冠心病的外科治疗
冠心病的外科治疗【疾病概述】
冠心病（CAD）是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)，故窄义上的冠心病就是指
冠状动脉粥样硬化性心脏病。临床上，可分为无症状性
冠心病、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型及猝死型冠心病。
冠状动脉发生粥样硬化，粥样斑块继发出血、坏死、溃疡、钙化或血栓形成，使管腔逐渐变窄甚至完全闭塞。
心绞痛(Angina)以发作性胸痛为主要临床表现，特点为：①部位：胸骨后及心前区，有手掌大小范围，甚至界限
不清，常有放射痛。②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感。③诱因：常由劳累、情绪激动、饱食、寒冷等激发。④持续时间：3~5分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后数分钟能缓解。心肌梗死(Myocardial Infarction)临床表现为持久性的胸骨后剧烈疼痛或持续
胸闷，含服硝酸甘油不能缓解，常伴有出冷汗，血清心肌酶增高以及心电图动态变化，可发生心律失常、休克或
心力衰竭等并发症。【治疗程序】无症状或轻微心绞痛
稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死
ST段抬高（有Q波）的心肌梗死运动耐受试验（ETT）
ETT阴性ETT阳性内科治疗
冠状动脉造影单支血管回旋枝病变单支血管左前降枝病变
单支血管右冠状动脉病变左主干病变
远端病变近端病变远端病变近端病变病情稳定
无钙化无钙化狭窄≤80%
内科治疗PTCA内科治疗半择期性
冠状动脉搭桥复发
病情不稳定狭窄≥90%
冠状动脉搭桥主动脉内球囊反搏【治疗方案】
1、首先安静休息及相应的对症治疗。
2、药物治疗：（1）扩张冠状动脉类药物
硝酸酯类（消心痛，异乐定）β阻滞剂（倍他乐克）
钙拮抗剂（合心爽）（2）抗凝药物（血小板抑制剂）
阿司匹林（拜阿司匹林）氯吡格雷（波立维，泰嘉）
低分子肝素（速碧林，法安明，克赛）华法林
（3）调脂药他汀类药物（阿托伐他汀，辛伐他汀等）（4）降血压药、抗心律紊乱药、抗心力衰竭药物以及心肌梗死的溶栓药物等。3、介入治疗
1978年Gruntzig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。用导管技术
疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌
注的方法。属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中
创伤最小的一种。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA ），冠状动脉内支架置入术，斑块消蚀
技术（debulking）等，通称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。PCI由于应用简便，避免全身麻醉、开胸患者痛苦小，恢复快，并且在紧急情况下可以迅速达到血管重建，因
而应用日益广泛。其相对禁忌证包括左主干病变(包括左
主干或回旋支近端梗阻)，弥漫的多处病变或梗阻范围过长或完全梗阻且比较陈旧的病变。目前公认，急性心肌梗死（AMI）发病12小时以内或虽发病超过12小时，但仍由胸痛及心电图ST抬高者，以及AMI并发心源性休克者应当直接PCI治疗；适合再灌注治疗但对融栓禁忌者也
应行PCI。
1978年Gruntzig实行了首例经皮冠状动脉成形术(percuta neous transluminal coronary angioplasty,
PTCA)获得成功。1987年Sigwart首先将冠脉内支架植入术应用于临床。介入治疗技术的发展结束了只有心外科医生才能进行血运重建的历史，对CABG提出了巨大的挑战。4、外科治疗
冠状动脉旁路移植术（CABG）是20世纪人类医学史上的重大发明之一。自从1962年以来，全球平均每年数十万人通过搭桥手术挽救了生命，改善了生活质量。今天已成为治疗冠心病最常用和最有效的方法之一，而它的发展史却充满了失败和坎坷。
4.1冠状动脉旁路移植术的适应证
①无症状或轻微心绞痛
目前认为左主干和类似左主干病变、三支病变是很明确的行CABG的手术指征；对于包括左前降支近端狭窄的单支或双支病变较倾向于手术治疗；对于不涉及左前降
支近端的单支或双支病变倾向于内科治疗，但若其他检查发现有大面积的心肌濒临死亡，左心室功能低下则强
烈建议CABG。②稳定性心绞痛
适应症同上述无症状或轻微心绞痛，但如有严重的冠状
动脉多支近端病变、左心室功能不全、运动或药物负荷实验强阳性、存在合并症如外周血管病变和糖尿病等建议行CABG；对有明显左前降支近端狭窄在内的两支病
变若EF值小于50%，或无创检查提示心肌缺血存在，也强烈建议行CABG。③不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死适应症同无症状及稳定性心绞痛，但在急性期不稳定性
心绞痛或无Q波心
肌梗死患者CABG术后死亡率较高。建议对此类患者使用其可耐受的最大剂量的药物治疗，待病情稳定，进行
性缺血缓解后再行CABG。
④ST段抬高（有Q波）的心肌梗死
一般不主张对急性心肌梗死患者行急诊CABG，对经非
外科治疗（溶栓或PTCA）后仍有残余的进行性缺血，同
时造影显示梗死区和非梗死区均有合适的目标血管才考虑行早期CABG。4.2冠状动脉旁路移植术的术前准备
冠状动脉搭桥术的术前准备除按一般心脏直视手术常规准备外，应进行系统的内科药物治疗，术前应注意调整
全身状况，改善心肺功能，应重点注意以下几点：
①药物调整：手术前3~5天停服抗凝剂，必要时肌注低分子肝素，术前一天停用。洋地黄及利尿剂于术前3天停用。有心绞痛发作的患者需继续服用硝酸酯类药物。合理
用药，控制血压及血糖于正常范围。有高血脂症者，也应给予降脂治疗。
②认真阅读冠状动脉造影资料：在病人存活的条件下，
要了解心外膜下的冠状动脉的情况，唯一途径是冠脉造影。通过造影可明确冠脉病变的部位，程度和范围，以明确搭桥的部位及支数，拟定手术方案。满意清晰的冠状动脉造影和左室造影是决定冠脉搭桥手术方案的必备条件。
③心脏结构及心功能的评价：缺血性心脏病人左室功能对影响手术预后尤其重要。术前需有经验的超声心动图医师做详细的检查，精确测定左室舒张末容积/左室舒张末压，左室射血分数及各瓣膜的结构和功能。若左室射血分数<30%，提示左室功能明显受损，对这类病人术前应进行药物治疗，以尽量改善心肌供血，增加心功能储备。
④肺功能评估：合并慢阻肺，有长期吸烟史及合并上呼
吸道感染的病人需做肺功能检查。所有手术患者术前需查动脉血气。
⑤常规进行各项化验检查，包括三大常规，凝血方面的检查，肝肾功能的检查，各项心肌酶学检查。
⑥心电图及胸片检查。
⑦术前做好宣教工作，训练患者咳嗽及在床上排便，并
做好患者的心理护理，
让其对手术有一基本了解，解除恐惧心理。
⑧术前一天使用抗生素，如患者术前有感染的征象，可
根据病情提前使用抗生素。术前一天备皮，术前晚上常
规灌肠，必要时给安定等药物，保证患者术前睡眠好。术晨给予术前针，一般用吗啡或度冷丁，及东莨菪缄。术晨的常规口服药继续使用，以保证患者心率血压在正常范围。4.3冠状动脉旁路移植术中桥血管的选择
目前常的搭桥材料有乳内动脉（IMA）、大隐静脉（SVG）、桡动脉（RA）、胃网膜右动脉（GEA）等，乳内动脉搭桥与大隐静脉搭桥相比能够提高远期通畅率和存活时间[4 ]。研究证实，许多病人的大隐静脉桥是以一定的速度发生阻塞的。基于以上理由，应该优先选择乳内动脉搭桥，一些经验丰富的外科小组提倡更广泛地使用乳内动脉，
不仅用带蒂血管或游离下的血管搭桥，而且远端可行多
处吻合。目前尚无资料支持上述应用的效果。
一般首选带蒂的乳内动脉搭桥，如果存在锁骨下动脉狭
窄或动脉长度不足时，也可以选择游离下的乳内动脉搭桥。近来报告了一些游离下的乳内动脉直接吻合在升主动脉上或大隐静脉桥近端的病例。其他可供选择的血管通道有游离下的桡动脉、游离或带蒂的胃网膜动脉、游离的腹壁下动脉。桡动脉的近期通畅率令人满意，有报
道显示62例桡动脉术后3~24个月造影通畅率为96.8％。对有桡动脉痉挛的患者可使用抗痉挛药物。
静脉搭桥的远期通畅率低，典型的病变是静脉桥发生了
严重的动脉粥样硬化病变，几乎有40％的患者在术后10年出现再狭窄情况。自身动脉可同时受累或不受累。这种情况在主诉很重而冠心病的诱发因素减少的患者中发生更频繁和严重。手术前潘生丁和手术后阿司匹林的使用已被证实可减少大隐静脉桥的堵塞。
其他搭桥管道还有冷冻保存的同种大隐静脉，小管径的人造血管，如聚四氟乙烯管道。目前尚未广泛使用冷冻保存的同种异体静脉搭桥，其近期和中期的堵塞率都很高。人造血管桥与之类似，易于形成血栓。
4.4冠状动脉旁路移植手术步骤
（1）体外循环下冠状动脉旁路移植手术步骤
①常规胸骨正中切口，切开皮肤和皮下组织，电锯锯开胸骨。如采用乳内动脉时，置入特制的乳内牵开器，暴露乳内动脉，电凝调至25W，取下乳内动脉，
修剪备用。
②切开并悬吊心包，显露心脏。全身肝素化。分别升主动脉双荷包缝合，右心耳单荷包缝合，插入升主动脉灌注管和右心房下腔静脉双腔管，并将其连接体外循环，核对管道无误后，体外循环转流。
③分离升主动脉，与稍远端用主动脉阻断钳阻断升主动脉，同时用一带三通的停跳灌注管道（一头接心脏停跳液，一头接心脏吸引），经升主动脉根部灌注含血心脏停跳液，首次剂量600~800ml，心脏在1~3min内停跳满意
后，停灌注，改为根部吸引，代替左心引流。
④心肌保护：是手术的重要环节，包括冠状动脉顺行灌注、冠状静脉逆行灌注、血管桥灌注和温心肌术。多数情况下经升主动脉顺行灌注心脏停跳液，结合血管桥灌注
可达到良好的心肌保护，又可以提供无血术野，简便而
实用。
⑤确切找到需要搭桥的冠状动脉是最基本和最重要的
步骤之一。应熟悉掌握冠状动脉的正常解剖和常见的变化，并对冠脉造影作详细分析。冠状动脉的主要分支包
括左前降支及其主要对角支；回旋支及其主要钝圆支；右冠状动脉及其后降支和左室后支。
⑥冠状动脉吻合口的选择和切开：术者根据冠状动脉造
影决定冠脉手术部位，在术中进一步确定。为保证远期
效果，通常左前降支的切口选在中~远1/3，回旋支上多
选在钝圆支，右冠状动脉则选在后降支或左室后支。
切开冠脉时，术者和助手用镊子反方向提起心外膜，小
圆刀切开冠脉表面的心外膜，暴露出约1cm的冠状动脉
，冠脉尖刀纵向切开血管前壁（防止误伤后壁），以冠脉
成角剪刀向近、远端将切口扩大，用冠脉探子测量远端
和近端口径，切开的长度应稍长于移植血管的管径，通
常为8~10mm。
⑦血管桥远端吻合技术：冠状动脉口径小，需要良好的
显微吻合技术和微血管器械。吻合远端血管时，多采用7 -0
Prolene缝线。为保证无血的手术视野，可用生理盐水间断冲切口，还可用4-0Prolene
线套缝吻合口近端，暂时阻断血流。助手适当牵拉桥血管，使术者的每次进针出针均很清楚。桥血管应剪成斜面，作连续缝合。缝合时必须缝上并对齐内膜，出针处可穿过心外膜脂肪或心肌，离切缘约2~3mm，每针收紧缝线，这有利于防止漏血。缝线打结时，力量合适，既要防止漏血，又要避免吻合口狭窄。
⑧主动脉端桥血管的吻合：远端吻合完成后，开放升主动脉，多数心脏可自动复律，少数需除颤复律。用主动脉侧壁钳钳夹部分前壁。确定近端吻合口部位，剪去表面脂肪及血管外膜。11#尖刀全层切开小口，用主动脉打孔器打孔。桥血管以哈巴狗钳夹闭，防止血液倒流，理顺血管走向，避免扭曲打折，修建血管至合适长度，剪成450斜面。用6-0Prolene
双头针缝线缝合桥血管和主动脉壁，注意针距均匀。最后的近端吻合缝线打结前，放松缝线，缓慢松开侧壁钳，让血液喷出排气，再收紧缝线打结。桥血管用细针头穿刺彻底排气后，松开哈巴狗。然后抬起心脏检查各个吻合口，确认无活动出血。
⑨体外循环辅助灌注和停机：心脏恢复正常收缩功能需要一定时间。逐渐减少灌注流量，慢慢增加心脏的负荷，循环稳定后逐渐停机。可适量使用正性肌力药，仍无法
停机者应及时使用主动脉内球囊反搏辅助。
⑩拔除心脏插管：顺利停机后，可经主动脉灌注管补充
血容量。血压、心率稳定后即可拔管。拔升主动脉插管时应将两个荷包线分别打紧。所有心脏插管拔除后，用鱼
精蛋白中和肝素。
逐层关胸并置心包纵隔引留，如胸膜已开放，还需置胸
腔引留。（2）非体外循环下冠状动脉旁路移植手术步骤OPCAB采用前胸正中切口，纵行全部劈开胸骨，获取乳内动脉及桡动脉、大隐静脉，取完乳内动脉后全身肝素化，通常1~2mg/kg，保持ACT在250~300
s。切开并悬吊心包，显露心脏。探查病变冠脉血管情况，以冠状动脉固定器固定左前降支，分离新外膜及脂肪
组织，切开前降支，完成作乳内动脉和左前降支的端侧
吻合，此后心脏就易耐受进一步的牵引和压迫。接着再
依次完成后降支、回旋支和对角支的血管重建。
为了让目标血管显露得更好，可以将手术床置于头低脚
高位（Trendelenburg），并将手术床右倾。深部心包牵引
缝线，开放左侧胸腔，以及使用心尖吸引固定器都将有
利于显露后降支及回旋支。通过使用右心离心泵旁路，
将有助于改善在显露后降支和回旋支时出现的血流动力学不稳定的情况。
显露好靶血管后，用冠脉固定器固定，以钝头橡皮针缝
于靶血管近端和/或远端，并阻断血流，创造无血手术野
。血流动力学稳定即开始进行血管的远端吻合。切开冠
状动脉，用不同直径的探子探查冠状动脉远端的通畅程度，冠脉内置
入中空的分流器，松开钝头针，恢复冠脉内血流，使用注射器打水或CO气雾2吹管，并及时吸走血液，暴露好手术视野。采用大隐静脉、乳内动脉或桡动脉作o为血管移植物，将其剪成45斜面，使用7-
0双头无创伤Prolene线进行连续外翻吻合，吻合完毕后，用生理盐水或血液检查吻合口是否通畅以及是否漏血。远端吻合完成后，进行近端吻合。使用主动脉侧壁钳部
分钳夹升主动脉，使用6-
0双头无创伤Prolene线进行连续外翻吻合，血管排气后打开主动脉侧壁钳。
在血管吻合时，使用冠脉内分流器可减少出血，保证吻
合口远端的血流灌注，减少心肌缺血，向两侧牵拉有利
于显露切缘，并能防止缝至后壁或对侧面。在搬动心脏时会影响血压，需麻醉师配合维持血压。阻断、吻合右冠脉时，由于影响房室结血液供应，心率可能减慢，应准备提高心率药物或起搏器。在吻合远端血管时应通过β受体阻滞剂（艾司洛尔）和钙通道拮抗剂（地尔硫卓）减慢心率，利于手术操作。术中应注意保持维持病人体温在36℃以上，包括室内温度、静脉补液和冲洗液的加温，减
少室颤发生的可能。
最后中和肝素并止血，逐层关胸并置心包纵隔引留，如
胸膜已开放，还需置胸腔引留。【疗效观察与随访】
冠状动脉旁路移植手术治疗效果
冠状动脉旁路移植术通过大量临床实践表明具有肯定的
疗效，手术能够有效得解除心绞痛，改善生活质量，恢复
工作能力和延长寿命。一、早期效果（Early Results）
1.手术死亡率
单纯冠状动脉旁路移植术的手术死亡率与手术年代，手
术技术，病人选择及高危因素等密切相关。目前国外总
的手术死亡率低于3％，Cleveland医学中心8545例患者死亡率为1.8％。目前手术死亡率已明显下降，国内2001年11月至2003年12月北京、上海、江苏、广东等9家医院
的3000例冠脉搭桥术的死亡率为3％以下，北京阜外医
院的1800例搭桥手术死亡率保持在1％左右。
美国CABG协作组对行冠状动脉旁路移植术的172，000余例患者的统计表明，手术死亡率与是否为急诊CABG
，年龄，是否有心脏外科手术史，性别，左心室功能，左
主干狭窄程度，>70％狭窄的冠脉支数等密切相关。Tu
等的研究表
明65~74岁组与>75岁组的危险因素分别是<65岁组的2.0 7和3.84倍，女性患者的危险性是男性的1.5~2倍，而再次CABG患者的手术死亡率为首次CABG
的3倍。有些因素也能显著增加手术的风险性，如曾行PT CA术，一周内曾发生心肌梗死，合并心绞痛病史，室性
心律失常，慢性心衰，二尖瓣返流，糖尿病，脑血管疾病
，外周血管疾病，COPD，肌酐高水平，小体重等。
2.心绞痛症状的消除
冠状动脉旁路移植术对冠心病心绞痛症状的缓解和消除
效果是肯定的。早期心绞痛消除率达85％~95％，5％~10％病人的症状可明显缓解改善。术后即时而完全的心绞
痛缓解消除与手术后血管再血管化的完全性相关。
二、远期效果（Long-term Results）1.心绞痛症状
若心肌再血管化完善，心绞痛缓解消除明显。80％的病
人术后一年无心绞痛症状或改善，术后5年约65％的病
人无胸痛。93.4％的病人症状得以改善。10％~15％病人在术后10年内再现心绞痛，这种复发常表明移植血管的
闭塞或其他冠状动脉发生明显的病变。有64％~86％的
心电图负荷试验得到改善。这也是手术疗效的客观指标
。2.长期生存
根据1991年美国心脏病学会多中心大组病例统计术后1个月内存活率为96.5％，1、5、10年和15年以上存活率分别为95％、88％、75％和60％。Emory大学1977~1994年的23，960例统计显示冠状动脉旁路移植术后的长期生
存率因高龄、左心功能不全、糖尿病及多支血管病变而
显著降低，而术前心绞痛类型和程度、高血压、心梗史、肾功能不全和慢性心力衰竭也是影响长期生存的重要因素。3.恢复工作能力
在有效而成功的冠状动脉旁路移植术后由于心室功能的
改善，术后工作能力比术前好，很少由于心脏原因而不
能恢复工作，除非手术时心肌再血管化无效，多数病人
在2~3个月可恢复工作。4.移植血管的通畅率
冠状动脉旁路移植手术后的远期效果及长期生存率与移
植血管的长期通畅密切相关。早期闭塞率狭窄率较低，
术后早期1~3周，造影显示通畅率为95％~100％，随着时间通畅率逐步下降。大隐静脉桥血管术后1个月、1年、5年、10年通畅率分别为94％~95％、80％~89％、70％~80％和40％~50％。Bourassa等报道术后5~7年，每年移植血管的闭塞率为2.1％，术后6~11
年其闭塞率增至5.3％。某些特殊因素会影响移植血管的早期通畅率如：被移植的冠状动脉（左前降支的静脉移植
较回旋支或右冠移植有较高的通畅率），被移植的冠状
动脉的粗细，手术技术，移植血管的血流量，性别，术后
是否常规复查冠脉造影。早期静脉桥血管的通畅率不受
糖尿病、高脂血症及抽烟等危险因素的影响。但晚期桥
血管的狭窄或闭塞在糖尿病或高脂血症病人中更常见。
术后应用血小板抑制剂并有效控制糖尿病及高脂血症有
利于提高桥血管的长期通畅率。
内乳动脉旁路移植术的通畅率明显高于大隐静脉，术后
大量临床资料表明应用乳内动脉作为移植血管的十年通
畅率高达90％。Grondin等报道在术后一年保持开放通畅的20个IMA桥血管中，术后10年只有一个发生闭塞。游
离的IMA移植于左前降支（LAD）的长期通畅率虽稍低于原位IMA移植，但仍比大隐静脉移植血管的通畅率高。R usso等报道的198个接受双侧IMA移植的吻合口通畅率为98.5％，而接受序贯IMA移植的108个吻合口的通畅率也为98.2％。Ranikn等的血管造影研究也表明其通畅率
达99％。而胃网膜右动脉桥血管2~5年通畅率达95％。由于IMA作为移植血管，产生了良好长期通畅率和生存率
，目前应用左侧IMA移植至左前降支冠状动脉已成为冠
状动脉旁路移植手术的首选方式，也促使人们追求桥血
管全动脉化以达到更好的长期通畅率和生存率。
三、CABG与药物治疗比较1．病变部位和狭窄程度
若明确为左主干病变（>50％）时，冠状动脉旁路移植术
的早期和晚期死亡危险性并不增加，而药物治疗者明显
增高。明确为三支病变者行CABG的疗效明显由于药物治疗，且症状、前降支近段病变及左心功能不全越重者
行外科手术的受益越大。对于左前降支正常的单支或两
支病变，左心功能正常者行CABG与药物治疗的长期生
存率无显著差异。2．左心室功能
对于左心室功功能正常患者CABG和药物治疗均有较好的长期生存率。左心功能越差，CABG比药物治疗的长
期效果越好。核素心肌扫描显示心室收缩功能低下主要
由于心肌低灌注形成大量冬眠心肌所致，CABG通过再
血管化改善了冬眠心肌的功能。 3.临床症状表现
一般来说，心绞痛或运动心电图检查结果越严重，左心
功能不全越明显，就表明心肌缺血越重，药物治疗的效
果越不如CABG，通过CABG达到心肌的完全血管化能够消除这些危险因素。对于不稳定性心绞痛药物
治疗效果欠佳，宜尽早行CABG术。
总之，CABG提高了长期存活率，比单纯药物治疗降低
了约40％的危险性，尤其对那些高危人群具有更好的远期疗效。四、CABG与PTCA疗效比较
PTCA等介入治疗与CABG相比有其一定的优越性，减少了病人的痛苦，并发症少，住院时间短，但再狭窄率高，BARI临床试验指出CABG术后5年内约8％患者需再次行再血管化，而PTCA术后的达到了54％。PTCA理想的适应症为单支、孤立的非钙化性病变。
大量临床研究表明，对于左前降支近端狭窄>70％者，无论是单支、二支还是三支病变，CABG的存活率均高于P TCA；明确为三支病变者CABG的远期疗效优于PTCA。对于无左前降支近端狭窄的单支病变，尤其是病灶较孤立者，PTCA的疗效优于CABG，应优先选择。
目前介入技术大大提高，冠状动脉支架在防止再狭窄方面取得的重大的进步；CABG术随着IMA的广泛使用，全动脉化，微创技术，非体外循环下手术等技术进展也大
大推动了短期效果和长期疗效的进步。这也需要更多的临床研究做出进一步的评价。参考文献1．Mueller RL, Rosengart TK,Isom OW.The history of surgery for ischemic heart disease.Ann Thorac Surg,1997,63:
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冠心病患者康复护理新进展
冠心病患者康复护理新进展 主要内容： 冠心病的概念 主要功能障碍 冠心病康复护理评估 冠心病康复治疗的分期、适应症、禁忌症 冠心病的康复与护理措施 一、冠心病的概念 指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞或（和）因冠状动脉功能性改变(痉挛)导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起的心脏病。 二、冠心病的危险因素 1.肥胖 2.饮食生活习惯 3.脑力劳动者 4.性格 5.遗传 三、冠心病常见的死亡原，WHO统计，冠心病是世界上最常见的死亡原因 1.北方>南方 2.男性>女性 3.脑力劳动>体力劳动
4.患病率、住院率高 四、冠心病的主要障碍： 1.主要功能障碍: 心脏功能障碍 2.继发性障碍: ◇心血管功能障碍 ◇呼吸功能障碍 ◇全身运动耐力减退 ◇代谢功能障碍 ◇行为障碍 五、冠心病的治疗护理要点： 早发现，早治疗 尽快恢复心肌灌注 保护和维持心脏功能 防止并发症 六、冠心病患者康复目标： 改善心脏功能，减少再梗和猝死的发生，提高患者生活质量，包括：①从冠心病有临床表现时就开始采取措施进行康复；②康复服务的范围包括生理、心理、社会和职业康复，并维持良好适应性；③对潜在的疾病过程，采取针对性的措施推迟其发展。具体内容包括控制危险因素，增加患者相关知识，减少心理的焦虑和抑郁，进行医院、家庭和社区三阶段康复治疗，提高其再就业 七、康复护理评估—健康状态评估
★既往史、家族史、吸烟史 ★心绞痛、心肌梗死的情况 ★心绞痛的药物的疗效和副作用 ★评估以前治疗情况 ★运动状况 八、康复治疗的分期与适应症 临床分期： Ⅰ期（医院康复）：指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。时间3～7天。 适应症： Ⅰ期：患者生命体征稳定安静心率﹤110次／min，无明显心绞痛；无新发的心衰现象；无心律失常；运动反应如下：心脏康复可以继续进行的指标：1.合适的心率增加：比安静时增加5-20bpm;合适的血压增加，比安静时增加10-20mmhg，若血压收缩压下降10mmhg要很注意；下降20mmhg必须停止，此时说明左室或者左主干存在问题；心电监护未见心律失常和st段的改变；无心血管症状：心悸、气促、过度疲劳；无心力衰竭、严重心律失常和心源性休克，血压基本正常，体温正常 Ⅱ期（家庭康复）：指患者出院开始，至病情稳定性完全建立为止。时间5～6周 适应症： Ⅱ期：与I期相似，患者病情稳定，运动能力达到3代谢当量
冠心病治疗进展
冠心病治疗进展 标签：冠心病；药物治疗；介入治疗；进展 现在，对于冠心病的治疗，主要是药物治疗和介入治疗，下面分别介绍这两方面的治疗进展。 1药物治疗进展 1.1抗血小板治疗 抗血小板治疗是冠心病预防与治疗的关键，但抗血小板药物在人群的作用有很大的多样性，部分患者在服用抗血小板药物后不能达到足够的血小板抑制程度，被称作“阿司匹林或氯吡咯雷抵抗”（clopidogrel resistance/clopidogrel non-responsiveness）[1]，因而新型抗血小板药物的开发一直是研究的重点。TRITON - TIMI -38[2]研究在ACC2008年会上揭晓。结果表明，Prasugrel可使支架内血栓的发生率降低52%。这表明Prasugrel是一种比氯吡格雷作用更快更强的血小板抑制剂。但Prasugrel虽可减少缺血事件，却增加主要出血事件，尤其对于年龄≥75岁，体重≥60 kg，有卒中或TIA（短暂性缺血发作）病史的患者。在应用Prasugrel减少支架内血栓事件的同时要衡量其较高的出血风险。 DISPERSE2研究检验了口服的可逆性血小板p2y12受体拮抗剂AZD6140在非ST段抬高型ACS中的安全性和有效性。发现AZD6140有较氯吡咯雷更强的抑制血小板的作用，并且这种作用呈剂量依赖性。在安全性和耐受方面，AZD6140显示出与氯吡咯雷相似的出血风险，并且有降低心肌梗死发生率的趋势（未达到统计学意义）。另外在研究中发现，AZD6140组有更多的病人出现呼吸困难和心动过缓，需要在进一步的研究中予以重视。 SCH 530348是口服的蛋白酶受体激动剂。该药在二期临床试验中显示出良好的安全性，并且其亚组分析可以在目前标准的抗血小板方案（阿司匹林+氯吡咯雷）基础上使PCI术后患者进一步获益。研究该药物有效性的三期临床试验TRACER及TRA-2P-TIMI50试验正在进行中。另外，处于研发节段的新的p2y12受体拮抗剂BX667及BX048在体外试验中也显示出很好的阻断ADP诱导的血小板聚集的作用。 发布于ACC2008的On-TIME2[3]试验(Ongoing Tirofiban In Myocardial infarction Evaluation 2 trial)是關于院外接诊时即开始应用高剂量的替罗非斑治疗能否改善STEMI患者临床预后的研究。研究结果显示：替罗非班组患者PCI术后1小时ST段回落﹥3 mm者的比例明显高于对照组（44.3% Vs 36.6%，P=0.026），而且替罗非班组患者PCI术后30天时严重心血管不良事件也要明显低于对照组(26.0% vs. 33.3%，P=0.013)，同时替罗非班并没有增加患者严重出血事件的发生率(2.9% vs.4.0%, P=0.363)。表明对于拟行直接PCI治疗的STEMI患者，尽早应用高剂量替罗非班治疗有助于改善患者的临床预后且不会增加出血事
北京高校青年教师教学比赛获奖教案-外科学-冠心病的外科治疗
一、教学基本情况 课程名称：外科学本课时内容：冠心病的外科治疗 授课对象：临床医学八年制学生课时数：1课时（50分钟） 教材：外科学第3版，赵玉沛陈孝平，人民卫生出版社 一、教学目标 【知识目标】 1、掌握：冠状动脉旁路移植术的手术适应证、移植血管的选择。 2、熟悉：心梗后机械并发症的处理原则。 3、了解：手术治疗在冠心病治疗中的地位，围术期处理要点及手术疗效。 4、拓展：冠心病外科治疗的现状和进展（微创冠脉外科，全动脉化搭桥等）。 【能力目标】 1、分析能力：冠心病外科包括冠状动脉旁路移植术与心梗后并发症的处理两方面，前者需要结合冠脉造影及病人总体状况判断手术指征，而后者涉及知识面更为广泛，涵盖心脏外科领域多种基本手术策略。启发学生构建完整的知识体系，将内外科结合起来进行理解分析，深+入理解疾病的发病机制、手术拟解决的问题，从而提高学生综合分析的能力。 2、临床思维：冠心病为常见病，而冠心病的外科治疗这一课程着重于临床思维的训练，以多种个病例为引导，使学生体验从临床表现经诊断到治疗的完整思维过程，培养学生正确的临床思维能力。 3、人文素养：向学生介绍疾病治疗的最新进展，传授最前沿知识，期待立志从事心血管疾病领域相关工作的医学生锐意进取，为相关领域技术的发展创新贡献新生力量。 二、教学内容与时间分配（50分钟） 课程导入课程导入1分钟 冠心病基础知识回顾冠状动脉的解剖2分钟冠心病的基础知识3分钟 冠状动脉旁路移植术定义2分钟手术方式6分钟手术适应证11分钟
桥血管的选择7分钟 心肌梗死后并发症的外科治疗室壁瘤4分钟室间隔穿孔3分钟缺血性二尖瓣关闭不全3分钟 冠心病外科的新进展微创冠脉外科2分钟 总结总结、思考题及文献5分钟 三、教学思想 1、冠心病的外科治疗课程内容丰富，知识点繁多，且为常见病，课程偏科普、偏临床，以冠状动脉旁路移植术为核心进行讲授，涵盖手术治疗各方面。重点突出，着重讲述手术适应证与桥血管的选择，引导同学归纳总结，便于知识点的系统记忆。 2、冠心病的外科治疗为冠心病教学的一部分，课程预习过程中需引导同学全面回顾冠心病的基础知识及内科治疗。内科、外科内容环环相扣，使同学体验内外科融合的完整临床思维过程，希望能够培养学生的临床综合能力。 3、冠心病由基础研究到临床治疗，知识体系更新较快，备课过程需参考最新指南与文献编纂，力求向学生传达最新理念。 四、教学分析 【1】教学重点 1、冠状动脉旁路移植术的手术适应证 2、冠状动脉旁路移植术的桥血管选择 3、心梗后并发症的外科治疗 【2】教学难点 【难点1】冠状动脉旁路移植术的手术适应证 1、难点分析： 冠状动脉旁路移植术的手术适应证条目繁多，逐条讲授较为枯燥，学生记忆不深。且死记硬背不能结合临床，进入生产见习实习阶段后容易遗忘。 2、教学对策： 将手术适应证归类分析，结合冠状动脉造影结果，培养学生临床思维，以具体病例为引
冠心病介入治疗进展(完整版)
冠心病介入治疗进展（完整版） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是严重危害人类健康的常见疾病。据《中国心血管病报告2017》报道，我国居民冠心病现患人数约1100万，且死亡率继续升高。经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是治疗冠心病的有效手段。据统计，2017年大陆地区冠心病介入例数为753142例。近年来，在冠状动脉介入治疗领域，大量的循证医学研究不断开展，相应的指南和推荐也不断更新。现将2018年冠心病介入治疗领域取得的主要新进展总结如下。 一、急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）和心源性休克的新策略 1.新诊治策略成为了标准 在血管入路选择方面，RIFFLE ACS、STEMI RADIAL、MATRIX 以及RIVAL研究亚组分析显示，经桡动脉入路可以降低STEMI患者的出血并发症的发生。此外，RIFFLE ACS和RIVAL研究亚组显示，经桡动脉入路可以降低STEMI的死亡率。是否经桡动脉入路适合所有的STEMI病例？其实不然。再灌注的时间是STEMI治疗的关键，导管的直径也影响血管
入路的选择。在心源性休克、动静脉瘘、老年患者等情况下，经股动脉入路是更好的选择。 在支架选择方面，第一代药物涂层支架（DES）远期血栓发生率增加；第二代DES比金属裸支架（BMS）有更好的疗效和安全性；生物可吸收支架（BRS）的研究结果令人失望。2018年DES成为直接PCI的标准选择。 抗血小板药物P2Y12拮抗剂的应用，ATLANTIC研究发现，早期使用P2Y12拮抗剂获益更大。TRITON STEMI和PLATO STEMI研究结果建议使用强效的P2Y12拮抗剂。PEGASUS研究建议在特定患者延长 P2Y12拮抗剂的使用时间。 2.新诊治策略改变了标准 血栓抽吸的应用：既往共识推荐在直接PCI时常规进行血栓抽吸。2008年发表的TAPAS试验结果显示，PCI术中进行常规血栓抽吸可改善STEMI患者的再灌注；而2013发表的TASTE试验结果显示，常规血栓抽吸并没有降低患者30天或1年死亡率；2015年发表的TOTAL试验结果显示，血栓抽吸术并没有减少180天内发生死亡、再发栓塞、心源性休
冠心病患者行药物治疗的临床研究进展
冠心病患者行药物治疗的临床研究进展 发表时间：2017-05-17T15:26:27.760Z 来源：《医药前沿》2017年5月第13期作者：穆宝玺刘爱莲[导读] 本文主要分析了冠心病患者使用西药与中药治疗的效果，其中中药治疗主要是用汤剂治疗。 （山东省平度市第三人民医院内二科山东平度 266700） 【摘要】本文主要分析了冠心病患者使用西药与中药治疗的效果，其中中药治疗主要是用汤剂治疗，而西药主要为他汀类药物，具体综述如下。 【关键词】冠心病；药物治疗；研究进展 【中图分类号】R541.4 【文献标识码】A 【文章编号】2095-1752（2017）13-0005-01 1.前言 在冠状动脉中，继发性血栓与易损粥样的斑块破裂是冠脉综合征发生主要机制。经过临床试验与研究指出，中药与他汀类药物有着血浆胆固醇降低作用，在血管平滑肌的细胞增殖、抗炎性的反应与板块稳定促进有着显著作用。 2.中医治疗 2.1 心血瘀阻型患者治疗 心气虚无法促进血液运行，如果患者气滞血瘀或是肝气郁滞，会致使心脉痹阻，继而引起疼痛感。在进行心血瘀阻症状时，主要目的就是通络止痛与活血化瘀。靳光荣应用自拟益气通瘀汤对冠心病心绞痛进行治疗以后，治疗效果比较显著，并且研究结果得出这种方式主要是经抗血小板的聚集，加大冠脉的血流量，对患者心绞痛的症状进行缓解。许继艳[1]等人应用血府逐瘀汤对冠心病心绞痛患者进行治疗，所选患者有80例，研究结果显示治疗的总有效率高达90.00%，并且这种药物可以将患者血液粘稠度降低，减少心肌的耗氧量。姚鹏等人自拟活血化瘀通心活络汤对110例冠心病患者进行治疗，持续治疗4个星期，治疗后患者血脂、临床症状、血液的流变学与心电图等都有显著改善，证明这种治疗方式可以降低血脂，对心肌缺氧和缺血状态进行改善。 2.2 气阴两虚型患者治疗 心血失荣、肾气自半、肾阴亏虚与精血渐衰等均会引发心脉痹阻证状，在治疗过程中，主要目的是养心安神与益气养阴。杨清华等等应用养心通脉方对冠心病心绞痛患者进行治疗，治疗时间是4个周，研究结果表示养心通脉方在冠心病心绞痛治疗中有较好的效果。王瑷萍[2]等人应用自拟益气养阴方对冠心病患者进行治疗，所选患者有45例，治疗总有效率超过70%，证明应用益气养阴法，可以对患者心绞痛的发作进行缓解，并且不容易发生不良反应，可以提高患者生活的质量。顾颖敏则应用益气养阴生脉散治疗冠心病患者，这种治疗方式可以对冠心病临床症状进行改善，同时提高患者的生活质量。 2.3 寒凝心脉型治疗 阴寒之邪乘虚侵袭、素体阳虚、胸阳不足、寒凝气滞、痹阻胸阳，都会引起胸痹，继而发展成寒凝心脉型疾病，治疗目的就是通阳宣痹与祛寒活血。罗水泉[3]应用通痹温阳逐瘀汤对98例冠心病心绞痛的患者进行治疗，治疗的总有效率高达86%，心电图的疗效有效率高达80%，研究结果表明，这种治疗方式在活血通瘀、温阳散寒方有着较好的效果，可以对心绞痛进行缓解。王秀梅等人应用通阳散寒枳实薤白桂枝汤对冠心病患者进行治疗，其治疗的总有效率高达94%，心电图疗效的有效率为67%，可见，这种治疗方法效果较为显著，可推广。 3.他汀类的药物治疗 3.1 他汀类的药物抗炎主要机制研究 就目前而言，国外很多他汀类药物大规模的实验研究显示，在冠心病治疗过程中，有着多向性的抗炎作用。TARA等人的研究中指出，每天使用40毫克阿托伐他汀治疗冠心病患者，持续资料六个月，可以明显改善患者病变活跃的积分，同时能够降低患者红细胞的沉降率水平与血清水平。陈懿[4]等人研究中，应用氟伐他汀治疗冠心病患者，能够将高胆固醇血症病人可溶性P-的选择素水平降低，并且可以对内皮细胞的黏附分子表达进行下调。另外，辛伐他汀能够降低促炎性因子的水平与血清IL-6、TNF-α、CRP水平，防止炎性反应损害到患者血管壁。斑块的不稳定、冠脉斑块的进展均和血管壁扩展重塑有一定的关系，REVERSAL在试验过程中，研究了冠心病伴肥胖的危险因素，并且都使用他汀类药物进行治疗，通过药物治疗后可以降低患者血脂水平，降低CRP与LDL-C的水平，防止斑块发展，使得冠心病病理过程受到影响。 3.2 他汀类药物稳定斑块的作用 不稳定性斑块破裂预防与斑块是冠状动脉病症发病率与死亡率降低主要因素，而T淋巴细胞与斑块内的巨噬细胞含量是导致斑块发生破裂的关键性因素，一旦斑块发生破裂，会引发急性的冠脉事件。相关研究中指出，应用他汀类药物治疗，可以将斑块体积作用降低，只是效果不够明显，其在斑块稳定代谢过程之中有着重要地位。通常他汀类药物是在减轻巨噬细胞与单核细胞浸润前提下，对平滑肌的细胞与巨噬细胞分泌MMPs进行抑制，将斑块中炎性反应减弱。此外，子啊冠心病患者治疗过程中应用他汀类药物治疗，可以降低脂核中的脂质，提高斑块的机械稳定性，加大胶原含量与血管的平滑肌细胞，对纤维冒进行稳定。黄涛[5]等人应用动物进行研究，采取他汀类药物治疗，可以降低中膜与内膜中的巨噬细胞，加大胶原的面积，保证斑块的稳定性。 4.结语 综上所述，在冠心病患者治疗中，中医与西医治疗均有一定的效果，中医旨在针对患者病因进行治疗，改善患者各项症状。而西医中他汀类药物主要目的是保证斑块稳定性与抗炎，以对冠心病患者临床症状进行改善，应用前景比较广。 【参考文献】 [1]许继艳，常秀武，丁瑞峰.中西医结合治疗60例冠心病心绞痛的疗效观察[J].中国生化药物杂志，2014，13(3):111-113. [2]王瑷萍.益气活血通脉汤治疗冠心病心绞痛疗效观察[J].现代中西医结合杂志，2014，23(5):484-486. [3]罗水泉.益气活血通痹汤治疗冠心病心绞痛临床观察[J].中国中医急症，2014，23(7):1368-1369.
非阻塞性冠心病治疗进展
非阻塞性冠心病治疗进展 发表者：陈文强 310人已访问 近一个多世纪来，人们已经接受这个概念：心外膜血管的阻塞性病变是导致心绞痛的主要原因。1974年，Gould KL和Lipscomb K研究发现，当冠状动脉直径狭窄＞80％时，血流量才会显著下降，而预先使用小动脉扩张剂使冠脉血流量增大4～5倍后再行结扎，冠状动脉直径狭窄＞50％时血流量已显著下降。这一实验产生了冠状动脉血流储备的概念，并迅速转化为临床概念：冠状动脉直径狭窄≥50％为血流动力学意义的狭窄，≥85％为临界狭窄，而后者又很快演绎为成缺血性狭窄的概念。因此，近40年来，临床心脏病学家们形成共识：冠状动脉直径狭窄≥50％才可诊断为冠心病，≥85％的冠状动脉临界狭窄可引起心肌缺血，因此应进行介入治疗。然而，随着介入性冠状动脉诊断和治疗技术的普及，人们发现，许多有心肌缺血证据的患者冠脉造影显示为冠脉的非阻塞性病变，即非阻塞性冠心病（CAD）。一、非阻塞性冠心病的概念 所谓的非阻塞性冠心病定义为1支或多支血管直径狭窄1%~49%为非阻塞性冠心病,而 1支或多支血管直径狭窄≥50%为阻塞性冠心病。研究者收集了美国退伍军人CART项目中的冠心病数据，该项目包含了冠脉造影和长期随访结果。共包括2007-2012年间37674例接受选择性血管造影的患者，发现55.4%的患者为阻塞性冠心病，22.3%为非阻塞性冠心病。WISE研究结果提示，60%因胸痛或无创检查发现有缺血证据的患者不存在影响血流的冠脉阻塞（至少有≥1条主支存在≥50%狭窄）。 长期以来，人们认为在心绞痛患者中，如果冠脉造影显示正常或狭窄程度<50%则属低危人群，预后良好。然而，近年来大样本人群的长期随访研究否定了这一传统观点。Jespersen L等人对接受冠脉造影的11223例稳定性心绞痛患者和无症状的5705例对照人群平均随访4.6年，发现冠脉造影显示正常或狭窄程度<50%的患者的心血管事件率显著高于对照人群。Lin FY等人对2583例因心绞痛症状或心血管高危因素而行64排CT冠脉造影的患者随访3.1年，发现CT测量的冠脉狭窄<50%的患者的全因死亡率显著高于ct检查无冠脉狭窄的患者。美国退伍军人cart研究发现，无冠心病患者的1年时心肌梗死发生率为0.11%，1支血管病变的非阻塞性冠心病患者为0.24%，2支血管病变者为0.56%，3支血管病变者为0.59%。在阻塞性冠心病患者中，随着病变血管支数增加（或lmca），心肌梗死风险亦增加。无冠心病者的1年时死亡率为1.38%，1支、2支和3支血管病变的非阻塞性冠心病患者分别为2.02%、1.50%和2.72%。在多因素调整模型中，仅3支病变的非阻塞性冠心病与1年时死亡风险增加相关。这些研究显示，冠脉狭窄程度<50%不能作为判断患者预后是否良好的指标。< span=""> 近年研究发现，缺血性心脏病亦可由非阻塞性冠心病引起。Lin F等人对163例心绞痛患者进行了多排冠脉CT造影和SPECT负荷试验，发现105例患者有轻度冠脉狭窄，39例有明显冠脉狭窄但仅15例有血流限制性狭窄且负荷试验结果正常，这说明狭窄病变和缺血性心脏病之间并非一致。病理学研究已证实，急性冠脉综合征（ACS）的发病并非由于斑块过大阻塞管腔，而是由于易损斑块的破裂或糜烂继发管腔内血栓形成导致。一项病理学研究发现，90％急性或慢性缺血性心脏病患者是由临界冠脉狭窄导致的。研究发现，在212名ACS患者中，30.6%的患者冠脉造影正常或接近正常。1999年发表的GUSTOⅡb试验对12142例ACS 患者进行了冠脉造影，发现6.8%的男性和10.2％的女性ST段上抬型心肌梗死患者、4.2%的男性和9.1％的女性非ST段上抬型心肌梗死患者以及13.9%的男性和30.5%的女性不稳定性心绞痛患者，冠脉造影显示为非阻塞性狭窄。识别冠状动脉非阻塞型心梗（MINOCA）特点的相关研究也正在进行。研究者采用荟萃分析法对28份相关论文中的MINOCA患病率、临床特征和预后进行评估。结果显示，MINOCA患病率为6%，患者年龄（中位数）为55岁，女性占40%。然而，与阻塞性冠状动脉疾病型心梗（MI-CAD）患者相比，尽管其他心血管危险因素相似，但MINOCA患者较年轻以及是女性的可能性更大，并且患有高脂血症的可能性更小。
冠心病的防治-冠心病的防治指南
冠心病的防治:冠心病的防治指南 【摘要】: 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70% 冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动脉粥样硬化是血管腔狭窄或阻塞，或（和）因冠状动脉功能性改变（痉挛）导致心肌缺氧或坏死而引起的心脏病，统称冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。冠心病占心脏病死亡的50~70%。近年来，由于社会发展和人们生活方式的变化，我国心血管病发病率及相关危险因素均有增加趋势，我国人群流行病学调查表明冠心病发病率约50/10万人。心脑血管疾病已成为我国首要的死因。一、发病因素冠心病主要是因冠状动脉粥样硬化引起，而动脉硬化是多种因素作用于不同环节所致，这些因素称为危险因素。动脉粥样硬化主要危险因素有：1、年龄、性别：多见40岁以上的中、老年人，49岁以后进展较快，但一些儿童及青壮年动脉也发现有早期粥样硬化。男性发病率较女性高，但女性更年期后发病率明显增加。2、血脂异常：总胆固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或极低密度脂蛋白（VLDL）的增高是动脉粥样硬化主要原因，高密度脂蛋白减低，载脂蛋白A（ApoA）降低和载脂蛋白B（ApoB）的增高也是独立的危险因素。3、血压：高血压是动脉硬化的重要因素，60%~~70%的冠状动脉粥样硬化患者患有高血压，高血压病人冠心病发病率是血压正常人的3~~4倍。4、吸烟：吸烟者与不吸烟者比较，冠心病发病率和病死率增高2~~6倍，且与每日吸烟量成正比。5、糖尿病和糖耐量异常：糖尿病患者冠心病发病率较非糖尿病者高2倍。冠心病患者在糖耐量降低者也常见。6、次要的危险因素尚有：1）肥胖；2）从事体力活动少，脑力活动紧张，经常有工作紧
冠心病
冠心病的治疗和用药 一、冠心病的临床症状： （一）心绞痛型：表现为胸骨后的压榨感,闷胀感,伴随明显的焦虑,持续3到5分钟,常发散到左侧臂部,肩部,下颌,咽喉部,背部,也可放射到右臂.有时可累及这些部位而不影响胸骨后区.用力,情绪激动,受寒,饱餐等增加心肌耗氧情况下发作的称 为劳力性心绞痛,休息和含化硝酸甘油缓解.有时候心绞痛不典型,可表现为气紧,晕厥,虚弱,嗳气,尤其在老年人.根据发作的 频率和严重程度分为稳定型和不稳定型心绞痛.稳定型心绞痛指的是发作一月以上的劳力性心绞痛,其发作部位,频率,严重程度,持续时间,诱使发作的劳力大小,能缓解疼痛的硝酸甘油用量基 本稳定.不稳定型心绞痛指的使原来的稳定型心绞痛发作频率, 持续时间,严重程度增加,或者新发作的劳力性心绞痛(发生1个月以内),或静息时发作的心绞痛.不稳定性心绞痛是急性心肌梗塞的前兆,所以一旦发现应立即到医院就诊. （二）心肌梗塞型：梗塞发生前一周左右常有前驱症状, 如静息和轻微体力活动时发作的心绞痛,伴有明显的不适和疲惫.梗塞时表现为持续性剧烈压迫感,闷塞感,甚至刀割样疼痛,位于胸骨后,常波及整个前胸,以左侧为重.部分病人可延左臂尺侧向下放射,引起左侧腕部,手掌和手指麻刺感,部分病人可放射至上肢,肩部,颈部,下颌,以左侧为主.疼痛部位与以前心绞痛部位一致,但持续更久,疼痛更重,休息和含化硝酸甘油不能缓解.有时 候表现为上腹部疼痛,容易与腹部疾病混淆.伴有低热,烦躁不安,多汗和冷汗,恶心,呕吐,心悸,头晕,极度乏力,呼吸困难,濒死感,持续30分钟以上,常达数小时.发现这种情况应立即就诊. 二、冠心病急性发作时的治疗 （1). 心绞痛：应立即停止体力活动,就地休息,设法消除 寒冷,情绪激动等诱因;立即舌下含化硝酸甘油或消心痛1片,如未缓解,隔5到10分钟再含化一次,连续3次含化无效,胸痛持 续15分钟以上者有发生心肌梗塞的可能,应立即送医院等急救 场所;可口服安定3毫克,有条件者应吸氧10到30分钟.冠心病病人应随身携带硝酸甘油等药物,一旦出现胸痛立即含服,并注
冠心病介入治疗术后常见的并发症及其护理进展
冠心病介入治疗术后常见的并发症及其护理进展 发表时间：2018-09-20T15:31:41.450Z 来源：《中国医学人文》2018年第8期作者：姚华瑜 [导读] 冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病，发病原因为冠状动脉粥样硬化或者功能性改变，致使血管阻塞而引起心肌坏死复 (浙江萧山医院;浙江杭州 311200) 【摘要】冠状动脉粥样硬化性心脏病即冠心病，发病原因为冠状动脉粥样硬化或者功能性改变，致使血管阻塞而引起心肌坏死。1979年WHO将之分为五型：无症状冠心病；心绞痛；心肌梗死；缺血性心肌病；猝死；近年来根据发病特点及治疗原则分为两大类：1、慢性冠脉病也称慢性心肌缺血综合征，包括稳定型心绞痛、缺血性心肌病和隐匿性冠心病等；2、急性冠脉综合征，包括不稳定型心绞痛、非 ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死、冠心病猝死。冠心病的治疗目的是防止患者出现心肌梗死及缓解患者心绞痛的症状，目前多采用药物治疗、介入治疗（PCI）和心外科搭桥手术治疗方法。在上个世纪70年代以前，多采取药物治疗，常作为一种基本的治疗手段终生维持。药物治疗虽然起到了一定的效果，但对某些病人无效，不能够改善病人的心肌缺血状况。心外科搭桥手术虽然疗效显著，但对人体创伤大。冠心病介入治疗是指经皮穿刺周围动脉，向心脏方向送入球囊导管和支架至冠状动脉，对堵塞血管进行疏通的治疗技术。介入治疗创伤小，不需要外科手术，恢复时间短，风险小且疗效满意。 【关键词】冠心病；介入治疗；护理；进展 【中图分类号】R2 【文献标号】A 【文章编号】2095-9753（2018）08-0120-01 1.冠心病发病机理的新认识 随着科技的进步，冠状动脉内超声技术的发展，人们对冠心病的发病机理有了新的认识。冠状动脉内超声技术可以提供管壁、管腔横截面图像，从而准确地反映斑块的大小、分布及组分。冠心病的动脉粥样硬化是一个非线性的过程，在稳定期与非稳定期之间相互交替，而决定这一进程的是斑块的易损性[1]。冠状动脉斑块的易损性会引起各种急性心血管事件，易损斑块的破裂、血小板聚集、血栓形成导致冠状动脉阻塞是引起冠心病的根源，因此治疗冠心病应注意重视稳定易损斑块，从而减少急性心血管事件的发生。 2.介入治疗的发展 在冠心病介入治疗的初期，常采用加压扩张球囊来打开血管，但是容易引起血管回缩及平滑肌细胞增生导致血管再狭窄，6个月内的再狭窄率高达50%。经过进一步发展，人们在球囊扩张的基础上在狭窄的部位植入支架，可以有效地防止血管回缩，取得了一定的效果。在植入支架后3周内一般会发生亚急性血栓形成，平滑肌细胞增生仍然会引起血管再狭窄。近期药物涂层支架的出现很好地解决了这一问题，其利用药物在血管中的缓释作用来防止血管再狭窄。 PTCA手术器械包括导管、导丝和球囊三部分，手术原理为将导管送至病变冠状动脉段，然后对球囊进行加压扩张，使内膜撕裂扩大血管腔，以增加血流而改善心肌血供[2]。通常认为斑块撕裂即为手术有效，但PTCA对钙化性、慢性、及弥漫性完全闭塞性病变效果不甚理想。虽然PTCA开创了冠心病介入治疗的新纪元，但仍要注意其局限性。PTCA术后有少量患者出现血管闭塞症状，术后再狭窄率高。 冠状动脉内支架将介入治疗又向前推动了一步，用支架支撑血管内壁来扩张阻塞的血管。植入后一段时间后，血管内皮细胞将支架包埋于血管内壁，维持血管的开放状态，可以有效地避免了PTCA的血管回缩问题，弥补了单纯PTCA的不足。理想的植入支架应扩张性能可靠，支撑力好，在体内生物相容性好，不会引起免疫反应及具有抗血栓的作用等等。根据支架的材料及设计不同，临床上应用的支架分为很多种： 在支架上包被钛，可以有效地防止内膜增生；在支架表面包被金或铂，可以有效地起到抗血栓的作用，因此对防止血管再阻塞起到很好的效果。 3.介入治疗的特点及适应症拓宽 冠心病的介入治疗以PTCA为基础，PTCA是最基本的手段。大约有85%～90%的冠心病患者首选PTCA治疗，其他治疗手段均作为其补救或者辅助措施。作为一种非外科的手段，其创伤小，患者术后3天即可出院，病死率小于1%，并且有利于患者的预后。近年来，介入治疗的手段及医疗器械均有很大的改进，手术疗效不断提高，手术适应症也不断拓宽。早期介入治疗仅适应于稳定性心绞痛、单支血管病变、择期PTCA、简单病变、非完全闭塞病变及被保护左主干病变，目前适应症范围包括各种类型的急性冠状动脉综合征、多支血管PTCA、急诊PTCA、复杂病变、不稳定斑块、慢性完全闭塞病变及未被保护左主干病变，适应症范围大为拓宽。 4.常见的并发症的护理 4.1急性血管闭塞的护理 这是最严重最常见的并发症,故患者回病房后应严密观察心绞痛症状和心电图表现,若术后出现心绞痛应即刻记录心电图,并与术前心电图比较,及时发现异常变化,同时予以止痛镇静治疗;血压变化,急性血管闭塞常可引起严重低血压,若发现血压下降要及时查明原因,周围血管闭塞的表现:血栓脱落造成的周围血管栓塞常会出现神志及瞳孔的改变,或不明原因的相关部位的剧烈疼痛。一旦血压下降、心绞痛复发或心电图ST段改变等急性血管闭塞,应立即给予抗凝、溶栓乃至急诊手术治疗。 4.2高血压反应的护理 冠心病介入治疗术后由于血流动力学的改变等原因,短期内(24h)容易并发高血压反应,且多成一过性。术后高血压可以引起心、脑血管意外,监测并控制血压在安全范围至关重要。护理工作应注意以下几个方面:准确及时的监测血压,了解患者术前的基础血压以及心功能情况,与术后血压作对照。术后每15～30分钟测血压1次并记录,24h后血压平稳者每1～2h测1次并记录[3]。成人血压控制在收缩压<139mmHg,舒张压<90 mmHg。 4.3皮下血肿和出血的护理 除对穿刺口的护理外,还应该避免咳嗽、打喷嚏、用力排便、憋尿等增加腹压及动脉压的因素。注意观察术肢的颜色、温度、活动情况及足背动脉是否对称,防止患肢供血不足或血栓形成。对于不合作的患者,要努力取得他们的信任和合作,或给予约束带约束术肢,避免出血或血肿的发生。有文献表明[介入术后使用约束带,可以提高睡眠质量,降低血肿的发生率,减少局部感染。必要时可适当给予镇静剂。一旦发生
冠心病患者康复护理新进展
冠心病患者康复护理新进展 主要内容：?冠心病得概念?主要功能障碍 冠心病康复护理评估 冠心病康复治疗得分期、适应症、禁忌症?冠心病得康复与护理措施?一、冠心病得概念 指冠状动脉粥样硬化使血管狭窄或阻塞或（与）因冠状动脉功能性改变(痉挛）导致心肌缺血、缺氧或坏死而引起得心脏病。 二、冠心病得危险因素?１、肥胖?2、饮 3、脑力劳动者?４、性格?5、遗传 食生活习惯? 三、冠心病常见得死亡原,WＨO统计，冠心病就是世界上最常见得死亡原因 1、北方>南方 3、脑力劳动>体力劳动 2、男性＞女性? ４、患病率、住院率高?四、冠心病得主要障碍:? 1、主要功能障碍：心脏功能障碍 2、继发性障碍: ◇心血管功能障碍 ◇呼吸功能障碍 ◇全身运动耐力减退 ◇代谢功能障碍?◇行为障碍
五、冠心病得治疗护理要点： 早发现,早治疗 尽快恢复心肌灌注?保护与维持心脏功能?防止并发症? 六、冠心病患者康复目标： 改善心脏功能,减少再梗与猝死得发生,提高患者生活质量,包括:①从冠心病有临床表现时就开始采取措施进行康复;②康复服务得范围包括生理、心理、社会与职业康复，并维持良好适应性；③对潜在得疾病过程,采取针对性得措施推迟其发展.具体内容包括控制危险因素，增加患者相关知识，减少心理得焦虑与抑郁,进行医院、家庭与社区三阶段康复治疗,提高其再就业得能力。 ?七、康复护理评估—健康状态评估?★既往史、家族史、吸烟史 ★心绞痛、心肌梗死得情况?★心绞痛得药物得疗效与副作用 ★评估以前治疗情况 ★运动状况 八、康复治疗得分期与适应症 临床分期： Ⅰ期（医院康复):指急性心肌梗死或急性冠脉综合征住院期康复。时间3～７天。 适应症： Ⅰ期:患者生命体征稳定安静心率﹤110次／min，无明显心
冠心病诊断和治疗新进展
冠心病的诊断和治疗策略 陈纪言 冠心病是当代威胁人类健康的主要疾病之一。我国在世界上属于冠心病低发区。根据MONICA研究资料表明，在26个被监测国家中，我国冠心病死亡率除日本外属最低。但是，我国冠心病发病趋势并不容乐观。流行病学资料表明，我国近20年来，随着经济发展，生活水平提高，冠心病人也逐年增多。在一些城市已成为常见病。所以，在我国积极进行冠心病的预防，掌握冠心病的现代诊断方法和治疗措施十分重要。 一. 冠心病的诊断 冠心病是我国误诊率最高的疾病。据不完全统计，我国冠心病误诊率高达30~40%，部分基层医院误诊率高达50%，对患者的生活和工作带来不利影响，增加不必要的医疗开支。与此同时，不少的冠心病人被漏诊。 (一). 我国冠心病误诊率、漏诊率高的主要原因有： 1.没有可操作性冠心病诊断指引。 2.概念模糊不清，如“隐性冠心病”、“早期冠心病”等。 3.臆测性诊断，仅根据心电图非特异性ST-T改变、仅根据患者胸闷症状、或根 据病人出现心律失常如房颤、早搏等，就轻率的诊断为冠心病。 4.对负荷实验重视不够，临床应用不够普及，每年进行负荷实验例数不多，却 有大量病人诊断为冠心病。 5.放射核素心肌扫描假阳性率较国外资料高，需总结经验。 6.冠脉造影普及率低。 (二). 冠心病诊断应根据： 1.详细病史询问； 2.心脏负荷实验； 3.危险因素分析； 4.临床综合分析判断。 5.必要时行冠状动脉造影检查，明确诊断。 进行冠心病诊断时应强调综合分析，如活动平板运动实验对拟诊为心绞痛者，其特异性为70~75%，敏感性为85~90%。但如果结合病史，患者为典型心绞痛者，运动实验特异性高达90%；而不典型心绞痛者，特异性仅为50%。绝经前女性活动平板假阳性率高，可达60~70%，应予重视。 (三). 冠状动脉造影： 冠脉造影是冠心病诊断的“金标准”。高质量的影象可清楚分辨小致 1.0mm的血管。由于冠脉造影技术已非常成熟，安全性高，并发症低，不但使诊断明确，且为进一步治疗提供科学、可靠的依据。
冠心病的外科治疗
冠心病的外科治疗【疾病概述】 冠心病（CAD）是冠状动脉性心脏病的简称。广义冠心病所包括的病因范围除了动脉粥样硬化外还包括冠脉的痉挛、栓塞、炎症、外伤和先天性畸形等，但非动脉粥样硬化性的病因十分少见(<10%)，故窄义上的冠心病就是指 冠状动脉粥样硬化性心脏病。临床上，可分为无症状性 冠心病、心绞痛型、心肌梗死型、缺血性心肌病型及猝死型冠心病。 冠状动脉发生粥样硬化，粥样斑块继发出血、坏死、溃疡、钙化或血栓形成，使管腔逐渐变窄甚至完全闭塞。 心绞痛(Angina)以发作性胸痛为主要临床表现，特点为：①部位：胸骨后及心前区，有手掌大小范围，甚至界限 不清，常有放射痛。②性质：胸痛常为压迫、发闷或紧缩性，偶伴濒死的恐惧感。③诱因：常由劳累、情绪激动、饱食、寒冷等激发。④持续时间：3~5分钟，一般在休息或含服硝酸甘油后数分钟能缓解。心肌梗死(Myocardial Infarction)临床表现为持久性的胸骨后剧烈疼痛或持续 胸闷，含服硝酸甘油不能缓解，常伴有出冷汗，血清心肌酶增高以及心电图动态变化，可发生心律失常、休克或 心力衰竭等并发症。【治疗程序】无症状或轻微心绞痛 稳定性心绞痛不稳定性心绞痛/无Q波心肌梗死 ST段抬高（有Q波）的心肌梗死运动耐受试验（ETT） ETT阴性ETT阳性内科治疗 冠状动脉造影单支血管回旋枝病变单支血管左前降枝病变 单支血管右冠状动脉病变左主干病变
远端病变近端病变远端病变近端病变病情稳定 无钙化无钙化狭窄≤80% 内科治疗PTCA内科治疗半择期性 冠状动脉搭桥复发 病情不稳定狭窄≥90% 冠状动脉搭桥主动脉内球囊反搏【治疗方案】 1、首先安静休息及相应的对症治疗。 2、药物治疗：（1）扩张冠状动脉类药物 硝酸酯类（消心痛，异乐定）β阻滞剂（倍他乐克） 钙拮抗剂（合心爽）（2）抗凝药物（血小板抑制剂） 阿司匹林（拜阿司匹林）氯吡格雷（波立维，泰嘉） 低分子肝素（速碧林，法安明，克赛）华法林 （3）调脂药他汀类药物（阿托伐他汀，辛伐他汀等）（4）降血压药、抗心律紊乱药、抗心力衰竭药物以及心肌梗死的溶栓药物等。3、介入治疗 1978年Gruntzig进行了首例球囊成形术，处理前降支近段狭窄，开创了冠心病介入治疗的新纪元。用导管技术 疏通狭窄甚至闭塞的冠脉管腔，从而改善心肌的血流灌 注的方法。属血管再通术的范畴，是心肌血流重建术中 创伤最小的一种。包括经皮冠状动脉腔内成形术（PTCA ），冠状动脉内支架置入术，斑块消蚀 技术（debulking）等，通称为经皮冠状动脉介入治疗(PCI)。PCI由于应用简便，避免全身麻醉、开胸患者痛苦小，恢复快，并且在紧急情况下可以迅速达到血管重建，因 而应用日益广泛。其相对禁忌证包括左主干病变(包括左
冠心病护理现状与进展报告
冠心病护理现状报告
冠心病护理的现状与进展据世界卫生组织（WHO） 估计：到 2020 年左右， 我国会迎来心血管疾病（主要为冠心病） 的“流行”顶峰。心脏病流行病学调查 资料表明，我国的冠心病发病趋势正在上升，而风心病发病率则有所下降。随着 内科药物治疗和介入治疗的不断进步，使非外科治疗的适应证范围也相应扩大。 1.急性心肌梗死的护理 急性心肌梗死 （AMI） 作为冠心病的严重类型， 在发达国家已位居心血管疾病死亡之首。我国 AMI 的患病率呈逐年上升趋势， 并且患病年龄趋于年轻化，越来越引起人们的关注，AMI 已成为影响公 众健康 的主要问题。 静脉溶栓是近年来 AMI 治疗的重要方法之一。掌握溶栓后护理规律，对 提高病情观察的预见性及准确性是非常重要的。首先要严密心电监测。 AMI 溶 栓治疗 24h 内可以并发各种心律失常，3h 内以室性早搏多见。前、侧壁 AMI 患者， 应警惕快速心律失常的发生，应用利多卡因等药物治疗频发早搏及短阵室 速，发生室速、室颤时立即给予电复律。下、后壁 AMI 患者，应注意缓慢型心 律失常的发生，尤其夜间睡眠时，防止因迷走神经张力增高所致的心率减慢，必 要时给予异丙肾上腺素或阿托品等药物，床旁备临时人工心脏起搏器。 当血压 降低而同时伴有周围循环灌注不足时，则要积极处理，防止进一步发展为心源性 休克而危及生命。对于无 Q 性心梗，急性心肌缺血反复发作，常在原来部位转 为透壁性心梗，病情观察中应注意鉴别。对于 AMI 溶栓伴有心衰的患者，心输 出量减少是主要的护理问题，应注意减轻心脏的前、后负荷，为患者选择适当的 体位，观察心衰的症状。当疼痛剧烈时，患者出现恶心、呕吐等胃肠道症状，护 士也应注意这种非心脏症状。 不稳定状态的护理。AMI 患者溶栓后，如果心绞痛持续存在，应用扩血管 药物不能缓解，ST 段再度抬高或有酶学变化，表明有心梗的延展；同时，由于 溶栓挽救了大量的濒死心肌， 但这些心肌仍处于损伤及缺血状态，也易造成反复 发作的心绞痛。这两种情况均为不稳定状态（UA） .积极治疗 UA 可以预防心 梗再发，降低病死率。UA 患者的护理除必要的心电血压监护外，还应注意扩血 管药物的使用方法。如使用硝酸甘油制剂时，应根据患者症状，每 5～10min 调 节静脉滴注剂量。如果要加大硝酸甘油制剂剂量，应严密监测患者的血压，以收 缩压不低于 90mmHg ， 或用药前有高血压者， 血压降低不超过原平均血压的 30 % 为宜。 如果连续使用硝酸甘油制剂 24h， 中间应停药 6～10h.心绞痛缓解 24h 后，可改为口服硝酸甘油制剂。因此，护理上要求严密监测血压，准确记录药物 使用的时间，以配合医生用药。 目前一致认为，AMI 发病 12h 以内或虽然超过 12h，但仍有胸痛及心电图 ST 段抬高者，以及并发心源性休克的患者应首选经皮冠状动脉介入治疗 （PTCA） 。急性期只对梗死相关动脉进行 PTCA 术，非梗死相关动脉病变待恢 复期行择期 PTCA 术。PTCA 术与溶栓治疗比较，PTCA 术后梗死相关动脉再 通率高，达到溶栓治疗后Ⅲ级血流者明显多，再闭塞率低， 缺血复发少。PTCA 术还可以减少患者非致死性再梗死及脑卒中的发生。 AMI 患者行急诊 PTCA 术， 要注意术后并发症的观察和护理。 2.冠心病的介入治疗与护理
冠心病外科治疗
手术及相关问题? （1）手术适应症［1］：①有心绞痛，特别是不稳定性心绞痛，及药物治疗效果不佳者。 ②经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（ptca）失败，或溶栓治疗失败、或前述过程中发生意外者、出现急症情况。③经皮穿刺冠状动脉腔内成形术（ptca）成功后，症状反复，出现在狭窄。 ④冠状动脉造影显示冠状动脉主要分支狭窄超过50%以上，特别是左主干病变、多支病变者。 ⑤行其他心脏手术时，术前未做冠状动脉造影检查，术中发现冠状动脉分支有明显硬结时。 ⑥二次术指征为症状重新加重，证实原血管桥闭塞出现新的冠状动脉分支病变。? （2）手术禁忌证［1］：①冠状动脉有广泛狭窄、弥漫性病变。②冠状动脉狭窄远端血管腔过细（直径小于1mm），或显影极差不通畅。③左心室功能低下，左室射血分数（lvef）小于0.25、左室舒张终末压（lvdp）大于20mmhg，左室舒张末期容积（lvdv）大于103ml/m?2。 ④严重肺功能不全者。⑤严重肾功能不全者。⑥严重高血压、糖尿病、甲状腺功能亢进药物难于控制者。? （3）移植材料：①自身下肢大隐静脉。②自身乳内动脉。③胃网膜动脉。④自身桡动脉。 ⑤肠系膜下动脉。? （4）术前诊断：①症状：胸闷、气短、典型心绞痛。②心电图：缺血性改变、发生心肌梗死后相应导联异常q波。③x线；无特殊改变或主动脉性心脏。④心脏超声心动图：左室壁缺血区域运动减弱，左室射血分数降低。⑤冠状动脉造影：可确定冠状动脉狭窄部位、范围、程度。? （5）手术方式：①传统的在体外循环支持下冠状动脉旁路移植术（ccabg）。②非体外循环下冠状动脉旁路移植术（opcab）? （6）疗效评价：冠状动脉旁路移植已有30年历史，有数百万例手术经验。手术效果不断提高，手术能有效缓解心绞痛，改善生活质量，恢复工作能力，延长寿命。以下4项指标可作为对冠状动脉旁路移植术疗效的简要评价［2，3］。? 手术存活率：美国心脏病学会对多中心大组病例统计，术后1个月内存活率为96.5%;1年、5年、10年和15年以上存活率分别为95%、88%、75%、60%。影响死亡率的因素有：首先是心肌再血管化程度：再血管化越完善则效果越好；其次是左室功能收缩：kouchoukos等报告术前射血分数低于33%，左室舒张末压大于18mmhg，手术死亡率可高达50%；第三是病变严重程度：三支病变手术死亡约为两支病变的2倍。最近有报告随着手术适应证的扩大，老年和重症复杂手术病人增多，手术治疗了更多病人，但术后并发症和死亡率也有上升趋势。? 血管桥通畅率：据报道静脉血管桥约有10%在术后几周内闭塞、严重的内皮细胞损伤带来的血小板沉积和血栓形成是大隐静脉桥术后1个月内闭塞的主要原因。移植1年后的静脉桥有的出现弥漫性内膜增生、3~5年后可出现明显的粥样硬化灶，按每年5%的闭塞率计算，移植10年血管桥的通畅率约为50%~60%。乳房内动脉旁路移植术的通畅率明显高于大隐静脉者。有报告乳房内动脉移植10年的通畅率高达90%。关于胃网膜右动脉、肠系膜下动脉用作血管桥的长期通畅率如何，尚无大规模试验报道。? 症状缓解率：若心肌再血管化完善，缓解症状的效果通畅很显著，心绞痛大约80%~95%可得到缓解，60%~70%完全消失。心绞痛复发是术后心肌缺血的最常见的征象，一般于手术后5年开始上升。早期心绞痛复发通常是由于心肌再血管化不完善或早期血管桥闭塞所致，晚期复发通常反映1支以上血管桥狭窄或闭塞，或自身冠状动脉病变的进展或两者都存在。? 心电图改善率：可复性心肌缺血的程度可通过动动试验用心电图记录下来，冠状动脉旁路移植术后64%~86%心电图负荷使得到改善。这时手术取得疗效的客观指标。术后6周~6个月，运动试验对早期血管桥闭塞的诊断很有价值。特别是运动试验原为阴性而转为阳性者，