居民健康档案建立(老年人、高血压、糖尿病)管理制度

居民健康档案建立（老年人、高血压、糖尿病）管理制度

一、档案建立范围和目标

本制度适用于社区内老年人、高血压患者和糖尿病患者健康档案的建立。目标是提供全面、准确、及时的健康信息，以便为这些人群提供更好的医疗保健服务。

二、档案分类和内容

1.老年人健康档案：包括个人基本信息（如姓名、性别、出生日期等）、健

康信息（如身高、体重、血压、血糖等）、既往病史、家族史、生活方式（如饮食、运动等）等内容。

2.高血压患者健康档案：包括个人基本信息、高血压病史及治疗情况、血压

监测记录、健康教育信息等。

3.糖尿病患者健康档案：包括个人基本信息、糖尿病病史及治疗情况、血糖

监测记录、健康教育信息等。

三、档案信息收集方法

1.通过居民就诊时提供的病史、体检结果等信息进行收集。

2.通过社区卫生服务团队对居民进行定期健康检查和随访，收集健康信息。

3.通过与居民的日常沟通交流，了解其健康状况并进行记录。

四、档案信息录入标准

1.信息录入应准确、完整、规范。

2.按照统一的健康档案模板进行录入，确保信息的一致性。

3.对录入信息进行审核，确保信息的准确性。

五、档案更新和维护机制

1.定期对居民健康档案进行更新，以反映其最新的健康状况。

2.对档案信息进行定期整理和维护，确保档案的完整性和可用性。

3.对不再需要保存的档案进行销毁，确保档案的安全性。

六、档案使用和共享规定

1.居民健康档案应仅用于医疗保健服务和健康管理，不得用于商业或其他非

法用途。

2.在进行科研、教学等活动中，可以依法使用居民健康档案，但必须遵守相

关法律法规和伦理规范。

3.在紧急情况下，可以依法查阅居民健康档案，但必须符合相关规定并经过

审批。

4.居民健康档案的信息可以在医生、护士和其他合格医疗保健专业人员之间

共享，以便更好地为居民提供全面、协调的医疗保健服务。

5.可以根据相关规定和程序，向其他医疗机构或卫生行政部门提供居民健康

档案的信息，以协助进行公共卫生管理和监督工作。

6.在使用和共享居民健康档案的信息时，必须保护患者的隐私和个人信息安

全，遵守相关法律法规和伦理规范。

7.任何单位和个人不得擅自查阅、复制、泄露或出售居民健康档案的信息。

8.对于涉及公共卫生、流行病学等需要保密的信息，应按照相关规定进行保

密处理和管理。

9.在使用和共享居民健康档案的信息时，应尊重患者的知情权和同意权，并

告知患者相关的权益和风险。

10.在进行科研、教学等活动时，应遵守相关法律法规和伦理规范，对涉及患

者隐私和个人信息的资料进行适当的保护和管理。

11.在紧急情况下，可以依法查阅居民健康档案，但必须符合相关规定并经过

审批，同时应尽可能减少对受影响患者的影响。

12.在使用和共享居民健康档案的信息时，应尊重患者的知情权和同意权，并

告知患者相关的权益和风险。

基本公共卫生老年人管理制度

基本公共卫生老年人管理制度 •相关推荐 基本公共卫生老年人管理制度（精选15篇） 在当下社会，人们运用到制度的场合不断增多，制度是在一定历史条件下形成的法令、礼俗等规范。拟定制度的注意事项有许多，你确定会写吗？以下是小编整理的基本公共卫生老年人管理制度，欢迎大家借鉴与参考，希望对大家有所帮助。 基本公共卫生老年人管理制度篇1 （一）城乡居民健康档案管理制度 1、健康档案的建立要遵循自愿与引导相结合的原则，在使用过程中要注意保护服务对象的个人隐私。 2、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应通过多种信息采集方式建立居民健康档案。健康档案应及时更新，保持资料的连续性。 3、统一为居民健康档案进行编码，采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时将建档居民的身份证号作为身份识别码，为在信息平台下实现资源共享奠定基础。 4、按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。 5、健康档案管理要具有必需的档案保管设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案管理工作，保证健康档案完整、安全。 6、加强信息化建设，有条件的地区应利用计算机管理健康档案。 7、积极应用中医药方法为城乡居民提供中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案管理。 （二）健康教育服务管理制度

1、乡镇卫生院和社区卫生服务中心应配备专（兼）职人员开展健康教育工作，每年接受健康教育专业知识和技能培训不少于8学时。 2、具备开展健康教育的场地、设施、设备，并保证设施设备完好，正常使用。 3、要制定健康教育年度工作计划，保证其可操作性和可实施性。 4、健康教育内容要通俗易懂，并确保其科学性、时效性。 5、要有完整的健康教育活动记录和资料，包括文字、图片、影音文件等，并存档保存。每年做好年度健康教育工作的总结评价。 6、要加强与乡镇政府、街道办事处、村（居）委会、社会团体等辖区其他单位的沟通和协调，共同做好健康教育工作。 7、要充分发挥健康教育专业机构的作用，接受健康教育专业机构的技术指导和考核评估。 8、运用中医理论知识，在饮食起居、情志调摄、食疗药膳、运动锻炼等方面，对城乡居民开展养生保健知识宣教等中医健康教育，在健康教育印刷资料、音像资料的种类、数量、宣传栏更新次数以及讲座、咨询活动次数等方面，应有一定比例的中医药内容。 （三）传染病报告和处理管理制度 1、乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要建立健全传染病报告管理制度。配备专（兼）职人员负责传染病疫情报告管理工作，定期对工作人员进行传染病防治知识、技能的培训。 2、传染病病种报告、报告卡填写等工作按照国家法律、法规及有关管理规范执行。 3、做好相关服务记录，《传染病报告卡》应至少保留3年。 （四）老年人健康管理制度 1、加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌握辖区内老年人口信息变化。 2、加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接受服务。 3、预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民可提供预约上门健康检查。

城乡居民健康档案管理服务规范

城乡居民健康档案管理服务规范 一、服务对象 辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民。以0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者和重性精神疾病患者等人群为重点。 二、服务内容 （一）居民健康档案的内容 居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。 1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 （二）居民健康档案的建立 1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人员负责为其建立居民健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。同时为服务对象填写并发放居民健康档案信息卡。 2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居民建立健康档案，并根据其主要健康问题和服务提供情况填写相应记录。 3.已建立居民电子健康档案信息系统的地区应由乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）通过上述方式为个人建立居民电子健康档案，并发放国家统一标准的医疗保健卡。 4.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。农村地区可以家庭为单位集中存放保管。居民电子健康档案的数据存放在电子健康档案数据中心。 （三）居民健康档案的使用 1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健康档案信息卡（或医疗保健卡），在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

居民健康档案管理制度

1、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。2.乡镇(社区)卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。5、居民健康档案存放处要做到"十防"(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。6.达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。四

、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合 作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童防 备接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治 疗、职业体检和健康随访服务等资料内容，及时记录在健康档案 中，对体检和随访发现的健康问题，进行有针对性的以健康教育为 重点的健康干预。五、资料管理人员及责任医师，应及时登记已经 获取的各种信息，并进行分析统计，及时反馈。居民健康档案信息 管理制度一、加强信息化建设。及时准确收集、整理、统计、分析 管理相关信息。，鼓励利用计算机管理健康档案。二、公共卫生科 信息员每个月定期向上级主管部门报告新增建档花名册、报表及其 他相关资料。按要求上报的各种统计数据和信息，不得拒报、迟 报、虚报、瞒报、伪造或篡改。三、建立健全居民健康档案信息登记、统计制度，做好统计汇编，遵守各种信息资料的保密制度。计 算机化健康档案，要在技术上加强用户权限和密码管理设计，使所 有操作和使用者在获得认可后，才能登陆。四、根据统计指标，定 期分析工作效率、工作质量，及时总结经验、发现问题、改进工 作。五、逐步健全网络信息系统，做好数据录入及整理工作。六、 严格执行计算机操作规范，定期对计算机进行保养、维护及数据备份。建立居民健康档案岗位责任制度一、负责健康档案文本保管， 资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同步更 新及动态变更，管理有序。二、居民健康档案由乡镇、社区中央(站)保管，应保证居民信息资料的完整性与可利用性。三、非档案资料 管理人员，不得随意翻阅已经建好的各种档案资料。未经档案资料

居民健康档案管理制度

居民健康档案管理制度 1、加强档案的治理和收集、整理工作，有效地保护和利用档案。健康档案要采用统一表格，在内容上要具备完整性、逻辑性、正确性、严厉性和规范化。2.乡镇(社区)卫生服务机构要建立专人、专室、专柜保存居民健康档案，居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律，确保居民健康档案安全。居民健康档案要按编号顺序摆放，指定专人保管，转诊、借用必须登记，用后及时收回放于原处，逐步实现档案微机化管理。3、为保证居民的隐私权，未经准许不得随意查阅和外借。在病人转诊时，只写转诊单，提供有关数据资料，只有在十分必要时，才把原始的健康档案转交给会诊医生。4、健康档案要求定期整理，动态管理，不得有死档、空档出现，要科学地运用健康档案，每月进行一次更新、增补内容及档案分析，对辖区卫生状况进行全面评估，并总结报告保存。 5、居民健康档案存放处要做到”十防”(即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。6.达到保管期限的居民健康档案，销毁时应严格执行相关程序和办法，禁止擅自销毁。居民健康档案建档制度一、居民建档率要符合市卫生局的要求。设立健康档案资料室，以户为单位，一人一档的准则为家庭和居民建立健康档案。 二、健康档案要集中档案室保管，按行政村名和编号顺序存放，档案专柜存放，保持整齐、美观和规范有序，逐渐实行计算机化管理。三、居民健康档案应由全科医师负责填写，责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记，档案盒要设目录和分类信息登记。四 、定期开展随访工作，按疾病分期随访病人，结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检，以及儿童防备接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检

居民健康档案建立(老年人、高血压、糖尿病)管理制度

居民健康档案建立（老年人、高血压、糖尿病）管理制度 一、档案建立范围和目标 本制度适用于社区内老年人、高血压患者和糖尿病患者健康档案的建立。目标是提供全面、准确、及时的健康信息，以便为这些人群提供更好的医疗保健服务。 二、档案分类和内容 1.老年人健康档案：包括个人基本信息（如姓名、性别、出生日期等）、健 康信息（如身高、体重、血压、血糖等）、既往病史、家族史、生活方式（如饮食、运动等）等内容。 2.高血压患者健康档案：包括个人基本信息、高血压病史及治疗情况、血压 监测记录、健康教育信息等。 3.糖尿病患者健康档案：包括个人基本信息、糖尿病病史及治疗情况、血糖 监测记录、健康教育信息等。 三、档案信息收集方法 1.通过居民就诊时提供的病史、体检结果等信息进行收集。 2.通过社区卫生服务团队对居民进行定期健康检查和随访，收集健康信息。 3.通过与居民的日常沟通交流，了解其健康状况并进行记录。 四、档案信息录入标准 1.信息录入应准确、完整、规范。 2.按照统一的健康档案模板进行录入，确保信息的一致性。 3.对录入信息进行审核，确保信息的准确性。 五、档案更新和维护机制 1.定期对居民健康档案进行更新，以反映其最新的健康状况。 2.对档案信息进行定期整理和维护，确保档案的完整性和可用性。 3.对不再需要保存的档案进行销毁，确保档案的安全性。 六、档案使用和共享规定

1.居民健康档案应仅用于医疗保健服务和健康管理，不得用于商业或其他非 法用途。 2.在进行科研、教学等活动中，可以依法使用居民健康档案，但必须遵守相 关法律法规和伦理规范。 3.在紧急情况下，可以依法查阅居民健康档案，但必须符合相关规定并经过 审批。 4.居民健康档案的信息可以在医生、护士和其他合格医疗保健专业人员之间 共享，以便更好地为居民提供全面、协调的医疗保健服务。 5.可以根据相关规定和程序，向其他医疗机构或卫生行政部门提供居民健康 档案的信息，以协助进行公共卫生管理和监督工作。 6.在使用和共享居民健康档案的信息时，必须保护患者的隐私和个人信息安 全，遵守相关法律法规和伦理规范。 7.任何单位和个人不得擅自查阅、复制、泄露或出售居民健康档案的信息。 8.对于涉及公共卫生、流行病学等需要保密的信息，应按照相关规定进行保 密处理和管理。 9.在使用和共享居民健康档案的信息时，应尊重患者的知情权和同意权，并 告知患者相关的权益和风险。 10.在进行科研、教学等活动时，应遵守相关法律法规和伦理规范，对涉及患 者隐私和个人信息的资料进行适当的保护和管理。 11.在紧急情况下，可以依法查阅居民健康档案，但必须符合相关规定并经过 审批，同时应尽可能减少对受影响患者的影响。 12.在使用和共享居民健康档案的信息时，应尊重患者的知情权和同意权，并 告知患者相关的权益和风险。

老年人健康管理制度

老年人健康管理制度 制定老年人健康管理制度可以有效提高老年人的健康水平和生活质量。以下是三个方面的具体措施： 1.老年人健康管理制度 为了给老年人提供更好的健康服务，应设立专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，并制定工作计划。对辖区内老年人的基本情况和健康状况，应进行调查、登记、建立健康档案。对以社区居家养老形式为主的老年人，应进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。 2.老年人查体工作制度

为了及时发现老年人的健康问题，应设立专（兼）职人员负责老年人查体工作，并制定年度工作计划。每年至少进行一次老年人健康体检工作。开展健康生活方式和健康状况评估，包括吸烟、饮酒、体育锻炼、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。检查内容包括生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图）、健康指导。告知老年人健康体验结果并进行相应干预。将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。对发现已确诊高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理，定期复查；告知居民下次健康检查时间。老年人管理工作要定期上报。 3.老年人中医药健康管理制度 中医药是老年人常用的保健方法，应设立专（兼）职人员负责老年人中医药健康管理工作，建立网络，并制定工作计划。对辖区内老年人的基本情况和健康状况，应进行调查、登记、建立健康档案。对辖区内65岁及以上常住居民提供中医药健 康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。老年

高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案

高血压,糖尿病患者及老年人健康管理医防 融合工作实施方案 为进一步推进我镇国家基本公共卫生服务项目高血压、糖尿病患者及老年人健康管理规范化开展，提高基层防治管理水平，促进医防融合。根据《广东省卫生计生委、财政厅、中医药局转发关于做好2023年国家基本公共卫生服务项目工作的通知》（粤卫函（2018）1025号）、《广东省卫生计生委财政厅广东省中医药局关于印发广东省2018年度基本公共卫生服务项目实施方案的通知》（粤卫函（2018）1256号）、《关于印发茂名市高血压、糖尿病患者及老年人健康管理与临床就诊融合提升项目服务成效实施方案的通知》（茂卫函 （2018）1256号）和《关于印发茂名市电白区高血压、糖尿病患者及老年人健康管理医防融合工作实施方案》（电卫字 [2018）151号）相关文件精神，结合我镇实际，制定本实施方案。 一、工作目标 高血压和2型糖尿病患者健康管理任务完成率达到100%以上，规范管理率均达到60%以上，高血压、糖尿病患者血压、血糖控制率达到40%以上；老年人健康管理率达到70% 以上。

二、工作原则 （一）加强政府主导，充分体现服务公益性和公平性。免费向我镇常住居民提供国家基本公共卫生服务项目，推进我镇国家基本公共卫生服务逐步均等化。 （二）坚持合理整合医疗卫生资源。在充分发挥我镇现有卫生资源作用下，积极推动医防融合，将慢性病患者管理与临床诊疗相结合，有效提升服务管理成效。 （三）坚持重质量，提高效率。通过不断改进及完善服务模式，积极采取家庭医生签约服务的方式为我镇慢性病患者提供国家基本公共卫生服务，提高居民满意度和获得感。 三、服务要求及具体措施 （一）强化高血压和糖尿病患者健康管理 1.通过我院日常诊疗、健康体检、送医下乡、建立健康档案等途径，加大高血压、2型糖尿病患者筛查力度，严格落实35岁以上门诊病人首诊测血压、测血糖制度，及时发现高血压、糖尿病患者，要及时将发现的患者纳入健康管理，并规范提供服务。 2.完善家庭医生“健康守门人”和“双向转诊”制度建设，将任务具体细化到我镇各家庭医生签约团队去完成。 3.将我镇高血压、糖尿病规范管理工作任务按照40%比 例下沉到各村卫生站，各乡医要充分发挥熟悉群众的优势, 做实做细防治管理服务，增强患者获得感.

老年人健康管理制度

老年人健康管理制度 1。设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络,制定工作计划. 2。对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3. 对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估,提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务. 4. 对患有慢性病的老人进行管理，进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5. 对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预. 6。开展多种形式的健康教育,对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。

老年人查体工作制度 1、设专(兼）职人员负责老年人查体工作。 2、制定年度工作计划，年终时写出总结。 3、每年至少进行一次老年人健康体检工作。 4、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 5、检查内容:生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图）、健康指导. 6、告知老年人健康体验结果并进行相应干预。将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。对发现已确诊高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应管理;对存在危险因素且未纳入其他疾病管理，定期复查；告知居民下次健康检查时间。 7、老年人管理工作要定期上报。

老年人中医药健康管理制度 1、设专(兼）职人员负责老年人中医药健康管理工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3、对辖区内65岁及以上常住居民提供中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。 4、老年人中医药健康管理服务可与老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗相结合。 5、开展老年人中医药健康管理服务的基层医疗机构应当具备相应的设备和条件。有条件的单位应利用信息化手段开展老年人中医药健康管理服务。 6、开展老年人中医体质辨识工作的人员应当接受老年人中医药知识和技能培训.开展老年人中医药保健指导工作的人员应当为中医类别执业（助理）医师或接受过中医药知识和技能专门培训能够提供上述服务的其他类别医师（含乡村医生）。 7、开展中医药健康管理服务的医疗机构要加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，及时掌握辖区内老年人口信息变化。

居民健康档案管理制度

篇一：居民健康档案管理制度等 5 个制度 居民健康档案管理制度 1. 居民健康档案是医疗卫生机构为居民提供医疗卫生服务过程中的规范记录。由本乡镇卫生院、村卫生所通过开展基本公共卫生服务为居民建立，并根据服务提供情况做相应记录。 2.居民健康档案信息应当齐全完整、真实准确。医务人员为居民建立及使用健康档案时，要符合《执业医师法》、《乡村医生从业管理条例》等有关法律法规规定。 3.居民健康档案内容主要由个人基本信息、健康体检记录、重点人群健康管理及其他卫生服务记录组成。具体内容和方法执行《国家基本公共卫生服务规范(2022 年版)》有关要求。 4.健康档案统一存放于村卫生室，要做到一人一档一个编号、一户一袋、一村一柜一个档案保管室，确定专人管理。 5.档案管理质量考核，采取乡镇卫生院对村卫生所半年一考核，县对乡镇一年一考核，并不定期进行检查评估。档案管理人员变动或者机构变更时，由乡镇卫生院监督移交给相应人员或者机构。

6.档案管理相关责任人，在健康档案的调取、查阅、记录、存放等方面要遵守相关规范。居民健康档案一经建立，要为居民终身保存，要遵守档案安全制度，不得造成健康档案的损毁、丢失，不得擅自泄露档案中居民个人信息以及涉及居民健康隐私信息。居民健康档案不得转让、出卖给其他人员或者机构。 7.在提供医疗卫生服务时，应当调取查阅居民健康档案，及时记录、补充和完善健康档案。未经准许不得随意查阅和外借。借用必须登记，用后及时收回。 8.做好健康档案的数据和相关的汇总、整理和分析^p 等信息统计工作，了解和掌握辖区内居民健康动态情况，有针对性地开展健康、保健、医疗和康复等服务，实现对居民的健康管理。 9.健康档案要定期整理，动态管理，不得有死档、空档 浮现，每月进行一次更新，对辖区卫生状况进行全面评估。 10.居民健康档案存放要做到“十防”(即防盗、防水、 防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密)工作。 慢性病管理制度

65岁老年人健康管理及随访工作制度[5篇范文]

65岁老年人健康管理及随访工作制度[5篇范文] 第一篇：65岁老年人健康管理及随访工作制度 65岁以上老年人健康管理及随访工作制度 一、设专（兼）职人员负责老年人保健工作，建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作，制度工作计划。 二、对辖区内老年人的基本情况和健康状况进行调查、登记、建立并完善居民健康档案管理及电子档案录入管理工作。 三、对以居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复保健、健康指导、不良生活干预及精神慰藉、舒缓治疗等服务。 四、对患有慢性病的老年人进行慢性病管理，对其进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导等工作。 五、对于高危行为老年人进行健康指导、行为危险因素干预等工作。 六、开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。 七、坚持定期走访入户，保证至少每三个月进行一次入户走访工作为辖区内登记在册的老年人进行健康教育、评估等，几十掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。 八、对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。 九、对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向、填写随访记录。 十、指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员 老年人参加连队（社区）组织的健康活动。 十一、随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年人患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。 十二、每年至少进行一次老年人健康体检工作，并将体检结果及

时通知老年人，将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。 第二篇：老年人随访计划 老年人随访计划 1.定期走访村（居）委会老年人，至少每3个月入户走访一次辖区登记在册的老年人，及时掌握老年人变化情况，见面率达90%以上。 2.对新出院老年患者的第一次随访，根据疾病的分期，对患者及家属进行康复治疗指导，完整填写相关随访记录。 3.对疾病期、波动期、人在户不在、户在人不在的老年病人进行随访，了解病人的病情变化、治疗情况、去向，填写随访记录。 4.指导老年患者按时服药，观察患者可能出现的药物副反应，动员老年人参加村（社区）组织的健康活动。 5.随访期间发现生活困难，符合免费服药治疗标准的老年患者，与有关部门协商，使患者享受免费药物治疗。 6、定期通知老年人到社区进行健康体检，并及时反馈检查结果及进行健康指导。 第三篇：糖尿病患者随访管理工作制度 重点人群随访管理工作制度 1.责任医生在首次随访时，应记录重点人群管理类别和其他危险因素情况，并填写重点人群随访记录表，根据临床情况，为重点人群制定个体化随访管理方案。 2.根据重点人群病情，对重点人群分别实行常规管理或强化管理。 3.责任医生在随访时，应监重点人群的血糖、血压，以及各种危险因素和临床情况的改变，并观察疗效，认真填写随访记录表，责任医生同时要让患者了解自己的病情，包括血糖、危险因素及同时存在的临床情况，了解控制血糖、血压监测的重要性，了解终生坚持治疗的必要性和经济效益。 4.要为新诊断的，以及转来的重点对象制定或调整个体化治疗方案。 5.提醒重点对象随访时间：每次随访日期前一天通知，并提醒重点对象注意事项。

建立居民健康档案岗位责任制度

建立居民健康档案岗位责任制度 一、负责健康档案文本保管，资料微机输入，保持微机内的记录与文本记录一致，并做到同步更新及动态变更，管理有序。二、居民健康档案由乡镇、社区中央（站）保管，应保证居民信息资料的完整性与可利用性。 三、非档案资料管理人员，不得随意翻阅已经建好的各种档案资料。未经档案资料管理人员同意，任何人不得调出、转借各种档案资料。凡非本人管辖区居民的诊疗情况应及时反馈给辖区责任医生，以便纳入该居民本人的健康档案；凡居民因大病转上级医院住院时应随带健康档案，出院后继承交由社区责任医生保管并及时将本次住院概况记入档案。 四、责任医生是辖区内居民健康档案建档的第一责任人。对填写健康档案的责任医生应进行培训。按统一的规范来描述记录，内容要真实可靠；符合逻辑，不得随意涂改。如有改动，责任医生必须签字，以示负责。做到字迹清晰，格式规范统一。 五、对各科室(站)查阅、使用电子版健康档案设置不同层级的使用权限，保证信息安全。调阅或更新档案必须有登记。 六、纯熟运用各种卫生服务管理软件，保证信息渠道通畅，每月有资料汇总、统计、分析，主要数据上墙。做好信息的开发利用工作。

慢性非传染性疾病管理制度 1.设专（兼）职人员管理慢性病工作，建立辖区慢性病防治网络，制定工作计划。 2.对辖区高危人群和重点慢性病定期筛查，把握慢性病的患病情况，建立信息档案库。 3.对人群重点慢性病分类监测、登记、建档、定期抽样调查，了解慢性病发生发展趋势。 4.针对不同人群开展健康咨询及危险因素干预活动，举办慢性病防治知识讲座，发放宣传资料。 5.对本辖区已确诊的二种慢性病（高血压、糖尿病）患者进行控制管理。为慢性病患者建立健康档案，实行规范管理，跟踪随访，具体记录。 6.建立相对稳定的医患关系和责任，以保证对慢性病患者的连续性服务。

老年人健康管理制度

老年人健康管理制度9篇 老年人健康管理制度 1.设专（兼）职人员负责老年保健工作，建立网络，制定工作计划。 2.对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3.对以社区居家养老形式为主的老年人进行服务需求评估，提供医疗护理、康复、保健服务及精神慰籍、舒缓治疗服务。 4.对患有慢性病的老人进行管理,进行饮食、运动、合理用药、合理就医指导。 5.对于高危老人，进行健康指导、行为危险因素干预。 6.开展多种形式的健康教育，对老年人进行疾病的预防、自我保健、常见伤害预防、自救和他救等指导。 老年人查体工作制度 1、设专（兼）职人员负责老年人查体工作。 2、制定年度工作计划，年终时写出总结。 3、每年至少进行一次老年人健康体检工作。

4、开展健康生活方式和健康状况评估：包括吸烟、饮酒、体育锻炼、慢性疾病常见症状和既往所患疾病、治疗及目前用药情况。 5、检查内容：生活方式和健康状况评估、体格检查、辅助检查（血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图）、健康指导。 6、告知老年人健康体验结果并进行相应干预。将体检结果登记入居民健康档案，并及时更新居民电子健康档案内容，以保证健康档案的动态化管理。对发现已确诊高血压患者和2型糖尿病患者纳入相应管理；对存在危险因素且未纳入其他疾病管理，定期复查；告知居民下次健康检查时间。 7、老年人管理工作要定期上报。 老年人中医药健康管理制度 1、设专（兼）职人员负责老年人中医药健康管理工作，建立网络，制定工作计划。 2、对辖区内老年人的基本情况和健康状况，进行调查、登记、建立健康档案。 3、对辖区内65岁及以上常住居民提供中医药健康管理服务，内容包括中医体质辨识和中医药保健指导。 4、老年人中医药健康管理服务可与老年人健康体检和慢病管理及日常诊疗相结合。

居民健康档案规范要点及考核要求

居民健康档案管理服务标准要点及考核要求 一建立居民健康档案重要性 健康档案是居民健康管理过程的标准记录，是医疗卫生保健服务中不可缺少的工具。为城乡居民建立健康档案是实施国家基本公共卫生服务项目的基础性工作，是促进基本公共卫生服务逐步均等化的切入点，对于转变城乡服务模式和改善卫生服务公平性具有重要意义。 〔二〕工作目标 ☐全区建立起覆盖城乡居民的，符合基层实际的,统一、科学、标准的健康档案建立、使用和管理制度。 ☐以健康档案为载体，更好地为城乡居民提供连续、综合、适宜、经济的公共卫生服务和基本医疗服务。 ☐全面推进基本公共卫生服务逐步均等化，按照国家统一建立居民健康档案的要求，2012年建档率达60%。 〔三〕建档方式 通过门诊接诊、健康体检、疾病筛查、入户服务〔访视或调查〕等方式，由责任医务人员分期、分批建立健康档案，逐步实现连续、动态、系统化、电子化服务。 〔四〕居民健康档案内容 按照国家《城乡居民健康档案管理服务标准》〔2011版〕，居民健康档案包括四方面内容。 〔五〕建档过程中需注意事项 1、档案填写一律用钢笔或圆珠笔,不得用铅笔或红色笔书写。字迹要清楚,书写要工整。 2、数字或代码一律用阿拉伯数字书写。数字和编码不要填出格外，如果数字填错, 用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。 3、编制居民健康档案唯一编码。采用17位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇(街道)为范围，村〔居〕委会为单位。目前我区使用的健康档案信息化软件会自动生成个人档案号，为了实现纸质档案与电子档案号码统一，建议先录入后编码。 4、健康档案以人为单位建立，以户为单位存放管理。档案完成后，按序号和颜色对建档家庭的重点人群〔高血压、糖尿病、精神疾病患者、0-6岁儿童及孕产妇〕作相应的识别标记。检查无误后填写并发放《居民健康档案信息卡》。 5、按照国家基本公共卫生服务项目考核方案的要求，全区从2012年1月1日起将妇幼卫生信息用表中的“孕产妇系统保健管理登记本”和“ 7岁以下儿童系统保健管理登记本”〔2本台账〕分别更新为2011版《标准》中“0-6岁儿童健康管理服务标准”和“孕产妇健康管理服务标准”用表。 6、重性精神疾病患者管理服务对象：辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病患者。 重性精神疾病是指临床表现有幻觉、妄想、严重思维障碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴发精神障碍。 7、健康体检表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务标准的要求执行。 如：体检表中肝功能*、肾功能*等辅助检查指标是老年人健康管理标准中要求必做的。8、基层医疗卫生机构医务人员要熟悉和掌握《标准》内容与各种健康档案表单的填表说明。

居民健康档案管理规定

居民健康档案管理制度 1、加强档案的管理和收集、整理工作,有效地保护和利用档案.健康档案要采用统一表格,在内容上要具备完整性、逻辑性、准确性、严肃性和规范化. 2、建立专人、专室、专柜保存居民健康档案,居民健康档案管理人员应严格遵守保密纪律,确保居民健康档案安全.居民健康档案要按编号顺序摆放,指定专人保管,转诊、借用必须登记,用后及时收回放于原处,逐步实现档案微机化管理. 3、为保证居民的隐私权,未经准许不得随意查阅和外借.在病人转诊时,只写转诊单,提供有关数据资料,只有在十分必要时,才把原始的健康档案转交给会诊医生. 4、健康档案要求定期整理,动态管理,不得有死档、空档出现,要科学地运用健康档案,每月进行一次更新、增补内容及档案分析,对辖区卫生状况进行全面评估,并总结报告保存. 5、居民健康档案存放处要做到“十防”即防盗、防水、防火、防潮、防尘、防鼠、防虫、防高温、防强光、防泄密工作. 6、达到保管期限的居民健康档案,销毁时应严格执行相关程

序和办法,禁止擅自销毁. 居民健康档案建档制度 一、居民建档率要符合市卫生局的要求.设立健康档案资料室,以户为单位,一人一档的原则为家庭和居民建立健康档案. 二、健康档案要集中档案室保管,按行政村名和编号顺序存放,档案专柜存放,保持整洁、美观和规范有序,逐渐实行计算机化管理. 三、居民健康档案应由全科医师负责填写,责任医生要对健康档案进行按照65岁以老人、儿童、孕产妇、慢性病人及重性精神病人等进行分类专册登记,档案盒要设目录和分类信息登记. 四、定期开展随访工作,按疾病分期随访病人,结合参加合作医疗农村居民和育龄已婚妇女每年一次的健康体检,以及儿童预防接种和体检、孕产妇系统管理和常见妇女病检查、临床诊断治疗、职业体检和健康随访服务等资料内容,及时记录在健康档案中,对体检和随访发现的健康问题,

居民健康档案管理服务规范

为了您的健康，凡是中华人民共和国公民，都可以在您常住地的基层医疗卫生机构免费享受国家基本公共卫生服务。我们为0-6 岁儿童、孕产妇、65 岁及以上的老年人等重点人群，以及高血压、2 型糖尿病、严重精神障碍和结核病等慢性病患者，提供健康管理，同时为您建立健康档案，并保证您的隐私不被泄露。我们还面向居民进行健康教育，提供传染病和突发公共卫生事件的报告和处理，开展卫生监督协管。为0-36 个月儿童和65 岁及以上老年人，提供中医药健康管理服务，这就是国家基本公共卫生项目，维护居民健康的重要屏障。 一、居民健康档案管理服务规范 (一)服务对象：辖区内常住居民(指居住半年以上的户籍及非户籍居民)，以0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者和肺结核患者等人群为重点。 (二)服务内容：居民健康档案的内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录。1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。 2.健康体检包括普通健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。 3.重点

人群健康管理记录包括国家基本公共卫生服务项目要求的 0~6 岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病、严重精神障碍和肺结核患者等各类重点人群的健康管理记录。 4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外的其他接诊、转诊、会诊记录等。 二、健康教育服务规范 (一)服务对象:辖区内常住居民。 (二)健康教育服务内容： 1.宣传普及《中国公民健康 素质——基本知识与技能 (2022 年版)》。配合有关部门开展公民健康素质促进行动。 2.对青少年、妇女、老年人、残疾人、0~6 岁儿童家长等人群进行健康教育。3.开展合理膳食、 控制体重、适当运动、心理平衡、改善睡眠、限盐、控烟、 限酒、科学就医、合理用药、戒毒等健康生活方式和可干预危（wei）险因素的健康教育。 4.开展心脑血管、呼吸系统、内分泌系统、肿瘤、精神疾病等重点慢性非传染性疾病和 结核病、肝炎、艾滋病等重点传染性疾病的健康教育。 5. 开展食品卫生、职业卫生、放射卫生、环境卫生、饮水卫生、学校卫生和计划生育等公共卫生问题的健康教育。 6. 开展突发公共卫生事件应急处置、防灾减灾、家庭急救等 健康教育。7.宣传普及医疗卫生法律法规及相关政策。 三、预防接种服务规范 (一) 服务对象：辖区内0~6 岁儿童和其他重点人群。 (二)服务内容：1 、预防接种管理：1.及时为辖区内所

慢病工作管理制度样本(3篇)

慢病工作管理制度样本 一、工作目标 为深入推进医药卫生体制改革，结合我市实际，进一步推进高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤、慢性肾病等疾病 ，完善全科医生契约服务，推进慢性病基层首诊试点工作，逐步达到首诊在社区的目标，形成科学、合理、高效、有序的慢性病诊疗与健康管理相结合的服务体系。 二、主要措施 健康管理师培训力度，从基层医疗卫生机构等在职医务人员（护士、中医师、营养师、公卫医师等）中遴选人员，经过健康管理师培训后从事辖区居民健康管理工作。完善“糖友网”、“高友网”试点经验 大力推行全科医生基层签约服务 大力推进建立全科医生和居民签约服务关系，全科医生为签约居民提供约定的基本医疗卫生服务，主要包括：免费建立居民健康档案，进行家庭健康教育咨询，提供妇幼健康管理，随访高血压和糖尿病等慢性病患者及老年人群体，并承担一级分诊管理等。建立和完善基层医疗机构首诊责任制，促使全科医生与签约家庭建立起一种长期、稳定、互信的签约服务关系。全科医师应给居民提供方便可及的基本医疗服务、公共卫生服务和全程健康管理，指导居民规范合理就医，真正成为群众的健康“守门人”。

（五）拓展服务，及时发现管理高风险人群。扩大基本公共卫生服务项目内容和覆盖人群，加强慢性病高风险人群（血压、血糖、血脂偏高和吸烟、酗酒、肥胖、超重等）检出和管理。基层医疗卫生机构要全面履行健康教育、预防、保健、医疗、康复等综合服务职能，建立规范化居民电子健康档案，及时了解社区慢性病流行状况和主要问题，有针对性地开展健康教育，免费提供常见慢性病健康咨询指导。各级各类医疗机构对____岁以上人群实行首诊测血压制度。____%以上的乡镇卫生院开展血糖测定，____%以上的乡镇卫生院开展简易肺功能测定，____%的社区卫生服务中心和____%的乡镇卫生院开展口腔预防保健服务。政府机关、企业事业单位积极推行健康体检制度，将慢性病核心指标和口腔检查作为必查项目，建立动态管理档案，加强指导管理。有条件的机关、单位建立健康指标自助检测点，提供体格测量简易设备。零售药店在慢性病防控宣传教育中要发挥积极作用。 基层医疗卫生机构和单位医务室对健康体检与筛查中发现的高风险人群，进行定期监测与随访，实施有针对性的干预，有效降低发病风险。各级疾病预防控制、健康教育机构开发并推广高风险人群发现、强化生活方式干预的适宜技术，并进行督导和评价。 开发癌症高发地区重点癌症筛查适宜技术，开展早期筛查和治疗，结合国家免疫规划政策，加强对癌症高风险人群乙型肝炎、人乳头瘤病毒等疫苗的预防接种。有条件的地区开展慢性阻塞性肺病和脑卒中高风险人群发现和干预工作。