社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(精)

作业批阅结果总得分:0.01.单选题(本题总分50.0分,本大题包括25小题,每题2分,总计50.0分 1.(本题分值:2 社区获得性肺炎5项临床诊断依据还要按以下方式组合才能诊断 A.标准中1～3项中任何1项加第4或5项 B.标准中1～4项中任何2项加第5项 C.标准中1～5项中具备任何1项 D.标准中1～4项中任何1项加第5项 E.标准中1～5项须同时具备标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 2.(本题分值:2 以下哪项因素易导致军团菌感染( A.酗酒 B.吸烟 C.多种临床合并症 D.过去1个月中广谱抗生素应用>7天 E.营养不良标准答案：B | 用户答案: 本题得分:0 3.(本题分值:2 酗酒的患者易感染的病原体是( A.金黄色葡萄球菌 B.鹦鹉热衣原体 C.新型隐球菌 D.肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌 E.洋葱伯克霍尔德菌标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 4.(本题分值:2 以下哪项因素易导致耐药肺炎链球菌感染( A.支气管扩张 B.肺囊肿 C.近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗 D.弥漫性泛细支气管炎 E.吸烟标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 5.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于无意义的类型中哪项错误( A.痰培养有上呼吸道草绿色链球菌 B.痰培养有上呼吸道非致病奈瑟菌 C.痰培养有上呼吸道表皮葡萄球菌 D.痰培养有上呼吸道类白喉杆菌 E.痰培养为多种病原菌少量(>+++生长标准答案：E | 用户答案: 本题得分:0 6.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于确定的类型中哪项错误( A.血或胸液培养到病原菌 B.呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 C.血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈8倍或8倍以上变化(增高或降低，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验≥1:64 D.嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法阳性 E.血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 7.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于有意义的类型中哪项错误( A.合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++ B.合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 C.３d内多次培养到不同细菌D.血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法 E.血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体

≥1:1024 标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 8.(本题分值:2 关于社区获得性肺炎入院治疗标准以下哪

项错误( A.慢性阻塞性肺疾病，糖尿病，慢性心、肾功能不全，脾切除术后 B.吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素 C.近１年内曾因社区获得性肺炎住院 D.慢性酗酒或营养不良 E.年龄≤65岁标准答案：E | 用户答案: 本题得分:0 9.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于确定的类型中哪项错误( A.肺炎链球菌尿抗原检测(免疫层析法阳性(包括儿童 B.经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++） C.BALF标本≥104CFU/ml（+～++ D.防污染毛刷或防污染BALF标本≥103CFU/ml（+） E.嗜肺军团菌抗体滴度(间接荧光抗体法≥1:128 标准答案：A | 用户答案: 本题得分:0 10.(本题分值:2 COPD/吸烟的患者易感染的病原体是( A.金黄色葡萄球菌 B.鹦鹉热衣原体 C.新型隐球菌 D.铜绿假单胞菌 E.肺炎链球菌标准答案：E | 用户答案: 本题得分:0 11.(本题分值:2 抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后（）h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间 A.1 B.2 C.3 D.4 标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 12.(本题分值:2 痰液标本送检不得超过（）h A.1 B.2 C.3 D.4 标准答案：B | 用户答案: 本题得分:0 13.(本题分值:2 以下属于重症肺炎的主要标准的是（）

A.WBC≤4×109/L

B.气管插管机械通气

C.多叶、段性肺炎

D.意识障碍/定向障碍标准答案：B | 用户答案: 本题得分:0 14.(本题分值:2 社区获得性肺炎的英文缩写（）A.CAP B.CPA C.CDA D.CPP 标准答案：A | 用户答案: 本题得分:0 15.(本题分值:2 CAP治疗结束，后续处置说法正确的是（） A.临床稳定、无意识障碍，不能接受口服序贯治疗者当天出院也可行 B.初治症状明显改善者需要参考病原学检查结果，继续原有治疗 C.临床稳定、能接受口服序贯治疗且无意识障碍者当天出院是安全可行的 D.达临床稳定且能接受口服药治疗者，不可改用口服制剂序贯治疗标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 16.(本题分值:2 支气管扩张症并发肺炎，铜绿假单胞菌是常见病原体，经验性治疗最佳药物应选择( A.头孢呋辛 B.头孢啶 C.阿莫西林 D.头孢哌酮

E.头孢曲松标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 17.(本题分值:2 疑有吸入因素患者易感染的病原体是( A.军团菌属 B.厌氧菌 C.鹦鹉热衣原体 D.洋葱伯克霍尔德菌 E.新型隐球菌标准答案：B | 用户答案: 本题得分:0 18.(本题分值:2 下述克雷白杆菌肺炎的临床表现中，哪一项诊断价值最大( A.呼吸

困难、紫绀 B.寒战、高热 C.早期可出现休克 D.红砖色胶冻样痰 E.胸痛标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 19.(本题分值:2 关于停用抗菌药物的指征以下哪项不正确( A.一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后1~2天停药 B.一般可于热退和主要呼吸道症状明显改善后3~5天停药 C.疗程视不同病原体、病情严重程度而异D.不宜将肺部阴影完全吸收作为停用抗菌药物的指征 E.以上选择均不正确标准答案：A | 用户答案: 本题得分:0 20.(本题分值:2 关于社区获得性肺炎初始治疗后评价、处理以下哪项不正确( A.初始治疗后48～72小时应对病情和诊断进行评价 B.凡症状明显改善，不一定考虑痰病原学检查结果如何，仍可维持原有治疗 C.初始治疗后48～72小时应观察体温、复查白细胞和X线胸片 D.症状显著改善后，胃肠外给药者可改用口服制剂给药，采用序贯治疗 E.以上选项均不正确标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 21.(本题分值:2 痰液送检不超过( A.尽快送检，不得超过半小时 B.尽快送检，不得超过2小时 C.尽快送检，不得超过6小时 D.尽快送检，不得超过24小时 E.延迟送检或待处理标本应置于4℃保存，保存的标本应在48小时内处理标准答案：B | 用户答案: 本题得分:0 22.(本题分值:2 对于既往健康的轻症且胃肠道功能正常的社区获得性肺炎患者( A.应尽量推荐口服生物利用度好的抗感染药物治疗 B.应尽量推荐肌肉注射抗感染药物治疗 C.应尽量推荐静脉注射抗感染药物治疗 D.应尽量推荐静脉滴注抗感染药物治疗 E.以上选择都不对标准答案：A | 用户答案: 本题得分:0 23.(本题分值:2 40岁农民，诊断左肺炎球菌肺炎，治疗上该患应用青霉素800万单位，每日2次静点，三天后体温未明显下降，左胸痛加重你认为应当立即做下列哪项工作( A.痰细菌培养+药敏，以确定诊断 B.急查心电图，确定是否冠心病 C.换用其他高档广谱抗生素 D.做胸部B超、心脏B超，确定有否心包积液、胸腔积液 E.加用抗革兰阴性杆菌的药物标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 24.(本题分值:2 对怀疑感染流感病毒的患者( A.推荐联合应用经验性抗病毒治疗 B.一般不推荐联合应用经验性抗病毒治疗 C.对于有发热、肌痛、全身不适和呼吸道症状、发病时间>1周的患者应抗病毒治疗 D.对于流感流行时期的患者均应给予抗病毒治疗 E.以上选择都不对标准答案：B | 用户答案: 本题得分:0 25.(本题分值:2 男性，25岁，寒战，高热、胸痛、咯铁锈色痰4天，WBC29×109/L、中性91%，X线胸片示

右上肺大片状阴影，密度均匀一致，最可能的诊断是( A.葡萄球菌肺炎 B.肺炎球菌肺炎 C.军团菌肺炎 D.支原体肺炎 E.克雷白杆菌肺炎标准答案：B | 用户答案: 本题得分:0 2.判断题(本题总分20.0分,本大题包括10小题,每题2分,总计20.0分1.(本题分值:2 预防接种肺炎链球菌疫苗和(或流感疫苗可减少某些特定人群罹患肺炎的机会标准答案：true | 用户答案: 本题得分:0 2.(本题分值:2 轻症无需氧疗，重症也无需氧疗标准答案：false | 用户答案: 本题得分:0 3.(本题分值:2 肺孢子菌的标本来源是：鼻腔冲洗液、鼻咽吸引物或拭子、BALF、肺活检标本、血清标准答案：false | 用户答案: 本题得分:0 4.(本题分值:2 痰是最方便且无创伤性的病原学诊断标本标准答案：true | 用户答案: 本题得分:0 5.(本题分值:2 怀疑为肺炎链球菌所致CAP时适宜单独应用大环内酯类标准答案：false | 用户答案: 本题得分:0 6.(本题分值:2 单纯肺炎链球菌肺炎热退后24小时即可结束疗程标准答案：false | 用户答案: 本题得分:0 7.(本题分值:2 门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查标准答案：true | 用户答案: 本题得分:0 8.(本题分值:2 血清学标本的采集主要用于非典型病原体或呼吸道病毒特异性抗体滴度的测定标准答案：true | 用户答案: 本题得分:0 9.(本题分值:2 无铜绿假单胞菌感染风险的重度CAP患者推荐疗程为三个月标准答案：false | 用户答案: 本题得分:0 10.(本题分值:2 抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断CAP后４h内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间标准答案：true | 用户答案: 本题得分:0 3.多选题(本题总分30.0分,本大题包括10小题,每题3分,总计30.0分 1.(本题分值:3 有关ARDS的病理生理，下列哪项正确( A.肺微血管壁通透性增加 B.肺内分流减少，从而导致缺氧及二氧化碳潴留 C.通气/血流的比例失调 D.肺间质水肿 E.肺泡蒌陷标准答案：ACDE | 用户答案: 本题得分: 0 2.(本题分值:3 能够确定病原菌的检查( A.血或胸液培养到病原菌 B.经纤维支气管镜或人工气道吸引的标本培养的病原菌浓度≥105CFU/ml（半定量培养++） C.呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 D.血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验≥1:64， E.嗜肺军团菌I型尿抗原检

测(酶联免疫测定法阳性标准答案：ABCDE | 用户答案: 本题得分: 0 3.(本题分值:3 关于呼吸衰竭的治疗，下列提法正确( A.增加肺泡通气量才能纠正呼吸性酸中毒 B.采用PEEP方式有利于改善换气功能 C.呼吸兴奋剂可用于有呼吸肌病变及肺间质纤维化的患者 D.氧疗应使PaO2在10kPa以上，SaO2为90%以上 E.在合并心衰时，可使用利尿剂标准答案：ABCE | 用户答案: 本题得分: 0 4.(本题分值:3 支原体肺炎可以选用下列哪些药物治疗( A.头孢霉素 B.洁霉素 C.阿齐霉素 D.左氧氟沙星 E.红霉素标准答案：CDE | 用户答案: 本题得分: 0 5.(本题分值:3 金葡菌肺炎X 线胸片的特点是( A.炎性浸润灶比其它肺炎浓密 B.病灶叶间裂常呈弧形下坠 C.炎性浸润，多发肺脓肿及肺囊肿 D.脓胸或脓气胸 E.胸部X片改变具有多形性和多变性标准答案：CDE | 用户答案: 本题得分: 0 6.(本题分值:3 常用的雾化剂有（） A.支气管扩张剂 B.体位痰液引流 C.黏稠分泌物溶解剂 D.抗生素 E.肾上腺皮质激素标准答案：ACE | 用户答案: 本题得分: 0 7.(本题分值:3 病原学诊断包括（） A.病原体检测表本及方式 B.主要病原学标本的采集 C.检测结果诊断意义的判断 D.并发症的诊断 E.预防标准答案：ABC | 用户答案: 本题得分: 0 8.(本题分值:3 以下哪些人群属于特定生理情况下人群（） A.妊娠期 B.哺乳期 C.老年人 D.成年人标准答案：ABC | 用户答案: 本题得分: 0 9.(本题分值:3 对于青壮年、无基础疾病的社区获得性肺炎患者通常抗菌药物的选择是( A.青霉素、阿莫西林等 B.强力霉素 C.大环内酯类D.第一代或第二代头孢菌素 E.左旋氧氟沙星、莫昔沙星等标准答案：ABCDE | 用户答案: 本题得分: 0 10.(本题分值:3 对于老年人或有基础疾病的社区获得性肺炎患者常见病原体有( A.肺炎链球菌 B.流感嗜血杆菌 C.需氧革兰阴性杆菌 D.金黄色葡萄球菌 E.卡他莫拉菌标准答案：ABCDE | 用户答案: 本题得分: 0

放射性肺炎的诊断和治疗

放射性肺炎的诊断与治疗 发表者：黄程辉28人已访问 放射性肺炎系由于肺癌、乳腺癌、食管癌、恶性淋巴瘤或胸部其他恶性肿瘤经放射治疗后，在放射野内的正常肺组织受到损伤而引起的炎症反应。轻者无症状，炎症可自行消散；重者肺脏发生广泛纤维化，导致呼吸功能损害，甚致呼吸衰竭。故对放射性肺炎逐步引起了临床工作者的重视，本文复习近年文献，对其病因及诊断治疗进展综述如下。 1危险因素 1.1 与放疗有关的因素放射性肺炎的发生与严重程度与放射方法、放射量、放射面积、放射速度均有密切关系[1-2]。由于在放射治疗肿瘤过程中采用不同的分割照射方法，如常规照射、超分割照射、适形照射等,为了比较不同放疗方法的生物效应,有人建议用数学模式进行生物效应归一[3]。有认为放射量阈在3周内为2500～3000rad。据上海医科大学中山医院统计，放射剂量在6周内小于2000rad者极少发生放射性肺炎，剂量超过4000rad则放射性肺炎明显增多，放射量超过6000rad者必有放射性肺炎。放射野越大发生率越高，大面积放射的肺组织损伤较局部放射为严重；照射速度越快，越易产生肺损伤；常规照射较超分割照射和适形照射发生放射性肺炎的机率大。 1.2 其他因素放射性肺炎发生还与受凉感冒、合并化疗、有慢性肺疾患史、有吸烟史、年龄等有关。化疗药物的应用亦可降低肺的耐受性,增加肺的放射损 伤 [3]，某些化疗药物亦可能加重肺部的放射治疗反应。。个体对放射线的耐受性差，肺部原有病变如肺炎、慢性支气管炎、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治疗等，均促进放射性肺炎的发生。对放射治疗的耐受性差。

2 发生机制 2.1 传统学说既往观点认为放射性肺炎主要是由于照射引起在照射野局部细胞因子的产生,导致肺纤维化[3]。其发生机制：①小血管及肺Ⅱ型细胞损伤急性期的病理改变多发生在放射治疗后1～2个月,表现为毛细血管损伤产生充血、水肿细胞浸润，肺泡Ⅱ型细胞再生降低 ,减弱了对成纤维细胞生长的抑制作用，使成纤维细胞增生。②自由基产生增多：通过动物实验发现肺经照射后，肺部自由基含量进行性增加，这可能是照射后致肺组织损伤的直接原因。③细胞因子含量增多：成纤维细胞生长因子和趋化因子共同作用于照射区，使肺组织产生损伤。④多原因素：放射性肺炎的发生具有多原性，其中巨噬细胞、肥大细胞、成纤维细胞、肺Ⅱ型细胞等均参与了其形成过程。 2.2 播散性学说[3]播散性放射性肺炎学说认为本病是由免疫介导产生双侧 淋巴细胞肺泡炎和局部放射野外的反应[7]。其病理改变是由于放射电离产生的自由基，损伤了细胞膜和DNA，导致细胞功能不良和死亡。放射治疗后6～9个月,肺的病理改变主要是逐渐发展的纤维化，肺泡广泛纤维化,但大多不产生症状,若伴有感染则产生症状，即为放射性肺炎，但症状轻重不一。经积极治疗后2～3个月症状消失,逐渐转为慢性肺纤维化。 3 诊断概述 3.1 临床表现 3.1.1放射性肺炎：在暴露射线后有一潜伏期，通常在完成放疗至出现症状的时间为1～3个月[11]，症状可出现于影像学改变以前。放射性肺炎可发生于胸部任何疾病的放疗过程中，而且病情差异很大，轻者缺乏临床表现，重者可在数天内迅速发生呼吸衰竭和急性肺心病，并危及性命。最常见的临床表现为气急和咳嗽，

《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南(2018年)》发布

推荐理由：成人社区获得性肺炎（CAP）指在医院外罹患的肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。中华医学会、中华医学会杂志社、中华医学会全科医学分会、中华医学会呼吸病学分会肺部感染学组共同制定了《成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）》，以期指导临床工作。 我国尚缺乏CAP确切的发病率、病死率和疾病负担数据，成人CAP流行病学数据多来自大城市中心城区的大医院，缺少社区卫生服务中心、乡镇卫生院的流行病学资料。本指南的制定借鉴了国外部分CAP流行病学资料、诊治管理方面的成熟和先进理念，同时结合了我国现有研究资料和临床实践经验。临床表现（1）起病情况：CAP大多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并发症、年龄等不同而有差异。（2）胸部症状：咳嗽是最常见症状，可伴有或不伴有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈色痰常提示肺炎链球菌感染，砖红色痰常提示肺炎克雷伯菌感染，金黄色脓痰常提示金黄色葡萄球菌感染，黄绿色脓痰常提示铜绿假单胞菌感染。（3）全身症状和肺外症状：发热是最常见的全身症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低体温。其他伴随非特异症状包括头痛、乏力、食欲缺乏、腹泻、呕吐、全身不适、肌肉酸痛等。（4）体征：发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。胸部体征随病变范围、实变程度、是否合并胸腔积液等情况而异。鉴别诊断（1）急性气管-支气管炎：多无呼吸困难、肺部湿啰音，表现较轻。常与病毒性上呼吸道感染有关。胸部影像学检查多正常。（2）肺结核：多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻。病程多呈亚急性或慢性经过。X线胸片或CT见病变多在上叶尖后段或下叶背段，多有卫星灶。痰中可找到结核分枝杆菌。一般抗菌治疗无效。（3）肺癌：多无急性感染中毒症状，有时痰中带血，血白细胞不高。可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗炎症消退后肿瘤阴影渐趋明显，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若抗生素治疗后肺部炎症不见消散，或消散后于同一部位再次出现肺部炎症，应密切随访。（4）肺血栓栓塞症：多有静脉血栓的危险因素，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显。X线胸片示区域性肺血管纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影。动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体多有升高。治疗（1）抗感染治疗：基层医疗机构CAP治疗需根据病情严重度、治疗场所、年龄、基础疾病等决定初始抗感染药物的使用。（2）其他治疗：除了针对病原体的抗感染治疗外，对于部分患者，氧疗、雾化、化痰、补液、营养支持以及物理治疗等辅助治疗对CAP患者也是必要的。需定时监测患者体温、呼吸频率、脉搏、血压和精神状态情况。疾病管理（1）对于治疗反应迟缓、有基础疾病的患者治疗后可复查胸部影像学。对于高龄CAP患者，需注意心肺并发症及其他并存疾病的治疗和管理。对于症状和影像持续改善不明显，需及时转诊上级医院。（2）戒烟、避免酗酒、保证充足营养、保持口腔健康，有助于预防肺炎的发生。保持良好卫生习惯，有咳嗽、喷嚏等呼吸道症状时戴口罩或用纸巾、肘部衣物遮挡口鼻有助于减少呼吸道感染病原体播散。（3）预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群罹患肺炎的风险。目前应用的肺炎链球菌疫苗包括肺炎链球菌多糖疫苗和肺炎链球菌结合疫苗。我国已上市23价肺炎链球菌多糖疫苗，可有效预防侵袭性肺炎链球菌的感染。 ——原文：中华医学会,中华医学会杂志社,中华医学会全科医学分会,等.成人社区获得性肺炎基层诊疗指南（2018年）[J].中华全科医师杂志,2019,18（2）:117-126. DOI:10.3760/cma.j.issn.1671-7368.2019.02.005

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎临床路径 一、社区获得性肺炎临床路径住院流程 （一）概述 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。 （二）诊断标准 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 1.咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和（或）闻及湿性罗音。 4.白细胞数＞10×109/L或＜4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部影像学检查显示片状，斑片状浸润性阴影或间

质性改变。 以上1~4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等疾病,可建立临床诊断。 （三）纳入标准 1.社区获得性肺炎（非重症）。符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以纳入路径。 （四）退出路径标准 1.痰中查出抗酸杆菌、肿瘤细胞。 2.常规治疗无效或加重。 3.血气分析显示呼吸衰竭或高碳酸血症。 4.出现并发症或合并症需要治疗。 5.尿、粪常规，肝、肾功能和电解质出现明显异常改变，

心电图和心肌酶学异常，不能用社区获得性肺炎解释。 （五）治疗常规 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 1.吸氧和对症支持治疗，经鼻导管或鼻塞吸氧、退热、补液等。 2.抗炎药物治疗，使用敏感抗生素，符合2006年中华医学会制定的治疗原则。 （六）出院标准 1.体温正常3天以上，症状好转。 2.影像学提示肺部病灶明显吸收。 （七）质量标准 1．平均住院日：10±2天。 2．疗效标准：治愈好转率≥90%，病死率0。

社区获得性肺炎诊疗规范

成人社区获得性肺炎（老年医学科） 诊断、病情评估 一、临床表现（病史采集） 1、CAP?多呈急性病程，可因病原体、宿主免疫状态和并 发症、年龄等不同?有差异。 2、胸部症状： （1）咳嗽、咳痰咳嗽最常见症状，可伴有或不伴 有咳痰。细菌感染者常伴有咳痰。铁锈?痰常提 ?肺炎链球菌感染，砖红?痰常提?肺炎克雷伯 菌感染，?黄?脓痰常提??黄?葡萄球菌感染， 黄绿?脓痰常提?铜绿假单胞菌感染。肺炎?原 体、肺炎?原体、嗜肺军团菌等?典型致病原感 染常表现为?咳、少痰。 （2）胸痛肺炎累及胸膜时可出现胸痛，多为持续性 隐痛，深吸?时加重。 （3）胸闷、?短和呼吸困难多提?病变范围较?、 病情较重、合并?量胸腔积液或?功能不全等。 （4）咯?多为痰中带?或?痰，但较少出现?咯?。 3、全?症状和肺外症状：

（1）发热是最常见的全?症状，常为稽留热或弛张热，可伴有寒战或畏寒。部分危重患者表现为低 体温。 （2）其他伴随?特异症状包括头痛、乏?、?欲缺乏、腹泻、呕吐、全?不适、肌?酸痛等。 当出现感染性休克及肺外脏器受累的相应表现提 ?病情危重。某些特殊病原体感染除发热和呼吸 道症状外，全?多脏器受累的情况较为突出。当 肺炎患者伴有显著的精神或者神经症状（头痛、谵 妄、嗜睡、昏迷等）、多脏器功能损害、腹 泻、低钠?症、低磷?症时，应警惕军团菌肺 炎可能。?龄CAP患者往往缺乏肺炎的典型临床 表现，可?发热和咳嗽，全身症状较突出，常 常表现为精神不振、神志改变、食欲下降、活 动能力减退等，需引起警惕。 4、体征发热患者常呈急性面容，重症患者合并呼吸衰竭 时可有呼吸窘迫、发绀，合并感染性休克时可有低血压、四肢末梢湿冷。胸部体征随病变范围、实变程度、是 否合并胸腔积液等情况而异。病变范围局限或无明显实 变时可无肺部阳性体征，有明显实变时病变部位可出现 语颤增强。叩诊浊音提示实变和/或胸腔积液。听诊可 闻及支气管样呼吸音和干、湿性啰音，合并中等量以上

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎（community-acquired pneumonia，CAP） 社区获得性肺炎是指在医院外罹患的感染性肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎。 【病原学】 目前国内多项成人CAP的流行病学调查结果显示：肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原。其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌即金黄色葡萄球菌，但铜绿假单胞菌及鲍曼不动杆菌少见。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如心脑血管疾病、慢性呼系统疾病、充血性心力衰竭、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯菌及大肠埃希菌等革兰氏阴性菌更常见。另外，我国成人CAP中病毒检出率为15-34.9%，流感病毒占首位，病毒检测阳性患者中5.8%-65.7%可合并细菌或非典型病原体感染。在病原体耐药方面，我国肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2-75.4%，肺炎支原体对大环内酯类药物耐药率高，对多西环素或米诺环素、喹诺酮类抗菌药物敏感。 【流行病学】 CAP对所有年龄段人群均有影响，在＞65岁的老年人发病率大于青壮年。不同年龄人群的主要病原体无明显差异。CAP的高危因素有：慢性心、肺、肝、肾等疾病，脑血管疾病，自身免疫性疾病，糖尿病及免疫抑制状态等。合并其他疾病的老年人预后差。 【临床表现】 1.CAP多呈急性起病。 2.咳嗽是最常见症状，大多伴有咳痰、呼吸困难。典型的痰液表现有助于诊断。 3.大多数有发热和寒战，乏力很常见，可有出汗、头痛、肌肉酸痛、厌食等其他症状。 4.体征可有呼吸急促、发绀。胸部查体可有患侧呼吸动度减弱、触觉语颤增强、叩诊浊音、听诊闻及湿啰音。 【辅助检查】 1.白细胞计数：外周白细胞计数升高。 2.c反应蛋白及降钙素原PCT升高。 3.血氧：动脉氧分压和氧合指数是评估并且的基本参数。 4.影像学检查：胸部X线是基本检查，胸部CT敏感性更高。影像学显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变有助于确诊。 【诊断标准】 CAP的诊断标准：符合1，3及2中的任何一项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 1.社区发病； 2.肺炎相关临床表现：①新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴脓胸/胸痛/呼吸困难/咯血；②发热；③肺实变体征和（或）闻及湿性啰音；④外周血白细胞＞10?109/L，或＜4，伴或不伴细胞核左移。 3.肺部影像学检查显示出新的斑片状浸润影、叶/段实变影、磨玻璃影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 重症CAP的诊断标准：符合下列1项主要标准或≥3项次要标准者可诊断为重症肺炎。 主要标准：①需要气管插管行机械通气治疗；②脓毒症休克经积极液体复苏后仍需要血管活性药物治疗。 次要标准：①呼吸频率≥30次/min；②氧合指数≤250mmHg；③多肺叶浸润；④意识障碍和（或）定向障碍；⑤血尿素氮≥7.4mmol/L；⑥收缩压＜90mmHg需积极液体复苏。 【治疗】 1.抗感染治疗 CAP诊断后尽早进行经验性抗感染治疗以降低病死率，缩短住院时间。根据48-72小时治疗后反应并结合病原学结果调整治疗方案。不同人群的初始经验性抗感染治疗不同，见下表1。 2.辅助治疗：除抗感染治疗外，补液、维持水电解质平衡、营养支持以及物理治疗也是必要的。对于低氧血症患者，要给予鼻导管或面罩氧疗，维持血氧饱和度90%以上。无创通气能降低急性呼衰CAP患者的气管插管率和病死率。糖皮质激素能降低合并感染性休克CAP患者的病死率，推荐琥珀酸氢化可的松200mg/d，感染性休克纠正后立即停药，一般用药不超过7d。 【预防】 戒烟、避免酗酒有助于预防肺炎的发生。预防接种肺炎链球菌疫苗可减少特定人群的发病。

社区获得性肺炎质量指标

沂水中心医院呼吸内科 单病种（社区获得性肺炎）质量指标 一、概述 病种质量管理是以病种为管理单元，是全过程的质量管理，可以进行纵向（医院内部）和横向（医院之间）比较，采用在诊断、治疗、转归方面具有共性，某些医疗质量指征是具有统计学特性的指标，可用来进行质量管理评价。 病种的选择原则： 根据我国人群发病和患病情况、危害程度，对医疗资源消耗情况。 选择那些具有代表性的常见与多发疾病的诊疗过程（核心）质量。 可以用作考核医院总体质量管理水平和绩效管理状况。 单病种过程质量指标的选择： 以国内、外权威的指南为依托，专家具有共识。 选择具有循证医学结论——经多中心、大样本论证推荐的1类Ａ、Ｂ级指标为重点的核心质量为指标。 参考国际上目前在使用的核心质量指标。 邀请本专业权威专家结合中国国情进行讨论，并在医院实地临床试用与验证。 在部分三甲医院试用中： 这种方法能够对疾病诊疗进行过程质量控制。 是提高医疗技术、进行持续改进的方法。 在某种程度上反映出医疗质量的变化趋势。 是评价医师诊疗行为是否符合规范，及其合理性。 是反映出全院在医疗质量管理整体能力与层次的一个重要的新途径。 同样在医院评审中是评价医疗质量的一项重要手段。 六个单病种质量控制指标在卫生部《2008年医院管理年活动方案》作为四项重点工作之一，《2009年医院管理年活动方案》作为八项重点工作之一，2009年4月卫生部办公厅以卫办医政函（2009）425号文件，作为第一批单病种质量控制指标。2010年10月卫生部办公厅以卫办医政函（2010）909号文件，发布第二批单病种质量控制指标，并规定“各三级

医院在完成上述病种每例诊疗后在十日内使用我部统一分配的用户名和密码，登录“单病种质量控制系统”（ｈｔｔｐ：//ｗｗｗ．ｃｈａ．ｏｒｇ．ｃｎ/ｑｕａｌｉｔｙ）进行病例信息报送工作。” 对于每个病种的每一项指标的设置理由、指标类型、表达方面、信息采集范围、分子与分母、排除病例、信息分析流程图等内容，可详见《单病种质量管理手册》（2．0版 2010年科学技术文献出版社出版）。以下仅是指标设置理由的简述。 本指标使用的对象是三级医院，重点是三级甲等医院。 社区获得性肺炎ＣＡＰ--住院、成人（ＩＣＤ10 Ｊ13- Ｊ15，Ｊ18．1） ＣＡＰ-1到达医院后首次病情严重程度评估的时间与结果 判定是否符合住院标准（重症肺炎诊断标准或收住ＩＣＵ标准）与病情严重程度评估（严重指数ＰＳＩ评分，或ＣＵＲＢ-66评分）。 ＣＡＰ-2重症患者、入住ＩＣＵ患者实施氧合评估的时间 低氧血症是严重肺炎的一个重要指标，也是预后不良的独立危险因素，吸氧可以降低低氧血症肺炎患者的病死率。患者至少在住院前或住院24小时内（吸氧前）接受动脉血气分析或指脉血氧仪检查。 ＣＡＰ-3重症患者、入住ＩＣＵ患者实施病原学检查的时间 危重肺炎患者进行病原学检测与诊断可以提供重要的微生物学信息，帮助选择适当的抗菌药物，降低患者病死率。 ＣＡＰ-4起始抗菌药物种类（经验性用药）选择 免疫功能正常患者开始24小时抗菌药物选择要符合指南要求。 ＣＡＰ-5入院后患者接受首剂抗菌药物治疗的时间 抗生素治疗要尽早开始，首剂抗生素治疗争取在诊断肺炎后4小时内使用，以提高疗效，降低病死率，缩短住院时间。 ＣＡＰ-6初始治疗后评价无效，重复病原学检查的时间 初始治疗72小时无效定义为：症状无改善或一度改善又恶化。对于这种患者，要重复病原学（包括痰、胸水、支气管灌洗液细菌培养，真菌培养和抗酸杆菌检查；或尿抗原检查；或双份血清抗体检查），审慎调整抗菌药物，并排除并发症或非感染因素。 ＣＡＰ-7抗菌药物（输注、或注射）使用天数

常见肺炎的诊断依据(详细参考)

儿童常见肺炎的诊断依据 （一）金黄色葡萄球菌肺炎 1、肺部以外有金葡菌病灶 2、多数有不规则的高热，常表现为弛张热；70%左右起病急剧， 频繁而剧烈的咳嗽且有痰，呼吸增速甚至烦躁；少数病例可有中毒性休克，较大儿童有时可出现皮肤的斑丘疹或荨麻疹。 3、婴儿易合并脓胸或脓气胸，或张力性气胸 4、一般白细胞总数在12X109/L以上，但是有部分重症病例和体 弱儿白细胞数目可正常或偏低。 5、X线检查：只要体征为易于形成肺大泡和气胸以及胸腔积（脓） 液。一般认为本病左右两侧都有炎症浸润，而且多见于右肺的上叶。 （二）腺病毒肺炎 1、骤然高热，热型多为稽留热，其次为不规则热，少数为弛张热。不论病症轻重，均有持续的高热为本病的特征。与发热的同时即有咳嗽，一般咳嗽较重；半数病例有腹泻，每天5-10次，偶伴呕吐。患儿均有呼吸增快及不同程度的缺氧表现，部分重症病例出现喘憋，抗生素治疗无效。 2、嗜睡、萎靡等神经症状较明显，且出现较早。多在第3-6病日出现，烦躁不安可与嗜睡交替出现。有时在恢复期可出现极端烦躁甚至

不眠，一般见于重症患儿。重症病例可出现半昏迷及惊厥。部分病例有头向后仰及项强等症状，然而检查仅有脑脊液压力增高而生化检查都属正常。但是也应警惕是否合并有腺病毒脑炎。 3、病儿多在早期即出现面色苍白、逐渐加重，重症病例因缺氧而面呈灰白色；部分病例在急期可见颜面浮肿，这与喘憋和剧咳有关。重症病例有1/3以上可合并心衰，多发生于第6-14病日；肝大多早期出现，其程度与病情平行，除病变或充血等因素外，肺气肿使膈肌下降也有关。此外，在部分病例中可见双侧轻度卡他性结膜炎、分布于胸背的淡红色斑丘疹，持续1-4天，使本病早期较特殊的体征。 4、胸部体征迟现，发热第3-5天后开始出现湿罗音，重症病例大部分都可叩到浊音，以左下及两侧下方为多，常伴有呼吸音减低，少数病例可听到支气管呼吸音或有胸腔积液的症状。 5、白细胞计数多在12X109/L一下，中性粒细胞不超过70%，近半数病例在发热期间有微量至中等量的蛋白尿，少数可见管型及少许的白细胞，多数属热性蛋白尿。 6、X线检查：发病1-2日仅见肺纹理增粗，一般在3-6日出现阴影：轻者为片状或小片状的阴影，重者几乎全部为片状或大片状阴影，且多较浓，部位以右下或双侧下方多见。 7、本病多见于6个月到2岁的患儿。 （三）支原体肺炎 1、5-9岁发病率最高。

社区获得性肺炎答案

单项选择题 1. 英国急诊入院病人最常见原因是 A.冠心病 B.脑血管病 C.区获得性肺炎 D.外伤 2. 容易感染耐药肺炎球菌的有 A.65岁以上 B.酗酒 C.患免疫抑制性疾病 D.以上都是 3. 社区获得性肺炎最常见的病原体 A.呼吸道病毒 B.肺炎链球菌 C.军团菌 D.嗜血杆菌 4. 判断社区获得性肺炎病情重的因素有 A.呼吸、脉搏、血压等异常 B.意识的改变 C.体温过高或过低 D.以上都是

5. 下列属于诊断重症肺炎条件之一的是 A.血压〈90/60mmhg B.Pa02〈80 mmhg C.尿量〈80mml/h D.体温390C以上 6. 下列有确诊价值的痰液检测结果是 A.防污染毛刷样本病原菌≥103/ml B.支气管灌洗液标本病原菌≥102/ml C.痰培养优势菌生长≥+++ D.3天内多次培养得到相同细菌 7. 对社区获得性肺炎诊断有确诊价值的检测结果 A.血或脓液培养到病原体 B.经纤支镜或人工气道吸引的标本培养病原菌的浓度≥105/ml （半 定量培养++） C.支气管肺泡灌洗液标本病原菌≥104/ml 半定量培养+--++ D.以上都是 8. 社区获得性肺炎易感染绿脓杆菌的危险因素是 A.广谱抗菌药应用7天以上或长期用激素的病人 B.养老院的老年人 C.酗酒 D.免疫抑制性疾病

9. 对于查不到病原体的社区获得性肺炎老年人，初始经验性治疗多选用 A.第二代头孢菌素 B.大环内酯类、青霉素类 C.第一代头孢菌素 D.强力霉素 10. 延迟送检或待处理的痰标本的应置于多少度保存 A.10度 B.6度 C.4度 D.20度

各级医疗机构医院社区获得性肺炎临床路径(2019年版)

各级医疗机构医院社区获得性肺炎临床路径 （2019年版） 一、社区获得性肺炎临床路径标准住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为社区获得性肺炎（非重症）(ICD-10：J15.901) （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 1.咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.白细胞数量>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部影像学检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变。 以上1-4项中任何1项加第5项，并除外肺部其他疾病后，可明确临床诊断。 （三）治疗方案的选择。 根据《临床诊疗指南呼吸病分册》（中华医学会，人民卫生出版社），《社区获得性肺炎诊断和治疗指南》（中华医学会呼吸病学分会，2006年） 1.支持、对症治疗。 2.经验性抗菌治疗。 3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。 （四）标准住院日为7-14天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD-10：J15.901社区获得性肺炎疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）入院后第1-3天。 1.必需检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、血糖、电解质、血沉、C反应蛋白（CRP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）病原学检查及药敏； （4）胸部正侧位片、心电图。 2.根据患者情况进行：血培养、血气分析、胸部CT、D-二聚体、血氧饱和度、B超、有创性检查等。 （七）治疗方案与药物选择。

社区获得性肺炎诊断和治疗指南(中华医学会呼吸病学分会)

社区获得性肺炎诊断和治疗指南 中华医学会呼吸病学分会 社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP 的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP 流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表1。 表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体标本来源显微镜检查培养血清学其他 需氧菌和兼性厌氧 菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸 引的下呼吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、血液、胸腔积 液、肺活肺活检标本、尿液 革兰染色+ － 免疫层析法检测肺 炎链球菌抗原（针对 成人肺炎链球菌感 染的快速诊断方法） 厌氧菌经纤维支气管镜或人工气道吸引的 下呼吸道标本、BALF、经PSB采集的 下呼吸道标本、血液、胸腔积液 革兰染色+ － 分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜或人工气道吸 引的下呼吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、肺活检标本 萋尼染色+ + PPD试验、组织病理 军团菌属痰液、肺活检标本、胸腔积液、经纤 维支气管镜或人工气道吸引的下呼 吸道标本、BALF、经PSB采集的下呼 吸道标本、双份血清、尿液 FA(嗜肺军团 菌) + IFA、EIA 尿抗原（主要针对嗜 肺军团菌Ⅰ型) 衣原体属鼻咽拭子、双份血清－+(有条 件时) 肺炎衣原体 MIF、CF、EIA 鼻咽拭子的PCR仅限 于临床研究

重症肺炎的诊断规范标准及治疗

重症肺炎 【概述】肺炎是严重危害人类健康的一种疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在 人类总死亡率中排第 5~6位。重症肺炎除具有肺炎常见呼吸系统症状外 , 尚有呼吸衰竭和其他系统明显受累的表现 , 既可发生于社区获得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可发生于医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP)。在 HAP中以重症监护病房 (intensive care unit ,ICU) 内获得的肺炎、呼吸机相关肺 炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康护理 ( 医疗 ) 相关性肺 炎 (health care –associated pneumonia ,HCAP) 更为常见。免疫抑制宿主发生的肺炎亦常包括其中。重症肺炎死亡率高，在过去的几十年中已成为一个独立的临床综合征，在流行病学、风险因素和结局方面有其独特的特征，需要一个独特的临床处理路径和初始的抗生素治疗。重症肺炎患者可从 ICU综合治疗中获益。临床各科都可能会遇到重症肺 炎患者。在急诊科门诊最常遇到的是社区获得性重症肺炎。本章重点介绍重症社区获得性肺炎。对重症院内获得性肺炎只做简要介绍。 【诊断】首先需明确肺炎的诊断。 CAP 是指在医院外罹患的感染性肺实质 ( 含肺 泡壁即广义上的肺间质 ) 炎症, 包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎。简单地讲 , 是住院48 小时以内及住院前出现的肺部炎症。 CAP 临床 诊断依据包括: ①新近出现的咳嗽、咳痰 , 或原有呼吸道疾病症状加重 ,并出现脓性 痰 ; 伴或不伴胸痛。②发热。③肺实变体征和 (或) 湿性啰音。④ WBC> 10 ×109 / L 或< 4 ×109 / L , 伴或不伴核左移。⑤胸部 X 线检查示片状、斑片状浸润性阴影或间 质性改变 , 伴或不伴胸腔积液。以上1～4 项中任何一项加第 5 项, 并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症、肺血管炎等 , 可建立临床诊断。 重症肺炎通常被认为是需要收入 ICU的肺炎。关于重症肺炎尚未有公认的定义。在中华医学会呼吸病学分会公布的 CAP 诊断和治疗指南中将下列症征列为重症肺炎的表现: ①意识障碍; ②呼吸频率 >30次/min ③PaO2<60mmHg,氧合指数( PaO2/FiO 2) <300, 需行机械通气治疗 ; ④血压<90/60mmHg⑤; 胸片显示双侧或多肺叶受累 , 或入院48h内病变扩大≥50%; ⑥少尿 : 尿量<20mL/h, 或<80mL/4h,或急性肾功能衰竭需要透析治疗。HAP 中晚发性发病 ( 入院>5d、机械通气 >4d) 和存在高危因素者 , 即使不完全符合重症肺炎规定标准 , 亦视为重症。 美国胸科学会 (ATS) 2001年对重症肺炎的诊断标准：主要诊断标准①需要机械通气; ②入院48h 内肺部病变扩大≥ 50%; ③少尿( 每日<400mL) 或非慢性肾衰患者血清肌酐 >177μmol/L( 2mg/dl) 。次要标准 : ①呼吸频率 >30 次/min; ② PaO2/FiO2<250 ③病变累及双肺或多肺叶; ④收缩压< 12kPa( 90mmHg) ; ⑤舒张压 <8kPa( 60mmHg) , 符合 1 条主要标准或 2 条次要标准即可诊断为重症肺炎。 2007年ATS 和美国感染病学会 ( IDSA) 制订了新的《社区获得性肺炎治疗指 南》，对重症社区获得性肺炎的诊断标准进行了新的修正。主要标准：① 需要创伤性机械通气② 需要应用升压药物的脓毒性血症休克。次要标准包括：①呼吸频率＞30 次

2018社区获得性肺炎诊治指南

一、概述 （一）定义 成人社区获得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）指在医院外罹患的肺实质（含肺泡壁，即广义上的肺间质）炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染在入院后于潜伏期内发病的肺炎[1]。 （二）流行病学 CAP是全球第六大死因，在全球所有年龄组都有较高的发病率和死亡率，是医疗卫生资源的主要负担之一。欧洲及北美国家成人CAP的发病率为（5~11）·1 000人－1·年－1[2]。中国目前仅有CAP年龄构成比的数据，尚无成人CAP的发病率数据。2013年一项国内研究结果显示，16 585例住院的CAP患者中≤5岁（37.3%）及>65岁（28.7%）人群的构成比远高于26~45岁青壮年（9.2%）[3]。CAP的病死率随患者年龄增加而升高，其病死率亦与患者病情严重程度相关。2012年我国肺炎的死亡率平均为17.46/10万，1岁以下人群的死亡率为32.07/10万，25~39岁人群的死亡率<1>85岁人群的死亡率高达864.17/10万[4]。 CAP致病原的组成和耐药特性在不同国家、地区之间存在着明显差异，且随时间的推移发生变迁。目前国内多项成人CAP流行病学调查结果显示，肺炎支原体和肺炎链球菌是我国成人CAP的重要致病原，其他常见病原体包括流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、肺炎克雷伯菌及金黄色葡萄球菌，而铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌少见[5,6,7,8,9]。我国社区获得性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（CA-MRSA）肺炎仅有少量儿童及青少年病例报道。对于特殊人群如高龄或存在基础疾病的患者（如充血性心力衰竭、心脑血管疾病、慢性呼吸系统疾病、肾功能衰竭、糖尿病等），肺炎克雷伯杆菌及大肠埃希菌等革兰阴性菌更加常见。 我国某些地区研究显示，肺炎链球菌对大环内酯类药物的耐药率为63.2%~75.4%，对口服青霉素的耐药率达24.5%~36.5%，对二代头孢菌素的耐药率为39.9%~50.7%，但对注射用青霉素和三代头孢菌素的耐药率较低（分别为1.9%和13.4%）[10,11]；肺炎支原体对红霉素的耐药率达58.9%~71.7%，对阿奇霉素的耐药率为54.9%~60.4%[12,13,14]。近期发表的几项多中心研究结果显示，我国成人CAP患者中病毒检出率为15.0%~34.9%，流感病毒占首位，其他病毒包括副流感病毒、鼻病毒、腺病毒、人偏肺病毒及呼吸道合胞病毒等。病毒检测阳性患者中，5.8%~65.7%可合并细菌或非典型病原体感染[13,15,16,17]。 二、发病机制 （一）病理生理学 肺炎是病原体入侵肺实质并在肺实质中过度生长超出宿主的防御能力导致肺泡腔内出现渗出物。肺炎的发生和严重程度主要由病原体因素（毒力、菌量）和宿主因素之间的平衡决定的[18,19]。导致CAP的致病微生物因多个因素而有所不同，这些因素包括地方流行病学、疾病严重程度以及患者特征（例如性别、年龄和共病）等。上气道中的微生物可能通过微量吸入进入下气道，但肺部防御机制（先天性和获得性）会保持下呼吸道相对无菌。罹患肺炎表明宿主防御功能出现缺陷、接触到微生物毒性较强或者量较大。免疫应答受损（如HIV感染或高龄）或防御机制出现功能障碍（吸烟或被动吸烟、慢性阻塞性肺疾病或误吸）会导致患者呼吸道感染的易感性大大提高。病原体可能会通过下列途径引起CAP：口咽分泌物误吸到气管内是病原体通过气管进入下呼吸道的主要途径；气溶胶吸入是年轻健康患者患病毒性肺炎和非典型肺炎的常见途径；肺外感染部位的血源传播（例如右心感染性心内膜炎、肝脓肿等）也可引起CAP；极少情况下附近感染的病灶也可直接蔓延形成肺炎。

社区获得性肺炎

社区获得性肺炎诊疗指南 社区获得性肺炎(CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。CAP是威胁人类健康的常见感染性疾病之一，其致病原的组成和耐药特性在不同国家、不同地区之间存在着明显差异，而且随着时间的推移而不断变迁。近年来，由于社会人口的老龄化、免疫损害宿主增加、病原体变迁和抗生素耐药率上升等原因，CAP的诊治面临许多新问题。最近，中华医学会呼吸病学分会完成了两项较大样本的全国性CAP流行病学调查，在此基础上，结合国外CAP诊治方面的最新研究进展，对1999年制定的《社区获得性肺炎诊断和治疗指南(草案))进行了适当修改，旨在指导临床建立可靠的诊断，全面评估病情，确定处理方针，改善预后，尽量避免不恰当的经验性治疗，减少抗生素选择的压力，延缓耐药，节约医药卫生资源。 一、CAP的临床诊断依据 1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。 2.发热。 3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。 4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。 5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性

改变，伴或不伴胸腔积液。 以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。 二、CAP的病原学诊断 1.病原体检测标本和方法：见表1。 表1 社区获得性肺炎主要病原体检测标本和方法 病原体标本来源显微镜 检查 培养血清学其他 需氧菌和 兼性厌氧菌痰液、经纤维支气管镜 或人工气道吸引的下呼 吸道标本、BALF、经PSB 采集的下呼吸道标本、 血液、胸腔积液、肺活 肺活检标本、尿液 革兰染 色 + － 免疫层析法检 测肺炎链球菌 抗原（针对成 人肺炎链球菌 感染的快速诊 断方法） 厌氧菌经纤维支气管镜或人工 气道吸引的下呼吸道标 本、BALF、经PSB采集 的下呼吸道标本、血液、 胸腔积液 革兰染 色 + － 分枝杆菌痰液、经纤维支气管镜 或人工气道吸引的下呼 萋尼染 色 + + PPD试验、组 织病理

肺炎的临床诊断程序

肺炎的临床诊断程序 肺炎的诊断程序包括： 一、确定肺炎诊断 首先必须把肺炎与上呼吸道感染和下呼吸道感染区别开来。呼吸道感染虽然有咳嗽、咳痰和发热等症状，但各有其特点，上下呼吸道感染无肺实质浸润，胸部X线检查可鉴别。其次，必须把肺炎与其他类似肺炎区别开来。肺炎常需与下列疾病鉴别。 （一）肺结核肺结核多有全身中毒症状，如午后低热、盗汗、疲乏无力、体重减轻、失眠、心悸等。X线胸片见病变多在肺尖或锁骨上下，密度不匀，消散缓慢，且可形成空洞或肺内播散。痰中可找到结核杆菌。一般抗菌药物治疗无效。 （二）肺癌多无急性感染中毒症状，有时痰中带血丝。血白细胞计数不高，若痰中发现癌细胞可以确诊。肺癌可伴发阻塞性肺炎，经抗生素治疗后肺炎症不易消散，或可见肺门淋巴结肿大，有时出现肺不张。若经过抗生素治疗后肺部炎症不易消散，或暂时消散后于同一部位再出现肺炎，应密切随访，对其是有吸烟史及年龄较大的患者，更需加以注意，必要时进一步做CT、MRI、纤维支气管镜和痰脱落细胞等检查，以免贻误诊断。 （三）急性肺脓肿早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与肺炎相鉴别。 （四）肺血栓栓塞肺血栓栓塞症多有静脉血栓的危险因素，如血栓情静脉炎、心肺疾病、创伤、手术和肿瘤等病史，可发生咯血、晕厥，呼吸困难较明显，颈静脉充盈，X光线胸片示区域性肺纹理减少，有时可见尖端指向肺门的楔形阴影，动脉血气分析常见低氧血症及低碳酸血症。D-二聚体、CT肺动脉造影、放射性核素肺通气/灌注扫描和MRI等检查可帮助进行鉴别。 （五）非感染性肺部浸润还需排除非感染性肺部疾病，如肺间质纤维化、肺水肿、肺不张、肺嗜酸性粒细胞浸润症和肺血管炎等。 二、评估严重程度 如果肺炎的诊断成立，评价病情的严重程度、肺部炎症的播散和全身炎症反应程度。除此之外患者如有下列危险因素会增加肺炎的严重程度和死亡危险： （一）病史年龄＞65岁；存在基础疾病或相关因素，如慢性阻塞性肺疾病（COPD）、糖尿病、慢性心、肾功能不全、慢性肝病、一年内住过院、疑有误吸、神志异常、脾切除术后状态、长期嗜酒或营养不良。 （二）体佂呼吸频率＞30次/分；脉搏≥120次/分；血压＜90/60mmHg; 体温≥40℃或≤35℃；意识障碍；存在肺外感染病灶如脑膜炎，甚至败血症（感染中毒症）。 （三）实验室和影像学异常血白细胞计数＞20X109/L；呼吸空气时动脉血氧分压（PaCO2）＞50mmHg; 血肌酐＞106umol/L或血尿素氮＞7.1mmol/L；血红蛋白＜90g/L或血红细胞比容＜0.30；血浆白蛋白25g/L；感染中毒症或弥散性血管内凝血的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间和部分激活的凝血活酶时间延长、血小板减少；X线胸片病变累及一个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。 重症肺炎目前还没有普遍认同的标准，如果肺炎患者需要呼吸支持(急性呼吸衰竭、气体交换恶化伴高碳酸血症或持续低氧血症)、循环支持(血流动力学障碍、外周低灌注)和需要加强监护和治疗(肺炎引起的感染中毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍)可认为重症肺炎。目前许多国家制定了重症肺炎的诊断标准，虽然有所不同，但均注重肺部病变的范围、器官灌注和氧合状态。 我国制定的重症肺炎标准如下： （１）意识障碍； （２）呼吸频率>30次／分； （３）PaU2~60mmHg、Pa02／nQ<300，需行机械通气治疗； （４）血压<90／60mnHgI； （５）胸片显示双侧或多肺叶受累，或人院48小时内病变扩大≥50％； （６）少尿：尿量<20ml／h，或<80ml／4h，或急性肾衰竭需要透析治疗。 三、确定病原体 由于人类上呼吸道粘膜表面及其分泌物含有许多微生物，即所谓的正常菌群，因此，途经口咽部的下呼吸道分泌物或痰极易受到污染，影响致病菌的分离和判断。同时应用抗生素后可影响细菌培养结果。因此，在采集呼吸

社区获得性肺炎(CAP)的诊断与治疗(精)

作业批阅结果总得分:0.01.单选题(本题总分50.0分,本大题包括25小题,每题2分,总计50.0分 1.(本题分值:2 社区获得性肺炎5项临床诊断依据还要按以下方式组合才能诊断 A.标准中1～3项中任何1项加第4或5项 B.标准中1～4项中任何2项加第5项 C.标准中1～5项中具备任何1项 D.标准中1～4项中任何1项加第5项 E.标准中1～5项须同时具备标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 2.(本题分值:2 以下哪项因素易导致军团菌感染( A.酗酒 B.吸烟 C.多种临床合并症 D.过去1个月中广谱抗生素应用>7天 E.营养不良标准答案：B | 用户答案: 本题得分:0 3.(本题分值:2 酗酒的患者易感染的病原体是( A.金黄色葡萄球菌 B.鹦鹉热衣原体 C.新型隐球菌 D.肺炎链球菌(包括耐药的肺炎链球菌 E.洋葱伯克霍尔德菌标准答案：D | 用户答案: 本题得分:0 4.(本题分值:2 以下哪项因素易导致耐药肺炎链球菌感染( A.支气管扩张 B.肺囊肿 C.近3个月内应用过β-内酰胺类抗生素治疗 D.弥漫性泛细支气管炎 E.吸烟标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 5.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于无意义的类型中哪项错误( A.痰培养有上呼吸道草绿色链球菌 B.痰培养有上呼吸道非致病奈瑟菌 C.痰培养有上呼吸道表皮葡萄球菌 D.痰培养有上呼吸道类白喉杆菌 E.痰培养为多种病原菌少量(>+++生长标准答案：E | 用户答案: 本题得分:0 6.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于确定的类型中哪项错误( A.血或胸液培养到病原菌 B.呼吸道标本培养到肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌 C.血清肺炎支原体、肺炎衣原体、嗜肺军团菌抗体滴度呈8倍或8倍以上变化(增高或降低，同时肺炎支原体抗体滴度(补体结合试验≥1:64 D.嗜肺军团菌I型尿抗原检测(酶联免疫测定法阳性 E.血清流感病毒、呼吸道合胞病毒等抗体滴度呈4倍或4倍以上变化(增高或降低标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 7.(本题分值:2 以下病原学检测结果诊断意义判断属于有意义的类型中哪项错误( A.合格痰标本培养优势菌中度以上生长(≥+++ B.合格痰标本细菌少量生长，但与涂片镜检结果一致(肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌 C.３d内多次培养到不同细菌D.血清肺炎衣原体IgG抗体滴度≥1:512或IgM抗体滴度≥1:16(微量免疫荧光法 E.血清嗜肺军团菌试管凝集试验抗体滴度升高达1:320或间接荧光试验IgG抗体 ≥1:1024 标准答案：C | 用户答案: 本题得分:0 8.(本题分值:2 关于社区获得性肺炎入院治疗标准以下哪