胸腔镜肺癌根治术后早期并发高危肺栓塞介入溶栓治疗经验

胸腔镜肺癌根治术后早期并发高危肺栓塞介入溶栓治疗经验靖胜杰;周建明;陆启同;楚鑫;何伟;蒋杰;薛新;刘志勇;薛涛

【摘要】背景与目的肺栓塞(pulmonary thrombosis embolism, PTE)是肺癌根治术围术期严重并发症之一,其中高危PTE因伴有休克、低血压具有病情进展快、死亡率高的特点.这类患者的治疗目前尚无统一标准,是胸外科医生临床工作中的难点.本文通过总结分析我院2例肺癌术后早期并发高危PTE患者的治疗过程,探讨此类病例的诊疗策略,为广大胸外科医生提供参考.方法分析2017年在我院接受胸腔镜肺癌根治手术术后早期并发高危PTE患者两例.1例予静脉联合肺动脉介入溶栓治疗,1例予单纯肺动脉介入溶栓治疗.总结分析两例病人治疗效果及治疗过程中出现的并发症.结果 2例患者均为女性,年龄分别为66岁、61岁,发生PTE的时间分别为术后48 h、45 h,接受介入溶栓时间分别是发病后70 min、50 min,介入治疗时间分别是120 min、100 min,介入溶栓后引流分别是4,690 mL、520 mL,溶栓后住院时间分别是21 d、14 d,随访6个月均无明显并发症.结论肺癌术后早期发生高危PTE建议尽早行肺动脉内介入溶栓治疗,相对于静脉溶栓治疗,肺动脉内介入溶栓具有给药精准、药物用量容易控制、疗效快、出血风险小等优点.

【期刊名称】《中国肺癌杂志》

【年(卷),期】2018(021)010

【总页数】5页(P779-783)

【关键词】肺肿瘤;肺叶切除术;高危肺栓塞;介入治疗;溶栓

【作者】靖胜杰;周建明;陆启同;楚鑫;何伟;蒋杰;薛新;刘志勇;薛涛

【作者单位】210009 南京,东南大学附属中大医院;210009 南京,东南大学附属中大医院;210009 南京,东南大学附属中大医院;210009 南京,东南大学附属中大医院;210009 南京,东南大学附属中大医院;210009 南京,东南大学附属中大医

院;210009 南京,东南大学附属中大医院;210009 南京,东南大学附属中大医

院;210009 南京,东南大学附属中大医院

【正文语种】中文

近年来随着胸外科手术技术的发展，肺癌根治术相关的并发症正逐渐减少，但随着辅助检查和对肺栓塞（pulmonary thrombosis embolism, PTE）认识的增加，肺癌术后PTE发病率报道在逐步上升[1]。PTE按病情严重程度分为高危PTE和非高危PTE，其中高危PTE以休克和低血压为主要临床表现，具有病情进展快、治疗难度大、死亡率高的特点[2]。特别是肺癌术后早期发生的高危PTE死亡率高达44%-93%[3]，是PTE治疗的难点。现将我院两例肺癌根治术后早期并发高危PTE患者的救治过程进行分析总结，探讨此类患者的治疗策略。

1 资料与方法

1.1 病例1 患者女性，66岁。因“咳嗽、咳痰伴低热1周”入院，既往无基础疾病。入院检查诊断：右上肺占位：肺癌？。予排除手术禁忌后行“胸腔镜下右上肺癌根治术”，术后病理证实为右上肺腺癌Ib（T2aN0M0）。术后常规予抗感染、雾化、化痰、双下肢肢体气压治疗等处理。患者于术后28 h开始下床活动，术后48 h上厕所回床时突发晕厥、意识丧失；查体：血压74 mmHg/52 mmHg、心率130次/分，末梢SPO2（46%-57%），双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在，全身大汗，呼吸急促。立即予以下紧急处理：（1）高流量吸氧，快速补液，应用血管活性药，头部冰袋物理降温；（2）麻醉科会诊气管插管；（3）急查动脉血

气示pH 7.295，PCO2 44.2 mmHg，PO2 36.7 mmHg，SpO2 62.3%，乳酸（Lac）4.4 mmol/L D二聚体750 U/L；（4）联系床旁心脏彩超示右心扩大，肺动脉高压，下腔静脉增宽，未探及肺动脉栓子，下肢静脉B超显示肌间静脉曲张，血栓形成；（5）请介入血管外科、呼吸科、重症医学科急会诊。综合考虑患者为急性高危PTE，予低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）4,000 IU皮下注射、尿激酶20万IU静脉推注、甲强龙40 mg静脉推注。经过初步治

疗患者仍存在低氧血症、低血压，与患者家属沟通后决定即刻行介入治疗。遂于患者发病70 min后行肺动脉介入治疗，造影示双下肺动脉血栓形成（图1）。立即予旋转碎栓、重组组织型纤溶酶原激活剂（recombinant tissue plasminogen activator, rt-PA）6 mg造影管推入，经介入溶栓处理后患者心率迅速降为120

次/分，SPO2 升至90%-95%，意识恢复，再次肺动脉内造影提示双下肺血流较

前改善，未见肺动脉活动性出血，继以rt-PA 44 mg在2 h内静脉泵入。后转重

症监护病房继续肝素抗凝治疗。溶栓治疗3 h后胸腔引流增多，血小板减少至

42×109/L，停用肝素，输注红细胞12.5单位、血浆1,225 mL及血小板2个治

疗量；溶栓治疗48 h后，胸腔出血控制。监测血小板正常，排除肝素介导的血小板减少症，桥接LMWH抗凝，同时口服华法林治疗，血浆凝血酶原时间INR值

达到2.3，停用LMWH，单用华法林治疗。10 d后复查CT肺动脉造影（computed tomography pulmonary angiography,CTPA）示右下肺动脉部分充盈缺损，左肺动脉充盈良好（图2）。病情稳定予以出院，出院后继续口服华法林抗凝治疗6个月，随访无不良并发症。

1.2 病例2 患者女性，61岁，因“间断上腹痛3个月”首诊收入消化科。既往25年前行直肠癌根治术，高血压病2级病史10年。入院胸部CT提示：右上肺占位：肺癌？转移癌？，遂转胸外科进一步治疗。予排除手术禁忌后行“胸腔镜下右上肺癌根治术”，术后病理：右上肺腺癌Ia（T1aN0M0）。术后予抗感染、雾化、化

痰、双下肢肢体气压治疗等处理。术后45 h，患者如厕后突发胸闷气喘、呼吸急促，神志清楚。心电监护脉氧72%、心率105次/分、BP 100 mmHg/50 mmHg。立刻予卧床、高流量吸氧。但患者病情进行性加重，心率逐渐上升至140次/分，血压下降至82 mmHg/48 mmHg，继续予以下处理：（1）储气囊面罩吸氧，LMWH 4,000 IU皮下注射、氨茶碱0.25静滴、甲强龙40 mg静脉推注，快速补液，应用血管活性药；（2）急查动脉血气PO2 45.6 mmHg及D二聚体3,395 U/L。（3）请介入血管外科、呼吸科、重症医学科急会诊。考虑患者为急性高危PTE，决定即刻行肺动脉内介入治疗，于患者发病后50 min行肺动脉造影显示左肺动脉栓塞（图3），予旋转碎栓、rt-PA 10 mg推注，10 min后SPO2 逐渐升至100%，心率100次/分，血压110 mmHg/64 mmHg。再次造影示左肺动脉灌注改善，未见肺血管活动性出血，转入重症监护病房继续予肝素抗凝治疗3 d。病情平稳后转回胸外科病房继续以LMWH抗凝，同时口服华法林治疗，血浆凝血酶原时间INR值达到2.5，停用LMWH，单用华法林治疗。介入溶栓、抗凝治疗未引起手术部位出血。两周后复查CTPA示左上肺动脉少量充盈缺损，余肺动脉通畅（图4）。病情稳定予以出院，出院后继续口服华法林抗凝治疗6个月，随访无不良并发症。

2 结果

2例患者一般资料详见表1，发病时特点详见表2，早期治疗方案详见表3。其中病例1患者于初始溶栓治疗3 h后出现手术部位出血，予止血治疗，于初始溶栓治疗48 h后，出血控制，总引流量4,690 mL，于溶栓治疗后第21天出院。病例二采用介入溶栓及抗凝治疗，未出现出血并发症，总引流量520 mL，于介入溶栓治疗后第14天出院。两例患者出院后均继续口服华法林抗凝治疗6个月，随访无不良事件发生。

表 1 病例特点Tab 1 Patients'characteristicsF: female;RUL: right upper lobe;

SMLD: systematic mediastinal lymph node dissection; Ad: adenocarcinoma.Patient Age Sex Operation Operation time

(min)Bleeding(mL)Intraoperative transfusion Pathological diagnosis Remarks 1 66 F Lobectomy (RUL) with SMLD 120 150 0 Ad Ib (T2a, N0, M0) -2 105 200' 0 Ad Ib (T1a, N0, M0) Hypertension,rectal cancer 61 F Lobectomy (RUL) with SMLD

表 2 发病时病例特点Tab 2 Characteristics of the acute pulmonary thrombosis embolism onsetPOT: postoperative time; LLL: left lower lobe; RLL: right lower lobe; LL: left lung.Patient Time of onset(h)(POT)Trigger of onset Consciousness SPO2 HR(bpm)BP(mmHg)Respiratory rate(/min)PA 1 48 Defecation Comatose 46% 130 74/52 Intubation LLL&RLL 2 45 Defecation Conscious 72% 140 82/48 40 LL

表 3 早期治疗方案Tab 3 Emergency treatmentPatient Treatment regimen Time between onset and Intervention(min)Time of

Intervention(min)Bleeding(mL)transfusion 1 IVT: Urokinase 200,000 U (iv)+ LMWH 4,100 U (iv)→Intervention: rt-PA 6 mg injection→IVT: rt-PA 44

mg(microinfusion pump 2 h) →Heparin 10,000 U/h (3 h)70 120 4,690 RCS 12.5 u, plasma 1225 mL, platelet 2 therapeutic dose 2 LMWH 4,100 U (iv) →Intervention:rt-PA 10 mg injection→Heparin10,000 U/h (3 d)50 100 520 -IVT: intravenous thrombolysis; iv: intravenous injection; RCS: red cell suspension.

3 讨论

在全球范围内PTE和深静脉栓塞（deepvein thrombosis, DVT）均有很高的发病率，据我国PTE-DVT防治合作中心1997年-2008年的统计资料显示，PTE在我

国平均每年的发病率为1‰[4]，来自国内60家大型医院的统计资料显示，住院

患者中PTE的比例从1997年的0.26‰上升到2008年的1.45‰[5]。PTE也是

肺癌手术后常见且危险的并发症之一，Sakuragi等[6]持续观察一组行肺癌根治术的肺癌患者，发现这组患者的PTE发病率为19.5%，明显高于其他人群。且这类

病人的死亡风险也较高，据报道单肺叶切除术后并发急性PTE的死亡率约为22%，而全肺切除的患者并发急性PTE的死亡率更是高达50%。

图 1 双下肺动脉血栓形成，示肺动脉截断，示肺动脉充盈缺损Fig 1 Double lower pulmonary thrombosis，Pulmonary artery truncation，Pulmonary filling defect

图 2 10 d后复查CTPA提示双下肺动脉显影良好Fig 2 CTPA recommends double pulmonary artery perfusion well

图 3 左肺动脉血栓形成，示肺动脉截断，示肺动脉充盈缺损Fig 3 Left pulmonary thrombosis，Pulmonary artery truncation，Pulmonary filling defect

图 4 14 d后复查CTPA提示左肺动脉显影良好，仅存左上肺动脉少量充盈缺损

Fig 4 CTPA recommends left pulmonary artery perfusion well，only a small filling defect in the left upper pulmonary artery

肺癌根治术后患者并发PTE更容易表现为高危PTE，因为行肺癌根治术的患者至

少缺少一叶肺甚至一侧肺的血管床，累及同样肺血管的PTE对肺癌术后患者的影

响更大。对于急性高危PTE的治疗方法，目前指南普遍建议溶栓或肺动脉血栓摘

除术联合抗凝治疗。溶栓治疗的主要风险是并发致命性出血，特别是近期接受过重大手术治疗的PTE患者[7]。手术取栓可以作为在溶栓治疗失败或溶栓绝对禁忌证

患者的最终选择，但同样面临着高死亡率，约43%-84%[8]。因此致命性高危PTE，缺少安全有效的治疗办法，溶栓治疗仍是其首选的治疗办法。在病例一的治

疗方案中，我们在介入治疗前后均使用静脉溶栓治疗，虽然PTE的治疗效果显著，但患者很快出现了手术部位的活动性出血。有研究[9]报道PTE行静脉溶栓治疗后

发生出血的概率约20%，虽然没有关于胸部手术术后早期出现PTE行静脉溶栓治疗出血风险的研究，但我们相信这只会将更高。本例病人经过停用肝素、成份输血、纠正低血小板等治疗后出血停止且未出现PTE加重，最终转危为安。因此如何能

降低溶栓治疗的出血并发症是这类病人治疗成功的关键，在没有革命性药物出现之前我们能改进的只有用药途径和剂量。在病例二的治疗过程中我们吸取教训，没有静脉应用溶栓药，仅在介入治疗过程中于靶血管内给药，在纠正休克、低血压状态后及时停用溶栓剂，改用肝素抗凝治疗，降低了患者的出血风险。

我们这两例病人抢救成功不仅仅是选择了介入溶栓治疗这一点，更为重要的是能够做到医疗与护理、临床与医技、多学科之间的紧密协作，在诊断、转运、治疗各个环节做到预先安排、无缝对接，最终挽救患者的生命。这得宜于我科与相关科室平时即有多学科合作诊疗的基础。

肺癌根治术后早期并发急性高危PTE，一经确诊即有溶栓适应证，溶栓治疗的最大风险是手术部位的出血。为降低出血风险，我们认为应当选择在介入导管下行肺动脉内溶栓，同时辅以机械碎栓提高溶栓效率。溶栓过程中间断造影观察肺动脉灌注情况，一旦生命体征改善、主要肺血管血流恢复、肺动脉压力下降，应及时停用溶栓药并桥接肝素抗凝治疗。手术部位出血的监测应当由手术医生完成，如此前的肺叶切除手术中存在肺血管非机械性闭合的残端或破损，应当在溶栓前提出，并在介入溶栓过程中观察相应部位是否有活动性出血。初步治疗结束后需按计划给予足疗程的华法林抗凝治疗，对于存在DVT高危因素的患者应建议终生抗凝治疗。

PTE作为胸部外科围手术期常见且棘手的难题，应当被所有临床医生重视，我们建议有条件的医院应该制定成文的治疗方案，并安排多学科预演。对于急性高危PTE 患者的诊疗原则、具体措施应该参照急性心梗的治疗建立绿色通道。

参考文献

【相关文献】

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急性肺栓塞的危险分层和干预策略

急性肺栓塞的危险分层和干预策略 急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，APE）是常见的三大致死性心血管疾病之一。PE是内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。其中肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PTE)是最常见的PE类型，指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占PE的绝大多数。近年来，对PE的认识不断提高，但临床实践中仍存在误诊、漏诊或诊断不及时，以及溶栓和抗凝治疗等不规范问题。提高诊断意识避免误诊、漏诊的关键。 1. 急性肺栓塞的危险分层 PE的治疗方案需根据病情严重程度而定，因此，一旦怀疑急性肺栓塞应立即进行危险分层。首先根据是否出现休克或者持续性低血压对PE进行初始危险度分层，以识别早期死亡高危患者。如患者血液动力学不稳定，出现休克或低血压，应视为高危患者，立即进入紧急诊断流程，一旦确诊PE，迅速启动再灌注治疗。休克或者持续低血压是指收缩压<90mmHg，或收缩压下降≥40mmHg并持续15分钟以上,排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。不伴休克或低血压为非高危患者，需应用有效的临床

预后风险评分，推荐肺栓塞严重指数（pulmonary embolism severity index，PESI），或其简化版本sPESI ，以区分中危和低危患者。超声心动图或CT血管造影证实右心室功能障碍，同时伴有心肌损伤生物标志物肌钙蛋白升高者为中高危，对这类患者应进行严密监测，以早期发现血液动力学失代偿，一旦出现即启动补救性再灌注治疗。右心室功能和/或心脏标志物正常者为中低危，中低危和低危病人只给与抗凝治疗。 2.建立多学科合作的肺栓塞专家反应团队(pulmonary embolism response teams，PERT），开辟肺栓塞治疗绿色通道，是救治重症肺栓塞的有效途径。 在过去的数十年中，相对于严重心血管疾病如急性心肌梗死等的现代治疗策略，急性肺栓塞（acute pulmonary embolism，PE）的治疗手段和治疗结局仍没太大改变。但这种状况正在改变，各国指南相继更新，新的治疗策略和治疗手段不断探索中。就像已经在许多医院建立的胸痛中心一样，成立一个管理ST段抬高心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ，STEMI）的团队，能够更科学更有效地管理病人，提高规范化治疗水平，减少并发症，降低死亡率。随着国际上肺栓塞的救治理念、技术与临床研究不断推陈出新，为提高PE的救治水平，规范化管理PE也需要建立一个多学科专家组成的团队（pulmonary embolism response teams，PERT），美国学者Kenneth Rosenfield 教授于2015年发起成立了美国肺栓塞救治团队联盟，旨在指导PERT团

2023肺栓塞指南解读

2023肺栓塞指南解读 肺栓塞是一种严重的肺血管疾病，其发生和发展可能对患者的生命 造成威胁。为了更好地指导医生如何对肺栓塞进行诊断和治疗，医学 界建立了一系列指南，其中最新的一份是2023年的肺栓塞指南。本文 将对该指南进行解读，旨在帮助读者更好地理解和应用相关知识。 一、背景介绍 肺栓塞是由肺动脉或其分支的血栓堵塞所导致的肺灌注异常的疾病。它可以由多种原因引起，如深静脉血栓形成、血液高凝状态等。肺栓 塞的诊断和治疗一直是医学界研究和关注的重点。 二、指南要点 2023年肺栓塞指南对肺栓塞的诊断和治疗做出了详细的介绍和指导。其中，以下是一些重要的要点： 1. 临床表现 肺栓塞的临床表现多种多样，没有典型症状。根据指南的建议，医 生在诊断过程中需要充分考虑患者的临床症状、病史及相关辅助检查 结果。 2. 影像学检查 影像学检查对于肺栓塞的诊断至关重要。指南明确了各种影像学检 查的优劣势，并提供了详细的操作指南。其中，CT肺动脉造影是诊断 肺栓塞的金标准。

3. 风险评估 肺栓塞的风险评估是指南中的重要议题之一。根据患者的临床特征和辅助检查结果，指南提出了多种风险评估工具和算法，并对其适用范围和使用方法进行了说明。 4. 药物治疗 指南中对肺栓塞的药物治疗进行了全面的介绍。根据患者的病情和风险评估结果，医生可以选择抗凝、溶栓、抗栓治疗等不同的药物方案。 5. 介入治疗 指南中还对肺栓塞的介入治疗进行了详细的论述。对于高危肺栓塞患者，介入治疗可以显著改善患者的预后。指南详细介绍了介入治疗的适应症、手术技术和并发症预防等方面的内容。 三、实践应用 肺栓塞指南提供了诊断和治疗肺栓塞的最新方法和指导，但在实践中，医生应根据患者的具体情况和实际情况进行灵活应用。指南中的建议和指导只是参考，临床经验和专业判断也是非常重要的。 结论 2023年肺栓塞指南为医生提供了规范诊断和治疗肺栓塞的指导，对于改善患者的预后具有重要的意义。在阅读和应用指南时，医生应根据患者的具体情况进行综合评估，并结合临床经验进行合理的医疗决

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肺癌合并肺栓塞的原因分析与治疗进展

肺癌合并肺栓塞的原因分析与治疗进展 恶性肿瘤因各种因素导致高黏血症从而导致静脉血栓形成（VTE）和肺栓塞（PTE或PE），发生率可高达20%，约是普通人群的7倍，又以肺癌特別是腺癌最为常见。手术、化疗以及使用靶向治疗药物、静脉留置导管、合并有基础疾病、吸烟、病人卧床等均为增加肺栓塞发生率的危险因素。深静脉血栓形成（DVT）可导致静脉炎后综合症，而肺栓塞确诊后4年内继发不良事件的发生率超过50%，导致慢性肺动脉高压甚至心源性猝死，因此合并肺栓塞的肺癌患者其生存时间明显低于无肺栓塞的肺癌患者，预后不良，是肺癌患者住院期间第二位死因，且一旦发生势必影响到患者的抗肿瘤治疗，而抗凝治疗又可导致严重的出血事件。因此针对存在肺栓塞的高危因素的肺癌患者或合并肺栓塞的患者，及时有效的防治肺栓塞对于肺癌患者的预后具有非常重要的意义。 标签：肺癌；肺栓塞；治疗；预后 肿瘤与血栓形成的关系引人注意由来已久[1]。早在1868年，Trousseau就注意到了肿瘤和静脉血栓形成具有一定的联系：即静脉血栓栓塞可发生于肿瘤特别是恶性肿瘤患者，也可以发生于住院期间、外科手术后以及其它疾病诊疗过程中。2005年，Blom等发现恶性肿瘤患者发生血栓栓塞的风险为普通人群的7倍。后来的研究表明深静脉血栓形成（deep vein thrombosis，DVT）或肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism，PTE）在肿瘤患者中的发生率高达20%，且发生率依肿瘤类型和分期而异，其中肺癌为发生血栓栓塞的最常见的恶性肿瘤之一[2]，韩国学者研究[1]则表明癌症患者诊断明确后1年内PE发生率达70%，肺癌是最常见的致病因素。沙特学者通过研究发现年龄超过40岁、肿瘤进展、接受化疗和使用EPO都是发生VTE的危险因素。美国学者Liem TK等[3]也通过研究表明既往有DVT病史的患者更容易发生VTE，当然DVT与接受手术的间隔时间越长发生VTE的风险越低。不过Schwartz T 等则研究了没有DVT的患者出现VTE的血栓来源可能存在于四肢。 尽管静脉血栓栓塞症（venous thromboembolism，VTE）包括DVT和PTE[1]，但两者有着较大的区别，最主要的是预后的明显差异。DVT常导致静脉炎后综合症，而PTE往往致死率高或导致慢性栓塞性肺动脉高压乃至心源性猝死，预后不良，出现PE的患者中其往后4年内出现继发不良事件的发生率超过50%，因此相比而言PTE后果更为严重，是肿瘤患者住院期间的第二位主要死亡原因[4]。尽管部分患者是由后来的尸检证实。另外一旦发生栓塞必定影响患者的抗肿瘤治疗，且抗凝治疗也可导致严重的出血事件。因此，了解肺癌患者肺栓塞的危险因素并注意防治显得尤为重要[5]。 PTE的诊断标准：①确实存在危险因素；②有明显的症状、体征。包括不明原因的胸痛、呼吸困难、晕厥和休克等；③结合胸片、心电图、血气分析等检查，常规行D-二聚体检测；④磁共振肺动脉造影、螺旋CT肺动脉造影、核素肺V/Q 显像等任一项检查阳性可确诊。这里需要注意非血栓性PE即NTPE的诊断及鉴别[6]，包括栓子来源、临床表现、胸部薄层CT扫描以及支气管肺泡灌洗液检查

肺栓塞的诊断和治疗的新进展(完整版)

肺栓塞的诊断和治疗的新进展（完整版） 一、概述： 1、定义：急性肺动脉栓塞(PE)是指内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺栓塞的栓子包括血栓、脂肪、羊水、空气等，本文探讨的肺动脉血栓栓塞(pulmonarythromboembolism，PTE，简称肺栓塞)是指血栓堵塞肺动脉动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 2、临床意义：①发病率高-在心血管疾病中仅次于冠心病和高血压； ②易漏诊及误诊-国内对肺栓塞的警惕性不高,正确诊断率低,漏诊率高达80%以上；③不经治疗死亡率高-可高达20%-30%,死亡率占全死亡原因的第三位,仅次于肿瘤和心肌梗死；④诊断明确并经过积极治疗者死亡率明显下降-可降至2-8% 。 3 、临床表现：症状多样无特异性。轻者2-3个肺段可无任何症状，重者15-16个肺段可发生休克或猝死。常见的临床症状有呼吸困难、胸痛、咯血、晕厥等,它们可单独出现或共同表现。

胸痛有二种类型：胸膜性胸痛和心绞痛样胸痛。胸膜性胸痛较剧烈,部位明确,与呼吸运动有关,是肺栓塞的常见临床表现。这种疼痛是由于远端栓子刺激胸膜引起。有些患者表现为心绞痛样胸痛,呈胸骨后胸痛,疼痛性质不明确,可能与右室缺血有关。 二、肺栓塞的诊断： 1、肺栓塞可能发生的情况，如：（1）下肢无力、静脉曲张、不对称性下肢浮肿和血栓性V炎；（2）原有疾病发生突然变化，呼吸困难加重或外伤后呼吸困难、胸痛、咯血；（3）晕厥发作；（4）原因不明的呼吸困难；（5）不能解释的休克；（6）低热、血沉↑、黄疸、紫绀等；（7）心力衰竭对洋地黄制剂反应不好；（8）X线胸片肺野有园形或楔形阴影；（9）肺扫描有血流灌注缺损；（10）“原因不明的肺A高压”及右室肥大等。 2、肺栓塞的确诊方法：（1）肺动脉造影术，（2）CT（螺旋CT或电子束CT）肺动脉造影（CTPA），（3）磁共振造影（MRA），（4）放射性核素肺通气/灌注显像，（5）超声心动图有PTE的直接征象。至少具有以上确诊检查方法中一项阳性结果。

肺栓塞诊断治疗指南

肺栓塞诊断治疗指南 肺动脉栓塞(pulmonary embolism，肺栓塞) 肺栓塞是常见的心血管急症 ,它可阻塞肺动脉床而导致危及生命的右室衰竭。其初始治疗旨在恢复血流挽救生命 ,长期抗凝在预防复发中极为重要 ,但常因缺乏特异的临床表现而被误诊。 1流行病学 PE及深静脉血栓形成 (DVT) 是静脉栓塞 (VTE) 的两种临床表现 ,并具有相同的易患因素 ,大多数情况下二者伴随发生。其在xx 的死亡率仅次于恶性肿瘤和心肌梗死而排在第3位。肺栓塞在我国一直被认为是少见病，但从20世纪90年代中对部分医院进行临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，2001年中华医学会呼吸病分会公布的《肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南(草案)》以来，部分医院病例增长10倍。最新的前瞻性研究显示急性 PE的致死率约为 7 % ～11 % 。 1.1 易患因素 诱发因素包括:年龄、VTExx、恶性肿瘤、下肢麻痹的神经系统疾病、长期卧床、激素替代治疗及服用避孕药等。80岁以上人群的发病率是50岁以下人群的8 倍。 1.2 自然病程 大多数情况下PE 是DVT 的并发症 , 约1 /3 的V TE在数天后可自愈 ,约40 %左右病情不会进展 , 但25 %可发展成为中心DVT和PE。 1.3 病理生理学 急性 PE主要是血流动力学改变 ,尤其当 30 % ～50 %的肺血管床被栓塞后症状较为明显。 PE 常伴的呼吸功能不全也是血流动力学紊乱的结果 : 低心输出量影响了肺静脉的血氧交换 ,进而导致了低氧血症的发生。较小的和远端的栓子虽不影响血流动力学 ,但可使肺泡出血致咯血、脑膜炎和轻度的胸膜渗出 ,临床表现为“肺梗塞” 1.4 风险评估 PE应进行个体化的死亡风险评估 ,这远比栓塞的解剖形态和面积重要。低血压或者休克、右室功能障碍 ( RVD )及心肌损伤标志物升高可用于对PE 进行危险分层 :高危PE危及生命(短期病死 率>15 % ) ,需溶栓治疗或外科手术摘除栓子；非高危PE 可根据其死亡风险评估高低而选择住院治疗和院外治疗。

2020《单孔胸腔镜手术治疗肺癌中国专家共识》解读全文

2020《单孔胸腔镜手术治疗肺癌中国专家共识》解读全文 关键词：单孔胸腔镜手术；肺癌；专家共识；临床解读 摘要 单孔胸腔镜手术是肺癌微创治疗的重要方式。2010 年，单孔胸腔镜手术首次应用于肺癌治疗；2019 年、2020 年，欧洲共识和中国共识相继发表。最新发表的中国共识分别从单孔胸腔镜手术的定义、用于肺癌治疗的适应证、安全性及可行性、手术技巧、学习曲线、短期及长期结果等方面为单孔胸腔镜手术标准化提供建议，对提高手术质量及减少相关并发症的发生至关重要。中国共识也对剑突下单孔胸腔镜、不插管麻醉单孔胸腔镜的现状进行了讨论，考虑到两者的技术难度与挑战性，其在临床治疗中的应用仍有一定限制。本文旨在对中国共识进行解读并比较其与欧洲共识的异同，为广大胸外科同仁提供参考。 正文 单孔胸腔镜手术（uniportal video-assisted thoracoscopic surgery，UniVATS）用于胸外科手术已经有10 余年[1]，相比传统多孔胸腔镜手术，单孔胸腔镜手术切口更小，垂直的视野也更

接近开放手术[2]。经过前期的经验积累，于2010 年首次应用于肺癌手术治疗[3]，随着技术及器械的发展，近年来不断有报道，专家通过单孔胸腔镜完成既往传统两孔或三孔完成的复杂肺癌手术[4-6]。 单孔胸腔镜手术虽然最早由欧洲医师报道，但目前其应用最广泛、技术最全面、手术量最大的区域却在亚洲，尤其是中国。随着现代医学的飞速进步，现代医学发展已由经验医学走向循证医学，步入临床证据指导医疗实践的时代。鉴于目前关于单孔胸腔镜手术治疗肺癌的证据等级相对较低，为今后进一步提高手术质量，减少相关并发症，欧洲胸外科医师协会（European Society of Thoracic Surgeons，ESTS）及中华医学会胸心血管外科分会（Chinese Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery，CSTCVS）联合中国医师协会胸外科医师分会（Chinese Association of Thoracic Surgeons，CATS）分别在2019 年及2020 年发表了代表西方及我国胸外科医师关于单孔胸腔镜治疗肺癌的专家共识[7-8]（以下简称中国共识及欧洲共识）。本文就中国共识的内容及其与欧洲共识的异同进行解读，从中可以了解到单孔胸腔镜在肺癌治疗中的应用及其临床研究现状，供广大胸外科同仁在临床及科研工作中参考，并为年轻医师提供实用手术技巧。 1 单孔胸腔镜手术定义

胸腔镜下肺癌根治术的手术配合

胸腔镜下肺癌根治术的手术配合 胸腔镜下肺癌根治术的手术配合 【摘要】目的总结胸腔镜下肺癌根治术的手术配合经验和体会。方法对40 例胸腔镜下肺癌根治术的护理配合进行回忆性总结和分析。结果本组40例患者均完成胸腔镜手术，无手术死亡及严重并发症，术后恢复快，均顺利出院。结论手术室护士做好充分的术前准备，正确的使用仪器，以及熟悉医生的习惯和手术步骤，才能有效的配合手术，缩短手术时间，保证手术顺利进行。 【关键词】胸腔镜；肺癌；手术配合 随着腔镜技术的日趋成熟和标准，胸腔镜手术已成为治疗肺癌患者的常用手段。其住院时间短、疼痛轻、术中出血少、能更早的恢复正常生活并接受辅助治疗，且术后生活质量高，其优势已为众多胸外科医师所接受【1】。本院于2021年7 月～2021年12 月已开展40 例，疗效满意，现报告如下。 1 资料与方法 1. 1 临床资料本组40例患者中，男28例，女12 例；年龄38～65岁，平均年龄岁。腺癌16例，鳞癌21例，大细胞癌2例，小细胞癌1例。所有患者术前均做系统辅助检查确诊，排除远处转移，40例患者均采用胸腔镜肺叶切除+淋巴结清扫术。 1. 2 手术方法采用双腔气管插管静脉复合全身麻醉，健侧卧位，腋下垫软枕。观察孔取腋中线第7或第8肋间，约1.5 cm，置入套管，放入30°镜头探查胸腔。主操作孔在腋前线第4或第5肋间隙，约3～5 cm。副操作孔在腋后线第8或第9 肋间。一般采用解剖性肺叶切除方法，即在胸腔镜下用直线切割缝合器分别处理肺动静脉和支气管。肺动静脉也可用丝线结扎或Hemolock钉夹闭处理。标本取出后，术中冰冻病理报告如确诊为肺癌，常规行肺门和纵隔淋巴结清扫。术毕检查无出血、无漏气，置入胸腔引流管1～2 根，逐层关胸。 2 结果 本组40例患者均顺利完成手术，无术中死亡或中转开胸。平均手术时间min，术中出血量ml。均取得满意结果。 3 手术配合 3. 1 术前护理及准备 3. 1. 1 心理护理术前1 d 常规访视患者，了解病情及患者的心理反响，针对患者现有的心理问题进行疏导，并介绍该手术的优点及成功范例，减轻患者及家属的心理负担，树立战胜疾病的信心，使患者以最正确的心理状态迎接手术。 3. 1. 2 物品的准备：胸腔镜仪器设备1套、胸腔镜器械1套、长柄超声刀、电刀、内镜直线切割缝合器、胸科特殊器械、胸腔引流管、备开胸的常规器械等。 3. 2 术中配合 3. 2. 1 巡回护士配合在患者进入手术室前将室温调至24～26℃左右，将手术所需的一切物品准备齐全，并处于备用状态。患者进入手术间后，巡回护士首先自我介绍，核对患者的身份及病房带来的物品，建立静脉通路。配合麻醉完成全麻双腔支气管内插管。根据

肺栓塞溶栓方案

肺栓塞溶栓方案 肺栓塞是一种严重的心血管疾病，常常突发并危及生命。针对肺栓 塞的治疗，溶栓方案被广泛采用。本文将介绍肺栓塞溶栓方案的相关 知识和最新进展。 一、肺栓塞概述 肺栓塞是指肺动脉或其分支因栓子或血栓阻塞而引起的血液循环障碍。常见的病因包括深静脉血栓形成、心脏病和恶性肿瘤。临床症状 表现为呼吸困难、胸痛、咯血等，严重时可威胁患者生命。 二、溶栓治疗的原理 溶栓治疗是通过注射溶栓药物，促使血栓溶解，恢复肺动脉的通畅，从而改善患者症状并防止病情进一步恶化。常用的溶栓药物有尿激酶、阿司匹林等。 三、经皮导管溶栓 经皮导管溶栓是一种常见且有效的肺栓塞溶栓方案。该方案通过插 入导管到肺动脉，将溶栓药物直接注射到血栓部位，能够直接作用于 血栓，提高溶栓效果。同时，该方案还可进行动脉造影，以评估治疗 效果和判断是否需要进一步介入治疗。 四、静脉溶栓 对于无法接受经皮导管溶栓的患者或病情较为严重的患者，静脉溶 栓是一种常用的治疗方案。通过静脉注射溶栓药物，使药物通过血液

循环到达肺动脉栓子，发挥溶栓作用。静脉溶栓方案相对简单，适用 范围广泛，但溶栓效果可能较经皮导管溶栓差一些。 五、个体化治疗策略 肺栓塞的治疗应根据患者具体情况进行个体化的治疗策略选择。首 先需评估患者的病情严重程度和患者的整体情况，包括年龄、合并症、手术史等。同时需考虑溶栓治疗的风险和潜在的并发症，如出血等。 根据这些因素综合评估，制定最适合患者的溶栓方案。 六、治疗监测与后续管理 溶栓治疗过程中，需对患者进行严密的监测和后续管理。监测方面 包括血液凝血功能、肝肾功能以及出血等情况。根据溶栓效果和患者 的病情变化，及时调整治疗方案。同时，需密切关注患者的护理和康复，提供必要的心理支持和康复指导。 七、预防复发 治疗肺栓塞后，预防复发至关重要。患者应积极控制病因，如积极 治疗深静脉血栓形成、合并症等。合理调整生活方式，如戒烟、健康 饮食、适度锻炼等。定期复查相关指标，及早发现异常。根据患者的 具体情况，合理制定个体化的预防方案。 八、结语 肺栓塞溶栓方案是治疗肺栓塞的重要手段之一，具有较高的临床应 用价值。在选择合适的溶栓方案时，应根据患者的具体情况进行个体 化选择和综合评估。治疗过程中的监测和后续管理同样重要，以预防

肺癌胸腔镜术后快速康复护理的研究进展

肺癌胸腔镜术后快速康复护理的研究进 展 摘要：肺癌是临床常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率都较高，严重影响病 人的生活质量。对于肺癌患者，目前一般采用胸腔镜手术进行治疗。而在治疗后，对患者进行快速康复护理，可以提高临床护理的效果，减少患者的应激反应，加 快恢复进程。本研究将对肺癌胸腔镜术后快速康复护理作一简单综述，以期为临 床护理提供参考。 关键词：肺癌；胸腔镜手术；快速康复护理；研究进展 引言 肺癌是临床上最常见的恶性肿瘤之一，它给患者的身心健康和生命安全带来 了严重的威胁。魏亚敏[1]等人指出，长期吸烟、接受过量放射线、接触致癌物的 职业环境因素等都会引起肺癌，病人会出现胸痛、咳嗽咳痰、痰中带血、胸痛、 发热、声音嘶哑、食欲减退等症状。于耀洋[2]等人在研究中表示，目前，临床上 多采用胸腔镜手术治疗，但术后具有一定疼痛、肺容量较小，易引起呼吸困难等 情况，导致术后恢复过程中出现一定的生理功能障碍，严重影响术后的生活质量。郝雪梅[3]以及王娟[4]等人指出，快速康复理念指的是多学科协同与融合的领域， 其涉及到麻醉、术后镇痛、术后康复指导、心理辅导等方面，以提高患者的术后 康复水平，缩短住院时间，降低医疗成本，使其早日融入社会。本研究就将具体 分析肺癌胸腔镜术后快速康复护理策略。 一、镇痛护理 手术后的疼痛给病人带来生理与心理上的双重煎熬。刘萍[5]等人研究表示， 术后伤口疼痛是肺癌病人的主要症状，大部分病人因为惧怕疼痛而不愿翻身、咳 嗽等，这很可能会引起肺部感染，因此，在手术后及时镇痛非常重要。适当的镇 痛能够缓解疼痛带来的恶心、呕吐或是心情压抑、烦闷等症状，缓解身体和精神

肺栓塞的介入治疗(完整版)

肺栓塞的介入治疗（完整版） 肺动脉血栓栓塞症（简称肺栓塞）是指血栓堵塞了肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍。急性肺栓塞（pulmonary embolism, PE）是我国的常见病，由于PE突发率高、易误诊和漏诊等原因，死亡率极高，在欧美等西方国家处于死因的第三位。其常用的治疗方法主要有抗凝治疗、全身溶栓治疗、经导管介入治疗和外科手术取栓等。其中经导管介入治疗的理论基础在于：远端肺小动脉的总横截面积是中心肺动脉的4倍多，外周肺血管床的容量是中心肺动脉的2倍多。介入治疗可将栓子吸出或变成碎块而使其进入远端肺动脉，从而开放中心肺动脉，迅速降低肺动脉阻力，明显增加总的肺血流，改善心肺的血液动力学状况及右室功能。 虽然自从1971年Greenfield 等报导PE病人导管血栓吸除术至今已有多年，但在临床中应用并不广泛，在国际上的文章多以单中心为主。汇总35项介入治疗的非随机研究资料表明，在纳入的594例患者中，介入治疗的临床成功率为87%。近年来多国关于肺栓塞的诊疗指南也都提到了介入治疗。其中2014年ESC急性肺栓塞诊断治疗指南指出对于有溶栓绝对禁忌症或溶栓治疗失败的高危PE病人来说，经皮导管取栓或碎解大血管的血栓可以替代手术治疗。2015年中国急性肺血栓栓塞症治疗专家共识中提出介入治疗可去除肺动脉及主要分支内的血栓，促进右心室功能恢复，改善症状和存活率。对于有溶栓绝对禁忌症的病人，介入方法可以采

用。2016年美国胸科医师学会(ACCP)公布的第10版血栓栓塞症抗栓治疗指南同样指出：导管介入治疗适应于出现低血压的急性PE病人，并同时出现下列情况之一：①出血风险高；②全身溶栓治疗失败；③在全身溶栓治疗前即可能由于休克导致死亡，并且需要有相关专家在场可行介入治疗。因此目前临床中肺栓塞介入治疗推荐的适应证是：急性（≤2周以内）、血流动力学不稳定，出现低血压和休克（高危以及病情恶化、出现血液动力学变化的中高危病人）；溶栓疗法失败或禁忌证；开胸手术禁忌或术后再发或不愿手术者。由于是有创治疗，因此禁忌症同样也需要重视，目前主要的禁忌症包括：存在活动性内脏或颅内出血；近期(2周内)有手术或内脏穿刺检查病史，特别是神经外科和眼科手术史；近期曾做过有创的心肺复苏；存在严重感染；未能控制的重症高血压；存在血管造影的禁忌证。 PE的介入治疗方法有多种，目前主要有以下5种方法： 1，抽吸导管进行血栓抽吸、血栓旋切：将导管置于肺动脉内的血栓部位，通过连接注射器人工负压抽吸或连接机械予以负压抽吸。日本报告的肺动脉内血栓抽吸术，主要使用8F的右冠状动脉导管置于肺动脉内的血栓部位，用10ml注射器负压抽吸，吸住血栓后取出导管，然后从导管推出血栓，需要反复数十次才能完成吸栓。其特点是使用常规导管，方法简单，易于普及，不足之处是所需时间长。 2，流变液压导管装置进行血栓流变溶解：其利用高速喷射盐水在肺动脉内产生涡流及文丘里效应碎栓和除栓，其典型代表为Hydrolyser导

胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞溶栓及抗凝治疗研究

胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞溶栓及 抗凝治疗研究 #为通讯作者 [摘要] 目的探讨胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞溶栓及抗凝方案的选择。方法对我们2016年1月～2020年9月发生的胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞6例进行回顾性分析及文献学习。结论：胸腔镜肺叶切除术后急性肺栓塞可无特异性表现。但对排除了其他原因的呼吸困难、胸痛、咯血等后，应高度重视，应及早进行肺栓塞的相关检查，及早抗凝治疗，适当放宽溶栓指征。 [关键词] 急性肺栓塞；胸腔镜肺叶切除术；抗凝、溶栓 肺栓塞是右心或静脉系统的内外源性栓子进入肺循环造成肺动脉或肺动脉分支阻塞所引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征[1]，胸腔镜肺叶切除术后肺栓塞多为肺血栓性栓塞[2]。 1、临床资料 1.1一般资料：2016年1月～2020年9月我们行电视胸腔镜肺叶切除术1140例，术后急性肺栓塞6例。6例患者男性4例，女性2例，年龄51～69岁,平均6 2.5岁；合并有高血压、冠心病2例；合并有糖尿病4例。手术历时 3.5～5小时，术中均未输血，术后卧床至少14小时。 1.2临床表现：6例患者为术后第3～7天发病，其临床主要表现为病人起床活动后突感胸闷（100%）、大汗淋漓（80%）、口唇紫绀（50%）、血压下降（17%）、少量咯血（17%），发病后全组病人均有少量胸腔积液(100%)。 1.3辅助检查

1.3.1 氧饱和度监测：本组病例均出现氧饱和度降低，发病时SpO 83%～92%， 2 经面罩吸氧改善不明显。 1.3.2动脉血血气分析：最主要指标氧分压低至55mmHg以下,平均50.4mmHg。 1.3.3床旁心脏彩色超声：6例均做床旁心脏彩色超声，并且均显示有肺动 脉高压，最高粗侧肺动脉压达到62mmHg，平均54mmHg。 1.3.4 D-二聚体检查：全组病例发病后均即查D-二聚体，结果全组病人的 D-二聚体均大于2mg/L 。 1.3.5 肺血管CT造影（CTA）6例病人均做肺动脉CT造影，有5例直接证实 肺动脉内血栓栓塞。 1.4一般处理及急救措施 1.4.1一般处理:患者卧床休息，监护仪检测呼吸、心率、心律、血压、心电 图以及血氧等变化。 1.4.2急救措施：6例患者1例有体循环不稳、低血压，给与具有肺血管扩 张和强心作用的药物：多巴胺经微量泵泵入，剂量控制在2～6µg/kg.min,有3例 缺氧不能缓解而立即气管插管、呼吸机辅助呼吸。 1.5溶栓治疗：6例患者中有1例行溶栓治疗，5例单纯行抗凝治疗。行溶栓 治疗的1例患者有明显的体循环不稳、肺动脉高压，即临床上考虑为急性大块型PTE，给予尿激酶溶栓，采用2h溶栓方案即120万单位持续静脉点滴2h。溶栓前 停用低分子肝素。1例溶栓治疗的病人症状很快缓解，次日心脏彩色超声证实已 无肺动脉高压。故未再行第二次溶栓，随后行抗凝治疗至病人出院。 1.6抗凝治疗：低分子肝素（齐征）5000IU 皮下注射或依诺肝素钠40mg皮 下注射q12h。病情稳定如需要改用口服药物。 1.7结果：6例术后急性肺栓塞患者，全部治愈。

胸腔镜手术治疗肺癌的注意事项

胸腔镜手术治疗肺癌的注意事项引言 胸腔镜手术是一种常用的肺癌治疗方法，它通过微创手术技术， 可以有效地清除肺内的肿瘤，同时减少手术创伤和术后恢复时间。然而，由于操作空间狭小和操作技术的要求较高，胸腔镜手术仍然需要 医生和患者在手术前、手术中和术后做好一系列的准备和注意事项。 本文将对胸腔镜手术治疗肺癌的注意事项进行详细介绍，以帮助医生 和患者更好地进行手术和康复。 手术前的注意事项 患者的评估和准备工作 在决定进行胸腔镜手术治疗肺癌之前，医生需要对患者进行全面 的评估，包括病情的严重程度、身体状况以及手术的可行性等方面。 只有在患者身体状况稳定，肺功能较好，并且没有明显的手术禁忌症时，才适合进行胸腔镜手术。 患者在手术前需要完成一系列的准备工作，包括检查肺功能、心 电图、胸部CT等，以了解患者的整体健康状况。此外，还需要进行术 前血液检查，以评估患者的血液功能情况。如果患者有其他慢性疾病，如糖尿病、高血压等，则需要在手术前将这些疾病控制好，以减少手 术的风险。

麻醉和团队准备 胸腔镜手术需要进行全身麻醉，因此需要由专业的麻醉医生来参 与手术。在手术前，麻醉医生会与患者进行详细的沟通，了解患者的 基本状况和过敏史，并制定个性化的麻醉计划，以确保手术过程安全 顺利。 此外，胸腔镜手术还需要配备专业的团队，包括胸外科医生、护士、器械护士等。这些团队成员需要在手术前充分了解手术的步骤和 要求，保证操作的顺利进行。 手术中的注意事项 手术操作技术 胸腔镜手术需要经验丰富的医生进行操作，因为操作空间狭小， 操作技术要求高。医生在手术中需要精确地控制手术器械，以避免损 伤正常组织，并将肿瘤完整地切除。 在手术过程中，医生还需要密切关注患者的生命体征，如心率、 血压等，及时发现和处理手术中可能出现的并发症，如出血、气胸等。 减少手术创伤 与传统胸部手术相比，胸腔镜手术创伤更小，恢复时间也更短。 在手术过程中，医生需要尽可能减少手术创伤，以减轻患者的痛苦， 并加快术后的康复。

一例肺癌患者术后并发急性肺栓塞的护理

一例肺癌患者术后并发急性肺栓塞的护理【摘要】肺栓塞（PE）是外科围手术期致命的并发症之一，往往起病急、病情变化快、 正确诊断率低、抢救成功率低。是肺癌术后最为凶险的并发症之一，严重威胁着患者的生命。其发生率虽较低，但占肺癌术后近期死亡原因的第2位（19. 4%），国内报道出现该并发症 的死亡率为81. 3%[1]PE基础病因广，识别并确定其高危人群，及时采取必要的防治措施，能 有效降低 PE 的发生率及病死率。本文对一例成功救治肺癌术后肺栓塞患者的经过加以分析与总结，探讨治疗护理方法，以提高救治成功率。 【关键词】肺癌；肺栓塞；护理 肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是由栓子阻塞肺动脉及其分支引起肺循环障碍的临 床和病理生理综合征，，其栓子主要来源于深静脉血栓（deep vein thrombosis，DVT）。据统计资料显示，恶性肿瘤术后PE发病率高达 4% ～ 20%，其中以肺癌最为常见［2］。肺栓塞 的正确诊断与治疗依然是个难题，其临床表现主要为突发的胸痛、呼吸困难、咯血等症状， 缺乏特异性，尤其是胸外科手术后患者，容易被其他的病情掩盖导致误诊或延误，如能早期 发现，并对PE给予恰当的预防和及时的治疗，能明显降低发病率和病死率。2016年9月我 科成功救治一例肺癌术后并发肺栓塞的患者，现将护理体会报告如下： 1.病例简介： 患者，女，66岁，因“体检发现左肺结节3年”入院，CT检查提示：左肺上叶前段混合 磨玻璃结节，考虑浸润性腺癌可能；慢支，两肺多发慢性炎症伴纤维灶。完善术前准备后行“胸腔镜下左上肺固有段切除+左上肺部分舌段切除+左下肺叶部分切除术+纵隔淋巴结清扫术”，手术过程顺利，复苏安返病房。患者于术后第一天下床活动后出现气急，主诉感胸闷、胸痛、心悸，心电监护提示快速率房颤，SPO2低至85%左右，予面罩吸氧后SPO2提高至91-96%， 但主诉仍感呼吸困难。行肺动脉CTA，提示：两侧部分肺动脉分支血栓形成，两肺多发肺动 脉栓塞。随后收缩压持续低于90mmHg，出现休克症状，考虑肺栓塞（高危），立即予r-tpA （爱通立）50mg微泵注射溶栓治疗，经过一系列抗凝治疗，再次查凝血谱，指标正常，患 者一般情况可，予以出院。 2.护理 2.1术前评估 2.1.1高危因素筛查 使用静脉血栓栓塞（VTE）风险评估工具，正确识别患者 VTE 发生的风险并对风险进行 分层是采用合适的预防措施的关键。 风险因素分析：患者入院后，依照其疾病史、用药史等来综合评估是否存在以下肺栓塞 风险因子[3]：年龄＞40岁、超重、吸烟、长时间肢体制动、应用过雌激素、服用避孕药物、损伤或手术、深静脉血栓形成、有栓塞疾病史、静脉曲张、肺炎性疾病、恶性肿瘤等。根据 病史与检查结果，本病例患者具有年龄大、超重、手术、肺炎性疾病、肿瘤等高危因素，应 加以重视与防范。 2.1.2术前宣教 术前告知患者及家属PE 的危险性及相关预防措施，获取患者及家属的任何及理解，提 高依从性。鼓励患者建立良好的生活习惯，避免高胆固醇、高脂饮食，避免久坐、久站，保 持大便通畅，并根据患者的认知程度，示范肢体活动方法及预防措施，掌握咳痰和咳嗽方法，术前3 ～ 4 h 作补液处理，稀释血液，增强血流速度。

ASA2015知识更新（二十二）胸科麻醉：肺叶切除术后右心功能障碍

ASA2015知识更新（二十二）胸科麻醉：肺叶切除术后右心 功能障碍 胸科麻醉：肺叶切除术后右心功能障碍 ASA 2015 知识更新（二十二） 引言 肺切除术在术中和术后均会导致肺和心血管系统负荷加重。肺和心血管功能状态会严重影响肺切除术后患者不良并发症的发病率和死亡率。有多种因素，包括正常肺气体交换和血管组织的减少、单肺通气、肺和心脏的机械性损伤，以及手术所致炎症反应等可导致最终出现心肺功能相关并发症。此类患者常表现为多种因素并存，增加了出现术后并发症的几率，如慢性阻塞性肺疾病、冠心病、高血压、心肌功能障碍、周围血管病变、糖尿病、肾脏和脑血管病变等。已有报道证实肺切除术与此类因素相关的术后30天死亡率为2-11%。有趣的是，右肺切除术后死亡率（10-12%）比左肺切除术（1-3.5%）大幅升高,推测是由于右肺切除术后支气管胸膜瘘的风险增加以及术后发生肺水肿、脓胸和心律失常等。 心血管并发症 心血管并发症如心律失常、心肌缺血、肺水肿、心脏疝和右心衰竭等在肺切除术后仍常见，并可导致较高的发病率和死亡率。这些代表了肺切除术后的特定并发症通常发生于围术期。对于较大的肺切除术，最近提出对肾功能不全、冠心病或充血性心衰、脑血管病史和手术类型基于临床表现和严重程度以及肺切除的种类基础上的评分系统。这个评分系统可以较好的对术后重大的心血管事件风险进行风险分级进而帮助确认哪些患者可从额外的围术期评估和密切的围术期监测中

获益。 >>>>心律失常： 有不少患者被监测到（～20%)存在心律失常。房颤或房扑是心律失常的主要类型，其次是室上性心动过速和室性期前收缩。风险因素包括肺切除的范围、心包内肺切除术、纵隔探查以及年龄等。右肺切除和心包内（相对于标准术式）肺切除术被作为诱因。有报道肺切除术后出现心律失常的患者右心室收缩期压力(43±16mmHg)高于保持正常窦性心律的患者，同时手术时间较长。术后出现房颤的患者住院日较长（5日vs.4日）。与早期报道全肺切除术后发生心律紊乱患者死亡率为20%不同，最近报道肺叶切除术、双肺叶切除术或全肺切除术患者无论是否发生房颤死亡率均相同(～3%)。已有报道按照当前推荐围术期持续应用β受体阻滞剂、地尔硫卓和低或高剂量的米力农作为有效方案减少术后房颤和室上性心动过速。由于此类药物不引起显著肺部并发症，可用于行肺切除术常规药物预防。一个潜在影响因素是目前缺乏用于特定群体的策略来选择这些治疗以提供优化结果和病人安全。 >>>>心肌梗死： 视频辅助胸腔镜手术术后较少发生。全肺切除术后发生率为1.5～5.0%，后果可能是灾难性的。治疗措施是按照推荐方案，包括经皮冠状动脉介入治疗。应注意的是，在心包内肺切除术和肺切除术出现术后患者中肌钙蛋白I可见升高但90天生存率降低、ECG改变或其他血清标志物水平升高并不存在。并且，肺切除术后EKG（ECG）改变可能与心肌结构重建有关，应区别心肌缺血的特征。 >>>>肺栓塞： 肺癌和非肺癌患者相比罹患肺栓塞的风险增加6倍，手术相关风险增加3倍。其来源可能是下肢深静脉、肿瘤侵及血管和心脏结构，

肺叶切除急性肺动脉栓塞诊治论述

肺叶切除急性肺动脉栓塞诊治论述 肺癌患者肺叶切除术后发生急性肺动脉栓塞是一种严重的并发症，国外报道发生率约5%，死亡率44%～93%［1］。电视胸腔镜肺叶切除术治疗肺癌已在全球广泛开展，但尚无术后急性PE的资料。我科在2007年1月至2010年11月行肺癌胸腔镜下肺叶切除术1115例，术后发生急性PE13例，发生率较低，且低危比例高。为此，探讨胸腔镜下肺叶切除术后PE发生时间、部位、临床表现以及诊断和防治措施，以提高诊断意识和治疗水平。 1资料与方法 临床资料 本组共13例，其中男6例，女7例；平均年龄岁；身高体重指数平均/m2。合并高血压病4例，慢性阻塞性肺疾病1例，阵发性心房颤动1例，下肢静脉曲张1例；既往有手术史3例。术前行心脏彩色超声心动图检查11例，双下肢静脉彩色多普勒超声检查3例，均未见异常。手术方式：左肺上叶切除术6例，左肺下叶切除术3例；右肺下叶切除术2例，右肺上叶切除术2例。从麻醉开始至恢复时间平均246min，ICU停留时间平均，胸腔引流管置留时间平均，肿瘤直径1～。术后病理检查：腺癌10例，鳞癌3例。病理分期：IA期7例，IB期4例，ⅡA期1例，ⅢA期1例。术

后有10例患者应用止血药物1次，有2例于术后第1d即给予速碧林抗凝预防治疗。13例患者的临床资料见表1。 临床表现和诊断 临床表现包括晕厥、休克1例，气促、胸闷11例，心悸1例，出现症状平均时间为术后7d，出现症状到明确诊断时间平均。全部患者均经胸部螺旋CT肺动脉造影确诊。确诊前化验D-二聚体11例，平均4117μg/L。确诊后行心脏彩色超声心动图检查7例，2例出现右心室增大、三尖瓣反流、右心室壁运动减弱征象。下肢静脉彩色多普勒超声检查10例，8例出现下肢静脉血栓：肌间静脉血栓4例、腓静脉血栓3例、胫后静脉血栓2例、大隐静脉、小隐静脉曲张并血栓1例。13例按照Wells评分［2］均为中高度PE的可能性；按照2008年欧洲心脏病学会急性肺动脉栓塞诊断治疗指南［3］危险分层为，高危1例，中危1例，低危11例。 治疗方法 确诊后均绝对卧床、吸氧,监护各项生命体征，并给予速碧林/kg皮下注射2～9d，平均。速碧林应用后第2d开始口服华法林3～5mg/d抗凝，国际标准化比率控制在～，3个月后根据具体情况决定是否继续口服华法林。均无胸腔出血、伤口渗血等并发症。 2结果 本组13例患者接受抗凝治疗后症状、体征明显改善，9

肺栓塞的治疗进展——血管内介入治疗

肺栓塞的治疗进展——血管内介入治疗 刘汉书 【摘要】肺栓塞是栓子堵塞肺动脉主干或分支所引起的肺循环障碍的临床和病理综合征.治疗方法是溶栓、抗凝、介入、手术、改善通气降低肺动脉压,但溶栓再通率不能预测,且禁忌证、并发症限制了其应用.介入治疗是使血管再通的直接有效方法,能迅速改善循环障碍,提高生存率.其方法较多,导管溶栓、碎栓、机械消散术、球囊扩张成型,能迅速缓解症状,改善预后.下腔静脉滤器能拦截血栓,有利于下肢静脉及盆腔静脉溶栓、取栓、手术,从而降低肺栓塞发生率,尤其是临时及可回收滤器以操作简单,并发症少而有广阔的应用前景.%Pulmonary embolism is a clinical and pathological syndrome of the pulmonary circulation disor-ders caused by emboli blocking pulmonary trunk or branches. The treatments include thrombolysis, anticoagula-tion,intervention,surgery,improving ventilation to reduce pulmonary artery pressure; however,the thrombolytic recanalization rate cannot be predicted, plus contraindications and complications limiting its application. Inter-vention treatment is to make a direct and effective revascularization which can rapidly improve circulation and increase the survival rate,through many methods such as catheter-directed thrombolysis,breaking embolism,me-chanical dissipation technique, balloon molding, quickly relieving symptoms and improving prognosis. Inferior vena cava filter can block blood clots,help lower extremities and pelvic venous thrombolysis,thrombectomy,sur-gery, thereby reduce the incidence of pulmonary embolism, especially that