国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读

国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年

版)》及其实施细则的解读

文章属性

•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会

•【公布日期】2022.12.18

•【分类】法规、规章解读

正文

《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则解读

一、修订背景

医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。

为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持《标准》主体框架和内容不变

的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。

二、主要修订内容

一是衔接政策要求，保障政策一致性。根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。三是汲取实践经验，保障标准实用性。根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。

三、工作要求

各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧《标准》的衔接工作。正在按照2020年版《标准》及其实施细则进行评审的医疗机构，可以继续按照2020年版《标准》及其实施细则完成评审工作。本《标准》印发后新开展的三级医院评审工作，应当按照2022年版《标准》及其实施细则进行。

医疗机构要加强对《标准》内涵的认识理解，运用新《标准》及其实施细则指导日常医疗管理工作，充分发挥《标准》及其实施细则在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。

《三级综合医院评审标准实施细则》解读(word完整版)

《三级综合医院评审标准实施细则》解读 目录 1 背景 (2) 历史过程 (2) 第一轮医院评级 (2) 第二轮医院评级 (3) 涉及对象 (4) 卫生主管部门 (4) 医疗机构 (4) 评审流程 (5) 2 解读 (5) 《细则》主要内容 (5) 与信息化有关的内容解读 (7) 坚持医院公益性 (7) 医院服务 (7) 患者安全 (8) 医疗质量安全管理与持续改进 (8) 护理管理与质量持续改进 (9) 医院管理 (9) 评分办法 (10) 3 总结 (11) 《细则》的主要关注点 (11) 《细则》要求医院建设的信息系统 (13) 《细则》反映出的信息化几大热点 (14) 抗菌药物管理系统 (14) 临床路径管理系统 (14) 其他系统 (14) 附录1：与信息系统直接相关的指标 (15) 附录2：与信息系统间接相关的指标 (19) 可以利用信息系统得出统计数据的指标 (19) 利用信息化可以辅助医院提高通过概率的指标 (23)

解读目的：针对卫生部出台的《三级综合医院评审标准实施细则（2011年版）》（以下简称《细则》）做简要解读，目的是为《细则》相关知识内容做一个普及，让相关人员对三级医院的评审背景、对象、方式、主要内容、重要关注点有所了解，并清楚在《细则》中与医院信息化有关的内容主要有哪些。 阅读对象：市场销售人员、售前人员 1背景 1.1历史过程 1.1.1第一轮医院评级 1989年8月的全国医政工作会议审议通过了《医院评审基本标准》；1989年11月29 日卫生部发布了《关于实施医院分级管理的通知》、《综合医院分级管理标准〈试行草案〉》。至此，我国医院分级管理与医院评审工作正式启动。 第一轮医院评审共评审出万余所医院（含乡镇卫生院），其中三级医院500余所，三级甲等医院占67%；二级医院3,000余所，二级甲等医院占57%；一级医院（含乡镇卫生院）13,000余所，一级甲等医院占55%。 第一轮评审虽然完成了我国医疗服务体系框架和布局，但也存在着许多问题，主要表现在： 评审把医院规模、医疗设备扩张作为追求的硬标准，致使医院盲目加强基础设施建设； 对评审标准、评审方法执行上缺乏规范化培训，其主观性和随意性使评审结果缺乏公平性； 将评审作为一场晋级运动，对评审所发现的问题，缺乏追踪及持续有效监管； 未能实现既定医院监管计划（周期性复审等）。 因此，1996年11月卫生部发布了《关于进一步搞好医院分级管理和医院评

三级医院评审标准2023版细则解读

三级医院评审标准2023版细则解读 引言 作为国内医疗系统中最高级别的医疗机构，三级医院承担着极其重要的医疗、教学、科研任务。对于三级医院的评审标准，一直备受关注。近日，国家卫生健康委员会发布了2023版的三级医院评审标准细则，对于了解和掌握这一标准的细节十分重要。本文将详细解读这一细则，为读者提供全面的了解。 1. 综述 2023版三级医院评审细则是根据医疗行业的发展和需求进行的全面修订。在综述部分，明确指出了修订目的、原则和适用范围，以及与之前版本的异同点。对于医院管理层和从业人员来说，这一部分的理解至关重要，可以帮助他们把握整个评审标准的背景和重要意义。 2. 评审标准细则解读 2.1 三级医院基本要求 新版标准对三级医院的基本要求进行了重新定义。这些要求包括： •提供综合医疗服务，拥有完善的诊疗科目和技术设备。 •具备临床科研能力，并取得一定的科研成果。 •建立有效的质量管理体系，确保医疗服务的安全和质量。 2.2 人员配置要求 为了确保医院的正常运转和高质量服务的提供，人员配备是至关重要的。新版细则对医院人员的配置要求进行了详细的规定，包括医务人员的数量、职称、学历等方面。此外，还明确规定了医院必须配备一定数量的高级专科医师、博士研究生等高级人才。 2.3 医疗质量管理要求 医院的医疗质量是评价其水平的重要指标，也是保障病患安全的关键。新版细则对医疗质量管理要求进行了深入细化，包括医疗质量统计与分析、不良事件报告与处理、病例讨论与复核等方面。这些要求旨在促进医院的质量管理和提升医疗服务的水平。

2.4 医疗设施要求 医院的设施和设备是提供医疗服务的基础条件，也是评价医院水平的重要依据。新版细则对医疗设施的要求进行了详细规定，包括设施的功能性、安全性、环保性等方面。此外，还明确规定了医院必须配备一定数量和类型的先进医疗设备。 2.5 教育与培训要求 作为医疗培训的重要基地，三级医院在教育与培训领域有着特殊的职责和任务。新版细则对医院的教育与培训要求进行了详细规定，包括医师规范化培训计划的实施、临床实习基地的建设和管理等方面。这些要求旨在提供高质量的医学教育和培训环境，培养出更多优秀的医学人才。 结论 通过对2023版三级医院评审标准细则的详细解读，我们可以发现，新版标准 对医院的要求更加严格和细化，旨在提升医院服务的质量和水平。医院管理层和从业人员应认真研读细则的各个方面内容，全面了解并合理运用其中的要求，以推动医院的发展和进步。同时，相关部门和专家也应不断完善和修订评审标准，与时俱进，适应医疗行业的发展需求。只有如此，才能推动我国医疗事业的健康发展。

国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读

国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年 版)》及其实施细则的解读 文章属性 •【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会 •【公布日期】2022.12.18 •【分类】法规、规章解读 正文 《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则解读 一、修订背景 医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）。《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。 为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持《标准》主体框架和内容不变

的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。 二、主要修订内容 一是衔接政策要求，保障政策一致性。根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。三是汲取实践经验，保障标准实用性。根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。 三、工作要求 各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧《标准》的衔接工作。正在按照2020年版《标准》及其实施细则进行评审的医疗机构，可以继续按照2020年版《标准》及其实施细则完成评审工作。本《标准》印发后新开展的三级医院评审工作，应当按照2022年版《标准》及其实施细则进行。 医疗机构要加强对《标准》内涵的认识理解，运用新《标准》及其实施细则指导日常医疗管理工作，充分发挥《标准》及其实施细则在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。

《三级医院评审标准(2020年版)》第一部分前置条件解读

《三级医院评审标准（2020年版）》 第一部分前置条件解读 第一节依法设置与执业方面 第一条 医院规模和基本设置未达到《医疗机构管理条例》《医疗机构基本标准（试行）》所要求的医院标准。 简要解读与准备重点: 1.详读《医疗机构管理条例》,《医疗机构基本标准（试行）》,清楚医院设置标准。 2.自我查检医院规模和各项基本设置(譬如重点科室:如ICU、CCU、PICU、RCU、急诊、手术室…等设置是否达标),更细的查检,如:高端仪器设备老旧问题(汰旧换新) 3.遵循法规执行任何一项医疗业务(依法执业) 4.医院具备急危重症和疑难疾病诊疗服务的设施、设备、技术梯队与处置能力。 5.落实医院的功能任务，确定医院的发展目标和中、长期发展规划 ,医院的功能与任务，符合该区域卫生发展规画, 正当执业。

6.此要求涵盖面甚广,需领导班子,团队组织起来,分层负责全盘梳理。 第二条 违反《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促法》《医疗机构管理条例》，变造、买卖、出租、出借《医疗机构执业许可证》；医院命名不符合《医疗机构管理条例实施细则》等有关规定，未按时校验、拒不校验或有暂缓校验记录，擅自变更诊疗科目或有诊疗活动超出诊疗科目登记范围；政府举办的医疗卫生机构与其他组织投资设立非独立法人资格的医疗卫生机构；医疗卫生机构对外出租、承包医疗科室；非营利性医疗卫生机构向出资人、举办者分配或变相分配收益。 简要解读与准备重点: 1.本条依照上述各项指示,逐项查检,并有台帐与各种有利证明资料； 2.查公立医院合同、协议、会议纪要及财务资料； 3.依法作业,不违法变相出租、承包科室； 4.《医疗机构执业许可证》妥善保存,并提供受审； 5.医院作业外收入必须合法(如:停车场管理问题)；

卫生部三级综合医院评审标准(2022年版)任务分解

一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求 (一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。 (二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备 技术梯队与处臵能力 医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。 (三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与 前列。 力达到省级卫生行政部门规定 ；重点科 。 二、医院内部管理机制科学规范 (一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。。 (二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。 (三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目 。 (四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日 、缩短患者诊疗等候时间 。 (五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用 (六)控制公立医院特需服务规模。 三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务 (一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生 。 (二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。 (三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务 。 (四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道” 。

(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动 。 在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。 (七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠 。 四、应急管理 (一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。服从指挥， (二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制 (三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。 (四) 开展应急培训和演练，提高各级、 应急能力。 (五) (六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。 五、临床医学教育 (一) 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。 (二) (三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。 开展继续医学教育工作情况。 (五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。 六、科研及其成果 (一) 有鼓励医务人员参预科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。 (二) 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。 (三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。 (四)依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。 第二章医院服务 一、预约诊疗服务 (一) 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。

《三级医院评审标准实施细则》解读

《三级医院评审标准实施细则》解读 随着医疗卫生体制改革的深入推进，医院评审工作逐步成为提升医疗服务质量的关键环节。三级医院作为医疗卫生服务体系的重要组成部分，其评审标准实施细则对于规范医院管理、提升医疗质量具有重要意义。本文将对《三级医院评审标准实施细则》进行简要介绍，并通过关键词搜索与整理，深入解读细则的核心内容。 三级医院评审标准是依据医疗卫生体制改革要求，对三级医院的专业技术水平、管理水平、服务质量等进行全面评估的标准化操作程序。其目的在于推动医院加强自身建设，提高医疗服务和管理水平，为患者提供优质、高效的医疗卫生服务。实施细则则是为确保评审标准的有效贯彻与执行，对其各项指标进行详细说明和操作规范。 《三级医院评审标准实施细则》适用于全国各级卫生行政部门对三级医院进行评审，同时鼓励其他各级医院参照执行。细则包括医院管理、医疗质量与安全、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，共分为十章，每章包含若干项具体指标。 评审标准分为三个等级，即优秀、良好和合格。每个等级对应的评价原则如下：

优秀：医院在各项指标中表现突出，多数指标达到国内领先水平，医院管理、医疗质量等方面形成一定特色与优势。 良好：医院在各项指标中表现稳定，达到国内平均水平，医院管理、医疗质量等方面无明显短板。 合格：医院在各项指标中基本达标，但个别指标存在不足，需加以改进。 细则中对各项指标进行了详细说明和规范。例如，在医疗质量与安全方面，要求医院建立健全医疗质量管理体系，严格执行医疗核心制度，加强医疗技术管理，提高合理用药水平等。同时，细则还强调了医院管理与服务的持续改进，要求医院患者体验，加强信息公开与沟通，提高患者满意度。 《三级医院评审标准实施细则》具有以下优点： 内容全面：细则涵盖了医院管理、医疗质量、护理质量、服务质量、教学与科研、财务管理等多个方面，有利于全面评估医院的综合实力。操作规范：细则对各项指标进行了详细说明和规范，提高了评审工作的可操作性。

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读

《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读文章属性 •【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会 •【公布日期】2021.10.22 •【分类】法规、规章解读 正文 《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》解读 一、为什么要制定实施细则？ 为指导各地做好医院评审工作，根据《医疗机构管理条例》《医疗机构评审办法》和《医院评审暂行办法》，我委于2020年制定发布了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发〔2020〕26号）（以下简称《标准》）。《标准》颁布实施后，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院加强自我管理等方面发挥了重要作用。为指导各地充分理解、掌握《标准》，运用《标准》开展医院评审工作，指导医院利用《标准》加强日常管理，我委组织制定了《三级医院评审标准（2020年版）实施细则》（以下简称《细则》），供各地在评审工作中参照使用。 二、《细则》的主要内容？ 《细则》是对《标准》的解读和细化。一是明确了评审结果判定要求。明确各等次总得分要求和第二部分得分要求由各省（区、市）卫生健康行政部门确定，并规定了第三部分的最低得分比例。二是对《标准》的使用方法进行说明。要求省级

卫生健康行政部门在评审前向有关部门和社会公开征询参评医院是否存在违反前置条件的情况。明确了第二部分的指标选择原则、数据采集原则、评分规则、数据核查原则，为各地评审工作提供基本遵循。三是对《标准》现场检查部分的183条标准逐条进行概述和解读，便于各级卫生健康行政部门和医院理解和掌握。对标准逐条拆分和细化，提升评审工作精细化程度。同时，针对每条标准提出了现场评审方法建议，为各地开展现场评审提供指导。 三、如何使用《细则》？ 各省级卫生健康行政部门要参照《细则》，结合工作实际和本地特点，尽快制定本省（区、市）的评审标准实施细则，报我委备案后施行。医院要将《细则》作为加强内部管理的重要工具，运用《细则》指导医院的建设发展，明确目标和方向，强化日常管理，并在全院范围内开展学习和培训工作，确保医务人员充分理解和掌握《细则》，为医院实现高质量发展提供有力支撑。同时，做好相关数据的统计、分析、评价和利用，按照有关部门的要求报送相关数据信息。各卫生行业组织和各级各专业质控组织要认真学习掌握《细则》，充分发挥自身优势，加强培训指导，为医院评审工作提供专业技术支持。

三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月

三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月 1.卫生行政部门等级审核文件。 2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。 3.床位编制批准文件。 1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。 2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。 3.核查从事医疗执 业活动的时间。 医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到三级综合医院设臵到卫生行政部 门设臵标准。标准要求。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾 病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提 供24小时急诊诊疗服务。【C】1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急 危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。2.急诊科独立 设臵，承担本区域急危重症的诊1.1.2.1主疗。要承担急危重症和疑难疾 病的诊疗医学影像1.急诊科、重症科设臵文件和床位编制报表。2.涉及 急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护 人员的学历、职称情况表。1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊 疗设施、设备。2.核查急诊科区域的分区布局。3.核查重症医学床位数 (含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。 4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。 重症和疑难疾病的诊疗。医学影像 岗医护人员的学历、职称情况表。

4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。 1.1. 2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部 门可提供24小时急诊诊疗服务 3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。 4.医学影像与介入诊疗部 门可提供24小时急诊诊疗服务。【B】符合“C”,并 疾病诊疗的设施设备目录。3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。 局。3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。1.检查重症床位占医院总床比。2.随机抽查重症20份出院病历，按 照重症判断标准，重症不小于80%。1.核查重症床位占医院总床位比。2. 随机抽查重症20份出院病历，按照重症判断标准，重症不小于90%。 1.重症医学管理架构图重症医学科统一管理全院重症医学床位，重症 2.重症医学床位分布表医学床位占医院总床位的5~8%,符合重症收治 3.抽 查重症医护人员排标准的患者≥80%。班表。【A】符合“B”,并重症医学 科床位占医院总床位≥8%,符合重症收治标准的患者≥90%。 1.核查医院实际开设的诊疗科目(抽查一级科目5个，二级科目10个),是否取得省级卫生行政部门的执业许可，符合率100%。 2.核查医院 临床重点专科(国家、省 级)医生的学历.职称与诊疗技术项目，符合规定 1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设臵、人员梯队与技 术能力符合省级卫生行政部门规定；专业技术水平与质量处于本省前列。

三甲医院评价标准

医院分等的标准和指标，主要内容应是： （1）医院的规模，包括床位设置、建筑、人员配备、科室设置等四方面的要求和指标； （2）医院的技术水平，即与医院级别相应的技术水平，在标准中按科室提出要求与指标； （3）医疗设备； （4）医院的管理水平，包括院长的素质、人事管理、信息管理、现代管理技术、医院感染控制、资源利用、经济效益等七方面的要求与指标； （5）医院质量,包括诊断质量、治疗质量、护理质量、工作质量、综合质量等等几方面的要求与指标。我国现行的医院分等标准,主要是以各级甲等医院为标杆制订的。甲等医院的标准，是现行的、或今后3-5年内能够达到国家、医院管理学和卫生学有关要求的标准，是同级医院中的先进医院标准,也是今后建设新的医院标准。 一、凡以“医院”命名的医疗机构，住院床位总数应在20张以上。 三级综合医院 1、床位：住院床位总数500张以上。

2、科室设置：临床科室至少设有急诊室、内科、外科、妇(产)科、预防保健科、儿科、眼科，耳鼻喉科、口腔科、皮肤科、传染科、中医科、康复科、医技科室至少设有药房、检验科、放射科、手术室、病理科、核医学科、输血科、理疗科（可与康复科合设)、消毒供应室、病案室、营养部和相应的临床功能检查室。 3、人员：每床至少配备1.03名卫生技术人员,每床至少设配备0。4名护士,专业科室应具有副主任医师以上职称，临床营养师不少于2名，工程技术人员(技师、助理工程师以上人员)占卫生技术人员总数的比例不低于1%。 四、评审程序 1、自查申报。各级医院应根据医院分级管理标准先行自查，认为符合标准后，填写《医院评审申请书》一式数份，向相应的评审委员会提出申请。 2、资格评审。评审委员会根据申请书对医院的申请及时进行初审，确认参加评审的资格。 3、考核检查.医院评审委员会对医院实行平时有重点的抽查和周期评审相结合的考核检查。日常考核结果作为周期评审的一部分。周期性评审时应根据评审标

三级综合医院评审标准实施细则2021版(word版)

三级综合医院评审标准实施细则2021版 (word版) 第一章坚持医院公益性 1.1 医院设置、功能和任务符合规划要求 评审标准：医院的功能、任务和定位明确，规模适宜。卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15∶1，病房护士与开 放床位之比应不低于0.4∶1，全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1％。临床科室主任具有正高职称≥90%，护士中具有大专及以上学历者≥50%，平均住院日≤12天，床 位使用率≤93%。医院功能、任务和定位符合卫生区域规划， 达到卫生行政部门设立标准。 1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设 施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。

评审标准：主要承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病的诊疗，急诊科独立设立，承担本区域急危重症的诊疗，重症医学床位数占医院总床位的2%～5%，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。 1.3 临床科室一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 评审标准：诊疗科目符合卫生行政部门规定的三级医院设置标准，并获得执业许可登记。一、二级诊疗科目设置、人员梯队与诊疗技术能力符合省级卫生行政部门规定的标准，重点科室专业技术水平与质量处于本省前列。 保持医院在上一周期三级部门规定的标准，并且在医院评审时达到相应的层次。医院需要提供前一年手术和住院的前十大病种。符合“Ｃ”要求，并且有省级卫生行政部门批准的临床重点专科的医院可以符合“Ｂ”要求。符合“Ｂ”要求，并且有卫生部批准的临床重点专科的医院可以符合“Ａ”要求。医技科室需要满足临床科室的需求，并且项目设备、人员梯队和技术能力需要符合省级卫生行政部门的标准。

浅析《三级医院评审标准(2020年版)》

浅析《三级医院评审标准（2020年版）》2020年12月28日，国家卫生健康委发布《三级医院评审标准（2020年版）》。同时宣布2011版《三级综合医院评审标准》《心血管病等三级专科医院评审标准》废止，意味着三级医院评审标准实现了统一版本。这是9年来首次对三级医院评审标准进行修订。《三级医院评审标准(2020年版)》共101节，设置448条标准和检测指标，分为前置要求、医疗服务能力与质量安全监测数据、现场检查三个部分。 《标准》第一部分为前置要求部分。共设3节25条评审前置条款。主要内容包括，依法设置与执业涵盖15方面内容，公益性责任和行风诚信涵盖5方面内容，安全管理与重大事件涵盖5方面内容。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。 《标准》第二部分为医疗服务能力与质量安全日常监测数据。第一，共设74节240条监测指标，将医疗服务能力与质量安全监测数据内容独立出来，内容更丰富。第二，内容主要包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据。第三，数据统计周期为全评审周期，也就是4年的数据；本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。 《标准》第三部分为现场检查。共24节183条，较2011年版标准的66节354条有大幅度压缩。借鉴了国际上部分医院评价机构的工作方法

和标准，采纳了国内一些省市好的经验和做法，与国际国内评审评价管理先进理念更加契合和兼容。 《标准》在保持2011年版标准延续性的基础上，融入《基本医疗卫生与健康促进法》等近年来颁布实施的法律、条例，以及分级诊疗体系建设、现代医院管理制度等改革要求，增加了新冠肺炎疫情常态化防控相关要求。同时，指导各地由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式，转向以日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合的评审工作模式。一方面，引导医疗机构重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检行为；另一方面，尽量减少主观偏倚，增强评审结果的客观性。 新版相较于旧版，第一，内容更加简洁明了，覆盖面更宽更广。第二，更突出用数据说话，强调医院要加强信息化建设，靠数据说话将会是未来评审的主流和方向。第三，主观评审被削弱，更强调客观评审。新版对现场评审有了大变动，强调用客观量化的数据反映医院的真实情况，现场评审会被大大削弱，这将有效提升评审的效率。第四，减少突击迎检活动，重视日常质量管理和绩效。 医院评审是政府实施行业监管，推动医院不断加强内涵建设，完善和落实医院管理制度，促进医院高质量发展的重要抓手，也是国际上医院管理的通行做法。医疗机构应紧紧围绕标准，强化日常管理，充分发挥《标准》在引导医院自我管理和健康可持续发展等方面的作用。同时，不断加强信息化建设，按要求及时、完整、准确地报送重点专业质量控制指标、

三级医院评审标准(2022 年版)安徽省实施细则(试行)起草情况说明

附件2 《三级医院评审标准（2022年版） 安徽省实施细则（试行）》起草说明 一、制定背景和依据 2020年12月28日，国家卫生健康委印发了《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发（2020）26号），参照此标准，我委于2022年1月发布《三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细则（试行）》（皖卫发［2022）1号），并对省内4家三级医院进行了等级医院评审工作，在引导医院自我管理和可持续发展等方面发挥了积极作用。2022年12月6日，国家卫生健康委印发了《三级医院评审标准（2022年版）及其实施细则》（国卫医政发（2022）31号），对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。基于此，结合我省实际情况，我委组织专家同步更新、修订《三级医院评审标准（2020年版）安徽省实施细则（试行）》，制定了《三级医院评审标准（2022年版）安徽省实施细则（试行）》（以下简称《2022年版实施细则》）。 二、制定的原则和思路 ≪2022年版实施细则》的制定在紧扣国家提出的围绕“医

疗质量安全”这条主线，秉承“继承、发展、创新，兼顾普遍适用与专科特点”的原则，精简合并条款，推动明确医院评审由以现场检查、主观定性、集中检查为主的评审形式转向以日常监测、客观指标、现场检查、定量与定性评价相结合的工作思路和工作方向的基础上，并结合我省实际情况，既体现实事求是，也着力以《2022年版实施细则》为指向标促进引导我省卫生健康事业的发展医疗机构强化日常管理和健康可持续发展。 三、主要内容 《2022年版实施细则》较上一版主体框架基本不变，分为3个部分123节，设置384条标准和监测指标。 第一部分为前置要求部分。共6节30条，包括依法设置与执业、公益性责任和行风诚信、安全管理与重大事件等内容、公立医院绩效考核、信息化建设、总会计师制度落实。“总会计师制度落实”为本版新增要求，具体内容为“2023年底未按照要求设立总会计师，总会计师未进入领导班子”O医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。 第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分，共90节166条。内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种、重点医疗技术质控等日常监测数据及专科医院评价指标。本部分在评审综合得分中的权重为60%o 保留了国家版的全部更新内容，一是将国家更新的重点专业质控指标(麻醉专业、病案管理、心血管疾病、超声诊断、临床营养、康复专业、消化内镜)全部纳入评审指标范畴；二是将原有评审标

2023年医院等级评审实施方案

2023年医院等级评审实施方案 一、背景介绍 中国医院等级评审是对医院综合实力和服务质量的评估和认定，是我国医疗卫生事业发展的重要组成部分。为进一步提升医院发展水平，完善医疗服务体系，根据国家卫生健康委员会的要求，制定了2023年医院等级评审实施方案。 二、评审标准 1.基本评审标准 （1）医院管理规范与制度建设：医院应建立健全管理制度，完善各项管理工作，并有明确的发展战略和规划。 （2）医院服务质量与安全管理：医院应积极推进医疗质量与安全管理，加强医疗事故报告和处理工作。 （3）医院专业技术标准与服务水平：医院要有一定的专科特色，并拥有一支高水平的医疗团队。 （4）医院科学研究与学术影响力：医院要重视科学研究和学术交流，提高医院的学术影响力。 （5）医院设备与环境建设：医院要有完善的诊疗设备和环境建设，为患者提供舒适的就医环境。 2.特色评审标准 （1）医院特色与优势：医院要有明确的特色与优势，如某个学科、技术、诊疗项目等。

（2）医院科研创新能力：医院要鼓励科研创新，并取得一定的研究成果。 （3）医院新技术新项目：医院要积极引进新技术、新项目，并提供相应的培训和服务。 3.绩效评审标准 （1）医院经营状况：医院要具备一定的经济实力，财务状况良好。 （2）医院服务满意度：医院要关注患者的意见和需求，并持续改进服务质量。 （3）医院创收能力：医院要具备一定的创收能力，提高医疗服务的经济效益。 三、评审流程及具体内容 1.申报与初审 （1）医院在规定时间内提交申报材料，包括医院基本情况、管理制度、服务质量和安全管理、专业技术水平、科研成果等。 （2）评审委员会进行初审，对申报材料进行评估，初步筛选出符合评审标准的医院。 2.现场评审 （1）评审委员会组织专家对初审通过的医院进行现场评审，对医院设备、环境、管理制度、服务质量和安全管理等进行细致的检查和评估。

2023年三级医院等级评审实施方案模板

2023年三级医院等级评审实施方案模板【实施方案】 一、背景与目的 近年来，我国医疗服务水平不断提升，医院各项指标也得到了有效的监管和管理。为了进一步推动医院发展，提高医疗服务质量，根据国家卫生健康委员会《医院等级评审与管理办法》和省级卫生健康委员会的具体要求，制定本方案，明确____年三级医院等级评审的具体实施方案。 二、评审标准 1.内部评审：医院自评的基础上，进行医疗质量绩效、人员结构与医疗设备配置等的综合评估，并报送省级卫生健康委员会进行初步评审。 2.外部评审：由专家组对医院内部评审进行评估和核查，主要评审内容包括医疗质量与安全、科室设置与专科医师配备、医学教育与科研能力、服务质量与患者满意度等。 三、评审流程 1.内部评审：医院按照国家卫生健康委员会要求进行自评，主要包括填报申请表、提供相关材料、组织内部评估等。评估结果由医院达到申请省级卫生健康委员会评审的要求后，方可申请外部评审。 2.外部评审：分为申请评审、评审准备、现场评审三个阶段。

（1）申请评审：医院将本次评审的资料和申请表报送省级卫生健康委员会进行初步审核。 （2）评审准备：医院将按照评审部门要求，准备评审报告、相关材料和会议所需的设备。评审组成员按照省级、市级要求组成，评审组负责评审准备工作。 （3）现场评审：评审组前往医院进行现场评审，包括查阅相关文件、检查医疗设备、走访科室、听取医务人员和患者代表的意见等。评审组将根据评审标准，对医院进行评价和打分。 3.评审结果：评审结果由省级卫生健康委员会根据评审组提供的评价报告和评审意见进行综合评定，并向医院反馈评审结果。 四、评审内容 1.医疗质量与安全：评估医院的医疗质量管理体系、医疗质量指标、医疗安全管理等。 2.科室设置与专科医师配备：评估医院各科室专门设置情况、专科医师数量和配置比例等。 3.医学教育与科研能力：评估医院医学教育培训工作、科研项目数量和水平等。 4.服务质量与患者满意度：评估医院门诊、住院和急诊服务质量，以及患者满意度调查结果等。 五、评审结果及奖惩措施

三级医院评审标准(2022年版)word版

三级医院评审标准(2022年版)

三级医院评审标准（2022年版）说明 《三级综合医院评审标准（2020年版）》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准（2020 年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近 2 年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。 本标准共 3 个部分 107 节，设置 364 条标准和监测指标。适用于三级医院，二级医院可参照使用。 第一部分为前置要求部分。共设 3 节 25 条评审前置条款。医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。 第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。共设80 节154 条监测指标。内容包括医院资源配置、质量、

安全、服务、绩效等指标监测、DRG 评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。本部分在评审综合得分中的权重不低于 60%。指导各地深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。 第三部分为现场检查部分。共设 24 节 185 条。用于对三级医院实地评审以及医院自我管理和持续改进。本部分在评审综合得分中的权重不高于40%。 本标准中引用的疾病名称与 ICD-10 编码采用我委发布的《疾病分类与代码国家临床版 2.0》（国卫办医函〔2019〕371 号）。手术名称与 ICD-9-CM-3 编码采用我委发布的《手术操作分类代码国家临床版 2.0》（国卫办医函〔2019〕371 号）。

三级医院等级评审实施方案

三级医院等级评审实施方案 一、背景和目的 三级医院是国家卫生健康委员会设立的医疗机构等级评审的最高等级，对于提升医院的综合实力、促进医疗服务水平的提高具有重要意义。为了 保证评审的公正、公正，制定三级医院等级评审实施方案是必要的。 本实施方案的目的是明确三级医院等级评审的具体流程和标准，确保 评审过程的透明、客观和公正，为三级医院等级评审提供有效的指导。 二、评审组成和职责 1.评审组成：评审组由国家卫生健康委员会指定的专家组成，包括行 业知名专家、学者和医疗管理人员等。 2.评审职责： （1）根据评审标准和规定，对申请评审的医院进行评审； （2）编制评审报告，提出评审结论； （3）对评审结果进行公示和反馈。 三、评审标准和流程 1.评审标准：根据三级医院等级评审相关文件和指南，确定评审标准，包括医疗设备、技术水平、医疗质量、医院管理等各方面的指标。 2.评审流程： （1）评审准备：申请评审的医院应按照规定提交申请材料，包括医 院概况、医疗设备清单、技术人员简介、医疗质量报告等。

（2）评审前期检查：评审组对医院进行实地考察，了解医院的实际 情况，并核查申请材料的真实性和完整性。 （3）评审过程：评审组根据评审标准进行评审，包括查阅医院档案、开展面谈、实地观察等方式。 （4）评审报告：评审组编制评审报告，详细记录评审过程、发现问 题和提出建议等，形成评审结论。 （5）公示和反馈：评审结果将通过公示渠道公布，评审报告将反馈 给申请评审的医院，医院可据此进行改进和提升。 四、评审结果和效果 1.评审结果：根据评审的综合结果，评定医院的等级等次，并公布评 审结果。 2.评审效果：三级医院等级评审结果将作为医院的综合实力和医疗服 务质量的重要参考指标，对医院的发展和发展方向起到推动作用。 五、改进和提升 1.改进机制：定期开展评审结果的评估和分析，总结经验和问题，完 善评审标准和流程。 2.提升措施：针对评审结果中存在的问题，制定改进措施和提升计划，推动医院的内部管理和医疗服务水平的提高。 六、评审的追溯和复核 1.追溯机制：对评审结果存在争议的情况，可以进行追溯评审，通过 重新评审、回溯查找证据等方式进行。

三级医院评审办法

第一条为做好我省三级医院评审工作，促进医院加强内涵建设，提高管理水 XX 服务效率，持续改进医疗服务质量，保证医疗安全，根据《医疗机构管理办法》《医院评审暂行办法》《三级医院评审标准(2022 年版)》和国家卫生健康行政部门有关法规和规定，制定本办法。 第二条三级医院评审是省级卫生健康行政部门根据医疗机构基本标准和三级医院评审标准，对三级医院规划任务完成等情况进行评价，确定医院等次的过程。 第三条三级医院评审应坚持政府主导、分级负责、社会参预、公平公正、透明公开的原则和以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵的方针，环绕质量、安全、服务、管理、绩效等开展全面评价，体现以人民健康为中心的理念。 第四条按照国家卫生健康行政部门制定的《三级医院评审标准(2022 年版)》，结合卫生健康工作重点、医院管理实际等，制定 XX 省三级医院评审标准实施细则，报国家卫生健康行政部门备案后发布执行。

第五条省级卫生健康行政部门负责全省三级医院评审的领导、监督与管理，组织开展全省三级医院评审。组建省医院评审办公室。 第六条省医院评审办公室职责： (一)研究制定全省三级医院评审的政策、标准及其实施细则； (二)研究制定全省三级医院评审工作制度、工作程序、工作纪律等； (三)组建并管理省级医院评审专家库，开展评审专家培训； (四)指导全省三级医院评审的技术性工作，研究确定评审结论； (五)研究提出降低或者撤销三级医院等次等重大事项的建议； (六)对全省三级医院评审开展质量控制和监督管理； (七)完成省级卫生健康行政部门交办的其他事项。 第七条评审专家承担以下义务： (一)接受评审培训，服从评审安排，在规定的时间内按照评审要求和评审程序，客观公正完成承担的评审工作； (二)承担医院评审相关工作咨询等； (三)严格遵守保密等规定； (四)对本人提出的评审意见负责；

最新三级中西医结合医院评审标准(2022年版)

三级中西医结合医院评审标准(2022年版)

附件4 三级中西医结合医院评审标准〔2022年版〕 第一局部中西医结合效劳功能 第一章发挥中西医结合特色优势的措施 一、医院坚持以中西医结合为主的开展方向，明确医院开展战略，有医院中长期开展规划并落实。 二、围绕医院中长期开展规划制定医院年度工作方案，有发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的具体措施，并按年度定期评价。 三、医院管理体系中有引导发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效的考核和奖惩鼓励机制，科室综合考核目标中将发挥中西医结合特色优势和提高临床疗效作为重要指标。 四、积极开展中医、中西医结合对口支援工作，并制定鼓励措施。 第二章队伍建设 一、医院人员配备合理。 二、有中医药、中西医结合人员队伍建设规划和方案，并认真组织实施。

三、认真开展医师定期考核工作，积极开展中医药继续教育与培训。 第三章临床科室建设 一、按照国家中医药管理局有关规定，合理设置临床科室，医院和科室命名标准。 二、参照中医医院?临床科室建设与管理指南?的相关要求，加强科室建设与管理。 三、中医类别执业医师和经过2年以上中医药知识和技能系统培训的临床类别医师门诊诊疗行为标准,表达中医或中西医结合理念和思维,得到患者认同。 四、住院诊疗行为标准,优势病种以中西医结合治疗为主。 五、积极采用中西医结合方法，提高急危重症和疑难复杂疾病诊疗能力。 六、加强康复能力建设，提供急性期康复诊疗，疑难重症康复训练、指导等效劳。 七、开展临床路径管理工作，定期对临床路径实施情况进行分析，不断完善和改良。 八、合理配置、应用中医诊疗设备。 九、积极开展中医综合治疗，广泛、合理应用中医医疗技术。 十、研制和使用一定数量的医疗机构中药制剂；中药饮片和中成药使用到达要求。

三级医院评审标准新旧版本有何不同

三级医院评审标准新旧版本有何不同 医院评审是政府实施行业监管，医院实现质量提升的重要抓手。国家卫生健康委《三级医院评审标准（2020年版）》（国卫医发［2020）26号）（以下简称《2020版标准》）的印发，通过充分融入新颁政策和医改要求，注重利用信息化手段，旨在构建以“日常监测、客观指标、现场检查、定性与定量相结合” 的评审工作模式。这也是我国自2011年发布《三级综合医院评审标准（2011年版）》（卫医管发［2011） 33号）（以下简称《2011版标准》）以来，时隔9年再次颁布新标准，旨在助力新时期医院高质量发展。评审标准具有医院管理“指挥棒”和“风向标”的作用。为更好地理解《2020版标准》与《2011版标准》两者之间的区别，本文拟对两版标准特点与内容进行比较, 使医院管理者充分理解“新形势”下“新标准”的“新要求”，正确把握和应用标准，体现标准的现实意义和实践价值。 两版标准框架特征比较 通过比较这两版标准的特征，旨在更好地把握标准的整体框架、区别联系和内涵发展趋势。《2011版标准》实施9年中，医院在护理管理、医院感染管理、药事管理等诸多方面都获得了提升，对医院管理水平的改善起到了促进作用。《2020版标准》在医院的内外环境发生较大变化的情况下，融入时代要求和医院管理特点，强调信息化与标准化的作用，体现了政策时代化、信息标准化、工作常态化的逻辑导向，最终实现医疗服务行为主动化的目标宗旨。 两版标准内容比较 新增前置否决条款《2020版标准》设置前置条款主要是为了发挥评审对于推动医院依法执业和落实医改的杠杆作用，是一票否决类条款，在共计25条里面，依法执业占了15条，是前置部分的重点；特别是增加了《中华人民共和国基本医疗卫生与