腰丛神经阻滞

腰丛神经阻滞

腰丛神经阻滞

天津医科大学第二医院疼痛科薄存菊郑宝森

一：腰丛的解剖定位

腰丛（lumbar plexus）由第12胸神经前支、第1-4腰神经前支构成，分支包括髂腹下神经，髂腹股沟神经，生殖股神经，股外侧皮神经，股神经和闭孔神经等，分布于髂腰肌，腰方肌，腹壁下缘与大腿内侧的肌肉和皮肤，小腿与足内侧及大腿外侧的皮肤，以及生殖器等处。

腰丛位于腰大肌深面（或肌质内），腰椎横突的前方，该处称为腰大肌间隙。间隙的前外侧壁即腰大肌，后壁为第1-5腰椎横突，横突间肌和横突间韧带，后外侧为腰方肌与部分腰大肌纤维，内侧是1-5腰

椎椎体和椎间盘的外侧棉及起于此面的腰大肌纤维，上界至第12肋，向下沿腰骶干与盆腔的骶前间隙相通。腰丛及股神经，闭孔神经，股外测皮神经的起始部都在此间隙中。

二：穿刺技术及并发症

腰大肌间隙入路

1.体位的选择大多数术者采取患侧向上的侧卧位。其目的是有利于药液向椎间管和下肢扩散。对于正常脊柱的患者此体位较佳。但对伴有脊柱侧弯或椎体旋转者, 侧卧位时脊柱畸形则更加明显, 给定位及穿刺带来了困难。腰大肌间隙神经穿刺达椎管内的报导屡见不鲜【1-2】。因此,在治疗前必须认真阅片, 观察脊柱情况, 对于脊柱畸形严重者可放弃或采取腑卧位给药, 注射后再取侧卧位的方法。以减少穿刺失败的机会。另外采取侧卧位注射时, 由于穿刺深达7cm 左右, 因此患者侧卧时, 双肩及臀部一定要与床垂直。术者身体与所持穿刺针垂直。使床、患者、术者、穿刺针成一标准的方形, 确保穿刺部位的准确。

2.适应证的选择腰大肌间隙神经阻滞是将药液注入腰大肌间隙, 阻滞其间穿出的神经。根据腰大肌及腰丛的解剖特点, 凡腰丛的神经干性腰腿痛是腰大肌间隙神经阻滞的最佳适应证。对于坐骨神经干性腰

腿痛, 由于组成坐骨神经的大部分神经纤维来自骶丛, 只有腓总神经的一小部分神经纤维(腰 4 部分神经纤维) 从腰大肌间隙内穿出。因此, 坐骨神经干性腰腿痛不是腰大肌间隙神经阻滞的适应证。另外, 许多作者也有在肌大肌间隙神经阻滞麻醉下行下肢手术须配合坐骨神经阻滞, 方可得到阻滞完善。这一现象也说明了坐骨神经不属于腰大肌间隙神经阻滞的范围。

3.穿刺部位因患者体型不同,以皮肤达腰大肌间隙的距离定穿刺深度有不妥之处。横突背面到腰大肌间隙正常约115～2cm。与体型无关。针尖达横突背面手感又明显。若以针尖达横突背面再进针115～2cm 为穿刺深度, 可以准确无误的穿刺到位。另外, 穿刺针达腰大肌筋膜时, 只有当腰大肌筋膜紧张

或有某种疾患时落空感才比较明显。因此不应将穿筋膜时的落空感做为穿刺部位准确是否的标志。而腰大肌间隙的抗阻力减弱或消失, 则是腰大肌间隙穿刺时的共性【3】。由于此疗法须向腰大肌间隙内注入大量空气。在穿刺针达横突后, 须将针尾向足部移动, 使针尖沿横突上缘缓缓刺入, 以确保横突前血管的完整, 防止引起空气栓塞的严重后果。腰大肌间隙神经阻滞并发空气栓塞的报告也是存在的【4】。若在穿刺时发现有刺破血管的现象时, 应放弃

当天的治疗, 并卧床休息。因横突前动脉粗大且位置深, 破裂后易产生巨大腹膜后血肿, 有引起肠麻痹现象[。

4. 引起双侧神经阻滞的原因腰大肌间隙神经阻滞引起双侧下肢阻滞的现象多有报道【

5.6】。早期人们认为此现象为局麻药通过被扩张的腹膜后间隙而流向对侧, 产生对侧麻醉。且与注入空气速度、量多少、注药速度与侧卧时间长短有关【6】。另一部分学者认为是药液由椎间孔的硬膜外腔向对侧扩散所致【2】。程氏【7】通过将墨汁从尸体一侧注入肌间隙, 解剖发现其墨汁均分布在同侧腰大肌间隙, 并沿腰大肌向上、下扩散。未发现经腹膜后间隙扩散至对侧。打开椎管后见经腰椎间孔渗入硬膜外腔, 也有从对侧椎间孔扩散出的现象。证实了从椎间孔扩散是引起双侧神经阻滞的主要原因。与个体解剖结构差异有关。Laman 等【8】也认为存在着这种解剖通道的可能.

5. 空气注入的临床意义尸体解剖中发现腰大肌间隙空纳约40m l 左右的容量, 腰大肌间隙便会充分扩张。因此, 在早期人们便直接给患者腰大肌间隙注射40m l 的药液。治疗后患者由于腰大肌间隙内压力过大, 吸收慢。局部胀痛使患者难以忍受。同时过多的液体量影响药液的浓度, 使阻滞效果不理想【9】。后经改用部分空气注入法, 一方面减轻了患者治疗后的痛苦。同时也提高了治疗效果。

前路阻滞

体位为俯卧位，在腹股沟韧带下2-3cm，股动脉外侧进针，针偏向头侧，当诱出股四头肌收缩及髌骨跳动时，减小电流至阈电流在0.2-0.3mA，注入局麻药。

后路腰丛阻滞

患者取侧卧位，经髂后上棘画一脊柱的平行线，再画一髂嵴连线，两线相交，交点即为穿刺点。当诱发出股四头肌收缩时，减小电流至阈电流在0.2-0.3mA，固定穿刺针，注入局麻药。

后路腰丛阻滞，由于存在一定危险性，如出现硬膜外阻滞，蛛网膜下隙阻滞，有时很难避免，所以阻滞前后需密切监护，腰丛阻滞要给予试验量，全量需分次注入。

后路腰丛阻滞并发硬膜外阻滞的主要机制可能是：穿刺针进入了椎旁间隙，而非直接进入硬膜外腔。支持此观点的主要依

据是所有病例在硬膜外镇痛消退后均残留有腰丛阻滞的作用。Farny等【10】对后入路腰丛的解剖研究发现腰大

肌内缘与正中矢状面的距离是（2.7±0.6）cm，如果进针过于靠内侧，易进入椎旁间隙，出现双侧阻滞。而Dalens等【11】认为神经离开椎管进入腰大肌前，在椎旁间隙内只有很短的距离，虽然穿刺针偶尔可进入椎旁间隙碰到神经，但大部分情况下则是进入腰大肌内，由于脊神经的神经外膜与硬脊膜相连，硬膜外液可沿脊神经扩散相当距离，局麻药也可沿神经直接进入硬膜外腔，尤其大容量局麻药注入时，而不一定要通过椎旁间隙进入。

前路与后路腰丛神经阻滞的比较

后路腰丛由于神经分布集中，腰丛的三支主要神经易被同时阻滞。相反，前路腰丛神经分散，只能通过大容量局麻药扩散来阻滞腰丛神经。Marhofer等[12]应用磁共振技术研究了“三合一”阻滞(即腰丛的前路阻滞)的扩散，结果显示，局麻药并非向头侧扩散阻滞腰丛，而是向外，向内及稍向尾侧扩散阻滞股神经，股外侧皮神经和闭孔神经的前支，由于此种阻滞定位的是股神经，故此入路只能有效的阻滞股神经，而不能有效的阻滞股外侧皮神经和闭孔神经，尤其是闭孔神经的运动支。

由于前路腰丛阻滞范围有限，股外侧皮神经和闭孔神经阻滞成功率低，因此，前路阻滞对于止血带耐受较差，不适用于长时间使用止血带的手术，而后路腰丛阻滞范围广，止血带耐受好，与坐骨神经阻滞联合

使用，可用于长时间使用止血带的手术。

Farny等[10]报道，使用Winnie的定位方法行后路腰丛阻滞，45例中4例出现硬膜外阻滞；Parkinson等[13]使用Chayen技术，25例中4例发生了硬膜外阻滞。出现硬膜外阻滞的主要机制可能是：大容量的局麻药沿神经束膜经神经周腔扩散入硬膜外腔[14]，而非直接进入。支持此点的主要依据是2例在硬膜外镇痛消退后均残留有腰丛阻滞的作用。大量局麻药进入硬膜外腔主要存在两方面的危险：（1）由于硬膜外腔对局麻药吸收快，可能出现血浆局麻药浓度过高[10]，部分患者可引起局麻药的毒性反应；（2）大容量的局麻药进入硬膜外腔可能出现麻醉平面过高，对于年老体弱者，可显著影响患者的循环及呼吸功能。迄今，前路腰丛阻滞仅有一例并发硬膜外阻滞的报道[15]。因此，就安全性而言，前路腰丛阻滞优于后路腰丛阻滞。

总之，在麻醉选择时应考虑有效性和安全性两方面的因素：前路腰丛安全性好，但仅适用于不使用或短时间使用止血带的下肢手术；后路腰丛阻滞适用范围相对较广，但由于硬膜外阻滞发生率高，阻滞后需密切监测，适当控制药物容量

，阻滞时要给予试验量，全量应分次注入。

神经阻滞麻醉

第六章神经阻滞麻醉 将局部麻醉药注入神经丛、神经干周围，暂时阻断其向中枢和外周传导冲动的功能，从而产生局部区域感觉、运动功能的消失，称为神经阻滞麻醉。 第一节颈丛神经阻滞麻醉 一适应证与禁忌证 1 适应证 颈部手术如甲状腺腺瘤、囊腺瘤切除术；气管切开术、颈内动脉内膜剥脱术；甲状舌骨屡等皮肤及皮下浅表手术；颈部椎板减压。 2 禁忌证 呼吸道不能保持通畅的颈部手术；小儿及不合作者均不能选择颈丛阻滞麻醉。 二解剖 颈神经丛分浅丛和深丛,由颈1-4（C l-4）脊神经前支组成。脊神经出椎间孔后，经过椎动脉后面到达横突尖端，过横突后，这些分支与上下相邻的脊神经分支连接，形成一系列的环。浅丛沿胸锁乳突肌后缘从筋膜下穿出至表面，其分支主要支配皮肤和浅表结构；深丛在斜角肌间隙与臂丛神经处于同一水平，并同为椎前筋膜覆盖，主要支配颈部肌肉和其他深部组织。麻醉时浅丛、深丛神经均应给予阻滞，才能产生良好的麻醉效果。颈神经丛阻滞范围包括整个颈部、头的后部、肩及胸上部，犹如披肩样范围。 三操作步骤 （一）穿刺点定位 1 深丛 C2穿刺点在乳突下约1.5 cm、向后约 1cm处；C4穿刺点在胸锁乳突肌后缘与颈外静脉交会点；C3穿刺点在C2-4连线的中点。 2 浅丛在C4穿刺点。 （二）操作程序根据手术部位选择不同的颈丛阻滞点和局麻药剂量。

1 三点法颈前阻滞法：传统的颈深丛阻滞法。患者去枕平卧，头偏向对侧，两上肢自然下垂、紧贴躯干；在肩背部垫一薄枕便于暴露颈部穿刺部位。用记号笔标记C2、C3、C4；消毒铺巾，左手示指尖固定穿刺点皮肤，右手持7＃注射针头依次穿刺；C4横突比较浅、进针2一3 Cm即可触及颈椎横突，患者述有异感更可确认，针尖稍稍退离骨质避免损伤骨膜，左手拇、示、中指固定针头，右手持含局麻药注射器注药，注药前、中、后注意轻轻回抽，观察有无血液或其他回流液；然后再行C2、C3阻滞。浅丛阻滞可在C4深丛阻滞完成后将穿刺针退至皮下组织，突破胸锁乳突肌腹（将胸锁乳突肌提起便于操作）分别向头端及尾端各注人局麻药4一5ml，单侧总量不超过10ml。 2 改良一点法颈丛阻滞法：选C4一点深丛加浅丛阻滞。 （三）局麻药 0．25％布比卡因、0．375％罗哌卡因系长效局麻药，常用于颈深丛阻滞。1％利多卡因维持麻醉作用时间短，较少单独使用，可与0．25％布比卡因或0．375％罗呱卡因配置成混合液用于深丛和浅丛阻滞。 四、意外与并发症 （一）全脊麻 是最严重的并发症，系局麻药误注人蛛网膜下腔，引起脑室内扩散，导致颈脊神经广泛阻滞。 1 症状 注药后立即出现意识消失、呼吸停止、血压下降等症状，甚至心跳骤停。 2 处理 立即面罩加压供氧或紧急气管插管，人工通气；循环支持，补液、血管活性药物的使用。

骶丛神经阻滞

骶骨旁骶丛神经阻滞 骶丛发出坐骨神经、股后皮神经、臀上神经和臀下神经，这些神经从骶髂关节下方的骶骨和髂骨之间的间隙穿出。在此部位阻滞可一同阻滞这些神经。 需用低频凸阵探头，深度5～8cm，使用短轴平面内技术。连接髂后上棘和坐骨结节，探头和这条线垂直放置并沿这条线从头侧向骶侧移动。开始超声显示内浅外深的一条连续骨线（即骶髂关节），然后这条骨线断开，此部位即骶髂关节下方骶骨和髂骨之间的间隙。从探头外侧进针，针尖到达神经表面时注射20ml 局部麻醉药（图25-1，图25-2） 梨状肌下缘处坐骨神经阻滞 大多数患者仍可用高频线阵探头，只有少数肥胖患者需要用低频凸阵探头。患者 取侧卧位，患肢在上，使用短轴平面内技术。此部位坐骨神经的深度一般在4cm 左右，最好标好坐骨神经的大致位置。在股骨大转子与髂后上棘之间作连线，过 其中点作此连线的垂直线。此垂直线与骨大转子和骶裂孔连线的交点，即为坐愲

神经的位置标记。将探头与会骨神经的走向垂直放置，坐骨神经的位置标记在探头中间，即可在超声图像上显示坐骨神经的横截面，通常表现为索状高回声区，其表层为臀大肌，深层为上孖肌，内侧为臀下动脉和股后皮神经（图17-1）。获得坐骨神经的横截面超声图后，可从探头的内侧或外侧进针，当会尖到达坐骨神经位置时，注射12～20ml局部麻醉药（图17-2）。臀下迷恋经和股后皮神经通常一并被阻滞。 十八、坐骨结节和股骨大转子水平坐骨神经阻滞 此处坐骨神经比坐骨大孔处的坐骨神经位置深，但大部分患者仍能用线阵探头显示会骨神经。连接坐骨结节和股骨大转子最高点，在此连线上方将探头与坐骨神

经走行方向垂直放置，坐骨神经横截面呈椭圆形，位置变深，其表层仍为臀大肌，内外侧分别为坐骨结节和股骨大转子（图18-1）。采用短轴平面内技术。可从探头的内侧或处外侧进针，将针尖置于坐骨神经的表面，注射20～30ml局部麻醉药（图18-2）。 十九、臀下入路坐骨神经阻滞

超声引导下的臂丛神经阻滞

超声引导下的臂丛神经阻滞 超声技术的进步和在麻醉领域的应用使外周神经阻滞 的方式和质量发生根本性改变，高频超声引导神经阻滞的准确性和临床麻醉的成功率已经得到肯定，超声在臂丛阻滞中的应用是最为成功的典范。1978年La Grange等报道了超声引导下锁骨上径路臂丛神经阻滞，采用超声多普勒探头先鉴别锁骨下动脉，在动脉旁注药。但只有在90年代末出现高频超声探头后，才出现真正意义上的神经超声成像技术。随着国内各大医院的该项工作开展，国内报道将逐渐增加。超声波有特定的波长与频率，波长以声波的两个压力峰值距离表示，与穿透性相关。频率用MHz表示，与分辨率相关。根据能量守恒定理公式“E=f·e”，当频率提高时，波长便降低，即分辨率提高时，穿透性波长便降低。高频率超声（>10MHz）可较好的显示神经结构（我们用的是10-14MHz），只有当神经结构位于表浅的位置（如臂丛神经），才能通过超声看到神经。超声实时引导技术在臂丛阻滞的应用：双人操作，探头被置入无菌套内，主麻手探探头，扫描神经区域，使得、神经在轴平面成像，另一手持针在探头纵轴侧方进针，穿刺针沿着超声声束纵轴方向进入组织，整个穿刺针可在超声仪上获得完整显像，调整方向，直接到达神经点。针尖接近神经，并穿破神经周围呈高回声的纤维膈时，助手注入局麻药

5-7ml。臂丛神经周围各种组织和穿刺针超声图像特征：①神经：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带； ②静脉：无回声，呈黑色，探头轻压呈压缩性改变；③动脉：无回声，呈黑色，但可搏动；④筋膜或纤维膈：高回声，呈白色；⑤肌肉：横断面低回声，呈黑色，纵轴高回声，呈白色条带；⑥肌腱：高回声，呈白色；⑦局麻药，无回声，呈黑色；⑧穿刺针高回声，呈白色，穿刺过程中可见针动态改变。在超声图像上，可清晰地观察到局麻药注射扩散和神经束被推动的过程，可判断局麻药是否完全弥散至神经周围，局麻药的扩散很迅速，约在10-20秒后图像上局麻药已显示不清，神经分支之间往往存在纤维膈，单点注射常不能扩散整个臂丛神经，所以一般不在一个点注射全量，可重新调整穿刺针位置，到达另外较远或第一次注药没有药物扩散到的神经；再注射局麻药，甚至3-4点神经阻滞，可达到完整臂丛神经阻滞。我们对超声引导、神经刺激仪引导和传统法三种低位肌间沟阻滞（N=40）进行比较，结果：三组麻醉完善率（完善：无辅助措施，手术时完全无疼痛）比较：超声组高于神经刺激仪组（97.5% vs 70%），神经刺激仪组高于传统组（70% vs 47.5%）。起效时间明显短于另外两组。我们报道的超声组麻醉完善率比Williams等报道的结果更高（97.5% vs 85%），主要原因在2个方面，其一，我们采用的超声探头频率更高（14MHz vs 7.5 MHz）,显示的神经更

麻醉解剖神经阻滞定位

1. 三叉神经节阻滞麻醉 从颧弓后1/3 下方，口角外侧 2.5cm 稍上，正对第2 磨牙处进针。沿下颌支内面刺向后内方，进针 至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X 线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。 2. 上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm ），注入麻药。 3. 下颌神经阻滞麻醉稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。 4. 下牙槽阻滞麻醉 从口内下颌第3 磨牙后，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针～, 当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。 5. 面神经阻滞麻醉 在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm 处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm ，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。 第 1 段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1～ 1.5cm, 向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。 第 2 段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支。 第 3 段：面神经穿出腮腺以后部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。 6. 舌咽神经阻滞麻醉 在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针～ 2.5cm ，达茎突部位，过茎突后方继续进针～ 2.25cm，针尖至颈静脉孔下方，注入麻药。 7. 颊神经阻滞麻醉 在上颌第3 磨牙后方的磨牙后窝表面黏膜进针，刺中时可有颊部电击样感觉，稍退针后注药。 8. 耳颞神经阻滞麻醉 在外耳道与颞下颌关节之间或近耳部的颧弓上缘约1cm 的发际处，也可在颧弓中点下1cm 处，触 到颞浅动脉的搏动。在颞浅动脉搏动点的同一水平处进针，刺入深度约0.5cm. 9. 眶下神经阻滞麻醉经眶外缘至上唇上缘重点做一连线，再经瞳孔中心做一垂直线，两线的交点即为进针点；进针方向应朝外上，稍偏后，穿刺针与面部中线夹角平均约为30 度。 10. 颏神经阻滞麻醉 经瞳孔中心垂直线，与下颌骨上下缘中位线的交点为穿刺点，进针方向应向前内下，稍偏后，与该处皮肤表面的角度约45 度。颏孔的开口方向可随着年龄增长而逐渐上移和后移，在临床实施阻滞定位时应予考虑。

神经系统定位诊断

大脑半球:额叶、顶叶、颞叶、枕叶、岛叶、边缘系统(边缘叶、杏仁核、丘脑前核、下丘脑) (一)额叶:精神、语言、随意运动 ①皮质运动区:中央前回、对侧半身随意运动 ②运动前区:皮质运动区前方;联合运动、姿势调节、共济运动、肌张力抑制区 ③皮质侧视中枢:额中回后部,双眼同向侧视 ④书写中枢:额中回后部,书写 ⑤运动性语言中枢:管理语言运动 ⑥额叶前部:记忆、判断、抽象思维、情感、冲动行为。 损害: １.外侧面: ①额级:精神障碍 ②中央前回:刺激性——对侧上下肢、面部抽搐,继发全身性癫痫 破坏性—-单瘫

③额上回后部:对侧上肢强握(物体触及患者病变对侧手掌,引起手指与手掌屈曲反应,出现紧握该物不放得现象)、摸索反射(病变对侧手掌触碰到物体时,该肢体向各方向摸索,直至抓住该物紧握不放得现象)。 ④额中回后部:刺激性——双眼病灶对侧凝视 破坏性—-双眼病灶侧凝视 更后部:书写不能 ⑤额下回后部(优势侧):运动性失语(听得懂说不出) 2。内侧面: ①旁中央小叶:对侧膝以下瘫痪 ②矢状窦旁脑膜瘤压迫两侧下肢运动区:瘫痪、尿便障碍 3.底面: ①额叶眶面:饮食过度、胃肠蠕动过度、多尿、高热、出汗、皮肤血管扩张 ②额叶底面肿瘤出现:福斯特-肯尼迪综合征(同侧嗅觉缺失、同侧视神经萎缩、对侧视乳头水肿) (二)顶叶:

①皮质感觉区:对侧肢体深浅感觉 ②运用中枢:复杂动作与劳动技巧 ③视觉性语言中枢:阅读 损害 ①中央后回、顶上小叶:破坏性——对侧肢体复合性感觉障碍(实体觉、位置觉、两点辨别、皮肤定位) 刺激性—-对侧肢体部分性感觉性癫痫;扩张至中央前回运动区——部分性运动性发作 ②顶下小叶: A体象障碍 B古茨曼综合症(失算、手指失认、左右失认、书写不能、失读) Ｃ失用症 (三)颞叶: ①感觉性言语中枢 ②听觉中枢 ③嗅觉中枢

腰丛神经阻滞

腰丛神经阻滞 腰丛神经阻滞 天津医科大学第二医院疼痛科薄存菊郑宝森 一：腰丛的解剖定位 腰丛（lumbar plexus）由第12胸神经前支、第1-4腰神经前支构成，分支包括髂腹下神经，髂腹股沟神经，生殖股神经，股外侧皮神经，股神经和闭孔神经等，分布于髂腰肌，腰方肌，腹壁下缘与大腿内侧的肌肉和皮肤，小腿与足内侧及大腿外侧的皮肤，以及生殖器等处。 腰丛位于腰大肌深面（或肌质内），腰椎横突的前方，该处称为腰大肌间隙。间隙的前外侧壁即腰大肌，后壁为第1-5腰椎横突，横突间肌和横突间韧带，后外侧为腰方肌与部分腰大肌纤维，内侧是1-5腰

椎椎体和椎间盘的外侧棉及起于此面的腰大肌纤维，上界至第12肋，向下沿腰骶干与盆腔的骶前间隙相通。腰丛及股神经，闭孔神经，股外测皮神经的起始部都在此间隙中。 二：穿刺技术及并发症 腰大肌间隙入路 1.体位的选择大多数术者采取患侧向上的侧卧位。其目的是有利于药液向椎间管和下肢扩散。对于正常脊柱的患者此体位较佳。但对伴有脊柱侧弯或椎体旋转者, 侧卧位时脊柱畸形则更加明显, 给定位及穿刺带来了困难。腰大肌间隙神经穿刺达椎管内的报导屡见不鲜【1-2】。因此,在治疗前必须认真阅片, 观察脊柱情况, 对于脊柱畸形严重者可放弃或采取腑卧位给药, 注射后再取侧卧位的方法。以减少穿刺失败的机会。另外采取侧卧位注射时, 由于穿刺深达7cm 左右, 因此患者侧卧时, 双肩及臀部一定要与床垂直。术者身体与所持穿刺针垂直。使床、患者、术者、穿刺针成一标准的方形, 确保穿刺部位的准确。 2.适应证的选择腰大肌间隙神经阻滞是将药液注入腰大肌间隙, 阻滞其间穿出的神经。根据腰大肌及腰丛的解剖特点, 凡腰丛的神经干性腰腿痛是腰大肌间隙神经阻滞的最佳适应证。对于坐骨神经干性腰

骶丛神经的分支

骶丛sacralPlexus由腰骶干（L4、5）以及全部骶神经和尾神经的前支组成。骶丛位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。骰丛除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发出以下分支。 组成 骶丛sacral Plexus由腰骶干（L4、5）以及全部骶神经和尾神经的前支组成。 位置 骶丛位于盆腔内，在骶骨及梨状肌前面，髂内动脉的后方。骶丛分支分布于盆壁、臀部、会阴、股后部、小腿以及足肌和皮肤。 主要分支 编辑 臀上神经，臀下神经，股后皮神，阴部神经，坐骨神经 臀上神经 臀上神经superior gluteal nerve（L4、5，S1）伴臀上动、静脉经梨状肌上孔出盆腔，行于臀中、小肌间,支配臀中、小肌和阔筋膜张肌。 臀下神经 臀下神经inferior gluteal nerve（LS，S1、2）伴臀下动、静脉经梨状肌下孔出盆腔，达臀大肌深面，支配臀大肌。

阴部神经 阴部神经pudendal nerve（S2～4）伴阴部内动、静脉出梨状肌下孔，绕坐骨棘经坐骨小孔入坐骨直肠窝，向前分支分布于会阴部和外生殖器的肌和皮肤。 肛神经 肛（直肠下）神经anal nerves分布于肛门外括约肌及肛门部的皮肤。 会阴神经 会阴神经perineal nerves分布于会阴诸肌和阴囊或大阴唇的皮肤。 阴茎背神经 阴茎（阴蒂）背神经perineal nerve of penis（clitoris）走在阴茎（阴蒂）的背侧，主要分布于阴茎（阴蒂）的皮肤。 股后皮神经 股后皮神经posterior femoral cutaneous nerve（S1～3）出梨状肌下孔，至臀大肌下缘浅出，主要分布于股后部和月国窝的皮肤。 坐骨神经 坐骨神经sciatic nerve（L4、5，S1～3）是全身最粗大的神经，经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转之间至股后，在股二头肌深面下降，一般在月国窝上方分为胜神经和腓总神经。在股后部发出肌支支配大腿后群肌。自坐骨结节与大转子之间的中点到股骨内、外髁之间中点的连线的上2/3段为坐骨神经的体表投影。坐骨神经痛时，常在此投影线上出现压痛。坐骨神经的变异主要有：①分支平面差异较大，有的分支平面很高，甚至在盆腔内就分为二支。②与梨状肌的关系多变，根据国人统计资料，坐骨神经

人体体表定位标志

从体表定位对针刀医学的临床治疗操作来说是非常必要的，因为针刀治疗是一种闭合性手术，要有效地避开刀下的神经血管和其他重要脏器，都必须对进针点以内的解剖结构有明确的了解，体表定位学就是为了解决针刀医学临床上这一问题而提出来的。在过去的解剖学文献中已有很多类似于体表定位学的描述，而仅仅是没有明确地将其概念化和系统化而已，因而就没有形成解剖学的专门学科。因本书的主要目的是阐述针刀医学的基本原理，因此不能用很大篇幅来将体表定位学的所有内容都叙述出来，仅能阐述其部分内容，并明确体表定位学的范围和含义，关于体表定位学的全部内容，将另有专著。 一、头颈部 眶下孔的体表定位：位于眶下缘中点以下，相当于鼻尖至眼外角连线的中点。 颏孔的体表定位：位于下颌骨体的外侧面，正对下颌第一、二前磨牙间的下方。 面动脉的体表定位：下颌骨下缘和咬肌前缘的相交点为面动脉进入面部的起点，在此处可扪及搏动，先从此点引线至口角外侧约1cm处，再将引线引至内眦。由眼外眦向下做一垂线，再自鼻翼下缘外侧与口角分别向外侧引上、下二条水平线与上一垂线相交，此两条水平线可将面动脉分为三段：口角水平线以下为面动脉第一段；在上、下两水平线间的一段，为面动脉第二段；上水平线至内眦间的一段为面动脉第三 段。 腮腺导管的体表定位：位于颧弓下方约1cm处，耳垂至鼻翼与口角间中点的连线的中1/3段。 颞浅动脉的体表定位：是颈外动脉终支之一，起自外耳道前下方平下颌角的后方处，自腮腺上缘穿出后，于颞下颌关节与外耳道间垂直上行，至眶上缘平面以上，继而分为额、顶两支。 面神经的体表定位：在头转向对侧时，取四点：鼓乳切迹点、下颌支后缘上3/5及下2/5的交点、下颌支后缘上1/3与下2/3的交点、下颌支后缘上2/3与下1/3的交点，作三条线：①第一、二点连线的上半部为面神经干的体表投影，此线的中点为面神经干分叉处的定位点；②自①线的中点至第三点的连线表示面神经颞面干的投影线；③自①线中点至第四点的连线表示颈面干的投影线。 枕大神经的体表定位：枕大神经起自枢椎横突内侧寰椎后弓，斜向上向外上升，穿行头半棘肌之间，在头半棘肌附着于枕骨处，穿过该肌，更穿过斜方肌腱及颈固有筋膜（以上是枕大神经在深部的走行，此点在上项线平面距正中线约2cm处），到达皮下，随即分成许多分支，分布于头后部大部分皮肤。 颈总动脉的体表定位：在右侧，从下颌角至乳突连线的中点划线至胸锁关节；在左侧，连线的下端稍偏外侧，此线平甲状软骨上缘以下为该动脉的体表定位。 锁骨下动脉的体表定位：从胸锁关节至锁骨中点的凸向上方的曲线，其最高点距锁骨上缘约1cm。 颈外静脉的体表定位：下颌角至锁骨中点的连线。 副神经的体表定位：由胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。 二、肩背部 肩胛上神经的体表定位：此神经起于臂丛的上干（C5，C6），位于臂丛的上侧，向上外方行，经斜方肌及肩胛舌骨肌的深侧，至肩胛切迹处，与肩胛上动脉邻接。此动脉经肩胛横韧带上侧至冈上窝，然后转至冈下窝。而肩胛上神经则经肩胛横韧带下侧至冈上窝。在此该神经发出分支支配冈上肌、肩关节及肩锁关节。继而伴肩胛上动脉绕过肩胛颈切迹至冈下窝，支配冈下肌。 肩胛下动脉的体表定位：在肩胛下肌下缘附近起自腋动脉，走向后下方，主要分为胸背动脉和旋肩胛动脉。前者伴随胸背神经行走，分布于前锯肌和背阔肌；后者迂曲后行穿三边孔，至冈下窝，分支营养 附近诸肌。 三、上肢部 肱动脉的体表定位：将上肢外展90°并稍旋后，由锁骨中点到肘窝中点作一连线，连线与肱二头肌内 侧缘交点以下的部分。

腰丛-坐骨神经阻滞与硬膜外麻醉效果

山东医学高等专科学校（济南）毕业设计（论文） 题目：腰丛-坐骨神经阻滞与硬膜 外麻醉效果 专业班级： 13级大专临床2班 姓名：刘敏聪 学号： 201322002021 指导教师：林华伟 完成日期： 2016年4月5日

目录 资料和方法 (3) 一般资料 (3) 麻醉方法 (3) A组 B组 监测指标 (4) 麻醉前（镇静后）及麻醉后 感觉神经阻滞起效及恢复时间 阻滞效果 局麻药不良反应 统计学处理 (4) 结果 (4) 讨论 (4)

毕业设计（论文）任务书 系医学系专业临床医学年级2013级 班级2班姓名刘敏聪起止日期2015年7月-2016年6月 设计题目腰丛-坐骨神经阻滞与硬膜外麻醉效果 1．毕业设计（论文）任务及要求（包括设计或论文的主要内容、主要技术指标，并根据题目性质对学生提出具体要求） 2．毕业设计（论文）的原始资料及依据（包括设计或论文的工作基础、研究条件、应用环境等） 3．主要参考资料、文献 指导教师 年月日

摘要：比较老年患者单侧髋部手术中神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞与硬膜外麻醉效果。方法 50例ASAⅠ～Ⅲ级拟行单侧髋部手术老年患者，随机分为腰丛-坐骨神经阻滞组(A组，n=25)和硬膜外麻醉组(B组，n=25)。A组采用神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞，两点分别给予0.45%罗哌卡因30 ml（腰丛）、20 ml（坐骨神经）；B组行硬膜外麻醉，给予 0.75%罗哌卡因10～15 ml。观察2组血流动力学变化、阻滞效果及其不良反应。结果 A组在手术过程中的收缩压、舒张压、心率较B组平稳；A组用麻黄碱的患者显著少于B组；2组感觉阻滞起效时间无显著差异(P＞0.05)，但A组感觉阻滞维持时间明显长于B组(P＜0.05)；B组围术期出现恶心、呕吐、尿潴留不良反应明显高于A组(P＜0.05)。结论腰丛-坐骨神经阻滞用于老年患者单侧髋部手术不仅可满足手术需要，而且对血流动力学影响小，镇痛维持时间长，不良反应少。 论文关键词：髋部手术；老年患者；神经阻滞；硬膜外麻醉 近年来，神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞在临床上得到了越来越广泛的应用，与传统的麻醉方法相比较，该方法定位准确，操作简单，对机体生理功能影响小，血流动力学稳定［1］。现就腰丛-坐骨神经阻滞在老年患者单侧髋部手术中的应用情况报告如下。 一、资料和方法 (一)一般资料 选择ASAⅠ～Ⅲ级，年龄65～93岁，无明显肝肾功能障碍、凝血机制异常，无心血管合并症、糖尿病及神经系统疾患，择期行单侧髋部手术患者50例，其中男19例、女31例，随机分为腰丛-坐骨神经阻滞组(A组，n=25)和硬膜外麻醉组(B组，n=25)。手术种类包括股骨粗隆间骨折切开复位内固定术、人工股骨头置换术、股骨颈骨折闭式复位空心钉内固定术等。 (二)麻醉方法 患者入手术室后常规监测血压、心电图、脉搏血氧饱和度。开放静脉，输注乳酸钠林格液200～300 ml 。进行麻醉操作前，依病情不同，静脉给予咪达唑仑（力月西）1～2 mg、芬太尼50 μg，密切观察患者呼吸抑制情况。 1.A组采用德国贝朗公司Stimuplex HNS 12神经刺激器和Stimuplex A 100 mm刺激针，局麻药为0.45%罗哌卡因。 腰丛阻滞:患侧向上侧卧位，取L4棘突，向尾端3 cm、正中线旁开5 cm为穿刺点。神经刺激器起始电流1 mA、2 Hz，并与穿刺针相连，诱发股四头肌收缩反应时表明针尖接近腰丛，再将电流调整减小到0.2～0.4 mA，固定穿刺针位置仍可产生收缩反应，回抽无血及脑脊液后即注入局麻药试验剂量5 ml，1 min后待无毒性反应且股四头肌收缩反应消失后再将刺激器电流上调至1 mA仍无肌肉收缩反应，说明神经丛已被阻滞，继续缓慢注入局麻药25 ml。 后入路坐骨神经阻滞:在患侧髂后上棘与股骨大转子连线中点中垂线下3～5 cm于大转子与骶管裂孔连线的交点为穿刺点，神经刺激器调节参数同上，当减少电流为0.2～0.4

麻醉解剖神经阻滞定位

头部 1. 三叉神经节阻滞麻醉 从颧弓后1/3 下方，口角外侧2.5cm 稍上，正对第2 磨牙处进针。沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X 线证实针位，再退针，改向后上刺入 卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。 2. 上颌神经阻滞麻醉稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约 4.5cm），注入麻药。 3. 下颌神经阻滞麻醉 稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。 4. 下牙槽阻滞麻醉 从口内下颌第3磨牙后1.5cm，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针2.5?3.5cm,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。 5. 面神经阻滞麻醉 在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm 处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。 第1 段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1?1.5cm, 向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。 第2 段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分 支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支 第3 段：面神经穿出腮腺以后部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。 6. 舌咽神经阻滞麻醉 在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针1.25?2.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针

神经刺激仪定位下的腰丛联合坐骨神经阻滞在下肢手术中的应用

神经刺激仪定位下的腰丛联合坐骨神经阻滞在下肢手术中的应用 （作者:___________单位: ___________邮编: ___________） 【摘要】目的探讨神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞在单侧下肢手术的麻醉效果。方法观察31例行单侧下肢手术的病人，采用神经刺激器定位行单侧坐骨神经-腰丛阻滞效果。所用局麻药均为1%利多卡因及0.5%罗哌卡因注射液，记录阻滞前基础值,阻滞后5、10及15min,切皮后5、10min,手术结束时的MAP、HR及阻滞效果、相关并发症。结果93.5 %的患者麻醉效果满意，6.5 %患者出现阻滞欠佳,给予少量咪达唑仑及芬太尼完成手术；无麻醉失败病例。神经阻滞后与基础值比较，患者HR、MAP无明显变化（P＞0.05）。所有病人均未出现并发症。结论单侧下肢手术采用单侧腰丛和坐骨神经阻滞是一种简易安全和效果良好的麻醉方法。 【关键词】神经刺激器；腰丛-坐骨神经阻滞；下肢手术 近年来,神经刺激器定位下的腰丛-坐骨神经阻滞在临床上得到了越来越广泛的应用。与传统的麻醉方法相比较,该方法定位准确,操作简单,对机体生理功能影响小,血流动力学稳定［1］。我科2008年3～8

月应用神经刺激器定位技术行腰丛及坐骨神经阻滞用于下肢手术31例,取得了较好的效果。 1资料与方法 1.1一般资料ASAⅠ‐Ⅲ级择期手术31例。年龄18～74岁，男18例，女13例，体重45～80kg。手术时间为(91.2±29.4)min（切皮至缝皮毕）。手术种类：下肢骨折切开复位，膝关节手术、截肢术、下肢血管手术等。所有患者均无腰丛、坐骨神经阻滞禁忌证。 1.2器械及药品B·Braun公司Stimuplex神经刺激仪及22G绝缘针(100mm);灭菌神经阻滞麻醉包;所用局麻药均为1%利多卡因及0.5%罗哌卡因。腰丛先后给予1%利多卡因10mL和0.5%罗哌卡因15～20mL，坐骨神经处先后给予1%利多卡因10mL和0.5%罗哌卡因10～15mL。 1．3麻醉方法术前常规禁食，入手术室后常规监测心电、无创血压、血氧饱和度。开放静脉,半小时内以10mL·kg-1静脉输注林格氏液。然后以6～8mL·kg-1·h-1维持术中输液，据手术时间及出血量调整输液量。在告知患者麻醉操作过程中可能有下肢肌肉搐颤的不适后,静脉注射咪唑安定1～3mg，芬太尼0.05～0.1mg，常规消毒铺单后开始麻醉操作。术中常规面罩吸氧3L·min-1。神经刺激器参数如下：初始电流:1MA，脉冲时间：0.1ms。脉冲频率：1Hz。当以阈电流为0.2～0.3mA即可引出效应肌肉收缩时，表明刺激针头已接近该神经，回抽无血后注入局麻药。 定位方法：⑴坐骨神经阻滞(经典径路):患肢向上侧卧,穿刺点位于髂

神经系统定位诊断(这个一定要看!!!)

神经系统疾病分析诊断 一、分析诊断步骤 1．定向诊断：确定是否为神经系统疾病，有无神经系统的定位体征。 2．定位诊断：病变部位何在，即解剖诊断。是从神经系统损害后出现的症状和体征，结合神经解剖、推断其受损的部位。 3．定性诊断：决定病变的性质和病因，即病因诊断。（血管性、感染性、脱髓鞘性、变性、外伤性、遗传性、占位性、发育异常等） A．血管性：急性起病，速达高峰。 B．感染性：急性或亚急性起病，数日至数周发展至高峰。少数暴发性起病，数小时至1天达高峰。伴有感染症状。 C．脱髓鞘性：急性或亚急性起病，缓解~复发。 D．变性：隐袭起病，缓慢进展，但主要侵犯某一系统，如ALS、AD、PD等。 E．外伤性：明确外伤史。 F．肿瘤性：缓慢起病、进行性加重。 G．遗传性：儿童或青春期起病，部分成年期发病。 H．发育异常。 二、分析诊断原则 1．意义：定位诊断是神经系统疾病诊断的核心和基础，是神经系统疾病诊断中最具有特色之处。 2．原则：神经系统疾病主要临床表现为感觉障碍和运动障碍，临床诊断多从此二大障碍着手分析。 三、神经系统疾病的症状特征 1．缺损症状：如感觉丧失、肌肉瘫痪等。 2．释放症状：如锥体束损害后瘫痪时肢体的肌张力增高、腱反射亢进和巴彬斯基征阳性；基底节病变所产生的手足徐动症等。 3．刺激症状：如癫痫、灼性神经痛等。 4．断联休克症状：指中枢神经系统局部发生急性严重损害时，引起在功能上与受损部位有密切联系的远隔部位神经功能短时丧失。如脑休克、脊髓休克等。 四、定位诊断的步骤 1．归纳：根据病史以及查体所见，归纳提取感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。 2．分析：损伤哪些结构可导致出现这些感觉障碍和/或运动障碍的体征和症状。 3．定位：什么部位损伤最能满足临床所见的感觉障碍和/或运动障碍的结构基础（即在有限区域内能造成相关结构的同时损伤）。根据中枢神经各部分外部形态和内部结构的特点，推测最为可能的损伤部位；并根据在神经系统不同部位损伤后临床表现的特点不同，推断损伤部位的高低（阐述做出定位诊断的理论基础）。

超声引导骶旁法行骶丛神经阻滞.(翻译)doc

《麻醉与镇痛》2009;108:1977–80 超声引导骶旁法行骶丛神经阻滞Alon Y. Ben-Ari, MD，Rama Joshi, MD，Anna Uskova, MD，Jacques E. Chelly, MD, PhD, MBA （美国宾夕法尼亚州匹兹堡大学医学中心麻醉科） 此文中，我们探讨在超声引导下经骶旁法行骶丛神经阻滞的可行性。首先，在2- 5 MHz的频率下，我们利用弯探子扫描17位病人的骶区，找出骶骨中线和骶骨外侧缘，以此定位坐骨大孔。其次，尝试着去寻找梨状肌和臀动脉。在坐骨孔水平通过弧形高回声区确定骶丛神经的位置。尽管17位病人中我们找出了10位病人的臀动脉，然而无法确切找出任何一位病人的梨状肌。为了证实骶丛神经的定位，在02—0.5MA的电流下，利用经改造的附带有绝缘探针的神经刺激器引出每位病人的骶丛神经运动反应（跖屈—12人，背屈—1人，腘绳肌刺激—3人，腓肠肌刺激—1人）。观察对象中无任何并发症发生。此则报道证实了在超声引导下经骶旁法行骶丛神经阻滞的可行性。 对于接受包括髋部、胫腓骨、膝、踝、足在内的一系列下肢手术，骶丛神经阻滞被广泛提倡用于手术麻醉和术后镇痛。该法同样适用于接受膝关节上下的截肢手术的病人（1，2）。现行的坐骨神经阻滞是依赖于皮肤表面的手术骨性标志和神经刺激器（3）。在过去几年中，超声波引导神经阻滞的技术被报道用于坐骨神经阻滞（4-7），但没有经骶骨旁法的相关报道。在我们医院，对于接受全髋置换术的病人，常规经骶旁给与持续腰丛阻滞和单侧坐骨神经阻滞（8）。此文详细介绍了我们在超声引导下对将要接受髋关节置换术的病人实行骶丛神经阻滞时在坐骨大孔水平定位骶丛神经的相关经验。 病例报告 在IRB的准许下，我们回顾了17位拟在超声引导下实施骶丛神经阻滞并接受选择性髋关节置换的病人的相关资料。（ASA 1–3, 年龄56 – 84岁, 体重62–118 kg ，体重指数23–38 m2/kg).在告知麻醉风险、优缺点以及利用神经刺激器施行腰丛神经阻滞和超声联合神经刺激器下实行单侧坐骨神经阻滞的相关操作细节后，每位患者都愿意接受麻醉。建立静脉通道和完善生命体征监测后，令病人侧躺，待麻醉的一侧朝上。为了确定骶丛神经的位置，利用连接于Micromaxx系统超声机（Sonosite公司）上的弯探子在2—5MHz的低频下扫描髂后下棘近尾骨区域，借此寻找坐骨以及坐骨大孔的标志骶骨外侧缘。在扫描过程中，尝试辨认梨状肌和臀动脉（见图1a）。探针在体表进针的具体位置如图1c，骶丛神经以环形高回声束。对准大骨子，对探针实行微调，以求更佳的骶丛扫描图窗（如图1c）。17位病人中，可观察到10位病人的臀下动脉接近神经走行，但无一例可直观地看到其梨状肌。在此基础上，通过该技术的截面图，我们发现梨状肌是从骶骨延伸至坐骨大转子的小块肌肉。然后在无菌操作下，将100mm的18号绝缘穿刺针连接到神经刺激器，设置电流为1.0mA，持续脉冲宽度0.1ms,频率为2Hz，在超声图下通过侧面直视穿刺针的长轴，针尖朝向骶神经进针。当针尖抵达骶丛，17位病人中16位人骶丛神经介导的运动反应被引出并记录（见表1）。通过在等于或低于0.5 mA的电流下维持稳定的神经介导的运动反应，确定合适的穿刺针尖位置。回抽确认没有血液后，缓慢注入7 mL 0.2%的罗哌卡因，同时密切观察神经周围膨胀的组织（见图2）。以上所描述的在超声下进行神经定位和利用神经刺激器进行定位验证的各个操作步骤，17位病人都顺利实施。骶丛神经阻滞的程度没有进行评价。如前所述，随后所有病人给与持续要腰丛阻滞。操作完毕，无一例发生神经相关性并发症。

骶丛神经

骶丛神经 （一）骶丛的组成和位置 骶丛（sacral plexus ）(L 4~5,S 1~5,Co.1) 骶丛由腰骶干（L 4前支部分纤维与L 5前支）、全部骶神经和尾神经的前支组成，骶丛除腰骶干在骶髂关节前方接 S 1外，S 1~4出自骶前孔，各根向外侧组成三角形的骶丛，尖端朝向坐骨大孔，位 于盆腔骶骨和梨状肌前面。 骶丛分支分布于盆壁、臀部。会阴、股后部、小腿以及足部的肌肉和皮肤。还有芬知到髋关节。骶丛除直接发出许多短小的肌支支配梨状肌、闭孔内肌、股方肌等外，还发出下列分支。 （二）骶丛的分支 1．臀上神经（superior gluteal nerve ）（L 4~5，S 1）伴臀上动脉、臀上静脉 经梨状肌上孔出盆腔，分布于臀中肌、臀小肌和阔筋膜张肌。 2．臀下神经（inferior gluteal nerve ）（L 5，S 1~2）伴臀下动、静脉经梨状 肌下孔出盆腔，分布于臀大肌。 3．阴部神经（pudendal nerve ）（S 2~4） 伴阴部内动、静脉出梨状肌下孔， 穿坐骨小孔进入坐骨肛门窝再向前行，分支分布于肛门、会阴和外生殖器的肌肉和皮肤，其分支有：①直肠下神经（肛神经）：支配肛门外括约肌和肛门的皮肤；②会阴神经：分布于会阴诸肌和阴囊（或大阴唇）的皮肤；③阴茎（或阴蒂）背神经：分布于阴茎（或阴蒂）的皮肤。 4．股后皮神经（posterior femoral cutaneous nerve ）（S 1~3）经梨状肌下孔出盆腔，在臀大肌下缘浅出，主要分布于股后部和腘窝的皮肤。 5．坐骨神经（sciatic nerve ）（L 4~5，S 1~3）是全身最粗大的神经，坐骨神经 分为胫神经和腓总神经的位置变异较大，有的分支平面很高，甚至在盆腔内高位分支；与梨状肌的关系多变，多数经梨状肌下孔出盆腔（66.3%），变异者如坐骨神经经穿梨状肌上孔，或在出盆前分为胫神经和腓总神经，前者出梨状肌下孔，后者穿梨状肌或梨状肌上孔等。至臀部，位于臀大肌深面，经坐骨结节与股骨大转子之间连线中点略内侧处下行至股后面，在股二头肌长头深面下降达腘窝上尖

人体血管神经体表定位

人体血管神经体表定位 (2012-12-27 16:17:26) 在过去的解剖学文献中已有很多类似于体表定位学的描述，而仅仅是没有明确地将其概念化和系统化而已，因而就没有形成解剖学的专门学科。因本书的主要目的是阐述针刀医学的基本原理，因此不能用很大篇幅来将体表定位学的所有内容都叙述出来，仅能阐述其部分内容，并明确体表定位学的范围和含义，关于体表定位学的全部内容，将另有专著。 一、头颈部 眶下孔的体表定位：位于眶下缘中点以下，相当于鼻尖至眼外角连线的中点。 颏孔的体表定位：位于下颌骨体的外侧面，正对下颌第一、二前磨牙间的下方。 面动脉的体表定位：下颌骨下缘和咬肌前缘的相交点为面动脉进入面部的起点，在此处可扪及搏动，先从此点引线至口角外侧约1cm处，再将引线引至内眦。由眼外眦向下做一垂线，再自鼻翼下缘外侧与口角分别向外侧引上、下二条水平线与上一垂线相交，此两条水平线可将面动脉分为三段：口角水平线以下为面动脉第一段；在上、下两水平线间的一段，为面动脉第二段；上水平线至内眦间的一段为面动脉第三段。 腮腺导管的体表定位：位于颧弓下方约1cm处，耳垂至鼻翼与口角间中点的连线的中1/3段。 颞浅动脉的体表定位：是颈外动脉终支之一，起自外耳道前下方平下颌角的后方处，自腮腺上缘穿出后，于颞下颌关节与外耳道间垂直上行，至眶上缘平面以上，继而分为额、顶两支。 面神经的体表定位：在头转向对侧时，取四点：鼓乳切迹点、下颌支后缘上3/5及下2/5的交点、下颌支后缘上1/3与下2/3的交点、下颌支后缘上2/3与下1/3的交点，作三条线：①第一、二点连线的上半部为面神经干的体表投影，此线的中点为面神经干分叉处的定位点；②自①线的中点至第三点的连线表示面神经颞面干的投影线；③自①线中点至第四点的连线表示颈面干的投影线。 枕大神经的体表定位：枕大神经起自枢椎横突内侧寰椎后弓，斜向上向外上升，穿行头半棘肌之间，在头半棘肌附着于枕骨处，穿过该肌，更穿过斜方肌腱及颈固有筋膜（以上是枕大神经在深部的走行，此点在上项线平面距正中线约 2cm处），到达皮下，随即分成许多分支，分布于头后部大部分皮肤。 颈总动脉的体表定位：在右侧，从下颌角至乳突连线的中点划线至胸锁关节；在左侧，连线的下端稍偏外侧，此线平甲状软骨上缘以下为该动脉的体表定位。 锁骨下动脉的体表定位：从胸锁关节至锁骨中点的凸向上方的曲线，其最高点距锁骨上缘约1cm。 颈外静脉的体表定位：下颌角至锁骨中点的连线。 副神经的体表定位：由胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。 二、肩背部 肩胛上神经的体表定位：此神经起于臂丛的上干（C5，C6），位于臂丛的上侧，向上外方行，经斜方肌及肩胛舌骨肌的深侧，至肩胛切迹处，与肩胛上动脉邻接。此动脉经肩胛横韧带上侧至冈上窝，然后转至冈下窝。而肩胛上神经则经肩胛横韧带下侧至冈上窝。在此该神经发出分支支配冈上肌、肩关节及肩锁关

麻醉解剖神经阻滞定位

头部1.三叉神经节阻滞麻醉 从颧弓后1/3下方，口角外侧2.5cm稍上，正对第2磨牙处进针。沿下颌支内面刺向后内方，进针至翼突基底部，到卵圆孔的前方，用X线证实针位，再退针，改向后上刺入卵圆孔，到三叉神经节内，注射麻药。 2.上颌神经阻滞麻醉 稍张开口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向前上，经翼突外侧板前缘刺入翼腭窝，上颌神经经过此处（深度约4.5cm），注入麻药。 3.下颌神经阻滞麻醉 稍张口，在颧弓下方下颌切迹处垂直刺入，进针至翼突基底部时，退针转向后上，经翼突外侧板后缘至卵圆孔，下颌神经经此处出颅（深度约4cm），注入麻药。 4.下牙槽阻滞麻醉 从口内下颌第3磨牙后，相当于下颌支前缘内侧的颊粘膜处刺入，与下颌磨牙咬合面平行，沿粘膜及下颌支之间缓缓进针～,当下颌磨牙与舌前部出现异感，即可注入麻药。 5.面神经阻滞麻醉 在乳突前缘和下颌支后缘的中点或乳突尖前方0.5cm处，即在外耳道下方垂直刺入，触到乳突前缘后转向内上，沿骨面推进1.5cm，即达茎乳孔，注入麻药，治疗面神经痉挛。 第1段：是面神经干从茎乳孔穿出至进入腮腺以前的一段，位于乳突与外耳道之间的切迹内。此段长1～1.5cm,向前经过茎突根部的浅面，此段虽被腮腺所遮盖，但尚未进入腮腺实质内，故可在此处显露面神经主干，面神经阻滞即可在此处进行。 第2段：为腮腺内段，面神经主干与腮腺后内侧进入腮腺，在腮腺内通常分为上下两干，再发出分支，彼此交织成丛，最后形成颞，颧，颊，下颌缘，颈五组分支。 第3段：面神经穿出腮腺以后部分。面神经的五组分支，分别由腮腺浅部的上缘，前缘和下端穿出，呈扇形分布至各相应区域，支配面肌。 6.舌咽神经阻滞麻醉 在外耳门下方，乳突前缘稍前方垂直刺入，进针～2.5cm，达茎突部位，过茎突后方继续进针～2.25cm，针尖至颈静脉孔下方，注入麻药。 7.颊神经阻滞麻醉 在上颌第3磨牙后方的磨牙后窝表面黏膜进针，刺中时可有颊部电击样感觉，稍退针后注药。 8.耳颞神经阻滞麻醉 在外耳道与颞下颌关节之间或近耳部的颧弓上缘约1cm的发际处，也可在颧弓中点下1cm处，触到颞浅动脉的搏动。在颞浅动脉搏动点的同一水平处进针，刺入深度约0.5cm. 9.眶下神经阻滞麻醉 经眶外缘至上唇上缘重点做一连线，再经瞳孔中心做一垂直线，两线的交点即为进针点；进针方向应朝外上，稍偏后，穿刺针与面部中线夹角平均约为30度。 10.颏神经阻滞麻醉

重要血管神经的体表定位

重要血管神经的体表定位(转) 从体表定位对针刀医学的临床治疗操作来说是非常必要的，因为针刀治疗是一种闭合性手术，要有效地避开刀下的神经血管和其他重要脏器，都必须对进针点以内的解剖结构有明确的了解，体表定位学就是为了解决针刀医学临床上这一问题而提出来的。在过去的解剖学文献中已有很多类似于体表定位学的描述，而仅仅是没有明确地将其概念化和系统化而已，因而就没有形成解剖学的专门学科。因本书的主要目的是阐述针刀医学的基本原理，因此不能用很大篇幅来将体表定位学的所有内容都叙述出来，仅能阐述其部分内容，并明确体表定位学的范围和含义，关于体表定位学的全部内容，将另有专著。 一、头颈部 眶下孔的体表定位：位于眶下缘中点以下，相当于鼻尖至眼外角连线的中点。 颏孔的体表定位：位于下颌骨体的外侧面，正对下颌第一、二前磨牙间的下方。 面动脉的体表定位：下颌骨下缘和咬肌前缘的相交点为面动脉进入面部的起点，在此处可扪及搏动，先从此点引线至口角外侧约1cm处，再将引线引至内眦。由眼外眦向下做一垂线，再自鼻翼下缘外侧与口角分别向外侧引上、下二条水平线与上一垂线相交，此两条水平线可将面动脉分为三段：口角水平线以下为面动脉第一段；在上、下两水平线间的一段，为面动脉第二段；上水平线至内眦间的一段为面动脉第三段。 腮腺导管的体表定位：位于颧弓下方约1cm处，耳垂至鼻翼与口角间中点的连线的中1/3段。 颞浅动脉的体表定位：是颈外动脉终支之一，起自外耳道前下方平下颌角的后方处，自腮腺上缘穿出后，于颞下颌关节与外耳道间垂直上行，至眶上缘平面以上，继而分为额、顶两支。 面神经的体表定位：在头转向对侧时，取四点：鼓乳切迹点、下颌支后缘上3/5及下2/5的交点、下颌支后缘上1/3与下2/3的交点、下颌支后缘上2/3与下1/3的交点，作三条线：①第一、二点连线的上半部为面神经干的体表投影，此线的中点为面神经干分叉处的定位点；②自①线的中点至第三点的连线表示面神经颞面干的投影线；③自①线中点至第四点的连线表示颈面干的投影线。 枕大神经的体表定位：枕大神经起自枢椎横突内侧寰椎后弓，斜向上向外上升，穿行头半棘肌之间，在头半棘肌附着于枕骨处，穿过该肌，更穿过斜方肌腱及颈固有筋膜（以上是枕大神经在深部的走行，此点在上项线平面距正中线约2cm处），到达皮下，随即分成许多分支，分布于头后部大部分皮肤。 颈总动脉的体表定位：在右侧，从下颌角至乳突连线的中点划线至胸锁关节；在左侧，连线的下端稍偏外侧，此线平甲状软骨上缘以下为该动脉的体表定位。 锁骨下动脉的体表定位：从胸锁关节至锁骨中点的凸向上方的曲线，其最高点距锁骨上缘约1cm。 颈外静脉的体表定位：下颌角至锁骨中点的连线。 副神经的体表定位：由胸锁乳突肌后缘上、中1/3交点至斜方肌前缘中、下1/3交点的连线。 二、肩背部 肩胛上神经的体表定位：此神经起于臂丛的上干（C5，C6），位于臂丛的上侧，向上外方行，经斜方肌及肩胛舌骨肌的深侧，至肩胛切迹处，与肩胛上动脉邻接。此动脉经肩胛横韧带上侧至冈上窝，然后转至冈下窝。而肩胛上神经则经肩胛横韧带下侧至冈上窝。在此该神经发出分支支配冈上肌、肩关节及肩锁关节。继而伴肩胛上动脉绕过肩胛颈切迹至冈下窝，支配冈下肌。 肩胛下动脉的体表定位：在肩胛下肌下缘附近起自腋动脉，走向后下方，主要分为胸背