咨询预约登记表
咨询日期：平成年月日
咨询预约登记表
咨询者姓名：（和被继承方的关系：）
住所：
电话：（手机）（家用电话）
被继承方的姓名：
１．关于被继承方的情况
□未死亡
□死亡日期年月日
死亡时的住址（）
２．遗书有（公正书／亲笔）／无／不清楚
３．关于遗产问题（请在现有了解被继承人的基础上填写被继承方的财产情况）
不动产：土地有／无（约万円）
楼房有／无（约万円）
住房有／无（约万円）
住房贷款有（余额万円）／无／不清楚
现金：円
存款：円
股票：有／无／不清楚
生命保险：有（金額万円收益人：）／无／不清楚
负债：有（金额万円）／无／不清楚
４．生前被照顾或生前赠予等情况
（１）被继承方接受家族人员的照顾情况
有（姓名）／无／不清楚
（２）继承的发生时，接受被继承方高额的赠予方
有（金额万円姓名）／无／不清楚
有（金额万円姓名）
５．关于遗产的分割方法的问题
（１）是否希望告知遗产分割的方法：有／无
（２）如果希望告知遗产分割的方法，请在下面写下希望告知的范围
６．其他咨询内容（内容，形式自由）
心理咨询-来访者登记表
来访者登记表 下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号： 姓名：性别：年龄：民族婚姻状况现住地：职业：学历：籍贯： 通讯地址电话 来访原因（详细内容） 当前问题的历史 医疗及及心理咨询史 日期时间 咨询师初诊接待记录表（首次） 姓名：性别：年龄： 编号：日期： 来访者对其不适的主观描述（S）
咨询师对求助者的服饰、外貌等的描述（O） 咨询师对咨询过程的要点记录（A） 本次咨询作业和下次咨询的计划（P） 咨询师签字： 第（）次咨询记录表 来访者姓名： 日期：会谈次数编号：是否施测心理测验及其结果 本次咨询讨论主题 本次咨询师咨询目的
本次会谈要点 家庭作业 下次会谈计划主题咨询师本次咨询的感触及内心活动
会谈接连作业表 1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？ 3．你的这一周怎么样？和其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话）4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：）
心理咨询协议 1.协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2.协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3.咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询 ____分钟，每周咨询___次。 4._____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时 _ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5.来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6.来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7.来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8.在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9.如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。 10、在咨询途中来访者和咨询师，其中任何一方认为咨询可以停止，就可以终止咨询协议。剩余费用按第4条规定退回。 来访者签字： 咨询师签字： ______年__月__日 咨询终结记录表 来访者姓名：性别：咨询
心理咨询室预约登记表格与计划
心理咨询室预约登记表 格与计划 集团文件版本号：（M928-T898-M248-WU2669-I2896-DQ586-M1988）
亲爱的来访者： 你好！如若我未能及时接待你，请留下你的下次到访时间，我会尽量安排时间与你会面！凡有特殊情况不能准时与你碰面，定会说明。或者你可以在我们的开放时间造访，期待与你的会面！ 晴空心理咨询室 开放时间 周一 19 : 00 ~ 21 : 00 周四 19 : 00 ~ 21 : 00 周五 14 : 00 ~ 16 : 00 其他时间请与咨询师预约 心理咨询记录表
注：1、此表为咨询室工作台帐，只简单记录来访情况，详细咨询过程在咨询记录中写清。 2、如发现来访者需要特别关注或紧急干预可在备注栏中注明。 晴空心咨室预约登记表
心理健康教育教学工作计划 本学期我承担学校心理健康课的教学工作，为努力完成好本职工作，围绕学校本学期工作计划，特制定如下工作计划： （一）做好心理辅导的日常工作 一、认真上好心理健康教育课 根据学校的工作要求，结合学生实际，安排好本学期教学内容。 针对学生的实际情况，备好每一次课、上好每一节课。 在教学过程中，学生是主体，让学生学好知识是老师的职责。因此，在每节课充分了解学生的实际情况和心理需求，保证学生在学习时保持的学习兴趣。在教学中尊重学生的感受，有意识地以学生为主体，教师为主导，通过各种游戏、测试、问卷等教学形式，吸引学生的注意力，充分调动学生的学习兴趣和学习积极性，保证课堂教学的有序进行和和谐气氛，让学生在融洽的师生关系中、和谐的教学气氛中学习心理健康知识，促进自身心理的健康发展。 二、做好学生心理咨询和学生信件回复工作。 （1）加强宣传力度，让更多的学生知道并了解心理咨询工作，让学生形成一种主动来访的意识。 （2）充分发挥心理工作室各功能室的作用，真正为学生的心理健康服务。心理咨询室的开放做到定时定人，并做好记录。 （3）认真做好个别咨询的个案记录，对特殊的学生要进行回访。三、利用板报、广播等平台宣传一些心理常识，营造心理健康教育的有利氛围。
咨询服务单位备案登记表
附件 安徽省高速公路建设项目 咨询服务单位备案登记表 项目名称：宁国至千秋关高速公路路基工程 备案单位：中铁四局集团第一工程有限公司 填报日期：2013 年 6 月26 日 安徽省家庭教师工程质量监督局印制
一、基本情况登记表 （工经部填写） 备案单位基本情况 单位名称 宁国至千秋关高速公路路基工程第一合同段中铁四 局集团第一工程有限公司 资质等级及编号 计量认证及编号 法人代表联系电话 行政负责人联系电话 技术负责人联系电话 质量负责人联系电话 通讯地址 邮编联系电话 现场咨询服务工程项目概述
二、现场负责人简历 （黄经理本人填写）姓名性别职称 毕业学校及专 业 参加工作时间从事相关工作年限 执业资 格 证书编号 身份证 号 联系电话 相关工作经历 起止日期工程项目名称台同号工作内容担任职务本人签字年月日
三、现场服务人员基本情况登记表 （安全部填写） 序号姓名性别年龄学历和专利工作岗位职称职业资格证书编号
四、现场仪器设备一览表（工程部、试验室填写） 序号设备名称规格型号生产厂家里程或规格准确度检定/校准单位最近检定/校准日 期 备注 1 水准仪NAL1247136623 苏州一光0.2″南京市计量监督检测院2012年7月20日 2 水准仪NAL1247136572 苏州一光0.2″南京市计量监督检测院2012年7月20日 3 水准仪DSZ2318350 苏州一光0.2″南京市计量监督检测院2012年8月13日 4 水准仪DSZ224736 苏州一光0.2″南京市计量监督检测院2012年9月24日 5 全站仪TS061310775 莱卡≤0.57mm安徽省测绘仪器监督检测院2012年7月31日 6 GPS K9-T W1209757935GEM科力达 2.79mm 安徽省测绘仪器监督检测院2012年8月8日 7 GPS K9-T W1209757923GEM科力达 2.79mm 安徽省测绘仪器监督检测院2012年8月8日
心理咨询预约表
来访者须知 您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《聿怀中学心理咨询预约登记表》下方签字。谢谢合作！ 1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。 2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。 3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。 4、根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。 5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。 5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。 6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。 7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。 8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：15，下午2：30-5：15（周一至周六上午）。 9、心理咨询预约方式： 预约。 大洋校区：电话预约；直接到1号楼五楼心理中心预约。 聿怀中学心理中心 2011年9月
心理咨询预约登记表+评估
预约来访者登记表 推荐/转介绍-填写来访者登记表（发生事件及起因栏不用填写），余需要填写-不涉及具体信息采集，从沟通角度建立关系-告知咨询师方便沟通的时间-来访者主动联系咨询师 网络或其它渠道-填写来访者登记表-建立关系，完善登记表-约定来访者和咨询师都方便的时间-咨询师主动联系来访者 注意： 1.登记表给咨询师时需记录电话反馈的时间 2.网络或其它渠道来访者完善登记表的过程中注意节奏的把控，比如对方现在状态不好，需要倾诉，咨询顾问扮演的就是倾听者，不要随意打断对方谈话，不要在不合适的时候生搬硬套地去提问采集信息； 3.注意适当引导来访者按照登记表的需求完善信息 4.发生事件及起因，以时间为顺序采集 5.紧急联系人非常重要，留2个，如果采集信息时来访者不愿意暂缓，咨询师咨询时建立关系后再行获取 发生事件及起因填写 时间为顺序 诱因 持续时间（推算起始时间），加重时间（如3日前来访者感上述情况加重，开始出现...） 目前状态：重点在于情绪，学习或工作，生活方面 消极观念及自杀倾向（重点）：既往有没有，目前有没有 模板： 来访者2+月前因学习压力大等诱因开始出现心情低落，睡眠差，诉脑子里有一男两女与其对话，周围的物体也能与自己对话，情绪不好时更明显，伴思维迟钝，记忆力下降，注意力难以集中，有消极观念，有较为具体的自杀计划，无自杀行为史，于XX医院精神科就诊确诊为“抑郁症”，行药物治疗后病情有所好转，现来访者情绪基本稳定，偶有情绪波动，且伴随自残行为（用笔或铅笔刀划自己的手臂，伤口较浅）不愿去学校上学，请假在家休息。 消极观念及自杀史： 消极观念： 你在心情特别不好的时候有出现过活着没有意思，走极端的想法吗？ 如果有，强烈吗？ 自杀史： 自杀离你遥远吗？ 在你以前心情特别不好的时候有做过极端的行为吗？ 抑郁症模板
门诊心理咨询流程
心理医院就诊流程 心理咨询流程图 预约——填表——咨询（结束、续约） 1、预约：请提前一至两天到心理咨询室预约，接受预约的 时间，为周一至周五（上午8:30－11:30，下午3:00- 6:00）。 2、填表：请填写《心理咨询预约卡》，并确定面谈老师和 咨询时间。 3、咨询：预约的来访者请准时到咨询室，咨询时间每次为 30分钟。如无法按期咨询，请提前说明情况并确定新的预约。 4、续约：再次咨询的来访者需要续约，续约是在每次面谈 结束后预约下次咨询的时间。 具体步骤 1、初次咨询之前请您先在门诊大楼领取就诊卡（免 费，需报姓名、年龄等基本资料），领取就诊卡 同时挂一个心理医院的普通号并在就诊卡里至少 充值XX元。 2、很多来访人是家属或者监护人，比如为自己孩子 咨询的家长，因为不能劝说孩子来院就诊，或者 孩子坚持认为自己没有问题，不愿意到心理医院， 或者害怕别人知道等等原因本人未能来院的情况
下，您也需要挂号就诊（参见第一条）并交纳一 定的咨询费，因为即使患者本人没有到场，但家 属向医生反映病情症状的同时心理医生同样是在 运用自己的专业知识并花费一定的时间和精力来 为您服务和答疑。并且在本人未到场的情况下医 生需要更详尽地的向家属了解情况才能做出较为 准确的诊断，咨询时间亦会在３０分钟以内。 3、心理咨询的过程首先是医生对您或者您的家人近 期出现的异常情绪及行为或不良的心理状态进行 深入和详细的了解，包括对患者既往生活经历， 个性特征及人际交往等多方面的了解和分析，最 后得出一个初步的诊断。所以为了保证咨询质量，请尽量劝说患者本人来院，只有患者自己才能最 真实反映其内心活动。并且面对面交谈更有利于 医生观察患者的言行举止。 4、在得出初步的诊断之后，心理医生会给予您一定 的建议，我们的治疗方法包括心理治疗，药物治 疗和物理治疗，根据病情的严重程度我们会给予 您合理的建议，您再根据自己的实际情况选择接 受怎样的治疗。 5、复诊患者也请您先挂号并至少充值XX元，复诊患 者咨询时间超过10分钟的，均按心理咨询收费。 复诊患者需要做心理治疗的可以先跟初诊医生约 定时间，以避免您长时间的等待，更好的为您节 省时间。我们的联系电话：XXXXXXXXXX 。 6、心理咨询亦不是速效和万能的，如果患者已经出 现显著的精神病性症状，如冲动毁物，胡言乱语，行为古怪，有幻听及病理性妄想症，那么这类患 者是不适宜进行心理咨询和治疗的，而应及时进 行药物治疗，甚至需要住院进行系统治疗。心理 医院亦为患者提供了良好舒适的住院病房。这类
心理咨询流程图及心理咨询常规流程
心理咨询流程图及心理 咨询常规流程 Company Document number：WUUT-WUUY-WBBGB-BWYTT-1982GT
心理咨询流程图来访者 预约登记 初诊接待 会谈法摄入性会谈一般资料 心理测验、观察法个人成长史 作品分析法收集、整理资料精神状态 身体状态 既往史分析、评估社会工作及社会交往症状诊断：缩小范围，在全部临床资料里面找出“阳性症状” 找出问题关键点：再缩小范围，再在阳性症状里面找出“核心症状” 病因诊断： 确定求助者的问题是否属于健康心理咨询的工作范围（问题性质）确定咨询方案（干预措施）：制定咨询目标（重要） 实施方案：确定何种理论中何种技术 阶段小结 疗效评定，总结经验成功与失败的 结束(继续总结成功与失败的经验) 心理咨询的流程: 1、预约登记：来访者与心理咨询师助理进行心理咨询预约登记。心理咨询师助理需要完成以下工作： ①：向来访者介绍什么是心理咨询，心理咨询的形式，心理咨询解决问题的范畴，确保来访者对心理咨询有初步的认识。 ②：进行简单的询问，了解来访者的基本情况，大致判断来访者所要咨询的问题范围。 ③：填写《心理咨询预约登记表》。 ④：向来访者介绍对应领域的心理咨询师的情况，以及该咨询师的擅长流派和技术。 ⑤：引导来访者填写《心理咨询来访者登记表》。
⑥：与咨询师确认咨询时间，并提前将《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》交给对应的咨询师。（来访者有特殊行为或特殊要求时，应一并告知咨询师。） 2、初诊接待：心理咨询师根据预约进行咨询，在与来访者的初诊接待中需要完成以下工作： ①：咨询师需提前到达咨询室，做好咨询的相应准备工作。 ②：咨询师需在进行初诊接待前，需根据《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》提前熟悉来访者的情况，提前准备好相关的心理测验量表等。 ③：与来访者签订《心理咨询保密协议》（一式两份）。 ④：咨询师在与来访者的出诊接待过程中，尽可能多的收集、整理来访者的基本资料，对来访者进行初步的分析评估，明确症状、探究病因，形成初步诊断。 ⑤：如需要继续进行心理咨询，并且达成咨询共识的，咨询师可与来访者签订《心理咨询协议书》，确定下一步的咨询计划。 3、心理健康评估：咨询师在初诊接待结束后，需完善《个案咨询记录表》，根据面谈及心理测验量表的结果，严格遵守心理健康诊断的标准和原则，以《心理健康评估报告》的形式，给出心理健康评估结果及相关的心理健康维护建议。 4、心理咨询：在与咨询师达成咨询协议的来访者，咨询师正式进入心理咨询过程，咨询师需要做到：
纹绣顾客咨询登记表
纹绣顾客咨询登记表 填写日期：年月日
顾客签字： 纹绣知情同意书 顾客信息： 亲爱的朋友： 纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质： 油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）； 过敏性皮肤（）； 特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认： （顾客签字：）4、顾客须知：
●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。 ●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的，服务方不予负责。 ●为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。 ●纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。 ●纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法保证绝对不发生。 ●因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。 ●顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方不负任何责任。 ●在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。 5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。 6、患者知情选择： ●我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。 顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。 顾客签字：操作日期： 补色记录：
纹绣顾客咨询登记表
纹绣顾客咨询登记表 填写日期：年月日姓名性别年龄职业 联络电话联络地址 咨询项目□眉毛□美瞳线□唇 如何得到诊所信息□朋友介绍（介绍人）；□员工介绍（介绍人）; □地铁广告；□电影院线上广告；□网络（）；□其它（） 之前纹绣操作经历□眉毛（操作年限）；是否洗眉毛（操作年限）□眼线（操作年限）；是否洗眼线（操作年限）□唇（操作年限）；是否洗唇（操作年限） 皮肤状况□油性皮肤：□干性皮肤；□中性皮肤；□混合性皮肤；□敏感性皮肤；□过敏性皮肤 血型□A型□B型□O型□AB型 日常护肤途径□居家护理；□美容院护理；□医美整形机构治疗；□其它目前使用保养品牌□专柜品牌□医学美容品牌□其它品牌 是否存在以下情况口腔溃疡、上火或皮炎者□无□有瘢痕性体质□无□有有呼吸道炎症：如发热、哮喘病等□无□有女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）□无□有有严重心脏病者□无□有糖尿病患者□无□有高血压、脑溢血等严重性疾病□无□有皮肤敏感体质者□无□有传染病患者：如肝炎、性病等□无□有血小板减少者□无□有精神病患者□无□有过分偏执且无视专业纹绣师建议者□无□有 面部近期是否接受 过其他治疗□无□有治疗项目名称：最后一次操作时间：其他备注 顾客签字：
纹绣知情同意书 顾客信息： 姓名性别年龄职业住址 联系方式纹绣项目 亲爱的朋友： 纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳 的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确 认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质： 油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）； 过敏性皮肤（）； 特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺 者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认： （顾客签字：） 4、顾客须知： ●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。 ●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未
心理咨询预约表
心理咨询预约表 文稿归稿存档编号：[KKUY-KKIO69-OTM243-OLUI129-G00I-FDQS58-
来访者须知 您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《聿怀中学心理咨询预约登记表》下方签字。谢谢合作！ 1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。 2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。 3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。 4、根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。 5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。 5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。 6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。 7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。 8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：15，下午2：30-5：15（周一至周六上午）。 9、心理咨询预约方式： 大洋校区：电话预约；直接到1号楼五楼心理中心预约。 聿怀中学心理中心 2011年9月
来访预约表格
来访者须知 您好，欢迎您来到我们华师附外心灵驿站，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《华师附外心理咨询预约登记表》下方签字。谢谢合作！ 1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，心灵驿站不予承担责任。 2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知心灵驿站，并与咨询老师协商。 3、根据来访者具体情况，咨询老师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询老师精心劳动的尊重和珍惜。 4、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。 5、不要期望咨询老师为你“决策”什么：咨询老师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询老师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。 6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。 7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。 8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：30，下午2：30-5：30（周一、周 三、周四）。 9、心理咨询预约方式： 直接到A栋201心灵驿站预约。 华师附外心灵驿站 2015年9月
《心理咨询流程图》及心理咨询常规流程
心理咨询流程图 来访者 预约登记 初诊接待 会谈法 摄入性会谈 一般资料 心理测验、观察法 个人成长史 作品分析法 收集、整理资料 精神状态 身体状态 既往史 分析、评估 社会工作及社会交往 症状诊断：缩小范围，在全部临床资料里面找出“阳性症状” 找出问题关键点：再缩小范围，再在阳性症状里面找出“核心症状” 病因诊断： 确定求助者的问题是否属于健康心理咨询的工作范围（问题性质） 确定咨询方案（干预措施）：制定咨询目标（重要） 实施方案：确定何种理论中何种技术 阶段小结 疗效评定，总结经验 成功与失败的 结束(继续总结成功与失败的经验) ：心理问题的诊断：六大工作程序 生物因素 社会因素 心理因素 1、求助者的自我评估 2、心理咨询师的评估 3、心理测验（复测） 4、社会功能恢复情况 5、周围人的评价 6、症状改善情况 明确诊断 初步印象 精神病性障碍：自知力+求医行为+典型精神病性症状+三原则 心理异常 确诊神经症 非精神病性障碍：神经症 可疑性神经症 心理健康 严重心理问题 四个维度 心理不健康 一般心理问题 心理正常 10项指标
心理咨询的流程: 1、预约登记：来访者与心理咨询师助理进行心理咨询预约登记。心理咨询师助理需要完成以下工作： ①：向来访者介绍什么是心理咨询，心理咨询的形式，心理咨询解决问题的范畴，确保来访者对心理咨询有初步的认识。 ②：进行简单的询问，了解来访者的基本情况，大致判断来访者所要咨询的问题范围。 ③：填写《心理咨询预约登记表》。 ④：向来访者介绍对应领域的心理咨询师的情况，以及该咨询师的擅长流派和技术。 ⑤：引导来访者填写《心理咨询来访者登记表》。 ⑥：与咨询师确认咨询时间，并提前将《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》交给对应的咨询师。（来访者有特殊行为或特殊要求时，应一并告知咨询师。） 2、初诊接待：心理咨询师根据预约进行咨询，在与来访者的初诊接待中需要完成以下工作： ①：咨询师需提前到达咨询室，做好咨询的相应准备工作。 ②：咨询师需在进行初诊接待前，需根据《心理咨询预约登记表》和《心理咨询来访者登记表》提前熟悉来访者的情况，提前准备好相关的心理测验量表等。 ③：与来访者签订《心理咨询保密协议》（一式两份）。 ④：咨询师在与来访者的出诊接待过程中，尽可能多的收集、整理来访者的基本资料，对来访者进行初步的分析评估，明确症状、探究病因，形成初步诊断。
心理咨询预约表
心理咨询预约表 Revised as of 23 November 2020
来访者须知 您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《聿怀中学心理咨询预约登记表》下方签字。谢谢合作！ 1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。 2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。 3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。 4、根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。 5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。 5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。 6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。 7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。 8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：15，下午2：30-5：15（周一至周六上午）。 9、心理咨询预约方式： 校本部：电话预约；直接到4号楼一楼心理中心预约。 大洋校区：电话预约；直接到1号楼五楼心理中心预约。 聿怀中学心理中心 2011年9月
纹绣顾客咨询登记表
纹绣顾客咨询登记表-标准化文件发布号：（9456-EUATWK-MWUB-WUNN-INNUL-DDQTY-KII
纹绣顾客咨询登记表 填写日期：年月日
顾客签字： 纹绣知情同意书 顾客信息： 亲爱的朋友： 纹眉、眼线、唇是女性朋友们完善美、升华美的一种最快捷最有效的方式，为了实现最佳的效果以及更好的服务顾客朋友，请您在选择纹绣项目前认真阅读以下内容及注意事项并确认您已悉知： 1、纹眉、眼线、纹唇不适宜对象（如有画“√”） □口腔溃、上火或皮炎者；□瘢痕性体质者；□有呼吸道炎症：如发热、哮喘病者； □女性三期者（妊娠期、哺乳期、月经期）；□有严重心脏病者；□糖尿病患者； □高血压、脑溢血等严重疾病；□皮肤敏感体质者；□传染病患者：如肝炎、性病等；□血小板减少者；□精神病患者；□过分偏执且无视专业纹绣师建议者。 2、顾客皮肤肤质： 油性皮肤（）；干性皮肤（）；中性皮肤（）；混合性皮肤（）；敏感性皮肤（）； 过敏性皮肤（）； 特别说明：由于个人体质和皮肤上的差异，均有上色深浅不同的情况，对上色较浅或残缺者，如有需要：眉毛、美瞳线1-3月内：唇3-6月内可免费补色一次。（超过期限视为重新操作收费） 3、顾客所需操作部位原始特殊情况记录确认： （顾客签字：） 4、顾客须知： ●顾客需年满18周岁，且具有独立的民事和刑事能力。
●顾客确认自己并无皮肤病或传染亲性疾病（如肝炎、艾滋病及性病等），若有此类病但并未 及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客确认自己并无破伤风病史，心脑血管疾病、高血压、糖尿病、低血糖或身体过于虚弱，感冒等影响操作的疾病，若有此类疾病但并未及时告知服务方的，由此产生的后果由顾客方自行承担。 ●顾客纹绣后皮肤由于经过暴晒灼伤等造成不良影响的，服务方不予负责。 ●为顾客服务过程中所使用的针、配套针帽、色料杯及手套等均为一次性产品。 ●纹绣项目的眉、眼、唇等操作对称性设计不可能做到完全对称，职能相对对称。 ●纹绣过程中如刺入浅层血管可能发生晕染现象，此为不可逆。纹绣师会尽量避免，但无法保证绝对不发生。 ●因顾客方在纹绣后护理不周，造成纹绣着色褪色、增生等情况，服务方不负任何责任。●顾客纹绣后因处理不当造成发炎、溃烂等病状，服务方不负任何责任：因个人体质问题出现不良反应，如瘢痕体质、皮肤癌等造成不上色、褪色、晕色、增生及溃烂等状况，服务方不负任何责任。 ●在签订协议并付款后，因顾客个体差异感知疼痛或因个人其他原因中途放弃，不予退款。 5、本知情同意书最终解释权归服务方所有。 6、患者知情选择： ●我理解对医院操作前后的照相表示理解和接受，并且（）同意医院将照片用于学术交流和宣传推广。 顾客方本人已详细阅读明白并同意上述所有内容条款，并遵守纹绣师对我的参考建议，配合术后修复过程。如因上述内容发生冲突，虽有相关责任顾客自负。 顾客签字：操作日期：
心理咨询个案表来访者登记表
下面需要填写的内容为您一般资料，望如实填写。您并且不必担心内容被泄漏，因为你的登记表内容是被严格保密的。 编号：
1．上个会谈我们讨论了哪些重要的问题？你从中学到了什么？（1－3句话）2．上个会谈有什么事情使你烦恼？你有什么事不愿讲吗？
3．你的这一周怎么样？与其他周相比，你这一周的心境如何？（1－3句话） 4．这周有无什么重要的事发生并需要讨论？（1－3句话） 5．你想要将什么问题列入日程？（1－3句话） 6．你做了或没做什么家庭作业？ （第次咨询您的编号是：） 心理咨询协议 1. 协议双方通过签署本协议以规范心理咨询的过程,保证心理咨询的有效进行。 2. 协议双方议定，咨询费用的收取是以咨询时间计算的。 3. 咨询时间从___年___月___日起算，咨询地点_________。每次咨询____分钟，每周咨询___次。 4. _____年_____月_____日收到来访者咨询预付款______元，可以咨询____次。如果中途来访者提出退出咨询，那么已经发生的咨询每次按每小时_ 元收费，剩余费用可以退回。特殊情况下的费用,由协议双方协商。 5. 来访者须在每次咨询或咨询后，预约下次咨询时间。来访者请准时在预约时间到达心理咨询室接受咨询或治疗。 6. 来访者如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知，否则该次咨询时间将按标准收费。 7. 来访者如果在未取消预约时间的情况下迟到，咨询师可以不相应延长咨询时间,该次咨询仍按标准收费。费用从预先约定的时间起算。咨询师如果要改变或取消已经预约好的咨询时间,必须提前24小时通知求询者。 8. 在心理咨询过程中,咨询师要为来访者的隐私保密,来访者在咨询过程中所叙述经历,体验,未经其本人同意,咨询师不得公布或传播这些信息，如确因学术交流或其他因素需要报告该案例,则需隐去来访者的个人信息。 9. 如果来访者的行为可能对自己或他人构成严重伤害,则咨询师可以不坚持保密原则。
最新学生心理咨询预约卡
心理咨询预约单 生活对于每一个充满梦想的人都不是一件容易的事情。在奋斗的过程中，有成功、有失败、有喜悦、有悲伤…….然而，家却总是温馨的——这就是让你停靠、为你加油的“心灵的港湾”，当你感到紧张、焦虑、忧郁、孤独、无聊、苦恼……时，请来心灵的港湾坐坐吧! 请预先告诉我们你来访的时间： 我想与心理老师谈谈，请为我安排一个时间。我的问题是（在符合你的情况的选项下打“∨”。 □成长□健康□情感□学习□家庭□人际关系□违反班级校纪□其他 我方便的时间是： 1、＿＿＿＿＿＿ 2、＿＿＿＿＿＿ 3、＿＿＿＿＿＿ 班级＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿＿＿ 年月日 备注： ﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉ 心灵港湾回执（老师填写）：谢谢你的信任，我们将遵守心理咨询的原则，为你提供帮助 我们约定的时间：＿＿＿＿＿＿ 年月 ﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉ 心理咨询预约单 生活对于每一个充满梦想的人都不是一件容易的事情。在奋斗的过程中，有成功、有失败、有喜悦、有悲伤…….然而，家却总是温馨的——这就是让你停靠、为你加油的“心灵的港湾”，当你感到紧张、焦虑、忧郁、孤独、无聊、苦恼……时，请来心灵的港湾坐坐吧!
请预先告诉我们你来访的时间： 我想与心理老师谈谈，请为我安排一个时间。我的问题是（在符合你的情况的选项下打“∨”。 □成长□健康□情感□学习□家庭□人际关系□违反班级校纪□其他 我方便的时间是： 1、＿＿＿＿＿＿ 2、＿＿＿＿＿＿ 3、＿＿＿＿＿＿ 班级＿＿＿＿＿＿姓名＿＿＿＿＿＿ 年月日 备注： ﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉ 心灵港湾回执（老师填写）：谢谢你的信任，我们将遵守心理咨询的原则，为你提供帮助 我们约定的时间：＿＿＿＿＿＿ 年月 ﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉★﹉﹉﹉
心理咨询预约登记表
心理咨询预约登记表 您好！欢迎您来到我们奇才心理工作室，感谢您对我们的信任，为使咨询更有效率，节约您的时间与精力，请您在咨询前填写此预约登记表，为了便于工作安排，请您至少提前3天预约（即您预约咨询的时间最快也只能安排在三天之后），请您真实填写您的个人信息，便于我们与您联系，请按照您的实际情况填写，心理咨询遵守保密原则，咨询人员负有为咨询对象保密的责任和义务。您不必有所顾虑，我们承诺严格保密。 1.姓名：___________ 年龄：____________ 联系电话：____________职业：________________ 电子信箱：____________________________ 您希望预约的咨询时间是：____________年______月________日___时 提示：至少要提前3天预约 2.您目前的居住地址（或联系方式）是： _____________________________________________ 3.您目前来我们工作室的咨询属于：__________ A 初次预约咨询 B 再次预约咨询 4.您是否需要指定的咨询师________ A 不需要 B 需要，我指定的咨询师是：_____________ 5.性别__________ A 男 B 女 6.您的身份是：___________ A 社会人员 B 在校学生 7.学历___________ A 博士 B 硕士 C 本科 D 大专 E 中专 F 高中 G 初中 H 小学 8.婚姻状况___________ A 已婚 B 未婚 C 离异 9.您来咨询的问题主要是___________ A 学习问题 B 人际关系 C 适应 D 性格问题 E 自我认知 F 恋爱问题 G 情绪困扰H 睡眠I 个人发展J 强迫K 焦虑L 抑郁 M 其他___________________ 10.您的家庭情况（请简要介绍您的家庭关系和成长经历等情况）（最少10个字） ________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ 11.您的问题描述（请简要描述您的问题、主要症状和发生的过程等）（最少10个字） _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ 12.您的咨询目的（说明您想通过咨询达到的效果和目的）（最少10字）
心理咨询预约表
心理咨询预约表文档编制序号：[KKIDT-LLE0828-LLETD298-POI08]
来访者须知 您好，欢迎您来到我们聿怀中学心理中心，感谢您对我们的信任。为了使咨询工作能够更加顺利进行，请您仔细阅读如下的咨询守则和有关说明，如果没有异议，请您在《聿怀中学心理咨询预约登记表》下方签字。谢谢合作！ 1、请您如实填写来访者登记表，如由您个人原因填写失误或不真实造成预约失败等后果，本中心不予承担责任。 2、每次咨询时间约为50分钟，特殊情况下可以适当延长，请您提前做好时间安排。咨询需要提前至少一天预约，如更改预约或有其它变动请提前通知本中心，并与咨询师协商。 3、您可以根据自己的实际需求选择咨询老师，如果无特殊要求，将由本中心将根据老师的时间安排为您指定咨询老师。 4、根据来访者具体情况，咨询师会制定最合理有效的咨询疗程，您可以提出自己的建议和意见并与咨询师共同商讨。咨询方案一经确定，请按时出席，这既是为自己的心理健康保驾护航，也是对咨询师精心劳动的尊重和珍惜。 5、心理咨询不能一次就彻底解决问题或者取得很明显的效果，它必须是一个持续的过程，来访者须对心理咨询有足够的耐心与信心，这是心理咨询获得成功的关键。 5、不要期望咨询师为你“决策”什么：咨询师最终不会为你“做决定”，对此你要有所准备。咨询师能做的是陪伴你渡过困难时期，帮助你澄清事实、分析利弊，开阔和转变思路，疏导不良情绪，使你发现自己的优势和潜能，让你更有能力自己解决问题。 6、心理咨询过程中的案例记录、测验结果、信件和其它相关资料，均属专业信息，我们将为您严格保密。 7、我们会严格遵守保密原则，在法律许可的范围内最大限度地为您保密，若心理咨询过程中，一旦发现您有危及自身和（或）他人安全的情况，我们将采取必要措施，尽量防范意外事件的发生，必要时会通知您的家人或有关部门或进行转介，或与其他心理咨询师进行磋商，但我们保证会将有关信息的暴露程度限制在最低范围之内。 8、心理咨询预约时间：上午：8：00-11：15，下午2：30-5：15（周一至周六上午）。 9、心理咨询预约方式： 大洋校区：电话预约；直接到1号楼五楼心理中心预约。 聿怀中学心理中心 2011年9月