(完整版)老年人健康档案表

(完整版)老年人健康档案表老年人健康档案表

个人信息

- 姓名：[姓名]

- 性别：[性别]

- 出生日期：[出生日期]

- 身份证号码：[身份证号码]

- 居住地址：[居住地址]

- 联系[联系电话]

健康状况

- 体重：[体重]

- 身高：[身高]

- 血压：[血压]

- 心率：[心率]

- 视力：[视力]

- 听力：[听力]

健康史

- 高血压：[是否患有高血压]

- 糖尿病：[是否患有糖尿病]

- 心脏病：[是否患有心脏病]

- 中风：[是否患有中风]

- 癌症：[是否患有癌症]

- 骨质疏松：[是否患有骨质疏松]

- 其他疾病：[是否患有其他疾病]

家族史

- 高血压：[家族中是否有人患有高血压]

- 糖尿病：[家族中是否有人患有糖尿病]

- 心脏病：[家族中是否有人患有心脏病]

- 中风：[家族中是否有人患有中风]

- 癌症：[家族中是否有人患有癌症]

- 骨质疏松：[家族中是否有人患有骨质疏松] - 其他疾病：[家族中是否有人患有其他疾病]

生活方式

- 饮食惯：[饮食惯的描述]

- 锻炼频率：[每周锻炼的频率]

- 吸烟情况：[是否吸烟和吸烟的数量]

- 饮酒情况：[是否饮酒和饮酒的频率与数量]

疫苗接种史

- 流感疫苗：[是否接种过流感疫苗]

- 肺炎疫苗：[是否接种过肺炎疫苗]

- 乙肝疫苗：[是否接种过乙肝疫苗]

附注

[可填写其他需要补充的信息]

以上为老年人健康档案表的完整版，旨在了解个体的健康状况、疾病史、家族史以及生活方式等重要信息。

60岁以上老年人健康档案及随访表

个人基本信息表 姓名：编号□□-□□□□□

个人基本信息表填表说明： 1．本表用于居民首次建立健康档案时填写。如果居民的个人信息有所变动，可在原条目处修改，并注明修改时间。 2．性别：按照国标分为未知的性别、男、女及未说明的性别。 3．出生日期：根据居民身份证的出生日期，按照年（4位）、月（2位）、日（2位）顺序填写，如。 4．工作单位：应填写目前所在工作单位的全称。离退休者填写最后工作单位的全称；下岗待业或无工作经历者须具体注明。 5．联系人姓名：填写与建档对象关系紧密的亲友姓名。 6．民族：少数民族应填写全称，如彝族、回族等。 7．血型：在前一个“□”内填写与ABO血型对应编号的数字；在后一个“□”内填写是否为“RH阴性”对应编号的数字。 8．文化程度：指截至建档时间，本人接受国内外教育所取得的最高学历或现有水平所相当的学历。 9．药物过敏史：表中药物过敏主要列出青霉素、磺胺或者链霉素过敏，如有其他药物过敏，请在其他栏中写明名称，可以多选。 10．既往史：包括疾病史、手术史、外伤史和输血史。 （1）疾病填写现在和过去曾经患过的某种疾病，包括建档时还未治愈的慢性病或某些反复发作的疾病，并写明确诊时间，如有恶性肿瘤，请写明具体的部位或疾病名称。对于经医疗单位明确诊断的疾病都应以一级及以上医院的正式诊断为依据，有病史卡的以卡上的疾病名称为准，没有病史卡的应有证据证明是经过医院明确诊断的。可以多选。 （2）手术填写曾经接受过的手术治疗。如有，应填写具体手术名称和手术时间。 （3）外伤填写曾经发生的后果比较严重的外伤经历。如有，应填写具体外伤名称和发生时间。 （4）输血填写曾经接受过的输血。如有，应填写具体输血原因和发生时间。 11．家族史：指直系亲属（父亲、母亲、兄弟姐妹、子女）中是否患过所列出的具有遗传性或遗传倾向的疾病或症状。有则选择具体疾病名称对应编号的数字，没有列出的请在“”上写明。可以多选。

居民健康档案健康体检表

健康体检表 姓名：编号□□□-□□□□□

填表说明： 1．本表用于老年人、高血压、2型糖尿病和严重精神障碍患者等的年度健康检查。一般居民的健康检查可参考使用，肺结核患者、孕产妇和0-6岁儿童无须填写该表。 2．表中带有*号的项目，在为一般居民建立健康档案时不作为免费检查项目，不同重点人群的免费检查项目按照各专项服务规范的具体说明和要求执行。对于不同的人群，完整的健康体检表指按照相应服务规范要求做完相关检查并记录的表格。 3．一般状况 体质指数（BMI）=体重（kg）/身高的平方（m2）。 老年人生活自理能力评估：65岁及以上老年人需填写此项，详见老年人健康管理服务规范附件。 老年人认知功能粗筛方法：告诉被检查者“我将要说三件物品的名称（如铅笔、卡车、书），请您立刻重复”。过1分钟后请其再次重复。如被检查者无法立即重复或1分钟后无法完整回忆三件物品名称为粗筛阳性，需进一步行“简易智力状态检查量表”检查。 老年人情感状态粗筛方法：询问被检查者“你经常感到伤心或抑郁吗”或“你的情绪怎么样”。如回答“是”或“我想不是十分好”，为粗筛阳性，需进一步行“老年抑郁量表”检查。 4．生活方式 体育锻炼：指主动锻炼，即有意识地为强体健身而进行的活动。不包括因工作或其他需要而必需进行的活动，如为上班骑自行车、做强体力工作等。锻炼方式填写最常采用的具体锻炼方式。 吸烟情况：“从不吸烟者”不必填写“日吸烟量”、“开始吸烟年龄”、“戒烟年龄”等，已戒烟者填写戒烟前相关情况。 饮酒情况：“从不饮酒者”不必填写其他有关饮酒情况项目，已戒酒者填写戒酒前相关情况，“日饮酒量”折合成白酒量。（啤酒/10=白酒量，红酒/4=白酒量，黄酒/5=白酒量）。 职业暴露情况：指因患者职业原因造成的化学品、毒物或射线接触情况。如有，需填写具体化学品、毒物、射线名或填不详。 职业病危险因素接触史：指因患者职业原因造成的粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的接触情况。如有，需填写具体粉尘、放射物质、物理因素、化学物质的名称或填不详。 5．脏器功能 视力：填写采用对数视力表测量后的具体数值（五分记录），对佩戴眼镜者，可戴其平时所用眼镜测量矫正视力。 听力：在被检查者耳旁轻声耳语“你叫什么名字”（注意检查时检查者的脸应在被检查者视线之外），判断被检查者听力状况。 运动功能：请被检查者完成以下动作：“两手摸后脑勺”、“捡起这支笔”、“从椅子上站起，走几步，转身，坐下。”判断被检查者运动功能。 6．查体 如有异常请在横线上具体说明，如可触及的淋巴结部位、个数；心脏杂音描述；肝脾肋下触诊大小等。建议有条件的地区开展眼底检查，特别是针对高血压或糖尿病患者。 眼底：如果有异常，具体描述异常结果。 足背动脉搏动：糖尿病患者必须进行此项检查。 乳腺：检查外观有无异常，有无异常泌乳及包块。

养老院老年人健康档案

For personal use only in study and research; not for commercial use 蚂编号□ □ □ □ □ □ -□ □ □ -□ □ □ -□ □ □ □ □ 芈 肆 健康档案 莃老年人

螁（模板） 虿 蒄 县（市、区）乡（镇）村居民组肂 袁 姓名： 袆 户籍地点： 芆 联系电话： 袁 责任医生： 羁 建档单位： 芇 建档人： 蚄 建档时间：年月日 袄

羁 蚈 莆 蚃 肁 聿个人基本信息表 袃 姓名：编号□□□ -□□□□□ 蒁性 膁 0未知的性别 1 男 2 女9 未说明的性别葿出生 别 □ 薅□□□□□□ □□ 日期 蒄身份证号芁薆工作单位芇 羂联系 芃自己电话莁羇联系人姓名螅人电蒀 话 莈常住种类蒇 1 户籍 2 非户籍□螁民 薀 1 汉族 2 少量民族族 □ 蝿血型袅1 A型 2 B 型 3 O 型 4 AB 型 5 不详 / RH 阴性： 1 否 2 是 3 不详□ /□ 薀 1 文盲及半文盲 2 小学 3 初中 4 高中 /技校 /中专 5 大学专科及以上 6 不详 袄文化程度 □ 袆职 蚇 1 国家机关、党群组织、公司、事业单位负责人 2 专业技术人员 业员 4 商业、服务业人员 5 农、林、牧、渔、水利业生产人员 作人员及相关人员7 军人8 不便分类的其余从业人员 3 做事人员和相关人 6 生产、运输设施操 □ 芇 薃婚姻状况蚀1未婚 2 已婚 3 丧偶 4 离婚 5 未说明的婚姻状况 □

肄医疗花费螀1城镇员工基本医疗保险 2 城镇居民基本医疗保险 3 新式乡村合作医螆□/□/□疗 莂支付方式 蚈 4 贫穷救援 5 商业医疗保险 6 全公费7 全自费8 其余 药物过敏史 袀1 无有： 2 青霉素 3 磺胺 4 链霉素 5 其余 膈 □/□ /□ /□ 莅 芄暴露史膃1无有：2化学品 3 毒物 4 射线羀□/□/□ 羆疾 病 蕿既 往 史 肇手术 蒈外伤 衿输血荿家族史羂 1无 2 高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤 肀 7脑卒中 8 重性精神疾病9 结核病10 肝炎 11 其余法定传得病12 职业病 蚆13 其余 蒄□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月蚁□确诊时间年月/□确诊时间年月/□ 确诊时间年月膆 1无 2 有：名称 1时间/名称 2 螄 时间 □薄 1无 2 有：名称 1时间/名称 2 蒃 时间 □芆 1 2 有：原由 1/原由 2 节无时间时间 □芀父亲螃□/□ /□ /□ /□ /□芅母亲葿□ /□ /□ /□ /□ /□ 蒅兄弟姐妹肃□/□ /□ /□ /□ /□蕿儿女螇□ /□ /□ /□ /□ /□ 袂 1无 2高血压 3 糖尿病 4 冠芥蒂 5 慢性堵塞性肺疾病 6 恶性肿瘤7脑卒中虿 8重性精神疾病9 结核病10 肝炎11 天生畸形12 其余 蚅 1无2有：疾病名称 膈遗传病史 □ 蝿 1 无残疾 2 视力残疾 3 听力残疾 4 语言残疾 5 肢体残疾 薁残疾状况 蕿 6 智力残疾7 精神残疾8 其余残疾莇□/□/□/□/□/□

居民健康档案健康体检表格

健康体检表 姓名：编号□□□ - □□□□□ 体检日期年月日责任医生 内容检查项目 1无症状 2头痛 3头晕4心悸5胸闷6胸痛 7慢性咳嗽 8 咳痰 9呼吸困难 10多饮症11 多尿 12体重下降 13 乏力 14关节肿痛15 视力模糊 16 手脚麻木17 尿急 18 尿痛 状19 便秘 20腹泻 21 恶心呕吐22 眼花 23耳鸣 24 乳房胀痛 25其他 □/□/□/□/□/□/□/□/□/□体温℃脉率次/ 分钟 呼吸频率次/ 分钟血压左侧/mmHg 右侧/mmHg 身高cm体重kg 腰围cm 体质指数 Kg/m2 一（ BMI） 般老年人健康状态自 1满意 2基本满意 3说不清楚 4 不太满意 5不满意□状我评估 * 况老年人生活自理 1 可自理（ 0～3 分）2轻度依赖（ 4～8 分） □能力自我评估 * 3 中度依赖（9～18 分 )4不能够自理（≥19 分） 老年人 1 粗筛阴性 □认知功能 * 2 粗筛阳性，简单智力状态检查，总分 老年人 1 粗筛阴性□ 感情状态 * 2 粗筛阳性，老年人抑郁评分检查，总分 锻炼频率 1 每天2每周一次以上3有时4不锻炼□体育锻炼每次锻炼时间分钟坚持锻炼时间年 锻炼方式 饮食习惯 1 荤素均衡 2荤食为主 3 素食为主 4嗜盐5嗜油6嗜糖□/□/□吸烟情况 1 从不吸烟 2 已戒烟3吸烟□吸烟情况日吸烟量平均支 开始吸烟年龄岁戒烟年龄岁 生 饮酒频率 1 从不2有时3经常 4 每天□活 日饮酒量平均两 方 饮酒情况可否戒酒 1 未戒酒 2 已戒酒，戒酒年龄：岁□式 开始饮酒年龄岁近一年内可否曾醉酒1是2否□ 饮酒种类1白酒 2啤酒 3红酒 4黄酒５其他□/□/□/□ 1无2 有（工种从业时间年） 1 无 2□ 毒物种类粉尘防范措施有 □职业病危害因素接放射物质防范措施 1 无 2有 □触史物理因素防范措施 1 无 2有 □ 化学物质防范措施1 无 2有 其他防范措施1 无 2有□