护理差错案例

护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！

2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27

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案例一

某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加

药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单

位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避

免了一宗严重护理差错的发生。

原因分析

1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，

未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。

2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛

素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V

佳林）。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。

2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。

3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。

案例二

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。

原因分析

1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。

2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。

3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。

吸取教训及整改措施

1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。

2、切忌凭主观臆想行事。

3、在配药前要做到二人查对。

案例三

某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

原因分析

1、临床经验缺乏。

2、对病人的病情不了解，只顾机械性执行医嘱。

吸取教训及整改措施

1、给予严厉的批评并写检讨，在全科护士会议上进行讨论，强调护士对医嘱把关的重要性。

2、护士应掌握禁食病人的补液原则。

3、切记凭主观印象行事。

4、表扬高年资护士具有高度责任心，批评低年资护士不详细掌握病人的病情。

5、加强低年资护士专科知识的培训。

案例四

某日中午，一低年资护士接诊一手术患者后，发现该患者液体快滴完了，于是立即给该患者更换上一瓶液体，与她共班的一高年资护士马上就意识到：“这位新护士可能不知道手术室接的液体通常不用排气管。”于是赶紧跟过去，果然不出所料，新护士接完液体刚离开，病人输液管内就进了一小段空气，于是赶紧关掉补液，拿了个7号针头当排气管插进去并排出空气，重新调好滴速，由此避免了一宗输液并发症的发生。

原因分析

1、临床经验缺乏。

2、粗心大意，对病人所用的输液管道认识不足。

3、高年资护士责任心强，值得表扬。

吸取教训及整改措施

1、在全科护士会议上强调安全注射原则，并要求大家严格遵守。

2、加强低年资护士专科知识的培训。

3、低年资护士应向高年资护士学习，请教。

案例五

患者，陈某，38岁，诊断：颅底骨折。于2007年1月31日护士某某在张贴补液时未认真执行查对原则，将29床患者陈某的液体“复方氯化钠500ml 肌苷0、4g”的输液加药单张贴到“10、3%复方氨基酸注射液200ml”上，然后给病人接上，输液完后空瓶放在输液篮中，护理部夜查房时发现。

原因分析

1、工作责任心不强，无严格执行“四查七对”。

2、自信凭印象，不谦虚。

吸取教训及整改措施

1、召开全科护士会议通报此事，并上报护理部，记录技术档案，要求人人都要加强“四查七对”的落实，加强床旁二人查对制度。

2、执行任何操作时，不能违反操作原则。

3、切忌自信凭印象进行操作。

4、中班护士张贴补液单，上夜护士核对治疗单，执行护士双人查对，无误后方可执行。

5、要认真巡视病房，不但要观察病情，还要再一次进行核对。

6、加强对护士专业技术培训，严防差错事故的发生。

案例六

2008年4月22日，患者因吞咽困难，饮水呛咳，不能进食，出现严重的电解质紊乱、脱水、糖尿病酮症酸中毒、球麻痹，并有肺部感染、脑梗塞。上午主管床位医生医嘱给予留置胃管及鼻饲饮食，当班护士两次插管不成功，并向医生汇报，给予停插。但下午患者仍然不能饮水及口服药物，在经得家属同意后给予留置胃管，但在插胃管时因剌激迷走神经兴奋，引起心跳呼吸骤停，经抢救无效死亡，引起医疗纠纷。

原因分析

1、缺乏临床经验。

2、护理安全意识差，没有把握好病情的动态变化。

3、心存侥幸心理。

吸取教训及整改措施

1、上报护理部医务科。

2、召开护士会议，吸取教训，要求护士操作前要先评估病人，不能盲目执行医嘱。

3、病人病情变化时及时与医生沟通，要取得彼此间的信任与理解。

4、危重病人操作时叫医生在旁，以免意外发生时及时处理。

5、要求在操作过程中严格执行护理操作规程，随时观察病情变化，及时报告医生处理。

案例七

2006年2月22日，值班护士错把10床李××的餐前胰岛素给11床张××注射了，发现错误后立即报告值班医生，并向护士长、科主任汇报了这件事，严密观察病情，做好善后的解释工作，经过几小时的严密观察和处理，病人的病情稳定，无造成不良影响，也未引起护理纠纷。

原因分析

1、当事人违反护理操作规程，未认真执行查对制度。

2、当事人凭主观印象行事。

吸取教训及整改措施

1、上报护理部，通报此事，记录技术档案。

2、召开全科护士会议，要大家认识到“四查七对”的重要性，正视问题，从教训中吸取经验，鼓励大家讲真话，要认识到安全护理的重要性，一般护理差错缺点后面往往隐藏着重大的安全隐患，要在第一时间、第一程序、第一步骤、第一次就把工作做好，做到零缺点、零缺陷。

3、每位护士认真学习护理规章制度及操作规程，从严要求自己。逢周一、周四组织学习护理规章制度。

4、四查七对要牢记在心中，不能流于形式。胰岛素注射要带治疗单至床前，每一环节都要做好查对工作。

5、中午班护士负责抄治疗单，夜班护士对治疗单，执行护士每次对治疗单及注射本无误后带治疗单去床前注射。

6、要做好每项治疗的解释工作，药物宣教工作，不能敷然了事。

案例八

2001年3月，患者因肺部感染入院，入院后护士遵医嘱给予患者静脉注射

0.9%NS20ml 菌必治1g。护士在执行推药时，给病人及家属介绍说这是消炎药，

当时病人及家属没有异议，但在执行注射过程中病人出现大汗淋漓，四肢湿冷，脸色苍白，口唇发绀，即予停止推注，立即通知医生，并配合医生进行一系列抢救措施，最终患者因过敏性休克经抢救无效死亡。引起医疗纠纷。

原因分析

1、违反操作规程，没有详细询问用药史。

2、缺乏临床经验，没有详细介绍药物的不良反应。

吸取教训及整改措施

1、询问病史应详细，特别是抗菌素药物。给药前应详细询问过敏史，用药史，家族史和药物不良反应史。评估患者前次用药后的药效，副作用，并给予相应的用药指导。

2、介绍药物应详细。具体说明该药药名。

3、菌必治教科书无要求做皮肤过敏试验，自发此事后我院要求菌必治须做皮肤过敏试验。

4、使用需皮试的抗菌素类药物时，必须准备好抢救药（如肾上腺素等）放置病人床旁30分钟左右方可撤离。

5、静注药物速度宜慢，特别是静注抗菌素药物应慎重。

6、给药中，给药后严密观察病情变化，做好药物疗效和不良反应的观察和记录。一旦出现药物不良反应，立即停药，报告医生处理。

案例九

2004年12月25日12时，值班护士×××为C2床患者抽取血交叉配血标本，配制“B”型浓缩红细胞时，错误地抽取C1床“O”型血患者的血标本送到化验室配血，而化验室值班人员又错误地把“O”型血患者的血标本与“B”型血的血标本做交叉配血试验，当配制的血液取回科室准备给患者输注时，该护士发现了自己的错误，立刻报告医生，及时停止输血，因C2床患者为“B”型血于是抽

C2床的血标本重新做交叉配血试验。此次事件未造成严重的护理差错事故，也未对病人造成经济损失。

原因分析

1、护士凭印象行事，没认真核实化验单，违反三查七对制度。

2、违反输血操作规程。

吸取教训及整改措施

1、加强学习，提高护理人员的安全意识。

2、临时执行的医嘱，须经第二人查对无误后，方可执行。

3、组织全体护士学习查对制度输血操作规程。

4、要求每个护士熟悉所负责病人的病情。

案例十

2007年2月2日上午10时，当班护士×××为患者×××加药时，错误地把阿托品5mg当作地塞米松5mg加入补液中静滴，导致患者出现阿托品化状态，幸好发现及时，处理及时，未造成严重后果。

原因分析

1、当班护士责任心不强，缺乏安全意识。

2、违反操作规程。

吸取教训及整改措施

1、加强培训，增强护士责任心，提高护理安全意识。

2、定期组织学习考核护理核心制度。

3、在护士长例会上通报，全院护士分科室讨论学习，各科室在治疗室，急救室等处悬挂“为了病人用药安全，请认真四查七对”警示牌，以时时提醒护士，不断强化安全护理工作无小事观念。

案例十一

2007年2月15日下午3时，当班护士×××为1床患者×××进行雾化吸入治疗后，护士为了节约时间，便吩咐家属去清洗一次性氧气雾化器，因而遭受到家属的投诉，家属认为病人住院家属有出钱的义务，护理病人是护士的全部工作，病人及家属无义务协助做护理过程中的相关工作。

原因分析

1、护理监督检查工作不够是造成这起事件的主要原因。

2、主动服务、优质服务认识不够，行动流于形式。

3、基础护理工作不够扎实。

吸取教训及整改措施

1、护士长、责任组长加强监督检查力度。

2、加强学习，提高护士主动服务意识。

3、责任护士加强巡视及加强基础护理。

4、组织护士学习相关护理制度。

5、全院通报，吸取教训，引以为戒。

案例十二

2008年7月10日，护士×××在转抄12床患者临时医嘱：5%GNS500ml 肌苷0、4 10%氯化钾15ml静脉滴注，把12床错误地写成10床，另一名护士×××在查对时，只查对该瓶补液，无对床号、姓名，而第三个护士×××在接瓶时，只对床号，没有对姓名，导致这瓶12床的补液接到10床，该护士当时发现接错补液，给予及时停止输入，没有对患者造成严重的后果。

原因分析

1、三个护士责任心不强，缺乏安全意识。

2、违反操作规程，无严格执行四查七对。

吸取教训及整改措施

1、当事人每人写一份书面检讨，上交护理部。

2、组织全科护士分享该差错，分析原因，总结经验，吸取教训。

3、加强培训，提高护士的安全意识。

4、结合全临床实际，进行随机的考核查对制度。

5、在病人较多的时候，尤其中午及晚上增加值班人员。

案例十三

2008-5-20日晚上一位患儿输液巡视卡上共有4瓶液体，在每次接瓶后必须签上护士名字以表示已执行。但其中一组接瓶后当班护士未及时签名，由于当时病人较多，加上在交接班时未向下一班护士交待说明。待输液完毕，患儿家属发现巡视卡上有一组液体未签名，从而质疑护士未给患儿用此瓶药，引起不满而投诉。

原因分析

1、当班护士违反了执行医嘱的制度。

2、当班护士忽略了护理细节造成病人不满。

吸取教训及整改措施

1、召开科室护士会议，通报此事。

2、组织全科护士学习相关制度。

3、要求护士掌握当班输液病人的输注情况。

4、要求护士交接班时做到“三清”，尤其是床头交清。

案例十四

2008-6-16日小儿输液区当班护士叫44号座位××到小儿诊床行头皮穿刺，49号座位家属听成是自己小孩的名字走上前来，穿刺前护士再次问其家属是叫杨××这个名字吗？患儿家属回答说是，穿刺完毕后巡回护士带回座位时发现她是49号的座位的患儿，巡回护士立刻关闭输液管并拔除。

原因分析

1、当班护士违反了查对制度。

2、欠缺护患沟通技巧。

吸取教训及整改措施

1、要求每个护士都要加强“四查七对”。

2、运用科学的核对方法：做各科护理操作时，让患者和家属自报姓名，再行核对。以防医护人员直接喊名字，患者或家属在听不清的情况下，惯性思维回答“是”，还可避免因喊错姓名的发音而引起患者不满的问题。

案例十五

2007年5月11日上午9点左右，某护士接诊配药，错把舒肝宁注射液误注入已配了甲维B1液体中，大约加入5ml舒肝宁，突然发现加错药立即拔出，重新插入贴有舒肝宁标签的液体中，而这一细节被病人发现，从而引起医疗纠纷。

原因分析

1、护理安全意识差，工作不够专心。

2、未能做到“四查七对”，抱着侥幸心理，认为两种药都是护肝药，没有配伍禁忌。

3、缺乏工作经验，碰到问题没有及时汇报，按自己的主观想法办事。

吸取教训及整改措施

1、加强护理人员的工作责任心，在操作过程中，要时时紧记治疗室悬挂的警示牌：“为了病人用药安全，请认真四查七对！”

2、向患者赔礼道歉。

3、赔偿病人当天的医药费。

4、当事人延迟时间聘用。

护理差错案例

护理差错——15例案例分析，护士真的需要好好看看！ 2017-03-04 天天吉祥l...来源阅1988 转27 转藏到我的图书馆 微信分享： 案例一 某日，实习生×××根据医嘱（5%GS500ml V佳林2支胰岛素4单位）执行加 药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶（400单位）当成4单 位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避 免了一宗严重护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性， 未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛 素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V 佳林）。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 案例二

某日，由于一病人心率快（145次/分），医生开出医嘱5%GS20ml 西地兰0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰（西地兰剂量0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到4支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。 原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是0.1mg/支），所以未加多想就拿了4支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。 案例三 某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时通知医生，补开了医嘱。避免了该病人可能因补液量不足导致脱水现象的发生。

15个临床护理安全案例分析、吸取教训及整改措施

15个临床护理安全案例分析、吸取教训 及整改措施 某日，一位患者因腹泻住院，医生开出医嘱每日口服复方酸碱平衡剂，但患者在一次护理过程中误服了两次。经过及时处理，患者无大碍。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况，导致误服。 2、患者自身也存在一定责任，未按医嘱正确服药。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正 确服药。 2、加强对患者的用药宣教，提高患者的自我管理能力。 3、在护理过程中，要认真细致，避免类似事件再次发生。 04 案例四 某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析

1、护士未认真核对患者用药情况。 2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。 2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。 05 案例五 某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况。 2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正确服药。 2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似事件再次发生。

06 案例六 某日，一位患者因肺炎住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物给了另一位患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况。 2、护士工作疏忽，未认真执行查对制度。 吸取教训及整改措施 1、加强护士对患者用药情况的核对，确保患者按医嘱正 确服药。 2、加强护士的工作纪律，认真执行查对制度，避免类似 事件再次发生。 07 案例七 某日，一位患者因心脏病住院，医生开出了多种药物。但由于护士未认真核对用药情况，误将一种药物重复给患者服用，导致患者出现不良反应。 原因分析 1、护士未认真核对患者用药情况。

护理差错案例

护理差错——15例案例分析,护士真得需要好好瞧瞧！ ２0１7-03-0４天天吉祥l.、、来源阅１9８８转2７ 转藏到我得图书馆 分享: 案例一 某日,实习生×××根据医嘱(5％GS5０0ml V佳林2支胰岛素４单位)执行加药操作时,由于未认真核算胰岛素剂量,误将胰岛素1瓶(４00单位)当成4单位全部抽吸,正欲加入药瓶内,幸被带教老师及时发现并立即制止操作,从而避免了一宗严重护理差错得发生。 原因分析 １、该实习生缺乏临床经验,理论知识不扎实:未认识到胰岛素药物得特殊性,未意识到由于加药剂量不当有可能引发得严重后果。 2、护理安全意识差:该同学曾在老师得指导下多次加过胰岛素,也学会了胰岛素加药剂量方法得计算,此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆,当时她未意识到自己就是在抽吸胰岛素,仍以为就是在抽吸Ｖ佳林)。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事,加强对护生得安全护理意识得培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”得原则、要有严谨得教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中,一定要有认真负责,态度严谨得学习精神。 案例二 某日,由于一病人心率快(１45次／分),医生开出医嘱5%GS20ｍｌ西地兰0.4mg 静脉推注,某低年资护士执行准备药物操作时取出了4支西地兰(西地兰剂量０。4mg／支)欲加药,所幸当时旁边有一老护士正在摆药(准备第二天药物),瞧到4 支西地兰感到很疑惑,遂问该护士医嘱剂量多少,该护士经仔细查对后才发现多拿了3支西地兰,由此避免了一宗严重护理差错发生、 原因分析 1、未认真执行查对制度,凭主观臆想行事(据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰就是0、1mｇ/支),所以未加多想就拿了4支、 2、临床经验不足:虽然认识到了西地兰药物得特殊性,但由于工作中很少使用该

护理不良事件案例分析

护士护理差错事故案例_护理不良事件案例分析 案例一：护士配皮试时未查对氯化钠的名称，致使氯化钾配入皮试液内。 案例二：护士交接班时未检查手术患者尿袋引流情况，事实上，手术病人返回病床尿袋留于床上并未合理放置，但护士未发现，等 到发现时床单被褥已全部潮湿。 案例三：患者经会诊后应用肝素，肝素安瓿上标注12500U，医 嘱为25mg肌注，护士不知道mg与U之间的关系，询问医生后给肝 素4ml肌注。 案例四：腹部手术在关闭腹腔前巡回护士未清点器械数量，导致器械遗留在腹腔，造成严重差错事故的发生。 护理差错的发生。 原因分析 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识 淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自 己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要 有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨 的学习精神。 婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。 大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿 科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子

胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学 第一附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民 医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。 可怜婴儿被止血带伤害 据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上 扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上 找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上 的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属 一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩 子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出 来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找 到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40 分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重， 立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血 处理。 孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个 月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑 着孩子的胳膊。 转院郑州病情已有好转 院方表示愿负完全责任 据记者了解，方城县人民医院领导对此事件表示，愿负完全责任，愿全部承担孩子的所有医疗费用，包括家属在郑州的护理及其他相 关费用，保证经费供给及时。 对于医院领导的态度，孩子的家属表示非常满意。对于护士的责任，孩子的家属表示不会进行深度追究，毕竟护士的年龄还小，希 望她能引以为戒。

典型护理相关纠纷案例

典型护理相关纠纷案例 案例1：违反护士条例—未及时向医师报告病情 患者，男，62岁；上腹部手术术后第三天，发现“咳痰困难、呼吸窘迫”，值班护士未及时向医师报告病情，仅予坐位、拍背；约5分钟后，患者面色青紫、大汗淋漓，予吸氧；20分钟后，心跳呼吸骤停，经值班医师抢救无效，死亡。 案例2：南京双胞胎案—违反护理常规、未告知 双胞胎早产儿，出生后不久出现“面红、呼吸急促、一级颅内出血等症状”；予暖箱保暖、面罩吸氧一周；出院医嘱“复诊”；六个月后，两患儿双眼失明；《新生儿学》“早产儿供氧勿常规使用（原则上不超过3天），仅在呼吸困难时才给予吸氧，吸氧时间过长易致视力障碍。”《新生儿护理常规》:曾吸氧的早产儿应当进行定期眼科检查，首次检查为出生后4-6周内；法院认定：被告医院应当尽到最善告知义务，即明确告知两原告监护人“出生后4-6周内到眼科复诊”；因告知不明确导致两原告丧失最佳治疗时机，造成损害后果的，被告应当承担相应的赔偿责任。 案例3：中江龙凤胎案—未进行主动医疗 患者姜文，女，27岁；怀孕6个月，B超显示为先兆流产；医生遂为其作流产手术，产出龙风胎；医护人员按惯例未对两流产儿进行主动医疗；13个小时后，发现两个婴儿尚有呼吸、心跳；立即送至中江县医院抢救，无效，死亡；法院判决：任何人不得以优生优育为借口剥夺两新生婴儿健康权和生命权。医生行为构成医疗事故罪，判处医生有期徒刑2年；承担刑事附带民事赔偿责任192万元。 案例4：执行违规医嘱 1）、思诺斯：助眠常用剂量为10 mg，qn。某医嘱：思若斯10mg×2片t.i.d持续用了三天，引发纠纷。 2）、老年性脑病入院，合并糖尿病病史。治疗中静脉输注葡萄糖液17天，加重糖尿病症状，引发纠纷。 案例5：错误执行医嘱 2008年3月16日晚，北京市80岁的王老太太因“呼之不应半小时”被送往某医院急诊治疗，当晚症状加重。医生安排护士给患者注射盐酸胺碘酮注射液，并嘱咐护士要慢推，推十分钟。2008年3月17日凌晨两点零五分，一名护士开始给王老太太推药，此时有其他患者叫护士，于是该护士放下注射器离去。随后另外一个护士拿起注射器继续注射，两名护士注射完液体时间共计五分钟。注射完毕后，王老太太经抢救无效死亡。王老太太的家属认为医院存在过错，遂请求法院判决医院赔偿各类损失共计25万余。 案例6：违反等级护理制度—巡视查房 男性，２１岁，直肠息肉进行息肉结扎切除术。因息肉基底部较宽（约０.６厘米），术后医嘱特别交代“注意观察有无术后出血”．上午１１时返回病房，下午安静入睡，晚６时病人进少量流质饮食，晚８时自感左下腹胀痛，便意急，当即去厕所，病人发现排鲜红色血样便，量不清，晚10时，病人第二次去厕所，又排出鲜红色血样便，量较多，自觉心慌、乏力，回床。晚12时前又有两次去厕所，均为鲜红血便。因未见值班护士查房，无法报告病情，加之自己认为“不会有多大问题”而未惊动病友。直到第五次去厕所，昏倒在厕所里。经其他病人发现报告后，医护人员才赶到，进行抢救。当时，病人面色苍白，四肢湿冷、血压80/60毫米汞柱。心率110次/分，立即给氧，输血补液。经输血600毫升，补液500毫

2023护理差错真实案例

2023护理差错真实案例 摘要： 一、案例背景 1.患者情况 2.护士情况 二、护理差错过程 1.差错发生 2.差错发现 3.差错处理 三、差错原因分析 1.护士责任心不足 2.规章制度不完善 3.技术水平不高 四、护理差错防范措施 1.加强护士培训 2.完善规章制度 3.提高技术水平 五、结论 正文： 在2023 年，某医院发生了一起护理差错真实案例。患者是一名70 岁的老年女性，因高血压、糖尿病等慢性病入住医院。护士小王负责该患者的护理

工作。 一、案例背景 患者情况：患者70 岁，女性，患有多年的高血压、糖尿病等慢性病。 护士情况：护士小王，工作经验5 年，工作认真负责。 二、护理差错过程 差错发生：在某日早晨，护士小王给患者测血糖时，误将血糖试纸插入患者的尿液标本中，导致血糖值不准确。 差错发现：患者家属发现血糖值异常，质疑护士小王的操作，小王意识到自己的错误。 差错处理：护士长得知情况后，立即对患者进行检查，重新采集尿液标本进行血糖检测，并对患者进行安慰。 三、差错原因分析 护士责任心不足：护士小王在操作过程中不够细心，没有认真核对血糖试纸和尿液标本。 规章制度不完善：医院在血糖检测方面的操作规程不完善，没有明确规定如何正确操作。 技术水平不高：护士小王虽有5 年工作经验，但在血糖检测方面技术水平不高，对操作规程理解不够深入。 四、护理差错防范措施 加强护士培训：医院应加强护士的业务培训，提高护士的技术水平。 完善规章制度：医院应制定详细的操作规程，明确各项操作要求，以便护士遵循。

提高技术水平：护士应不断提高自己的业务能力，熟练掌握各项操作技能。 五、结论 这起护理差错案例给医院敲响了警钟，提醒医院在护理工作中要注重细节，加强培训，完善制度，提高护理质量，确保患者安全。

护士差错事故案例_护理差错事故警示案例

护士差错事故案例_护理差错事故警示案例 护理工作安全问题是衡量护理质量最敏感的指标,一位医务人员,一个病区乃至一所医院可因一起重大医疗事故而带来严重后果,不但造成病人及家属的重大损失,而且招之社会信誉下降,病人群体安全感丧失等。以下是店铺分享给大家的关于护士差错事故案例，一起来看看吧! 护士差错事故案例篇1 某日，实习生×××根据医嘱(5%GS500ml+V佳林2支+胰岛素4单位)执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素1瓶(400单位)当成4单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重 护理差错的发生。 原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致(据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸V佳林)。 吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。 护士差错事故案例篇2 婴儿的半截胳膊已经发黑，有截肢的危险。 大河网2月11日报道一个6个月大的婴儿到方城县人民医院儿科住院治疗腹泻，该院护士给孩子输液扎针时，把止血带绑在孩子胳膊上一天半，造成孩子半截胳膊发黑，目前孩子已转入郑州大学第一

附属医院住院治疗，主治医生说不排除截肢可能。方城县人民医院有关负责人表示，该院将不惜一切代价帮助患儿疗伤。 可怜婴儿被止血带伤害 据孩子的爷爷查某讲，孩子是因为腹泻到方城县人民医院住院的。2月4日上午，护士给孩子输液。刚开始护士准备在孩子的手臂上扎针，就给孩子的手臂绑上了止血带。因为孩子才6个月，手臂上找不到血管，护士最终在孩子的头上扎针输液，但绑在孩子手臂上的止血带忘了取掉。从4日上午到5日晚上，孩子一直在哭，家属一直认为是腹泻导致孩子肚子疼。直到5日晚上，孩子的爷爷哄孩子时，无意中发现孩子的一只小手冰凉。他赶紧把孩子的手臂拉出来检查，发现止血带绑住的半截手臂已经发黑。孩子的家人马上找到医生反映情况，医生说让家属用热毛巾敷一下就行。过了将近40分钟，孩子的另外一位亲属听到消息后赶到医院，一看情况严重，立即去质问医生，医院才开始重视，派护士对孩子的胳膊进行活血处理。 孩子的姑姑说，给孩子扎针时，护士是把孩子抱到另外一个小床上进行的，所以家人不知道绑止血带一事。现在天气比较冷，几个月大的小孩睡觉都不脱上衣，所以家人也就没有发现止血带一直绑着孩子的胳膊。 据介绍，孩子家在方城县清河乡农村，孩子的父母均属于低智商者，仅能照顾自己的生活。孩子住院时，主要由孩子近70岁的爷爷照顾，父母不在身边。 转院郑州病情已有好转 2月5日，方城县人民医院派救护车把婴儿转到南阳市医院，南阳市医院的医生说时间上已经耽误了，他们也无能为力，让转到郑州大学第一附属医院。孩子连夜被转到郑州大学第一附属医院，该院专家吴教授第一时间给婴儿做了开放手术，目的是释放出坏死的淤血。吴教授说，目前没有其他办法，手术之后也只能听天由命，不排除截肢可能。2月10日，正在郑州照顾小孩的爷爷查某接受记者采访时说，孩子手术后恢复情况良好，肤色开始红润，在向良性方向发展，但是至少还要再做两次手术。

护理交接班差错案例分享

护理交接班差错案例分享 引言 护理交接班是医院中非常重要的一环，它是不同班次之间信息传递的桥梁，涉及到病情、治疗方案、医嘱等重要内容。然而，由于人为因素或其他原因，偶尔会发生护理交接班差错的情况。本文将以实际案例为基础，探讨护理交接班差错的原因和解决措施。 案例描述 某医院一位护士在交接班时，将一个病人的药物剂量填写错误，导致病人出现了严重的过敏反应。经过及时救治，病人脱离了生命危险，但这个差错引起了医院内部的广泛关注。 原因分析 1. 信息传递不清晰 护理交接班是一个信息传递的过程，如果交接班过程中信息传递不清晰、不准确，容易导致差错的发生。在本案例中，护士可能没有正确传达病人的药物剂量，导致了错误的填写。 2. 工作负担过重 护士的工作负担往往比较重，特别是在交接班过程中，需要同时处理多个病人的信息。如果工作负担过重，护士可能会出现疏忽或者粗心的情况，容易导致差错的产生。 3. 缺乏标准化的操作程序 如果护理交接班没有统一的标准化操作程序，每个护士按照自己的习惯操作，容易造成信息传递不一致或者遗漏的情况。在本案例中，可能是由于缺乏标准化的操作程序，导致护士在填写药物剂量时出现了错误。

4. 缺乏有效的审核机制 在交接班过程中，对于重要内容的审核非常重要。如果缺乏有效的审核机制，药物剂量等重要信息可能会被忽略或者错误的填写。在本案例中，也是由于缺乏审核机制，导致错误药物剂量没有被及时发现。 解决措施 1. 建立标准化的操作程序 针对护理交接班的操作流程，医院应建立标准化的操作程序，明确每个环节的具体操作要求。每位护士在交接班时都应按照这个程序进行操作，以确保信息传递的准确和一致。 2. 强化培训和教育 医院应定期组织护士进行交接班的培训和教育，强调信息传递的重要性和正确操作的方法。通过提高护士的意识和技能，减少差错的发生。 3. 加强团队合作与沟通 在交接班过程中，护士之间的合作和沟通至关重要。医院应加强护士之间的团队合作，鼓励护士之间多交流、互相帮助，减少信息传递的差错。 4. 设立审核机制 医院应设立有效的审核机制，对于交接班过程中的重要内容进行审核和确认。可以由主管护士或者专门的交接班审核人员负责审核，确保信息的准确性和完整性。 结论 护理交接班差错是医院中不容忽视的问题，它可能对病人的健康和安全造成严重影响。通过建立标准化的操作程序、强化培训和教育、加强团队合作与沟通以及设立审核机制等措施，可以有效减少交接班差错的发生，提高病人的护理质量和安全水平。在我们日常的工作中，每位护士都要认真对待交接班，严谨细致，确保信息的准确传递，为病人提供高质量的护理服务。

静脉操作错误护理不良事件案例分析

静脉操作错误护理不良事件案例分析护士操作错误是指凡在护理工作过程中由于责任心不强、粗心大意、不按规章制度和技术操作规程办事发生差错，对患者产生直接或间接影响，但未造成严重不良后果。 分为一般差错和严重差错。 一般差错：未对患者造成影响，或对患者有轻度影响但未造成不良后果的护理过失。 严重差错：由于护理人员的失职行为或技术过失，给患者造成一定的痛苦，延长了治疗时间。 举例 1.患者一般情况：患者，男性，60岁。入院诊断：突发脑出血伴肢体无力两天由急诊平车收住神经外科，入院时患者意识模糊，GCS评分为6分，右侧肢体活动能力较差，言语表达不清。医嘱：一级护理，禁食、水，绝对卧床，入院后对患者及家属进行健康教育指导。 2. 事件发生经过：患者入院后一周前夜班护士23:50为患者输液，选择右下肢足背静脉进行留置针穿刺，穿刺成功后给予患者输入20%甘露醇液体，忘记松开止血带，0: 05离开病房后与夜班护士床旁交接班。30分钟后药液滴注完毕，夜班护士0:30给予患者静脉留置针肝素液封管后仍未发现止血带未松解，依旧捆扎于患者右下肢踝关节上10cm处，1:30夜班护士在巡视病房时发现该患者止血带未松解，立即松解止血带，观察局部有红色勒痕，右下足颜色正常，皮温正常，足背动脉搏动良好，抬高患肢，患者躁动，报告值班医生及护士长，值班医生立即到床旁检查患者神志、受伤部位、伤情程度及全身状况并联系骨科医生急会诊，于8:00行右足背X线及足背超声检查，结果显示：未见异常。 3. 本案例原因分析 (1) 护士未严格执行输液操作规范，护士违反静脉输液操作规程，静脉穿刺成功后未及时松解止血带，输液结束后未及时清理输液用物，是造成事件发生的主要原因。

护理不良事件经典案例

护理不良事件经典案例 护理不良事件经典案例_临床医学_医药卫生_专业资料。案例一胰岛素换算某日，实习生根据医嘱（5%GS500ml+V 佳林 2 支+ 胰岛素 4 单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶（400 单位）当成 4 单位全部 案例一胰岛素换算某日，实习生根据医嘱（5%GS500ml+V 佳林 2 支+ 胰岛素 4 单位）执行加药操作时，由于未认真核算胰岛素剂量，误将胰岛素 1 瓶（400 单位）当成 4 单位全部抽吸，正欲加入药瓶内，幸被带教老师及时发现并立即制止操作，从而避免了一宗严重护理差错的发生。原因分析 1、该实习生缺乏临床经验，理论知识不扎实：未认识到胰岛素药物的特殊性，未意识到由于加药剂量不当有可能引发的严重后果。 2、护理安全意识差：该同学曾在老师的指导下多次加过胰岛素，也学会了胰岛素加药剂量方法的计算，此次失误纯属护理安全意识淡薄、当时思想开小差所致（据该同学事后回忆，当时她未意识到自己是在抽吸胰岛素，仍以为是在抽吸 V 佳林）。吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报此事，加强对护生的安全护理意识的培训。 2、强调带教老师在带教过程中坚守“放手不放眼”的原则。要有严谨的教学态度。 3、指导护生在临床实习过程中，一定要有认真负责，态度严谨的学习精神。案例二西地兰剂量错误某日，由于一病人心率快（145 次/分），医生开出

医嘱 5%GS20ml+西地兰 0.4mg 静脉推注，某低年资护士执行准备药物

操作时取出了 4 支西地兰（西地兰剂量 0.4mg/支）欲加药，所幸当时旁边有一老护士正在摆药（准备第二天药物），看到 4 支西地兰感到很疑惑，遂问该护士医嘱剂量多少，该护士经仔细查对后才发现多拿了 3 支西地兰，由此避免了一宗严重护理差错发生。原因分析 1、未认真执行查对制度，凭主观臆想行事（据该护士事后回忆她当时脑海里就误以为西地兰是 0.1mg/支），所以未加多想就拿了 4 支。 2、临床经验不足：虽然认识到了西地兰药物的特殊性，但由于工作中很少使用该药物，故对该药剂量不熟悉。 3、该护士一贯工作麻利，习惯追求工作速度，故不能做到耐心查对。吸取教训及整改措施 1、全科护士会议上通报批评，认真执行查对制度，加强低年资护士对某些特殊药物的知识的培训，并强调其重要性。 2、切忌凭主观臆想行事。 3、在配药前要做到二人查对。案例三输液完拔针某日上午来一急诊病人，医生匆忙开好医嘱后即上手术室做手术（因手术室催得紧），至中午该病人输液完毕，一低年资护士检查治疗台及巡视卡后发现无液体即准备拔针，正好被一高年资护士瞧见，该护士清楚地知道该病人为禁食病人，不可能输液完毕，当即制止拔针行为，并马上翻阅病历，发现是医生开的液体量过少，即时