门诊输液观察病人告知书

门诊输液观察病人告知书

门诊输液观察病人告知书

1儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神疾患者，输液时须有家属或其监护人陪同。2输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。

3输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。

4输液工程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。

5输液过程中，可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开医院输液观察室

6输液过程中，如果您需要入厕，可由家属协助（家属不在时，请求医护人员帮助），病人不可自行入厕。入厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。

7输液结束时，护士为您拔出输液针后，请您按压针眼处五分钟以上，直至不出血为止，切忌揉、搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。

8用药期间，为了您的用药安全，请不要饮酒、过度疲劳，以免影响疗效，同时注意保证休息和合理饮食。

9根据病情，您须做过敏试验时，请您如实向医护人员提供过敏史，不得隐瞒，过敏实验观察期间，您不得离开输液观察室，如有不适及时告知护士给予对症处理，严格遵守过敏试验结果判断时间，如因您个人原因造成超时，请您重新做过敏试验，并负担相应的医疗费用。10当您对您的病情、用药情况及输液技术不完全了解时，请您及时与医护人员沟通，医护人员会耐心为您解释。

11请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。

12请您妥善保管好医疗药费。一旦丢失，后果自负.

儿童输液告知书

儿童输液告知书 尊敬的患儿及家长： 欢迎您到我院儿科门诊就诊。为了您的孩子能获得安全、及时、有效的治疗，在输液过程中，请您配合我们做好以下工作： 1．输液前请您将孩子的门诊病历，发票以及药品交给护士，以便护士核实、查对，准确填写输液卡。 2．在做皮试前请如实告知护士患儿有无药物，酒精，胶布等过敏史，防止发生过敏反应。皮试过程中请您在病房或过道内等候，不要远离病区，避免发生意外，皮试部位不要触摸，抓挠，以免影响皮试的判断。 3．在进行静脉穿刺时，请您配合护士稳好小孩，因儿童属于特殊群体，静脉穿刺是否成功受很多因素影响，若不能做到一针见血，请您谅解。在输液过程中，请您照顾好小孩，尽量少抖动小孩，或让小孩随意走动，并看好小孩的双手，防止漏针或抓针现象的发生。 4．在输液过程中请勿将孩子带离病区，在病房内输液请勿锁门，以防发生意外，在无交代的情况下请勿随意调节输液速度，或自行将输液瓶内液体放入输液袋内。输液过程中患儿若出现面色改变，呼吸急促，胸闷，皮疹，呕吐，剧烈干咳等情况，请及时与医护人员联系。 5．发热患儿在输液结束前，请您及时告知护士，测量患儿体温，若患儿高热持续不退，遵医嘱进行进一步的处置观察。 6．输液完毕后，请您按压针眼3至5分钟，休息15分钟，经医生诊治无不适再离开病房。回家后，若患儿病情发生变化请您及时到

医院就诊。 7．为了您和他人的健康，请自觉维护病区卫生，请家属不要在病区内吸烟，不要随地吐痰，乱扔垃圾，请不要在病区内大声喧哗。 8．为了您的财产安全，请您保管好所带的物品，请不要将贵重物品带入病区，以免发生意外。 谢谢您的配合，祝您的孩子早日康复！ 大理州妇幼保健院 儿科门诊

病人自带药品输液注射知情同意书

病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名：性别：年龄：籍贯： 住址：联系电话： 诊断： 药品来源： 药品名称： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害； 6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品；但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，由此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。 医生签名：年月日 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 病人意见：签名：年月日 因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 家属意见：签名：关系：年月日

住院患者自带药品管理规定 目前我院存在少数患者自带药品的情况，医院无法确保患者自带药品安全，患者使用自带药品存在很多风险，易造成患者的人身损害。为保障患者用药安全，特制定本规定，各科室须严格遵照执行。 1、原则上不得使用患者自带药品。因患者病情特殊，本院无法提供该药品满足治疗时，可考虑使用自带药品。 2、医患双方需要签《自带药品使用知情同意书》，并将《自带药品使用知情同意书》于病人病历存档。 3、无药品购买发票证明书和药品说明书者，所带药品标签不清、过期药品、国产药品非国药准字号、进口药品未标明进口药品注册证号以及可疑、来路不明的药品等，一律不得使用。 4、若因应用该药出现不良反应，责任由患方承担。但如果输液过程中出现意外，医院应秉持人道主义原则，维护患者健康，即用药中执行三查七对、用药后严密观察患者、病情危急第一时间抢救处理并及时转院等，但相关费用由患方承担。

门诊输液告知书

门诊输液告知书 尊敬的患儿家长： 您好！ 欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。 2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。 3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液 室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再 加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。 6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。 7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系 输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。 家长或监护人签名：告知人：时间…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… 尊敬的患儿家长： 您好！ 欢迎您到输液室进行治疗，我们每位医务人员都将尽力为您提供优质的服务。为了使这一工作得到您的理解和配合，我们将一些容易出现的和难以避免的问题告诉您，以便在发生下列情况时及时与我们联系： 1、患儿输液时必须有家属或其监护人陪同。 2、输液过程中，护士会根据孩子病情及药物性质调整输液速度，您不可自行调节滴速，以确保孩子安全。 3、根据病情必须做过敏试验时，请如实告知医护人员过敏史，不要隐瞒，药敏试验期间，不得离开输液 室，如有不适及时告知护士给予对症处理，如因您个人原因造成超时，请您重新做药敏试验，并负担相应的医疗费用。 4、某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应。 5、我们在静脉输液时，有时因患儿血管较细，看不清楚，或因疾病导致血管通透性增加，脆性增大，再 加孩子哭闹不配合，可能造成一针穿刺不成功，请您谅解，我们努力做好。 6、为了输液安全，请家长不要带孩子在输液室外输液，以免发生输液意外事故。 7、输液期间，如患儿出现皮疹、胸闷、气促、面色苍白、出冷汗药物过敏症状时，请速与值班护士联系 输液完毕在输液室观察15-20分钟无异常后方可离开。 家长或监护人签名：告知人：时间

自带药品输液告知书

为维护生命安全，避免医疗隐患的发生，原则上我院不对外来药品进行注射或输液治疗，若患者仍坚持要求在我院注射或输液治疗，需与院方签订《自带药品输液告知书》，《自带药品输液告知书》内容如下：根据您的请求，我院拟采用非本院的自购药品为您进行注射或静脉输液治疗。鉴与注射或静脉输液治疗具有很大的风险，因此现将有关事项向您说明如下，请您在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 1、注射或静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括但不限于输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、局部刺激、出血或感染、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，严重时可危及生命，因非本单位药品所以无法承诺完全避免，如出现以上问题患者负全部责任与本单位无关。 2、患者自购药品的质量在以下情况可能出现假药、变质、失效等：(1)在医院、药店存储或销售过程中，（2）患者购买后存储过程中，（3）在无资质单位购买药品，(4)医院、药店不知情的情况下药品在生产单位已出现问题的等，虽患者或已提供药品购买发票但药品因以上情况依然会出现无法预知后果，例如：输液反应（含迟缓反应）、过敏性休克（含迟缓反应）、即可性或迟发型死亡、心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等，所以因以上原因出现的后果患者承担全部责任，本单位不承担任何责任。 3、青霉素类、头孢类药品在输液过程中、过程后、几天后虽已做皮试（-）仍可出现因患者自身原因出现的不可预知后果，本单位已向患者解释清楚，患者仍坚持在我院治疗者如出现任何后果本单位不承担任何责任。 我已仔细阅读上文并理解其含义，我申请并同意秦皇岛开发区医院为我进行自带药品输液治疗，愿承担可能发生的各种风险。 患者或家属签字： 年月日 此告知书由各科室暂存，每月底上报医务科。

门诊输液病人宣教

门诊输液病员事宜告知书 尊敬的病员（家属）同志：您好！ 欢迎您选择南陵鼓楼医院就诊，为了给您营造一个清洁、舒适、安静的治疗环境;为了您顺利，安全的接受治疗，敬请您和您的亲属与我们共同做好以下的工作： 一、在护理人员为您做皮试前，请务必真实的向医务人员告知自己的继往过敏史，及继往疾病史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（15分钟）内，不能离开输液观察室。 二、正在接受治疗的病员不能提着液体瓶外出，离院后可能发生的一切后果由病人及家属、监护人负责。 三、输液速度是我们根据你的年龄、身体状况、、特殊药物的性能来调节的，病员及家属不得擅自调节输液速度；以防造成不良后果。输液完毕，拔针后，请您务必按压3—5分钟；以免发生穿刺点皮下出血形成紫色斑块或包块，给下次穿刺造成不便，增加您的痛苦。静脉输液结束和注射有致敏作用的药物后必须观察15分钟方可离去。 四、输入头孢类药物，半月内禁止饮酒及酒饮料类。 五、输液过程中，如发现有头晕、胸闷、寒战、发冷、局部肿胀疼痛等不适， 请及时与护士联系。 六、为防烫伤、严禁使用热水袋，如病情需要使用保暖物品时，请在医护人员指导下使用。 七、行动不便者，输液中如需要上卫生间，请告知工作人员，工作人员会给予您帮助。 八、未成年及老年人、生活自理能力欠缺者输液治疗时，需有监护人在旁，以便病情变化时及时地与家属沟通。 九、为了保持良好的治疗环境，室内禁止吸烟；保持室内安静，不得大声喧哗；禁止打牌，下棋等娱乐活动。 十、严禁带入危险物品，贵重物品请自己妥善保管。 十一、请您爱护室内的公共设施，保持室内整洁，不得随地吐痰、乱扔纸屑。 尊敬的各位病员朋友们，我科全体医护人员决心认真履行我们的工作职责，全心全意为您服务，祝愿我们合作愉快！ 祝您早日康复！

预防病人输液药物外渗告知书

预防病人输液药物外渗告知书 尊敬的 __________ 病人（或家属）: 根据您（您的家人）住院期间的疾病程度、用药情况及身体状况等,我们根据患者病情、用药情况对患者周围静脉进行了评估,病人在静脉给药过程中可能岀现药物外渗等情况，特给予告知。 采用中心静脉输注可以有效预防外渗、静脉炎等情况的发生，如果拒绝使用中心静脉，我们也将釆取相关的措施，并希望得到您的配合。我们共同努力，尽量防止药物外渗的事件发生。 防范措施： 1、接到输注易外渗药物的医嘱，责任护士（夜间为当班护士）在注射器或输液袋上贴上“防外渗”标识。 2、当班护士与病人或家属做好沟通，对于拒绝使用中心静脉置管者应讲解外周静脉输注高危药物外渗后导致的后果，输液后交待注意事项,嘱病人有疼痛、肿胀等不适时需随时告知医护人员。 3、选择粗、大、直、有弹性的血管进行静脉穿刺、避开有炎症、硬结、瘢痕或皮肤病变的部位，并使用浅静脉留置针,在穿刺点远端贴水胶体透明贴保护血管。 4、高危药品使用后加强巡视次数,对于一般药品（如抗生素）每小时巡视一次，并做好记录。观察穿刺处有无红、肿、热、痛，主动询问患者有无不适感，若有，立即按照流程处理。 3、注意输入药物的浓度及速度，输注前后要用生理盐水冲管（奥沙利钳及胺碘酮询后必须用5%葡萄糖冲洗管道）。持续外周静脉给药患者应每日更换注射部位, 在输入这些药物时应減慢输液速度同时应在输液过程的中间输入，以减少对血管的刺激。 6、各班认真进行床头交接班。 责任护士签名：----------- 患者签名：----------- 患者家人签名： ---------------- 与患者关系 ------------ 告知时间：年月日时 商丘市第三人民医院

门诊输液患者健康宣教

门诊输液患者健康宣教 一、操作前宣教操作前护士规范着装，热情接待前来就医的患者，及时观察了解病人的一般情况，提供及时、必要的帮忙。 一、安排老年体弱病人到安静的房间卧床输液； 二、年幼哭闹的患儿给予安慰鼓励，消除恐惧、害怕心理，简单询问病情进行评价，并按照病人情况安排输液顺序和位置； 3、热情为病人介绍周围环境、制度及输液前病人准备工作，如排空小便，非禁食病人避免空肚输液。让病人感觉护士时刻为自己着想，产生安全感与被尊重感。 二、操作中宣教操作时严格执行无菌技术操作规程，动作轻柔，沉着冷静，有条不紊。选择静脉时，尽可能征求病人的意见，有些病人硬性指定要穿刺某处，既要考虑患者的立场，又要保护血管，分析局部情况，耐心做好解释工作，切忌态度生硬。注意穿刺时，讲解病人配合与穿刺成功的关系，尽可能分散病人注意力，边与病人交流边操作，减轻病人的紧张情绪。 三、操作后宣教宣教输液常识，避免事故发生，多做药物实验的病人详细询问过敏史，并交代注意事项，简单讲解药物医治作用与不良反映，如山莨菪碱可能致使面红，口干，红霉素可能致使肠胃不适，恶心呕吐，尽可能不要空肚输液等。指导患者家眷对输液反映及时观察，宣传输液中易出现的问题及处置方式，如输液血管是不是肿胀，药物是不是外渗疼痛，输液是不是通畅，针头有无脱出及不能随意调节滴速的相关知识。如有液体外渗，给予0.1%利多卡因或75%酒精外敷，并交代病人回家后的注意事项。 一、正在接受医治的病员不能提着液体瓶外出，离院后可能发生的一切后果

由病人及家眷、监护人负责。 二、输液速度是咱们按照你的年龄、身体状况、、特殊药物的性能来调节的，病员及家眷不得擅自调节输液速度；以防造成不良后果。输液完毕，拔针后，请您务必按压3—5分钟；以避免发生穿刺点皮下出血形成紫色斑块或包块，给下次穿刺造成不便，增加您的痛苦。静脉输液结束和注射有致敏作用的药物后必需观察15分钟方可离去。 3、输入头孢类药物，半月内禁止饮酒及酒饮料类。 4、输液进程中，如发现有头晕、胸闷、寒战、发冷、局部肿胀疼痛等不适，请及时与护士联系。 5、为防烫伤、严禁利用热水袋，如病情需要利用保暖物品时，请在医护人员指导下利用。 六、行动不便者，输液中如需要上洗手间，请告知工作人员，工作人员会给予您帮忙。 7、未成年及老年人、生活自理能力欠缺者输液医治时，需有监护人在旁，以便病情转变时及时地与家眷沟通。 8、为了维持良好的医治环境，室内禁止抽烟；维持室内安静，不得高声喧哗；禁止打牌，下棋等娱乐活动。 九、严禁带入危险物品，珍贵物品请自己妥帖保管。 10、请您珍惜室内的公共设施，维持室内整洁，不得随地吐痰、乱扔纸屑。 健康教育 发烧 1、卧床休息，维持室内清洁通风。

门诊输液病人告知书

门诊输液病人告知书 尊敬的病友，您好！ 首先感谢您对我院的支持及信任，为保证您在输液过程中的安全，请您遵守并配合我们门诊输液室做好以下规定及注意事项： 1．儿童、急重症病人、行动不便的老年人及有精神病患者，输液时必须有家属或其监护人陪同，直至输液结束，输液期间如家属擅自离开病人，发生的一切后果自行承担。 2．做药物皮试者，请您不要空腹，在护理人员为您做皮试前，请务必真实地告知自己的过敏史，护理人员为您做好皮试后，在观察时间（20分钟）内，不能离开输液区域，以便不适时立即处理。如擅自离开所产生的一切后果自负。皮试后请不要揉搓皮试部位，以免影响观察结果。 3．输液过程中，护士会根据您的年龄、病情及药物性质及时调整输液速度，您不可自作主张，自行调节滴数，以确保您的输液安全。 4．输液过程中，出现发冷、寒战、高热并伴有头痛、恶心、呕吐、脉速等全身症状时，请您不要紧张，及时告知医护人员，给予对症处理。 5．输液过程中，请您不要活动注射部位的肢体，以防止发生针头移位、阻塞或滑出血管外，如出现注射部位肿胀、疼痛或液体不滴等现象，请及时告知护士，护士会及时为您排除输液故障。 6．输液过程中可能会出现输液反应及药物过敏反应，为了您的用药安全，请不要擅自离开输液观察室。 7．输液过程中，如果您需要如厕，可由家属协助（家属不在时，请医务人员帮忙），病人不可自行如厕。如厕时防止注射部位抬高，针头处回血而堵塞针头，影响输液，或在活动中使输液瓶倾斜，滴管内进入空气，造成输液事故。 8．在输液期间严禁将液体带走，若自行带走后出现一切后果，责任自负。 9．病人输注头孢类抗生素时或7天内，不得饮酒或含有酒精的饮料及食物，如若不遵医嘱仍然喝酒及含酒精饮食，从而导致“双硫仑反应”时一切后果自负。 10．输液结束时，拔针后请您按压针眼处5—10分钟及以上，直至不出血为止，切忌揉搓针眼处，以防发生皮下淤血、青紫等症状。并原地观察20分钟后未特殊不适方可离开。 11．请您自觉保持输液观察室卫生，请勿随地乱扔瓜果皮核及废弃输液胶贴，因您个人原因造成输液观察室物品及被服损毁、污染者，须支付相应的经济赔偿。 12．请您妥善保管好您的贵重物品，一旦丢失，后果自行承担。 告知人（签字）：日期：年月日 再次确认：我已经仔细阅读（或由家属/医护人员向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。我申请并同意xx医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人签字：日期：年月日 家属签字：与患者的关系：日期：年月日

输液告知[修改版]

第一篇：输液告知 输液告知 一、输液速度 小儿输液速度维持在20-40滴/分，新生儿输液速度维持在10滴/分。请大家不要自行调节速度。如果速度太快或太慢，请及时通知护士。 二、注意输液过程中瓶中液量 如瓶中液体已挂完，请及时呼唤护士。若护士未及时赶到，将输液器滑轮调节器向下调节，及时关闭。如发现有絮状物或结晶，立即关闭输液调节器。呼叫并联系护士。 三、输液肢体不要随意移动 注意观察输液部位有无红肿、渗出、疼痛或出现心慌、发冷、寒颤等不适，立即关闭调节器，通知护士。输液过程中不要随意走动，也不要离开你的孩子。为了你的孩子的安全，请配合护士。 四、告知患者输液中可能存在的危险行为 患儿输液过程中尽量避免到处走动，离开输液室、上街甚至回家。空气中有可能存在的微粒进入到输液瓶。 五、拔针时注意事项 用大拇指或手掌的大鱼际肌使用两点连线法可同时按压皮肤进针点和血管进针点5-10分钟可充分达到止血效果。如局部肿胀起包，不要担心，会自行消失，可于6小时后温热毛巾湿敷，也可用生土豆片敷。不要马上热敷，会加重局部渗血。 第二篇：输液告知书 《静脉输液知情同意书》 尊敬的患者： 您好！根据您的病情，我院需要为您进行静脉输液治疗，现将有关事项向您说明如下，请你在接受治疗前务必仔细阅读。如您有任何不明之处，敬请及时提出，您将会得到详细的解答。 一、静脉输液治疗具有较大的风险性，常见的不良反应包括： 1.输液反应（含迟缓反应）导致短期发热、寒战、个别患者出现一过性白细胞升高或转氨酶升高，严重者出现发热较长、皮肤水疱等，绝大多数输液反应经对症处理可以短期内治愈；

2.局部刺激、渗液、出血或感染等，常见但不严重，经对症处理可以短期内消失，个别出现静脉炎，与个人体质有关； 3.某些药物即使过敏试验阴性，仍可能出现迟发性过敏反应，出现皮疹、瘙痒、剥脱性皮炎等症状，部分患者可能遗留皮肤色素异常，严重时可出现过敏性休克危及性命； 4.某些药物说明书不要求过敏试验，但可能出现过敏反应； 5. 任何药物都有一定的副作用和不良反应，除了药品说明书已经指出的药品本身的副作用和不良反应外，可能发生其他不可预知的不良反应，与静脉输液本身无关，请您详细阅读药品说明书。 医护人员将严格遵守操作规程，将上述风险降至最低程度，但当前医疗水平对上述风险不能预测和完全避免，医院无法承诺避免，出现上述反应时，抢救费、治疗费用等需要您自己承担。 二、如果您在输液过程中出现心慌、憋气、寒战、局部皮下血肿或组织水肿等情况，请您立即与医护人员联系，同时停止输液。 三、在输液过程中，不要自行调整输液速度（滴数），以防止因输液速度过快而出现急性心力衰竭或其他问题。在输液完成后，请您不要突然起身或变化体位，以防意外发生。 四、建议您有成年家属陪伴，以便在发生不良反应时及时通知医护人员进行处理。 五、发生输液问题的纠纷时，若您对药品成分产生怀疑，请告知护理人员，由双方封存，保存在输液科室，不要抢夺，否则，依法由您承担一切后果。 医生/护士签名------- 再次确认：我已仔细阅读（或由家属/护士向我宣读）上文并理解其含义，了解了可能发生的各种风险。对于我提出的问题，医护人员已经进行了详细的解答。我申请并同意医院为我进行静脉输液治疗。 患者本人或代理人签字：------与 患者的关系———— 年 月 日 第三篇：家庭输液风险告知书(2) 家庭输液风险知情同意书 患者因病情需要经医生诊疗建议输液治疗。由于患者行动困难，患者和家属要求出诊在家中输液。

留观患者告知书

留观患者告知书 尊敬的患者及家属： 感谢您对本院急诊科医护人员的信任。为了给您提供优质的急诊服务，我们要求广大病患及家属遵守以下规章制度： 1.患者经医生开具留观处方并缴纳费用后，将入住留观室，并将病历本交给留观室护士站，以便医生和护士查房和处理病情。 2.在留观期间，如有任何问题，请先向留观室护士咨询， 如需了解病情，请咨询主管医生。 3.留观时间一般不超过3天，留观费用属于门诊费用。 4.急诊留观属于门诊治疗，出院时将不会出具出院病历， 只会出具门（急）诊病历。

5.患者进入留观室后，床位由值班护士安排，请勿自行更换床位，以免出现差错。任何擅自更换床位引起的差错事故，责任自负。留观期间未经医护人员允许不得随意离开病房。如因自行外出致使诊疗、护理措施不能落实，或院外出现不良反应，责任自负。违者将被自动出院处理。 6.请勿擅自调节和开关氧气及抢救、监护仪器、设备。输液中途不可擅自调节输液速度，以免发生危险。 7.家属或陪同人员不要睡在病人空床上，违者将按床位费罚款。 8.请勿乱丢纸屑、废物，床头柜上只放热水瓶、口杯、牙刷，其他物品请放入柜内。 9.请勿在医疗区吸烟。 10.病员及家属的物品请自行妥善保管，贵重物品随身携带。出院或住院时，请勿忘记带走自己的物品和病历及检查结果等。

11.请保持病室安静，请勿大声喧哗。 12.请按时交纳床位费、诊查费、治疗费等相关费用，不得以任何借口拖欠或拒交，以免延误治疗。由此带来的后果自行负责。 13.传染病、精神病患者不能在急诊科留观。 请您仔细阅读以上规章制度，并在同意遵守后签名确认。 患者或家属签名： 医师签名：

病人自带药品输液注射知情同意书

病人4带药品输液注射 知情同意书 Coca-cola standardization office [ZZ5AB-ZZSYT-ZZ2C-ZZ682T-ZZT18]

病人自带药品输液、注射知情同意书 姓名：性别：年龄：籍贯： 住址：联系电话： 诊断： 药品来源： 药品名称： 凡是药品均具有副作用，对特殊体质的病人则更为明显，其不良反应可引起各种后果：1、输液反应：如寒战、高热、抽搐、胸闷、呼吸困难等；2、过敏反应：如皮疹、搔痒等，严重者可出现过敏性休克；3、消化道症状：如恶心、呕吐、腹泻、便血等；4、神经精神症状：如头晕、头痛、听力下降等；5、心、肺、肝、肾等重要脏器损害；6、其他一些毒副作用，严重者可导致病人死亡。 医生难以辨认药品真假，且对患者自带药品的毒副作用难以全面认识，对可能引发的不良后果无法预料或不能防范，故本社康中心原则上不接受给病人输液、注射自带的药品：但考虑到方便病人治疗，对持有深圳市街道级及以上公立医院的病历、注射单（治疗单）及购药发票者，应病人及家属要求签字后可以进行输液、注射治疗（血液制品、生物制品、中成药注射针剂、抗癌药物、有特殊储存条件要求的药品等除外）。依据国家《侵权责任法》和《医疗事故处理条例》有关条款，111此发生不良后果的，医护人员不承担医疗及法律责任。 医生签名：年月B 经过医生告知，我已充分理解上述谈话内容的含义。由于病情需要，治疗方便，我主动要求在贵院输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 病人意见：签名：年月日 因病人本人无法表达对自带药品输液、肌注的意见，我和病人均已充分理解医生告知的上述谈话内容。我同意病人在贵中心输液、注射自带药品，并愿承担所有风险，签字为证。 家属意见：签名：关系：年月日