甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南_2

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南全网发布：

2019-09-11 16:00 发表者：

蒋宁一 (访问人次：

3086) (部分摘要)供患者及家属参考最近中华内分泌协会年会上发布了《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，特选择部分内容供大家参考，如需要全文阅读，请注意杂志发表的原文。

----蒋宁一前言甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。

触诊获得的甲状腺结节患病率为 3%~7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20%~76%。

甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为 5%~15%。

近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。

甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH 抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。

甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。

为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2019 年 4 月,中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外

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科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。

编撰工作历时一年，四个学会共 56 位专家参加了编写和审阅工作。

编写委员会本着立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异冶的原则,认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验,充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。

本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌(DTC)两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式,共计 54 项问题条款，72 项推荐条款。

推荐条款标示推荐强度。

内容包括甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺活检(FNAB)结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；DTC甲状腺手术术式的选择和颈部淋巴结的处理、TNM分期和复发风险评估、131 碘清甲治疗的适应证和具体方法、DTC 转移的 131 碘清灶疗法、DTC 的 TSH 抑制疗法、DTC 复发的血清 Tg 浓度的监测等。

编写委员会以2009年美国甲状腺学会(ATA)的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为蓝本，参考了 2010 年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)《甲状腺癌诊治和随访指南》和 2010 年美国临床内分泌医师协会(AACE)/意大利临床内分泌医师协会(AME)/欧洲甲状腺学会(ETA)《甲状腺结节诊治指南》等权威文献，采用了这些指南提供的

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 丰富的循证医学证据，使得本《指南》能够反映本领域的最新进展和普遍共识。

根据甲状腺结节和分化型甲状腺癌基础和临床领域的进展情况，我们将适时修订本指南。

甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。

触诊获得的甲状腺结节患病率为3‐7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为20‐76%。

甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5‐15%。

问题 1. 甲状腺结节的定义甲状腺结节是指甲状腺细胞在局部异常生长所引起的散在病变[1]。

虽能触及、但在超声检查中未能证实的结节，不能诊断为甲状腺结节。

体检未能触及、而在影像学检查偶然发现的结节称作甲状腺意外结节[2]。

问题 4. 甲状腺结节的临床表现大多数甲状腺结节患者没有临床症状。

合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。

部分患者由于结节压迫周围组织，出现声音嘶哑、压气感、呼吸/吞咽困难等压迫症状。

下述病史和体格检查结果是甲状腺癌的危险因素[4]：

①童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②全身放射

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治疗史；③有分化型甲状腺癌（differentiated thyroid cancer, DTC）、甲状腺髓样癌（medullary thyroid cancer, MTC）或多发性内分泌腺瘤病 2 型（MEN2 型）、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合征（如 Cowden 综合征、Carney 综合征、Werner综合征和Gardner 综合征等）的既往史或家族史；④男性；⑤结节生长迅速；

⑥伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；

⑦伴吞咽困难或呼吸困难；⑧结节形状不规则、与周围组织粘连固定；

⑨伴颈部淋巴结病理性肿大。

问题 5. 甲状腺结节的实验室检查所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。

研究显示，甲状腺结节患者如伴有 TSH 水平低于正常，其结节为恶性的比例低于伴有 TSH 水平正常或升高者[5,6]。

问题 6. 超声检查在甲状腺结节评估中的作用高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法[10]。

对触诊怀疑，或是在 X 线、计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）或2‐氟‐2‐脱氧‐D‐葡萄糖（18F‐FDG）正电子发射断层成像（PET）检查中提示的甲状腺结节，均应行颈部超声检查。

颈部超声可证实甲状腺结节是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况，同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。

某些超声征象有助于甲状腺结节的良恶性鉴别。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 下述两种超声改变的甲状腺结节几乎全部为良性[11]：

①纯囊性结节；②由多个小囊泡占据 50%以上结节体积、呈海绵状改变的结节，99.7%为良性。

而以下超声征象提示甲状腺癌的可能性大[12,13]：

①实性低回声结节；②结节内血供丰富（TSH 正常情况下）；③结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；④微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；⑤同时伴有颈部淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。

通过超声检查鉴别甲状腺结节良恶性的能力与超声医师的临床经验相关。

问题 12. 良性甲状腺结节的治疗方法多数良性甲状腺结节仅需定期随访，无需特殊治疗。

少数情况下，可选择手术治疗、TSH 抑制治疗、放射性碘（radioiodine, RAI）即131I 治疗，或者其他治疗手段。

问题 13. 良性甲状腺结节的手术治疗下述情况下，可考虑手术治疗甲状腺结节[4]：

①出现与结节明显相关的局部压迫症状；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵隔内；④结节进行性生长，临床考虑有恶变倾向或合并甲状腺癌高危因素。

因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者，可作为

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手术的相对适应证。

问题 14. 良性甲状腺结节的非手术治疗 TSH 抑制治疗的原理是：

应用L‐T4将血清 TSH 水平抑制到正常低限甚至低限以下，以求通过抑制 TSH 对甲状腺细胞的促生长作用，达到缩小甲状腺结节的目的。

疗效方面：

在碘缺乏地区，TSH 抑制治疗可能有助于缩小结节、预防新结节出现、缩小结节性甲状腺肿的体积；在非缺碘地区，TSH 抑制治疗虽也可能缩小结节，但其长期疗效不确切，停药后可能出现结节再生长；TSH 部分抑制方案（TSH 控制于正常范围下限，即0.4‐0.6mU/L）与 TSH 完全抑制方案（TSH 控制于 0.1mU/L）相比，减小结节体积的效能相似[29‐31]。

副作用方面：

长期抑制 TSH 可导致亚临床甲亢（TSH 降低，FT3和 FT4正常），引发不适症状和一些不良反应（如心率增快、心房颤动、左心室增大、心肌收缩性增加、舒张功能受损等），造成绝经后妇女的骨密度（BMD）降低[32]。

权衡利弊，不建议常规使用 TSH 抑制疗法治疗良性甲状腺结节；可在小结节性甲状腺肿的年轻患者中考虑采用；如要使用，目标为TSH 部分抑制。

131I 主要用于治疗有自主摄取功能并伴有甲亢的良性甲状腺结

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 节。

对虽有自主摄取功能但不伴甲亢的结节，131I 可作为治疗选择之一。

出现压迫症状或位于胸骨后的甲状腺结节，不推荐131I 治疗。

处于妊娠期或哺乳期是131I 治疗的绝对禁忌证。

疗效方面：

131I 治疗后2‐3 月，有自主功能的结节可逐渐缩小，甲状腺体积平均减少 40%；伴有甲亢者在结节缩小的同时，甲亢症状、体征和相关并发症可逐渐改善，甲状腺功能指标可逐渐恢复正常[33]。

如131I 治疗4‐6 个月后甲亢仍未缓解、结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查结果，考虑再次予131I 治疗或采取其他治疗方法[34]。

131I 治疗后，约 10%的患者于 5 年内发生甲减，随时间延长甲减发生率逐渐增加。

因此，建议治疗后每年至少检测一次甲状腺功能，如监测中发现甲减，要及时给予L‐T4替代治疗。

其他治疗良性甲状腺结节的非手术方法包括[3]：

超声引导下经皮无水酒精注射（percutaneous ethanol injection, PEI）、经皮激光消融术（percutaneous laser ablation, PLA）和射频消融（radiofrequency ablation, RFA）等。

其中，PEI 对甲状腺良性囊肿和含有大量液体的甲状腺结节有效，

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不适用于单发实质性结节或多结节性甲状腺肿。

采用这些方法治疗前，必须先排除恶性结节的可能性。

问题 18. DTC 概述超过 90%的甲状腺癌为 DTC。

DTC 起源于甲状腺滤泡上皮细胞，主要包括 PTC 和甲状腺滤泡状癌（follicular thyroid carcinoma, FTC），少数为H rthleǔ细胞或嗜酸性细胞肿瘤。

大部分DTC 进展缓慢，近似良性病程，10 年生存率很高，但某些组织学亚型（PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型和 FTC 的广泛浸润型等）的 DTC 容易发生甲状腺外侵犯、血管侵袭和远处转移，复发率高、预后相对较差。

低分化型甲状腺癌（poorly differentiated thyroid cancer）也属于 DTC 范畴。

此类肿瘤相对少见，有岛状、梁状或实性结构[42]，但不具备典型 PTC 的细胞核特点，且至少有下列三个形态学特征之一：核扭曲、核分裂象3/10 高倍镜视野、坏死。

该类型肿瘤的临床生物学特点为高侵袭性、易转移、预后差，是目前 DTC 治疗的难点之一。

DTC 的治疗方法主要包括：

手术治疗、术后131I 治疗和 TSH 抑制治疗。

其中，手术治疗最为重要，直接影响本病的后续治疗和随访，并与预后密切相关[43,44]。

DTC 治疗的总体发展趋势是个体化的综合治疗。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 问题 19. 如何确定 DTC 手术的甲状腺切除术式确定 DTC 手术的甲状腺切除范围时，需要考虑以下因素：

肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌或甲状腺癌综合征家族史；性别、病理亚型等其他危险因素。

应根据临床 TNM（cTNM）分期、肿瘤死亡/复发的危险度、各种术式的利弊和患者意愿，细化外科处理原则，不可一概而论。

DTC 的甲状腺切除术式主要包括全/近全甲状腺切除术和甲状腺腺叶+峡部切除术。

全甲状腺切除术即切除所有甲状腺组织，无肉眼可见的甲状腺组织残存；近全甲状腺切除术即切除几乎所有肉眼可见的甲状腺组织（保留1g 的非肿瘤性甲状腺组织，如喉返神经入喉处或甲状旁腺处的非肿瘤性甲状腺组织）。

全/近全甲状腺切除术可为 DTC 患者带来下述益处：

①一次性治疗多灶性病变；②利于术后监控肿瘤的复发和转移；

③利于术后131I 治疗；④减少肿瘤复发和再次手术的几率（特别是对中、高危 DTC 患者），从而避免再次手术导致的严重并发症发生率增加；⑤准确评估患者的术后分期和危险度分层。

另一方面，全/近全甲状腺切除术后，将不可避免地发生永久性甲减；并且，这种术式对外科医生专业技能的要求较高，术后甲状旁腺功能受损和/或喉返神经损伤的概率增大[45]。

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建议 DTC 的全/近全甲状腺切除术适应证包括：

①童年期有头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；②原发灶最大直径4cm；③多癌灶，尤其是双侧癌灶；④不良的病理亚型，如： PTC 的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，FTC 的广泛浸润型，低分化型甲状腺癌；⑤已有远处转移，需行术后131I 治疗；⑥伴有双侧颈部淋巴结转移；⑦伴有腺外侵犯（如气管、食管、颈动脉或纵隔侵犯等）。

全/近全甲状腺切除术的相对适应证是：

肿瘤最大直径介于1‐4cm 之间，伴有甲状腺癌高危因素或合并对侧甲状腺结节。

与全/近全甲状腺切除术相比，甲状腺腺叶+峡部切除术更有利于保护甲状旁腺功能、减少对侧喉返神经损伤，也利于保留部分甲状腺功能；但这种术式可能遗漏对侧甲状腺内的微小病灶[46]，不利于术后通过血清 Tg 和131I 全身显像监控病情，如果术后经评估还需要131I 治疗，则要进行再次手术切除残留的甲状腺。

因此，建议甲状腺腺叶+峡部切除术的适应证为：

局限于一侧腺叶内的单发 DTC，并且肿瘤原发灶1cm、复发危险度低、无童年期头颈部放射线接触史、无颈部淋巴结转移和远处转移、对侧腺叶内无结节。

甲状腺腺叶+峡部切除术的相对适应证为：

局限于一侧腺叶内的单发 DTC，并且肿瘤原发灶4cm、复发危险度低、对侧腺叶内无结节；微小浸润型 FTC。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 问题 25. DTC 术后131I 治疗的含义 131I 是 DTC 术后治疗的重要手段之一。

131I 治疗包含两个层次：

一是采用131I 清除 DTC 术后残留的甲状腺组织（131I ablation for thyroid remnant），简称131I 清甲；二是采用131I 清除手术不能切除的 DTC 转移灶，简称131I 清灶。

问题 26.131I 清甲治疗的适应证 DTC 术后131I 清甲的意义包括[2,58]：

①利于通过血清 Tg 和131I 全身显像（whole body scan,WBS）监测疾病进展。

②是131I 清灶治疗的基础。

③清甲后的 WBS、单光子发射计算机断层成像（SPECT）/CT 融合显像[59]等有助于对 DTC 进行再分期。

④可能治疗潜在的 DTC 病灶。

目前对术后131I 清甲治疗的适应证尚存争议，主要问题集中于低危患者是否从中获益。

结合ATA 的推荐[2]、国内的实际情况和临床经验，建议对 DTC 术后患者进行实时评估，根据 TNM 分期，选择性实施131I 清甲治疗（表 5）。

总体来说，除所有癌灶均 1cm 且无腺外浸润、无淋巴结和远处转移的 DTC 外，均可考虑131I 清甲治疗。

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妊娠期、哺乳期、计划短期（6 个月）内妊娠者和无法依从辐射防护指导者，禁忌进行131I 清甲治疗。

问题 27.131I 清甲治疗前准备如患者有清甲治疗的适应证，但在治疗前的评估中发现残留甲状腺组织过多，应建议患者先接受再次尽量切除残余甲状腺组织，否则清甲的效果较难保证[60]。

清甲治疗虽有可能清除残余甲状腺腺叶，但不推荐以此替代手术[61]。

如在清甲治疗前的评估中发现可采用手术方法切除的 DTC 转移灶，也应先行再次手术。

仅在患者有再次手术的禁忌证或拒绝再次手术时，可考虑直接进行清甲治疗[62]。

一般状态差、伴随有其他严重疾病或其他高危恶性肿瘤者，优先纠正一般状态、治疗伴随疾病，之后再考虑清甲治疗。

正常甲状腺滤泡上皮细胞和 DTC 细胞的胞膜上表达钠碘协同转运体（sodium iodide symporter, NIS），在 TSH 刺激下可充分摄取131I。

因此，清甲治疗前需要升高血清 TSH 水平。

血清TSH 30mU/L 后可显著增加 DTC 肿瘤组织对131I 的摄取[63]。

升高 TSH 水平可通过两种方式实现①升高内源性 TSH 水平：全/近全甲状腺切除术后4‐6 周内暂不服用L‐T4，或（已开始TSH 抑制治疗者）停用L‐T4 至少2‐3 周，使血清 TSH 水平升至

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 30mU/L 以上[64]。

②使用重组人 TSH（rhTSH）：

在清甲治疗前，每日肌肉注射 rhTSH 0.9 mg，连续两日，同时无需停用L‐T4。

rhTSH 尤其适用于老年 DTC 患者、不能耐受甲减者和停用L‐T4后 TSH 升高无法达标者。

目前，欧、美、亚多国及中国的香港和台湾地区等均已批准 rhTSH 用于辅助清甲治疗，但此药尚未在大陆地区注册上市[65]。

清甲治疗前可进行诊断性全身核素显像（Dx‐WBS），其作用包括：

①协助了解是否存在摄碘性转移灶；②协助计算131I 治疗剂量；

③预估体内碘负荷对清甲治疗的影响。

然而，也有观点认为无需在清甲治疗前进行Dx‐WBS，因为Dx‐WBS 所用的低剂量131I 几乎全部被残留甲状腺组织摄取[66]，不能有效显示摄碘性转移灶，并且可能造成顿抑现象[67]。

顿抑是指诊断用途的低剂量131I 使正常甲状腺组织和摄碘性转移灶减低了对随后用于治疗的高剂量131I的摄取。

减少顿抑现象的方法包括：

使用低剂量131I（5mCi），且在诊断用药后 72 小时内实施清甲治疗；以123I 替代131I 作为 DxWBS 的诊断用药，但123I 来源困难且价格昂贵[68‐70]。

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131I 的疗效有赖于进入残留甲状腺组织和 DTC 病灶内的131I 剂量。

人体内的稳定碘离子与131I 竞争进入甲状腺组织和 DTC 病灶，所以131I 清甲治疗前要求患者低碘饮食（50g/d）至少1‐2 周[71]。

治疗等待期内须避免应用含碘造影剂和药物（如胺碘酮等）。

如清甲治疗前曾使用含碘造影剂或摄入含大剂量碘的食物或药物，治疗宜暂缓。

有条件可监测尿碘含量[2]。

实施清甲治疗前，育龄妇女需进行妊娠测试。

此外，还应向患者介绍治疗目的、实施过程、治疗后可能出现的副作用等，并进行辐射安全防护指导[72]。

问题 29.131I 清甲治疗的短期副作用治疗剂量的131I 对DTC 病灶、残留甲状腺组织、邻近组织和其他可摄碘的正常组织器官形成直接辐射损伤，导致不同程度的放射性炎症反应。

清甲治疗后短期（1‐15 天）内常见的副作用包括：

乏力、颈部肿胀和咽部不适、口干甚至唾液腺肿痛、味觉改变、鼻泪管阻塞、上腹部不适甚至恶心、泌尿道损伤等。

上述症状多出现于清甲治疗1‐5 天内，常自行缓解，无需特殊处置。

有研究显示在131I 治疗期采用服用酸性糖果、嚼无糖口香糖、按摩唾液腺或补液等措施，可减轻唾液腺的辐射损伤[77,78]。

但近期一项前瞻性、随机、双盲、对照研究报道：

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 使用131I 后不同时间含服维生素 C 未明显改变唾液腺的辐射吸收剂量[79]。

大量饮水、多排尿和服用缓泻剂等措施可有助于减轻腹腔和盆腔的辐射损伤，但需注意引发电解质紊乱的可能性。

合并其他慢性疾病和/或高龄 DTC 患者，持续甲减加上清甲后131I 的损伤，基础疾病病情可能在短期内加重，需密切观察、及时处理。

另外，清甲治疗后短期内患者可能出现一些心理方面的改变，如无聊感、焦虑、失眠、恐惧等，这并非131I 的直接损伤，而是源于治疗实施过程的一些因素（如辐射防护隔离、甲减逐渐加重和其他疾病影响等）。

推荐2‐16：

131I 清甲治疗后出现的短期副作用多可自行缓解，无需特殊处置。

（推荐级别 B）问题 31.131I 清甲治疗后的甲状腺激素治疗通常清甲治疗后24‐72h 开始（或继续）口服甲状腺激素，常规用药为L‐T4。

清甲前残留较多甲状腺组织者，因清甲所用的131I 破坏甲状腺组织使甲状腺激素不同程度释放入血，故L‐T4治疗的起始时间可适当推迟，补充L‐T4的剂量也宜逐步增加。

推荐2‐18：

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DTC 患者131I 清甲治疗后24‐72h 内开始（或继续）L‐T4治疗。

（推荐级别 B）问题 32. 再次131I 清甲治疗的指证部分病人单次清甲治疗不能将残留甲状腺完全清除[58]。

多见于清甲治疗前残留甲状腺组织较多，或残留甲状腺组织和DTC 病灶摄取131I 不充分（多因体内存在较大量的稳定碘），或清甲所用131I 剂量不足，或对131I 辐射敏感性低等。

清甲治疗4‐6 个月以后，可进行清甲是否完全的评估。

如 TSH 刺激后的Dx‐WBS 图像中无甲状腺组织显影，甲状腺吸131I 率1%，提示131I 清甲完全。

血清 Tg 检测和甲状腺超声检查也可协助判别清甲是否完全。

首次清甲后仍有残留甲状腺组织者，为达到完全清甲的治疗目标，可进行再次清甲治疗。

再次清甲的131I 剂量确定原则与首次治疗相同。

但也有研究者认为：

若此类患者首次清甲后Rx‐WBS 未见甲状腺外异常131I 摄取，动态监测血清 Tg 持续1ng/mL，并且颈部超声无明显异常，则无需进行再次清甲。

问题 33.131I 清灶治疗的适应证 131I 清灶治疗适用于无法手术切除、但具备摄碘功能的 DTC 转移灶（包括局部淋巴结转移和远处转移）[2,15,62]。

治疗目的为清除病灶或部分缓解病情。

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 清灶治疗的疗效与转移灶摄取131I 的程度和131I 在病灶中的滞留时间直接相关，还受到患者年龄、转移灶的大小和部位，以及病灶对131I 的辐射敏感性等因素的影响。

年轻患者获得治愈的可能性较大，软组织和肺部的微小转移灶易被清除；已形成实质性肿块的转移灶或合并骨质破坏的骨转移，即使病灶明显摄取131I，清灶治疗的效果也往往欠佳[82]。

高龄、伴随其他严重疾病或无法耐受治疗前甲减者，不宜采用131I 清灶治疗。

位于关键部位的转移灶（如颅内或脊髓旁、气道内、性腺旁转移等），如果无法手术，即使病灶显著摄取131I，也不适合131I 清灶治疗，而应采用其他方法处理。

推荐2‐19：

对无法手术切除的摄碘性 DTC 转移灶，可选择性应用131I 清灶治疗。

（推荐级别 B）问题 34.131I 清灶治疗的实施和随访首次131I 清灶治疗应在131I 清甲至少 3 个月后进行。

对单次清灶治疗的131I 剂量尚有争议。

经验剂量为3.7‐7.4GBq（100‐200mCi）。

治疗剂量还有另外两种确定方法：

根据血液和全身的辐射耐受上限计算剂量，根据肿瘤病灶所需的辐射量计算剂量[83]。

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无前瞻性研究说明上述三种方法中，哪一种为最佳。

围清灶治疗期的处理基本与清甲治疗相同。

131I 清灶治疗后2‐10 天进行Rx‐WBS，预估治疗效果和后续清灶治疗的必要性。

清灶治疗 6 个月后，可进行疗效评估。

如治疗有效（血清 Tg 持续下降，影像学检查显示转移灶缩小、减少），可重复清灶治疗，两次清灶治疗间宜相隔4‐8 个月。

若清灶治疗后血清Tg 仍持续升高，或影像学检查显示转移灶增大、增多，或18F‐FDG PET 发现新增的高代谢病灶，则提示治疗无明显效果，应考虑终止131I 治疗。

问题 35. 重复131I 治疗的最大剂量和安全性 131I 治疗属于相对安全的治疗方法[84]。

迄今为止，尚无法通过前瞻性临床研究确定131I 治疗剂量的上限（包括单次剂量和累积剂量）。

但回顾性统计分析提示，随131I 治疗次数增多和131I 累积剂量加大，辐射副作用的风险也会增高。

较常见的副作用包括慢性唾液腺损伤、龋齿、鼻泪管阻塞或胃肠道反应等[85,86]。

131I 治疗罕见引起骨髓抑制、肾功能异常，可通过治疗前后监测血常规和肾功能及时发现。

131I 治疗与继发性肿瘤的关系无一致结论[87‐90]。

没有足够证据表明131I 治疗影响生殖系统[91]，但建议女性在

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 131I 治疗后6‐12 个月内避免妊娠。

推荐2‐22：

尚无131I 治疗剂量（包括单次剂量和累积剂量）的明确上限，但随131I 治疗次数增多和131I 累积剂量加大，辐射副作用的风险增高。

（推荐级别 C）推荐2‐23：

女性 DTC 患者在131I 治疗后6‐12 个月内避免妊娠。

（推荐级别 C）问题 36. 手术后行131I 治疗的 DTC 患者，如何评估肿瘤是否临床治愈手术后行131I 治疗的 DTC 患者，如满足下列标准，可被认定为肿瘤临床治愈：

①没有肿瘤存在的临床证据。

②没有肿瘤存在的影像学证据。

③清甲治疗后的Rx‐WBS 没有发现甲状腺床和床外组织摄取131I。

④TSH 抑制状态下和 TSH 刺激后，在无 TgAb 干扰时，测不到血清 Tg（一般为 Tg1ng/mL）。

问题 42. DTC 的辅助性外照射治疗或化学治疗侵袭性DTC 经过手术和131I 治疗后，外照射治疗降低复发率的作用尚不明确[101]，不建议常规使用。

下述情况下，可考虑外照射治疗：

①以局部姑息治疗为目的；②有肉眼可见的残留肿瘤，无法手术

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或131I 治疗；③疼痛性骨转移；④位于关键部位、无法手术或131I 治疗（如脊椎转移、中枢神经系统转移、某些纵隔或隆突下淋巴结转移、骨盆转移等）。

DTC 对化学治疗药物不敏感[102]。

化学治疗仅作为姑息治疗或其他手段无效后的尝试治疗。

多柔比星（Doxorubicin，阿霉素）是唯一经美国 FDA 批准用于转移性甲状腺癌的药物，其对肺转移的疗效优于骨转移或淋巴结转移[103]。

推荐2‐34：

不建议在 DTC 治疗中常规使用外照射治疗或化学治疗。

（推荐级别 F）问题 44. 为什么需要对 DTC 患者进行长期随访尽管大多数 DTC 患者预后良好、死亡率较低，但是约 30%的DTC 患者会出现复发或转移，其中 2/3 发生于手术后的 10 年内，有术后复发并有远处转移者预后较差[105]。

对 DTC 患者进行长期随访的目的在于：

①对临床治愈者进行监控，以便早期发现复发肿瘤和转移；②对DTC 复发或带瘤生存者，动态观察病情的进展和治疗效果，调整治疗方案；③监控 TSH 抑制治疗的效果；④对 DTC 患者的某些伴发疾病（如心脏疾病、其他恶性肿瘤等）病情进行动态观察。

推荐2‐36：

对 DTC 患者应当进行长期随访。

（推荐级别 A）问题 46. 对已清除全部甲状腺的 DTC 患者，

甲状腺癌指南解读

甲状腺癌指南解读 一、概述 甲状腺癌是一种相对较为常见的恶性肿瘤，其发病率在全球范围内呈上升趋势。为了规范甲状腺癌的诊断、治疗和随访，多个专业机构制定了甲状腺癌治疗指南。这些指南旨在确保患者获得最佳的治疗效果，降低复发风险，提高生存率。本文将对甲状腺癌指南进行解读，帮助患者和医生更好地理解指南内容。 二、甲状腺癌诊断指南 1、超声检查：甲状腺癌的首选检查方法是超声检查。通过超声，可 以发现甲状腺内的结节，并评估其大小、形态、边界和内部结构等特征。 2、细针穿刺活检：对于疑似甲状腺癌的结节，医生通常会建议进行 细针穿刺活检。该方法通过细针插入结节，取出部分组织进行病理检查，以确定结节的性质。 3、其他检查：某些情况下，医生还可能建议进行其他检查，如CT、MRI或PET-CT等，以评估病变范围和淋巴结转移情况。

三、甲状腺癌治疗指南 1、手术治疗：甲状腺癌的主要治疗方法是手术治疗。手术方式包括甲状腺全切或部分切除，以及淋巴结清扫。具体手术方式需根据肿瘤大小、位置、数量以及患者年龄、身体状况等因素综合考虑。 2、放射治疗：对于某些类型的甲状腺癌，如乳头状癌和滤泡状癌，放射治疗可以降低复发风险。放射治疗通常在手术后进行，以消灭残留的肿瘤细胞。 3、药物治疗：甲状腺癌的药物治疗主要包括甲状腺素抑制剂和化疗药物。甲状腺素抑制剂可以抑制甲状腺素的分泌，有助于控制病情。化疗药物通常用于晚期或复发的患者。 四、甲状腺癌随访指南 1、定期检查：甲状腺癌患者在治疗后需要定期进行随访检查，以监测病情变化。通常建议每月进行一次甲状腺功能检查，每半年进行一次超声检查。 2、调整药物：根据随访检查结果，医生可能会调整患者的药物剂量或种类，以确保治疗效果最佳。

中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌指南

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 中华医学会内分泌学分会中华医学会外科学分会中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会中华医学会核医学分会 2012年8月8日

编审委员会 主编 滕卫平刘永锋高明黄钢 副主编 赵家军单忠艳吴毅蒋宁一 编写委员会（按姓氏拼音排序） 陈建超樊友本高燕明郭朱明黄韬李林李晓曦 林岩松陆汉魁施秉银孙辉谭建王坚王曙 肖海鹏徐振纲张浩 审阅委员会（按姓氏拼音排序） 白耀陈璐璐高鑫葛家璞葛明华郭晓蕙洪天配 匡安仁李彩萍李方李光伟李亚明廖二元刘超 刘志民母义明宁光邱明才屈婉莹田嘉禾童南伟王深明王卫庆邢家骝邢小平严励张德恒张永学曾正陪朱精强 秘书 关海霞

前言 甲状腺结节和甲状腺癌是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%。甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为5-15%。近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。 甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2011年4月，中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。编撰工作历时一年，四个学会共56位专家参加了编写和审阅工作。编写委员会本着“立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异”的原则，认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验，充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。 本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式，共计54项问题条款，72项推荐条款。推荐条款标示推荐强度。内容包括甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺活检（FNAB）结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；分化型甲状腺癌（DTC）甲状腺手术术式的选择和受累淋巴结的处理、TNM分期和复发风险评估、131碘清甲治疗的适应证和具体方法、DTC转移的131碘清灶疗法、DTC的TSH抑制疗法、DTC复发的血清Tg 浓度的监测等。 编写委员会以2009年美国甲状腺学会（ATA）的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为蓝本，参考了2010年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）《甲状腺癌诊治和随访指南》和2010年美国临床内分泌医师协会（AACE）/意大利临床内分泌医师协会（AME）/欧洲甲状腺学会（ETA）《甲状腺结节诊治指南》等权威文献，采用了这些指南提供的丰富的循证医学证据，使得本《指南》能够反映本领域的最新进展和普遍共识。根据甲状腺结节和分化型甲状腺癌基础和临床领域的进展情况，我们将适时修订本指南。 《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》编写委员会 2012年8月8日

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南 一、本文概述 1、甲状腺结节和分化型甲状腺癌的定义与概述 甲状腺结节是指甲状腺内出现的异常团块，这些团块可能是良性的，也可能是恶性的。甲状腺结节的检出率随着高分辨率超声的广泛应用而显著提高，但其中绝大多数（约95%）为良性结节，只有约5%可能为恶性，即甲状腺癌。 分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Cancer, DTC）是最常见的甲状腺癌类型，约占所有甲状腺癌的90%以上。它包括乳头状甲状腺癌（Papillary Thyroid Cancer, PTC）和滤泡状甲状腺癌（Follicular Thyroid Cancer, FTC）。这两种类型的甲状腺癌均来源于甲状腺滤泡上皮细胞，具有不同程度的分化能力，因此被称为“分化型”。 DTC的恶性程度相对较低，生长速度较慢，且通常具有典型的临床表现，如颈部肿块、声音嘶哑、吞咽困难或呼吸困难等。尽管大多数DTC患者可以通过手术和/或放射性碘治疗获得长期生存，但仍有部分患者可能出现复发或远处转移，需要长期的随访和治疗。

因此，对于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的准确诊断、合理治疗以及长期随访管理，对于提高患者的生活质量和预后至关重要。本指南旨在提供关于甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新诊断和治疗建议，帮助临床医生更好地管理和照顾这些患者。 2、诊疗指南的重要性和目的 在医学领域，诊疗指南的制定具有极其重要的意义。它们不仅是医生进行临床决策的重要依据，也是患者了解自身疾病及治疗方案的重要参考。特别是对于复杂且多变的疾病，如甲状腺结节和分化型甲状腺癌，一套全面、科学、实用的诊疗指南更是不可或缺。 《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》的制定，旨在通过汇总和整理国内外最新的研究成果和临床经验，提供一套科学、规范、实用的诊疗流程和标准，以指导医生在临床实践中做出正确的诊断和治疗决策。该指南也希望通过普及甲状腺结节和分化型甲状腺癌的相关知识，提高公众对这两种疾病的认知度，帮助患者更好地理解和配合治疗，提高治疗效果和生活质量。 诊疗指南的制定还有助于推动医学领域的研究和发展。通过不断更新和完善指南内容，可以反映出疾病诊疗的最新进展和趋势，为医学研究和临床实践提供有力的支持。因此，《甲状腺结节和分化型甲状腺

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(2012年)

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南（2012年版） 甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。触诊获得的甲状腺结节患病率为3-7%，高分辨率B超检查获得的甲状腺结节的患病率为20-76%，甲状腺结节中甲状腺癌的患病率为5-15%。 证据等级： A、强力推荐。循证证据肯定，能够改善健康的结局。 B、推荐。循证证据良好，能够改善健康的结局，利大于弊。 C、推荐。基于专家意见。 D、反对推荐。基于专家意见。 E、反对推荐。循证证据良好，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利。 F、强力反对推荐。循证医学肯定，不能改善健康结局或对于健康结局，弊大于利。 I、不做推荐或者不作为常规推荐。推荐或反对推荐的循证证据不足、缺乏或结果矛盾，利弊无法评判。 推荐条款 一、甲状腺结节 1-1，A级：甲状腺结节的评估要点是良恶性鉴别。 1-2，A级：所有甲状腺结节患者均应检测血清促甲状腺激素（TSH）水平。 1-3，F级：不建议用血清甲状腺球蛋白（Tg)来评估甲状腺结节的良恶性。 1-4，I级：不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清降钙素(Ct)检测。 1-5，A级：所有甲状腺结节患者均应行颈部超声检查。 1-6，C级：超声检查可协助鉴别甲状腺结节的良恶性，鉴别能力与超声医师的临床经验相关。 1-7，A级：直径＞1cm且伴有血清TSH降低的甲状腺结节，应行碘131或锝99核素显像，判断结节是否有自主摄取功能。 1-8，E级：不建议将CT、MRI和18∧F-FDG PET作为评估甲状腺结节的常规检查。 1-9，A级：术前评估甲状腺结节良恶性时，细针穿刺抽吸活检（FNAB）是敏感度和特异度最高的方法。 1-10，B级：超声引导下FNAB可以提高取材的成功率和诊断准确率。 1-11，C级：经FNAB仍不能确定良恶性的甲状腺结节，可对穿刺标本进行甲状腺癌分子标记物（如BRAF突变，Bas突变，RET/PTC重排等）检测。 1-12，C级：多数甲状腺良性结节的随访间隔为6-12个月，暂未接受治疗的可疑恶性或恶性结节，可以缩短随访间隔。 1-13，B级：体积增大超过50%的甲状腺结节，是FNAB的适应症。 1-14，B级：符合手术适应症的甲状腺结节患者可选择手术治疗。 1-15，A级：手术治疗良性甲状腺后如发生甲状腺功能减退（甲减），应及时给予左甲状腺素（L-T4）替代治疗。 1-16，E级：良性甲状腺结节术后，不建议用TSH抑制治疗来预防结节再发。 1-17，E级：不建议常规使用非手术方法治疗良性甲状腺结节，包括TSH抑制治疗、碘131治疗、超声引导经皮无水酒精注射（PEI）、经皮激光消融术（PLA）和射频消融（RFA）。1-18，A级：碘131主要用于治疗自主摄取功能并伴有甲状腺功能亢进（甲亢）的良性甲状腺结节。妊娠和哺乳期禁忌碘131治疗。 1-19，B级：如碘131治疗4-6个月后甲亢仍未缓解，结节无缩小，应结合患者的临床表现、相关实验室检查和甲状腺核素显像复查情况，考虑两次给予碘131治疗或采取其他治疗方法。

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南_2

---------------------------------------------------------------最新资料推荐------------------------------------------------------ 甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南全网发布： 2019-09-11 16:00 发表者： 蒋宁一 (访问人次： 3086) (部分摘要)供患者及家属参考最近中华内分泌协会年会上发布了《中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》，特选择部分内容供大家参考，如需要全文阅读，请注意杂志发表的原文。 ----蒋宁一前言甲状腺结节是内分泌系统的多发病和常见病。 触诊获得的甲状腺结节患病率为 3%~7%，高分辨率 B 超检查获得的甲状腺结节的患病率为 20%~76%。 甲状腺结节中的甲状腺癌的患病率为 5%~15%。 近年来我国甲状腺癌的发病率呈现增高的趋势，非必要的甲状腺结节的手术率也显著升高。 甲状腺癌的术式、放射性碘治疗、TSH 抑制疗法和甲状腺癌复发的监测等方面都缺乏共识和规范。 甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗涉及内分泌学、头颈外科学、普通外科学、核医学等多个临床学科，是一个典型的跨学科疾病。 为了规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊断和治疗，提高临床治愈率，2019 年 4 月,中华医学会内分泌学分会、中华医学会普通外 1/ 23

科学分会、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会决定联合编撰我国首部《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》。 编撰工作历时一年，四个学会共 56 位专家参加了编写和审阅工作。 编写委员会本着立足国情、循证为本、求新求实、趋同存异冶的原则,认真总结了我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊断治疗的实践经验,充分汲取国际多个指南和国内各个学科现有指南的精华，编撰了这部目前四个学科都能够接受和认可的《指南》。 本指南包括甲状腺结节和分化型甲状腺癌(DTC)两个章节，采取问题条款和推荐条款并进的模式,共计 54 项问题条款，72 项推荐条款。 推荐条款标示推荐强度。 内容包括甲状腺结节的良恶性鉴别、细针穿刺活检(FNAB)结果判定、甲状腺结节手术治疗的适应证；DTC甲状腺手术术式的选择和颈部淋巴结的处理、TNM分期和复发风险评估、131 碘清甲治疗的适应证和具体方法、DTC 转移的 131 碘清灶疗法、DTC 的 TSH 抑制疗法、DTC 复发的血清 Tg 浓度的监测等。 编写委员会以2009年美国甲状腺学会(ATA)的《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》为蓝本，参考了 2010 年欧洲肿瘤内科学会(ESMO)《甲状腺癌诊治和随访指南》和 2010 年美国临床内分泌医师协会(AACE)/意大利临床内分泌医师协会(AME)/欧洲甲状腺学会(ETA)《甲状腺结节诊治指南》等权威文献，采用了这些指南提供的

2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读

2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二 版)》解读 摘要： I.背景介绍 - 甲状腺结节和分化型甲状腺癌的定义和特点 - 2023 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》的目的和意义 II.诊断 - 甲状腺结节的诊断方法 - 分化型甲状腺癌的诊断方法 - 诊断标准的变化 III.治疗 - 甲状腺结节的治疗方法 - 分化型甲状腺癌的治疗方法 - 治疗方案的选择 IV.随访与预后 - 随访的重要性 - 预后因素 - 随访和预后的变化 V.总结与展望 - 2023 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》的主要内

容总结 - 对未来研究的展望 正文： I.背景介绍 甲状腺结节和分化型甲状腺癌是常见的内分泌系统疾病，严重威胁患者的生命健康及生活质量。为了提高我国甲状腺结节和分化型甲状腺癌的诊治水平，中华医学会内分泌学分会、中华医学会外科学分会甲状腺及代谢外科学组、中国抗癌协会头颈肿瘤专业委员会、中华医学会核医学分会、中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会、中国医师协会外科医师分会甲状腺外科医师委员会、中华医学会超声医学分会联合修订了2023 年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》。本指南旨在为临床医生提供最新的、具有参考价值的诊治方案。 II.诊断 甲状腺结节的诊断主要依赖临床表现、体格检查和超声检查。新版指南对超声检查的细节进行了更为详细的描述，包括超声检查的方法、标准切面和测量指标。对于分化型甲状腺癌的诊断，除了临床表现和体格检查外，还需结合超声、核素扫描、细针穿刺活检等检查手段。新版指南对诊断标准进行了更为明确的阐述，有助于提高诊断的准确性和可靠性。 III.治疗 甲状腺结节的治疗手段包括观察、药物治疗和手术。新版指南对各种治疗方法的适应证、禁忌证和操作要点进行了详细的规定，以期提高治疗的安全性和有效性。对于分化型甲状腺癌，主要包括手术、放疗、化疗和靶向治疗。新

2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》解读

2023年《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治 指南(第二版)》解读 甲状腺结节和分化型甲状腺癌是一种常见的甲状腺疾病。为了规范 和优化其诊断和治疗，2023年发布了《甲状腺结节和分化型甲状腺癌 诊治指南(第二版)》。本文将对该指南进行解读，以帮助读者更好地理 解和应用这一指南。 甲状腺结节一直是临床常见的问题，大部分患者的结节是良性的， 只有少部分患者是恶性的。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》对于结节的评估和诊断提供了新的指导。指南强调了细针穿 刺活检的重要性，这是评估结节恶性风险最有效的方法。同时，指南 推荐使用超声的定量参数来辅助结节的评估，如回声形态学、血流分 析等。 在诊断和分型方面，指南对结节的恶性风险进行了明确划分。根据 结节的超声特征、FNAB（细针穿刺活检）结果和PET-CT（正电子发 射计算机断层扫描）结果，结节被分为高、中、低恶性风险。这有助 于医生更准确地评估结节的恶性概率，并为后续治疗和随访提供指导。 对于分化型甲状腺癌的治疗指南，指南在手术和术后治疗方面进行 了详细说明。对于初发的甲状腺癌，手术仍然是主要治疗手段，一般 建议进行全切除手术。指南对于甲状腺癌的病理类型进行了详细分类 和分析，根据不同类型的癌症，提出了相应的治疗建议和预后评估标准。

除了手术治疗，指南还提出了术后的辅助治疗策略，如碘131治疗和甲状腺激素替代治疗等。指南强调了术中神经损伤和颈部淋巴结清扫等手术并发症的注意事项，以避免不必要的风险。 在随访和监测方面，指南提供了详细的建议。对于不同恶性风险的结节和甲状腺癌患者，随访的频率和方式有所不同。指南推荐使用甲状腺球蛋白测定、颈部超声等方法进行监测，及时发现复发和转移。 综上所述，《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》为甲状腺结节和分化型甲状腺癌的临床诊断和治疗提供了全面指导。医生和患者可以根据指南中的建议，进行评估、治疗和随访，提高治疗的准确性和效果。然而，确诊和治疗决策仍需要医生根据患者的具体情况和医学经验进行综合判断，指南只是一个辅助工具。我们期待未来的研究和指南更新，以更好地帮助患者战胜这一疾病。

中国抗癌协会甲状腺癌整合诊治指南(完整版)

中国抗癌协会甲状腺癌整合诊治指南(完整版) 摘要 甲状腺癌(thyroid cancer,TC)是内分泌系统和头颈部最常见的恶性肿瘤。既往的30年中，全球范围内TC 发病率大幅增加，成为十大恶性肿瘤之一。如何对 TC 进行筛查、诊断、规范化治疗，如何对持续/复发/转移性TC 基于多学科会诊(multi-disciplinary team,MDT)客观评估地系统性整合治疗，以及规范、有效的治疗后动态评估及系统随访，将是提高中国TC 患者生存率、改善生存质量的重要保证，也是甲状腺领域专家肩负的重要责任。为了更好地推动中国 TC 的临床管理，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会组织相关专家结合中国经验，撰写了《中国肿瘤整合诊治指南》。本指南涵盖不同病理类型TC 的疾病管理，包括甲状腺乳头状癌、滤泡癌、髓样癌、未分化癌，旨在为中国TC 的规范化诊治提供指导与参考。 概述 甲状腺癌(thyroid cancer,TC)已成为国内外增长最快的恶性肿瘤，跃居十大恶性肿瘤之一，女性更是居前5位，成为各界关注的热点和焦点。为了更好地推动中国TC 的临床管理，中国抗癌协会甲状腺癌专业委员会组织相关专家结合中国经验，撰写了《中国肿瘤整合诊治指南》[1]。本指

南秉持“整体整合”的学术理念，涵盖了TC 主要病理类型，兼顾”指南-共识-经验“等不同层次的学术成果和观点，体现中国特色的”防-筛-诊-治-康”癌症整体防控服务体系。 01流行病学 TC 起源于甲状腺D 滤泡上皮细胞或滤泡旁细胞。滤泡细胞源性TC包括乳头状癌(papillary thyroid cancer,PTC)、滤泡状癌(follicular thyroid cancer,FTC)、低分化癌(poorly differentiated thyroid carcinoma,PDTC)和未分化癌(anaplastic thyroid carcinoma, ATC)、滤泡旁细胞源性TC即髓样癌(medullary thyroid carcinoma, MTC)。PTC 占所有TC 的8 0 % ～8 5 % ,FTC 占1 0 % ～1 5 % ,PDTC 和ATC 约< 2 % ,MTC 占甲状腺恶性病变的1%～5%。 世界卫生组织(WHO) 近期数据显示，2020年全球新发 TC 病例58.6 万例，居第9位，其中女性44.9万例，居第5位[2]。中国TC 同样增长迅速[3],2003年至2012年平均每年增长20.43%,国家癌症中心数据显示TC 发病位列所有恶性肿瘤第7位，居女性肿瘤第4位。欧美发达国家TC 的5年生存率为98 .6%,中国年龄标准化5年相对生存率为84.3%。不推荐对普通人群常规行TC 筛选，对TC高风险人群(童年有辐射暴露史、遗传综合征病史者及其一级亲属、MEN-2及其一级亲属、携带胚系RET基因变异MTC的一级亲属等)建议行TC 筛查。

2023中国甲状腺结节和DTC诊治指南全文

2023中国甲状腺结节和DTC诊治指南(全文) 第二版指南在原版指南基础上借鉴了《2015年美国甲状腺学会(ATA)甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南》⑶的撰写模式，按临床诊治路径列出临床问题，并进行解释，最后作出推荐。推荐条款按照推荐、评估、发展和评价的分级(GRADE)标准给出推荐强度等级和证据质量分级(表1)。第二版指南仍分为甲状腺结节和DTC两部分,推荐条款增加至117条。共引用参考文献254篇，其中近1/3来自我国。希望本指南能够进一步规范我国甲状腺结节和甲状腺癌的诊治现状，为提高我国甲状腺疾病诊疗水平作出贡献。 甲状腺结节：甲状腺结节是指甲状腺内由甲状腺细胞的异常、局灶性生长引起的离散病变。影像学定义是指在甲状腺内能被影像学检查发现的与周围甲状腺组织区分开的占位性病变。 甲状腺结节是常见病，通过高分辨率超声的检出率可高达20%~76%。中国成人中通过超声检查发现直径0.5cm以上甲状腺结节的患病率达到20.43%,其中8%~16%为恶性肿瘤。 分化型甲状腺癌(DTe)包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。 尽管DTC恶性程度较低，但是仍然威胁患者的生命健康及生活质量，且由

于其死亡率低、生存期长的特点更需要进行规范化诊治和随访。 临床表现 大多数甲状腺结节没有临床症状。合并甲状腺功能异常时，可出现相应的临床表现。部分患者由于结节压迫甲状腺周围组织，出现声音嘶哑、压迫感、呼吸困难和吞咽困难。提示可能恶性的相关体征包括结节生长迅速、排除声带病变而持续性声音嘶哑或发音困难、结节形状不规则、与周围组织粘连固定、颈部淋巴结病理性β中大［11］。甲状腺结节也可能为单纯性(结节性)甲状腺肿、甲状腺炎(亚急性甲状腺炎、慢性淋巴细胞甲状腺炎)、转移性癌、甲状旁腺肿瘤、脂肪瘤、副神经节瘤等的表现之一［11］。 实验室检查 问题3-1:促甲状腺激素(TSH)和甲状腺激素 所有的甲状腺结节均应检测血清TSH x游离甲状腺素(FT4)和游离三碘甲状腺原氨酸(FT3),明确是否甲状腺功能异常。TSH增高者需要测定甲状腺自身抗体。TSH 降低者需鉴别是否为具有功能性的结节。 推荐3:甲状腺结节患者应检测血清TSH、FT3和FT4(强推荐，中等质量证据)。问题3-2:甲状腺球蛋白（Tg）

中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南

中国甲状腺结节和甲状腺癌诊治指南 （外科部分）

3-2 甲状腺结节的手术治疗 3-2-1 良性甲状腺结节的手术适应证 下述情况下，可考虑实施手术治疗甲状腺结节：①出现与结节相关的压迫症状，如呼吸道、消化道、神经压迫症状等；②合并甲状腺功能亢进，内科治疗无效者；③肿物位于胸骨后或纵膈内；④结节进行性生长，临床考虑有癌变倾向或合并甲状腺癌高危因素；观察一年以上体积增大50%⑤因外观或思想顾虑过重影响正常生活而强烈要求手术者可作为手术相对适应症。 推荐：良性甲状腺结节符合以上适应证者可考虑手术治疗。 3-2-2 病理确定良性甲状腺结节的手术术式 在彻底切除甲状腺结节的同时尽量保留正常甲状腺组织，根据结节的数量、分布、是否合并甲状腺肿和甲状腺功能异常等，可依次考虑采用甲状腺肿物切除、部分切除、腺叶切除、次全切除、近全切、全切除术式。常规保留术侧甲状旁腺和喉返神经 定义： 甲状腺肿物切除术指仅切除甲状腺内肿物，而保留其余正常甲状腺组织的术式； 甲状腺部分切除术指切除包括肿物及周围部分腺体，而保留剩余正常腺体的切除手术； 甲状腺腺叶切除仅切除病变一侧腺叶，而保留对侧腺体及峡部甲状腺组织； 甲状腺次全切除即切除大部分甲状腺组织，只保留>1g的甲状腺组织或后被膜； 甲状腺近全切除即切除几乎所有甲状腺组织，只保留喉返神经入口处<1g的组织； 全甲状腺切除即切除所有甲状腺组织，无甲状腺组织残存。 全/近全甲状腺切除此术式应慎重使用，建议仅限于甲状腺双侧弥漫性病变、术中难以保留正常甲状腺组织且术者具备甲状旁腺、喉返神经保留手术技巧。

内镜甲状腺手术因其拥有良好的美容效果，可作为良性甲状腺结节的手术手段之一。应慎重选择手术适应症，常用的内镜甲状腺手术径路有：胸骨切迹上径路、锁骨下径路、前胸壁径路、腋窝径路及其它径路。但目前内镜甲状腺手术在美观和手术微创性上尚不能达到完美的平衡，建议优先选择micotin手术等手术创伤小的径路。 3-2-3 术后处理 手术治疗后，应观察手术并发症（如出血、、呼吸困难、喉返神经损伤、甲状旁腺损伤等）的发生情况。研究表明，甲状腺手术经验丰富（年甲状腺手术量超过100例）的医生，术后并发症的发生率较经验较少者明显降低。手术由于切除了部分或全部甲状腺组织，因此有发生甲状腺功能减退的可能，伴有高滴度甲状腺自身抗体者更易发生。因此，术后应当定期检测甲状腺功能，如发现甲状腺功能减退，应及时给予左旋甲状腺激素（L-T4）替代治疗。 推荐：建议由经过良好的专科培训或甲状腺手术经验丰富的医生实施手术。 推荐：手术后发生甲减的患者应进行左旋甲状腺激素（L-T4）替代治疗。 二、分化型甲状腺癌（Differentiated Thyroid Carcinoma, DTC） DTC起源于甲状腺滤泡上皮细胞，占甲状腺癌的绝大多数。其中，甲状腺乳头状癌（Papillary Thyroid Carcinoma, PTC）约占85%，甲状腺滤泡癌（Follicular Thyroid Carcinoma, FTC）约占10%，Hurthle细胞或嗜酸性细胞肿瘤占3%左右。一般来说，PTC和FTC的分期、预后均相似。DTC的某些组织学亚型容易发生甲状腺外侵犯、侵袭血管及远处转移，这些亚型包括PTC的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型以及FTC的广泛侵润型等，总体复发率高、预后相对较差。因此临床上应根据合理的危险分层，细化外科处理原则，不可一概而论。 低分化型甲状腺癌（（poorly differentiated TC），此类肿瘤容易出现大范围的肿瘤坏死以及肿瘤细胞核有丝分裂，临床生物学特点

甲状腺结节与甲状腺癌的鉴别和最新诊疗方案——中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读

甲状腺结节与甲状腺癌的鉴别和最新诊疗方案——中国甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南解读 龚燕平;田慧 【摘要】甲状腺结节是一种临床常见病,近年来我国检出率明显增高,甲状腺癌的发病率也呈现增高的趋势.经B超检查发现的甲状腺结节患病率为20％～76％,其中甲状腺癌的患病率约为5％～15％.鉴别甲状腺结节的良恶性和评估对周围组织的损害是诊断的重点.收集完整病史有助于甲状腺结节发生甲状腺癌的危险评估.高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法.穿刺活检是评估甲状腺结节良恶性准确性(83％)、特异性(92％)最高的检查.手术治疗、术后131I治疗和促甲状腺激素(TSH)抑制治疗是甲状腺癌的治疗方法.甲状腺结节和甲状腺癌应视具体情况安排不同时间间隔的随访.与中青年人群相比老年人群甲状腺结节的患病率增高,甲状腺癌的发生率低,治疗原则相同.%Thyroid nodule is a common clinical disease. In recent years, the detection rate of thyroid nodule, as well as the incidence of thyroid cancer, presents higher and higher in China. Thyroid nodule is confirmed with a prevalence of ultrasonic inspection of 20% to 76%, while, the incidence of thyroid cancer detected from thyroid nodule reaches 5% to 15%. Therefore, identifying benign or malignancy of the nodule, and the damage of surrounding tissue is of particularly importance. Risk factors of thyroid cancer developing from thyroid nodules could be evaluated by collecting complete medical history. This might do great help to arrange reasonable diagnosis and treatment. High resolution ultrasound evaluation is the preferred approach for thyroid nodule. Biopsy has the highest accuracy (83%) and specificity (92%) in assessing benign or malignancy of

2023分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)

2023分化型甲状腺癌诊治指南（第二版） 分化型甲状腺癌(DTC)包括甲状腺乳头状癌(PTC)与滤泡性癌，是最常见的甲状腺恶性肿瘤。《甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊治指南(第二版)》对分化型甲状腺癌术前评估、术式、术后分期、随访、131I 治疗、促甲状腺激素抑制治疗、靶向药物治疗以及新兴的治疗方法给予了比较全面和客观的修订。 DTC的治疗原则 ➤DTC的初始治疗方案以规范化外科治疗为主，术后治疗、随访应实施多学科、个体化的管理。 DTC的术前临床分期评估 ➤颈部淋巴结超声检查及可疑淋巴结的超声引导下FNAB或FNAB-Tg，可协助术前判断有无颈部淋巴结转移及转移的部位。 ➤对临床上怀疑有淋巴结转移的中高危DTC，建议术前行增强CT或MRI 检查作为超声的辅助手段。 DTC的手术治疗

➤DTC标准的腺体手术方式主要为甲状腺单侧腺叶（加峡部）切除、甲状腺全切或近全切除术，应综合考虑多种因素进行个体化选择。 ➤对于病灶直径<1 cm且无高危因素的DTC，推荐行单侧腺叶（加峡部）切除。 ➤满足以下任何一项者推荐甲状腺全切或近全切除术：肿瘤直径>4 cm，肿瘤直径>1 cm且位于峡部、阳性切缘、肉眼可见的甲状腺外侵犯、血管浸润、双侧多灶性、临床淋巴结转移（数目≥5枚或直径≥3 cm）、远处转移、青少年时期头颈部放疗史、明确的非髓样甲状腺癌家族史、其他预后不良的甲状腺乳头状癌（PTC）亚型、风险分层属于高危、任何其他因素需要术后行131I治疗。 ➤肿瘤直径在1~4 cm范围，应充分评估患者是否具有相对的高危因素并结合患者是否有要求切除对侧腺叶以尽量减少再次手术风险的意愿，在手术并发症可控的情况下行甲状腺全切或近全切除术。 ➤DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经的情况下，至少行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。 ➤对临床颈部非中央区（Ⅵ）淋巴结转移（N1b）的DTC患者，行侧颈区淋巴结清扫术。

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南

甲状腺结节和分化型甲状腺癌诊疗指南 甲状腺结节是一种临床常见病。流行病学研究显示，生活在非缺碘地区的人群中，有5%的女性和1%的男性有可触及的甲状腺结节。1996年，美国甲状腺学会(ATA)发布了甲状腺结节和甲状腺癌治疗指南，在过去的十年间，又有很多有关诊断和治疗甲状腺结节和分化型甲状腺癌的最新证据不断涌现。为此,ATA 指定工作组,重新斟酌了当前这两种疾病的临床诊疗策略，并按循证医学原则制定了新版临床指南。 甲状腺结节 甲状腺结节是一种可触及的甲状腺内孤立病变，超声检查可将其与周围的甲状腺组织区分开。有些可触及病变并没有相应的影像学异常，而另一些不可触及的甲状腺结节则很容易在超声或其他可显示解剖结构的影像学分析中被发现。不可触及的结节与相同大小的可触及结节的恶性概率相同。通常来讲,仅需对直径>1 cm的结节进行评估，因为这些结节可能恶变。当超声检查结果可疑，或患者有头颈部放射线照射史，或有甲状腺癌阳性家族史时，也应对直径<1 cm的结节进行评估。 发现患者有甲状腺结节后,应收集其完整病史并对甲状腺及邻近的颈部淋巴结做详细检查(图 1)。一些相关病史，如因骨髓移植接受头颈部或全身放射线照射史、一级亲属甲状腺癌家族史、肿块快速生长和声嘶等病史均预示结节为恶性。声带麻痹、结节同侧颈部淋巴结肿大并与周围组织相对固定等检查结果也提示结节可能为恶性。 当甲状腺结节的直径>1 cm时，应检查血清促甲状腺激素(TSH)水平。如TSH 低下，则应行放射线核素甲状腺扫描，以确定结节为功能性结节、等功能结节(“温结节”)或无功能结节。功能性结节极少为恶性，因此，无需对这类结节作细胞学评估。如血清TSH未被抑制，应行诊断性甲状腺超声检查，该检查有助于明确：是否确实存在与可触及病变相吻合的结节，结节的囊性部分是否>50%，结节是否位于甲状腺后侧等问题。后两种情况会降低细针抽吸活检(FNA)的精确度。