年度持续改进报告

重庆亮杰机械制造持续改进报告书

为适应企业产品发展需要，公司导入汽车行业专用国际标准TS16949质量管理体系通过7年的有效运行，公司新产品开发进度加快、产品质量进一步提高、生产经营更加规范。在今年初公司最高管理层预测今年汽车仍将处于低迷状态，金融危机的影响将会给公司生产带来一定的困难，公司最高管理层及时调整产品结构，大力开发新产品，开拓新市场，以最大的努力去实现公司年经营目标。

一、原材料的进货检验统计分析：

据2013年1-7月对原辅材料的进货检验统计分析，整体进货检验合格率比去年有所上升。主要体现在毛骨架进货检验合格率上分别为：98.4%、98.95%、98.20%、96.85%、96.72%、97.9%、99.41%比去年同期显上升趋势，建议下半年加强供应商管理力度，严格质量控制，以提高进货检验合格率。

二、生产设备能力统计分析:

据统计显示2013年公司新增全自动切胶机1台、磁性胶检测设备1台、全自动程控冲压机3台，及改善半成品和毛骨架仓库的工作环境，由于过程能力的增加，一些部门统计人员未招聘到位，为了及时的与电脑化管理，企管办及时招聘相关人员并培训好到位。

据2012年8月至2013年8月统计，共接到公司销售部门签返订单1123份，与去年同期订单量相比增涨7.2%，订单总量为6355048万片，比去年订单总量增加12%，从统计情况说明经济复

苏比往年好转。在这大环境影响下，要使我司生产经营有一个新的局面，必须更新自己的思想观念，定位更合理、安排更科学、改革的步伐更大，才能实现今年的经营目标。

四、产品合格率及交付统计分析：

据2013年1-7月份统计分析显示，汽车类产品的检验合格率为96.74%、96.13%、95%、94.77%、95.53%、96.10%、96.52%比去年同期显上升趋势。但前后不同月份合格率波动较大，没有达到稳步上升的目标。订单完成交付为99.72%、99.57%、99.74%、99.95%、99.91%、99.74%、99.81%，比去年同期呈上升趋势，但仍有部分顾客抱怨。经统计分析由于今年汽车市场处低迷状态，造成主机厂二级供应商订单增加，但反而量减少，公司决定调整产品方向，大力开发新产品，但新产品从设计到制模试产交样有一个过程，建议各相关部门密切配合，尽最大可能做到所有接口零等待，以提高交付率，尽最大可能满足顾客要求。

五、客户投诉及退货情况

据2013年1-7月份统计显示，平均每月均有5-6次客户投诉主要体现在产品的包装箱变形、气泡、破损及溢胶等问题。根据投诉问题分析，建议今后我们应重视产品包装箱质量以及对装箱标准、数量加以规定并持续改进其效果，最大限度满足顾客要求，降低顾客投诉率。

六、生产现场按标准要求继续执行6S管理

通过7年来的生产现场6S管理，每次整理整顿后均组织检查，

并提出整改建议，使我司的生产现场正在大踏步的前进，但与标准要求还有一定的距离，建议按TS16949标准6.4.2要求在生产现场继续实施6S管理，并加大考核力度，促使生产现场持续得到改善。

本公司自实施ISO/TS16949质量管理体系以来，公司的生产经营越来越规范，体系运行基本符合标准要求，符合公司发展需要。对于生产和交付服务中出现的问题，在今后的工作中进行持续改进。

企管办：李武举

2013.8.23

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皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析范文

2012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019,因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸， 抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU,经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有1.5 X 1cm大小水泡，立即予以 水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日 患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮, 并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细; 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮; 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行 1、组织全科护士进行核心制度的强化学习，考核通过率100%加强责任护士工作责任心，与绩效考核挂钩。

2、认真落实交接班内容，制定ICU床旁交接班流程。 3、对危重患者及时评分上报压疮高危评估表，登记科室压疮及压疮高危管理登记本，并采取积极有效的预防措施：及时有效翻身、保持皮肤清洁干燥、睡气垫床、压疮高危部位垫凝胶垫等等。 4、制定ICU病人翻身时间段，高级责任护士组织当班人员团结协作，减轻单一责任护士的工作强度，逐一为患者有效翻身。 5、上报压疮高危患者，每班进行压疮高危评分，登记在护理记录单上，及时评估参照以往评分结果，动态观察皮肤的变化，必要时申报难免压疮，完善压疮咼危上报程序和压疮上报程序。 6科内培训压疮预防和治疗的方法，正确使用压疮防护用具和材料。 7、高责任护士对患者发生压疮的风险防范意识，提升评判性思维。 8、每班的高级责任护士要加强高危患者的督查指导，严格交接班。 9、护士长每天深入病房，掌握病房高危患者的动态变化，及时给与指导意见，并有督查记录。 10、已上报压疮高危患者，转出ICU,当班主班及时评估患者皮肤情况，向科护理部报告病人的转归情况，有备护理部进一步动态了解患者的情况。 11、既往成立了压疮管理小组，具体没有有效落实到位，护士长组织压疮管理小组开会，讨论并制定了ICU压疮管理小组职责。 （四）检查评价 经过近一个月来的压疮高危防范措施的具体执行，落实了岗位职责和核心制度；实行ICU 床旁交接班流程，细化了交接班程序，对于压疮的防范意识增强, 责任护士的工作责任心大大加强，主动服务意识增强，团队协作能力凝聚，无压 疮等护理不良事件发生。对于危重病人皮肤破损的高危因素，大小便潮湿的刺激，不能得到有效的解决。 （五）持续改进 危重症患者大小便失禁，刺激肛周及会阴部皮肤，引起臀部下面潮湿、不

第四季度医疗质量安全管理与持续改进总结

第四季度科室医疗质量持续改进、分析资料 为保证医疗质量与医疗安全，我科成立并加强了医疗质量与安全管理小组，完善了医疗质量安全工作中的制度及流程。并对我科的医疗质量安全工作进行有效的督导、评价。针对发现的问题及时制度改进方案，持续改进。。 现将我科第四季度总结如下： 1. 科室管理方面 （1）健全和完善了科室必备的质量管理组织。 （2）完善了各项医疗制度并形成了严格的督查奖惩机制，实施了一系列保证医疗质量的措施和方法。。 （3）加强了法律法规的学习和教育 （4）进一步规范和提高了医疗文书的书写质量，认真贯彻落实卫生部的《病历书写基本规范（试行）》和我省出台的《病历书写基本规范实施细则》。 （5）强化了为临床服务的理念，加强了和谐医患关系的宣传和沟通。每月月底均对我科室住院患者进行满意度调查，将患者的意见和建议及时反馈，对存在的问题及时协调解决。 第四季度满意度指标汇总 第四季度医疗满意度指标变化趋势图（百分比）

。由上分析得知：第四季度科室医疗质量满意度指标呈上升趋势。12月份医疗满意度上升趋势明显，而11月较10月有所下降，应当具体查找一定的原因进行分析。 一、医疗指标情况分析： 本季度，我科门诊病人 4500人，出院病人354人，死亡2 人，抢救成功率97%，均达到了医疗质量指标水平，并且总体有上升趋势，平均每一患者住院日为11.5天，病床使用率为为132.19平均每位患者人均费用为17432.03元，药品比例为38.82%，从医疗收入、药品收入的比例及人均住院天数的下降，可以看出，药品收入有较大幅度的下降，两者所占比例逐渐趋于合理，达到了“以病人为 中心”，达到了让利广大患者的根本目的。“以药养医”的局面得到了明显改善，提高了现有资源利用率，体现技术含量。 2. 医疗质量管理与持续性改进方面 97.4 97.6 97.8 98 98.2 98.4 98.6 98.8 99 10月11月12月

2017年度护理学质量汇总分析持续改进报告

2017年护理质量汇总分析持续改进报告2017年重症医学科护理工作始终坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理部质量目标考核实施细则，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、2017年度护理质量汇总情况 表1：2017年各项护理质量指标评价汇总达标情况 二、2017年度护理质量达标情况分析

图表1：2016-2017年各项护理指标同比监测情况： 从图表1可以看出，2017年与2016年相比，质量上升的有基础护理，消毒隔离，护理文书书写，ICU患者十大安全质量目标；与2016年相比下降的有病区管理、危重症护理质量、责任制整体护理，优质护理服务，健康教育质量；其中下降最大的是病区管理；急救药械管理使用安全核查表，与2016年无可比性，且未达标。2016年4月开始实行输血安全核查表，因此2017年与之前的分值无可比性。 图表2：2016-2017年病区管理工作落实情况

图表3：2016-2017年基础护理落实情况 图表4：2016-2017年危重症护理落实情况 图表5：2016-2017年责任制整体护理落实情况

图表6：2016-2017年ICU患者十大安全质量目标落实情况 图表7: 2016-2017年优质护理服务落实情况

图表8：2016-2017年消毒隔离合格率 图表9：2016-2017年护理文书质量

图表10：2017年健康教育落实情况 图表11：2017年急救物品、药品合格率 图表12: 2017年输血安全核查

医疗质量持续改进中的运用案例分析

质量管理与持续改进典型案例报告案例： 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题 终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报 医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医 疗安全不良事件” 上报 医疗质量与安全持续改进委员会 二、P1:分析影响因素及主要因素 患方因素 入院时未提供外院存在“阴、阳”身份证与 带有效证件检查单错误两个岁数实际年龄不符 原因病历中出现年龄多处错误 医院因素 医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定检验科与 责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 P2:制定整改措施 1.患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。

3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D：实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查 实施了相关措施后，科室QQC(质量小组)及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A:评价结果

质量整改报告

质量整改报告 鉴于公司质量问题频发，并呈现出多环节、多层次、多样化的实际情况，为了提高员工质量意识，保证产品金牌品质，为公司的品牌运行提供有力的基础保障，使公司的质量管理体系真正健康有序、规范高效的运行，特作出以下工作整改: 一、造势宣传、思想提升阶段（约用时15天左右）。具体工作有： （1）全体员工质量教育。 规划部门：公司高层管理。执行部门：质检部、研发部、各车间班组。参与人员：全体一线员工。 形式：培训教育。 内容：由质检部负责分类分项介绍公司产品及其零部件的检验项目、检验方式和检验标准，以及质量问题集中点。研发部负责介绍产品的性能、结构、工艺要求，作业指导，检验规范等。车间主任和班组长负责介绍生产工序特点、工序衔接、工序分配和员工之间配合要求。 作用和目的：让员工全面了解公司产品的相关信息，为下一步公司自检互检制度的执行打好基础。 （2）供应商和外来货厂家的质量宣传。 可与月日一起或分别召开供应商和供货厂家质量大会，会议要求所有供应商参与并签订相关质量保证协议，并听取供应商对质量方面的建议和意见。目的是让供应商们了解公司的质量管理形式，积极配合公司的质量控制活动，提高供应商的质量意识，解决实际问题，为以后的合作双赢局面扫清道路。详见《供应商管理制度》《供应商质量协议书》。 （3）公司所有职能部门召开质量会议，明确各职能部门在质量管理活动中的职责权限，以及工作重点和下一步工作方案。 二、稳扎稳打、贯彻执行阶段（约用时1个月）具体工作有： （1）规范公司各种流程、程序和制度。主要有：生产流程、物料运转流程、

质量控制流程、新产品开发流程（包括试样）、质量事故申报处理流程、《标识与可追溯性控制程序》《产品检验与实验控制程序》《不合格品控制程序》《纠正与预防措施控制程序》《采购控制程序》《生产过程控制程序》、生产车间管理制度，仓库管理制度，物料管理制度（包括采购、出入库等），薪酬管理制度，绩效考核管理制度等。 （2）各部门需要添加执行的制度及相关表格记录。详见文件1---5 （3）将质量指标分解，纳入管理人员考核。具体考核办法详见《绩效考核之质量指标》。 三、检查总结，持续改进阶段（约用时2—4个月） 质量问题涉及到公司内部管理的方方面面，从质量事故的发生、分析、整改到监督反馈，反映出公司各个环节的管理漏洞和不足，是一个系统性的问题，每起事故的发生都有其必然性和偶然性，要透过现象看到本质，从根本上解决问题的根源，再建立起有效的管控机制，才能避免问题的再次发生。 通过实施以上两个环节的各质量整改，会解决一些质量问题和管理上的弊端，可能会出现一些新的负面的质量因素，只能不断优化和改进工作的方式方法才能不断实现公司的质量目标。 四、制度化，规范化，标准化阶段 通过几个月的整改和完善，基本可以形成符合目前实际情况的质量管理体系，各部门和各个岗位也能认识到自己在质量管理中所扮演的角色，可先由人力资源部编写各部门部门职责、各岗位职位说明书，进一步优化薪酬管理制度，提高员工的工作积极性，是公司进入良性循环的发展模式，通过绩效考核对职能部门和岗位进行工作优化，达到人事相宜。其次，生产系统应导入IE管理(工业工程管理),设计合理的价值流图和工位分析，使生产效率进一步提高，员工的工作进一步标准化，从而减少员工的劳动强度和出错的几率。最后，要重视员工专业技能的培养，使员工操作熟练，准确，达到标准化作业。为以后的标准产能和定额管理做好准备。

医疗质量管理和持续改进方案(PDCA应用案例)

医院质量管理和持续改进方案（PDCA）案例 提高放射科医务人员手卫生依从性 ?问题聚焦： 由于高发生率、病情偏重、防治相对困难，院内感染受到越来越多的关注。大量资料显示，保持医务人员手卫生是有效预防控制病原体传播，从而降低医院感染发生率的最基本、最简单且行之有效的手段。手卫生是洗手、卫生手消毒、外科手消毒的总称。严格执行手卫生是每位医务人员的责任。 ?现状与原因： 医护人员接触患者或污染后未洗手，其细菌总数超标率为100%。1/3的医院感染可通过严格的手卫生来得到有效控制，用肥皂洗手后医护人员手部菌量比操作中手部的带菌量下降了65%-84%，而且洗手次数越多手部细菌减少越明显，因此重视手卫生是控制医院感染的关键。 随着医院和医疗技术的发展，放射科不仅需要承担完成传统的辅助科室工作，其业务范围逐渐临床化，各类介入、微创操作也越来越多，因此对手卫生的要求也越来越重要。由于工作量庞大（每日约接待门急诊、住院患者500-700人次），放射科医务人员对手卫生的重视相较于之临床科室仍有部分差距。放射科目前医务人员共计33人，其中医师16人，技师14人，护士2人，工人1人。根据科室最初的进行的摸底，放射科目前手卫生的依从率较低。为了普及我科医务人员手卫生知识，提高依从性，降低院内感染，现制定PDCA循环，具体如下。 我们运用专项脑力激荡法，制成特性要因图，从人员、方法等方面着手分析，列出我科医务人员手卫生过程中出现的各种原因（见图1、图2），从而更好更快的提高我科医务人员手卫生依从性。

图2放射科医务人员手卫生依从性相对差的原因分析鱼骨图 ?PDCA循环： P：1、领取并在洗手池旁张贴新版本洗手图、张贴WHO提出的5个重点手卫生时刻 2、完善科室各公共场所和各机房快速手消毒剂、各洗手池手卫生用具（洗手液、纸巾等）配置 3、完善检查与考核标准，加强检查和反馈

持续改进工作汇报

持续改进工作汇报 持续改进工作法作为不断提高组织管理效率、效能、实现企业管理方针和管理目标的方法，于去年在我公司全面展开。实施一年多来，我们深刻认识到它是一个查找工作问题，协调各口工作，提高工作效率，提升经济成果的一种行之有效的管理方法。下面就我公司一年来开展的情况及效果向各位做以简要汇报： 一、方法具体，保证落实 至接到总公司《持续改进工作法》的通知后，我公司高度重视，成立了以王经理为组长，办公室负责日常工作的持续改进工作小组，并采取一文两档一会的方法，全面展开工作。一文即《十五公司持续工作实施办法》；两档是持续改进工作问题记录本，持续改进工作督查考核记录本；一会为每月五号的问题分析会。每星期办公例会，各部门负责人根据工作中发现的问题，提出需解决的问题及对解决问题的想法、需要协调的单位、人员。经过大家讨论后，确定解决问题的方法，明确改进时间，制定相关负责人，由办公室登记上档，记入持续改进工作问题记录本。会后，在明确的改进时间之前，由持续改进小组考核员督促相关责任人，并将督促情况记入持续改进工作督查考核记录本。每月五号在持续改进工作会上，考核员公布督查、考核情况。予会人员对改

进不利的工作进行分析，再次制定解决方案，明确改进时间、责任人，记入问题记录本。办公室做好分析记录、整理并归纳确定的管理方法。对因相关责任人工作不利造成连续两次未完成持续改进工作给予警告和一定经济处罚。 二、规范工作规程，定岗定责，责任追究 在持续改进工作中，通过反映出的问题，我们不断规范岗位职责，使其明晰化，责任到人。在一次持续改进会上，有靠挂车主提出运费结算慢的问题，我们顺藤摸瓜查找原因。在工作中，运输返单的收集、汇总、核算、结算直接关系到我公司资金周转的效果。负责返单收集的人员还担负着核算、结算运费的工作，工作相当繁忙。在结算过程中，经常会出现有问题的返单及残单，因为没有具体的残单操作方法，致使残单被一味的积压，时间一长，甚至被遗忘，造成几十万元运费无法及时收回，影响靠挂车主的运费结算。找到症结后，马上安排专人收集、处理残单，订出改进时间，当月就结算残单20余万元。日常工作打破以往一人多管的被动局面，指定财务人员协助核算，结算。制定残单操作规程，定岗定责，责任到人，保证了有问题单据的收缴，结算工作，提高了工作效率。 三、全员参与，职责落实 公司的任何一项工作都不是独立的，它需要各部门、各职工的配合和参与。考勤、卫生、劳动纪律等方面都要靠全

质量管理与持续改进典型案例报告

质量管理与持续改进典型案例报告 案例： 终末病历中患者年龄记录多处不一致。 一、发现问题 终末病历评审组发现“多份终末病历中患者年龄记录多处不一致” 上报 医务科分析：可能出现引发医疗纠纷，定性为“医 疗安全不良事件” 、P1:分析影响因素及主要因素 患方因素 手病历中出现年龄多处错误 P2:制定整改措施 1?患者入院填写入院证时应根据患者有效证件或打电话核实患者真实 年龄。 2.制定关于“外院检查单错误管理办法规定”。 入院时未带 有效证件 X. 提供外院 检查单错误 存在“阴、阳” 两个岁数 身份证与 实际年龄不符 原因 医师马虎大意科室质控科主任审核制度制定 责任心不强未尽到责任出科病历不严存在缺陷科室未联网 上报 医院因素 检验科与

3.将出现错误的病案号及主管医师姓名向科室通报，要求分析原因，提出改进措施。 4.加强医院信息化建设，尽快实现辅助科室与临床科室联网，避免因临床医师书写字迹潦草导致检验科输错患者年龄。 5.向相关科室及主任、责任医师下发医疗安全警示。 D :实施 1.医务科制作《医疗质量与安全持续改进委员会简报》下发各科室进行通报。插图片 2.医务科制定《外院检查单错误管理办法规定》报医疗技术管理委员会审核通过后，下发各科室。插图片 3.医务科给相应科室下发《医疗安全不良事件预警通告》。插图片 4.院周会分管副院长安排信息科联系软件公司进行临床科室与辅助科室联网。 C:检查 实施了相关措施后，科室QQC质量小组）及医务科对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查。 检查内容： --环节质量每位医师是否严格执行整改措施 --终末质量终末病历评审组审核病历 做好相关记录将查出问题反馈给科室，科室进行原因分析并提出整改措施。医务科评价，检查进入第二个循环。 A：评价结果

PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析

PDCA在护理质量持续改进中的运用案例分析PDCA在护理质量持续改进中的运用 P阶段：找出护理质量存在的主要因素采取措施、制定计划 PDCA在护理质量持续改进中的运用 C阶段： 护士：日自查 护士长：日抽查 周重点查、月全面查 质控组长：定项自查 院质控：查共性问题和薄弱环节 案例 P:分析现状 某医院产科护士长在工作中发现本院科室新生儿脐部感染发生率达30%，脐残端愈合率仅达12%。 P:分析影响因素及主要因素 1、母婴同室，消毒隔离不严，交叉感染 2、新生儿沐浴时脐部残端被水浸湿 3、脐部残端留置过长，易引起细菌污染 4、分娩过程器械有污染，脐部残端接触污 染的手或敷料 5、脐部护理未按常规要求进行 6、产前宫内感染 主要原因1、2、4

P:制定护理措施 1、加强产程管理，加强无菌操作意识 2、脐周围严格消毒后在断脐，残端严格消 毒，手及污染敷料不可接触残端 3、新生儿沐浴时避免水浸湿脐部 4、护士护理新生儿时应严格消毒双手 5、病房进行严格的空气消毒 D:实施 召集科室全体护士，开质量分析会 1、本阶段存在的主要问题（新生儿脐部感 染率高 2、与全体护士一起分析主要原因 3、明确科室要降低感染发生率所采取的主 要措施及对每位护士的具体工作要求 C:质量措施的实施与检查 实施了相关措施后，质量小组对计划落实情况采用不定期抽查方式进行检查检查内容： --环节质量每位护士是否严格执行护理措施 --终末质量新生儿脐部的情况 做好相关记录 一个月后护士长分析检查情况 A:评价结果

护士基本能严格执行护理措施 新生儿脐部感染率明显下降 脐部残端5天愈合率达到84%

最新持续改进工作汇报

持续改进工作汇报

持续改进工作汇报 持续改进工作法作为不断提高组织管理效率、效能、实现企业管理方针和管理目标的方法，于去年在我公司全面展开。实施一年多来，我们深刻认识到它是一个查找工作问题，协调各口工作，提高工作效率，提升经济成果的一种行之有效的管理方法。下面就我公司一年来开展的情况及效果向各位做以简要汇报： 一、方法具体，保证落实 至接到总公司《持续改进工作法》的通知后，我公司高度重视，成立了以王经理为组长，办公室负责日常工作的持续改进工作小组，并采取一文两档一会的方法，全面展开工作。一文即《十五公司持续工作实施办法》；两档是持续改进工作问题记录本，持续改进工作督查考核记录本；一会为每月五号的问题分析会。每星期办公例会，各部门负责人根据工作中发现的问题，提出需解决的问题及对解决问题的想法、需要协调的单位、人员。经过大家讨论后，确定解决问题的方法，明确改进时间，制定相关负责人，由办公室登记上档，记入持续改进工作问题记录本。会后，在明确的改进时间之前，由持续改进小组考核员督促相关责任人，并将督促情况记入持续改进工作督查考核记录本。每月五号在持续改进工作会上，考核员公布

督查、考核情况。予会人员对改进不利的工作进行分析，再次制定解决方案，明确改进时间、责任人，记入问题记录本。办公室做好分析记录、整理并归纳确定的管理方法。对因相关责任人工作不利造成连续两次未完成持续改进工作给予警告和一定经济处罚。 二、规范工作规程，定岗定责，责任追究 在持续改进工作中，通过反映出的问题，我们不断规范岗位职责，使其明晰化，责任到人。在一次持续改进会上，有靠挂车主提出运费结算慢的问题，我们顺藤摸瓜查找原因。在工作中，运输返单的收集、汇总、核算、结算直接关系到我公司资金周转的效果。负责返单收集的人员还担负着核算、结算运费的工作，工作相当繁忙。在结算过程中，经常会出现有问题的返单及残单，因为没有具体的残单操作方法，致使残单被一味的积压，时间一长，甚至被遗忘，造成几十万元运费无法及时收回，影响靠挂车主的运费结算。找到症结后，马上安排专人收集、处理残单，订出改进时间，当月就结算残单20余万元。日常工作打破以往一人多管的被动局面，指定财务人员协助核算，结算。制定残单操作规程，定岗定责，责任到人，保证了有问题单据的收缴，结算工作，提高了工作效率。 三、全员参与，职责落实

影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告

蕉岭县中医医院影像科医学影像质量管理与持续改进自查报告 为加强影像科的质量管理，规范医疗行为、消除安全隐患、保障患者就医安全，根据等级医院评审要求和本科室的具体情况，就3月份医疗质量控制分析总结如下： 1. 工作人员无违规、违纪现象，无接待、投诉，出勤率：100%。 2. 机器运行、维护：B超（含彩超）运行正常，CT机故障，X光机老化，基本运行正常，CR机故障。 3. 工作人员紧张，排班困难，依法执业欠缺（B超室存在助理医师单独值班情况）。 4. 我科医疗设备得不到及时维修或更新，一定程度上影响了相关业务的深入开展。 5. 防护设施及标识仍然没到位。 6. 治疗室的相关问题仍然存在。 7. 科室成员不能完全熟记核心医疗制度（其原因医院所发核心制度内容大部分与我科情况不符）。 8. 在实际工作中核心医疗制度执行不够好，如诊断报告书写不规范(无统一标准)，描述术语与诊断结果混为一谈；技术操作不规范（设备老化、陈旧）。 9. 工作积极性不高（设备条件差，人员紧张，患者量大，个人收入入不敷出）。 建议解决措施： 1. 以此次创等级医院活动为契机，进一步深入开展“以病人为中心，以提高医疗质量为主题”的医院管理活动，强化管理措施，优化人员素质，求真务实，开拓创新，不断提高医疗服务质量和技术服务水平。 2. 核心制度的落实，加强学习，定期抽查，要做到有制度，就得掌握，并落实到位。 3. 切实健全完整的报告书写规范，认真落实报告审核制度，定期审核评估，与奖金挂钩。 4. 加强政治、医德医风和相关法律法规的学习，统一思想，提高医务人员的积极性。 5. 加强业务学习，不断提高医务人员的业务技术水平，提高医疗质量，为患者更好的服务。 6. 加强人文知识和礼仪知识的学习和培养，增强医务人员的沟通技巧。 7. 科室存在的具体客观问题（设备、人员和业务学习等），及时上报医院，希望医院根据具体情况酌情解决。

质量持续改进案例备课讲稿

一例多巴胺药物外渗的案例分析 事件概述： 59床，李克刚，男，51岁，因“继发性癫痫、低血容量性休克”于04-14 19：00收入院。患者浅昏迷，双侧瞳孔等大等圆3mm，对光反射迟钝。气管切开通畅、鼻饲流质。化验示总蛋白56.4g/L，CT示“脑积水、右肺感染伴右侧胸腔积液”，入院时血压70/40mmHg，病人家属一再强调只要病人不再抽搐、稳定了就出院。护士使用浅静脉留置持续泵入NS 50ml+多巴胺100mg，10ml/h。护士特别注意局部情况，防止外渗。04-15 20:00夜班护士接班时，上班护士已特别交代观察留置针局部情况，当时回血良好，顺滴通畅。夜间也加强巡视，都正常。04-16 05:30时夜班护士发现针眼处有点红，但回血良好，两人商议后继续观察。于07:24护士发现局部出现水泡、皮肤发青，面积约5×3cm2 。立即给予拔除留置针、抽掉渗液，局部用酚妥拉明封闭，请门诊化药室会诊后给予愈邦换药，防止局部感染。 原因分析： 改进措施： 1、强化药物外渗的风险防范意识如输注高危药品最好使用中心静脉导管，若使用外周静脉应使用两条静脉，每2-4小时更换输注血管。 2、严格执行无菌操作技术：加强护士责任心，经常巡视病人，尤其对意识障碍、

感觉丧失、循环不良的病人更需要经常观察，不能只看有无回血来判断，一旦发生渗漏，立即更换输液部位并积极采取治疗措施。 2、使用特殊药物前向病人及家属交代药物注意事项及不良反应，指导其如何观察，及时发现异常给予处理。 3、组织护士学习多巴胺相关知识，掌握药物外渗的预防及早期处理。 4、护士长及护理组长加强监督指导。 5、学习住院患者药物外渗护理应急预案 6、制定多巴胺外渗处理流程 附：住院病人发生药液外渗的护理应急预案 1、认真执行中心静脉穿刺留置适应症。有以下情况的病人，应通知静脉输液小组长，安排专业护理人员实施PICC： （1）化疗病人,肿瘤晚期衰竭营养支持病人。（2）大面积烧伤病人。 （3）重症胰腺炎病人。（4）全胃肠外营养病人。（5）慢性心衰病人。（6）糖尿病伴全身水肿病人。（7）肝硬化失代偿期病人。（8）全身严重浮肿的病人。（9）危重、昏迷病人,外伤重症病人。 （10）多发病病人，尤其合并糖尿病的病人。 （11）持续泵入多巴胺的病人。 （12）输入高渗透压或强刺激性的药物,如脂肪乳、血制品、生长抑素、多巴酚丁胺、垂体后叶素、磺胺合剂、强力霉素、万古霉素、托普霉素、可达隆、环丙沙星、氨基酸等。 （13）同时给与多种静脉输液药物、使用配伍禁忌的药物。 （14）脑出血、脑梗塞、蛛网膜下腔出血的病人。 （15）长期静脉治疗、间断静脉治疗的病人。 （16）周边静脉状况不良的病人。 2、一旦发生药物外渗，立即停止输注,保留针头接注射器，尽量回抽漏于皮下的 药液,然后拔出针头。另外开放静脉通道继续用药。 3、报告护士长，护士长报告科护士长、护理部。 4、必要时科护士长邀请医师、药剂师、护理专家会诊。 5、根据外渗药液不同给予拮抗剂进行局部封闭。 6、药液外渗24小时内用50%硫酸镁冷湿敷，冷敷可使血管收缩，减少药液向周围组织扩散。冷敷期间应加强观察，防止冻伤。 7、药液外渗48小时内，应抬高受累部位，以促进局部外渗药液的吸收。 8、加强交班，密切观察局部变化，避免局部受压，做好护理纪录。 9、护士长填写药物外渗报告表，一式两份，一份交护理部，一份科室保存。 10、讨论分析原因，提出改进措施。

持续改进工作总结

持续改进工作总结 篇一：持续改进活动工作汇报 狠抓突出问题持续改进质量 ------以“病人为中心，发挥中医药特色优势提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动工作汇报 各位领导、专家： 今天，持续改进活动专家组莅临我院，对我院的持续改进活动进行评审督导。在此，我谨代表全院干部职工向各位领导、专家的到来表示热烈的欢迎！向长期以来关心支持我院事业发展的领导和同仁表示衷心的感谢！ 根据国家中医药管理局《以“以病人为中心，发挥中医药特色优势，提高中医临床疗效”为主题的持续改进活动方案》实施细则，结合我院二级甲等中医医院评审过程中存在的实际问题，以国家中医药管理局《实施方案》和《实施细则》等相关文件为依据，再次加强整改工作，召开动员大会，成立领导小组，制定具体方案，全院上下共同参与，对照细则分解任务，责任落实到个人。把提高医院管理水平，持续改进医疗质量和保障医疗安全作为核心内容，采取多项举措，不断提升服务质量，改进服务态度，确保医疗安全，着力构建和谐医患关系，取得了一定成效。现就我院持续改进活动情况向各位领导作如下汇报： 一、中医为本，确保发挥中医药特色优势的落实

1、医院年度工作计划和科室综合考核指标中，明确了应用国家中医药管理局印发的中医临床路径和诊疗方案的具体措施并加以落实。医务科每季度检查考核一次，并将检查结果全院通报，严格落实奖惩制度，有力推动了医院可持续发展。 2、规范诊疗行为，并要求中医类别执业医师在诊疗活动中体现中医理念和思维。 3、医院制定了体现中医医院特点的规章制度和《员工手册》，开展培训，并将此项工作列入新员工入职培训的重要内容。 4、积极开展对口支医，医院认真贯彻上级文件精神，制定了《关于对口支援基层卫生工作的具体实施办法》，明确工作任务，健全管理机制，完善鼓励措施，力求将对口支援工作落在实处。医院今年与全县全部乡卫生院签订了县级医院对口支援基层医院项目书，积极开展交流和合作，并认真落实中医适宜技术推广、人员交流等帮扶任务。 5、医院作为无极县中医适宜技术推广基地---中医类技术推广工作方案的主要实施单位，是实施中医适宜技术指导和项目推广质量的直接责任人。加入国家中医适宜技术视频网络平台，积极组织收看课程培训，全年共参加92%相关视频会议，并接受义大夫提供远程会诊。 二、优化结构，努力构建高素质中医药人才队伍

皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析

皮肤压疮不良事件质量持续改进案例分析

2012年4月份护理安全（不良）事件分析 （一）事件简要经过 患者陈述初，男，72岁，住院号376019，因胆囊坏疽、感染性休克、MODS 于4月20日由外院转入ICU治疗，入院时神志模糊，双下肢及背部皮肤呈花斑样改变，全身皮肤黄染，脑梗后右侧肢体活动障碍，入院后予以呼吸机辅助呼吸，抗休克等治疗。4月21日4:55急诊胆探术后气管插管带呼吸机回ICU，经一系列生命支持治疗后4月25日脱机拔管，4月28日22:00发现臀裂靠左侧5cm处有 1.5×1cm大小水泡，立即予以水胶体敷料保护下抽取水泡等处理，5月1日患者出院，与家属沟通并告知出院后更换水胶体敷料等护理方法，家属表示理解无异议。 （二）制定计划 1.原因分析 1、责任护士对压疮风险防范意识不强，交接班制度落实不到位； 2、该患者高危评分29分，责任护士未引起高度重视，未立即上报难免压疮，并采取有力的预防措施； 3、责任护士对患者的动态评估不仔细； 4、护士长、高级责任护士督导不到位。 2.整改措施 1、认真落实交接班内容； 2、强化责任护士责任心及对压疮高危患者发生压疮的风险意识，及时采取有效的预防措施尽量避免发生压疮； 3、每班进行压疮高危评分，及时评估和申报难免压疮； 4、科内培训压疮预防和治疗的方法，尤其是0.9%生理盐水清洗机更换水胶体敷料时0度撕降的方法； 5、护士长、高级责任护士加强督察指导。 （三）具体执行

1、

2、原因分析：①责任护士基础护理不到位，责任心不强； ②腹泻患者未及时与医生沟通应用肠道止泻治疗； ③大小便失禁护理时，护士操作不熟练，动作不轻柔； ④缺乏评判性思维，未及时提高皮肤破损及压疮高危 风险防 范意识； 3、整改措施：①加强护士工作责任心，切实落实基础护理； ②加强医护沟通共同促进患者健康； ③保持大小便失禁患者的皮肤完整性。 4、具体执行：①每班高级责任护士和护士长检查失禁患者的基础护理， 了 解患者情况，主动与管床医生沟通，共同研究患者的治疗 护理方案； ②针对大便失禁患者，采用肛门造口袋加小负压持续吸引 大便，保持肛周皮肤的干燥，减少污染和刺激； ③研究制定了大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流 程，培训全科护士，要求人人掌握。 5、检查评价：通过加强失禁患者皮肤的护理，以及早期使用肛门造口 袋解决大小便污染刺激皮肤，减少皮肤感染和压疮的发生。 应用“PDCA”对4月份的护理不良事件进行分析，不断进行质量持续改进，我们完善了压疮高危上报程序和压疮上报程序；制定了ICU压疮管理小组职责，ICU床旁交接班流程，ICU病人翻身时间段，失禁病人的皮肤护理，大便失禁患者接肛门造口袋的护理操作流程，提高了护理质量，方便了工作流程，简化了工作程序，大大减轻了护士的工作量。

2017护理_质量汇总分析持续改进报告

2016年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。具体分析报告如下： 一、上半年护理质量汇总情况 表1 上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况 检查项目评价内容方法 实测值 （实际合格率） 目标值 （分） 达标情况 病区管理2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查 19个护理单元 98分90达标 护理安全1月、4月根据护理质量安全考核标准现场考核19 个护理单元抢救车、急救药品物品管理 99%100%未达标 院内感染2月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查20个护 理单元 98分100未达标 护理服务2月、5月根据住院患者满意度调查表，共调查在 院患者及家属80名 98%90%达标 临床护理（基础护理/分级护理/危重病人护理）3月、4月、6月根据临床护理质量检查考核标准现 场考核19个护理单元，共114名在院患者 98分90达标 护理文书合格率1月、3月、5月根据护理文书质量检查考核标准， 全年共查在院病历140份 98%90达标 护理操作一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共126 人次参考 95分90达标 特殊科室专科护理质量每季度现场调查3-5个特殊科护理单元护理质量情 况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室） 96分90达标 优质护理每季度对优质护理病区现场检查95分90达标身份识别制度执行率抽查15-19个护理单元共120名护士99%100% 值班交接班制度落实率抽查15-19个个护理单元120名护士97%100% 输血查对制度落实率抽查15-19个个护理单位共30名护士96.6%100% 给药安全制度落实率抽查15-19个个护理单位共120名护士98%100% 交接班安全管理抽查15-19个个护理单位共120名护士97%100%

项目质量管理课后案例汇总

第一章 所谓项目质量管理是指围绕项目质量所进行的指挥、协的、控制等活动，是项目管理的重要内容之一。由优化的质量方针、质量计划、组织结构、项目过程中的活动以及相应的资源组成，包括为确保项目能够满足质量需求所展开的过程和整体管理只能的所有活动。包括确定质量政策、目标和责任。影响项目质量的因袭有很多，人、机、料、法、环，即4M1E因素。东风公司的项目质量管理出现问题，一定是在指挥、协调、控制方面出现问题，例如质量控制意识薄弱，缺乏全面质量控制意识，在组织管理方面，缺乏完善的责、权、利相结合的质量控制体制，质量管理缺乏有效的制度约束，质量控制执行乏力。 建议：面对产生的问题，从生产工艺路线入手，每一个工序进行分析，通过现场观察和数据分析，确定发生异常的工位，然后锁定工位，再从人机料法环等影响因素入手，采用鱼骨图筛选主要原因，并进行验证，确定产生问题的原因。原因确定后，就要针对原因采取措施，明确责任人，明确改善的方法，和要达到的改善效果，进行过程的督导，确保改善达到效果，完善质量控制的措施。完善机构，健全机制，强化意识；加强经济意识宣传，增强责任质量意识；建立以项目经理为核心的质量责任中心；实施质量控制责任制，健全奖惩机制；采用先进的质量控制手段和方法：全面使用网络信息；建立企业内部定额等方法 第四章K公司的项目质量策划 答：顺序出现错误。项目质量策划是项目质量管理的一部分，致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源，以实现项目质量目标，项目质量目标是指项目质量管理方追求的目的。项目质量策划就是根据有关要求确定某一项目所实现的具体的质量目标以及如何实现该目标的过程。 首先建立质量保证体系，确定相关的职责和权限，收集企业质量方针、总质量目标或上级质量目标的要求，发包人和其他相关方的需求和期望，与策划内容有关的业绩或成功经历，存在的问题点或难点，过去的经验教训等资料。然后，根据质量方针和企业总体的质量目标，结合项目具体情况确定质量目标，并将确定的质量目标分解到各分部、分项过程中。针对某一具体项目，把进行质量控制的关键分项工程或关键工作设定质量控制点。第三，为使被策划的质量控制、质量保证和质量改进得到实施，应确定人、机、料、法、环等相关资源以及实现目标的方法、检查或考核的方法，评价其业绩成果的指标，完成后的奖励方法，所需的文件和记录等等 明确质量管理过程的顺序和相互作用，使这些过程相互协调；控制并协调质量管理体系各过程的运行；不断测量和评审质量管理体系，并采取措施以持续改进质量管理体系，提高项目的质量水平 第四章K公司的项目质量策划 答：质量策划的过程：首先制定质量方针，根据质量方针设定质量目标，根据质量目标确定工作内容（措施）、职责和权限，然后确定程序和要求，最后付诸实施。 K公司的项目质量策划存在以下问题： 1、质量策划开始时间过晚。项目质量策划是项目质量管理的一部分，致力于制定质量目标并规定必要的运行过程和相关资源，以实现项目质量目标。K公司的

护理质量汇总分析持续改进报告

. 年上半年护理质量汇总分析持续改进报告2016年上半年护理 部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各2016依据年初修订的进行全面护理质量管控，项护理工作，坚持一切以患者为中心，每月不定期进行护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务督查，利用PDCA 水平。具体分析报告如下： 一、上半年护理质量汇总情况上半年各项护理质量指标评价汇总达标情况表 1 值达标情况目标实测值评价内容方法检查项目（分）（实际合格率） 2月、5月份根据病区质量管理考核标准现场检查98分病区管理90 达标个护理单元1919月根据护理质量安全考核标准现场考核1月、4未达标护理安全100% 99% 个护理单元抢救车、急救药品物品管理个护220月、4月根据消毒隔离控制标准现场调查未达标100 院内感染98分理单元月根据住院患者满意度调查表，共调查在2月、5达标90% 护理服务98% 80名院患者及家属月根据临床护理质量检查考核标准现临床护理（基础护理/6月、34月、分达标90 98分114个护理单元，共名在院患者场考核级护理/危重病人护理）19月根据护理文书质量检查考核标准，月、51月、3达标90 护理文书合格率98% 份全年共查在院病历140126一、二季度共考核操作8项，根据层级安排共达标90 95 护理操作分人次参考个特殊科护理单元护理质量情每季度现场调查3-5达标分96 90 特殊科室专科护理质量况（ＩＣＵ、手术室、急诊科、透析室、供应室）达标95 优质护理分90 每季度对优质护理病区现场检查名护士120 身份识别制度执行率100% 99% 个护理单元共抽查15-19 抽查15-19100% 名护士120 值班交接班制度落实率97% 个个护理单元96.6% 100% 名护士30个个护理单位共输血查对制度落实率抽查15-19 100% 名护士个个护理单位共15-19抽查120 给药安全制度落实率98% 名护士120个个护理单位共抽查15-19 100% 97% 交接班安全管理100% 名护士120个个护理单位共15-19抽查98% 医院药品管理核查100% 98% 管道滑脱管理核查名护士120个个护理单位共15-19抽查. . 二、上半年护理质量达标情况分析 2016年与2015年上半年各项护理质量指标监测同比情况

医院制度建设持续改进报告

医院制度建设持续改进报告 ——评审评价办公室 一、问题聚焦 完善的医院管理制度是医院健康运转的润滑剂，是提高工作效率、防止差错事故，提高医疗质量的重要保证，也是医院实现科学化、规范化和制度化管理的重要依据。 二、现状调查 （一）医院制度体系沿革 自1964年建院以来，我院由最初的仅靠国家下发的相关文件、书籍进行医院管理，逐步在贯彻执行国家、省、市各项制度规定的同时，结合工作实际，制定了一批行之有效的制度，初步形成了医院管理制度体系。至2016年，我院管理制度体系已历经7次全面建设，内容不断完善，这些制度在医院各项工作中发挥了极其重要的作用。 （二）现有制度体系存在问题

1.医院管理制度体系依然不够健全，系统性、可追溯性、完整性、连续性较差。 2.部分规章制度已不完全符合当前我院管理工作实际，应该即行废止；个别制度是根据项目实施要求而临时制定的阶段性管理制度，随着项目的顺利结束，这些制度应当予以废止。 3.部分规章制度的上位法规已经出台或修订，并且适用于医疗机构。随着国家或省、市卫生计生委上位法规、制度的出台，我院一部分制度已经不符合当前国家或省、市卫生计生委的有关要求，需要执行上位法规、制度或者制定、修订相应的实施细则。 4.部分规章制度内容涉及的机构职能和设置已发生变化，不适应当前管理要求，需要及时修订。 5.部分规章制度制定“大而全”，可执行性差，缺乏实际指导意义。 6.部分医院文件未实施有效的受控管理。 7.部分文件制度层级不明，需进行分级管理。 健全的医院管理制度体系是贯彻落实科学发展观，践行可持续发展的重要保障，也是提高管理水平的迫切需要。随着医疗卫生体制改革迈入深水区，以及上位法规的不断更新或增加，从目前医院管理制度的现状来看，需要及时补充制定相关的医院管理规章制度，以推进医院可持续发展。 （三）根因分析 三、确定改进目的（目标值） 本次改进目标：进一步完善医院制度体系；进一步规范医院制度制定、审核、发布、执行及执行过程中的监督、检查和修订。 四、项目实施

手卫生持续改进效果分析报告

手卫生持续改进效果分析 ——运用PDCA管理总结 一、方案设计 1、开始时间：2013年7月 2、总结时间：2014年6月 3、实施部门：医院感染管理科 4、项目背景：做好手卫生是减少耐药菌传播、降低医院感染的有效措施，但我院手卫生执行较差。为了进一步强化我院医务人员手卫生意识，提高手卫生依从性和正确性，加强手卫生基础设施建设，全面提升医务人员医院感染防控意识与能力，提高医院感染管理水平。运用PDCA管理工具，特设定2013年7月—12月为整改落实阶段，2014年1月—6月为持续改进阶段，对手卫生持续改进成效做总结分析。 5、项目目标：通过加强手卫生管理，最终达到医院手卫生设施配置齐全，全院医务人员手卫生知识知晓率100%，手卫生依从性≥80%,，洗手方确率≥90%，手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%。 二、存在问题及原因分析 1、医院手卫生设施现状：①目前医院洗手池90%是手拧式，未达到要求和标准（非手触式），洗手池旁缺乏合格的干手设施，医务人员洗手后，多数在自身的白大衣上擦干；②手术室更衣处、口腔科诊疗室洗手池缺干手设施；③神经外科重症病房12个床位没有一个洗手池。 2、2013年1-6月手卫生考核情况：院感科对全院部分临床科室医务人员洗手操作考核及手卫生依从性（采取抽查形式）调查，总体七步洗手操作比较规，但手卫生相关知识回答不全面，各科免洗手消液配备较齐，但洗

手意识还不够，尤其是连续操作时手卫生执行差，全院手卫生依从率第一季度64%、第二季度61%。 3、原因分析（鱼骨图）： 科室感控小组相关培训不到位频次不够 手卫生设施不规 手卫生宣教氛围不足