15个临床护理安全案例经验总结
15个临床护理安全案例经验总结
案例1
某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。
原因分析
1. 该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。
2. 护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。
吸取教训及整改措施
1. 全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。
2. 强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。
3. 指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。
案例2
某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。
原因分析
1. 未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2. 临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。
3. 该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。
吸取教训及整改措施
1. 全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。
2. 切忌凭主观臆想行事。
3. 在配药前要做到二人查对。
案例3
某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。
原因分析
1. 临床经验缺乏。
2. 对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。
吸取教训及整改措施
1. 给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。
2. 护士应掌握禁食病人的补液原则。
3. 切记凭主观印象行事。
4. 表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。
5. 加强低年资护士专科知识的培训。
案例4
某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快
滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。
原因分析
1.临床经验缺乏。
2. 粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。
3. 高年资护士责任心强，值得表扬。
吸取教训及整改措施
1. 在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。
2. 加强低年资护士专科知识的培训。
3. 低年资护士应向高年资护士学习，请教。
案例5
患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml+ 肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。
原因分析
1. 工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。
2. 自信凭印象，不谦虚。
吸取教训及整改措施
1. 召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。
2. 执行任何操作时，不能违反操作原则。
3. 切忌自信凭印象进行操作。
4. 中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。
5. 要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。
6. 加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。
案例6
2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。
原因分析
1. 缺乏临床经验。
2. 护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。
3. 心存侥幸心理。
吸取教训及整改措施
1. 上报护理部医务科。
2. 召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。
3. 病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。
4. 危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。
5. 要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。
案例7
2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。
原因分析
1. 当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。
2. 当事人凭主观印象行事。
吸取教训及整改措施
1. 上报护理部，通报此事，记录技术档案。
2. 召开全科护士会议，要大家认识到'四查七对'的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。
3. 每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。
4. 四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。
5. 中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。
6. 要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。
案例8
2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射0.9%NS20ml+菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。
原因分析
1. 违反操作规程，没有详细询问用药史。
2. 缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。
吸取教训及整改措施
1. 询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。
2. 介绍药物应详细。具体说明该药药名。
3. 菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。
4. 使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。
5. 静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。
6. 给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。
案例9
2004年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。
原因分析1. 护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。
2. 违反输血操作规程。
吸取教训及整改措施
1. 加强学习，提高护理人员的安全意识。
2. 临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。
3. 组织全体护士学习查对制度输血操作规程。
4. 要求每个护士熟悉所负责病人的病情。
案例10
2007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。
原因分析
1. 当班护士责任心不强，缺乏安全意识。
2. 违反操作规程。
吸取教训及整改措施
1. 加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。
2. 定期组织学习考核护理核心制度。
3. 在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂'为了病人用药安全，请认真四查七对'警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。
案例11
2007年2月15日下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。
原因分析
1. 护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。
2. 主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。
3. 基础护理工作不够扎实。
吸取教训及整改措施
1. 护士长、责任组长加强监督检查力度。
2. 加强学习，提高护士主动服务意识。
3. 责任护士加强巡视及加强基础护理。
4. 组织护士学习相关护理制度。
5. 全院通报，吸取教训，引以为戒。
案例12
2008年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml+肌苷0、4+10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10 床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。
原因分析
1. 三个护士责任心不强，缺乏安全意识。
2. 违反操作规程，无严格执行四查七对。
吸取教训及整改措施
1. 当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。
2. 组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。
3. 加强培训，提高护士的安全意识。
4. 结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。
5. 在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。
案例13
2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。
原因分析
1. 当班护士违反了执行医嘱的制度。
2. 当班护士忽略了护理细节造成病人不满。
吸取教训及整改措施
1. 召开科室护士会议，通报此事。
2. 组织全科护士学习相关制度。
3. 要求护士掌握当班输液病人的输注情况。
4. 要求护士交接班时做到'三清'，尤其是床头交清。
案例14
2008-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。
原因分析
1. 当班护士违反了查对制度。
2. 欠缺护患沟通技巧。
吸取教训及整改措施
1. 要求每个护士都要加强'四查七对'。
2. 运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答'是'，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。
案例15
2007年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。
原因分析
1. 护理安全意识差，工作不够专心。
2. 未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。
3. 缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。
吸取教训及整改措施
1. 加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！”
2. 向患者赔礼道歉。
3. 赔偿病人当天的医药费。
4. 当事人延迟时间聘用。
来源：护士笔记【整理摘编：时英平】
临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施【最新】
临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施 安全护理是指护理人员在进行护理工作中，要严格遵循护理制度和操作规程，准确无误地执行医嘱，实施护理计划，确保病人在治疗和康复中获得身心安全。 案例一 某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差:该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。
1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二 某日，由于一病人心率快(145次/分)，医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量0.4mg/支)欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物)，看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支)，所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工
12个护理安全案例分享
一、医嘱篇 案例1：未写剂量的医嘱可拒绝 一名高热病人，极度衰竭，「恶液质」状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵1 支肌肉注射。 一位资深的护士值班，护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打1 支就打1 支，护士拿了1 支50 mg 的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。 提醒：常用药物的剂量应牢记，对不熟悉的药物应向医生核对剂量，未写剂量的医嘱可拒绝。 案例2：护士不能帮医生开医嘱 有一位护士，认真得要命。某医生下临时医嘱：西地兰0.4 加入液体中静脉注射。这位护士没有执行这个医嘱，对医生说：医嘱错了，重写。医生看了半天不知道咋回事儿。 护士只好告诉他：剂量出了问题，我不能执行这种剂量的医嘱。医生不以为然：你给写上mg 不就行了么。 护士说：那不是我的职责，我的职责是执行正确的医嘱。 提醒：护士的职责是执行医嘱，对有疑问的医嘱要问清楚，不要自行修改。 案例3：口头医嘱不随便执行 某卫生院，夜班不忙，只有一个腹痛病人在急诊室。医生和另外三个人在玩扑克。护士来问医生说：病人肚子疼得厉害，怎么办？值班医生边出牌边说：打1 针度冷丁吧。 护士按医生说的给病人打了1 支度冷丁。结果病人肚子不疼了。再过了一会儿，死亡。家属着急了，揪住护士：就是被你打了一针就死了。 上级查原因，问护士：打了什么针？护士说：度冷丁，是医生让打的。上级问医生：是你让打的吗？医生矢口否认是他让打的度冷丁，说是护士自己做主打的（护士敢打？），并以没有下医嘱为依据。护士不能举出证据证明是医生让打的针，因为没有处方和医嘱。判定：护士有错并承担责任。
提醒：相信这种奇葩案例在临床上很少见，这已经关乎人品问题了。只是这种个案也提醒我们，除抢救过程外不要随便执行口头医嘱，抢救过程中执行口头医嘱，也要及时请医生补医嘱。 未执行的医嘱，提醒医生取消 医生下了一个临时医嘱，当护士在执行时间上签好字并盖好章，作好准备要按医嘱要求为病人做处置时，医生又说：不用去处置了。护士听从了医生的话，没有处置。 但是，护士没有提醒医生在临时医嘱上写「DC」，结果恰恰就是在这个医嘱上出了纠纷，医生说护士盖章了，一定是做了处置，护士说医生不让处置了，所以没作处置。结果：按护士做了处置处理，因为护士盖章了。 提醒：医嘱未执行，提醒医生及时在记录单上取消。 案例5：灌肠前明确病因，不机械执行医嘱 有一新生儿因高度腹胀，急诊入院。医嘱: 立即灌肠。 护士认为病人一般状态差，呼吸促，高度腹胀，叩诊鼓音，查看无腹片。提醒医生：先拍腹片再决定是否灌肠。 医生说不用拍片，让护士马上协助灌肠。护士：不拍腹片，我不灌肠，医生无奈，让患儿去排片。结果: 气腹。 当然，医生最后很感谢这位护士。 提醒：灌肠也有禁忌证，记住禁忌证有时比记住比适应证更重要。 二、高危药物篇 案例1：临时配置氯化钾，病情突变 医生为正输糖水的病人补开一支10% 氯化钾10 mL，护士抽吸钾液后来到病床前，消毒瓶塞后将钾液注入正在补液的吊瓶内，转身离去。几分种后家属急呼病人不行了，到病房后发现病人面色苍白、心慌胸闷、胸痛，很快昏迷。 经过抢救病人好转，事后分析，护士将钾液注入倒挂的液瓶后未摇晃吊瓶，致瓶颈部高浓度钾液输入病人体内所致。
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训 及整改措施 某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。经过及时处理，患者无大碍。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。 2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正 确服药。 2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。 3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。 04 案例四 某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析
1、护士未认真核对患者用药情况。 2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。 2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。 05 案例五 某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况。 2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。 2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。
06 案例六 某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况。 2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正 确服药。 2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似 事件再次发生。 07 案例七 某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况。
15个临床护理安全案例经验总结
15个临床护理安全案例经验总结 案例1 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1. 该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2. 护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林）。 吸取教训及整改措施 1. 全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2. 强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3. 指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例2 某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml+西地兰0.4mg静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1. 未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。
2. 临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3. 该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1. 全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2. 切忌凭主观臆想行事。 3. 在配药前要做到二人查对。 案例3 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。 原因分析 1. 临床经验缺乏。 2. 对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。 吸取教训及整改措施 1. 给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。 2. 护士应掌握禁食病人的补液原则。 3. 切记凭主观印象行事。 4. 表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。 5. 加强低年资护士专科知识的培训。 案例4 某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快
护理临床常见护理风险案例分析
护理临床常见护理风险案例分析 在护理工作中，风险始终存在，如何有效识别和应对风险，提高护理安全，是护理人员需要和解决的问题。本文将分析几个常见的护理风险案例，探讨风险发生的原因、应对措施及预防策略。 患者跌倒是护理工作中常见的风险之一，多发生在老年患者、术后患者或长期卧床的患者中。跌倒可能导致骨折、出血、心理创伤等不良后果，甚至危及患者的生命。 患者因素：如老年患者身体机能下降，平衡感减弱，容易跌倒；术后患者体力未恢复，易发生体位性低血压；长期卧床患者下肢肌肉萎缩，无力支撑身体重量，容易跌倒。 环境因素：如病房地面湿滑、有障碍物，病房内光线不足或炫光，病床高度不合适等，都可能导致患者跌倒。 护理因素：如护士对患者的病情了解不足，未能及时采取预防措施；护士在患者活动时未给予必要的协助或指导等。 评估患者跌倒风险：采用适当的评估工具，对所有患者进行跌倒风险评估，并根据评估结果采取相应的预防措施。
提供安全环境：保持病房地面干燥、无障碍物，调整病房内灯光，使光线充足且不产生炫光，调整病床高度，使患者上下床方便等。 给予必要的协助和指导：对于有跌倒风险的患者，护士应在患者活动时给予必要的协助和指导，如搀扶、使用助行器等。 加强宣教：向患者和家属宣传预防跌倒的知识，提高他们的安全意识。完善跌倒预防制度：制定跌倒预防制度，明确各级护理人员的职责和任务，确保跌倒预防措施的落实。 提高护士的跌倒防范意识：加强对护士的培训和教育，提高他们对跌倒风险的识别和应对能力。 定期进行跌倒风险评估：根据患者的病情变化和护理工作的需要，定期对患者进行跌倒风险评估，及时调整预防措施。 输液反应是指在输液过程中出现的不良反应，如发热、寒战、皮疹等，严重者可导致过敏性休克甚至死亡。 药物因素：如药物质量不合格，含有杂质或过期；药物配伍不当，产生有害物质；药物剂量过大或滴速过快等。 护理因素：如护士在配药和输液过程中未遵守操作规程，导致污染或
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施 对于临床护理来说，安全是至关重要的，因为它直接关系到患者的生命和健康。以下是15个临床护理安全案例分析，吸取 教训并提出整改措施。 案例一：输血错误导致血型不符 分析：护士在接收输血时没有核对患者的血型，导致血型不符。教训：护士在输血前应核对患者的血型，确保正确输血。 整改措施：制定输血前的严格核对流程，加强培训。 案例二：护理记录错误导致药物过敏反应 分析：护士记录错误的药物过敏信息，致使患者再次接受该药物。 教训：护士应准确记录患者的药物过敏情况。 整改措施：建立电子病历系统，提醒护士核对患者的药物过敏信息。 案例三：手术工具遗留在患者体内 分析：手术后没有正确统计手术器械，导致工具遗留在患者体内。 教训：手术结束后应进行正确的工具统计。 整改措施：建立手术室的工具清点制度，并加强手术室人员的培训。 案例四：输液管路污染导致感染 分析：输液过程中没有正确消毒输液管路，致使患者感染。 教训：护士应正确操作输液管路的消毒过程。
整改措施：建立输液管路消毒的标准操作流程，加强护士的培训。 案例五：病人滑倒摔伤 分析：护理单位没有正确评估患者的跌倒风险，导致患者发生滑倒摔伤事件。 教训：护士应正确评估患者的跌倒风险，并采取相应的预防措施。 整改措施：建立跌倒风险评估与预防的标准操作流程，并加强护士的培训。 案例六：误咽异物 分析：护士在照料患者时没有注意到患者误咽异物。 教训：护士应密切观察患者，及时发现并处理患者可能误咽的异物。 整改措施：加强护士的观察能力培训，并建立相关的异物管理制度。 案例七：患者用药错误 分析：患者自己错误地服用了他人的药物。 教训：护士应加强患者的用药教育和指导。 整改措施：建立用药教育和指导的标准操作流程，并进行患者用药知识的普及。 案例八：药品配伍错误导致不良反应 分析：护士在药品配伍时发生错误，导致患者出现不良反应。教训：护士在药品配伍时应仔细检查药物的相容性和剂量。
护理安全案例汇总
护理安全案例汇总 XXX保健院妇科 thy ?? 通过别人的错误或教训找出我们自已改进工作的方法及措施，切实推行问题管理理念严格执行护理操作流程、护理常规及护理工作制度，特别是核心制度的学习及坚持，确保护理质量、护理水平及护理安全。病例1 ：一位护士，把止血带扎在一个女孩右手腕上预备静点，忽然有人叫她，她急匆匆跑出去，再也没回来。女孩的妈妈顺便放下了女孩的袖子。过了一会儿，另外一位护士发现女孩的静点没扎上，负责任的为女孩扎上了静点。输液结束，女孩和妈妈回家了，女孩出去玩，一个小孩跑来找女孩的妈妈，说：为什么女孩的手是黑紫的呀？妈妈急忙一看：止血带还在女孩的手腕上扎着呢。从此，女孩失去了右手。 ?? 病例 2 ：一位护士，拎着止血带，那着“吊瓶”，夹着棉签，来到病室给病人打“吊瓶”。排气，选血管，扎止血带，消毒，穿刺，好！一针见血。松开止血带，粘胶布。不好！针柄和针梗断开。护士下意识的用手捏针头，没捏住，又一边急忙扎止血带，一边用变调的声音让旁边的病人和家属找医生和推治疗车。医生来了，帮忙松开了止血带，治疗车来了，针头已经不见了踪影。又一场官司产生了病例3 ：一位中年晚期胃癌行“开关术”，回到病房已经中午。手术医生吃饭去了，病人家属也吃饭去了。值班护士在护理站坐着，实习护士主动去给病人量血压，回来和护士老师说：病人血压有点低。值班护士“唔”了一声，没动地方。当时值班医生也在护理站坐着，值班护士没有向医生反映病情。没有人再去看病人。不久，病人死了。判断护士有责任，结果护士做了经济赔偿。病例4 ：有一位年轻帅气的男性糖尿病病人，饥饿难忍，很难控制饮食，也就很难控制病情，本人很痛苦。一天他和一位护士交流：医生，求你治好我的病吧。护士说：糖尿病在世界上都治不了，我有啥法。病人说：那我就得饿着吗，护士说，那可不，吃多了就不行！！！那时是80年代中期，还没有整体护理和健康教育的说法。结果，病人自杀了。 ?? 病例5 ：有一位无名高热病人，极度衰竭，“恶液质”状态。一日，病人烦躁，进修医生医嘱：冬眠灵一支肌肉注射。一位老一点的护士值班。护士说：医生，请你写上剂量。医生急眼了：让你打一支就打一支，你是医生还是我是医生！！！护士拿了一支50mg的冬眠灵给病人肌肉注射。结果病人血压下降，再也没升上来。 ?? 病例6 ：有个护士上夜班，很忙，给病人的脚上打上甘露醇，也没巡视，到拔针时，病人的注射部位都肿了，甘露醇都输在血管外，也没处理，到第二天，病人的脚又红又肿又痒，上白班的护士给他连忙用 50%的硫酸镁持续湿敷，一直敷了3天，才消肿，没导致坏死。（防范措施：如果护士忙得实在顾不上巡视，可在输液时对病人及其家属说：“输液处千万不能肿！否则会坏死！”如此，若输液处有渗漏，病人家属会心惊胆颤地跑来告诉你：肿了！”我的经验是：忙时，有劳家属代观察！） ?? 病例7 ：有一位年过花甲的男性病人，到一个职工医院看病，医生医嘱：青霉素试敏。护士严格按操作规程配置了试敏液并做了试敏。结果“阴性”。按医嘱为病人静点青霉素。扎上针不一会儿，病人感觉心慌、心难受，呼吸费劲，护士赶快叫来了医生，医生诊断心脏问题，急检心电，测量血压，并立刻给予药物治疗。结果无效死亡。家属不能接受这一事实，申请医疗鉴定，专家讨论认定病人死于“青霉素过敏”。并认为，护士操作无误，但医生、护士对病人的病情估计不足，诊断有误是病人死亡的原因。如果当时就确定是青霉素过敏并按青霉素过敏实施抢救，病人有可能免于死亡。提示：在青霉素过敏试验结果阴性的人群当中，仍旧有7%的人有发生过敏性休克的可能。 ?? 病例8 ：一位手术后病人死于心脏病突发。医生很纳闷：不记得病人有心脏病呀。再次检查病例，发现病人的心电图
护理安全案例分析-止血带篇
案例1. 忘松压脉带导致死亡 病人，女，76岁。咳嗽、憋气及发热2个月入院。初步诊断为慢性支气管炎并发感染，肺心病及肺气肿。入院后由护士甲为其静脉输液。 甲在患者右臂肘上3厘米处扎上止血带，当完成静脉穿刺固定针头后，由于病人的衣袖滑下来将止血带盖住，所以忘记解下止血带。随后甲要去给自己的孩子喂奶，交护士乙继续完成医嘱。 乙先静脉推注药液，然后接上输液管进行补液。在输液过程中，病人多次提出"手臂疼及滴速太慢"等，乙认为疼痛是由于药物刺激静脉所致，并且解释说："因为病情的原因，静脉点滴的速度不宜过快"。 经过6个小时，输完了500毫升液体，由护士丙取下输液针头，发现局部轻度肿胀，以为是少量液体外渗所致，未予处理。 静脉穿刺9个半小时后，因病人局部疼痛而做热敷时，家属才发现止血带还扎着，于是立即解下来并报告护士乙，乙查看后嘱继续热敷，但并未报告医生。 止血带松解后4个小时，护士乙发现病人右前臂掌侧有2*2厘米水泡两个，误认为是热敷引起的烫伤，仍未报告和处理。 又过了6个小时，病人右前臂高度肿胀，水泡增多而且手背发紫，护士乙才向医生和院长报告。院长组织会诊决定转上级医院，因未联系到救护车暂行对症处理。 两天后，病人右前臂远端2/3已呈紫色，只好乘拖拉机送往上级医院。为等待家属意见，转院后第三天才行右上臂中下1/3截肢术。术后伤口愈合良好。但因病人年老体弱加上中毒感染引起心、肾功能衰竭，于术后一周死亡。 案例2. 忘松压脉带致筋膜室综合症 分享者：zh***75 患者，70岁，脑血管意外，在某乡镇医院行静脉抽血后忘记松解止血带20 多小时后因“前臂麻木、活动障碍”急诊就诊。 由于该患者有止血带捆扎病史；检查前臂及手部肿胀明显、皮肤起水泡，手指屈曲位（内在张力增高）；手前臂活动丧失、前臂及手部感觉消失。 该患者诊断为筋膜室综合症，最后手术治疗。
护理警示教育案例分析及总结
护理警示教育案例分析及总结 在医疗保健领域，护理警示教育是一项至关重要的措施，旨在提高护理人员对 患者安全和护理质量的重视。通过分析实际案例，可以更好地了解护理警示教育的实施效果及存在的问题，进而总结经验教训，为提升护理质量提供借鉴。下面将对一起护理警示教育案例进行分析和总结。 案例描述： 某医院的一个护理团队在进行患者清洁护理时，发生了一起意外：一名新入职 的护士误将不同患者使用的体温计擦拭棉球混淆，导致两名患者之间传染交叉感染的风险。 案例分析： 1.人为因素：这起意外主要是由于护士工作中的疏忽造成的。新入职 护士对护理操作流程不够熟悉或者工作中的粗心大意都可能成为导致此类意外的原因。 2.制度建设不完善：医院在护理清洁过程中的标准操作程序、物品划 分和管理等方面可能存在不足，为护士工作中的失误提供了机会。 3.教育培训不到位：对于新入职护士的培训不完全或者对护理清洁过 程中潜在风险的教育不充分，也是这起案例发生的原因之一。 总结经验教训： 1.加强培训教育：对于新入职护士要进行全面、系统的岗前培训，包 括标准操作程序、风险防范意识等方面的培训。 2.建立完善的制度：医院需要加强制度建设，明确护理清洁操作的标 准流程、物品分类和管理要求，确保每位护士都能按照规定进行操作。 3.加强监督管理：强化护理工作的监督管理，定期对护理操作进行检 查和评估，及时发现问题并进行纠正。 4.加强团队协作：促进团队意识的培养，鼓励团队成员之间相互监督 和提醒，共同提高诊疗质量和安全。 通过对这起护理警示教育案例的分析，我们深刻认识到护理警示教育的重要性，同时也意识到护理工作中疏忽带来的风险。只有通过加强培训教育、建立符合实际情况的制度和加强管理监督，才能有效提升护理工作的质量，保障患者安全和健康。希望通过总结经验教训，避免类似意外再次发生，推动护理工作不断提升。
护理安全教育案例 护理安全警示教育案例
护理安全教育案例护理安全警示教育案例护理安全教育案例： 某医院的护理部在实施护理安全教育时，采用了以下案例，以引起护理人员对护理安 全的重视和警惕性，并提高其自我保护能力。 案例一： 某护士在晚班时，接到了一个病人的呼叫，病人陈某说自己难受得很，需要帮助。护 士立即前去病房，发现陈某呈持续性大汗，心率加快，呼吸困难，嘴唇发绀。护士判断陈 某可能处于心脏病急性发作的状况，立即向医生报告并启动急救流程。经过医生和护士的 紧急处理，陈某脱离了危险。后来护士和医生总结说，若没有护士快速判断和启动急救流程，可能会发生悲剧。 案例二： 某医院的护士为了照顾患者的需求，工作日常都很忙碌，常常在走廊上匆匆忙忙，有 时还会接到多个病人的呼叫，感觉时刻都在追赶时间。一次，某护士接到一个病人的呼叫，准备去病房。在走廊上她滑倒了，可是她并没有受伤，而是总结了自己做事的方式，以后 减少了工作时的紧迫感，把病人的需求放在第一位，避免了类似的事故再次发生。 通过以上案例，护理部针对护士日常工作中可能出现的危险和错误进行了教育，并着 重强调了以下几点： 1. 护士要快速判断病情，及时启动急救流程，保证病人的生命安全。 2. 在匆忙的工作中要保持警惕，注意自己的行走动作，避免摔倒受伤。 3. 工作忙碌时要调整心态，把病人的需求放在第一位，尽量避免类似事故发生。 4. 鼓励护士与医生紧密合作，相互之间要有良好的沟通和协作，以提高护理质量和 护理安全性。 以上案例为护理安全教育中的实际发生的案例，通过对这些案例的讨论和总结，护士 们能够更加深刻地认识到护理安全的重要性，并能在日常工作中更加注重护理安全，提高 自身的护理质量和技术水平，从而保证病人的安全和健康。
医疗护理安全警示教育案例
医疗护理安全警示教育案例 为了提高医疗护理安全水平，减少医疗事故和意外事件的发生，我院 决定通过开展警示教育活动来加强医务人员的安全意识和自我保护能力。 以下是一起医疗护理安全警示教育案例，供相关人员学习和分享。 案例背景：县级医院新生儿科发生一起医疗事故，护士未经许可，擅 自给一名新生儿注射了一种过敏原。添加错误的药物导致新生儿呼吸困难，严重危及了婴儿的生命。 经过调查，我们发现事故原因有以下几点： 1.医院缺乏严格的新生儿药品管理制度，允许护士在未经医生许可的 情况下给新生儿注射药物。 2.医护人员缺乏对药物的正确认识，以为给婴儿注射过敏原是常规操作。 3.护士注射药物时未核对药物名称和剂量，没有注意到给婴儿注射了 错误的药品。 4.医院未进行相关的药品使用教育和安全培训，导致医护人员对药物 使用基本要求和安全操作流程的理解不足。 为了解决这一问题，我们将采取以下措施： 1.制定新生儿药品管理制度，明确规定新生儿药品的开药、核对、注 射等环节的责任和流程。 2.开展药物安全教育和培训，包括药品的正确认识、剂量的核实和药 物使用前的核对等。提高医护人员对药品安全的意识和重视程度。
3.强化护理质量监督，护士在给新生儿注射药品前，需要向主治医生 提交申请，并经医生核准后方可进行操作。 4.进行医疗护理安全风险评估，发现潜在的隐患和问题，并制定相应 的预防措施。 在教育活动中，我们还将邀请相关专家进行讲座，向医护人员介绍医 疗护理安全的重要性和常见的安全问题。同时，我们还将请医疗事故相关 患者家属到现场分享亲身经历，并提醒医务人员随时关注患者的需求和安全。 此外，为了持续改进医疗护理安全，我们还将建立医疗事故报告机制，要求医务人员遇到医疗事故和意外事件时要及时上报，并进行事故分析和 总结，以便从中汲取经验教训，进一步提高安全水平。 最后，我们将定期对医护人员进行医疗护理安全知识的考核，鼓励医 务人员参加相关培训和学习。同时，我们也欢迎患者和家属提供宝贵的意 见和建议，共同营造安全和谐的医疗环境。 通过以上的案例教育和改进措施落实，我们相信可以提高医务人员的 安全意识和自我保护能力，减少医疗事故和意外事件的发生，提高医疗护 理质量，为患者提供更安全、高效、优质的医疗服务。
护理安全案例分析
护理安全案例分析 2．药物剂量查对失误 案例： 一名1岁的患儿因呼吸道感染在一家医院治疗;医生的医嘱是庆大霉素一支;1/4肌注;护士边打针边同熟人说话;把一支全部注射了;拨针时才记起出问题;立即采取补救措施;到北京同仁医院去治疗;好在患儿没有留下后遗症..这名护士被医院除名了.. 3.病人姓名、床号查对失误 案例①： 某护理人员将本该给甲产妇用的催产素注射到同病房的乙产妇身上;结果造成了乙产妇子宫强直性收缩;使胎儿室息死亡..还有一护士将本该给肺内感染患者注射的青霉素用到了支气管哮喘患者的身上;造成后者过敏性休克死亡.. 案例②： 湖北襄樊一家医院就曾发生错抱婴儿案..两产妇住进了同一家医院待产;又于某日同时各生下一名男婴..护理人员疏忽;结果将甲的婴儿给了乙;乙的婴儿给了甲.. l周后;两位产妇分别抱着对方的孩子出了院..12年后;甲抱回去的孩子生了重病;需要输血;一查血型;才发现孩子的血型不符合遗传学规律..甲的丈
夫对此产生了怀疑;认为其妻对已不忠实..与他人有了外遇．所以才有了这样一个“血型不符”的孩子..甲有口难辩;遂找到孩子出生的医院;要求查对原始材料..幸亏该医院很正规;原始资料保存完整;通过核对产妇的指纹等确认该该子不是甲所生;并根据甲提供的线索找到了乙;真相终于大白.. 二执行医嘱不严格 1.盲目执行错误医嘱 当医生医嘱出现错误时;护理人员有责任在执行医嘱前的查对过程中发现错误．并请医生及时纠证..反之;如果医生医嘱错误;护理人员也未认真查对就执行了错误的医嘱;则对此发生的不良后果;医生要负主要责任;护理人员也将负次要责任..即护理人员要负没有发现或指出医嘱之错误的责任..有人认为这样对护理人员是不公平的：医生医嘱正确;护理人员执行错误要负责任；而医生医嘱错误;护理人员只是按医嘱办事;却仍然要求担责任;显然对护理人员要求太严了..事实上;医院管理制度中之所以要作出这样的规定;就是要护理人员严格把好治疗施行这最后一关..医生的医嘱是写在病历上或处方上的;错误再多;因其并未直接进入人体．所以并不会直接给患者带来伤害；反之;护理人员因其工作直接和病人接触;稍有疏忽、即可对病人产生不可挽回的影响..所以从这个角度出发;可以说护理人员比医生的责任更加重大..然而;有些护理人员却意识不到自己肩负的重任;凡事不动脑筋;只是机械地执行医嘱;医嘱错我也错的事情时有发生.. 案例：
护理安全案例.
1、护士夜间给病人注射时，错记为是病人旁边另一床的病人。夜间也没仔细核对病人的姓名，给病人注射扩管药。病人家属觉得奇怪询问医生，医生说并未开注射的医嘱，后发现是护士打针打错了病人。病人家属提出因增加了痛苦，给精神上带来了紧张。医院给予减免医疗费用2000元冰赔礼道歉。 2、病人入院生产，根据护士的记录，凌晨2：45开始使用静脉缩宫素诱发分娩。按照操作规定，使用缩宫素的病人应该持续监护。然而直至凌晨5：15分护士的护理记录单上却未记录病人的临床表现。分娩后，病人出现严重子宫出血。由于无法止住，医生为她做了全子宫切除术。后来病人向法院起诉并控告医院其并发症是由于不当的缩宫素使用和用药后病情监护缺乏造成的。负责手术的两名医生都证明用药的同时确实进行了监护。然而他们却没有证据证明他们按照医院的规定对有关病人诊断和治疗的资料进行了详细的记录，包括病人对治疗的反映。病人由此获得了赔偿。本案例中，护士没有记录病人使用静脉缩宫素后的病情变化，无法证明自己所进行的正确的护理活动。 3、某医院脑外科甲病人和乙病人同时进行手术，需要输血。甲病人是“O”型血，乙病人是“AB”型血。护士长派清洁工到血库取血，然后分别送到甲病人和乙病人台前。时候，护士A按照清洁工的分放位置分别给甲病人和乙病人输上血液。手术治疗中，甲病人出现荨
麻疹、烦躁不安、血压下降；护士B接班查阅病例后，发现输液瓶上的病人姓名与病历不符，即刻查对，证实已将乙病人的“AB”型血误输给了甲病人，共550ml。于是立即停止输血，进行抢救，但甲病人最终于当晚死亡。本病例乙护士在给两病人输血时，没有进行必要的查对，导致交叉输血的事故。 4、某医院老年病科护士护送一位患有骨关节病且视力较差的老年病人到放射科行胸片检查。该老年病人执意自己行走，不要拐杖，也不需要任何人搀扶，当走到病区大厅时，因维修工人正在施工，将一把梯子靠在了右侧拐角处的墙上。当时护士刚好走在病人的右侧后面，没有注意周围的环境。病人在转弯时被梯子绊倒并摔断了腕骨。作为医院应为病人提供一个安全的治疗环境，作为护送的护士，考虑到该病人视力差同时患有很可能会跌倒的骨关节病，即使病人担保自己不用扶或不用拐杖也能走，护士作为护送人、作为病人观察周围环境的“眼睛”，仍应及早在适当的位置防止病人跌倒。所以该名护士对病人的摔伤负有直接责任。 5、某医院小儿外科在一天安排两个患儿同时手术，其中甲患儿患有胸部肿瘤，乙患儿患的是腹股沟疝。在接病人去手术室时，护士为图方便，违反规定，将两个患儿放在同一辆车上推到手术室。护士没有查对，就将两本病例分别放在两个患儿头旁。到手术室后，麻醉师也没有按制度要求查对患儿情况，仅依据已被护士搞错的病历，将两个
15个临床护理安全案例分析吸取教训及整改措施
15个临床护理安全案例分析吸取教训及整改措施 临床护理安全是保障患者生命安全和健康的重要环节。以下是15个 临床护理安全案例分析，吸取教训以及整改措施。 案例一：手术用具误用 教训：护士应熟悉各类手术用具的正确使用方法。 整改措施：加强手术器械的培训和演习，提高护士的操作技能。 案例二：药物错误取用 教训：护士应仔细核对患者的身份和医嘱，避免获取错误的药物。 整改措施：建立更加严格的药物管理制度，采用条码扫描等技术手段 确保药物的正确使用。 案例三：跟踪监测不到位 教训：护士应时刻关注患者的生命体征，并及时处理异常情况。 整改措施：建立完善的查房制度，加强对护士的监督和培训，确保跟 踪监测工作的到位。 案例四：导管插入错误 教训：护士应熟悉各类导管的正确插入方法，避免伤害患者。 整改措施：加强对导管插入技术的培训，严格按照操作规范进行操作，提高护士的技术水平。 案例五：院内感染控制不力
教训：护士应严格执行院内感染控制制度，有效预防和控制院内感染的发生。 整改措施：加强院内感染控制知识的培训，建立严格的消毒制度和规范操作流程。 案例六：误诊误治 教训：护士应充分了解患者的病史和病情，避免误诊误治。 整改措施：加强对患者病情评估和病史采集的培训，提高护士的诊疗水平。 案例七：患者滑倒摔伤 教训：护士应保持环境整洁，及时清理地面上的杂物，预防患者滑倒摔伤。 整改措施：建立及时清理和消毒地面的制度，加强环境卫生管理，提高护士的责任心。 案例八：输血错误 教训：护士应核对患者的身份和血液制品的准确性，避免输错血。 整改措施：建立严格的输血操作流程，加强护士的血型鉴定和验血知识培训。 案例九：误用医疗设备 教训：护士应详细阅读医疗设备的使用说明书，避免误用。 整改措施：加强对医疗设备的操作培训，提高护士的使用技能。
护理临床案例精选
护理临床案例精选 在临床护理工作中，护士们经常面对各种各样的病例，他们需要根据患者的病情特点和个体差异，制定出科学合理的护理方案，以保障患者的生命安全和康复。下面，我们将介绍几个典型的护理临床案例，希望能够给广大护士同行们提供一些借鉴和启发。 案例一，急性心肌梗死患者的护理。 患者，男性，65岁，因胸痛、气促、出冷汗等症状入院，经检查确诊为急性心肌梗死。护理重点是监测患者的心电图、血压、心率等生命体征，及时发现和处理心律失常、低血压等并发症。同时，还要注意患者的心理护理，给予患者充分的关心和安慰，帮助他缓解焦虑和恐惧情绪。在饮食上，要限制盐分和脂肪摄入，鼓励多吃蔬菜水果和粗粮，避免进食高脂肪、高热量食物。在康复期的护理中，护士还要指导患者进行适当的运动锻炼，帮助他逐渐恢复身体功能。 案例二，脑卒中患者的护理。 患者，女性，70岁，因突发右侧肢体无力、言语不清等症状入院，经检查确诊为脑卒中。护理重点是协助患者进行生活自理能力的训练，包括洗漱、进食、排便等，防止压疮和肺部感染等并发症的发生。在饮食上，要根据患者的吞咽功能评估结果，选择合适的饮食方式和食物质地，避免发生误吸和噎食的情况。另外，护士还要进行康复护理指导，教会患者家属进行翻身、被褥护理等基本护理技能，帮助患者尽快康复回归家庭和社会。 案例三，糖尿病患者的护理。 患者，男性，50岁，因多饮、多尿、体重下降等症状入院，经检查确诊为糖尿病。护理重点是协助患者进行血糖监测和胰岛素注射，指导患者进行合理饮食和适当运动，避免发生低血糖和高血糖的情况。在饮食上，要控制碳水化合物和脂肪的摄入量，增加膳食纤维和优质蛋白质的摄入，避免进食高糖高脂食物。另外，护士
医院护士护理学13个护理真实案例分享
医院护士护理学13个护理真实案例分享 护理工作需要细致、再细致，但是由于工作经验的欠缺，或者其他原因，难免会有疏漏的地方。下面综合了几个真实案例及常见错误，学习了这些，帮你堵住工作中的一个个漏洞！ 护士是医疗系统的支柱、看下去之前，先说声：辛苦了！ 1、葡萄糖也过敏，凡事不能想当然 那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时，问到药物过敏史，该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏。 对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误。一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗？我从来没有见过葡萄糖过敏。 我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏。因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。 当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难，面色紫绀。幸好，经抢救患者转危为安。 后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。 【思考】 虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。 我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。 2、「d1、d8」不等于「d1-d8」 这是发生在化疗科的真实故事。 某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题，若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。 结果一个新医生开成了「XX 药 d1-d8」，第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了，结果病人出现严重不良反应。 而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」，但是护士用错药.....第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了，问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下，吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命。
护理警示事件分享
护理警示事件分享 护理工作需要细致、再细致，但是由于工作经验的欠缺，或者其他原因，难免会有疏漏的地方。下面综合了10个真实案例及常见错误，学习了这些，帮你堵住工作中的一个个漏洞！ 案例一 患者，女性，60岁，诊断“多发伤”收治入院，入院后给予对症治疗。在一次凌晨交接班时，发现骶尾部有一处皮肤颜色略粉（在此期间，患者发热、乏力，不愿活动），夜班护士增加巡视频率，使用翻身垫协助患者翻身，但皮肤颜色未得到缓解，呈发红加重趋势，护士嘱咐护工注意患者皮肤情况，期间护工未协助翻身。第二日交接班时，发现骶尾部皮肤表面呈粉色伴水泡，大小1*1.5cm，二期压疮，立即汇报护士长，给予对症处理。 案例警示： 对于多发伤及病情变化的患者，卧床且活动能力受限的患者，根据评分应为压疮高危风险患者，护士不能依赖护工，应有效落实翻身、减压等干预措施。 对于患者受压部位已出现压红等一期压疮的前兆，护士仍未引起重视，存在风险识别能力不足、思想麻痹等问题。 案例二
某病区一患者外出返回病房后呼叫值班护士给其进行输 液治疗，（下午17：00液体生理盐水250ml+头孢西丁2g），17:36护士将白班已经配好的液体给患者输上，17:38患者呼叫护士，告知护士输入的液体标签信息与自己身份信息不符，护士为其更换输液器及生理盐水，将此情况立即上报护士长，护士长及管床医生给予患者安慰并表达歉意，重新配置药液后更换液体继续输液，18:39输液结束，患者无不适主诉。 案例警示： 治疗前应严格按身份确认制度要求反问式核对姓名及出 生年月，查看腕带PDA扫码确认。 护理人员工作中注意避免盲目自大，高年资人员，容易犯经验主义导致差错，低年资人员容易忽视核心制度环节或未完成掌握核对流程和方法导致差错。 案例三 某日，手术间准备进行肩关节镜手术，因此前关节镜手术器械已使用，所以此台手术需要的器械需使用手术室自消器械。当时患者已完成全身麻醉，器械护士已洗手上台，巡回护士进行自消器械的打包时，发现器械灭菌标识颜色不对，立即告知手术医生具体情况，予暂缓手术处理。 经过护士长调查事件原由，2021.7.20夜班值班护士A将关节镜器械打包后放置低温等离子灭菌器，并未启动灭菌器，
护理安全案例分享
一季度护理安全警示教育 护理工作需要细致、慎独,但是由于工作经验欠缺,难免会有疏漏的地方。学习这些案例，堵工作中的一个个漏洞。希望大家吸取其中的教训，认真对待每一件事件。 案例1：葡萄糖也过敏，凡事不能想当然 那天我科收治了一例支气管感染的患者。评估时,问到药物过敏史,该患者称有青霉素过敏＋葡萄糖过敏.对青霉素过敏可以理解，但对葡萄糖过敏我认为这不可能，肯定是病人描述错误.一个人怎么可能对葡萄糖过敏呢？我们吃的食物在人体内不都是分解成糖了吗?我从来没有见过葡萄糖过敏.我坚持认为是葡萄糖里加了药物导致过敏.因此，在首页上我没有填写「葡糖糖过敏」该项，医生也只知道患者青霉素过敏。当我遵医嘱为患者输上葡萄糖为溶媒的药物时，患者立即出现呼吸困难,面色紫绀。幸好,经抢救患者转危为安。后来进一步病史询问中，了解到患者曾多次发生葡萄糖过敏，每一次都是我们医护人员想当然造成的。体会:虽然该患者痊愈出院，但只要想到该患者如果发生意外，我就不寒而栗，医疗事故带来的法律责任我难辞其咎。我曾经询问了，但没有与医生沟通，轻视患者的主诉，而我的知识储备还不足以我「想当然」。 案例2：规范医嘱，熟悉该科的用药方案和特点，
这是发生在化疗科的真实故事。某种化疗药的常规用法是「d1、d8」，用药共两次而已，因为该药物半衰期的问题,若第二天继续用药，会导致体内浓度过高。结果一个新医生开成了「XX 药d1—d8」,第二天用药时，护士没有发现问题，直接就打上了,结果病人出现严重不良反应. 而过了不久，又发生医生开对医嘱「d1、d8」,但是护士用错药。。。.。第二天护士直接给病人用化疗药。结果家属发现了,问：上次是第八天才打这个药，这次要连续打吗？护士匆忙换下,吓了一身冷汗，一个标点符号也会要人命. 体会：「d1、d8」的用药医嘱不宜写成「d1—d8」，应该写成「XX 药第 1 天，第8 天」。当然,科室的医生和护士，还要熟悉该科的用药方案和特点，自己学习、掌握其知识。即使医生医嘱有误，护士也能及时发现，并且阻止错误发生. 案例3:禁食注射胰岛素，突发低血糖反应 我是一名新护士,遵医嘱早餐前半小时给病人皮下注射了胰岛素,但这个病人早晨有空腹的检查要做，病人没有说，我也没有注意到病人床头的「早晨禁食」的牌子，结果病人在检查的路上就发生低血糖了，幸好家属带来糖在身上,不然后果不堪设想。 体会：床边有「早晨禁食」的牌子,其实是一个很好的提示.早晨需要空腹的除了做检查，还有其它的项目，像当日手术等等.给病人注射完胰岛素后,如果护士能多说两句，比如跟病人或家属交待半小时内进食等。这时候大部分病人肯定会说早晨不能吃东西，因为今天要进行＊＊＊。这样的话，护士也能够及时发现错误请示医生并补救。 案例4：资深护士的提醒,呕血咯血搞不清 胸外科夜班，一名食管癌术后2 天的病人，术后一直很平稳,胃肠减压（通过右鼻孔）引出暗红色血液,量也不多;有咳嗽,无咳痰、咯血。夜间突然出现咯血，为