免疫抑制剂治疗知情同意书

免疫抑制剂治疗知情同意书

姓名性别年龄住院（门诊）号：

疾病介绍和治疗建议

医生已告知我患有疾病，需要使用免疫抑制剂治疗。

免疫抑制剂主要通过抑制机体免疫反应，减轻组织损伤，控制病情发展，是目前常用的控制自身免疫病病情进展的治疗药物，可用于多种自身免疫疾病的治疗。

治疗潜在风险和对策

医生告知我以下免疫抑制剂治疗可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同。

1.我理解此治疗过程可能发生的风险：

)1）可能出现骨髓抑制：白细胞减少、血小板减少或贫血。

)2）可能出现胃肠道刺激症状：恶心、呕吐、厌食等以及肝功能异常等。

)3）可能出现机体免疫功能抑制，增加感染的机会。

)4）可能有较小的机率出现皮疹等过敏反应。

)5）可能有较小的机率出现出血性膀胱炎、性腺抑制和周围神经炎等。

)6）长期大量使用可能增加恶性肿瘤的风险。

)7）部分患者治疗效果不佳。

特殊风险或主要高危因素

根据我个人的病情，我可能出现未包括在上述所交待并发症以外的风险：

一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。

患者知情选择

●我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治

疗方法并且解答了我关于此次治疗的相关问题。

●我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式做出调整。

●我并未得到治疗百分之百治疗成功的许诺。

●我授权医师对治疗中切除的病变器官、组织或标本进行处置，包括病理学检查、细胞学检查

和医疗废物处理等。

患者签名签名日期年月日如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在下行签名：

患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日医生陈述

我已经告知患者将要进行的治疗方式、此次治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其它治疗方法并且解答了患者关于此次治疗的相关问题，患者表示知情并同意。

医生签名签名日期年月日

疫苗接种知情同意书类

卡介苗接种知情同意书 【疾病简介】结核病是由结核杆菌引起的严重危害人类健康的传染病，通过呼吸道传播，肺部是常见感染部位，可累及全身多器官系统，传播到脑部可引起结核性脑膜炎。 【疫苗作用】预防儿童结核病，特别是对婴幼儿结核性脑膜炎和粟粒型肺结核有预防作用。 【接种禁忌】 1?对该疫苗所含任何成分过敏者。 2?患急性疾病、严重慢性疾病、慢性疾病的急性发作期和发热者。 3?免疫缺陷、免疫功能低下或正在接受免疫抑制治疗者。 4.患脑病、未控制的癫痫和其他进行性神经系统疾病者。 5?妊娠期妇女。 6.患湿疹或其他皮肤病患者。 【不良反应】 1?常见不良反应：一过性发热、红肿、化脓、溃疡、淋巴结肿大。 2?罕见不良反应：严重淋巴结反应。 3?极罕见不良反应：骨髓炎、过敏性皮疹、过敏性紫癜、播散性卡介苗感染。 【注意事项】 1?家族和个人有惊厥史者、患慢性疾病者、有癫痫史者、过敏体质者、哺乳期妇女慎用。 2?注射免疫球蛋白者至少间隔1个月以上接种本疫苗。 3?未接种卡介苗的小于3月龄儿童可直接补种，3月龄?3岁儿童对PPD试验阴性者补种，4岁及以上儿童不予补种。 4?因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。 5?接种后请在现场留观30分钟。 6?接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医生。接种此疫苗由政府承担全部费用。

预防乙型病毒性肝炎疫苗接种知情同意书 【疾病简介】乙型病毒性肝炎（以下简称“乙肝”）是由乙肝病毒引起的传染病，主 要经血传播（如不安全注射等）、母婴传播和性传播。感染乙肝病毒后可成为乙肝病毒携带者，感染年龄越小，成为慢性携带者可能性越大，部分人可转化为慢性乙肝患者，甚至发展为肝硬化或肝癌。 请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况。有不明事项请咨询接种医 生。因疫苗特性或受种者个体差异等因素，疫苗保护率并非100%。接种后请在现场 留观30分钟。接种后如有不适，请及时告知接种医生，严重者请及时就医。 接种者/医生（签名）：日期：年月日

患者知情同意书-中国临床试验注册中心

研究标题： 单纯调强放疗与调强放疗联合同期化疗治疗II、III期鼻咽癌的非劣效性II期 临床试验 研究申办方：中山大学附属肿瘤医院 --------------------------------------------------------------------- 研究者姓名：....................... 电话 ................... 地址：.............................................................. ................................................................... ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 患者姓名：....................... 出生日期：...... 年......月......日 ＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿＿ 1.简介 您的医生已经告知您，目前您所患疾病的最主要治疗方法是放疗。您正受邀 参加一项临床研究，其目的是比较单纯调强放疗与调强放疗联合同时期化疗治疗 AJCC分期II、III期鼻咽癌患者的疗效、副反应与生活质量。 目前同时期放化疗是目前Ⅱ～Ⅳb期鼻咽癌的标准治疗方案。在这些确定同 时期化疗地位的临床研究中，放射治疗技术采用的均为二维的常规放疗技术。在 常规放疗技术条件下，同期放化疗确实可以提高局部中晚期的生存，然而同期放 化疗的生存获益主要是通过提高局部控制率实现的。10余年来，调强放射治疗 技术的物理学优势以及鼻咽癌的临床解剖和生物学特点，使得调强放射治疗在鼻 咽癌治疗中得到广泛应用，众多临床实验结果也表明调强放射治疗技术使鼻咽癌 的治疗疗效达到一个新的高度，调强放射治疗技术的应用，削弱了同期放化疗+/- 辅组化疗在局部晚期鼻咽癌中的作用。 并且同时期化疗加重了鼻咽癌患者近期和远期副反应的发生率，如血液毒 性、体重下降及耳毒性等毒副反应。在众多化疗药物中，顺铂是治疗中晚期鼻咽 癌的经典一线药物。但是，由于顺铂引起的胃肠道反应较重，例如剧烈的恶心、 呕吐等，导致部分患者不能耐受化疗；而顺铂直接损害肾实质，治疗时需要水化 和利尿；顺铂的神经毒性和放疗后的远期毒性放射性听神经损伤叠加，严重影响 了患者的生活质量。 因此，根据现有的调强放射治疗结果和同期化疗的疗效，以及常规放射

诊疗知情同意书1解析汇总

胸腔积液诊疗知情同意书 姓名：性别：年龄：病历号： 一、疾病介绍和治疗建议： 医生已告诉我患有胸腔积液，需要在内科病房进行化验检查及治疗。 拟实施的医疗方案名称： 1、拟实施的检查方案： （1）一般常规化验检查： 血常规；尿常规；粪常规+潜血；生化全套；血沉；凝血分析；胸片；心电图；腹 部B超；乙肝三系； （2）胸腔积液相关检查： 胸腔积液B超定位；结核菌素试验；肿瘤标志物测定；胸水常规；胸水生化； 拟实施的胸腔积液治疗措施： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。漏出液常在纠正病因后可吸收。渗出性胸膜炎的常见病因为结核病、恶性肿瘤和肺炎。 （1）胸腔穿刺：少量胸液一般不必抽液或仅作诊断性穿刺，大量胸液者每周抽液2~3次，直至胸液完全吸收。 （2）根据胸液化验结果，采取不同的病因治疗，包括全身给药、局部用药、胸腔闭式引流等。 （3）防治并发症的发生：要防止纤维蛋白沉着与胸膜增厚，使肺功能不受影响。 拟实施医疗方案的目的及预期效果： 胸腔积液为胸部或全身疾病的一部分，病因治疗尤为重要。根据病因不同，胸腔积 液可分为漏出性和渗出性。 （1）一般常规化验检查：主要目的是了解患者的一般健康状况，发现与胸腔积液病因相关的潜在的伴随疾病。 （2）胸腔积液相关检查：主要是了解胸腔积液的性质、病因、部位、积液的多少等情况。为确定进一步的治疗方案。 二、诊疗潜在的风险和对策 医生告知我针对胸腔积液及其并发症可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的诊疗方案根据不同的病人可能有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我疾病诊疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 我理解实施本医疗方案可能发生的风险和医生的对策。 我理解全面的化验检查，有利于综合评估我的病情，有利于制定更恰当的治疗方案，及早查出胸腔积液的病因并及早治疗，但检查项目的增加会导致医疗支出的增多。

免疫抑制剂知识

普乐可复 【适应症】 普乐可复适用于治疗肝脏或肾脏移植术后应用其他免疫抑制药物无法控制的移植物排斥反应。 普乐可复适用于预防肝脏或肾脏移植术后的移植物排斥反应。 【规格】 普乐可复胶囊:5mg/粒;1mg/粒; 0.5mg/粒； 普乐可复针剂：1ml:5mg 【用法用量】 每日服普乐可复两次（早晨和晚上），最好用水送服。建议空腹，或者至少在餐前1小时或餐后2-3小时服用。如必要可将胶囊内容物悬浮于水，经鼻饲管给药。若患者临床状况不能口服，首剂须静脉给药。 【不良反应】 由于患者疾病非常严重，且经常是多药合用，与免疫抑制剂相关的不良反应通常难以确定。有证据表明普乐可复下述的多种不良反应均为可逆性，减量可使其减轻或消失。与静脉给药相比，口服给药的不良反应发生率较低。 常见不良反应有： 1）增加了对病毒、细菌、真菌和/或原虫感染的易感染性。 2）肾功能异常（血肌酐升高、尿素氮升高、尿量减少）。 3）神经系统症状：震颤，头痛，感觉异常和失眠，上述症状可单独出现或同时出现。 4）高血压，胃肠道症状，脱发，多毛等。 【注意事项】 他克莫司免疫抑制作用比环孢素强100倍，具有活性强、抗排异效果好、患者细菌和病毒感染率低、亲肝性强、不良反应低、高移植存活率等优点，是目前临床疗效最好的免疫抑制剂。使用他克莫司时需注意以下事项： 1. 使用他克莫司前注意：是否已怀孕或准备怀孕；是否母乳喂养；是否对他克莫司和辅助剂成分过敏。 2. 饮食注意：进食可影响药物吸收，有一定的脂肪食物可降低该药的吸收。建议在空腹下口服，在饭前一小时或饭后2-3小时口服，服用他克莫司时饮酒会增加视觉和神经系统不良反应。 3. 患者不可自行改变他克莫司的剂量或停药，任何剂量的调整都应该由您的移植医生进行。 4. 常见副反应及处理：副反应常常为震颤、头痛、失眠、眼部疾患者视线模糊、白内障、恶心、高血糖等。出现副反应立即与医生联系。一般与浓度过高有关，大多数发生在服药一个月以内。一般减药 或降低浓度，副作用即缓解或消失。 【禁忌】 妊娠、对他克莫司或其他大环内酯类药物过敏者、对胶囊中其他成份过敏者。 【药物相互作用】 当普乐可复与具有潜在神经毒性的化合物合用时，如阿昔洛韦或更昔洛韦，可能会增强这些药物的神经毒性。 应用普乐可复可能导致高钾血症，或加重原有的高钾血症，应避免摄入大量的钾或服用留钾利尿剂（如氨氯吡咪、氨苯喋啶及安体舒通）。 与血浆蛋白结合的相互作用：本品与血浆蛋白广泛结合。因此，应考虑可能与血浆蛋白结合率高的药物发生相互作用（如口服抗凝剂，口服抗糖尿病药等）。 影响特殊器官或身体机能的相互作用： 在使用普乐可复时，疫苗的效能会减弱，应避免使用减毒活疫苗。 与已知有肾毒性的药物联合应用时应注意，如氨基糖甙、二性霉素B，旋转酶抑制剂、万古霉素、复方新诺明和非甾体类抗炎药。 普乐可复与含有中等脂肪饮食一起服用会显著降低其生物利用度和口服吸收率。因此，为达到最大口服吸收率，须空腹服用或至少在餐前1小时或餐后2-3小时服用。

射频治疗知情同意书

射频治疗知情同意书 Document number【980KGB-6898YT-769T8CB-246UT-18GG08】

射频治疗前告知暨知情同意书 根据《医疗美容服务管理办法的》的规定，执业医师对就医者实施治疗前，必须问就医者本人或其监护人书面告知治疗相关事项，并取得就医者本人或监护人的签字同意，先依法告知如下： 一、禁忌症 严重的精神异常，严重心理障碍，严重心、肺、肾功能不全，系统性红斑狼疮或卟啉病等易被光激发的疾病，免疫抑制性疾病包括艾滋病和 HIV感染、使用免疫抑制疗法治疗部位有创伤或感染等，有心脏起搏器、自动除颤器等电子设备，两周内有旅游、日光浴等皮肤暴晒史，怀孕或哺乳，存在有不切现实期望的患者等。 二、医疗风险 1、治疗即可反应：轻微潮红、轻微水肿、面部微热感。 2、治疗后的情况：由于个体存在较大差异，每个人恢复情况可能会有较大差 别，一般会出现以下反应： 轻微潮红、轻微水肿、面部微热感，一般治疗后1-3小时消失，极少数人持续数小时。 极少数人可能发生红斑、水肿、水疱、疗效较慢或不确切、原发性皮肤过敏、敏感加重。 3、疗效：射频治疗是一种无创治疗，促进胶原再生，具有延缓皮肤衰老、紧 致、提升塑形的作用，属常规治疗保养仪器，治疗需循序渐进，多次长期治疗保养才能到达一定效果，治疗后胶原增生需要一个逐步的过程，所以需要一定量和时间后才能肉眼见到效果。由于个体差异，每个人的疗效存在一定的差别，请理解。 4、 三、注意事项 每次治疗前需照相存档，只是记录皮肤初始状态和观察治疗效果的需 要，根据医疗资料管理规定，院方不会单方面宣传或他用，但院方有权 选作学术交流或资料刊用；拒绝拍照需写书面声明，并放弃对治疗效果 的异议。 如近期刚进行过面部注射等项目，请提前告知医生，医生会帮您调整治 疗时间。 术后要注意防晒，涂抹防晒霜，避免在阳光下暴晒。 治疗当天或第二天，使用温水洁面，不要使用冷水，动作保持轻柔。 治疗后请注意补水，多使用保湿产品及面膜。 一周内不要蒸桑拿、汗蒸、高温瑜伽等很热的场所，不要剧烈运动或大 量出汗的动作等。 为了获取最大疗效，通常要求每2周重复治疗一次，6-10次为一个疗 程，可持续多个疗程，效果更佳。 如有疑问，请拨打电话进一步咨询，如有不适，请立即来院复诊。 四．院方承诺

肺癌分子靶向治疗知情同意书

肺癌分子靶向治疗知情同意书 疾病介绍和治疗建议 临床诊断 病理诊断 靶向治疗方案 靶向治疗方式：全身□胸腔内□其他： 医生已告知我患有，需要进行靶向治疗。 其他 潜在风险和对策 分子靶向治疗是治疗肺癌的一种新方法。本次靶向治疗药物是一种选择性表皮生长因子受体（EGFR）酪氨酸激酶抑制剂，其作用机制包括竞争EGFR-TK催化区域上Mg-ATP结合位点，阻断其信号传递；抑制有丝分裂原活化蛋白激酶的活化，促进细胞凋亡；抑制肿瘤血管生成。该药物可引起局部或全身的毒副作用，甚至导致严重并发症，特此向患者或代理人说明靶向治疗可能存在的下列风险： 1. 皮肤反应如皮疹、瘙痒、皮肤干燥、指甲异常、痤疮及脓疱性皮疹，过敏反应如血管性水肿和荨麻疹，极罕见中毒性表皮坏死松解症和多形红斑；

2. 消化道症状如恶心、呕吐、厌食、腹泻、口腔黏膜炎及继发的脱水口腔溃疡，偶可见胰腺炎； 3. 全身反应常见乏力、脱发、体重下降、外周性水肿； 4. 肝损害； 5. 眼科常见结膜炎和睑缘炎、弱视，少见可逆性角膜糜烂，有时伴睫毛生长异常，极罕见角膜脱落、眼部缺血/出血； 6. 出血； 7. 呼吸系统常见呼吸困难，少见间质性肺病，严重者可危及生命甚至导致死亡； 8. 药物过敏反应； 9. 治疗无效。 特殊风险或主要高危因素 我理解根据我个人的病情，除上述风险以外，还可能出现以下特殊并发症或风险： 一旦发生上述风险和意外，医生会采取积极应对措施。 患者知情选择 我的医生已经告知我将要进行的治疗及治疗后可能发生的并发症和风险、可能存在的其他治疗方法并且向我解答了关于此次治疗的相关问题。

我完全理解此次治疗的必要性和存在的风险，并同意上述治疗方案。 我同意在治疗中医生可以根据我的病情对预定的治疗方式作出调整。 我并未得到治疗百分之百成功的许诺。 我理解根据我个人的病情，我可能出现上述所交代并发症以外的风险。 我授权医师对操作涉及的病变器官、组织、标本及影像资料等进行处置，包括病理学检查、细胞学检查、科学研究和医疗废物处理等。 我已如实向医生告知我的所有病情，如有隐瞒，一切后果自负。 患者签名签名日期年月日 身份证号联系电话 通讯地址 如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属在此签名： 患者授权亲属签名与患者关系签名日期年月日 身份证号联系电话 通讯地址 医生陈述

乳腺癌改良根治术手术知情同意书

***HOSPITAL 手术知情同意书 姓名：***住院号：*** 姓名：***性别：女年龄：56岁住院号：*** 尊敬的患者： 您好！ 根据您目前的病情，您有此手术适应症，医师特向您详细介绍和说明如下 内容：术前诊断、手术名称、手术目的、术中拟使用高值医用耗材和仪器、术 中或术后可能出现的并发症、手术风险及替代医疗方案等。帮助您了解相关知 识，作出选择。 疾病介绍和治疗建议 【术前诊断】 ___乳腺癌（左侧）___________________________ 【拟行手术指征及禁忌症】乳腺肿瘤保守治疗无效，并肿瘤性质不明，继续增 大，延期手术，增加手术风险。无手术禁忌症。 【替代医疗方案】根据您的病情，目前我院主要有如下治疗方法和手术方式： 1.乳腺良性疾病--乳腺肿物麦默通微创旋切术、乳腺肿物切除活检术，前者微 创，美容效果好，但花费较高。 2.乳腺恶性肿瘤--根据临床分期，可选择保乳＋前哨淋巴结活检术、乳腺癌改 良根治术、乳腺单纯切除、乳腺单纯切除+前哨淋巴结活检术、保留乳头乳晕复 合体乳腺癌改良根治术等，保乳可减少身心创伤，恢复快，但术后需加辅助放 疗。 【建议拟行手术名称】 _____左乳癌改良根治术_________________________ 【手术目的】去除病灶，缓解症状，明确诊断，控制疾病发展或达到根治目 的。 【手术部位】胸部 【拟行手术日期】2020年02月03日

***HOSPITAL 手术知情同意书 姓名：***住院号：*** 【拒绝手术可能发生的后果】肿瘤继续增大，延误治疗，延期手术困难并风险增加。 【患者自身存在高危因素】 _______________________________。 【高值医用耗材】术中可能使用的高值医用耗材 ______________________________ □自费√部分自费√超过千元（详见使用自费药品和高值医用耗材告知同意书） 手术潜在风险和对策 医生告知我如下手术可能发生的风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的手术式根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我手术的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何手术麻醉都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此手术可能发生的风险及医生的对策： 1) 局麻药物过敏；2)若活检冰冻病理证实为恶性，则改为全麻下行乳腺癌改良根治术； 3) 术中损伤胸长、胸背神经，血管及邻近器官，引起相应肢体运动障碍、出血及周围脏器损伤，严重者可危及生命；4)术后切口愈合不良；切口出血、血肿、脂肪栓塞等；5)如手术中快速冰冻结果与石蜡切片结果有出入，或冰冻病理难以确诊，以石蜡切片结果为准，可能需要行二次手术；6)术后乳腺外形改变，如缺如、不对称等；7)改良根治手术创伤较大，术后可出现皮瓣坏死、皮下积液、血肿、术后患侧局部感觉或运动功能障碍、患侧上肢水肿，影响功能、手术区域皮

康复治疗知情同意书

康复治疗知情同意书 姓名性别年龄科别床号住院号诊断 根据患者功能评定的结果，制定个性化的康复治疗方案： 1、完善辅助检查以协助诊治； 2、干预危险因子预防疾病复发； 3、运动及作业疗法扩大关节活动度、改善肢体功能，增强体质，改善精细动作及灵活性，提高日常生活活动能力； 4、减重步态训练改善步态及提高步行能力； 5、物理因子治疗促进神经肌肉功能恢复或缓解炎症及疼痛； 6、言语治疗改善交流功能； 7、吞咽训练改善患者吞咽功能及营养状况； 8、针灸、按摩等中医传统康复治疗； 9、药物治疗；10、健康教育预防合并症及意外伤害；11、康复教育创造利于患者康复的环境；12、心理支持治疗树立患者战胜疾病的信心；13、其他治疗：康复治疗是以现代康复医学和临床医学为基础的一种治疗方法，采用功能训练、物理因子等治疗并辅以必要的药物和手术，促使患者受限或丧失的功能和能力得到最大限度的恢复，从而提高生活质量并回归社会。由于各种医学治疗方法均具有一定的风险，同时疾病本身的转归及预后、病人体质的特殊性等等原因，均使患者在治疗或住院期间可能发生以下的并发症或意外情况，虽然发生率很低，但是不能完全避免。医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案，在治疗或住院期间尽量避免这些并发症或意外情况的发生。为切实保证康复治疗的顺利进行，特向患者及家属说明： 1、康复治疗效果，直接受多种因素（患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家庭支持情况、合并症、治疗周期、积极性、配合程度、休养及在外院诊治情况）的影响，可能导致疗效达不到患者及家属的期望值，甚至无明显效果。 2、康复治疗过程中，由于疾病的自然进展出现病情和症状的复发、加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属正常现象，非康复治疗造成。 3、不能提供半年内有效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查，并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者，一切风险和后果由患者及家属承担。 4、为患者施行特殊检查或治疗时可能出现不良后果或损伤。 5、在康复治疗过程中，可能诱发严重心血管反应、脑血管意外、呼吸心跳骤停等。康复训练致使疼痛加剧、骨折、关节损伤、关节紊乱及关节肿痛、肌肉肌腱劳损或拉伤。 6、康复治疗可能诱发各种栓塞（如血栓、脂肪栓、癌栓等），严重时可导致肢体坏死、截肢、甚至梗塞重要脏器危及生命。 7、治疗期间患者及家属不得在无康复治疗师允许、指导下擅自采用其他治疗方案或调试、使用任何理疗仪器及康复设备、出现不良后果自负。 8、肿瘤、长期卧床、老年等各种原因引起的骨质疏松，可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折，或者摔伤致骨折。长期卧床易发生压疮、泌尿系统感染等。 9、各种康复器械引起的损伤。 10、理疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水疱、皮肤瘙痒、表皮脱落及色素沉着等。 11、针灸时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸等症状。 12、患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息。 13、其他不可预见的意外情况。 本人系（监护人、委托人）因患疾病在贵院行康复治疗，经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后，我同意选择康复治疗并愿意积极配合治疗，我了解上述情况并愿意承担相应风险。 患者（监护人、委托人）签字医师签字 年月日

免疫抑制剂

免疫抑制剂的用药护理 免疫抑制剂定义 是一类通过抑制细胞及体液免疫反应，而使组织损伤得以减轻的化学或生物物质。其具有免疫抑制作用，可抑制机体异常的免疫反应，目前广泛应用于器官移植抗排斥反应和自身免疫性疾病的治疗。 免疫抑制剂的分类 1、钙调素抑制剂类：环孢菌素CsA类、他克莫司（FK506） 2、抗代谢类：硫唑嘌呤、霉酚酸脂（MMF） 3、激素类：甲强龙、醋酸泼尼松 4、生物制剂：抗T细胞球蛋白（ATG）、抗淋巴细胞球蛋白（ALG） 免疫抑制剂用药原则 1、预防性用药：环孢素A、FK506、霉酚酸脂（MMF）等。 2、治疗/逆转急性排斥反应（救治用药）：MP（甲基强的松龙）、ALG或ATG、霉酚酸脂（MMF）、FK506等。 3、诱导性用药（因急性肾小管坏死而出现延迟肾功能、高危病人、二次移植、环孢素肾毒性病人）：ATG、ALG等。 4、二联：激素（醋酸泼尼松）+抗代谢类（骁悉） 三联：激素（醋酸泼尼松）+抗代谢类（骁悉）+环孢素A（新山地明） 激素（醋酸泼尼松）+抗代谢类（骁悉）+FK506（他克莫司） 常用免疫抑制剂 1、环孢素(CsA)：新山地明（进口）田可、赛斯平（国产） 作用机理

属于钙神经蛋白抑制剂，可以选择性抑制免疫应答，通过破坏使T细胞活化的细胞因子的表达，阻断参与排斥反应的体液和细胞效应机制，防止排斥反应的发生。 药物的吸收和代谢 新山地明受进食和昼夜节律的影响较山地明小，所以服药时间不必将用餐考虑在内。 环孢素A依靠胆汁排泄，肝功能障碍，胆汁淤积症或严重胃肠功能障碍都会影响环保素A的吸收和代谢。只有极少部分药物经肾脏排出，且不能经透析去除，所以对于肾脏功能不全者和需透析治疗的患者，均不需调整药物浓度。 副作用 （1）肾毒性：血清肌酐、尿素氮增高；肾功能损害。个体差异大，临床表现不典型，与其他原因引起的移植肾损害很难鉴别。且发生肾损害时，血药浓度可能正常，甚至偏低。 （2）接近半数的患者会出现肝脏毒性，其发生率与用药量密切相关。 （3）神经毒性：表现为肢体震颤、失眠、烦躁等。 （4）胃肠道反应：恶心、呕吐。 （5）其他并发证：高血压、高胆固醇血症、高钾血症、牙龈增生、糖尿病、多毛症。 用量 联合用药时：初始剂量为6～8mg/kg/d，Q12h，以后根据血药浓度调整。 注意事项 （1）严格按医嘱服药,定时服药,禁忌自行调整用药剂量。

细胞免疫治疗知情同意书

安阳县总医院 自体免疫细胞治疗知情同意签字书 姓名性别年龄病区床号住院号 临床诊断： 过敏史： 病理诊断： 自体免疫细胞治疗方法： 自体免疫细胞治疗是将自体免疫活性细胞经过体外扩增后输入患者体内，直接杀伤肿瘤细胞和病毒，调节和增强机体免疫功能的一种治疗方法，但在治疗过程中仍有少数患者可能发生以下情况： 1．采集细胞过程中可能发生： a.低钙反应：口唇麻木、四肢无力、震颤等。 b.低血容量反应：心悸、心慌等。 c.血管损伤，静脉炎，血栓。 d.抗凝剂过敏，出血倾向加重。 e.危重情况：急性心肌缺血、呼吸困难等。 f. 采集细胞数量不足需多次采集。 g.由于非人为因素导致采集不能完成：机器故障、采集管路缺陷、患者自身情况等。 2．细胞体外培养可能发生：培养细胞污染，需再次采血；细胞生长缓慢，培养时间延长。3．细胞回输过程中可能发生： a.治疗部位红肿、疼痛、搔痒和溃疡。 b.畏寒、发热、疲乏、胸闷、恶心呕吐。 c.兴奋、失眠，可自行缓解。 d.过敏、低血压、毛细血管渗漏综合症。4．治疗无效，病情进展。 5．其他不可预料的并发症（如心跳停止）。 医生详细向我说明了自体免疫细胞治疗的应用方法、预期疗效和治疗中可能出现的情况，本人已完全了解《自体免疫细胞治疗知情同意书》的内容和含义。经过慎重考虑，本人决定接受该项治疗，并特此声明自愿承担由此治疗方法带来的各种风险和责任。 本人郑重授权：该医师在为我实施治疗过程中，如出现预先告知及其无法预测的危及生命的情况，该医师可根据医疗抢救原则，实施其抢救生命的一切措施。 患方签字：患者或委托人身份证号： 与患者关系： 医师签字：20 年月日

新型免疫抑制剂在皮肤科的应用

新型免疫抑制剂在皮肤科的应用 山东省皮肤病性病防治研究所赵天恩 免疫功能的异常将导致机体的病理变化而致病，而这种功能的异常主要包括免疫功能异常亢进和免疫功能低下或缺陷。对异常的免疫功能具有调节作用的药物称为免疫调节剂（immunregulative agents），此类药物大体上分为免疫抑制剂(immunosuppressive agents)和免疫增强剂(immunoenhancers)。传统的免疫抑制剂如糖皮质激素、环磷酰胺（CTX）、甲氨蝶呤（MTX）、硫唑嘌呤等，在皮肤科早已广泛用于过敏性和自身免疫性等疾病的治疗，近年来新型免疫抑制剂层出不穷，旨在尽可能具有高度的靶位点选择性，提高疗效，降低其不良反应。但迄今这些新型药物尚不足以替代或淘汰传统的免疫抑制剂。 一、磷酸二酯酶（PDE）抑制剂 环磷腺苷(cAMP)对维持细胞的分化、增殖等具有重要的生理调节功能，PDE 抑制剂的作用是避免cAMP水解，升高细胞浆cAMP的水平，从而抑制角质形成细胞（KC）过度增殖，抑制Th2及其分泌的IL-4、5、6、10和B细胞分泌IgE。 现用于临床的药物有1％RO30-1724软膏或霜剂，用于异位皮炎(AD)的疗效与1％氢化可的松霜相当；0.5％CP-80633霜有作用迅速而持久的抗炎作用，用于AD、湿疹和接触性皮炎等。有外用皮泼林(pipeline)治疗银屑病的报告，但相关文献尚少。 罗利普兰(rolipram,ZK62711)是PDE4抑制剂，可抑制T细胞增殖，抑制其产生IL-2；抑制嗜碱性粒细胞释放IL-4、IL-13, 降低IL-6和TNF-α水平；抑制嗜酸性粒细胞释放白三烯B4（LTB4）；抑制肥大细胞脱颗粒释放组胺；抑制CD69、ICAM-1及淋巴细胞功能相关抗原-1（LFA-1）的表达；抑制嗜中性粒细胞和嗜酸性粒细胞的趋化。可系统用于哮喘、荨麻疹、类风湿性关节炎、红斑狼疮、银屑病和湿疹等病的治疗。 扎达维林(zadaveelin)和benzafentrine 可同时抑制PDE3和PDE4，从而发挥其抗过敏和抗炎作用。其适应症同罗利普兰。. 哌罗司特(pemirolast,吡嘧司特)通过抑制PDE活性而升高细胞浆cAMP水

免疫细胞技术治疗知情同意书(定稿)

**************医院 免疫细胞治疗知情同意书 姓名:性别:年龄:岁科别: 床位号: 住院（门诊）号: 尊敬的病员及家属同志：你们好！ 感谢你们对我院的信任，我们将竭诚为你们服务，争取使病员早日康复。为了使您对病情有所了解，并使您在诊疗过程中能积极地配合我们，现将您的疾病情况及您在住院期间所要注意的事项向您告知： 1，您目前的诊断和病理报告： 2，目前建议采取的治疗措施：免疫细胞治疗（患者曾经做过手术、化疗、放疗或其他治疗，但疗效欠佳或病情得不到控制，或是其他原因。） 3，【告知内容】：首先医师承诺将严格按照医疗操作规范进行操作。同时，我们提醒您注意：免疫细胞技术治疗是一种新的临床治疗技术，与其他的临床治疗技术一样，在治疗疾病的同时，有可能会存在一定的风险，特别是由于患者病情特殊或者个体差异时，或其他一些不可预知的因素的影响，这些在目前的医学技术领域内完全避免是不现实的，也是目前的科学水平所达不到的。如果您决定接受免疫细胞技术治疗您的疾病，我们提醒您可能发生以下一些意外情况： 1）发热反应； 2）过敏反应； 3）感染； 4）个别患者因个体差异等原因治疗后效果不明显，临床症状和体征的改善与您的期望存在偏差；甚至治疗无效，或症状及体征加重； 5）其他： 4，应注意的事项： 1）请您如实全面提供过去病史及病情经过，以便我们更好地分析病情。 2）授权委托代理人，必须签定授权委托书。 3）请不要自行邀请院外医师会诊，或擅自外购药品服用，以免造成不良后果。 4）住院期间如需咨询或有什么要求和建议，可随时向床位医师或值班医护人员提出，我们将尽可能给予帮助。 5）住院期间请不要擅自离院，以免发生意外，否则由此产生的后果将自行负责。 6）其他： 5，【患者声明】：我已经阅读了上述有关本次治疗的介绍，并且有机会就本次治疗与医生讨论并提出问题。我提出的所有问题均得到满意的答复。我已经充分了解并且愿意接受免疫细胞技术治疗可能产生的风险和受益。 患者签名：医师签名： 或家属签名： （与患者关系）年月日

康复治疗知情同意书

1这是一份有关康复治疗的告知书。目的是告诉您有关医生建议病人进行的康复治疗相关事宜。请您仔细阅读，提出与本次康复治疗有关的任何疑问，决定是否同意进行康复治疗。 2由于已知或未知的原因，任何治疗都有可能：不能达到预期效果；出现并发症、损伤甚至死亡等。因此，医生不能对康复治疗的治疗结果作出保证。您有权知道康复治疗的性质和目的、存在的风险、预期的效果或对人体的影响。在康复治疗实施前或康复治疗期间的任何时间，您都有权接受或拒绝本次治疗。 3临床诊断： 4您的康复治疗医生是：。 拟施行的治疗方案：□物理疗法□作业疗法□器械运动训练□肢体功能训练 5 医生会用通俗易懂的语言给您解释： 5.1康复治疗的目的： 1）缓解症状、改善功能；2）改善关节活动度；3）改善神经功能； 4）增强肌力；5）提高日常生活活动能力；6）提高身心健康； 7）其他： 5.2一般情况下，康复治疗是安全可靠的，但因每个人的健康状况、个体差异及某些不可 预测的因素，在接受治疗过程中可能会出现下列不适、并发症或风险： ●治疗过程中损伤周围组织（骨骼、肌腱、韧带、软骨、神经、血管等） ●骨骼、肌腱、韧带、软骨、皮肤切口或创面等延迟愈合或不愈合甚至感染 ●内、外固定物松动、断裂，需要再次手术 ●骨化性肌炎发生，需要暂停、调整治疗或手术治疗 ●治疗中出现皮肤过敏、烫伤 ●症状缓解、功能改善不满意、不理想，未能达到预期效果

●治疗中根据具体情况可能调整治疗方案，重新确立康复目标与方案●心脑血管意外等

●其他 6 针对上述情况将采取的防范措施： 基于治疗过程中可能出现的各种难以预料的因素、并发症或风险，我们将根据现代医疗规范，采取及时、有效、科学的防范措施，最大限度地保护病人安全，使治疗过程顺利完成。7可供选择的替代治疗方法：暂无。 8不接受康复治疗的可能结果：肢体活动功能减退或障碍，导致不同程度身体残疾，严重者 甚至终身残疾等后遗症，影响生活质量。 9 为了确保您对上述内容的准确理解，在您仔细阅读该知情同意书及作出决定前，医生将会 给您解释上述内容。如果您还有其他疑问，希望您及时告诉医生。 谈话医生: 日期时间: 年月日时分谈话者身份：□主管医师□经治医师□康复医生 您以下的签名表示： ①您已阅读并理解、同意前面所述的内容； ②您的医生对以上提出的情况向您作了充分的解释； ③您已经得到了有关康复治疗的相关信息；同意医生为您施行上述康复治疗。 签名: 日期时间: 年月日时分与患者关系：□患者本人□配偶□子女□父母□其他近亲属□同事□朋友□其他如有侵权请联系告知删除，感谢你们的配合！

注射治疗知情同意书1

注射治疗知情同意书 请仔细阅读下列内容，并在您看过的选项方框中勾画，例如：√ □医生已于本人确认，本人适合使用本产品。 □本人未处于经期、怀孕或哺乳期。 □无疱疹性湿疹病史或可能发生疱疹复发。 □无严重多发性过敏反应或者过敏体质者。 □近六个月内局部未曾接受过激发炎症反应治疗（如：激光和化学剥落术，液氮冷冻术）。 □之前无注射其他药物后遗症或医生建议不采用注射美容方法的患者。 □在治疗的区域无癌变或癌前病变者，局部未曾接受放射治疗。 □无重要脏器严重疾病史，或自身免疫性病史，如风湿、红斑狼疮等，或免疫功能障碍病史，如患有艾滋病等。 □本人已确认在即将进行注射的部位，未曾注射过永久性填充剂。 □因注射方法或个体差异因素，导致注射局部组织发生坏死、结痂、脱皮、感染，以及形成浅表瘢痕等情况极为罕见。 □注射后少部分人会在注射部位出现针孔反应，轻微发生淤青或少量出血。通常此些情况能在几个小时或几天后消失。 □对称部位在注射后不能保证完全对称，请与医生协调以调整注射效果。 □注射部位局部可能出现皮肤颜色改变、红斑、水肿、疼痛、瘀伤、敏感或局部硬结。极少数患者产生暂时的肿结。这些可能发生于治疗后几周或几个月内，因个体差异，持续时间不同。大多数患者的上述症状会随时间推移逐渐消退。 □根据皱纹的严重程度，注射剂量的不同，不同个体体质差异等因素，治疗效果会有所差异，一般维持六个月以上，补充注射有助于延长保留时间及效果。 注射治疗情况 注射部位： 使用剂量：ml 麻醉方式：□表面麻醉药膏□麻醉剂□注射前冰敷□无麻醉 本人同意文本已经给出充分的信息，同时医生已经详细告知本人注射治疗相应事项，包括适应症、预期治疗效果、治疗效果维持时间、禁忌症、警告、注意、副作用、预期不良事件等。本人提出的问题也得到满意的答复。本人自愿进行治疗。 患者签字（正楷）：日期： 医生签字：日期： 医疗机构名称：

签署医疗活动知情同意书的规定

签署医疗活动知情同意书的规定 一、要求签署同意书的范围 1．各种手术操作，包括外科、妇科、眼科、耳鼻咽喉科、口腔科、皮肤科、等各科室各种住院患者手术，医学美容、体表小肿瘤切除等局麻下进行的各种门诊小手术。 1．胸腔穿刺、腹腔穿刺、腰椎穿刺、骨髓穿刺、鼻窦穿刺、脑室引流等各科各种侵入性的诊疗操作。 3．一般情况下没有危险，但是因患者病情危重，有可能引起意外风险的操作，如心脏病患者、颅内压升高患者插入气管导管、胃管，胃镜或支气管镜等内镜检查，插入膀胱镜或导尿管等可能引起强烈神经反射，易引起心脏停跳等情况。 4．可能引起强烈过敏反应的药物及其敏感试验：如青霉素、普鲁卡因、碘造影剂等。使用具有毒性或成瘾性的药物：如吗啡类止痛药物、化疗药等有强烈毒性或严重不良反应的药物。 5．各种麻醉技术。 6．诊断不明确等情况下的试验性的诊断或治疗方法，如发热待查实验性药物治疗、开腹腔探查手术等。 7。输血及使用血液制品。 8．技术方法本身没有生命危险，但是经济花费大，给患者造成较大经济负担，也必须事先征得患者同意，并且讲明花费与治疗效果之间的关系，如有可能应给患者一个在高花费和低花费治疗方法之间的选择机会。具体标准由各个科室根据本科特点自行掌握。 9．拒绝检查、拒绝吸氧、拒绝尸解、拒绝治疗、转院风险等。 10．其他，器官组织切除、无陪人的检查、贵重用药、贵重检查、超社保范围需告知签字。 二、签署知情同意书的方法 1．统一格式的“特殊检查(治疗)知情同意书”，主要适用于各种基本穿刺，以及各科室的小手术等简单的操作。 2．外科手术知情同意书，用于各种住院患者的手术，全院统一印刷(骨外科、神经外科除外)。

国自然患者知情同意书 (1)

国家自然科学基金项目知情同意书 尊敬的患者： 目前我们正在开展一项关于“胶质瘤...的靶向治疗及其与患者预后相关性的研究”，该项目由国家自然科学基金资助，将历时4年时间完成。 本知情同意书提供给您一些信息以帮助您决定是否参加此项研究，如果您同意加入此项研究，请仔细阅读以下内容，如有任何疑问请您向负责该项研究的研究者提出。 一、研究项目背景和目的： 胶质瘤细胞内存在多种转录因子、miRNA及多条信号通路异常表达，三者共同作用促进肿瘤进展。阐明关键miRNA在信号通路中上下游调控机制，研发靶向治疗药物和评价患者预后情况是本研究的关键所在。申请人前期发现胶质瘤中miR-27a表达上调，且与转录因子c-myc的表达密切相关，而文献挖掘分析得出miR-27a与凋亡信号通路关系紧密，故拟进一步验证miR-27a与转录因子c-myc的调控关系，寻找其下游靶基因，并分析与患者预后的相关性，继而确立“c-myc→miR-27a→基因靶向治疗/预后标志物”的新型调控模式，将基础研究与临床应用紧密结合。本研究可揭示c-myc转录调控miR-27a进而调控凋亡信号通路的新机制，并为研发靶向miRNA治疗药物奠定基础，揭示其与患者预后的相关性。 本研究将在...医院进行，预计要收集60例星形细胞肿瘤组织，60例相应癌旁组织；60例上述星形细胞瘤患者血液，60例非肿瘤患者（颅脑损伤患者）血液。 二、参与试验的内容和过程： 本项目将于20..年1月始，术前收集60例星形细胞瘤患者及60例非肿瘤患者（颅脑损伤患者）血液标本。同时收集60例上述星形细胞瘤患者术后标本及相应瘤旁组织，对星形细胞瘤患者进行随访（术后第一年每3月1次，术后第2年每6月1次，以后每年1次直至患者死亡），并于每次随访抽取外周血6mL进行检测。 如果您同意参与这项研究，我们将对每位受试者进行编号，建立病历档案。在研究过程中我们需要采集一些您的术后组织标本，将由专业人员为您取样，您的标本仅用于本项目的临床研究。 三、研究可能的收益 通过对您的标本进行检测将有助于对您的预后做出分析，为您日后的治疗及随访提供有益的信息。 此项研究同时能为胶质瘤的靶向治疗提供重要的理论依据及新的靶点。 四、参加本项目的风险及补偿措施 本研究不会对您的身体、心理及社会关系等造成伤害，更不会对您的疾病诊断和治疗产生负面的影响。整个研究过程接受...医院伦理委员会的监督，研究过程中如遇到任何疑问可向研究医生咨询。 五、隐私问题

住院治疗知情同意书

博山区精神病院 住院治疗知情同意书 患者姓名性别年龄病历号 尊敬的患者、患者监护人或代理人： 根据您目前的病情，现提出如下治疗建议： ?抗精神病药；?抗抑郁药；?抗躁狂药或情绪稳定剂；?抗焦虑药；?中枢神经兴奋药；?促智药、脑代谢促进药； ?心理治疗；?康复治疗；?物理治疗； ?其他： 上述治疗方案的目的如下： 控制精神症状，改善和矫正病理性思维、心境和行为，预防复发，提高患者的生活 质量，促进社会功能的恢复等。 上述治疗可能存在下列不良反应： 1.药物的疗效因人因病情而异，故通过治疗患者可能被治愈或好转，亦可能无效； 2.用药期间可能有难以避免的不良反应出现，如体位性低血压、锥体外系反应、粒细胞减少或缺乏、肝功能损害、肾功能损害、心脏功能损害、闭经、溢乳、体重增加（发胖）、血糖升高、血脂增高、色素沉着、口干、便秘、无力、嗜睡、抽搐（癫痫发作）、噎食等； 3.少数可能出现严重不可逆反应，如迟发型运动障碍等； 4.猝死； 5.治疗无效，病情进展； 6.其他： 其他可供选择的治疗方案还包括： 上述治疗可能存在下列不良反应： 医师陈述： 我已经将患者目前的病情与诊断，拟采取的治疗方案的目的、可能产生的后果、费用情况以及可供选择的替代方案等信息向患者详细告知。 医师签名签名日期年月日 患者意见： 医师已向我充分告知我的病情、选择以上治疗的理由和可能的不良作用，我已理解并同意院方治疗方案。 ?自愿住院： 患者（年龄大于18岁）签名：日期：年月日 患者（年龄小于18岁或不能表达意愿者）监护人或代理人签名： 与患者关系日期：年月日 ?非自愿住院： 患者监护人（代理人）签名：日期：年月日 监护人地址：电话：

常用免疫抑制剂

常用免疫抑制剂 一、激素类药物 主要为甲基强的松龙（methylprednisolone）和强的松（prednisolone），前者在术后近期及急性排斥时静脉注射，以预防和治疗急性排斥；后者为术后口服维持。 作用机制：对免疫反应的许多环节均有影响，主要是抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；也阻碍淋巴细胞DNA合成和有丝分裂，破坏淋巴细胞，使外周淋巴细胞数明显减少，并损伤浆细胞，从而抑制细胞免疫反应和体液免疫反应，缓解变态反应对人体的损害。 副作用：骨质疏松、溃疡病、糖尿病、高血压等。 二、细胞毒类药物 1.硫唑嘌呤，Azathioprine （依木兰，Imuran） 作用机制：主要抑制DNA、RNA和蛋白质合成。对T细胞的抑制较明显，并可抑制两类母细胞，故能抑制细胞免疫和体液免疫反应，但不抑制巨噬细胞的吞噬功能。 副作用：抑制骨髓使白细胞、血小板减少；肝功能损害；感染等。 2.霉酚酯酸（mycophenolate mofetil, MMF,商品名：骁悉CellCept） 作用机制：特异性抑制T和B淋巴细胞增殖，抑制抗体形成和细胞毒T细胞的分化。 副作用：1）消化道不适：食道炎、胃炎、腹痛、腹泻和消化道出血。2）血液：中性白细胞减少症、血小板减少症和贫血。 三、钙调素抑制剂 1.环孢素（ciclosporin，cyclosporinA） 作用机制：可选择性作用于T淋巴细胞活化初期。辅助性T细胞被活化后可生成增殖因子白细胞介素2（interleukin2，IL-2），环孢素可抑制其生成；但它对抑制性T细胞无影响。它的另一个重要作用是抑制淋巴细胞生成干扰素。 副作用：多毛、震颤、胃肠道不适、齿龈增生以及肝、肾毒性；亦可见乏力、厌食、四肢感觉异常、高血压、闭经及抽搐发作等。 2.普乐可复（Prograf），又称FK506或他克莫司（tacrolimus） 作用机制：作用机制与环孢素相同，主要是抑制白细胞介素-2的合成，作用于T细胞，抑制T细胞活化基因的产生（对 -干扰素和白细胞介素-2等淋巴因子的mRNA转录有抑制作用），同时还抑制白细胞介素-2受体的表达，但不影响抑制型T细胞的活化。与环孢素相比，有如下特点：1）免疫作用是环孢素的数十倍到数百倍。2）可减少肝、肾移植受体的急、慢性排斥反应。3）细菌和病毒感染率也较环孢素治疗者低，尤其是本品有较强的亲肝性，对肝移植的功效高100倍，因而大大降低了临床使用剂量，可降低原治疗费用1/3~1/2，同时不良反应也明显降低。 副作用：最常见的不良反应有震颤、思维紊乱、低磷血症、失眠、视力障碍和呕吐等，偶见中枢神经系统和感觉异常，消化系统、呼吸系统、心血管系统失调，皮肤瘙痒等。 四、生物制剂类

脐血干细胞移植知情同意书

附件1 与本项目相关的《知情同意书》样本

山西医学科学院山西大医院 脐血干细胞移植患者知情同意书 患者姓名年龄性别住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需要进行治疗。治疗的适应症及术前准备一般流程： 1．移植术前讨论参加人员：。 2．目前治疗患者本病的方法：。 3．脐血干细胞移植的适应症： <1>．患者疾病诊断明确； <2>．结合患者的具体情况，目前脐血干细胞移植为治愈疾病的较合适选择； <3>．患者查体无脐血干细胞移植的禁忌症，符合移植要求； <4>. 有可以采用的脐血干细胞来源及必要的经济支持。 4．移植术前的准备： <1>．已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适应症及移植时机； <2>．根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导； <3>．患者与供者关系：，HLA相合情况：相合。 <4>．预处理方案为：，移植物来源：。 5．移植的一般流程： <1>．患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。 <2>．进行移植前预处理（方案如上所述）。 <3>．按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。 <4>．防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病（GVHD）。 <5>．残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。 HSCT后的效果：预计非复发死亡率约20%左右，复发率约10%左右，但对于高危白血病，复发率增高。

治疗潜在风险和对策： 医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1) 主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫 血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主要脏器的重度损害可危及生命，轻度脏器损害可恢复。相应防治措施会尽可能减少上述因素的损害程度，但不能完全杜绝上述损害的发生。 2) 干细胞输注过程中可能会发生过敏反应和急性左心衰竭；预防措施为输注前应用抗过敏药物、监测出入量及输液速度； 3) 感染：接受移植患者属免疫功能低下人群，易患各种病原导致的感染，内源性病原可活化为活动性感染。感染的临床表现不典型，不同于免疫功能正常病人，病情变化快，抗感染治疗难度大。各种抗感染药物及支持措施的应用大大改进了疗效，但重度感染仍可危及生命。 4) 移植物抗宿主病（GVHD）：异基因移植急性GVHD发生率50%～70%，重度GVHD 死亡率较高。慢性GVHD对生活质量有一定影响，少数严重者可危及生命。抗GVHD措施包括各种免疫抑制剂、相关感染防治措施和支持治疗。 5) 未植入：现行移植方案下异体造血干细胞不植入率约为1%～4 %。 6) 复发：移植后血液病仍存在复发风险。相应措施包括：定期随访；调整免疫抑 制剂；供者淋巴细胞输注（DLI）；化疗；二次移植及采用相应靶向药物预防和治疗如格列卫等。 7) 其他合并症：PTLD（应用ATG患者发生率稍高为10%-20%），出血性膀胱炎，脑出血；贫血；不育；继发肿瘤等。应对措施包括血象监测，输血，酌情