PNH 睡眠性阵发性血红蛋白尿简述
PNH
睡眠性阵发性血红蛋白尿
Clinical Review
睡眠性阵发性血红蛋白尿PNH
睡眠性阵发性血红蛋白尿（PNH）是一种获得性造血干细胞异常，临床主要表现为骨髓丧失造血功能、血栓、慢性溶血性贫血急性发作。PNH的发病率很低，发病原因不详，可能与再生障碍性贫血有关系。PNH 的临床表现不一，疾病进程多变，给临床的诊断治疗和疾病研究带来很多困难。最近15年，在PNH的细胞和分子生物学研究中取得了重要进展，定义了导致PNH异常表现的分子缺陷。而使用流式细胞仪进行PNH 诊断分型，是PNH研究的又一里程碑。
历史回顾
Strubing早在一个世纪之前，就第一次报告了PNH，症状为溶血性贫血，伴有夜间血红蛋白尿。50年后，Ham和Dingle证明了PNH患者的红细胞在血清酸化条件下，易发生溶血，这就是现在普遍使用的Ham 实验，用来诊断PNH。不久，又发现PNH 的溶血是由于患者的红细胞对补体敏感。进而又发现PNH患者的中性粒细胞和血小板也有异常。Dacie在1963年提出了PNH是由于干细胞突变造成的获得性克隆异常的假说。后来，通过对两位患有PNH的妇女的异构酶葡萄糖6磷酸脱氢酶的研究，证实了这一假说。PNH红细胞中只含有一种异构酶，而病人正常红细胞中含有两种异构酶。
·生化缺陷
1983年，PNH红细胞的生化研究表明，PNH缺乏一种被称为延迟加速因子DAF的补体调控蛋白。这种蛋白抑制补体C3转换酶的形成，并通过glycophosphatidylinositol （GPI）的锚定作用（翻译后处理步骤）固定在细胞膜上。进一步研究表明，PNH细胞缺少这种通过GPI与细胞膜的正常连接。这意味着，GPI锚定蛋白的合成异常，是PNH 的起因。PNH细胞系的GPI合成的生化通路也异常，这种异常发生在通路的第一阶段的N-acetylglucosamine到phosphatidylinositol的转移过程中。
·分子缺陷
1993年Miyata等发现了PHN的基因缺陷。通过对一系列复杂的补体和转染研究，证实了PNH细胞系的phosphatidylinositol glycan complementation class A（pig-a）基因表达了错误的GPI相关的抗原。对pig-a基因进行序列分析，发现迄今为止，所有报导过的PNH病人都有pig-a基因的突变。由于这种突变发生在体细胞，所以表现不一致，并且在整个pig-a编码区域中，都有发生突变的可能。这些突变包括缺失、插入和点突变。所有的缺失和插入部分都很小（只有一到二个），导致漂移突变，产生了无功能产物。漂移突变导致了细胞完全缺乏GPI锚蛋白（III类细胞）。另一部分突变是点突变，保留部分活性，可以合成少部分的GPI锚蛋白。这种突变细胞表达部分GPI锚蛋白（II类细胞）。由于pig-a基因位于X染色体，每个细胞只有一个功能性pig-a基因（女性X染色体失活），因此，单一突变会造成GPI缺失表型。相反，每个细胞中都有两个具有活性的常染色体pig基因，只有常染色体上两个等位基因都发生突变，才会产生PNH症状。
·流式细胞仪分析
使用分子生物学已经成功发现了PNH 的基因缺陷，而使用单克隆抗体和流式细胞仪技术则是发现诊断PNH表型异常的重要手段，具有同样的重要意义。1985年，两个各自独立的小组使用流式细胞仪和DAF （CD55）抗体，调查PNH患者，发现了缺乏DAF的红细胞、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板。这都证明PNH的多系特征，有力支持PHN是克隆性干细胞疾病的学说。进一步分析PNH病人骨髓造血干细胞，发现也缺乏DAF的表达。之后，随着新的GPI锚蛋白单克隆抗体的出现，PNH
的研究又进一步深入。Van der Schoot等发现PNH患者中性粒细胞缺乏CD16、CD24和CD67（后来有更名为CD66b）。同时，他们第一次证明在PNH诊断中，流式细胞仪检测优于Ham实验。在研究中，他们分析了16例再生障碍性贫血的病人，在3例病人的粒细胞中发现了少量PNH克隆，而这3例病人Ham实验均阴性。后来有人又进一步证实了一些严重再生障碍性贫血的病人有GPI缺乏的粒细胞和单核细胞，而红细胞可以正常。于是，流式细胞仪诊断PNH的可靠方法很快建立起来，同时，还用来判断PNH的疾病程度和PNH克隆的造血细胞系别来源。现在，尽管目前使用的流式细胞仪检测技术在方法学和抗体选择上还没有统一，但它已经取代了Ham实验，成为了PNH诊断的"金标准"。
使用流式细胞仪可以发现Ham实验阴性的再生障碍性贫血病人中存在的少量PNH细胞，这可以将PNH分为两种情况：（1）溶血性PNH，特征是显性溶血性贫血，同时有血红蛋白尿。值得注意的是，这组病人中，有50%发生静脉血栓，这是导致病人死亡的主要原因。（2）再生不良性PNH，可以检出GPI缺乏的造血细胞，没有显性溶血，但可能有其它症状，如再生障碍性贫血、白细胞减少症或血小板减少症。这组病人中，有10%死于再生障碍性贫血。
很多病人由于同时具有以上两组的症状，而不能单纯分类归于某一组。有一部分病人有再生不良性PNH，然后进展为溶血性PNH。另一小部分病人--但在临床上很重要--首先就有血栓形成，临床上却没有溶血症状。而且，发现及少数病人有先天性（非pig-a 突变）GPI缺乏。一些研究小组也报导了Budd-Chiari综合症（肝静脉栓塞）病人伴有PNH高发。很明显，遇到病人血栓形成（如肝静脉和脑静脉）无法解释时，应该排除PNH的可能。
PNH的实验室诊断
·基于红细胞补体敏感性的实验
在有流式细胞术之前，PNH检查主要依靠溶血实验。Ham实验、蔗糖溶血实验和改进的Ham实验的原理是：PNH红细胞对溶血的敏感性与正常细胞不同。这些实验虽然对溶血性PNH有效，但既不能有效检测出PNH红细胞含量少的样本，也不能区分部分缺失和完全缺失的细胞。另外，由于输血原因，且PNH红细胞的寿命较短，以上这些实验都不能对PNH克隆给予准确判断。研究表明，通过流式细胞仪分析发现GPI缺乏的中性粒细胞，可以更加准确地判断PNH 克隆的情况。Ross及其同事于1906年代创建了补体溶血敏感实验（CLS），这个实验可以对PNH红细胞的类型和比例给予更准确的判断。但是，CLS实验及费时费力，难于操作，不适合常规诊断。近来又改进方法，发展了DiaMed单克隆抗体胶技术，用于PNH筛查，它克服了一些CLS方法的技术难点。这一方法可以在血液病实验室常规使用，但是与流式细胞仪方法比较，其灵敏度、特异性都要差一些。而且DiaMed方法仍然需要做大量的临床实验，来验证方法的可靠性。
·流式细胞仪
使用流式细胞仪分析血细胞GPI锚蛋白，需要考虑设门的策略和抗体的选择。而且，对于PNH检测的结果的解释，有赖于对GPI相关抗原在细胞上的分布和在造血细胞分化的不同阶段有不同表达（见下表）的相关知识的了解。用流式细胞仪检测PNH，并不是说在PNH细胞上，所有的诊断用抗原全都不表达。因此，应该所有细胞类型上筛查至少两种GPI抗原，以排除先天性单一抗原缺乏的可能，同时排除技术原因造成的误差。另外，应该使用跨膜抗原检测做为阳性对照。
抗原功能细胞分布
CD14 内毒素受体（脂多糖受体）单核细胞高表达，粒细胞弱表达
CD16 低亲和力Fc受体中性粒细胞、NK 细胞和T淋巴细胞
CD24 不详B淋巴细胞和粒细胞
CD48 可能是与CD2结合的受体/配体
淋巴细胞和单核细胞
CD52 (CAMPATH) 不详淋巴细胞和单核细胞
CD55 (DAF）补体调控；限制C3转化酶的合成所有造血细胞
CD58 (LFA-3) 细胞黏附；免疫反应的共刺激信号所有造血细胞
CD59 (MIRL) 抑制膜攻击复合物的合成，并保护细胞不发生补体介导的溶血反应所有造血细胞；在非造血细胞中也有广泛表达CD66b 细胞黏附；细胞活化粒细胞；上皮细胞
CD66c
CD66e (癌胚抗原)
CD73(ecto-5-核酸酶) 免疫调控B和T淋巴细胞亚群
CD87 (uPAR) 将纤溶酶原转化为纤溶酶T 淋巴细胞、NK细胞、单核细胞、中性粒细胞和非造血细胞
CD90 (Thy-1) 不详干细胞亚群；小T淋巴细胞亚群
CD108 可能参与细胞黏附红细胞；淋巴细胞低表达
CD109 不详活化的T淋巴细胞、血小板、巨噬细胞和CD34+干细胞亚群
CD157 Ecto-酶；ADP核糖水解酶环化酶骨髓基质细胞、单核细胞和粒细胞
红细胞分析：早期的研究检测集中在红细胞GPI相关抗原的表达上。原因有二。第一，疾病主要的临床症状是溶血。第二，以往的PNH筛查实验，如Ham实验和蔗糖溶血实验，是红细胞检查。PNH以前属于于获得性溶血性贫血，但是现在发现是属于干细胞异常。尽管目前还没有一致的设门策略，我们倾向于前向角散射光（FSC）和侧向角散射光（SSC）使用对数放大模式，并根据红细胞的物理特性，FSC/SSC设门。同时，检测一个已知在所有红细胞上都表达的非GPI 相关的糖蛋白抗原，计算阳性百分率，用来判断FSC/SSC设门的纯度。与分析淋巴细胞、白细胞或干细胞的Boolean设门策略相比，这种设门方法不够理想。在做红细胞多色分析时，应该考虑红细胞聚集造成的影响。细胞洗液和单抗试剂中有少量蛋白成分，容易使结合了抗体的红细胞发生聚集。因此，我们选择做单色分析。
在PNH红细胞常规筛查实验中，建议使用直标抗体，检测两种GPI相关抗原--CD55和CD59。如果检测到阴性或部分缺失的细胞，一定是两种GPI相关抗原同时缺失，才可以诊断PNH。这是因为，有一些少见的遗传性缺失的病人可以缺少CD55或CD59之一。
分析未输血的PNH病人，发现细胞可以明显分为三种类型：III型细胞（完全缺失）、II型细胞（部分缺失）和I型细胞（正常表达）。不同病人的三型细胞的Mark设定可能会有所不同，有时三群细胞可能不能清楚地分开。
大多数PNH病人的粒细胞异常克隆比例大于红细胞异常克隆。这是由于与正常红细胞相比，PNH红细胞的寿命较短，且输血后，比例减少。近年来的研究表明，III型红细胞的寿命为17-60天，II型红细胞（CD59至少为正常细胞表达量的15%）可以较少产生补体介导的溶血反应。有趣的是，使用噻唑橙和CD59分析PNH患者的网织红细胞，发现PNH网织红细胞的比例与中性粒细胞克隆的比例相近。这说明，在PNH中，红细胞和中性粒细胞的骨髓前体具有相似的增殖能力，检测PNH患者的网织红细胞可以提供有关红细胞生成率的重要信息。
很显然，未来的流式细胞仪检测趋势是利用物理信号和荧光信号，建立一个更加有效的红细胞设门策略。
粒细胞分析：以前对PNH粒细胞的研究主要是FSC/SSC设门的单色或双色研究。尽管用此方法做单抗原分析是可行的，但是只利用粒细胞的物理特征进行设门可能会导致某些误差。在许多PNH病历中，普遍认为位于粒细胞门中的中性粒细胞占绝大多数。但是，有时也会存在有相当数量的嗜碱性粒细胞。在使用CD16单色分析含量较少的粒细胞PNH克隆时，误差就暴露了，因为中性粒细胞CD16+，但正常嗜碱性粒细胞CD16-。FSC/SSC设门的另一个问题是，骨
髓增生异常综合症时，会有许多无颗粒中性粒细胞，这时，只使用物理特征就无法设定粒细胞门了，这时必须使用系列标志/SSC 设门。
最好使用三色分析检测PNH粒细胞。检测时，应该保证在操作过程中减少细胞丢失，同时使用SSC/非GPI相关蛋白的系列抗原（如CD15、CD33、CD45）设定粒细胞门，另外两个荧光通道用来检测GPI相关抗原。染色方法不完全一样，如先染色后溶血，或先溶血后染色。先染色CD55、CD59时，比较难建立正确的抗体滴度，因为要同时染红细胞和其它血细胞。使用氯化铵或其他溶血素先溶血的样本，CD55和CD59抗体的滴度容易确定。CD16、CD24、CD66也是如此。同时使用CD16和CD66可以很清楚地区分出中性粒细胞和嗜碱性粒细胞。
红细胞可以在4°C条件下保存25天，仍可以做实验，而粒细胞分析则必须在样本采集后几小时内进行。CD59是分辨I型、II型、III型细胞的最好标志。但是，粒细胞的区分程度不如红细胞明显，而在许多PNH中性粒细胞上，CD16表达很弱。粒细胞在体外环境中放置，随着细胞存活率的下降，细胞的非特异染色增强，自发荧光增强。虽然阴性同型对照在PNH检测中不是必须的，但是，这对于分析粒细胞，尤其是陈旧样本来讲，是非常重要的。对于大多数PNH 病例来讲，样本中残留的少数正常中性粒细胞可以作为GPI缺失的PNH克隆的内参对照。另外，需要注意的是，在一些病例中，粒细胞和红细胞GPI表型不一致，粒细胞部分缺失，而红细胞完全缺失或者是II型细胞和III型细胞的混合表型。
单核细胞分析：有一些研究小组分析了PNH 病人的外周血单核细胞，发现散射光门内的PNH单核细胞缺少CD14、CD55、CD59或CD48。其中CD14和CD55是比较多见的检测抗体。由于细胞起源相同，PNH单核细胞克隆和PNH粒细胞克隆的一致性很好。但是，Alfinito等报告，与PNH粒细胞相比，CD14-的单核细胞比例较高。而且，CD14+单核细胞（正常细胞）的百分含量与血红蛋白和血小板含量正相关，而且CD14+细胞
<10%的病人有活动期症状。检测GPI相关
抗原部分缺失的单核细胞很困难，只有
CD48可以有中间状态的染色。由于PNH病
人的单核细胞的数量通常都比较低，在检测
时很难获取到足够量的单核细胞。
做PNH单核细胞分析时，可以使用系
列标记/SSC设门。由于CD14是GPI锚抗原，所以不能用于设门；CD64（FcγRI）、CD33和CD4可以用来设门。在多色分析时，可以使用CD14 dim/SSClow或CD33 bright/ SSC low设定单核细胞门，然后分析
门内细胞的CD14、CD55、CD59和CD52
的表达。使用这种方法，可以清楚地分析出
单核细胞PNH克隆的CD14表达缺失。分
析表明，单核细胞PNH克隆与粒细胞PHN
克隆相近。
淋巴细胞分析：使用流式细胞仪多色分析，
发现很多PNH病人有缺乏GPI的淋巴细胞，
尤其是病程较长的病人。与粒细胞PNH克
隆相比，PNH T、B、NK细胞一般含量很少。
这可能是因为PNH发病前就生成的正常T、
B淋巴细胞的寿命较长。在诊断PNH时，
不建议只检测淋巴细胞上GPI相关蛋白的
表达。在正常T淋巴细胞中，CD55和CD59
的表达水平不一致。使用CD4/8，可以明显
区分正常细胞和PNH T、B、NK细胞。
血小板分析：PNH病人多发生血栓，是主
要的致死原因。GPI锚蛋白与血管内溶血无
疑是相关联的，但目前仍没有一个好的机理
可以解释这种关系。而且，也不清楚为什么
在某些解剖部位（如腹内和/或肝静脉）多
发生血栓。当前主要研究血小板缺乏GPI-anchored urokinase plasminogen activator receptor（Upar，CD87）和其它GPI
相关补体调节蛋白（CD55或CD59）是一
种可能原因。此溶血/血栓形成过程的生化
性质还不是很清楚。同红细胞和粒细胞分析
一样，文献报导中，PNH血小板分析没有获
得一致意见，研究只限于在富血小板血浆（PRP）中加入或不加入某些试剂，抑制血
小板活化。
少数一些人研究了PNH病人血小板的CD55和CD59的表达。这些研究主要使用FSC/SSC设门，同时使用非GPI相关蛋白的抗体（CD42b或CD61）评估设门效果。正常血小板的CD59和CD55的表达比较弱，正常血小板中约有10%不表达CD59和CD55。这种表达缺失，是真性的，还是由于技术限制造成的，目前还不清楚。因此，PNH病人检测GPI缺乏的血小板不容易分辨，II型细胞与III型细胞也很难区分。有报导说去除PRP中的红细胞可以提高实验的灵敏度。Maciejewski等做双色分析，使用CD42a和CD42b辨认血小板，并分析了正常血小板和PNH血小板的CD55和CD59。样本放置保存，观察5天，发现两种GPI相关抗原的水平均下降。结果表明，大多数PNH病人都可以检测到GPI缺失的血小板。
检测PNH病人血小板的诊断用途和临床关系目前还没有明确结论。可以推测，PNH血小板的含量可能与PNH巨核细胞的含量高度相关。另外，PNH病人血栓高发也是未来的研究重点。
·流式细胞仪：分析实验的几点建议
外周血是PNH免疫表型分析的最佳样本。要求做检测的病人提供近期输血记录。建议对红细胞和粒细胞都做筛查。原因如下：少数病人（5%）只有粒细胞PNH克隆。
严重溶血期后，GPI缺乏的红细胞可能会极度减少，甚至可能下降到检测限以下。而且，如果病人在检测前有多次输血，那么，PNH筛查可能受到输入血的影响，导致错误结果。病人如果有严重的再生障碍性贫血，可能导致粒细胞数量减低，不够检测分析。
红细胞检测时，至少两种GPI相关抗原（CD55、CD59、CD16、CD24或CD66）缺失，才能诊断PNH，在一些罕见的遗传条件下，可以有单一抗原缺失。红细胞分析中，I型细胞、II型细胞和III型细胞的分辨效果最清楚。分析外周血粒细胞时，建议使用系列标记（非GPI锚蛋白）/SSC设门的方法，当然，在多数病例中，FSC/SSC 设门也是可以接受的。
PNH病人的临床管理
PNH的特征是血管内溶血、血细胞减少、骨髓造血功能障碍、易于发生静脉血栓。PNH是一种中等存活率（10-15年）的慢性疾病。最常见的并发症和致死原因是静脉血栓（部分影响肝静脉）和进行性骨髓造血功能障碍。PNH唯一可能的治疗方案是异体骨髓移植（BMT）。但是，只有少数病人适合做BMT。对于大部分PNH患者来说，BMT 的风险太高。PNH保守治疗可以缓解许多疾病症状，预防并发症。
虽然PNH病情严重，但大部分病人可以存活。大约有1/4的病人存活期超过25年，有约15%的病人病情自然缓解。现在还没有方法来判断哪些病人可以缓解，但是，初步证据显示，一系列的流式细胞仪检测可能帮助做预测。
总结
使用流式细胞仪分析红细胞和粒细胞的GPI相关蛋白，是PNH筛查和诊断的灵敏、特异的方法。由于PNH发病率低，经常导致诊断的延误。回顾性研究显示，极少数诊断延误可以达15年之久。可以使用流式细胞仪做快速筛查工作，这种方法优于Ham实验。新诊断的PNH患者，需要预测临床进程，预测病人发生血栓的危险性，预防病人发展为溶血型或再生不良型。判断病人是否发生自发缓解对于决定治疗方案，尤其是是否进行BMT，是非常重要的。
使用流式细胞仪检测PNH克隆大小，这对于临床和预后的指导意义目前还不清楚。数据表明，溶血性PNH病人细胞主要是完全缺失（III型细胞）的红细胞。由于PNH粒细胞的百分含量最准确地反映了PNH克隆大小，理论上来说，病人外周血标本PNH粒细胞的系列监测是疾病活动性的最准确的指示。
流式检测过程：
常要先做20-30份正常人血样划定阳性区I区范围，同型阴性对照界定III区范围，中间的区域即为II 区
1. 取抗凝全血100ul（检测淋巴
细胞、粒细胞或单核细胞）或
5ul(检测红细胞)，检相应荧光
标记抗体CD55,CD59,CD48
等。
2. 室温避光温育15min后，对
前者要溶血后者不要。
3. 上机检测
UPDATED ON 05/16/02
材料：MHCD5504 CD55 PE （美国CALTAG公司）阴性对照：IgG1 PE
MHCD5904 CD59 PE （美国CALTAG公司）阴性对照：IgG2a PE
溶血剂Cal-Lyse
样本：病人全血，正常人全血
方法：
1，阴性对照。取病人全血各100ul加入两试管中，分别在两试管中加入IgG1 PE、 IgG2a PE,作为荧光抗体阴性对照。避光孵育15分钟，加入Cal-Lyse 溶血剂100ul充分混匀避光孵育15分钟。加入蒸馏水1ml充分混匀孵育10分钟。1500转离心5分钟，弃上清后加入1mlPBS待测。
2，阳性对照。取正常人全血各100ul加入两试管中，分别在两试管中加入CD55 PE、 CD59 PE,作为阳性对照。避光孵育15分钟，加入Cal-Lyse溶血剂100ul充分混匀避光孵育15分钟。加入蒸馏水1ml 充分混匀孵育10分钟。1500转离心5分钟，弃上清后加入1mlPBS待测。
3，样本检测。取病人全血各100ul加入两试管中，分别在两试管中加入CD55 PE、 CD59 PE,作为阳性对照。避光孵育15分钟，加入Cal-Lyse溶血剂100ul充分混匀避光孵育15分钟。加入蒸馏水1ml 充分混匀孵育10分钟。1500转离心5分钟，弃上清后加入1mlPBS待测。
4，设定阴性区域、弱阳性区域、阳性区域。上机检测阴性对照，在CD55PE VS COUNT直方图建立一线性门C包含99%的阴性细胞。上机检测阳性对照，建立一线性门D包含99%的CD55阳性细胞。建立一线性门E包含阴性与阳性区域。
5,测样本管。检测病人血样，计算位于三个门内的细胞数量。在C门范围的细胞为CD55或CD59完全缺失；在D门范围的细胞为CD55、CD59部分缺失；在E门范围的细胞为正常细胞。
上图中为正常人及一些PNH病人红细胞CD59的表达情况。图a：为正常人的红细胞CD59表达（定义为I类细胞）及其同型对照（定义为III类细胞）。图b：为具有I类（正常细胞）和III（完全缺失）双峰分布的病人红细胞。图c：为具有II类（部分缺失）和III（完全缺失）双峰分布的病人红细胞。图d：为含有三群细胞的病人。图e-k为PNH病人最常见的CD59表达情况。由于病人体内还有正常的细胞，所以II类与I类细胞经常混在一起。图I：为一先天缺失GPI而非pig因基引起病人的CD59表达，其细胞从完全缺失一直延续至正常细胞，不同与别的病例出I、II、III类细胞。
改进方案：全血三色法检测红、淋巴、单核、粒系CD55，CD59。（推荐使用）
材料：CD45+CD61FITC，CD55PE/CD59PE，CD64TC
标本：阳性标本：正常人外周血，阴性对照：CD55/CD59相应同型对照
方法：阴性对照管：取3ul全血，加入CD45+CD61FITC
/IgG1PE / CD64TC 和CD45+CD61FITC /IgG2a PE
/ CD64TC
阳性对照管：取正常人外周血3ul加入
CD45+CD61FITC /CD55PE / CD64TC, CD45+CD61FITC /CD59PE / CD64TC
通过以上步骤可分别设定淋巴、单核、粒、红细胞
III区、II区及I区细胞的位置。
通过CD61识别血小板与红细胞。
通过CD45和CD64识别淋巴细胞、单核细胞和粒细胞。
正常对照
分别为红细胞、单核细胞CD59和CD55的表达情况
PNH 病人
可见病人红细胞、单核细胞有II 细胞存在
病人检测管：
直接将病人外周血3ul 用CD45+CD61FITC /IgG1PE / CD64TC ，CD45+CD61FITC /IgG2a PE / CD64TC 染色测定各细胞群体CD55，CD59的表达情况。
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Glycosylphosphatidyl-Inositol–Anchored Proteins to Assess Paroxysmal
Nocturnal Hemoglobinuria Clone Size Cytometry
(Communications in Clinical Cytometry) 42:234–238 (2000)
更新日期：2002/10/16
血红蛋白尿
第十章血红蛋白尿 第一节血红蛋白尿定义 尿内含有游离的血红蛋白称为血红蛋白尿。血红蛋白尿与血尿颜色相似,但前者呈酱油色而后者呈洗肉水色。取新鲜尿标本离心、沉淀,镜检不见有红细胞或仅有少许红细胞,而且联苯胺试验强阳性时,可诊断为血红蛋白尿。 第二节诊断思路 (－) 询问病史: 如疑为血红蛋白尿,应询问有无溶血性疾病的病史。 1、红细胞内在缺陷性疾病的病史如为遗传者,应询问溶血就是否与服用蚕豆或伯氨喹等药物有关。如为获得性者,如阵发性睡眠性血红蛋白尿,溶血与睡眠及血PH下降有关(如服用VitC)。 2、还应询问有无红细胞外因素引起溶血的病史,如输错血型,自身免疫性、机械性(如金属心瓣膜、微血管性溶血等)、化学性或药物性(如苯、砷化氢、铅、磺胺类药物接触史),烧伤与疟疾等。急性溶血主要见于异型输血,发热、寒战、黄疸、腰背痛、血红蛋白尿、急性肾衰、头痛、呕吐。慢性溶血表现为贫血、黄疸、肝脾肿大,并发胆石症、肝功能损害等。慢性发病的患者可有含铁血黄素尿。 (二) 体格检查 血红蛋白尿本身并无体格检查的需要,但就是引起血红蛋白尿的病因应做相应的体格检查。 (三)相关检查 1、疑为血红蛋白尿者,应作联苯胺试验与尿含铁血黄素检查,也应做有关血管内溶血的检查。包括血常规、网织红红细胞、血清乳酸脱氢酶、血浆游离血红蛋白浓度与血清结合珠蛋白浓度测定,还应做血清间接胆红素、尿胆原与尿胆素等测定。 2、骨髓检查,以及红细胞形态学检查等。 3、病人多有急性肾功能不全,应作相应肾功能检查。 4、以及疑为其她可能病因时应作针对病因的相关检查。 (四)病情评估 血红蛋白尿可引起急性肾功能不全,处理不及时可引起严重后果。同时,病情严重程度还取决于基础病的病情程度。 第三节鉴别诊断 诊断思路如下: 一、明确就是否为尿色异常
三基三严考试内科试题及答案(1)
三基三严考试内科试题及答案 医生姓名：科室：得分： 一、选择题（每题分，共33分） A 型题 1、28岁男性，急起发热，胸痛气促6天，叩诊心界明显扩大，吸气时脉搏变弱。一小时前呼吸困难急剧加重，心率124次/分，心音低远，血压为60/45mmHg，颈静脉怒张。最有效的抢救措施为（） A.静脉注射西地兰 B.肌内注射度冷丁 C.静脉滴注多巴胺 D.持续高浓度吸氧 E.心包穿刺减压 2、诊断为肥厚梗阻性心肌病的患者，一般不宜用（） A.硫氮卓酮 B.心得安 C.异搏定 D.地高辛 E.安定 3、某患者发生尖端扭转型室速，宜选用以下哪种药物治疗（） A.奎尼丁 B.心律平 C.胺碘酮 D.利多卡因 E.吡二丙胺 4、以下哪种情况不宜用β阻滞剂（） A.二尖瓣脱垂 B.肥厚型心肌病 C.急性心肌梗死 D.变异型心绞痛 E.室性早搏 5、肺炎球菌肺炎，炎症消散后，常见的是（） A.肺部遗留纤维化 B.肺泡受损产生局部肺气肿或肺大泡 C.肺组织完全恢复正常 D.造成胸膜粘连肥厚 E.以上都不是 6、严重的Ⅱ型呼衰，不能吸入高浓度氧，主要是因为（） A.缺氧不是主要因素 B.可引起氧中毒 C.兴奋呼吸中枢，促使CO2排出过快，诱发呼碱 D.诱发代谢性碱中毒 E.以上都不是 7、肺心病患者，测血气：PH , PaO2 KPa(40mmHg), PaCO2 9KPa,HCO2—19mmol/L,BE -–6mmol/L,应诊断为（） A.失代偿性呼吸性酸中毒 B.呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒 C.代谢性酸中毒 D.呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒 E.代偿性呼吸性酸中毒 8、纠正呼吸性酸中毒，最主要的措施是（） A输碱性溶液，使PH值恢复正常 B.纠正电解质紊乱 C.改善通气 D.使用脱水剂减轻脑水肿 E.以上都不是 9、20岁男性患者，近来感乏力.食欲不振.夜有盗汗，以往无慢性咳嗽史，X线胸片发现右上肺一肋间有片状模糊阴影，内有小透亮区，痰涂片发现抗酸杆菌，应诊断为（） A.右上肺原发型肺结核，涂（+），初治 B.右上肺继发型肺结核，涂（+），初治 C.右上肺原发型肺结核，涂（+），复治 D.右上肺继发型肺结核，涂（+），复治 E.血行播散性肺结核，涂（+），初治 10、下列哪项最能表现溃疡病的特征（）
血红蛋白尿(专业知识值得参考借鉴)
本文极具参考价值，如若有用请打赏支持我们！不胜感激！ 血红蛋白尿(专业知识值得参考借鉴) 一概述血红蛋白尿（hemoglobinuria）指尿中含有游离血红蛋白而无红细胞，或仅有少许红细胞而含有大量游离血红蛋白的现象。反映了血管内有超出正常的溶血。由于尿中血红蛋白含量不等尿色可以呈红色、浓茶色，严重时呈酱油色。患者因疾病病因不同可表现不同症状，如阵发性睡眠性血红蛋白尿患者的血红蛋白尿容易清晨第一次尿出现。蚕豆病有进食蚕豆史或在蚕豆开花季节发生。溶血严重时常伴贫血、黄疸，肝、脾大。根据引起血红蛋白尿的原发疾病，针对病因进行治疗。二病因及常见疾病1.尿路中溶血 若尿相对密度低于1.006，则红细胞在尿中溶解，尿色呈红色称假性血红蛋白尿。 2.肾梗塞 在梗塞区域产生溶血，此种血红蛋白尿的特点是血中与珠蛋白结合的血红蛋白和游离的血红蛋白均属正常，和血管内溶血引起真正血红蛋白尿容易区别。 3.血管内溶血 是血红蛋白尿最重要最常见的原因,具体如下： （1）红细胞先天缺陷所致的溶血性贫血。 （2）血型不合：输血反应。 （3）细菌感染：见于败血症、感染性细菌性心内膜炎；原虫感染常见恶性疟疾，此病又称黑尿热。（4）药物和化学制剂所致溶血：如奎宁、奎尼丁、氯丙嗪、非那西汀等药物。化学制剂及重金属盐类常见苯肼、硝基苯、苯胺、砷、砷化氢，铅等。 （5）动植物因素引起血管内溶血：见于毒蛇咬伤，毒蕈中毒。 三检查实验室检查对确定溶血性贫血的存在和原因有决定性价值，根据临床最大可能地进行相应的特殊试验，如酸溶血、热溶血、冷溶血以及红细胞震荡试验等，以便确定具体疾病的诊断。红细胞脆性试验可作为初步检查。血常规除贫血外，网织红细胞增加是特点，周围血象出现幼稚红细胞，骨髓检查红系列增生活跃，而粒系列、巨核系列正常。 四鉴别诊断1.阵发性睡眠性血红蛋白尿 是一种获得性红细胞内在缺陷慢性溶血性贫血。血红蛋白尿（酱油样尿）的发生直接与睡眠有关（不止限于夜间睡眠）。酸溶血试验阳性（Ham试验）有确诊意义。卢斯试验阳性（ROuS试验）尿沉渣
PNH 睡眠性阵发性血红蛋白尿
PNH 睡眠性阵发性血红蛋白尿 Clinical Review
睡眠性阵发性血红蛋白尿PNH 睡眠性阵发性血红蛋白尿（PNH）是一种获得性造血干细胞异常，临床主要表现为骨髓丧失造血功能、血栓、慢性溶血性贫血急性发作。PNH的发病率很低，发病原因不详，可能与再生障碍性贫血有关系。PNH 的临床表现不一，疾病进程多变，给临床的诊断治疗和疾病研究带来很多困难。最近15年，在PNH的细胞和分子生物学研究中取得了重要进展，定义了导致PNH异常表现的分子缺陷。而使用流式细胞仪进行PNH 诊断分型，是PNH研究的又一里程碑。 历史回顾 Strubing早在一个世纪之前，就第一次报告了PNH，症状为溶血性贫血，伴有夜间血红蛋白尿。50年后，Ham和Dingle证明了PNH患者的红细胞在血清酸化条件下，易发生溶血，这就是现在普遍使用的Ham 实验，用来诊断PNH。不久，又发现PNH 的溶血是由于患者的红细胞对补体敏感。进而又发现PNH患者的中性粒细胞和血小板也有异常。Dacie在1963年提出了PNH是由于干细胞突变造成的获得性克隆异常的假说。后来，通过对两位患有PNH的妇女的异构酶葡萄糖6磷酸脱氢酶的研究，证实了这一假说。PNH红细胞中只含有一种异构酶，而病人正常红细胞中含有两种异构酶。 ·生化缺陷 1983年，PNH红细胞的生化研究表明，PNH缺乏一种被称为延迟加速因子DAF的补体调控蛋白。这种蛋白抑制补体C3转换酶的形成，并通过glycophosphatidylinositol （GPI）的锚定作用（翻译后处理步骤）固定在细胞膜上。进一步研究表明，PNH细胞缺少这种通过GPI与细胞膜的正常连接。这意味着，GPI锚定蛋白的合成异常，是PNH 的起因。PNH细胞系的GPI合成的生化通路也异常，这种异常发生在通路的第一阶段的N-acetylglucosamine到phosphatidylinositol的转移过程中。 ·分子缺陷 1993年Miyata等发现了PHN的基因缺陷。通过对一系列复杂的补体和转染研究，证实了PNH细胞系的phosphatidylinositol glycan complementation class A（pig-a）基因表达了错误的GPI相关的抗原。对pig-a基因进行序列分析，发现迄今为止，所有报导过的PNH病人都有pig-a基因的突变。由于这种突变发生在体细胞，所以表现不一致，并且在整个pig-a编码区域中，都有发生突变的可能。这些突变包括缺失、插入和点突变。所有的缺失和插入部分都很小（只有一到二个），导致漂移突变，产生了无功能产物。漂移突变导致了细胞完全缺乏GPI锚蛋白（III类细胞）。另一部分突变是点突变，保留部分活性，可以合成少部分的GPI锚蛋白。这种突变细胞表达部分GPI锚蛋白（II类细胞）。由于pig-a基因位于X染色体，每个细胞只有一个功能性pig-a基因（女性X染色体失活），因此，单一突变会造成GPI缺失表型。相反，每个细胞中都有两个具有活性的常染色体pig基因，只有常染色体上两个等位基因都发生突变，才会产生PNH症状。 ·流式细胞仪分析 使用分子生物学已经成功发现了PNH 的基因缺陷，而使用单克隆抗体和流式细胞仪技术则是发现诊断PNH表型异常的重要手段，具有同样的重要意义。1985年，两个各自独立的小组使用流式细胞仪和DAF （CD55）抗体，调查PNH患者，发现了缺乏DAF的红细胞、粒细胞、单核细胞、淋巴细胞和血小板。这都证明PNH的多系特征，有力支持PHN是克隆性干细胞疾病的学说。进一步分析PNH病人骨髓造血干细胞，发现也缺乏DAF的表达。之后，随着新的GPI锚蛋白单克隆抗体的出现，PNH
阵发性睡眠性血红蛋白尿的中医辨证及治疗
阵发性睡眠性血红蛋白尿的中医辨证及治疗 阵发性睡眠性血红蛋白尿（paroxysmal nocturnal hemoglo binuria）简称PNH，是一种红细胞膜异常引起血管内溶血性疾病，多发于20-40岁男性，临床表现以贫血为主，主要是头晕、心慌、气短、乏力、口唇指甲苍白、脸色苍白；伴有出血主要是牙龈出血、鼻腔出血，皮肤粘膜出血点、瘀斑，常被误诊为再障，发作型PNH以阵发性酱油色尿或尿如茶水为特征，伴有巩膜、皮肤黄疸，贫血。血液化验可以是全血细胞减少：红细胞、白细胞、血小板都少，但网红是增高的，这一点与再障不同，但也有网红是低的；骨髓穿刺、骨髓检查结果多数病人是增生活跃的，但也有一部分病人是增生减低的，它与再障很相似，骨髓及血液检查很接近，所以往往容易误诊，那么需要鉴别的可以作一些特殊的化验，特异性化验有酸溶血试验、糖水试验、蛇毒试验，这些在PNH当中是阳性的，CD55、CD59的标记细胞在PNH中是明显减少，通过这些可与再障鉴别。在临床上再障病人在治疗过程中或治好多年以后再转化为阵发性睡眠性血红蛋白
尿，也可以是阵发性睡眠性血红蛋白尿与再生障碍性贫血同时存在，就称为AA—PNH综合征。 中医认为本病的基本病机在于脾肾两虚，湿热毒邪蕴结。脾为后天之本气血生化之源，脾失健运，水湿内停，感受热毒，湿热毒邪互结，熏蒸肌肤则出现黄疸，流注膀胱，则出现血红蛋白尿。“肾藏精、主骨、生髓”、“精血同源”，肾精亏虚，血化无源见而贫血，卫外不固，感受外邪，邪毒内侵骨髓，迫血忘行则见出血，离经之血为淤血，淤血不祛，新血不生，形成恶性循环，治疗上以健脾补肾，化湿通络为大法，可以调整机体免疫功能，见效快，7天控制溶血，坚持治疗骨髓造血功能可以完全恢复。 PNH属中医的虚劳和黄疸范畴，起因多由素体亏虚，复感湿热外邪，或因脾肾虚损，水湿不化，郁而化热，湿热相结于中焦，伤及脾肾，气血生化障碍，而现气血两虚又黄疸之症。本病反复发作，经久不愈，病久则入络成瘀，瘀血内阻，新血不生，致虚劳血虚更重。
红细胞溶解性血红蛋白尿对24小时尿蛋白测定的影响
红细胞溶解性血红蛋白尿对24小时尿蛋白测定的影响 发表时间：2011-11-09T13:52:51.557Z 来源：《中外健康文摘》2011年第25期供稿作者：王立明[导读] 探讨红细胞溶解性血红蛋白检测方法，达到还原真实肾性蛋白检测目的。 王立明（广西柳州钢铁集团公司医院广西柳州 545001）【中图分类号】R446.1【文献标识码】A【文章编号】1672-5085（2011）25-0199-01 【摘要】目的探讨红细胞溶解性血红蛋白检测方法，达到还原真实肾性蛋白检测目的。方法采用血红蛋白可被80%饱和硫酸铵沉淀的特征，分离尿液中溶解性血红蛋白，用双缩脲试剂显色测定。结果血红蛋白分离后，符合尿蛋白与双缩脲反应特征。结论经分离干扰因素，更能接近真实反映肾性蛋白。 【关键词】24小时尿蛋白血红蛋白尿肾性蛋白双缩脲法 24小时尿蛋白测定是临床常用观察肾性蛋白尿的指标，尿蛋白量的多少可以预示肾脏病变的程度和预后[1,2]。现代研究也提示：蛋白尿是引起2型糖尿病患者脑梗死的重要危险因子。24小时尿蛋白量的界限，也作为重症肾病综合征诊断特点之一。因此，24小时尿蛋白测定准确地反映肾性蛋白显得十分重要。作者在长期的临床检验实践中发现，影响24小时尿蛋白测定准确性因素很多，多见于脓尿及红细胞尿，脓尿及成形红细胞尿可以通过离心后取上清液检测，仍可得到准确的肾性蛋白。但红细胞溶解后形成的血红蛋白尿，清晰透明，或被尿液颜色所掩盖，容易在测定过程中忽视，而致结果异常增高，增高几倍到几十倍，有误导临床的倾向。本文就红细胞溶解性血红蛋白尿对24小时尿蛋白测定影响做一实验分析。 1 方法 1.1采用卫生部医政司推荐首选检测尿液蛋白定量的双缩脲法。双缩脲试剂盒由中生北控提供。仪器采用手工法721分光光度计，波长540nm和日立1780全自动生化仪分别检测。蛋白沉淀剂为0.075mol/L硫酸和15g/L钨酸钠溶液。 1.2血红蛋白的分离根据血红蛋白可被80%饱和硫酸铵沉淀的特征，取5ml原尿，加入 2.8g硫酸铵粉末,使之混合溶解,约合80%饱和度,静置10分钟,用滤纸过滤,取滤液测定。 2 标本 选取24小时混合尿，蛋白定性阳性、隐血试验阳性、镜检红细胞阳性者。 3 眼观 3.1血红蛋白分离前（1）尿液清晰透明。（2）经蛋白沉淀剂沉淀为暗红色沉淀物。（3）暗红色沉淀物经双缩脲试剂显色为暗褐色。 3.2血红蛋白分离后（1）尿液清晰透明。（2）经蛋白沉淀剂沉淀为纯白色沉淀物。（3）纯白色沉淀物经双缩脲试剂显色为紫色。 4 结果 4.1血红蛋白分离前尿液异常增高。经若干倍稀释乘稀释倍数，倍数越大结果越高。无法得到可信结果。 4.2血红蛋白分离后尿液与双缩脲试剂反应，吸收波峰540nm，符合尿蛋白与双缩脲反应特征，结果符合临床诊断。 5 讨论 血尿是肾科常见临床表现，约40-50%见于肾内、泌尿外科急诊患者的常规尿检中，因方法学不同，蛋白定性可以得到不同结果：磺柳酸法和加热醋酸法可以同时沉淀白蛋白和球蛋白，结果为阳性；而干式试纸法只对白蛋白显色，结果为阴性。但隐血试验示阳性结果。在留取24小时尿过程中，特别是环境温度较高时，红细胞容易破坏，形成溢出性血红蛋白尿，将上述尿作24小时尿蛋白定量，显然不能反映真正意义的肾性蛋白，结果发送必将误导临床。 肾性蛋白尿分肾小球型、肾小管型和混合型三种。肾小球型是由于肾小球通透性增加，以致蛋白渗入肾小球滤液中，通常排出白蛋白和转铁蛋白。肾小管型是由于肾小管重吸收减少或分泌蛋白增加，主要排出α、β微球蛋白和溶菌酶。混合型则两者兼有。一般来说，肾盂肾炎、急性肾小球肾炎尿蛋白较少，通常小于2g/24小时。而慢性肾小球肾炎、肾病综合征，尿蛋白含量较高，可达数g-20g/24小时。但也有些肾病可不出现蛋白尿。急性肾小球性肾炎也可能不出现蛋白尿。 陈发性睡眠性血红蛋白尿、遗传性肌红蛋白尿、散发性肌红蛋白尿患者，可以从肾中滤出肌红蛋白，也属于肾性蛋白，常规尿隐血试验阳性，常规镜检红细胞阴性。其可以通过游离血红蛋白方法来定量反映其排出程度。 24小时尿蛋白定量检验操作，规程十分简单，但操作者需具备一定的工作经验和高度责任感，特别是采用自动化仪器检测最容易忽视，利用专业的知识对结果做出判断。可通过常规观察尿隐血试验是否阳性，也可通过血红蛋白为有色蛋白的特性，经钨酸钠试剂沉淀的蛋白颜色来判断。全国临床检验操作规程在双缩脲法常规测定中建议溶血标本应作“标本空白管”，这些干扰理论上可消除，但只相对于“能直接测定”的标本而言。实际上，24小时尿蛋白定量，是无法做“标本空白”的。故作者认为，经分离干扰因素来定量，才是准确可靠的。无论手工操作还是自动化仪器测定，其反应原理都是相同的，凡是开展此项目的实验室，都应存在这个问题，需要检验人员去分析，为临床提供可靠的证据。 总之，积累的资料证实，24小时尿蛋白定量测定是可以真实反映肾性蛋白，干扰因素的消除也是可能的，可预见的，随着医学检验过程的规范化，结果的真实性，必将成为临床强有力的支持依据。参考文献 [1]张健.重症肾病综合征的治疗进展.医学综述,2000，6(5):204-206. [2]Burton C,etal.Am J Kidney Dis，1996，27：765-775.
阵发性睡眠性血红蛋白尿症的实验室诊断
阵发性睡眠性血红蛋白尿症的实验室诊断【关键词】血红蛋白尿；实验室；诊断 ［关键词］血红蛋白尿；实验室；诊断 Laboratory Diagnosis of A hair sleep Hemoglobin Urine Disease Key words:Hemoglobin urine; Laboratory; Disgnosis 阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)是一种后天获得性造血干细胞基因突变引起的溶血性疾病,异常血细胞因缺乏一组通过糖肌醇磷脂连接在细胞表面的膜蛋白(GPI),导致性能发生变化。临床可表现为血管内溶血、栓塞、全血细胞减少，有时可出现骨髓衰竭［1］。由于大多数 PNH患者病态细胞与正常细胞同时存在，使得本病的诊断比较困难。近年来，随着对PNH的发病机制的深入研究，检测技术取得了突破性的进展。现就PNH的实验室诊断技术综述如下。 1 初筛试验 1.1 尿含铁血黄素试验(Rous试验) PNH属于血管内溶血，所以造成大量血红蛋白随尿液排出，当这些尿液经过肾脏滤过时，部分铁离子以含铁血黄素的形式沉积于上皮细胞，当细胞脱落时,随尿排出即成为含铁血黄素尿。这些铁离子可与亚铁氰化钾作用产生沉淀反应，Rous试验是通过此原理检测含铁血黄素尿。Rous试验阳性可提示慢性血管内溶血，且无论有无血红蛋白尿，只要存在慢性血管内溶血，本试验结果均呈阳性。但在溶血初期，虽然有血红蛋白尿，但上皮细胞内尚未形成可检出的含铁血黄素，
此时试验呈阴性反应［2］。 1.2 热溶血试验 本实验是将患者的红细胞与自身含补体血清，在37 ℃下孵育。由于葡萄糖分解产酸而使血清酸化，使对补体敏感有内在缺陷的红细胞溶解，此试验方法简便，易行。保温6 h其溶血常超过500 mg ／100 ml血液。正常人无溶血发生，其他溶血性贫血患者溶血少于100 mg／100 ml血液，一般低于50 mg／100 ml血液。自身免疫性溶血性贫血此试验也可阳性，但阳性率比PNH低［3］。 1.3 糖水试验 PNH患者的红细胞在低离子强度的蔗糖溶液中对补体敏感性增强,经孵育,补体与红细胞膜结合增强,蔗糖溶液进入红细胞内,从而导致渗透性溶血。本实验敏感性高，约有88％的PNH呈阳性反应。日本学者认为该试验是最好的初筛试验。但本实验的特异性稍差，在自身免疫性溶血性贫血和巨幼细胞性贫血时可出现假阳性反应［4］。 2 传统确证试验 2.1 酸化血清溶血试验(Ham试验) 1937年Ham建立的酸化血清溶血试验曾一度被国外作为PNH 的唯一确诊试验。该试验原理是由于PNH病态红细胞在pH 6.4的条件下易被替代途径激活的补体溶解，而正常红细胞不被溶解，无溶血现象。本实验有较强的特异性［5］。但球形红细胞会出现Ham试验假阳性。张之南等［6］通过研究发现,不能因Ham试验的一次结果而否定诊断,因为同一患者初次及随后Ham试验检查结果可以不同。在作者所
牛血红蛋白尿症
第六节牛血红蛋白尿症（Bovine Haemoglobinuria) 血红蛋白尿症是缺磷等非传染性因素所致的以血管内溶血和血红蛋白尿为特征的一种代谢性疾病。临床上表现血 红蛋白尿、贫血、低磷血症和黄疽等。多发生于奶牛和水牛，奶牛主要发生于产后2--4周的3-6胎次高产奶牛（(5-8 岁），肉牛和3岁以下奶牛极少发生。水牛则与分娩、泌乳关系不密切，发生于产后几个月至一年以内，妊娠母牛也可 发病。 本病发生于世界各地，1853年在苏格兰首次报道了奶牛的产后血红蛋白尿症，以后非洲、亚洲、大洋洲、欧洲和 北美洲都相继报道。我国黑龙江省1960年也报道了奶牛血红蛋白尿症。1990年以来，黑龙江省西部半干旱地区（安达、 大庆等）18个市县每年都有该病发生，发病率1%-2%，病死率在10％以上。此外，在我国华东地区如苏南茅山地带、 苏北洪泽湖沿岸及皖东滁县等地区以及埃及、印度和巴基斯坦等国均有水牛血红蛋白尿症的报道。本病发病率低、＿呈 散发，但如果抢救不及时，死亡率可达50%，病愈的牛下次产犊后也可复发。 一、病因 本病的病因比较复杂，目前认为主要与以下因素有关。 1．饲喂低磷饲料：一般认为，不论产前发病或产后发病的乳牛，都伴有低磷酸盐血症，但并非所有低磷酸盐血症 的母牛都会发生本病。美国曾在母牛第3次分娩时通过饲喂低磷饲料而试验性诱发本病，在临床上用磷酸二氢钠、骨 粉等磷制剂治疗有效。因此，认为饲料缺磷是主要病因之一。由于妊娠、泌乳等使体内磷的消耗量增加，若此时磷的 供给不足就可导致本病的发生。 我国水牛的发病与饲料缺磷和气候干旱有关；特别是某些地方土壤本身缺磷，干早时生长在该土壤上的植物就会 缺磷。有些国家牛血红蛋白尿的发生有一定的地区性可能也与此有关。 2．饲喂某些植物：如甜菜块根和P_卜，青绿燕麦，多年生的黑麦草，埃及三叶草和首T -w以及十字花科植物等。据称 十字花科植物如油菜、甘蓝等含有一种二甲基二硫化物，称为s一甲基半胧氨酸二亚枫(SMCO)，能使红细胞中血红蛋白 分子形成Heinz-Ehrlich小体，破坏红细胞引起血管内溶血性贫血‘据报道，我国奶牛发病是缺磷和饲喂甜菜过多所致， 苏格兰是因饲喂甜菜和萝卜而发病、荷兰是饲喂春季多汁牧草所致，西欧和北美因饲喂甜菜渣和首楷而发病，澳大利 亚是饲喂甜菜、甜菜叶及富含草酸的牧草所致。 3．铜缺乏：本病的发生也可能与土壤缺铜有关，铜是红细胞正常代谢的必需物质，产后大量泌乳，铜从体内人量 丧失，当肝脏的铜储备消耗殆尽时，发生巨红细胞低色素性贫血。新西兰的学者认为，牛产前补铜有一定的预防作用。 4．诱因：应激是重要的诱发因素。在我国华东地区如苏南茅山地带、苏北洪泽湖沿岸及皖东滁县等地区发生的水
运动性血红蛋白尿
运动性血红蛋白尿是怎么引起的? 【运动性血红蛋白尿的病因】 主要发生于直立姿势的多种活动，如长途行军、正步训练、长距离跑步、竞走、在硬地面上打球、空手道比赛、连续击打沙袋或手鼓京剧武生演员连续小翻等，甚至有人报道1例老年性痴呆症患者因头部反复撞击墙壁后发生血红蛋白尿。游泳和自行车运动员发生本症者极罕见。 【运动性血红蛋白尿的发病机制】 从上面所举的多种情况可以看出身体某部位反复用力撞击坚硬表面可以引发行军性血红蛋白尿症确切发病机制不完全明了，一方面当红细胞流经脚掌、手掌等部位的表浅血管时，受到机械性损伤。另一方面脚掌手掌等部位的表浅微血管在受到反复用力击打时可能受到损伤，微血管变窄、粗糙，使流经的红细胞受到过多的推挤、撕裂，从而引起溶血。本症的发生主要与运动的地面或击打物体表面的坚硬程度、运动方式或姿势有关。在硬路面跑步后发生血红蛋白尿的患者，改在草地上或穿弹性较好的运动鞋进行同样的活动，可不发生本症运动量相同的不同运动对身体的撞击不同，红细胞所受的机械损伤程度也不同，每个人的步态及落地的轻重都有差别，有的使脚掌受到的撞击力较大，这部分人就容易发生溶血。但这些患者也可能存在某种易患因素，如红细胞膜存在缺陷，或血清结合珠蛋白水平低而使游离血红蛋白结合能力不足等。有人发现本病患者谷胱甘肽还原酶及谷胱甘肽过氧化物酶暂时性缺乏使红细胞脂质过氧化，但很难说明与本病的关系。 运动性血红蛋白尿有什么表现如何确诊? 运动性血红蛋白尿临床表现主要是，患者在走路、行军、赛跑、打篮球、职业性以手指击鼓、空手道等体力活动后，突然解出暗红色尿，一般持续仅数小时，第二次小便尿色变淡，6～12小时后尿色已正常。偶尔血红蛋白尿会持续数天。一般没有全身症状，但可有腹痛、腰酸背痛、大腿酸痛、足底发热等轻微症状，偶尔有恶心、呕吐。由于溶血时间很短，一般很少发生贫血。即使在血红蛋白尿发作时，红细胞的形态仍属正常。 依据临床表现和实验室检查的特点，即可诊断本症。 运动性血红蛋白尿应该做哪些检查? 1、外周血可见到红细胞异常，可有轻度的网织红细胞增多。 2、红细胞渗透脆性试验正常。 3、游离血红蛋白升高，结合珠蛋白降低。 4、总胆红素轻度升高，血清乳酸脱氢酶升高。 5、尿潜血阳性，尿中可出现含铁血黄素颗粒。 运动性血红蛋白尿容易和哪些疾病混淆? 1、行军性血红蛋白尿症与阵发性寒冷性血红蛋白尿症的鉴别较容易。阵发性睡眠性血红蛋白尿症可因运动而加剧注意与本症的鉴别。 2、运动后也可发生肌红蛋白尿症患者常有强力的肌痛及压痛。肌红蛋白分子量小，易从肾脏排出，发作时血浆结合珠蛋白浓度不降低。小心抽取血浆，肌红蛋白尿时血浆外观正常而血红蛋白尿的血浆为红棕色，大多发生在肌外伤或肌梗死后。肌红蛋白能溶解于80%的饱和硫酸铵溶液，而血红蛋白不溶解。肌红蛋白由于分子小很容易从尿中排出，故发作时血浆结合珠蛋白浓度不降低。此外，由于两者的分子量不同，各自的电泳速度也不同且肌红蛋白能溶于80%的硫酸铵饱和溶液，而血红蛋白则不能。可依据这些不同的理化特性来鉴别。 3、与阵发性冷性血红蛋白尿的鉴别：两者均有血红蛋白尿，但阵发性冷性血红蛋白尿是在寒冷情况下发生，行军性血红蛋白尿发生前常有长途行车或跑步史，突然排出红褐色尿，6-12h后，尿色基本正常。 运动性血红蛋白尿可引发哪些疾病? 因为血红蛋白尿发作时间短，一般没有并发症出现。 运动性血红蛋白尿的中西医分型? 根据临床表现分为以下两型：
阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)的诊断指南(流式细胞术)
流式细胞术诊断并监测阵发性睡眠性血红蛋白尿症和相关疾病指南 背景：阵发性睡眠性血红蛋白尿症（PNH）是一种特殊的获得性克隆性造血干细胞疾病，该疾病是由于PIGA基因体细胞突变，导致连接细胞膜的GPI相关锚蛋白缺失所致。流式细胞术是检测GPI相关锚蛋白缺失的方法之一，同时也是诊断PNH所必需的检测指标。然而到目前为止，对于运用流式细胞术检测GPI相关锚蛋白缺失方法还没有标准化、规范化。 方法：在本论文中，我们将提出一致方案，介绍运用流式细胞术检测PNH的规范程序。 结果：我们通过临床症状和对数据的分析、结果报告对病例提出综合意见。但分析中，主要集中在对分析过程的重要性。本文将区分常规分析（定义为：缺失细胞占1％或更多）和高灵敏度的分析（缺失细胞仅占小于0.01％的PNH细胞）。其中如何设计抗体组合和设门对这两种分析都是非常重要的，本文将做详细介绍。我们将通过对白细胞和红细胞的检测，以及各自的检测优势来讨论并评估PNH患者人群。我们目前提供的步骤仍需要进一步完善，使其成为高灵敏度的检测技术，包括需要明确：试剂浓度；PNH克隆细胞在正常人群的发生率（背景），并讨论此技术的缺点，因为此缺陷将可能影响到结果解释。 结论：本论文可适用于对PNH感兴趣和刚开始建立检测PNH克隆细胞的实验室，使其建立一个比较完善的实验流程；也可用于已开展此检测项目，以提高其该实验室检测技术和报告水平。 背景 阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH）是一种罕见的造血干细胞疾病，该疾病自19世纪初即被确认为一个具有独特临床症状的疾病（1,2）。在疾病的发展过程中，PNH有三个显着的临床特点，但是这三个特点的个体差异很大（3-5）。首先，以补体介导的血管内溶血为主要临床表现，包括：吞咽困难，嗜睡，勃起功能障碍（ED），慢性肾功能衰竭，肺动脉高压，贫血，和血红蛋白尿。其次，具有形成血栓的倾向，该血栓不仅可发生在四肢，还好发于具有特殊部位，如肝门（Budd - Chiari综合征），脾，肠系膜静脉。第三，有发展为骨髓造血功能衰竭的潜在风险，所有患者当疾病发展到一定程度都有可能发生，也是疾病发展的终末期，表现为免疫介导的严重的再生障碍性贫血。 关于本病的一个估计发病率仅为每百万个人每年新发病例1.3。虽然PNH很早就被归为获得性的溶血性贫血，但是它确实影响到所有的血细胞谱系，因此，被认为获得性的造血干细胞疾病，其病理生理机制为X -连锁的PIGA体细胞突变,导致部分或绝对GPI相关锚蛋白缺失。PNH干细胞被认为是逃避了免疫介导的破坏，而这种免疫介导会破坏正常的骨髓干细胞，从而PNH的干细胞成为细胞生成的主要来源。 CD55—GPI相关锚蛋白的一种（衰变加速因子），其作用为防止C3转换酶在补体级连反应中的形成并增加其不稳定性；CD59（反应性溶血膜抑制物），抑制膜攻击补体复合物的形成，CD55,CD59共同反映了PNH患者的红细胞对补体的敏感性。因此无论发生急性血管内溶血或是慢性血管内溶血，对于PNH患者来说，CD55,CD59缺失都是较典型的。而在一些PNH病例，只是GPI抗原部分缺失，这是因为有些类型的PIGA突变，是可以合成一些GPI相关锚蛋白。