XX医院婴幼儿患者输液风险告知书

XX医院婴幼儿患者输液风险告知书

尊敬的患者及家属：

因治疗需要，住院期间可能要给患者开放静脉通道输液治疗，这种输液方式非常安全，一般不会对患者造成伤害，小朋友患者年岁太小，可能存在一些风险，现将有关事项和风险告知如下：

（一）开放静脉通道部位的特殊性

患者年岁太小，身体血管比较细，给开放静脉通道造成困难，我们将尽力克服困难，派出经验比较丰富的护士实施静脉穿刺操作，但即便如此，仍然有患者的血管难以找到，对于这些患者，我们将改为穿刺头皮血管的办法来为患者输液。

（二）头皮血管输液可能存在的风险

1、其他正常输液存在的风险在头皮血管输液中同样存在，比如穿刺不成功而需要反复穿

刺，输液过程中发生输液反应、药物过敏，甚至发生过敏性休克等。

2、输液过程中可能会发生液体渗漏，尤其是患者为年幼的未成年人，比较躁动，不配合治

疗，更加容易发生液体渗漏。因此，患者在输液过程中要陪伴患者，密切观察患者输液情况，缓解患者的心理紧张和焦虑，完成每天的输液任务。

（三）发生液体渗漏可能对患者造成的损害

发生液体渗漏后，只要及时发现、及时处理，一般不会造成不良后果，渗出液体经过一定时期后可以自行吸收，水肿消除。但是有时由于发现不及时，输入的液体成份特殊，可能会造成患者头皮组织的损害、破坏，甚至出现局部皮肤的坏死，从而留下明显的瘢痕组织，影响患者的容貌。

（四）陪护人员不尽陪护义务，导致患者出现或者造成不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

（五）本陪护告知书一式两份，医院、患者家属各保留1份，患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。

（六）患方家属提出的保留事项：………………………………………………

以上风险请家属理解并配合我们治疗。

婴幼儿输液开放静脉通道的特殊部位，容易发生液体渗漏及发生液体渗漏后可能发生的不良后果及不尽观察义务的责任承担，病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施头皮静脉输液，因此发生的风险，我们愿意承担。

患者：………………….的家属（签字）：………………………….

年月日

预防病人输液药物外渗告知书（共五则）

预防病人输液药物外渗告知书（共五则） 第一篇：预防病人输液药物外渗告知书 预防病人静脉输液药物外渗告知书 尊敬的__________病人（或家属）：根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等，我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估，病人在静脉给药过程中可能出现药物外渗等情况，特给予告知。 我们也将采取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。防范措施： 1、接到输注易外渗药物的医嘱，治疗班护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。 2、当班护士与病人或家属做好沟通，讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，对于拒绝使用中心静脉置管者签特殊药物静脉治疗知情同意书。输液后交待注意事项，嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。 3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺，避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针，在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。 4、高危药品使用后每15-30min巡视一次，对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。 5、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利铂前后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位，在输入这些药物时应减慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，减少对血管的刺激。 6、各班认真进行床头交接班。 责任护士签名： 患者签名： 患者家人签名：

与患者关系： 告知时间： ****年**月**日 时 佛山都市妇产医院 第二篇：静脉输液药物外渗的预防及处理 静脉输液药物外渗的预防及处理 静脉给药是临床主要给药途径之一, 在输渡过程中由于多种原因致药液外渗, 造成皮肤血管受损, 是临床护理工作中常见的护理问题,是不是输液外渗 = 护理事故？ 一、药物外渗的病因学 1、药物因素 2、机械损伤 3、生理因素 4、血管因素 1、药物因素 ν输入的药物浓度过高ν 速度过快 ν 输入的药物引起血浆pH 值及渗透压改变, 药物本身的毒性作用等ν均可引起血管壁损伤, 使其通透性增高, 而发生输液外渗。输液外渗的高危药物 ν高渗液体如： 500g / L 葡萄糖注射液、200g/ L 甘露醇;ν血管收缩药如：多巴胺、阿拉明、去甲肾上腺素、神经垂体素ν阳离子液如：氯化钠、葡萄糖酸钙ν碱性溶液如：碳酸氢钠 ν抗肿瘤药物如：阿霉素、顺铂、环磷酰胺、丝裂霉素、长春新碱、甲氨碟呤等。 2、机械损伤 机械性损伤的原因多为： 穿刺技术不熟练, 致一次给药多次穿刺, 选择血管不当

使用留置针风险告知书

使用留置针风险告知书 静脉留置针输液风险告知书 尊敬的患者及家属： 为了建立静脉通道，使用特殊药物，便于抢救，我们需要使用静脉留置针进行输液。虽然这种输液方法一般不会对患者造成伤害，但由于在治疗期间需要持续泵入刺激性强的药物并存在个体差异的情况，可能存在一些风险。现将有关事项和风险告知如下： 一）静脉留置针的优点 静脉留置针是将柔软的导管留置在静脉里，而非钢针，肢体可做适度的活动。同时，有多个静脉通管，可同时进行多路输液，便于治疗和抢救。如无异常可留置3-5天，保护静脉，避免反复穿刺给患者造成的痛苦。 二）静脉留置针可能存在的风险

静脉留置针在使用过程中可能存在一些风险，包括置管后局部渗血、穿刺部位红肿、硬结、液体外渗、针眼渗血、静脉炎、疼痛、导管堵塞、导管脱出、输液部位感染、坏死等。 三）使用静脉留置针期间应注意的问题 1.避免置管肢体过度活动，静脉留置针保留于下肢的患者避免下地活动，以免由于重力作用造成回血，堵塞导管。 2.置管期间注意保持穿刺部位干燥、清洁、禁止淋浴。 3.若出现局部红、肿、热、痛等症状，应及时告知医护人员，以便及时给予相应的处理。 四）陪护人员的责任 陪护人员有观察患者的义务，如果因未尽到责任导致患者出现不良后果，由患者家属承担责任，与医院无关。

五）患方家属的责任 患方家属应当让陪护人员熟悉有关内容，并配合观察输液。 六）保留事项 以上风险请家属理解并配合我们的治疗。静脉留置针使用过程中，容易发生不良后果及不尽观察义务的责任承担。病房护士已经向我详细告知，我同意给患者实施静脉留置针输液，因此发生的风险，我们愿意承担。 患者的家属（签字）： 护士签名：

县医院儿科门诊静脉留置针使用告知介绍模板之欧阳语创编

XX医院儿科门诊静脉留置针 使用告知书 尊敬的朋友： 当你迈进XX医院的大门，您就是我们尊贵的客人，我们全体医护人员将竭诚为您服务。 为了保护血管减轻患儿反复穿刺的痛苦，我们建议对连续输液3天以上的患儿采用静脉留置针输液，静脉留置针是由先进的生物性材料制成，作为头皮针的换代产品，广泛应用于临床输液、输血。由于留置针外套管柔软无尖，可随血管形状而弯曲，且套管在血管内有一定长度，患儿适度的体位改变不会发生渗漏及套管脱出现象，而且留置针可在血管内一般留置72小时，保证了静脉通道的持续通畅，便于持续或间断按时给药，为患儿的救治提供了方便。 但留置针的使用也存在一些问题：（1）首先留置针价格较普通头皮针高；（2）对多动、反抗力强的小儿容易脱出，留置时间短；（3）易引起局部血管炎性反应；（4）要求穿刺血管要粗，弹性好，否则穿刺成功率低；（5）连续穿刺2次以上，导丝针尖部易折勾，导管软管曲裂，仅可作一次性穿刺。 儿科门诊患儿静脉留置针因为存在带管回家的问题，因此需要家长回家后的密切配合，有效地防止针体脱出，保证留置针的使用顺利，请您在孩子置管期间做好如下配合： 1．在我们穿刺静脉时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增强，脆性增大，再加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不能成功，请您谅解，我们将努力做好。 2．置管期间我们将按要求进行封管，请家长注意保持穿刺部位无菌、干燥。不要进行清洁及涂擦各种药膏，穿刺部位上方不要戴帽子及使用毛巾等，如洗澡时被打湿，或胶布有松动或不洁，应及时返回医院由护士给予处理。 3．静脉留置针的肝素帽及其延长线上的小卡子是两道安全设置，液体输完后，护士要用肝素生理盐水进行封管防

门诊输液病人告知书

门诊输液病人告知书 尊敬的病友，您好！ 首先感谢您对我院的支持及信任，为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们门诊输液室做好以下规定及注意事项： 1．儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神病患者，输液时必须有家属或其监护人陪同，直至输液结束，输液期间如家属擅自离开病人，发生的一切后果自行承担。 2．做药物皮试者，请您不要空腹，在护理人员为您做皮试前，请务必真实地告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。如擅自离开所产生的一切后果自负。皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察结果。 3．输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。 4．输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。 5．输液过程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。 6．输液过程中可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开输液观察室。 7．输液过程中，如果您需要如厕，可由家属协助（家属不在时，请医务人员帮忙），病人不可自行如厕。如厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。 8．在输液期间严禁将液体带走，若自行带走后出现一切后果，责任自负。 9．病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料及食物，如若不遵医嘱仍然喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时一切后果自负。 10．输液结束时，拔针后请您按压针眼处5—10分钟及以上，直至不出血为止，切忌揉搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。并原地观察20分钟后未特殊不适方可离开。 11．请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。 12．请您妥善保管好您的贵重物品，一旦丢失，后果自行承担。 告知人（签字）：日期：年月日 再次确认：我已经仔细阅读（或由家属/医护人员向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。我申请并同意xx医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人签字：日期：年月日 家属签字：与患者的关系：日期：年月日

静脉输液告知书

《静脉输液告知书》 尊敬的患儿家长： 您好！根据您孩子的病情，需要为您的宝宝进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你和监护人在接受治疗前务必仔细阅读。 如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到可信的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1、输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈； 2、局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3、某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但也可能出现过敏反应； 5、药品说明书已经指出的药品本身的副作用等，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书； 6、其他不可预知的不良反应。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您和监护人承担！！！

二、如果您的宝宝在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度(滴数)，以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。 四、您的宝宝必需有监护人陪伴，以便在发生不良反应时，能及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方共同签字、封存，保存在输液室，不要抢夺，否则，依法由您和监护人承担一切后果。签封格式：医生/护士签名、时间；患者或监护人签名、时间。 六、当您接受本院静脉输液治疗时，您和监护人已经仔细阅读《静脉输液告知书》并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。您和监护人已经同意《静脉输液告知书》的相关条款并接受静脉输液治疗。 七、如果您不同意《静脉输液告知书》的相关条款，请您拒绝接受静脉输液治疗。

医疗风险告知书

医疗风险告知书 尊敬的患者： 感谢您选择我们医院进行诊疗，为了确保您的权益和安全，根据相关法律法规和医疗伦理要求，我们特此向您提供医疗风险告知书。请您仔细阅读并理解以下内容： 一、医疗风险告知 1. 医疗过程中的风险：在接受医疗服务的过程中，可能会出现不可预测的并发症，例如手术感染、出血、麻醉过敏等。尽管我们会采取一切合理的措施来降低风险，但无法保证完全消除风险的存在。 2. 诊疗风险的不确定性：医学科学的发展是一个不断探索的过程，尽管我们会根据最新的研究和临床经验为您提供诊疗服务，但某些病症的诊断和治疗仍然存在一定的不确定性。 3. 治疗效果的不确定性：每个患者的身体状况和治疗反应都是独特的，因此治疗效果可能因人而异。我们会根据您的具体情况制定个性化的治疗方案，但无法保证治疗效果完全符合您的期望。 4. 医疗信息的保密性：我们将严格遵守相关法律法规，保护您的医疗信息的隐私和保密性。除非经过您的明确同意或法律规定，我们不会泄露您的个人信息。 5. 终止医疗服务的权利：在医疗过程中，如果您或者医生认为继续治疗对您的健康有风险，您有权终止医疗服务。同样，如果医生认为您不遵守治疗计划或有其他不合理的要求，医生也有权终止医疗服务。 二、知情同意

1. 阅读和理解：您已经阅读并理解了医疗风险告知书的全部内容，并且对其中 的风险和不确定性有了充分的认识。 2. 自愿参与：您自愿接受医疗服务，并承担因此可能产生的风险和不确定性。 3. 同意治疗方案：您同意接受医生制定的治疗方案，并配合医生的治疗计划和 要求。 4. 询问和解答：如果您对医疗风险告知书的内容有任何疑问，您有权向医生提出，并要求医生进行解答。 5. 同意医疗信息的使用：在医疗服务过程中，我们可能会记录和使用您的医疗 信息，以便为您提供更好的医疗服务。您同意我们合理使用您的医疗信息。 三、其他事项 1. 未成年人或无行为能力人的知情同意：如果您是未成年人或者无行为能力人，您的法定监护人应对医疗风险告知书的内容进行阅读和理解，并代表您作出知情同意。 2. 紧急情况下的医疗决策：在紧急情况下，如果您无法表达自己的意愿，我们 将根据专业判断为您做出医疗决策，并尽力保护您的权益和安全。 请您在明确理解医疗风险告知书的内容后，在治疗开始前签署此告知书。如果 您有任何疑问或需要进一步的解释，请随时向医生提出。感谢您的配合和信任！ 祝您早日康复！ 此致 敬礼 医院名称

(完整版)患者陪护风险告知书

完整版)患者陪护风险告知书 1.删除第一段中重复的“患”字。 2.将第一段中的“特珠”改为“特殊”。 3.将第一段中的“善意告知如下：”改为“特此告知：”。 4.将第二段中的“患者和家属须如实告知病情和用药情况”改为“患者和家属应如实告知病情和用药情况”。 5.将第二段中的“留观察期间”改为“住院期间”。 6.将第二段中的“患者和家属切勿随意调节”改为“患者和家属不得随意调节”。 7.将第二段中的“患者和家属切勿擅自摘除”改为“患者和家属不得擅自摘除”。

8.将第二段中的“勿使用私人电器”改为“不得使用私人电器”。 9.将第二段中的“约束带”改为“安全带”。 10.将第二段中的“请务必保管好您的随身物品，以防被偷窃；”改为“请妥善保管您的随身物品，防止丢失或被盗。” 改写后的文章： 患者家属： 因该患者入院时属以下特殊病人，为使您更好地配合我院对患者救治，以利于患者早日康复以及保障其安全，特此告知如下： 一、需要设立陪护的患者： 1、精神病患者。

2、间歇性精神病患者。 3、有悲观厌世情绪的患者（自杀入院患者）。 4、未成年病人。 5、老弱病残等需要帮助的患者。 6、医院认为应当设立陪护的患者。 二、陪护人员的条件： 1、身体健康，没有传染病。 2、有陪护能力和相关经验。 三、陪护要求： 1、患者家属和陪护要24小时不间断陪护患者。

2、尽可能不让患者离开视线范围内。 3、严禁让患者独自靠近病房窗户和公共区域窗户。 四、责任： 因患者家属和陪护人员的疏忽，造成患者自杀或伤害他人，产生的一切后果均由患者方自负。 患者陪护人员： 年月日患者护理安全告知书 尊敬的患者（家属）： 感谢您对我们医院的信任。为了保障您在住院期间的安全，我们有以下几项安全措施告知您，希望得到您的配合： 1、患者和家属应如实告知病情和用药情况，以利于医护 人员的诊断和治疗。

儿科安全告知书

儿科安全告知书 患者姓名：_________ 科室_________ 床位_________ 尊敬的病友和家属： 感谢您对医院的信任，我们将为您及孩子提供热情、周到、完全的服务，在治疗期间如果您有什么需求，可随时与所在科室护士联系，我们将尽力帮助您。 一、外出风险告知：患儿因病在本院住院治疗，根据医疗原则和医院管理规定，住院期间不能请 假外出，现将住院期间外出的相关风险向您书面告知：包括但不仅限于：医疗、护理服务得不到保障，病情反复恶化、加重、复发等；同时我们将对您离院的事实在病历中如实记载，如果您为保险客户，有可能因为您的外出无法享受到政府医疗保险政策的补偿或商业保险公司的赔偿，外出期间尚有可能发生交通、生活、治安等各种无法预知的意外。 二、为了您孩子的安全，请您在看护孩子的时候注意以下几点： 1、防坠床：家长不能将孩子单独放在病床上，必须有人在床旁看护，离开时将两侧床栏提起扣 紧。 2、防跌倒：随时保持地面清洁干燥，以防滑倒。步行不稳或运动障碍患儿，要有家长搀扶步行。 孩子不能攀爬窗台和阳台，勿在病房内嬉戏、追逐、打闹、以免发生意外。 3、防烫伤：病区开水房备有电开水桶，孩子切勿玩弄出现开关；床旁不能放置开始瓶；热饭菜、 开水、刚冲好的牛奶不可放在孩子触手可及之处，以免烫伤。使用冷热水时应先调节好水温，不能让孩子单独玩弄冷热水龙头。使用保温袋保温时保温袋外必须加布套，水温不得超过50℃，不得使用玻璃瓶保温。 4、用药及静脉输液安全 1）请不要自行请院外的医师诊治和擅自使用药物。 2）请不要擅自调节输液速度，因为输液速度是根据病情、年龄、体重来决定的。 3）如果输液袋中药液滴注完了，需要跟换另一袋时，请按呼叫器找护士帮助，不能自己放下来，以免操作不当空气进入发生危险。 4）输液期间不允许离开病区，因外面环境不合要求，并且有些药物遇强光易变质，可能发生输液反应而无法及时救治。 5）留置针的保护：请不要让您的孩子撕扯、咬针帽，保持基本清洁、防浸湿。 5、防交叉感染：病房内每天开窗通风2次，每次30分钟左右。有消毒机的病房已经设置了消毒 时间，请勿关闭消毒机电源开关或拔出插头，请勿随地大小便，不要乱扔垃圾。

卫生室输液风险协议书

卫生室输液风险协议书 为了加强管理，更好的为病人服务；预防和减少医疗纠纷的发生，抵御医 疗风险；明确医患双方的责任和义务以及应当承担的风险。特制订以下条款， 请医患双方详细阅读，本协议一式两份，医患双方各执一份，如病人及家属同 意以下各条款并愿意承担风险，则签字为证，双方签字后本协议即生效。 1、由于在家中进行补液与在医院的条件不同，病员必须指定有民事责任能力的家属或陪护人员全程陪伴，如发生意外，后果由患者家属或责任人自负。 2、社区注射药品相关规定： ①社区不得注射青霉素、肿瘤化疗药物、升压药、降压药、有过敏反应的 生物制品等药物（抢救例外）。②根据上级有关规定，对于外院（限于上 海市高于一级医院的公立机构）开具的注射单只接受肌肉、皮下的注射；为了 保障医疗安全，原则上静脉输液应在原就诊单位进行。③根据药品特性，药物 须按照说明书上的储存条件放置，违背储存条件会导致药物变性而产生各种不 良反应，为确保医疗安全，本中心有权拒绝注射此类药品。 3、护理人员职责：①严格遵守护理操作规程，了解病人的病情及用药情况， 仔细询问病人的既往史及过敏史（特别是有无药物过敏史及心功能等情况）。②向病人及家属交代输液注意事项及出现问题的处理方法。③对初次输 液病人要严密观察，做好记录。 4、陪护人员须密切注意静脉输液的滴速，控制在40-60滴/分，严禁自行 调节 滴速。 5、输液过程中及输液结束后家属要做好看护工作，防止患者动作过大而导致 针头脱落或空气进入体内，导致局部组织肿胀或其他一系列不良反应。补 液中注意自行换接、液体补完后自行拔针，并用消毒碘棉球或酒精棉球按压针 眼一分钟至不再渗血为止。 6、输液风险及意外： ①由于个体差异有些药物如头孢霉素、洁霉素类药物，易引起过敏反应； ②

卫生室输液风险协议书

卫生室输液风险协议书 尊敬的患者： 您好！根据您的请求，我中心根据非本门诊的自购药品为您进行静脉输液治疗。鉴于静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，但已严格遵守操作堆积，将上述风险降至最低程度，如出现以上问题，由患者自负，与输液单位无关。 2、患者自购药品的质量出现假药、变质、失效等，虽患者或已提供药品购买发票但药品仍会出现无法预知后果（例如输液反应、过敏性休克、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况），所以因以上原因出现的后果由患者自负，输液单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品皮试呈现阴性结果，在输液过程中、过程后仍可因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚并建议在门诊输液进行观察，患者仍坚持在我中心治疗并回家输液观察者如出现任何后果，由患者自负，输液单位不承担任何责任。

4、对本中心提供服务在患者家中输液的人员，本院依据患者所提供的药品及诊疗方案进行输液治疗，所带来以上1、2、3 条所带来的不良反应，由患者自负，输液单位不承担任何责任。 5、本中心现场确认所带药品数量及批号如下：以上药品如出现任何药品质量问题由患者自负，与输液单位无关。 6、医患双方已现场确认患者所要求诊疗方案, 诊疗方案（处方）系患者自备提供，如出现任何输液反应或配伍不当，由患者负担，与输液单位无关。 7、本次输液由输液反应或药品质量问题引起的任何抢救措施，输液单位抢救患者所用任何药品及费用由患者承担。 8、严禁在输液过程中患者或家属自行调快滴速，如出现不适及时告诉护士或医生。 患者再次确认：以上情况，医护人员已向我讲明，我也仔细阅读上文并理解其含义，能够达到其各项要求，对于我提出的问题，医生、护士已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行自带药品输液治疗，愿全部承担可能发生的各种风险后果。 患者或家属签字：年月日 医务人员签字年月日

护理风险告知书

护理风险告知书 尊敬的患者/家属： 感谢您选择我们医院提供的护理服务。在为您提供优质护理的同时，我们也非 常重视您的知情权和安全。为了确保您对护理过程中可能出现的风险有清晰的了解，我们特此向您提供护理风险告知书。请您仔细阅读并签署确认，以便我们能够更好地为您提供护理服务。 一、护理风险告知 1. 护理过程中可能出现的不良反应：在护理过程中，可能会出现不同程度的不 良反应，如皮肤过敏、药物过敏、血压波动、呼吸困难等。我们将会采取一切必要的措施来监测您的身体状况，并及时处理不良反应。 2. 护理操作可能引发的并发症：某些护理操作可能会引发并发症，如导尿可能 导致尿路感染，换药可能引发创面感染等。我们将会严格按照标准操作程序进行护理操作，并采取必要的防护措施，以最大程度地降低并发症的风险。 3. 护理设备故障的可能性：尽管我们会定期检修和维护护理设备，但设备故障 的风险仍然存在。我们将会及时处理设备故障，并确保您的安全。 4. 护理环境的风险：护理环境中可能存在一些潜在的风险，如滑倒、摔伤等。 我们会采取必要的安全措施，如保持地面干燥、设置防滑垫等，以减少这些风险。 5. 护理过程中可能需要使用药物：在护理过程中，可能需要使用药物来缓解症状、治疗疾病等。我们将会根据您的病情和医嘱合理使用药物，并定期监测药物的疗效和副作用。 二、如何降低风险

1. 请您如实告知护理人员您的病史、过敏史、用药情况等重要信息，以便我们能够更好地评估风险并采取相应的措施。 2. 如果您对某些护理操作或药物有顾虑或担忧，请及时与护理人员沟通，我们将尽力解答您的疑虑并提供安全的替代方案。 3. 在护理过程中，如果您感到不适或发现异常情况，请及时告知护理人员，以便我们及时处理并减少风险。 4. 请您遵守医院的相关规定和护理人员的指导，如需特殊护理或额外的安全措施，请及时与护理人员沟通。 三、知情同意与责任承担 1. 您在签署本告知书前，已经详细阅读并理解了上述护理风险告知内容。 2. 您同意接受我们提供的护理服务，并愿意承担由此可能产生的风险。 3. 在护理过程中，如发生不可预见的意外事件或并发症，我们将会采取一切合理的措施进行处理和救治，但无法保证完全消除风险。 4. 如因您未按照医嘱或护理人员的建议执行护理措施，导致不良后果的发生，您将承担相应的责任。 请您在阅读完毕后签署下方确认，并保留一份作为备案。如有任何疑问或需要进一步的解释，请随时与我们联系。 感谢您的合作与支持！ 医院名称：XXX医院 日期：年月日 患者/家属签字：____________________