharmaceuticals, Cheshire, CT)。这使得PNH的筛查实验和准确的诊断成为临床实验室优先考虑重要工作。

国际PNH的兴趣小组（I-PIG）已经提出关于PNH的分类方案，它包括三个主要类别，涵盖了该疾病主要的临床表现谱（14）：（1）典型PNH，有溶血和血栓形成倾向患者；（2）其他

主要衰竭，如再生障碍性贫血或骨髓增生异常综合征;（3）亚临床PNH患者，其中有少量PNH

的克隆，但没有溶血或血栓形成的临床或实验室证据。整个分类方案整体目的是提供一个共同

的国际术语。

PNH诊断

由于PNH起初被认为是溶血性贫血的一种，因此，最初PNH的检测主要集中检测红细胞相关的实验：如Ham实验和蔗糖溶血实验。这两种检测手段都提示红细胞对补体介导的溶血敏感度增加(15–18)。但二者都不是特异性检测，且操作不方便。补体敏感性溶血实验的特异性测试，是通过检测不同浓度的补体造成不同程度的溶血来反映;实验表明，与正常细胞相比，PNH

细胞在低浓度补体时就可溶解。（19）。这个测试也使人们认识到对于某些PNH患者，与正常红细胞（I型）和最异常的PNH型红细胞相比（III型）（20,21），仅有部分细胞对补体介导的溶血敏感（II型），然而，而且这种检测比较费时，也难以标准化，可能会漏诊较少量的

异常的PNH细胞（22）。

到目前为止，运用流式细胞术检测GPI相关锚蛋白的缺失已经成为诊断和监测PNH患者主要手段。但是由于流式细胞检测技术的发展，对其所获得的数据分析是很复杂的，现代流式技

术可以同时运用5种荧光素或抗体来标记样本，并且可以很快获取1百万细胞，这种检测技术的进步和其所获得的信息，可以避免少量PNH细胞的漏诊，但遗憾的是对于数据所包含的信息，临床还没能做到充分应用。

如何检测红细胞和白细胞表面GPI相关锚蛋白的缺失，下面会详细描述，以往并没有强调

不同实验室间需选用相同的单克隆抗体，其主要原因是由于有些单克隆抗体可以作用于多种不

同的GPI相关锚蛋白，它们都可以用来检测PNH克隆细胞。尤其对于很明显的PNH患者，GPI相关

锚蛋白缺失细胞很多。然而，一些室间质控数据表明，有些抗体的质量比较差，至少在检测GPI相关锚蛋白缺失的能力上可以体现。例如，虽然CD55和CD59被广泛用于检测粒细胞上PNH克

隆细胞，有数据表明，它们也可能无法检测PNH的克隆细胞（24-26）。此外，这些试剂在检测

少量PNH克隆上的差别很大，在敏感度上的分析能力上也较差。

越来越多的数据表明：检测白细胞GPI相关锚蛋白缺失的最好的试剂含有荧光标记的气单胞菌

溶素(aerolysin or FLAER; PinewoodScientific Services, Victoria, BC, Canada). 这是一个与荧光素鳌合形成的无活性的细菌变种衍生物，来自于通道形成蛋白气单胞菌溶素

(aerolysin)，与其余试剂相比，在检测PNH克隆细胞上，FLAER的灵敏度很高，它还可以与其它单克隆试剂共同使用，检测PNH克隆细胞的GPI相关锚蛋白和非GPI相关锚蛋白。

建立PNH免疫分型检测指南的必要性

为了有效管理PNH患者，PNH的正确诊断是非常重要的。但是，因为这种疾病较罕见，对于许多实验室，检测频率很低，因此，PNH检测方法差异性很大，（22,29-32）。最近EQA数据提示：实验室的数据已经提示漏诊了一些PNH 患者，或者在正常人群中也检测出PNH克隆细胞。

为了解决这些问题，PNH工作组在波特兰俄勒冈州举办了2008年临床流式细胞仪协会年度科学会议，在这次会议上，大多数参会者强烈要求发布关于PNH的测试的准则，本论文将回应这些要求。本论文通过收集资料，讨论，最终达成一致意见，形成以下观点。

针对PNH检测，各实验室已经建立了自己的检测方案，与本文相比，它们所发表的数据明显有局限性。到目前为止，还没有任何文献报道关于PNH一致的诊断方案，本文作者所提出的诊断方案是有病例依据的，并且同时也说明现存的某些检测方案和试剂与本文所提的相比，明显存在漏洞。有些方案并不能详尽解释结果，有些方案仅反映简单结果，而本文作者通过病例证明了本文所提出的方案是必需的也是最好的。我们希望本文方案能尽快得到进一步验证修订，同时本文结尾也提到下一步修订需要考虑的问题，虽然检测方案的可变性很大，我们重点强调此方案符合最基本的诊断原则。

本文将分开阐述对于常规检测和高灵敏度检测的方案。常规检测即指可以检测出1%的PNH 细胞，这样有助于筛查具有溶血和出血倾向的PNH患者和再障患者的少量PNH克隆细胞，亚临床PNH患者。常规检测方案相对简单，同时其他文献也有相关报道，因此检测准则也没有争议性，其余实验室也很容易按照原则执行。

而对于高灵敏度检测方案，在这里我们定义高敏度方案为可以检测出0.01%或者更小克隆细胞，此方案将受到很大挑战，对于PNH患者及引发相关功能失调患者，主治医生希望检验科能用高敏度检测方案来监测这些患者PNH克隆变化，但是现有文献报道方案是远远不能满足此要求，大家一致认为，高敏度检测方案较复杂，个体差异很大，需要各环节特殊预处理，结果分析报告也很复杂。

通过本文使各实验室建立比较全面高敏度检测方案，提供更多的数据供该领域专家共同商讨疑难问题解决方案，通过PNH检测准则的普及，提高PNH 患者的生活质量。通过流式细胞术数据所提供的信息来监测PNH患者的自然疾病发展过程。

需进行PNH检测的临床症状和体征

由于PNH患者所表现的症状和体征较广泛，有一些体征是很常见的，考虑到它的发病率比较低，因此，对每一位有贫血和血栓形成倾向的病人做PNH检测筛查是不合理的，然而，有些临床症状也足以说明该患者必须进行PNH检测。

尽管仅有少数PNH 患者会有血红蛋白尿，但是只要发现有血红蛋白尿的患者都需要进行PNH检测。抗体介导的溶血性贫血为Coombs实验阳性患者，因此，Coombs实验阴性患者必须作PNH检测，尤其是不存在细胞形态不正常的患者（球形红细胞，裂细胞或病态细胞），或者无明显感染造成溶血性贫血患者，PNH患者会伴随缺铁现象，是由于慢性血管内溶血导致铁随尿液丢失。

血栓形成较常见，约40%PNH患者有形成血栓的倾向，但是部位特殊，比如肝静脉，大脑沟，异常的血栓表现；并且对于伴有血管内溶血，全血细胞减少的血栓患者需要检测PNH细胞，约10%病人有腹痛和吞咽困难，同样，如果没有排除其他疾病引起的以上症状，不建议进行PNH检测。

典型PNH患者会有溶血现象，但是也有一些患者没有溶血现象，因此不能说没有溶血现象的病人就不需要检测PNH细胞。对于全血细胞减少患者进行PNH细胞检测争议比较大，当然如果

血红蛋白尿

第十章血红蛋白尿 第一节血红蛋白尿定义 尿内含有游离的血红蛋白称为血红蛋白尿。血红蛋白尿与血尿颜色相似,但前者呈酱油色而后者呈洗肉水色。取新鲜尿标本离心、沉淀,镜检不见有红细胞或仅有少许红细胞,而且联苯胺试验强阳性时,可诊断为血红蛋白尿。 第二节诊断思路 (－) 询问病史: 如疑为血红蛋白尿,应询问有无溶血性疾病的病史。 1、红细胞内在缺陷性疾病的病史如为遗传者,应询问溶血就是否与服用蚕豆或伯氨喹等药物有关。如为获得性者,如阵发性睡眠性血红蛋白尿,溶血与睡眠及血PH下降有关(如服用VitC)。 2、还应询问有无红细胞外因素引起溶血的病史,如输错血型,自身免疫性、机械性(如金属心瓣膜、微血管性溶血等)、化学性或药物性(如苯、砷化氢、铅、磺胺类药物接触史),烧伤与疟疾等。急性溶血主要见于异型输血,发热、寒战、黄疸、腰背痛、血红蛋白尿、急性肾衰、头痛、呕吐。慢性溶血表现为贫血、黄疸、肝脾肿大,并发胆石症、肝功能损害等。慢性发病的患者可有含铁血黄素尿。 (二) 体格检查 血红蛋白尿本身并无体格检查的需要,但就是引起血红蛋白尿的病因应做相应的体格检查。 (三)相关检查 1、疑为血红蛋白尿者,应作联苯胺试验与尿含铁血黄素检查,也应做有关血管内溶血的检查。包括血常规、网织红红细胞、血清乳酸脱氢酶、血浆游离血红蛋白浓度与血清结合珠蛋白浓度测定,还应做血清间接胆红素、尿胆原与尿胆素等测定。 2、骨髓检查,以及红细胞形态学检查等。 3、病人多有急性肾功能不全,应作相应肾功能检查。 4、以及疑为其她可能病因时应作针对病因的相关检查。 (四)病情评估 血红蛋白尿可引起急性肾功能不全,处理不及时可引起严重后果。同时,病情严重程度还取决于基础病的病情程度。 第三节鉴别诊断 诊断思路如下: 一、明确就是否为尿色异常

三基三严考试内科试题及答案(1)

三基三严考试内科试题及答案 医生姓名：科室：得分： 一、选择题（每题分，共33分） A 型题 1、28岁男性，急起发热，胸痛气促6天，叩诊心界明显扩大，吸气时脉搏变弱。一小时前呼吸困难急剧加重，心率124次/分，心音低远，血压为60/45mmHg，颈静脉怒张。最有效的抢救措施为（） A.静脉注射西地兰 B.肌内注射度冷丁 C.静脉滴注多巴胺 D.持续高浓度吸氧 E.心包穿刺减压 2、诊断为肥厚梗阻性心肌病的患者，一般不宜用（） A.硫氮卓酮 B.心得安 C.异搏定 D.地高辛 E.安定 3、某患者发生尖端扭转型室速，宜选用以下哪种药物治疗（） A.奎尼丁 B.心律平 C.胺碘酮 D.利多卡因 E.吡二丙胺 4、以下哪种情况不宜用β阻滞剂（） A.二尖瓣脱垂 B.肥厚型心肌病 C.急性心肌梗死 D.变异型心绞痛 E.室性早搏 5、肺炎球菌肺炎，炎症消散后，常见的是（） A.肺部遗留纤维化 B.肺泡受损产生局部肺气肿或肺大泡 C.肺组织完全恢复正常 D.造成胸膜粘连肥厚 E.以上都不是 6、严重的Ⅱ型呼衰，不能吸入高浓度氧，主要是因为（） A.缺氧不是主要因素 B.可引起氧中毒 C.兴奋呼吸中枢，促使CO2排出过快，诱发呼碱 D.诱发代谢性碱中毒 E.以上都不是 7、肺心病患者，测血气：PH , PaO2 KPa(40mmHg), PaCO2 9KPa,HCO2—19mmol/L,BE -–6mmol/L,应诊断为（） A.失代偿性呼吸性酸中毒 B.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 C.代谢性酸中毒 D.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 E.代偿性呼吸性酸中毒 8、纠正呼吸性酸中毒，最主要的措施是（） A输碱性溶液，使PH值恢复正常 B.纠正电解质紊乱 C.改善通气 D.使用脱水剂减轻脑水肿 E.以上都不是 9、20岁男性患者，近来感乏力.食欲不振.夜有盗汗，以往无慢性咳嗽史，X线胸片发现右上肺一肋间有片状模糊阴影，内有小透亮区，痰涂片发现抗酸杆菌，应诊断为（） A.右上肺原发型肺结核，涂（+），初治 B.右上肺继发型肺结核，涂（+），初治 C.右上肺原发型肺结核，涂（+），复治 D.右上肺继发型肺结核，涂（+），复治 E.血行播散性肺结核，涂（+），初治 10、下列哪项最能表现溃疡病的特征（）

血红蛋白尿(专业知识值得参考借鉴)

本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 血红蛋白尿(专业知识值得参考借鉴) 一概述血红蛋白尿（hemoglobinuria）指尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象。反映了血管内有超出正常的溶血。由于尿中血红蛋白含量不等尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。患者因疾病病因不同可表现不同症状，如阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现。蚕豆病有进食蚕豆史或在蚕豆开花季节发生。溶血严重时常伴贫血、黄疸，肝、脾大。根据引起血红蛋白尿的原发疾病，针对病因进行治疗。二病因及常见疾病1.尿路中溶血 若尿相对密度低于1.006，则红细胞在尿中溶解，尿色呈红色称假性血红蛋白尿。 2.肾梗塞 在梗塞区域产生溶血，此种血红蛋白尿的特点是血中与珠蛋白结合的血红蛋白和游离的血红蛋白均属正常，和血管内溶血引起真正血红蛋白尿容易区别。 3.血管内溶血 是血红蛋白尿最重要最常见的原因,具体如下： （1）红细胞先天缺陷所致的溶血性贫血。 （2）血型不合：输血反应。 （3）细菌感染：见于败血症、感染性细菌性心内膜炎；原虫感染常见恶性疟疾，此病又称黑尿热。（4）药物和化学制剂所致溶血：如奎宁、奎尼丁、氯丙嗪、非那西汀等药物。化学制剂及重金属盐类常见苯肼、硝基苯、苯胺、砷、砷化氢，铅等。 （5）动植物因素引起血管内溶血：见于毒蛇咬伤，毒蕈中毒。 三检查实验室检查对确定溶血性贫血的存在和原因有决定性价值，根据临床最大可能地进行相应的特殊试验，如酸溶血、热溶血、冷溶血以及红细胞震荡试验等，以便确定具体疾病的诊断。红细胞脆性试验可作为初步检查。血常规除贫血外，网织红细胞增加是特点，周围血象出现幼稚红细胞，骨髓检查红系列增生活跃，而粒系列、巨核系列正常。 四鉴别诊断1.阵发性睡眠性血红蛋白尿 是一种获得性红细胞内在缺陷慢性溶血性贫血。血红蛋白尿（酱油样尿）的发生直接与睡眠有关（不止限于夜间睡眠）。酸溶血试验阳性（Ham试验）有确诊意义。卢斯试验阳性（ROuS试验）尿沉渣

PNH 睡眠性阵发性血红蛋白尿

PNH 睡眠性阵发性血红蛋白尿 Clinical Review

睡眠性阵发性血红蛋白尿PNH 睡眠性阵发性血红蛋白尿（PNH）是一种获得性造血干细胞异常，临床主要表现为骨髓丧失造血功能、血栓、慢性溶血性贫血急性发作。PNH的发病率很低，发病原因不详，可能与再生障碍性贫血有关系。PNH 的临床表现不一，疾病进程多变，给临床的诊断治疗和疾病研究带来很多困难。最近15年，在PNH的细胞和分子生物学研究中取得了重要进展，定义了导致PNH异常表现的分子缺陷。而使用流式细胞仪进行PNH 诊断分型，是PNH研究的又一里程碑。 历史回顾 Strubing早在一个世纪之前，就第一次报告了PNH，症状为溶血性贫血，伴有夜间血红蛋白尿。50年后，Ham和Dingle证明了PNH患者的红细胞在血清酸化条件下，易发生溶血，这就是现在普遍使用的Ham 实验，用来诊断PNH。不久，又发现PNH 的溶血是由于患者的红细胞对补体敏感。进而又发现PNH患者的中性粒细胞和血小板也有异常。Dacie在1963年提出了PNH是由于干细胞突变造成的获得性克隆异常的假说。后来，通过对两位患有PNH的妇女的异构酶葡萄糖6磷酸脱氢酶的研究，证实了这一假说。PNH红细胞中只含有一种异构酶，而病人正常红细胞中含有两种异构酶。 ·生化缺陷 1983年，PNH红细胞的生化研究表明，PNH缺乏一种被称为延迟加速因子DAF的补体调控蛋白。这种蛋白抑制补体C3转换酶的形成，并通过glycophosphatidylinositol （GPI）的锚定作用（翻译后处理步骤）固定在细胞膜上。进一步研究表明，PNH细胞缺少这种通过GPI与细胞膜的正常连接。这意味着，GPI锚定蛋白的合成异常，是PNH 的起因。PNH细胞系的GPI合成的生化通路也异常，这种异常发生在通路的第一阶段的N-acetylglucosamine到phosphatidylinositol的转移过程中。 ·分子缺陷 1993年Miyata等发现了PHN的基因缺陷。通过对一系列复杂的补体和转染研究，证实了PNH细胞系的phosphatidylinositol glycan complementation class A（pig-a）基因表达了错误的GPI相关的抗原。对pig-a基因进行序列分析，发现迄今为止，所有报导过的PNH病人都有pig-a基因的突变。由于这种突变发生在体细胞，所以表现不一致，并且在整个pig-a编码区域中，都有发生突变的可能。这些突变包括缺失、插入和点突变。所有的缺失和插入部分都很小（只有一到二个），导致漂移突变，产生了无功能产物。漂移突变导致了细胞完全缺乏GPI锚蛋白（III类细胞）。另一部分突变是点突变，保留部分活性，可以合成少部分的GPI锚蛋白。这种突变细胞表达部分GPI锚蛋白（II类细胞）。由于pig-a基因位于X染色体，每个细胞只有一个功能性pig-a基因（女性X染色体失活），因此，单一突变会造成GPI缺失表型。相反，每个细胞中都有两个具有活性的常染色体pig基因，只有常染色体上两个等位基因都发生突变，才会产生PNH症状。 ·流式细胞仪分析 使用分子生物学已经成功发现了PNH 的基因缺陷，而使用单克隆抗体和流式细胞仪技术则是发现诊断PNH表型异常的重要手段，具有同样的重要意义。1985年，两个各自独立的小组使用流式细胞仪和DAF （CD55）抗体，调查PNH患者，发现了缺乏DAF的红细胞、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板。这都证明PNH的多系特征，有力支持PHN是克隆性干细胞疾病的学说。进一步分析PNH病人骨髓造血干细胞，发现也缺乏DAF的表达。之后，随着新的GPI锚蛋白单克隆抗体的出现，PNH

阵发性睡眠性血红蛋白尿的中医辨证及治疗

阵发性睡眠性血红蛋白尿的中医辨证及治疗 阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo binuria）简称PNH，是一种红细胞膜异常引起血管内溶血性疾病，多发于20-40岁男性，临床表现以贫血为主，主要是头晕、心慌、气短、乏力、口唇指甲苍白、脸色苍白；伴有出血主要是牙龈出血、鼻腔出血，皮肤粘膜出血点、瘀斑，常被误诊为再障，发作型PNH以阵发性酱油色尿或尿如茶水为特征，伴有巩膜、皮肤黄疸，贫血。血液化验可以是全血细胞减少：红细胞、白细胞、血小板都少，但网红是增高的，这一点与再障不同，但也有网红是低的；骨髓穿刺、骨髓检查结果多数病人是增生活跃的，但也有一部分病人是增生减低的，它与再障很相似，骨髓及血液检查很接近，所以往往容易误诊，那么需要鉴别的可以作一些特殊的化验，特异性化验有酸溶血试验、糖水试验、蛇毒试验，这些在PNH当中是阳性的，CD55、CD59的标记细胞在PNH中是明显减少，通过这些可与再障鉴别。在临床上再障病人在治疗过程中或治好多年以后再转化为阵发性睡眠性血红蛋白

尿，也可以是阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血同时存在，就称为AA—PNH综合征。 中医认为本病的基本病机在于脾肾两虚，湿热毒邪蕴结。脾为后天之本气血生化之源，脾失健运，水湿内停，感受热毒，湿热毒邪互结，熏蒸肌肤则出现黄疸，流注膀胱，则出现血红蛋白尿。“肾藏精、主骨、生髓”、“精血同源”，肾精亏虚，血化无源见而贫血，卫外不固，感受外邪，邪毒内侵骨髓，迫血忘行则见出血，离经之血为淤血，淤血不祛，新血不生，形成恶性循环，治疗上以健脾补肾，化湿通络为大法，可以调整机体免疫功能，见效快，7天控制溶血，坚持治疗骨髓造血功能可以完全恢复。 PNH属中医的虚劳和黄疸范畴，起因多由素体亏虚，复感湿热外邪，或因脾肾虚损，水湿不化，郁而化热，湿热相结于中焦，伤及脾肾，气血生化障碍，而现气血两虚又黄疸之症。本病反复发作，经久不愈，病久则入络成瘀，瘀血内阻，新血不生，致虚劳血虚更重。

红细胞溶解性血红蛋白尿对24小时尿蛋白测定的影响

红细胞溶解性血红蛋白尿对24小时尿蛋白测定的影响 发表时间：2011-11-09T13:52:51.557Z 来源：《中外健康文摘》2011年第25期供稿作者：王立明[导读] 探讨红细胞溶解性血红蛋白检测方法，达到还原真实肾性蛋白检测目的。 王立明（广西柳州钢铁集团公司医院广西柳州 545001）【中图分类号】R446.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）25-0199-01 【摘要】目的探讨红细胞溶解性血红蛋白检测方法，达到还原真实肾性蛋白检测目的。方法采用血红蛋白可被80%饱和硫酸铵沉淀的特征，分离尿液中溶解性血红蛋白，用双缩脲试剂显色测定。结果血红蛋白分离后，符合尿蛋白与双缩脲反应特征。结论经分离干扰因素，更能接近真实反映肾性蛋白。 【关键词】24小时尿蛋白血红蛋白尿肾性蛋白双缩脲法 24小时尿蛋白测定是临床常用观察肾性蛋白尿的指标，尿蛋白量的多少可以预示肾脏病变的程度和预后[1,2]。现代研究也提示：蛋白尿是引起2型糖尿病患者脑梗死的重要危险因子。24小时尿蛋白量的界限，也作为重症肾病综合征诊断特点之一。因此，24小时尿蛋白测定准确地反映肾性蛋白显得十分重要。作者在长期的临床检验实践中发现，影响24小时尿蛋白测定准确性因素很多，多见于脓尿及红细胞尿，脓尿及成形红细胞尿可以通过离心后取上清液检测，仍可得到准确的肾性蛋白。但红细胞溶解后形成的血红蛋白尿，清晰透明，或被尿液颜色所掩盖，容易在测定过程中忽视，而致结果异常增高，增高几倍到几十倍，有误导临床的倾向。本文就红细胞溶解性血红蛋白尿对24小时尿蛋白测定影响做一实验分析。 1 方法 1.1采用卫生部医政司推荐首选检测尿液蛋白定量的双缩脲法。双缩脲试剂盒由中生北控提供。仪器采用手工法721分光光度计，波长540nm和日立1780全自动生化仪分别检测。蛋白沉淀剂为0.075mol/L硫酸和15g/L钨酸钠溶液。 1.2血红蛋白的分离根据血红蛋白可被80%饱和硫酸铵沉淀的特征，取5ml原尿，加入 2.8g硫酸铵粉末,使之混合溶解,约合80%饱和度,静置10分钟,用滤纸过滤,取滤液测定。 2 标本 选取24小时混合尿，蛋白定性阳性、隐血试验阳性、镜检红细胞阳性者。 3 眼观 3.1血红蛋白分离前（1）尿液清晰透明。（2）经蛋白沉淀剂沉淀为暗红色沉淀物。（3）暗红色沉淀物经双缩脲试剂显色为暗褐色。 3.2血红蛋白分离后（1）尿液清晰透明。（2）经蛋白沉淀剂沉淀为纯白色沉淀物。（3）纯白色沉淀物经双缩脲试剂显色为紫色。 4 结果 4.1血红蛋白分离前尿液异常增高。经若干倍稀释乘稀释倍数，倍数越大结果越高。无法得到可信结果。 4.2血红蛋白分离后尿液与双缩脲试剂反应，吸收波峰540nm，符合尿蛋白与双缩脲反应特征，结果符合临床诊断。 5 讨论 血尿是肾科常见临床表现，约40-50%见于肾内、泌尿外科急诊患者的常规尿检中，因方法学不同，蛋白定性可以得到不同结果：磺柳酸法和加热醋酸法可以同时沉淀白蛋白和球蛋白，结果为阳性；而干式试纸法只对白蛋白显色，结果为阴性。但隐血试验示阳性结果。在留取24小时尿过程中，特别是环境温度较高时，红细胞容易破坏，形成溢出性血红蛋白尿，将上述尿作24小时尿蛋白定量，显然不能反映真正意义的肾性蛋白，结果发送必将误导临床。 肾性蛋白尿分肾小球型、肾小管型和混合型三种。肾小球型是由于肾小球通透性增加，以致蛋白渗入肾小球滤液中，通常排出白蛋白和转铁蛋白。肾小管型是由于肾小管重吸收减少或分泌蛋白增加，主要排出α、β微球蛋白和溶菌酶。混合型则两者兼有。一般来说，肾盂肾炎、急性肾小球肾炎尿蛋白较少，通常小于2g/24小时。而慢性肾小球肾炎、肾病综合征，尿蛋白含量较高，可达数g-20g/24小时。但也有些肾病可不出现蛋白尿。急性肾小球性肾炎也可能不出现蛋白尿。 陈发性睡眠性血红蛋白尿、遗传性肌红蛋白尿、散发性肌红蛋白尿患者，可以从肾中滤出肌红蛋白，也属于肾性蛋白，常规尿隐血试验阳性，常规镜检红细胞阴性。其可以通过游离血红蛋白方法来定量反映其排出程度。 24小时尿蛋白定量检验操作，规程十分简单，但操作者需具备一定的工作经验和高度责任感，特别是采用自动化仪器检测最容易忽视，利用专业的知识对结果做出判断。可通过常规观察尿隐血试验是否阳性，也可通过血红蛋白为有色蛋白的特性，经钨酸钠试剂沉淀的蛋白颜色来判断。全国临床检验操作规程在双缩脲法常规测定中建议溶血标本应作“标本空白管”，这些干扰理论上可消除，但只相对于“能直接测定”的标本而言。实际上，24小时尿蛋白定量，是无法做“标本空白”的。故作者认为，经分离干扰因素来定量，才是准确可靠的。无论手工操作还是自动化仪器测定，其反应原理都是相同的，凡是开展此项目的实验室，都应存在这个问题，需要检验人员去分析，为临床提供可靠的证据。 总之，积累的资料证实，24小时尿蛋白定量测定是可以真实反映肾性蛋白，干扰因素的消除也是可能的，可预见的，随着医学检验过程的规范化，结果的真实性，必将成为临床强有力的支持依据。参考文献 [1]张健.重症肾病综合征的治疗进展.医学综述,2000，6(5):204-206. [2]Burton C,etal.Am J Kidney Dis，1996，27：765-775.

阵发性睡眠性血红蛋白尿症的实验室诊断

阵发性睡眠性血红蛋白尿症的实验室诊断【关键词】血红蛋白尿；实验室；诊断 ［关键词］血红蛋白尿；实验室；诊断 Laboratory Diagnosis of A hair sleep Hemoglobin Urine Disease Key words:Hemoglobin urine; Laboratory; Disgnosis 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血性疾病,异常血细胞因缺乏一组通过糖肌醇磷脂连接在细胞表面的膜蛋白(GPI),导致性能发生变化。临床可表现为血管内溶血、栓塞、全血细胞减少，有时可出现骨髓衰竭［1］。由于大多数 PNH患者病态细胞与正常细胞同时存在，使得本病的诊断比较困难。近年来，随着对PNH的发病机制的深入研究，检测技术取得了突破性的进展。现就PNH的实验室诊断技术综述如下。 1 初筛试验 1.1 尿含铁血黄素试验(Rous试验) PNH属于血管内溶血，所以造成大量血红蛋白随尿液排出，当这些尿液经过肾脏滤过时，部分铁离子以含铁血黄素的形式沉积于上皮细胞，当细胞脱落时,随尿排出即成为含铁血黄素尿。这些铁离子可与亚铁氰化钾作用产生沉淀反应，Rous试验是通过此原理检测含铁血黄素尿。Rous试验阳性可提示慢性血管内溶血，且无论有无血红蛋白尿，只要存在慢性血管内溶血，本试验结果均呈阳性。但在溶血初期，虽然有血红蛋白尿，但上皮细胞内尚未形成可检出的含铁血黄素，

此时试验呈阴性反应［2］。 1.2 热溶血试验 本实验是将患者的红细胞与自身含补体血清，在37 ℃下孵育。由于葡萄糖分解产酸而使血清酸化，使对补体敏感有内在缺陷的红细胞溶解，此试验方法简便，易行。保温6 h其溶血常超过500 mg ／100 ml血液。正常人无溶血发生，其他溶血性贫血患者溶血少于100 mg／100 ml血液，一般低于50 mg／100 ml血液。自身免疫性溶血性贫血此试验也可阳性，但阳性率比PNH低［3］。 1.3 糖水试验 PNH患者的红细胞在低离子强度的蔗糖溶液中对补体敏感性增强,经孵育,补体与红细胞膜结合增强,蔗糖溶液进入红细胞内,从而导致渗透性溶血。本实验敏感性高，约有88％的PNH呈阳性反应。日本学者认为该试验是最好的初筛试验。但本实验的特异性稍差，在自身免疫性溶血性贫血和巨幼细胞性贫血时可出现假阳性反应［4］。 2 传统确证试验 2.1 酸化血清溶血试验(Ham试验) 1937年Ham建立的酸化血清溶血试验曾一度被国外作为PNH 的唯一确诊试验。该试验原理是由于PNH病态红细胞在pH 6.4的条件下易被替代途径激活的补体溶解，而正常红细胞不被溶解，无溶血现象。本实验有较强的特异性［5］。但球形红细胞会出现Ham试验假阳性。张之南等［6］通过研究发现,不能因Ham试验的一次结果而否定诊断,因为同一患者初次及随后Ham试验检查结果可以不同。在作者所

牛血红蛋白尿症

第六节牛血红蛋白尿症（Bovine Haemoglobinuria) 血红蛋白尿症是缺磷等非传染性因素所致的以血管内溶血和血红蛋白尿为特征的一种代谢性疾病。临床上表现血 红蛋白尿、贫血、低磷血症和黄疽等。多发生于奶牛和水牛，奶牛主要发生于产后2--4周的3-6胎次高产奶牛（(5-8 岁），肉牛和3岁以下奶牛极少发生。水牛则与分娩、泌乳关系不密切，发生于产后几个月至一年以内，妊娠母牛也可 发病。 本病发生于世界各地，1853年在苏格兰首次报道了奶牛的产后血红蛋白尿症，以后非洲、亚洲、大洋洲、欧洲和 北美洲都相继报道。我国黑龙江省1960年也报道了奶牛血红蛋白尿症。1990年以来，黑龙江省西部半干旱地区（安达、 大庆等）18个市县每年都有该病发生，发病率1%-2%，病死率在10％以上。此外，在我国华东地区如苏南茅山地带、 苏北洪泽湖沿岸及皖东滁县等地区以及埃及、印度和巴基斯坦等国均有水牛血红蛋白尿症的报道。本病发病率低、＿呈 散发，但如果抢救不及时，死亡率可达50%，病愈的牛下次产犊后也可复发。 一、病因 本病的病因比较复杂，目前认为主要与以下因素有关。 1．饲喂低磷饲料：一般认为，不论产前发病或产后发病的乳牛，都伴有低磷酸盐血症，但并非所有低磷酸盐血症 的母牛都会发生本病。美国曾在母牛第3次分娩时通过饲喂低磷饲料而试验性诱发本病，在临床上用磷酸二氢钠、骨 粉等磷制剂治疗有效。因此，认为饲料缺磷是主要病因之一。由于妊娠、泌乳等使体内磷的消耗量增加，若此时磷的 供给不足就可导致本病的发生。 我国水牛的发病与饲料缺磷和气候干旱有关；特别是某些地方土壤本身缺磷，干早时生长在该土壤上的植物就会 缺磷。有些国家牛血红蛋白尿的发生有一定的地区性可能也与此有关。 2．饲喂某些植物：如甜菜块根和P_卜，青绿燕麦，多年生的黑麦草，埃及三叶草和首T -w以及十字花科植物等。据称 十字花科植物如油菜、甘蓝等含有一种二甲基二硫化物，称为s一甲基半胧氨酸二亚枫(SMCO)，能使红细胞中血红蛋白 分子形成Heinz-Ehrlich小体，破坏红细胞引起血管内溶血性贫血‘据报道，我国奶牛发病是缺磷和饲喂甜菜过多所致， 苏格兰是因饲喂甜菜和萝卜而发病、荷兰是饲喂春季多汁牧草所致，西欧和北美因饲喂甜菜渣和首楷而发病，澳大利 亚是饲喂甜菜、甜菜叶及富含草酸的牧草所致。 3．铜缺乏：本病的发生也可能与土壤缺铜有关，铜是红细胞正常代谢的必需物质，产后大量泌乳，铜从体内人量 丧失，当肝脏的铜储备消耗殆尽时，发生巨红细胞低色素性贫血。新西兰的学者认为，牛产前补铜有一定的预防作用。 4．诱因：应激是重要的诱发因素。在我国华东地区如苏南茅山地带、苏北洪泽湖沿岸及皖东滁县等地区发生的水

运动性血红蛋白尿

运动性血红蛋白尿是怎么引起的? 【运动性血红蛋白尿的病因】 主要发生于直立姿势的多种活动，如长途行军、正步训练、长距离跑步、竞走、在硬地面上打球、空手道比赛、连续击打沙袋或手鼓京剧武生演员连续小翻等，甚至有人报道1例老年性痴呆症患者因头部反复撞击墙壁后发生血红蛋白尿。游泳和自行车运动员发生本症者极罕见。 【运动性血红蛋白尿的发病机制】 从上面所举的多种情况可以看出身体某部位反复用力撞击坚硬表面可以引发行军性血红蛋白尿症确切发病机制不完全明了，一方面当红细胞流经脚掌、手掌等部位的表浅血管时，受到机械性损伤。另一方面脚掌手掌等部位的表浅微血管在受到反复用力击打时可能受到损伤，微血管变窄、粗糙，使流经的红细胞受到过多的推挤、撕裂，从而引起溶血。本症的发生主要与运动的地面或击打物体表面的坚硬程度、运动方式或姿势有关。在硬路面跑步后发生血红蛋白尿的患者，改在草地上或穿弹性较好的运动鞋进行同样的活动，可不发生本症运动量相同的不同运动对身体的撞击不同，红细胞所受的机械损伤程度也不同，每个人的步态及落地的轻重都有差别，有的使脚掌受到的撞击力较大，这部分人就容易发生溶血。但这些患者也可能存在某种易患因素，如红细胞膜存在缺陷，或血清结合珠蛋白水平低而使游离血红蛋白结合能力不足等。有人发现本病患者谷胱甘肽还原酶及谷胱甘肽过氧化物酶暂时性缺乏使红细胞脂质过氧化，但很难说明与本病的关系。 运动性血红蛋白尿有什么表现如何确诊? 运动性血红蛋白尿临床表现主要是，患者在走路、行军、赛跑、打篮球、职业性以手指击鼓、空手道等体力活动后，突然解出暗红色尿，一般持续仅数小时，第二次小便尿色变淡，6～12小时后尿色已正常。偶尔血红蛋白尿会持续数天。一般没有全身症状，但可有腹痛、腰酸背痛、大腿酸痛、足底发热等轻微症状，偶尔有恶心、呕吐。由于溶血时间很短，一般很少发生贫血。即使在血红蛋白尿发作时，红细胞的形态仍属正常。 依据临床表现和实验室检查的特点，即可诊断本症。 运动性血红蛋白尿应该做哪些检查? 1、外周血可见到红细胞异常，可有轻度的网织红细胞增多。 2、红细胞渗透脆性试验正常。 3、游离血红蛋白升高，结合珠蛋白降低。 4、总胆红素轻度升高，血清乳酸脱氢酶升高。 5、尿潜血阳性，尿中可出现含铁血黄素颗粒。 运动性血红蛋白尿容易和哪些疾病混淆? 1、行军性血红蛋白尿症与阵发性寒冷性血红蛋白尿症的鉴别较容易。阵发性睡眠性血红蛋白尿症可因运动而加剧注意与本症的鉴别。 2、运动后也可发生肌红蛋白尿症患者常有强力的肌痛及压痛。肌红蛋白分子量小，易从肾脏排出，发作时血浆结合珠蛋白浓度不降低。小心抽取血浆，肌红蛋白尿时血浆外观正常而血红蛋白尿的血浆为红棕色，大多发生在肌外伤或肌梗死后。肌红蛋白能溶解于80%的饱和硫酸铵溶液，而血红蛋白不溶解。肌红蛋白由于分子小很容易从尿中排出，故发作时血浆结合珠蛋白浓度不降低。此外，由于两者的分子量不同，各自的电泳速度也不同且肌红蛋白能溶于80%的硫酸铵饱和溶液，而血红蛋白则不能。可依据这些不同的理化特性来鉴别。 3、与阵发性冷性血红蛋白尿的鉴别：两者均有血红蛋白尿，但阵发性冷性血红蛋白尿是在寒冷情况下发生，行军性血红蛋白尿发生前常有长途行车或跑步史，突然排出红褐色尿，6-12h后，尿色基本正常。 运动性血红蛋白尿可引发哪些疾病? 因为血红蛋白尿发作时间短，一般没有并发症出现。 运动性血红蛋白尿的中西医分型? 根据临床表现分为以下两型：

阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的诊断指南(流式细胞术)

流式细胞术诊断并监测阵发性睡眠性血红蛋白尿症和相关疾病指南 背景：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种特殊的获得性克隆性造血干细胞疾病，该疾病是由于PIGA基因体细胞突变，导致连接细胞膜的GPI相关锚蛋白缺失所致。流式细胞术是检测GPI相关锚蛋白缺失的方法之一，同时也是诊断PNH所必需的检测指标。然而到目前为止，对于运用流式细胞术检测GPI相关锚蛋白缺失方法还没有标准化、规范化。 方法：在本论文中，我们将提出一致方案，介绍运用流式细胞术检测PNH的规范程序。 结果：我们通过临床症状和对数据的分析、结果报告对病例提出综合意见。但分析中，主要集中在对分析过程的重要性。本文将区分常规分析（定义为：缺失细胞占1％或更多）和高灵敏度的分析（缺失细胞仅占小于0.01％的PNH细胞）。其中如何设计抗体组合和设门对这两种分析都是非常重要的，本文将做详细介绍。我们将通过对白细胞和红细胞的检测，以及各自的检测优势来讨论并评估PNH患者人群。我们目前提供的步骤仍需要进一步完善，使其成为高灵敏度的检测技术，包括需要明确：试剂浓度；PNH克隆细胞在正常人群的发生率（背景），并讨论此技术的缺点，因为此缺陷将可能影响到结果解释。 结论：本论文可适用于对PNH感兴趣和刚开始建立检测PNH克隆细胞的实验室，使其建立一个比较完善的实验流程；也可用于已开展此检测项目，以提高其该实验室检测技术和报告水平。 背景 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种罕见的造血干细胞疾病，该疾病自19世纪初即被确认为一个具有独特临床症状的疾病（1,2）。在疾病的发展过程中，PNH有三个显着的临床特点，但是这三个特点的个体差异很大（3-5）。首先，以补体介导的血管内溶血为主要临床表现，包括：吞咽困难，嗜睡，勃起功能障碍（ED），慢性肾功能衰竭，肺动脉高压，贫血，和血红蛋白尿。其次，具有形成血栓的倾向，该血栓不仅可发生在四肢，还好发于具有特殊部位，如肝门（Budd - Chiari综合征），脾，肠系膜静脉。第三，有发展为骨髓造血功能衰竭的潜在风险，所有患者当疾病发展到一定程度都有可能发生，也是疾病发展的终末期，表现为免疫介导的严重的再生障碍性贫血。 关于本病的一个估计发病率仅为每百万个人每年新发病例1.3。虽然PNH很早就被归为获得性的溶血性贫血，但是它确实影响到所有的血细胞谱系，因此，被认为获得性的造血干细胞疾病，其病理生理机制为X -连锁的PIGA体细胞突变,导致部分或绝对GPI相关锚蛋白缺失。PNH干细胞被认为是逃避了免疫介导的破坏，而这种免疫介导会破坏正常的骨髓干细胞，从而PNH的干细胞成为细胞生成的主要来源。 CD55—GPI相关锚蛋白的一种（衰变加速因子），其作用为防止C3转换酶在补体级连反应中的形成并增加其不稳定性；CD59（反应性溶血膜抑制物），抑制膜攻击补体复合物的形成，CD55,CD59共同反映了PNH患者的红细胞对补体的敏感性。因此无论发生急性血管内溶血或是慢性血管内溶血，对于PNH患者来说，CD55,CD59缺失都是较典型的。而在一些PNH病例，只是GPI抗原部分缺失，这是因为有些类型的PIGA突变，是可以合成一些GPI相关锚蛋白。