帕金森病人麻醉的处理
帕金森病患者手术的麻醉处理
目前关于《帕金森病患者手术的麻醉处理》比较少见，在国内报道极少。为此在此作简明扼要介绍：
? 1997年国家“九五”攻关项目：有关PD流行病学调查结果显示，55岁以上国内PD患病率为1．02％
?随着我国人口的老龄化，需要接受手术的帕金森患者越来越多。国内有关PD 患者手术麻醉的专题报道很少
?如何合理选用麻醉及麻醉药物，确保患者麻醉安全，使PD患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻挑战
帕金森病(Parkinson disease，PD)又名震颤麻痹(paraly—sis agitans，shakingpalsy)
发病机制：帕金森病是以黑质纹状体通路为主的变性疾病。
?多巴胺为纹状体抑制性神经递质，而乙酰胆碱的作用则相反，即属纹状体的兴奋性神经递质。正常情况二者在纹状体中起主导作用并处于动态平衡。?帕金森病是由于多巴胺递质的丧失，对纹状体失去抑制作用，乙酰胆碱兴奋性相对增强，使这一对神经递质处于失衡状态
临床表现
?运动迟缓
?震颤
?肌强直
症状严重者
﹡限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛
﹡自主神经功能障碍—呼吸道分泌物增多
﹡体位性低血压
临床治疗帕金森病的药物至今发展到第四代
?第一代：抗胆碱能药和金刚烷胺
?第二代：左旋多巴类
?第三代：多巴胺受体的激动剂和增强剂
?第四代：单胺氧化酶B(MAO—B)抑制剂及儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂
第二、三、四代药对麻醉有一定影响
一、术前评估
?患者的病情及术前所用的抗PD药物有一定的了解
?常合并其他重要脏器病变，术前除了详细询问病史、体格检查、术前检查外，还需注意患者呼吸系统、心血管系统及自主神经系统等的功能改变其中呼吸、循环系统病变较为常见
?咽部肌肉功能障碍、吞咽困难及呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸器官损伤等。肺功能检查常可发现异常流速一容量圈。
?术前应常规进行x线、肺功能及血气分析检查
?术后呼吸系统并发症—吸入性肺炎是导致患者死亡的最常见原因?其他潜在的并发症包括拔管后的喉痉挛及术后呼吸衰竭等
心血管系统变化高血压、心律失常、低血容量及继发性水肿、常见—体位性低血压
发生的主要原因
（1）交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失
（2）药物的作用如L—DOPA，主要通过类似于a一甲基一DOPA的中枢机制引起或加重低血压；多巴胺受体激动剂如溴隐亭、麦角乙脲可通过外周血管扩张作用引起低血压
另外有多个系统的功能改变，如胃肠道功能紊乱，也可能是药物副作用引起的，造成患者体重下降，营养缺乏。
﹡PD患者还常伴有流涎、尿频、排尿困难、心血管病变及体温调节障碍、糖代谢异常等
﹡脂溢性皮炎也是帕金森病的一个典型特征
二、麻醉处理
1．麻醉方法选择
根据患者病情及手术需要合理选择麻醉方法
?局麻显然要优于全麻—不需要使用许多掩盖震颤的全麻药物和神经肌肉阻断药，减少因药物间可能存在的相互作用而加重患者病情的可能
?局麻术后恶心呕吐很少发生，可很快恢复口服用药
?必须用全麻，应注意合理选用麻醉药物，术后可经胃管给予L—D0PA ?全麻复合硬膜外麻醉应用于胸腹部及以下部位手术是不错的选择
⑴ 二者可取长补短，减少术中全麻药物的用量
⑵ 降低药物带来的不良反应尽可能的缩短抗PD药物的停用时间
使患者能够较平稳的渡过围术期
2．麻醉药物的选择
?吸入麻醉药对脑内多巴胺浓度的影响复杂，临床浓度的吸入麻醉药可抑制突触再摄取多巴胺，从而增加其细胞外浓度
—Mantz等通过动物实验研究表明，挥发性麻醉药可影响自发性和去极化诱导的DA释放，安氟醚还可以提高天门冬氨酸(NMDA)受体介导的DA释放
?服用L—DOPA或单胺氧化酶抑制剂( Is)的患者，应避免吸入氟烷，因其可增加心脏对儿茶酚胺的敏感性，诱发心律失常
?安氟醚可能导致脑电图出现爆发性抑制，产生惊厥性棘波，也可导致面颈部、四肢肌肉强直性或阵挛性抽搐，→加重帕金森的临床症状
?异氟醚和七氟醚很少引发心律失常，但应注意患者因低血容量、去甲肾上腺素衰竭、自主功能紊乱和合用其他药物引起的低血压
?服用溴麦角环肽或培高利特的患者，易引起血管过度扩张而进一步加剧低血压
?长期接触三氯乙烯还有诱发PD的可能
—有动物实验证实：硫喷妥钠可减少纹状体DA的释放
?氯胺酮在理论上因其可以增强交感神经反应性而应禁忌用于PD患者—Fukuda等对28例异丙酚麻醉下行立体定向手术的PD患者进行的回顾性调查发现，术后运动情况和ADL评分均有明显的改善
—有报道异丙酚有消除震颤和诱发自发性异常肢体运动如癫痫样活动的双重作用
?咪唑安定和依托咪酯是PD患者较理想的静脉麻醉药
?目前尚没有有关非去极化肌松药加重PD患者症状的报道—有研究认为中枢烟碱受体(nAchRs)对改善神经变性疾病的认知功能有一
定作用，而a一4一B一2nAchRs及a一7nAchRs激动剂可能对PD有治疗作用?阿屈库铵及顺一阿屈库铵的代谢产物N一甲基罂粟碱可激动a一4一p一2nAchRs
—泮库溴铵和维库溴铵是烟碱受体拮抗剂
因此认为阿屈库铵更适合于PD患者的麻醉
?司可林可能会引起PD患者高血钾，其临床应用必须注意
小剂量吗啡可减轻患者的运动障碍，而大剂量可使患者运动不能，认为吗啡可调整基底神经节DA的输出，减轻L—D0PA引起的运动障碍
?芬太尼可引发肌肉强直，其临床应用需注意。有报道称阿芬太尼可引起肌张力障碍
?度冷丁禁用于服用司来吉兰治疗的PD患者麻醉中。二者合用可发生谵妄、肌肉强直和高热，最终导致死亡
3．麻醉应注意的问题
麻醉中一定要密切观察患者生命体征变化
?PD患者术中可能会出现一些短暂的病理反射，如牵张反射、踝阵挛、巴宾斯基反射和去大脑强直
?术后常易产生意识错乱和幻觉
?应用芬太尼后可出现肌肉强直
?局麻和全麻后常见寒战症状
这些症状都应与PD的症状区分开
? PD患者术后易发生吸入性肺炎及术后呼吸衰竭
— Tomioka等报道1例PD患者行脑室腹腔分流术后第6天，因支气管痰液阻塞而致呼吸停止
?拔管后喉痉挛也常发生，因此拔管前后应彻底清理呼吸道，动作要轻柔，最好在有一定镇静深度下拔管
?术后应尽快恢复服用抗PD药物
麻醉中避免使用诱发和加重PD症状的药物
?抗多巴胺能作用：噻嗪系、丁酰苯类(氯丙嗪、氟哌利多)和胃复安术后止吐—欧贝或格拉司琼等
?麻黄碱间接促进多巴胺的释放；利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存—术中避免用麻黄碱和利血平调整血压
? MAOl—A可阻断酪胺在消化道的降解，引发全麻患者酪胺危象（高血压、心律失常、恶性高热）
病例报告
例1 女性，64岁，诊为子宫内膜癌，择期行子宫内膜癌根治术
患帕金森病l0年，多年来坚持服用左旋多巴、安坦等药物，肌震颤、肌强直控制满意，四肢肌力较差，活动无力。术前病人一般情况稍差，精神欠佳，神志淡漠。实验室检查均无特殊，心电图示窦性心律不齐。
麻醉处理
术前2 h病人服用抗帕金森病药物1次。麻醉选择T12 ～ L1、L3～L4 两
点法行连续硬膜外麻醉。入室血压125／80 mmHg，心率80次／min 经上点给2％利多卡因4 rnl作试验剂量，5 min后出现麻醉平面，血压降至l10／70 mmHg，加快输液速度，同时追加2％利多卡因6 ml，5 min后血压进一步降至90／55 mmHg，心率为85次/min，给麻黄碱l0mg静滴，血压快速升至140／90mmHg，心率120次/min
手术历时3．5 h，整个过程中血压、心率多次出现较大波动。术中未出现肌颤、肌强直，呼吸平稳，回病房后按时服药，帕金森病震颤未复发。
﹡左旋多巴只有l％进入中枢，产生治疗作用，其余在外周变成多巴胺，作用于外周，使心脏应激性增高，周围血管活力改变和排钠增多，血容量减少，致使机体对拟交感胺类药物、手术麻醉对循环的影响敏感化，易致血压紊乱、心律失常。
例2 男性， 78岁，诊断：右腹股沟斜疝。
患帕金森病8年，坚持服用美多巴、安坦药物，肌震颤控制满意。糖尿病多年，胰岛素控制血糖，术前3天平稳在7.2~10mmol / L，术前神志清。
心电图示：Ⅱ、Ⅲ、avF导联异常Q波。
麻醉处理
﹡术前停服抗帕金森病药物2天
﹡选择全身麻醉
﹡麻醉诱导：咪唑安定2mg、芬太尼0.2mg、维库溴胺2mg 喉罩置入
﹡麻醉维持：异丙酚400mg+瑞芬太尼1mg
病人入手术室时上肌轻微震颤。手术结束后麻醉复苏过程患者肌体震颤明显，回病房口服美多巴后症状得以改善。
﹡停药可导致震颤重现或加重
讨论问题
麻醉前是否停用抗帕金森药物？
麻醉管理对PD患者安全渡过围术期至关重要，目前显然没有固定的麻醉用药模式能够满足PD患者的麻醉需要。许多PD手术的麻醉处理都是建立在个案报道的基础上，缺乏随机对照研究，因而有其局限性。
另外PD患者大都是老年人，并发其他疾病且复合应用多种药物，这对我们麻醉工作提出了更高的要求。应根据患者及手术的具体情况，选用合理的个体化麻醉方案。
中山麻醉常规：第二十六篇帕金森病患者麻醉常规
第二十六篇帕金森病患者麻醉常规 一、术前访视 （一）一般情况：是否合并其他重要脏器病变，尤其注意呼吸、循环及自主神经等系统的功能改变。 1.呼吸系统：咽部肌肉功能障碍、吞咽困难及呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸器官损伤，反流误吸风险增加。 2.心血管系统：相对低血容量；交感神经兴奋性增加，心脏应激性增高，易发生心律失常。 3.自主神经系统：顽固性便秘，汗腺、唾液腺分泌增加。 （二）帕金森病严重程度 1.病程长短。 2?临床表现。 （1）进行性运动徐缓（精细运动不能、启步困难、慌张步态）； （2）肌强直（特殊姿势：头前倾、躯干俯屈、上臂内收、髋及膝关节略弯曲）； （3）震颤（静止期）； （4）症状严重者可出现限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛；自主神经功能紊乱（呼吸道分泌物增加）；体位性低血压。 3.药物治疗情况 （1）患者使用何种药物治疗 a）抗胆碱能药：安坦、东莨菪碱
b）促神经末梢释放多巴胺药物：金刚烷胺 c）多巴胺受体激动剂：溴隐亭、培高利特 d）多巴胺替代疗法：L-多巴、脑外多巴脱羧酶抑制剂（美多巴、森那梅脱） e）单胺氧化酶抑制剂：司来吉兰 f）儿茶酚-O-甲基转移酶抑制剂：恩他卡朋 （2）症状控制情况； （3）药物不良反应：恶心、口干、失眠、谵妄、体位性低血压、 咼血压危险等。 术前准备 1.继续抗帕金森病的治疗直至手术当天早晨；其作用可持续 6 ~ 12小时。 2.避免使用氯丙嗪、氟哌利多和胃复安等加重震颤麻痹的药物。 3.评估血管内容量状况。 4.术前呼吸功能锻炼，可使用激励型肺量计。 三、麻醉方式和术中监测 1.区域阻滞优于全身麻醉。 2.区域阻滞慎用含肾上腺素的局麻药。 3.全身麻醉需考虑阿片类镇痛药、静脉麻醉药物、吸入麻醉药和肌
帕金森病人麻醉的处理
帕金森病患者手术的麻醉处理 目前关于《帕金森病患者手术的麻醉处理》比较少见，在国内报道极少。为此在此作简明扼要介绍： ? 1997年国家“九五”攻关项目：有关PD流行病学调查结果显示，55岁以上国内PD患病率为1．02％ ?随着我国人口的老龄化，需要接受手术的帕金森患者越来越多。国内有关PD 患者手术麻醉的专题报道很少 ?如何合理选用麻醉及麻醉药物，确保患者麻醉安全，使PD患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻挑战 帕金森病(Parkinson disease，PD)又名震颤麻痹(paraly—sis agitans，shakingpalsy) 发病机制：帕金森病是以黑质纹状体通路为主的变性疾病。 ?多巴胺为纹状体抑制性神经递质，而乙酰胆碱的作用则相反，即属纹状体的兴奋性神经递质。正常情况二者在纹状体中起主导作用并处于动态平衡。?帕金森病是由于多巴胺递质的丧失，对纹状体失去抑制作用，乙酰胆碱兴奋性相对增强，使这一对神经递质处于失衡状态 临床表现 ?运动迟缓 ?震颤 ?肌强直 症状严重者 ﹡限制性通气障碍和阵发性膈肌痉挛 ﹡自主神经功能障碍—呼吸道分泌物增多 ﹡体位性低血压 临床治疗帕金森病的药物至今发展到第四代 ?第一代：抗胆碱能药和金刚烷胺 ?第二代：左旋多巴类 ?第三代：多巴胺受体的激动剂和增强剂 ?第四代：单胺氧化酶B(MAO—B)抑制剂及儿茶酚胺氧位甲基转移酶(COMT)抑制剂 第二、三、四代药对麻醉有一定影响 一、术前评估 ?患者的病情及术前所用的抗PD药物有一定的了解 ?常合并其他重要脏器病变，术前除了详细询问病史、体格检查、术前检查外，还需注意患者呼吸系统、心血管系统及自主神经系统等的功能改变其中呼吸、循环系统病变较为常见 ?咽部肌肉功能障碍、吞咽困难及呼吸肌强直和不随意运动造成的呼吸器官损伤等。肺功能检查常可发现异常流速一容量圈。 ?术前应常规进行x线、肺功能及血气分析检查 ?术后呼吸系统并发症—吸入性肺炎是导致患者死亡的最常见原因?其他潜在的并发症包括拔管后的喉痉挛及术后呼吸衰竭等 心血管系统变化高血压、心律失常、低血容量及继发性水肿、常见—体位性低血压
帕金森病人麻醉的处理
帕金森病人麻醉的处理 帕金森病（Parkinson disease，PD）又称震颤麻痹,是以黑质纹 状体通路为主的变性疾病。临床主要表现为进行性运动徐缓、肌强直、震颤、姿势反射障碍及脑脊液中高香草酸含量降低等。 本病多发生于50-70 岁之间，60-70 岁之间最多。男多于女。少 数有家族史。隐匿起病。病情进行性加重。造成原发性帕金森病的黑质及其纹状体通路变性尽管解释很多，但仍不明确。随着人口老龄化，帕金森病的发病率越来越多，目前认为，早发性PD 的发病更多的和遗传因素有关，而晚发型的PD 与环境因素的关系更大。流行病学研究发现的与帕金森综合征发病有关的环境因素包括：乡村生活、农作方式、除草剂、农药等，长期饮用露天井水或食用坚果者发病数亦增加。 国内有关PD 患者手术麻醉的专题报道很少,如何合理选用麻醉 及麻醉药物,确保患者麻醉安全,使PD 患者顺利度过围术期是我们麻醉医生面临的严峻挑战。 一、帕金森病人的药物治疗 帕金森病的药物治疗可以分成抗胆碱能药、抗组织胺药物、金刚 烷胺、多巴胺替代疗法、多巴胺受体激动剂、单胺氧化酶抑制剂、COMT 抑制剂七大类。它们通过不同的药理机制实现对帕金森病的治疗。 中华麻醉在线 https://www.docsj.com/doc/213680454.html, 2007年9月 原发性帕金森病主要是改善症状，目前尚无阻止本病自然发展加 重的良好方法。患者纹状体中抑制性递质多巴胺（DA）减少，多巴
胺 功能减弱；兴奋性递质乙酰胆碱（Ach）作用加强，Ach 的功能亢进。恢复DA功能-Ach功能系统这一对主要的拮抗性递质和系统重新平衡以改善症状是目前药物治疗帕金森病的基本原理。在PD 的治疗中没有一个固定的模式适合每一个病情各异的PD 病人，因此重视个体化治疗原则是十分必要的。 二、术前评估 术前除了对病人常规评估外，还应对PD 患者的发病及术前所用 的抗PD 药物有一定的了解，PD 患者常合并其他重要脏器病变, 术前 应注意患者是否有唾液分泌增加；食管痉挛，胃－食管返流，尿失禁，语言障碍，尤其需注意患者呼吸系统，心血管系统及自主神经系统等的功能改变 呼吸系统的改变如咽部肌肉功能障碍!吞咽困难及呼吸肌强直和 不随意运动造成的呼吸器官损伤等大部分病人有亚临床的上呼吸道的梗阻，肺胸廓顺应性改变，术前应常规进行X 线，肺功能及血气分 析等检查。心血管系统变化主要有高血压!心律失常，低血容量及继发性水肿,最常见的症状是体位性低血压，发生的原因主要与交感神经末梢去甲肾上腺素能神经元的丢失及与服用的药物有关。 对围术期合并有帕金森氏病的药物治疗患者维持其有效血药 浓度是普遍的认识。由于治疗药物左旋多巴的半衰期极短(一般1～
帕金森综合症的麻醉
帕金森综合症患者的麻醉讨论 侯名虎 患者，年龄78岁，女性，患者神志清楚，营养消瘦，体格检查：四肢不自主的抖动，口角周围肌肉也不自觉的抖动，右侧肢体活动受限，肌张力2级，也不自觉的抖动，怀疑有帕金森综合症。心电图检查正常。血常规和大生化检查均在正常的范围内，胸片显示：左肺下叶不张，有呼气性呼吸困难，先在正在完善CT检查，患者下午做右侧髌骨骨折切开复位手术。 1：此类患者还需要术前完善哪些相关的检查？ 2：该类患者麻醉的选择注意什么？选择什么样的麻醉较合适？ 3：此类患者术中注意哪些方面的处理？ 4：此类是否有必要进行精神方面的治疗然后再手术？ 1：此类患者还需要术前完善哪些相关的检查？ 术前血气分析，凝血检查，胸部CT,脊柱检查，腹部B超，心脏彩超，头部CT,请神经内科、呼吸内、心内科、脊柱外科、麻醉科室会诊，给出意见。 2：该类患者麻醉的选择注意什么？选择什么样的麻醉较合适？ 该患者可以做腰硬联合麻醉吗？估计不能，根本就不能配合，怀疑是帕金森综合症，经过系统化的治疗了吗？现在控制到什么程度，有相关的会诊意见可供参考吗？ 全身麻醉可以选，现在讨论麻醉为时过早，像这样的患者是因为外伤（车祸或跌倒？）导致右侧髌骨骨折，行切开复位手术吗?这个手术并不是急诊救命手术，完全可以等完善相关检查和会诊结束、术前各科主任病例讨论完后再行手术 3：此类患者术中注意哪些方面的处理？ 麻醉注意: 1.对围术期合并有帕金森氏病的药物治疗患者维持其血药有效治疗浓度是普遍的认识。由于治疗药物左旋多巴的半衰期极短(一般1~3h),因此,在长时间的外科手术中,即使在麻醉诱导前给予了一个治疗剂量,如果术中未能按时补充左旋多巴,也可因左旋多巴的血药浓度不稳定使病情加重,增添手术麻醉的难度。为了使病人围术期保持体内稳定的左旋多巴血药浓度,在术中经鼻胃管给予加倍剂量的美多芭和安坦,并维持到术后2天,成功的预防了因临时停药而带来的不良反应。 2.帕金森氏病患者不宜使用麻黄碱、利血平、氟哌啶醇、氯丙嗪等药物。麻黄碱可间接促进多巴胺的释放;利血平能阻止多巴胺能神经末梢囊泡对多巴胺的储存;氟哌啶醇、氯丙嗪对突触后多巴胺能受体阻断,因过量或长期应用可引起本病的躁动和强直表现。 3. 本病患者极易出现体位性低血压，体温异常（中枢调控异常），血流动力学波动明显，最终可发生痴呆及精神病。呼吸肌僵直和脊柱变形可发生限制性通气不足，应检查肺功能。常用药甲基多巴或左旋多巴易诱发心律失常及高、低血压 4. 全程运用抗帕金森药，对非去极化肌松药反应正常。避用抗多巴胺药如胃复安、氟哌利多等。完全清醒后拔管，积极防治肺栓塞和谵妄。 4：此类是否有必要进行精神方面的治疗然后再手术？ 个人认为非常有必要，不仅仅是精神方面的，而且肺不张的原因是什么，是否存在低氧血症？因为患者术前诊断不清，详细的检查有没有做出来，手术前没有相关科室的会诊，基础状态不好，对于麻醉来说除非是急诊救命手术才做，否则盲目的去做手术很有可能会出现不可预