病历质量控制与管理计划

病历质量控制与管理

一、概述

（一）病历与病案的区别

1. 病历的概念医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。

2. 病案的概念归档后的病历。

3. 归档

（1）纸质病历—患者出院后，病历要放入病案室。

（2）电子病历—门诊急诊病历由接诊医师录入确认即为归档，归档后不得修改；住院电子病历随患者出院经上级医师于患者出院审核确认后归档。

（二）病历质量

1. 质量的概念反映实体满足明确或隐含需要能力的特性总和，一组固有特性满足要求的程度。

2. 病历质量病历内容满足病历书写要求的程度。

二、病历质量控制的目的与原则

（一）目的

1. 保障医疗安全：落实核心规章制度，保障患者安全。

2. 保留法律证据：医患纠纷。

3. 满足教学、科研要求：培养医师临床思维。

4. 病例积累：付费依据。

（二）原则

1. 依据《中华人民共和国侵权责任法》；《中华人民共和国执业医师法》；《中华人民共和国母婴保健法》；《中华人民共和国传染病防治法》；《医疗机构管理条例》；《医疗事故处理条例》；《病历书写基本要求》……

2. 要求严格执行法律法规和部门规章；符合医学伦理学原则；执行临床操作规范及诊疗常规；落实十三项核心规章制度；符合病历书写要求。

三、病历质量控制的内容

（一）格式与特点

1.格式包括：标题、时限、签字、内容齐全。

2. 特点

（1）诊疗措施的合理性：技术操作规范及诊疗常规等。

（2）诊疗措施的及时性：诊断、手术/治疗、辅助检查、抢救等。

（二）时限与记录时间

1. 时限要求

入院记录在患者入院后24 小时内完成。首次病程记录在患者入院后8 小时内完成。出院记录在患者出院后24 小时内完成。死亡记录在患者死亡后24 小时内完成。手术记录由术者在术后24 小时内完成。抢救记录在抢救结束后6 小时内据实补记。交班记录应当在交班前完成。接班记录，应当于接班后24 小时内完成。转出记录要求在转科前完

成，转入记录在转入24 小时内完成。死亡病例讨论记录在患者死亡后7 日内完成。

2. 病程记录时间

（1）病危患者依据病情变化随时记录。每天至少一次，记录时间具体到分钟。

（2）病重患者至少2 天记录一次病程。

（3）病情稳定患者至少3 天记录一次病程。

（4）出院前1 天需有病程记录，记录中需有上级医师同意出院的查房意见。

（5）术前1 天需有病程记录。

（6）手术前3 日内要有术者访视患者的记录。

（7）有手术前、后麻醉医师访视患者的记录。

（8）手术后要即时完成术后病程记录（术后病程记录另起一页）。

（9）术后前3 天每天至少有一次病程记录。

（10）术后3 天内必须有术者或主治医师及以上职称医师查看患者的记录。

（11）每次输血均须写输血记录，输血后有输血疗效观察记录。

（12）有创诊疗操作后要即时完成操作记录。

（13）患者住院时间超过一个月时，每月需做一次阶段小结。

（14）住院超过30 天患者须有“住院超过30 天患者分析记录”。

（三）上级医师查房记录

1.入院48 小时内必须有主治医师查房记录。

2.入院72 小时内必须有科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。

3.病情稳定患者每周至少有二次主治医师查房记录。每周至少有一次科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。

4.病重患者至少每2 天有一次主治医师或以上职称医师查房记录。

5.病危患者每天至少有一次主治医师或以上职称医师查房记录。

四、病历书写要求及格式

（一）入院记录

1.要求

（1）入院记录是指患者入院后，由经治医师通过问诊、查体、辅助检查获得有关资料，并对这些资料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或多次入院记录、24 小时内入出院记录、24 小时内入院死亡记录。

（2）实习医师及第一年住院医师书写的入院记录需为大病历，用“住院病历”标题。

2. 内容

（1）患者一般情况；（2）主诉；（3）现病史（患者或家属确认签名）；（4）既往史；（5）个人史，婚育史，月经史，家族史；（6）体格检查；（7）专科情况；（8）辅助检查；（9）初步诊断；（10）医师签名。

（二）再次或多次入院记录

再次或多次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入我院时书写的记录，要求内容基本同入院记录。主诉记录患者本次入院的主要症状（或体征）及持续时间，现病史中要求首先对本次住院前历次有关本病的住院诊疗经过进行小结，然后再书写本次入院的现病史。

（三）24 小时内入出院记录

1.指患者入院不足24 小时办理出院时书写的记录，由住院医师或进修医师书写，要求患者出院24 小时内完成。

（1）入院不足24 小时，夜间零点以前办理出院手续者，书写24 小时入出院记录、首次病程记录。

（2）入院不足24 小时，夜间零点以后办理出院手续者，书写24 小时入出院记录、首次病程记录，并填写住院病案首页。

2.24 小时入出院记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。

（四）24 小时内入院死亡记录

1.患者入院不足24 小时死亡的，书写24 小时内入院死亡记录、首次病程记录，并填写住院病案首页。

2.24 小时内入院死亡记录内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、体格检查、入院诊断、诊疗经过（抢救经过）、死亡原因、死亡诊断，医师签名等。

3.须同时书写首次病程记录，书写死亡病例讨论记录并填写住院病案首页。

（五）首次病程记录格式（图1）

图 1 首次病程记录格式

（六）交接班记录

1. 交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进行简要总结的记录。

2. 交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24 小时内完成。

3. 交（接）班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、交班注意事项、接班诊疗计划、医师签名等。

4. 新入院一周之内的患者及确定一周之内出院的患者可不写交（接）班记录，但接班医师接班后第一次病程记录中应对患者病史、体征、诊治经过、下一步诊疗计划等做详细的描述。

（七）交（接）班记录（图2）

图 2 交（接）班记录

（八）转科记录

转科记录，是指患者住院期间病情需要转至其他科室治疗，经相关科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成（紧急情况除外），转入记录由转入科室医师于患者转入后24 小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期、转出或转入科室、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、转科目的及注意事项或诊疗计划、医师签名等。

（九）阶段小结

阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗经过、目前情况、目前诊断、下一步诊疗计划、医师签名等。一月内的交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。

（十）抢救记录

由在场的住院医师详细如实记录，时间具体到分钟。抢救记录要有标题“抢救记录”。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救后病情转归、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称、家属态度等。

（十一）有创诊疗操作记录

1.有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进行的各种诊断、治疗性操作(如胸腔穿刺、腹腔穿刺等)的记录。

2.应当在操作完成后即刻书写。

3.内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反应，术后医嘱及注意事项及是否向患者说明，操作医师签名，必要时需有上级指导医师签名。

（十二）会诊记录

1.内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。

2.申请会诊记录应当简要阐明患者病情及诊疗情况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。

3.会诊记录内容包括会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间、会诊意见及会诊医师签名等。

4.常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10 分钟内到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。

5.申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

6.院内联合会诊由申请科室医师记录会诊意见并签字。

7.申请外院医师来我院会诊需按规定填写《院外会诊商请单》，由经治医师及时整理会诊意见，完成会诊记录。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。

（十三）与手术相关病案的书写要求

1.术前小结

2. 三级及以上手术需术前讨论

3. 手术前一天应有病程记录

4. 签定手术知情同意书

5. 手术安全核查

6. 术后病程记录另起一页

7. 术后连续三天应有病程记录，此三天内应有手术者或上级医师的查房记录。

（十四）手术安全核查

1.为加强医疗机构管理，指导并规范医疗机构手术安全核查工作，保障医疗质量和医疗安全，原卫生部组织制定了《手术安全核查制度》和《手术安全核查表》。

2.核查工作涉及人员：手术医师、麻醉医师、手术护士。

（十五）手术记录

1. 用统一纸张书写，计算机打印的项目、格式要按医院规范要求。手术内容不能套用，要以手术为基础进行正确书写。

2.手术记录要准确、详细、必要时绘图表示。

3.由手术者亲自书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者审阅及签名，不能代签名。

4.术后24 小时内完成。

5.计算机打印要有手签名。

（十六）术后病程记录

1.由参加手术的医师在患者术后即时完成，内容包括：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理措施，术后应当特别注意观察的事项等。

2.术后前3 天每天至少有一次病程记录。标题分别为“术后第1 天病程记录”、“术后第2 天病程记录”、“术后第 2 天病程记录”。

3.术后4 天以后病程记录，采用正常病程记录标题。

（十七）知情同意书

1.有创性的检查（治疗）、手术操作前，应用文字记录向患者或直系家属（或受托人）交待患者的病情、诊断、手术指征、手术名称、术中或术后可能出现的并发症及风险、必须有患者或直系家属（或受托人）在知情同意书上签字，表明知情同意后才能进行手术或有创性的检查（治疗）。

2.实施麻醉前

3.使用自费项目前

4.输血或使用血制品前

5.介入

6.放、化疗

7.患者死亡、医患双方当事人不能确定死因或者对死因有异议的，医师应明确告知进行尸体解剖检验的必要性，并告知应当在患者死亡后48 小时内进行尸检，同时将告知内容及直系家属（或受托人）意见以书面形式记录在病案中，直系家属（或受托人）是否同意尸检，均须签字。

8.对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

9.因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。

10.第一年住院医师、进修生不能单独与患方签署知情同意书。

（十八）出院记录

出院记录由住院医师书写，在患者出院后24 小时内完成。

1.一般项目：姓名、性别、年龄、入院日期、手术日期及出院日期；

2.入院时情况：包括简要病史、主要的体格检查、辅助检查；

3.入院诊断

4.详细记录患者住院期间诊疗经过、药物、手术、辅助检查等；

5.出院情况：需详细介绍疾病或手术恢复情况，是否还遗有症状、阳性体征、化验结果记录；

6.出院医嘱：药物名称及用法，带药应与临时医嘱相符合；

7.出院后注意事项，随诊日期等；

8.出院记录要有住院医师及主治医师双签名。

（十九）死亡记录

要求住院医师书写，格式同出院记录。在患者死亡后24 小时内完成。

1.入院日期、入院时情况，包括症状、体征、各项检查结果、入院诊断。

2.详细记录住院后病情演变和治疗经过，病情恶化的具体时间，抢救措施。记录死亡时间应当具体到分钟

3.死亡原因

4.死亡诊断

5.手术科室书写死亡记录不能只填写表格，应用病历纸详细书写。

6.要求有住院医师及主治医师双签名。

（二十）死亡讨论记录

1.每个死亡病例均需有死亡讨论；

2.要求在患者死亡一周内完成；

3.由科主任或副主任医师以上人员主持，其主管住院医师做记录；

4.死亡讨论整理后由上级医师审查归入病历；

5.要求有住院医师及主治医师或以上职称医师签名。

（二十一）病程记录注意事项

1.病程记录要反映出每一个医疗行为的根据；

2.医疗活动中严格履行告知义务，签署知情同意书；

3.记录内容信息要适度，如死亡病例讨论；

4.严格遵守各项记录的完成期限；

5.各项记录应先注明标题，日期时间，再具体详细记录内容；

6.用复式法记录重要内容：既对于医疗行为过程中的一些重要的检查，重要的治疗更改等内容，在病历中至少有两处有记录、有反映。例如：医嘱+病程记录、医嘱+化验单。

7.病历记录应详细，因为绝大多数医疗纠纷都发生在医疗行为后的一段时间，有的一年或更长，这时很难回忆当时情况，甚至人员都发生了变化，所以这时的司法鉴定主要依据病历内容。

8.书写术前小结、知情同意书等文件时，应根据病人具体情况进行必要的补充。

（二十二）危急值处理记录

危急值是指与正常预期偏离较大的辅助检查结果，当这种检查结果出现时，表明患者可能正处于生命危险的边缘状态，此时如果临床医师能及时得到检查结果信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，甚至危及生命，失去最佳抢救机会。

临床科室接到“危急值”报告后，应立即采取相应措施，抢救患者生命，保障医疗安全，并在病历中详细做好“危机值”处理记录。

（二十三）输血病历的书写要求

1.输血指征

（1）无特殊情况时，血色素＜100g/L 或失血量＞600ml 才可以申请输血治疗。

（2）因特殊情况需要输血时，请注明输血原因及目的。

2.每次输血治疗，均应有相关输血病程记录且必须记录完整，涵盖下要素：输血病程记录中应有患者的血型、输血原因、目的、输血指征的描述、输血的起止时间、过程的描述、输注何种血液成分和数量以及输血治疗效果的评估。

（二十四）其他要求

1.临时输血治疗医嘱需与病程记录相符。

2.手术记录、术后病程记录、麻醉记录、手术护理记录中失血量及输血量的描述要一致、相符。

3.输血治疗后，主管医师应对输血效果进行评估描述。

4.各种输血治疗记录齐全，主要包括（必需有的记录和单据）：输血治疗同意书、发血单、输血前九项检测报告单、输血前、后血常规检测报告单、输血病历记录等，不可缺失。

5.医生待患者输血后，如发现输血不良反应，应及时、认真填写《输血不良反应回报单》及时送至输血科，对输血发生不良反应者应在其病案中进行相关处理记录描述。

（二十五）电子病历书写要求

1.电子病历记录内容、记录格式及质量管理要求同手写病历。

2.电子病历中同一患者的相同信息可以复制，复制内容必须校对，不同患者的信息不得复制。

3.患者出院后，电子病历经上级医师审核确认后归档，归档后由病案室统一管理。

五、病历质量控制的方法

（一）落实四级质量控制

1.明确职责分工

2.明确质控内容及标准

存在以下重大质量缺陷之一者为乙级病历。

（1）病案首页医疗信息未填写。

（2）传染病漏报。

（3）缺首次病程记录或首次病程记录中缺主要诊断的诊断依据、鉴别诊断及诊疗计划。

（4）缺由主治医师或以上职称医师签名确认的诊疗方案（或手术方案等）。

（5）危重患者住院期间缺科主任或副主任医师及以上职称医师查房记录。

（6）缺手术记录。

（7）死亡病例缺死亡前的抢救记录。

（8）缺出院记录或死亡记录、死亡病例讨论记录。

（9）开展的新手术（技术）与大型手术需有院领导、医务处、科主任或授权的上级医师的签名确认。

（10）缺有创检查（治疗）、手术等知情同意书或同意书缺医师、患者（委托人）签字。

（11）缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单。

（12）有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误。

（13）缺整页病历记录造成病历不完整。

（14）有明显涂改。

（15）在病历中模仿他人或代替他人签名。

（16）现病史缺患者或家属签字确认。

（17）打印病历手工修改。

（18）病历中3 处及以上缺医师手签名。

（19）按照病历质量评分标准，得分低于90 分。

存在以下重大质量缺陷之一者为丙级病历

（1）在终末病历中缺入院记录（实习医师代写视为缺入院记录）。

（2）存在三项以上乙级病历定义中所列缺陷。

（3）按照病历质量评分标准，得分低于70 分。

3.明确处罚标准

（1）每出现一份乙级病历扣科室奖金200 元；每出现一份丙级病历扣科室奖金800 元。科主任根据病历缺陷中当事医师的责任大小处罚至个人。

（2）年度内出现1 份丙级病历或3 份乙级病历者还将受到以下处理：

1）主治或以上职称医师：医院延缓聘用新晋升的技术职称一年。

2）住院医师：延缓一年进入下一阶段培训。

3）研究生：取消留院资格。

4）进修医师：取消进修医师资格，改为参观学习，不发结业证。

5）对当事人所在科室主任予以全院通报。

（3）出现丙级病历或全年出现乙级病历数量达到科室出院病历数量3%的不能参加先进科室、先进党支部等的评选。

（二）电子病历质量控制

1.质量控制依据与纸质病历相同

2.重点控制环节病历质量

3.充分利用电子病历自动质控功能

4.实时消息推送

5.线上数据统计

（三）PDCA 在病历质量控制与管理中的作用

1.临床危急值的管理

（1）危急值的概念：“危急值”（Critical Values）是指某项或某类检验异常结果，而当这种检验异常结果出现时，表明患者可能正处于有生命危险的边缘状态，临床医生需要及

时得到检验信息，迅速给予患者有效的干预措施或治疗，就可能挽救患者生命，否则就有可能出现严重后果，失去最佳抢救机会。

（2）出现危急值时，检查科室推送危急值消息，电子病历中自动提醒医师书写危急值处理记录，只有书写完危急值处理记录才能继续书写病程记录。

2.PDCA 能够促进工作阶梯式上升

（1）PDCA 的含义（见图3）

（2）PDCA 循环的八个步骤（见图4）

（3）PDCA 的作用

1）通过总结，发现病历质量中存在的问题

2）结合实际情况，制定解决方案

3）认真实施

4）务必要检查方案落实后的效果

5）进一步发现问题……

盖媛媛供稿

医博士编辑整理

wula5la 整理上传百度文库

病历质量控制

病历质量控制 病历质量控制范围 ● 门（急）诊病历 ● 急诊留观病历 ● 架上（运行）病历 ● 终末病历 对病历管理要重点加强运行病历的实时监控与管理 应对举证倒置原则，重视病历的举证作用 ? 医疗诉讼实施举证责任倒置原则,病历就成为一种非常重要的一种证据。所以, 凡是丢失、涂改或遗漏记录的病历,都会给医疗纠纷的技术鉴定及处理,带来很 大的麻烦,而且会使医方因举证不能而败诉 ? 要通过提高医务人员的法律意识,从法律角度认识病历;严格按规定认真书写病 历,保证病历完整、真实、合法;加强病案实时监控与管理,发现问题及时反馈, 及时纠正 病历监控网络

门诊病历评分标准 总分100，90分为合格。 住院病历评分标准(见评分表) 护理病历评分(见评分表) 住院病历评分标准 首页 10分 入院记录 20分 病程记录 50分 (知情同意书 10分) 出院记录 10分 辅助检查 5分 基本要求 5分 (护理记录) 说明： （1）用于环节和终末质控； （2）环节质控中发现缺陷及时纠正，不评定等级；（3）不实行倒扣分； （4）按分划等级: >90 分甲级 75 - 89.9 分乙级 《75 分丙级

缺陷病历的评估 乙级病历：病历中存在以下缺陷之一者 1、首页缺3项以上 2、传染病漏报 3、体格检查遗漏系统或主要阳性体征； 4、缺必要的专科或重点检查（-3） 5、抢救病人无抢救记录 6、缺转科记录（包括转入、转出记录） 7、缺死亡讨论记录 8、择期手术缺术前小结 9、重、难手术缺术前讨论 10、缺出院（死亡）小结 11、缺失与主要诊断相关的辅助检查报告 12、病历缺页造成不完全病历 13、缺特殊检查（治疗）同意书或缺患者（近亲属）签名 14、缺手术同意书或缺患者（近亲属）签名 丙级病历：病历中存在以下缺陷之一者 1、主要疾病漏诊 2、缺麻醉记录 3、缺手术记录 4、主要项目缺漏造成病历不完整（如入院记录、病程记录……）门诊病历质量评估要点：

医院病案质量控制管理制度

医院病案质量控制管理制度 一、目的 提高病历书写质量，加强病历的监控和管理，确保医疗质量和医疗安全。 二、适用范围 全院医护人员对运行和终末病历进行质量管理时遵循本制度。 三、定义无。 四、内容 (一)组织结构 医院建立、健全完善的病案质量监控组织，包括病案管理委员会、院级病案质控小组、科室病案质控小组。 1.病案管理委员会 主任委员: 副主任委员: 委员: (按姓氏笔画排序) 秘书: 2.院级病案质控小组 组长: 成员: 3.科室病案质控小组 组长:科主任

成员:护士长、科室质控员、质控护士 (二)病案质量控制制度 医院建立、健全完善的四级病案质量监控组织，按照《省病历书写基本规范》遵循我院《住院病历书写制度》、《门急诊病历书写制度》、《护理病历书写规范》等书写制度进行质控，并将PDCA循环法应用于电子病历环节质控中，按照质量管理工作计划，认真组织实施。保证病案质量监控工作落实到实处。 1.科室一级病案质量控制 由科主任、护士长、质控医师、质控护士组成一级病案质量监控小组。经常性的自查、自控本科或本病区的病案质量，不断提高实习医师、进修医师、住院医师和主治医师病案质量意识和贵任心。 (1)运行病历质控:上级医师负责审查下级医师所书写的诊疗计划、上级医师.查房记录、日常病程记录、病历讨论记录、出院病程、出院记录并签名确认。科室质控员不定期对运行病历进行抽查，发现问题及时反馈至责任医师，督促其整改。 (2)出院病历质控:病历提交前由主管医师对电子病历进行全面质量审查，确认无误后打印出纸质版，由上级医师审核并签字，质控医师、质控护士对纸质病历进行出科前终末审查，发现问题及时反馈给主管医师进行修改。 2.病案室二级病案质量控制 病案室对病案归档、整理、编目、录入、病案质量检查，有严格检查把关的责任，发现资料缺失，主要诊断选择填写错误，手术名称

医院病历质量管理办法.doc

医院病历质量管理办法 为贯彻执行卫生部《病历书写基本规范》和《湖北省护理文书书写要求》，进一步强化病历质量管理，特修订我院病历质量管理办法。 第一部分医疗病历书写管理 一、门诊病历管理： 1、按《卫生部病历书写规范》要求书写门诊病历，病历缺项，每份扣发10元。门诊病历交病人保管；留观病人应写留观病历，每天有病情记录，留观期间存护办室，观察结束后交病人保管。未按规定每份扣发10元。 2、门诊医生应按《处方管理办法》开具合格处方，未按《处方管理办法》开具不合格处方的，每张处方扣10元。 二、现病历管理： 1、未按照《卫生部病历书写规范》及时书写入院录、首次病程录、病程记录、入院诊断及各种信息的每份扣10元；取消“简易病历”。 2、下病危通知的危重病人，无抢救记录的；诊断不清或疑难病症的无专业组或科内讨论的，须院内会诊未院内会诊的；二类以上手术无术前讨论的；手术无核查记录的；未及时书写手术记录的每份扣20元；

3、未按要求填写各类知情同意书，每份扣10元；缺知情同意书的每份扣50元。 4、临床诊疗管理规定： 以下各项若未按规定执行，每处扣20元 （1）未及时记录三级或上级查房的； （2）未及时书写阶段小结，转出、转入记录的； （3）未及时书写输血记录的；请会诊无会诊记录的（含院外会诊未经医务科审批的）； （4）未按诊疗常规进行辅助检查的； （5）疑似医院感染病例无细菌培养加药敏的； （6）未按照《病历书写规范》要求开具医嘱的； 以下各项若未按规定执行，每处扣50元 （1）从病人体内切下的固体标本未送检的； （2）重要器官切除、截肢、致残手术和新开展手术无请示报告的；（3）死亡病例未按规范进行死亡病例讨论的，或未按规定上报的；（4）属于医院内感染的病例24小时内未上报院感办的； 5、医技科室的各项检查报告单应由检查科室按规定逐项填写，字迹清楚、内容完整、签名正规，重要的阳性结果及超过紧急值的要及时通知临床科室。若出现报告单缺项，填写或报告不及时、内容不完整、专用术语描述不准确、签名不规范、无报告日期，每处扣10元；若出现报告单发错科室或造成丢失，每次扣20元；若出现错发报告，每次扣50元,引起不良后果导致医疗纠纷的，按相关规定处理。

病案首页数据质控策略

病案首页数据质控策略《中国病案》2014 年第15 卷第10 期·39· 266003 青岛市青岛大学附属医院王弥冀玉苓孔心涓宋卫亚 随着医院现代化管理的进程，病案首页数据的有效提供和利用，成为医院工作的要点。卫生资源、医疗服务、卫生监督与疾病控制，以及医院本身的统计信息工作等，都要求 提高病案首页数据质量，管理创新与技术创新具有同等意义[6]。我院针对病案首页数据质量管理实践中存在的问题，按照“立足预防、消除隐患、加强控制”的思路，制定了保 证病案首页数据质量的管理措施，促进了病案首页数据的完整提取和准确性。 1 2012年新版住院病案首页管理中遇到的问题 1.1 存在的数据采集盲点我院在运行《2012年新版住院病案首页》管理实践中，首先遇到病人信息采集不完善问题，如：部分统计指标在《2012年新版住院病案首页》的功能上没有设计，存在数据采集盲点。要想单纯通过原病案首页全部采集到所需数据，难以实现。从电子病历中提取，数据分散，采集难度较大。 1.2 计算机程序设置功能不完备计算机程序设置功能不全，如：程序中不能给予医务人员及时的系统提示[1]，输入的首页数据错误往往发现滞后，并修改困难。并且计算机程序设置没能给予医务人员足够的书写空间，大大影响数据输入质量。 1.3 沟通难题医务人员遇到数据填写问题时，因为不能判定问题所对应分管部门，无法界定归属职责，存在沟通和反映困难。致使问题的传送、反馈和解答不畅通，即使医务人员重复反映数据填写的问题，也不能在短时间内解决，影响临床的工作。 1.4 监管方法不完善因监管方法不完善，一些质量策划、质量控制和质量保证的要点得不到落实，首页数据质量的目标和措施未能彻底贯彻。质量监管的内容不够完全，已有的部分质量改进结果没有得到巩固及循环应用。 1.5 服务支持不足为医务人员提供的首页信息不充分，满足不了医务人员对填写首页数据相关知识的需求。提供的首页数据填写条件不完备，环境不完全适宜，影响操作。符合临床工作特点的填写首页数据的服务支持不足，首页数据质量水平提升缓慢。 2 病案首页数据质量管理新策略 2.1 增加病案首页附页我院着眼于建立符合医院发展需求的信息数据体系，依据2012年卫生部颁布的《住院病案首页部分项目填写说明》中的基本要求，通过新建病案首页附页，完善病案首页数据。附页的设计遵循指标内容标准化原则及适用原则，补充缺少的数据采集点。这样，通过病案首页和附页，可以全部采集到所需数据。数据集中，采集难度降低。 2.1.1 针对医院数据统计主要增加的监测指标有：是否再入院患者（时间、天数、原因）；患者入院时情况（病危、病重、一般）；患者死亡原因（预期死亡、术中死亡、麻醉死亡、用药错误、术后并发症）；患者是否输液反应；是否发生并发症；是否院内感染；是否医源性伤害（医源性气胸、意外穿刺伤、意外撕裂伤、其他）。 2.1.2 针对手术患者主要增加的统计监测指标有：手术性质（择期手术、急症手术、限期手术、并发症手术、非预期手术、医源性手术）；麻醉分级；手术感染风险；手术野皮 部位类型；是否新技术或新项目；是否预期；是否介入。 2.1.3 针对《三级综合医院评审标准》医院评审第七章《日常统计学评价》中重症医学质量监测指标，特为重症医学科住院病人增加专用电子病历病案附页，主要增加监测指标：是否使用呼吸机；使用呼吸机下抬高床头部≥30度日数（每天2次）----天；是否使用呼吸机相关肺炎感染；是否使用中心静脉置管；是否发生管路滑脱；是否使用留置导尿管；是否APACCHE II评分；是否发生压疮。 2.2 运用计算机程序进行干预和控制在现代病案管理中，病案数据的生成是以计算机程序为依托的[2]。计算机程序的升级改造和功能挖掘可以及时发现操作错误，易修正。并且

住院病历质量监控管理制度

住院病历质量监控管理制度 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时，必须按相关规定的要求，真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生，进修医生，实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字，其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 （1）一级质控由科室诊疗小组完成；科主任在进行每周一次的查房过程中，将病历质量作为查房内容；每月科内通报质控情况；每月进行至少一次出院病历讨论；科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 （2）二级质控由病案室完成，病案室负责对归档病历的检查，督促归档病历的上交、统计、归档。 （3）三级质控科病案质量管理小组完成，病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价，重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历，特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报，并把病历书写质量纳入科室质量考评内容，进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理 二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求 1）病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2）病历书写应当使用中文，通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。 3）病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 4）病历应当按照规定内容书写，并由相应医务人员签名；实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名；进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作

病历质量管理规定

病历质量管理规定 一、病历质量监管制度 1.各级医师在接诊每一位就诊患者时,必须按相关规定的要求,真实、客观、及时、准确、完整地书写病历。 2.住院医生,进修医生,实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历,上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名,合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历必须署名上级医生的名字,其质量上级医生负连带责任。 3.住院病历质控实行三级质控二级考核制度。 (1)一级质控由科室诊疗小组完成;科主任在进行每周一次的查房过程中,将病历质量作为查房内容;每月科内通报质控情况;每月进行至少一次出院病历讨论;科主任、病室主任、质控员必须对本科室住院病历质量负责,加强本科室病历质量管理。 (2)二级质控由病案室完成,病案室负责对归档病历的检查,督促归档病历的上交、统计、归档。 (3)三级质控科病案质量管理小组完成,病案质量管理小组组长为负责人。负责对全院各科室门急诊病历、运行病历、存档病历等病历质量进行评价,重点检查手术病历、死亡病历、疑难危重病历,特别是重视对病历内涵质量的审查。 4.每月将质控结果在医疗例会和病历质量管理联络员会议通报,并把病历书写质量纳入科室质量考评内容,进行量化管理。 5.病历归档管理 6.病历结果管理

二、病历质量监控管理相关规定 病历书写基本要求1)病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 2)病历书写应当使用中文,通用外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。3)病历书写应规范使用医学术语,文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。4)病历应当按照规定内容书写,并由相应医务人员签名;实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过本院注册的医务人员审阅、修改并签名;进修医务人员由本院根据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。5)病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间,采用24小时制记录。 三、病历质量控制管理流程 1、严格执行三级质量控制: (1)一级质控:为科级质控,本级质控旨在提高病历书写者及所在科室的自控意识,加大自控力度。要求做到:住院病历须按要求进行书写、质控。各级医师要结合查房、病例讨论,对下级医师所书写的病历和各类记录进行经常性检查,发现不足后要及时修改。修改时,修改人员应注明修改日期并签全名,并应保持原记录清楚、可辩。各级医师签字必须履行职责,不流于形式。各科室科主任或科室医疗(病历)质量质控小组成员必须对本科当月出院的全部病历进行质控,甲级病历率必须达到90%以上,无丙级病历。并抽查本科当月出院病历总量的10%,要求分析存在问题,提出整改意见并记录在 科室病历书写质量考核登记本中。 (2)二级质控:为院级质控,主要由质控科组织落实执行,包括:1)由质控科每月对各科室上月出院的归档病历进行质控。随机抽查各科室归档病历,其中输血病例、死亡病例、疑难危重讨论病例为必查。每月将考评、分析意见和整改意见汇总后反馈给各科室。2)专项检查:由质控科组织相关人员每月对各科室运行病历进行质控,重点为入院记录、首次病程录、三级医师查房记录、危重病人病情记录、手

病案质量管理与持续改进

13．病案质量管理与持续改进35 （四）主要专业部门质量管理与持续改进330 13．病案质量管理与持续改进35 （一）病历（案）管理符合《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 （二）为每一位在门诊、急诊及抢救、留观、住院患者书写符合《病历书写基本规范》要求的病历，按照现行规定保存病历资料，保证可获得性。 （三）保护病案及信息的安全性，防止丢失、损毁、篡改、非法借阅、使用和患者隐私的泄露。 （四）有病历书写质量的评估机制，定期提供质量评估报告。 （五）采用疾病分类ICD-10与手术操作分类ICD-9-CM-3 对出院病案进行分类编码，建立科学的病案库管理体系，包括病案编号及示踪系统，出院病案信息的查询系统。 （六）严格执行借阅、复印或复制病历资料制度。 （七）推进电子病历，电子病历符合《电子病历基本规范》。 30、采用卫生部发布的疾病分类ＩＣＤ10与手术操作分类ＩＣＤ9-ＣＭ-3，对出院病案进行分类编码。（★） 1．对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部规定。 2．疾病分类编码人员有资质与技能要求。 3．有疾病分类与手术操作分类编码培训计划。 1．落实培训计划，提供技术支持，提升培训与教育质量。 2．病案科（室）定期与不定期对疾病分类编码员的准确性进行评价、指导，提高编码质量。1．编码员编码准确性不断提高。 2．临床医师熟悉疾病分类与手术操作分类。 3．有信息系统支持疾病分类与手术操作分类。 31、建立出院病案信息的查询系统。（★） 1．有出院病案信息的查询系统。 2．病案首页内容完整、准确。 3．病案首页全部资料信息录入查询系统，至少能为评审提供2年以上完整信息。

病历质量控制与评价

病历质量控制与评价 病历全程质量监控评价标准 为了进一步加强医院病案质量管理，健全病案质量管理体系，不断提高医务人员的业务水平，结合我院现状就病案管理作出如下规定: 一、病案质量管理实施全程监控 (一)、医院病案管理委员会:由病案室、质控科、科室质控小组组成。在业务院长的领导下，医务科、质控科、护理部负责组织对门诊、住院病历进行检查。 业务院长医院病案管理委员会医务科护理部病案室病案质量评审小组科室质控小组医师、护士(表 ) (二)、病案质量评价小组、质控小组 1、病案管理委员会下设院病案质量评审小组，名单如下:史胜利(副院长)李俊威(医务科长) 高莉、孔凡(质控科) 2、各专科质控小组人员应由科主任、护士长及质控医师、护士组成。 (三)、实行“病案质量三级管理制度” 一级管理:各临床科室质控医师认真检查每份出院病历，对书写格式、内容进行全面检查、评估。对疑难、危重、死亡病例、较大手术(符合二级乙等医院级别)病例应重点检查，检查后科主任或副高级职称医师审签。经科主任或副高级职称医师审签的病历都应达甲级病历。护士长应检查与护理有关的记录。各临床专科质控小组负责本科室病历的质量监控，应认真记录检查内容。 二级管理:医务科、质控科、护理部及病案室负责检查出院病历，及时将不足之处反馈给临床医师及科主任,在规定的时间(3日)及范围内予以完善。

三级管理:医务科、质控科负责定期组织病案质量检查，对现病历(包括门诊病历)、出院病历进行评价，及时归纳、总结病历质量中存在的问题和不足，提出改进措施，并监督实施。二、病历书写要求:按照2015-01-06医务科及病案室发放的卫生部病历书写基本规范书写三、病案质量评价依据 :1、以卫生部2010年3月1日要求执行的《病历书写基本规范》为基础。 2、病历质量必须符合内蒙古自治区下发的《医院病历质量评价标准(试行)》和《医疗质量万里行活动检查标准》中有关的质量要求。 三、病历质量评审及奖惩细则 (一)、评审标准 1、严格执行《病历书写基本规范》及评分标准。 2、实施病历质量单项否决，一项不达标即为乙级病历。另视缺陷情况，可定为丙级病历。 (二)、门诊病历检查及奖惩规定按照医院出台的相关规定执行。 (三)、医技科室报告单检查及奖惩规定 (四)、住院病历检查及奖惩规定 医务科及医疗质量评审小组每月到各科室抽查运行病历10份，将评审结果反馈给科主任或各科室质控小组。13项核心制度不落实的病历，每项扣科室 50 元。 住院期间有转科的病历终末质量由出院科室负责，转出科室转出时必须按病历书写规范的要求完成病历 (五)、终末病案评审规定 每月抽查各科终末病历比例为20-50,，终末病历40份以下的科室抽10,20 份(其中待诊、 疑难、危重、抢救、死亡病历、甲类手术病历、医患纠纷病历等必查)。各科室甲级病案率达90%以上，不达标的科室，将考核结果纳入科主任、科室考评，并

病历质量控制方案

病历质量控制方案 提高病历质量是一项长期复杂的工作，病历质量的提高主要在于科室的监控，医院的检查只是一种促进。而每位临床医技科室人员的责任心是提高病历质量的基础。为此经医疗质量管理委员会研究，决定了病历质量控制总体方案。希望通过以下措施力图使我院病历质量有明显改观，结合我院病历质量评审标准，特指定病历质控方案如下： 1、各科室定期组织医护人员扎实学习《病历书写基础知识》并严格考核所学习相关内容。医院将检查各科考卷。 2、医院将召集各科室病历质控人员进行讨论、培训，力争使全院病历质量标准统一化。科室病历质控人员将按统一标准进行严格病历质控。 3、医院将分次进行住院及进修医师病历书写培训。 4、医院将反复组织《病历书写基础知识》考试，要求做到住院及进修医师人人过关。今后新入科进修医师必须通过《病历书写基础知识》考核。 5、医院将组织人员定期对出院病历进行抽查，查出问题将予以相应处罚。 6、实行院长及相关医疗质控机构定期与不定期医疗质量查房，以督察、提高在院病历质量。 7、每一季度抽取各临床科室一定数量出院病历进行评比。对优秀者予以奖励。 8、病案室每日收回的病案必须于次日送质控室（节、假日时间顺延）。存在问题的病历由质控室登记缺陷和错误后，通知科室去质控室修改。质控室将审修好的病历定时定期送回病案室。 9、对部分病历书写不合格的医师，由科主任、质控室提出建议，报分管院长批准后，由人事科负责通知科室对其采取下岗培训，集中时间学习病历书写知识，直

至病历书写合格后方可上岗，下岗培训期间发基本工资。 10、质控室坚持每周进行病历或报告单质量查房，每次查若干个科室，针对平常病历书写中存在的问题和薄弱环节，采取提问和随机抽查病历形式，指出存在的病历（报告）缺陷，指导科室人员病历（报告）书写，以提高病历质量。病历质量查房结果纳入医务科工作质量检查内容。 11、不合格病历的控制 （1）未经科主任、护士长修改的病历不能入库。 （2）经病案管理系统提供的统计数据中，与围产期有关的疾病最有可能出现年龄逻辑上的错误，而导致统计数据错误。 （3）病历书写质量控制由医务部负责，病案室只提供所需病历。鞠躬尽瘁，死而后已。——诸葛亮

病历质控制度

病历质量控制制度 为规范我院病历书写管理，提高病历质量，保障医疗安全，根据《医疗机构病历管理规定》、《病历书写基本规范》、《电子病历基本规范》、《四川省打印病案暂行规定》的要求，结合我院实际，制定以下制度。 一、病历质控责任 1、医院建立病历三级质控体系，一级质控由科室质控组长负责，二 级质控由科室副主任医师（或主治医师）负责，三级质控由医务科质控医师负责。 2、科主任是科室病历质控的第一责任人；护士长分管护理文书质量， 并有责任对科室病历质量进行监督和提出建议。有资质的执业医师和护士（护师）是相应病历文书的直接责任人。 3、科主任和护士长应全面把控科室病历的运行情况，把对病历内容 的检查列为每日工作的内容之一，及时发现病历中存在的问题并及时指导修正。对于科内病历存在的问题应经常组织科内医护人员进行培训学习。 4、医务科对运行病历定期或不定期进行检查，检查情况记录在案， 作为病历评比和奖惩的依据。 5、医务科质控医师对出院病历进行第三级质控，检查发现的问题返 回科室修改，并对返修病历记录在案，作为对科室病历评比和奖惩的依据。

6、科室应建立相应的科室病历质控制度，在科内开展病历评比并实 施奖惩措施。 二、病历质控关注的要点 1、病历书写时限：入院8小时内完成首次病程记录，24小时内完成 入院记录；病史陈述者24小时内在入院记录上签字盖拇指印确认； 2、出院后5个工作日内完成第一、二级病历质控并交到医务科（质 控科）。 3、患者入院后，急诊手术前应有主治医师查房记录，非急诊手术病 历48小时内完成主治医师查房记录；一周内完成（副）主任医师查房记录；在院期间每周必须一次主治医师查房记录，每两周至少一次（副）主任医师查房记录。 4、病历书写中错别字、标点符号运用错误、语句不通顺、医学术语 使用不当、自造简化语、基本格式错误等一律返回修改。 5、双签名：各种同意书，必须由病人本人或其授权委托人签名（盖 手指印），病历中医生的打印签名后必须手写签名确认。 6、病历写作应提高内涵，不能千篇一律复制，查房记录应体现上级 医师查房水平，病程记录应记录病情进展、变化、辅助检查结果、病情相关分析，作何处理措施均应详细记录，包括用药调整、调整原因和药品名称。 7、七吻合。医嘱、病程记录、处方、辅助检查结果、治疗记录（含 医嘱执行记录、手术记录、治疗记录等）、票据和费用清单“七吻合”。

三级病历质量控制体系

三级病历质量控制体系标准化文件发布号：（9312-EUATWW-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII

重庆宏仁医院 三级病历质量控制体系 为进一步提高我院医疗水平，坚持不懈地抓好病案书写质量，建立健全医院病历质量管理组织，杜绝医疗差错和重大缺陷的发生,特成立医院“三级”病历质量控制体系并定期开展工作。 一、一级质控小组由科主任、科室质控医师、科护士长、科质控护士组成。负责本科室或本病区病历质量检查。各科组成人员名单如下： 外科质控小组：范志宣梁鑫王亚军李晓 骨科质控小组：蒋兴明张翼补玲郑灿 妇产科质控小组：戴晓萍甘平坪陈韦牟霜 内一科质控小组：杨东涛陈洪樊君瑶卢春玲 内二科质控小组：萧勤陈剑刘静张馨 五官科质控小组：段炼黄骏陈倩杨春三月 一级科质控的实施方法： （一）由科质控小组对科室运行病历管理及质量监控，将发现的问题记录于《重庆宏仁医院时时质控表》，并对责任人进行批评及时纠正，组织科内医护人员学习病历质量控制相关知识，提高病历书写质量。 （二）科质控小组对出院病历按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行科内评定后上交病案室归档。附《重庆宏仁医院病历质量评分表》。

二、二级质控部门为医务科质控办，负责对门诊病历、运行病历、存档病案每2周进行抽查评定，并把病历书写质量纳入医务人员综合目标考评内容，进行量化管理。 二级质控的实施方法： （一）、医务科质控办每月一次对各科室运行病历进行抽查评定，严格按照《病历质量考核评分标准》找出病历书写错误、遗漏、不规范等各种问题，形成书面意见，并提出整改意见，并与责任人进行相关问题的沟通，使其认识到问题所在，明确正确的书写方法。 （二）、对归档病历每月抽查一次，每位医师书写病历抽查2份。严格按照《重庆宏仁医院病历质量评分表》进行评分，书写详细的扣分理由，并形成书面整改意见，一式二份医务科质控办保存一份，返回科质控小组，由科质控小组主持完成整改。（病历奖惩实施细则另行制定） 三、三级质控组织由业务副院长及有经验、责任心强的高级职称的医、护、技人员及主要业务管理部门负责人组成。每3月进行一次全院各科室病历质量的评价，特别是重视对病历内涵质量的审查。组成人员名单：（见医院医疗质量管理委员会名单） 三级质控的实施方法：由业务副院长召集相关组成人员对运行和归档病历进行抽查，并主持完成全院各科室病历质量的评价，形成书面整改意见及提高病历书写水平的方法，组织医护人员学习。所有实施记录均应存档。

病历质量控制制度

病历质量控制制度 一、病历记录应用钢笔，黑色签字笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁。医师应签全名。 二、病历一律用中文书写，无正式译名的病名，以及药名等可以例外。诊断、手术应按照疾病和手术分类名称填写。 三、门诊病历书写要求： (一)病员的姓名、性别、年龄、职业、籍贯、电话号码、工作单位或住所应由门诊病历出售人员或就诊者填写完全。主诉、现病史、既往史、过敏史、各种阳性体征和必要的阴性体征、精神检查，诊断或影像诊断及治疗处理意见等均需记载于病历上，由医师签字。 (二)间隔时间过久或与前次不同病种的复诊病员，一般都应与初诊病员同样写上检查所见和诊断。 (三)每次就诊检查，均应填写具体日期。 (四)请求他科会诊，应将请求会诊的目的及本科初步意见在病历上书写清楚。 (五)被邀请的会诊医师应在请求会诊的病历上填写检查所见，诊断和处理意见并签字。 (六)门诊病员需要住院检查和治疗时，由医师签写住院证，并在病历上写明住院的原因和初步诊断。 (七)各种有较严重不良后果的药物，必须征得病人的知情同意，并签字。 (八)医保、特种病历按相关特殊要求执行。

四、住院病历书写要求： (一)新入院病员必须书写一份完整病历，内容包括姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或住所、主诉、现病史、既往史、家庭史、个人生活史、女病人月经史、生育史、体格检查、化验检查、特殊检查、小结、初步诊断、治疗处理意见等，由医师书写签字。 (二)书写时力求详尽、整齐、准确，要求入院后24小时内完成，急诊应即刻检查书写。 (三)病历由实习医师书写，须经上级医师审查签字，并做必要的补充修改，并由有资格证书的医生另写首次病程录。如无实习医师时则由住院医师书写病历。主治医师应审查、修正并签字。 (四)再次入院者应书写再次入院病历。 (五)病员入院后，必须于24小时内进行拟诊分析，提出诊疗措施，并记于病程记录内。 (六)病程记录包括病情变化、检查所见、鉴别诊断、上级医师对病情的分析及诊疗意见、治疗过程和效果，凡施行特殊处理时要记明施行方法和时间。病程记录应按下列要求及时记载：新病人及一级护理病人每天记录一次；二级护理病人2-3天记录一次；长期住院及三级护理病人4-5天记录一次；重危病员、抢救病员和骤然恶化病员应随时记录。对于新入院的病人在入院后72小时内，经管医师应就病人的初步诊断、目前治疗、可能的病情变化、下一步措施和注意事项等与病人或病人家属谈话、记录和医患双方签字。病程记录由经治医师负责记载，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修改意见并

病历质量质控管理制度

病历质量控制管理制度 一、监控组织 （一）设立医院病历质量管理委员会，分管院长任主任，并下设办公室。主要职责： 1. 负责确立病历质量管理目标； 2. 对全院病历质量进行全程监控； 3. 对重大病历质量问题进行研究处理； 4. 对病历质量进行督促检查并提出改进意见。 （二）各科室成立病历质量监控小组，科主任任组长，三至四名高年资主治及以上医师任质控医师，护士长或高年资护师任质控护士，全面负责本科室本科室病历质量，主要职责： 1. 确立本科室病历质量管理目标； 2. 对本科室病历质量进行全程监控； 3. 对本科室病历质量进行监督检查并提出改进意见。 二、病历书写规范 （一）严格执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）的有关要求。 （二）病历中纸张要统一，各科室自行设计的表格、检查报告单等一律为 A4开纸，左边预留装订线，宋体打印，并提交病案质量管理委员会讨论，通过后方可使用，病历书写规范中有明确规定的表格，打印时应按要求设计打印，不得自行更改格式。 （三）打印病历应符合卫生部《病历书写规范》（最新版）的相关要求。 （四）医师在规定时限内完成入院记录后，要求必须有病史陈述人对所提供的现病史的真实性签字认可。在入院记录最后的初步诊断的左边，记录“所述内容记录属实，患者或家属签字，年月曰”或盖有同等字样的章。 （五）电子病历应符合卫生部《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发【2010】24号）的相关要求。 三、病历质量控制标准 执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（最新版）中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围 包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1?新职工入院教育期间，医院统一安排关于病历书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2. 各科室由教学秘书或主管医师对新入科室的实习生、进修生、研究生等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 3. 医院每年组织一至二次全院性的病历书写规范讲座。 （二）环节质量控制 主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量，使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形式过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等 内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。

住院病案首页质量控制与改进措施探讨

住院病案首页质量控制与改进措施探讨 摘要】病案首页作为整本病历的精华部分，对于患者治疗方案的选择有着积极的作用。但是目前很多医院对于住院病案首页填写及质量控制工作的重视力度不够，使得病案首页的质量无法得到有效保障。本文针对住院病案首页填写及质量管理现状以及改进措施进行探究。 【关键词】住院病案首页；质量控制；改进措施 【中图分类号】R197.3 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2019）16-0231-02 病案首页作为反映医疗质量的重要数据来源，只有做好了住院病案首页的质量控制工作，才能够实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进我国医疗管理水平得到进一步的提升。因此医院的相关管理人员还需要就住院病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行深入的分析，在结合了医院自身发展特点的基础上，进行改进措施的积极选择，来获得良好的住院病案首页数据的利用效果。 1.住院病案首页质量控制的前期准备工作 ①首页数据填报通道的建立。医院需要配合质控办来进行医院疾病诊断相关分组（DRGs）工作小组的构建，对职权进行明确。还要求医院各信息系统在结合我国卫计委要求下进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性跟准确性。 ②病案首页质量控制体系的构建。医院需要构建临床科室、病案科以及医院病案管理委员会三方参与的病案质控三级网络，随后构建病案首页质量控制机制跟流程。在结合了我国最新病案首页控制质量标准的基础上，来进行质量控制工作切入点的寻找，随后进行病案首页质量控制的摸底检查。 ③对首页信息导入跟校对进行强化。首先要进行标准疾病诊断跟手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医师的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应，对后续的书写以及病案信息导入工作奠定良好的基础。通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生，临床医师的填报压力也能得到有效缓解。 ④做好病案首页的规范填写。组织医院所有医护人员以及编码人员进行病案首页填写规范的学习，要求所有医师跟编码员对填写标准跟要求准确掌握，明确DRGs工作的重要性。此外医院还要分批外派编码员进行定期的病案填写培训工作，促进病案首页质量得到进一步的提升。 2.住院病案首页质量控制中存在的问题 ①主要诊断选择错误。在病案首页的填写过程中还经常性出现主要诊断选择错误的问题，具体发生原因是病理部位无法得到有效明确，主要诊断未能够编到具体的部位。比如在对肺中下叶恶性肿瘤患者的编制过程中，部分医师只编写到肺恶性肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。 ②不规范诊断。部分医院在病案首页诊断栏的填写过程中，多是由临床医师在ICD疾病分类编码库之中进行编码跟诊断的选择，若分类诊断对于临床诊断结果未进行明确的表达，医师还要在附加说明栏中进行补充说明。但是医院中很多编码员因为自身的任务比较繁忙以及责任心不强等因素的影响，对于说明栏中的内容未进行仔细阅读，而是单纯引用医师的诊断编码进行工作，导致不规范诊断问题频频发生。 ③其他诊断漏写漏编。在进行病案首页诊断的填写时，还可能出现重要并发

医疗质量控制中心工作制度

医疗质量控制中心工作制度 1．在医政科的领导下，根据医院质量管理规划、质量管理规章制度、质量控制标准，对基础质量、环节质量、终末质量进行全程有效监控，实施全面质量管理。 2．定期组织质量管理体系审核和管理评审，检查医院质量方针和质量目标的实际情况，保证医院质量管理体系有效运行。 3．随时协调医院各部门、质量管理体系运行，督查质量管理小组活动。 4．参与医院质量行政督导查房，组织医院医疗、后勤保障质量检查，监督各个质量管理环节具体工作的落实。 5.定期深入临床、医技、后勤各部门、科室、班组检查环节质量，查阅门诊、住院病历记录，检查检验报告单书写和医疗仪器使用维护记录，以及后勤保障工作程序及工作记录等。 6．检查医务人员医疗技术操作规范执行情况，规范医疗行为。 7．针对医院发生的医疗投诉、医疗纠纷案件进行分析探讨，对存在缺陷和问题进行跟踪检查，制订改进和控制措施，控制医疗风险。 8．检查完善医院质量评价标准以及配套的实施方案或措施，适时修改医院质量管理标准。 9．建立各个工作环节的快捷、有效、规范，建立系统的质量评价信息反馈系统，通过反馈与各部门有效沟通，持续改进医疗质量。 10．加强医疗质量关键环节、重点部门和重要岗位的监督、管理。 11．定期组织医院质量教育、培训和考核，确保医院人员能够贯彻执行医院质量控制管理制度。 12．完善医院质量控制管理档案，做好医院质量管理资料的登记、保管、整理、归档工作。 13．全面医疗质量控制管理工作必须有文字记录，必要时形成文件。定期通报医疗、后勤保障质量管理情况，并按期上报。

医疗质量控制中心的具体管理内容1．医疗质量控制中心管理制度 2．病历质量控制制度 3．质量控制分析评价制度 4．质量控制检查追踪制度 5．质量控制反馈督办制度 6．质量控制中心交流沟通制度 7．质量控制资料保管制度 8．病历管理制度 9．病历书写制度 10．后勤服务保障质量控制管理制度

病历质量监控管理制度

新晃县人民医院病历质量监控管理制度 一、病历质量书写要求： 1、病历包括门诊和住院病历，每位病人就诊时必须按《湖南省病历书写规范》 要求书写门诊或住院病历，统一用蓝黑墨水书写，字迹清楚，不得涂改。门诊病历当时完成，住院病历24小时内完成，急诊病历书写应具体到分钟。门诊病历由病人本人保管，住院病历科室在病人住院期间必须妥善保管。出院病历在病人出院后一周内送病案室保管。住院病历未经医务科批准一律不得出借、复印。病人出院后需复印病历，必须由本人或委托直系亲属，由病案室专人将病历进行复 印，并进行登记。不得直接将出院病历交病人去复印。 2、低年资住院医生必须书写完整住院病历，每年需完成60份住院病历（详见台 一医《住院医师病历书写制度具体规定》）。进修实习生必须经科主任、带教老师考核后方可书写完整住院病历，上级医生必须对每一份病历进行审查、修改并签名，合格后方可归档。进修、实习医生书写的病历质量上级医生负连带责任。 主治医生首次病程录必须在病人入院后48小时内完成。科主任必须对本科室住院病历质量负责，加强本科室病历质量管理。 3、病程录必须是对病人病情和诊疗过程所进行的连续记录，必须及时记录病人的治疗情况、病情变化、药物反应、各项检查结果和意义、上级医生（三级查房）查房意见；记录与病人或家属告知的重要事项、医生分析意见、会诊意见及更改医嘱理由。抢救病人必须记录时间（到时、分）。首次病程录是由经治医生或值班医生书写的第一次病程记录，应当在病人入院后8小时内完成。病程录原则上一般病人 （二级护理以下）每三天记一次，重病人每天记，病情变化随时记录。 不得涂改，错字应用红笔双线划在错字上，原字迹应可辨认，不得刮、粘、涂等方法去除原字迹。

中医住院病案首页数据质量管理与质控指标(2017年度版)

附件8 中医住院病案首页数据质量管理与 控制指标（2017年版） 一、住院病案首页填报完整率 定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院病案总数的比例。 住院病案首页项目填报完整率是指n份病案首页填报的必填项目之和占n份病案首页全部必填项目总数的比例。 计算公式： 病案首页填报完整率= 病案首页项目填报完整率= 意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。 二、治疗类别准确率 定义：病案首页中的治疗类别与该病案实际类别一致的病案数占抽查病案总数的比例。

计算公式： 治疗类别准确率= 意义：反映中医医疗机构判断治疗类别的准确程度和填报数据的真实性。 三、医疗机构中药制剂使用填报正确率 定义：正确填报医疗机构中药制剂使用情况的病案数占同期出院病案总数的比例。 医疗机构中药制剂使用填报正确率= 意义：反映医疗机构中药制剂使用情况和填报数据的真实性。 四、出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率 定义：出院中医诊断中医主病、主证诊病辨证准确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 出院中医诊断中医主病辨病正确率=

出院中医诊断中医主证辨证准确率= 意义：出院中医诊断中医主病辨病正确率、主证辨证准确率是评估诊疗措施适宜性的重要指标，是反映中医临床医师的临床能力及诊治水平及中医病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医院进行绩效评估的重要依据。 五、出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率 定义：出院中医诊断中医主病、主证编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。 计算公式： 出院中医诊断中医主病编码正确率= 出院中医诊断中医主证编码准确率= 意义：出院中医诊断中医主病编码正确率、主证编码准确率是反映中医病案编码质量的重要指标，是统计中医病、证和进行中医治疗综合评价的基本数据元，对正确统计医院及地区疾病谱、对医疗机构进行绩效评估具有重要意义。

医院病历质量控制制度

医院病历质量控制制度 1.质量控制部定期进行在院病历查房，随机抽查病历或图片及报告单，重点检查病历书写质量，病历首页填写质量，病历完成及时性，医技检查报告质量，诊断符合率，治疗治愈符合率，用药、检查和治疗的合理性等。 2.质量控制部设专人(主任或副主任医师)，每日负责病历的终末质量检查，重点在病历书写的内涵质量，将各科室的死亡病历、疑难危重患者病历作为重点监控病历。 3.科室质控员由主治医师以上的人员担任，定期接受培训，熟练掌握病历书写的基本要求和质量监控标准，对本科室病历进行全面的质量控制。 4.病案室收回出院归档病历，负责病历完整性的检查工作，有缺陷的病历要登记在案，并通知责任人及时予以修正。 5.明确各级医师病案质量负责制，对自己负责的病历进行自查，加大对病案形成过程中各个环节的质量控制力度，发现问题及时解决、纠正。 6..对病历检查中发现的病历缺陷及问题，及时登记、反馈给有关科室和责任人，重大或多次出现的问题要填写病历质量检查反馈表送达该科室主任。 7.病历质量检查多次不合格或病历有重大缺陷者，责成接受专家当面指导，并做为重点监控对象，实行追踪监查。

8.质量控制部对病历质量存在缺陷较多的科室和个人，下达《质量控制整改督办单》，限时纠正，同时与科室质控员共同检查落实情况。 9.病历的修改应保持在病历原记录不变的基础上，对有可能进行补充或修改的问题，限时进行修正;修改时应注明修改的原因、时间以及修改人的签名。 10，质量控制部定期与医务部和护理部等部门沟通，反馈病历质量问题、重大问题，由相关职能部门按医院病历管理有关制度处理。 11.每月质量控制会对本月病历质量检查中所存在的问题进行讲评、分析，汇总后上报医院质量控制委员会，通报医务部、护理部。 12.医院定期组织医疗质量检查，对各科室病历进行抽查和评比，纳人医院对科室的绩效考评中。

病历环节质量管理方案

临床科室病历环节质量管理实施方案 为了进一步加强医疗质量管理，特别是加强病历环节质量，强化临床诊疗规范，降低医疗风险，保障医疗安全，提高医疗水平，为患者提供更优质的服务，根据《四川省住院病历质量评分标准》，特制定本方案。 一、组织管理 成立医院病历环节质量管理小组 组长：副院长 副组长：医务科科长 质控部主任 工作职责与工作内容： 1、管理小组负责对全院临床科室运行病历质量进行督导检查，并对发现的问题做出整改和奖惩决定，管理小组办公室设在质控部，办公室主任由某某担任。 2、各临床科室成立相应病历环节质量管理小组，组长为科室主任，成员应包括医疗组长、质控员、护士长。科主任为科室医疗质量负责人，科主任、质控员负责对本科室运行病历进行日常监控，各科室必须严格按照《四川省住院病历质量评分标准》对运行病历进行逐项自查，发现问题及时整改。 3、质控部、医务科、护理部负责院级层面的病历书写培训，科室病历环节质量管理小组负责做好科室内病历书写二级培训。 二、总体要求： 1、为便于管理，目前我院仅限于本院医师有权进入电子病历系统，进修医师、研究生、规培生、实习生经培训后可在上级医师授权下进行开立医嘱、书写病历等工作，上级医师必须对相关医疗文书要进行审核签字。 2、要求每位医师要高度重视病历书写，严格审核，避免拷贝、粘贴错误，确保病历质量。 3、全院病历模板格式不得私自创建或更改，保证全院病历格式的统一。 4、各科室应建立本专业常见病的标准电子病历模版，以规范医师书写。 5、打印纸张一律采用A4规格。 6、鉴于国家目前对电子病历的法律保护性未明确，我院要求凡涉及签名的项目，医师必须手写签名。 7、凡手写内容一律要求使用蓝黑墨水笔书写（包括住院证签名）。 三、医嘱单、体温单打印及签字要求： 1、电子医嘱格式必须符合医嘱书写规范，医嘱单在患者出院后统一打印，体温单满页后及时打印。 2、打印出的医嘱应由开具医嘱的医生、执行医嘱的护士及时手写签名。 四、病历书写、打印要求 1、入院记录要求在24小时内完成，并及时打印，打印字迹必须清晰。入院记录完成后为保证病史采集的真实性，防止日后出现医患争议，需由患者本人或其家属及时签字予以确认， 2、一般项目必须填写完整。 3、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、传染病史等符合书写规范。 4、女性患者的月经史书写按照医院模板统一格式书写 5、体格检查、专科检查符合书写规范，不漏项。 6、辅助检查要求书写检查日期、检查医院、检查结果。 7、如入院后诊断与初步诊断不一致，应在初步诊断下方书写修正诊断或补充诊断，并及时