慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识(全文)
慢性稳定性心力衰竭运动康复中国专家共识（全文）
中国康复医学会心血管病专业委员会
国际上慢性心力衰竭（chronic heart failure,CHF）运动康复始于20世纪70年代末[1]，一定量的循证医学证据证明了其的安全性和有效性，运动康复可降低CHF患者病死率，减少反复住院次数，改善患者运动耐力及生活质量，合理控制医疗成本。CHF运动康复已经得到国际专业协会的推荐，2005年欧洲心脏病协会心脏康复和运动生理工作组和美国心脏协会（AHA）下属运动心脏康复和预防分会建议，运动康复是CHF患者有效的二级预防措施，运动锻炼应作为心脏康复的一部分应用于稳定性心力衰竭患者。2013美国心脏病学会基金会（ACCF）/AHA 心力衰竭管理指南把运动康复列为慢性稳定性心力衰竭患者ⅠA推荐[2]。我国一项对35～74岁城乡居民15 518人的随机抽样调查显示，心力衰竭患病率为0．9％，患者约400万，且随着年龄增高呈增加态势，有临床症状的CHF 患者5年存活率与恶性肿瘤相仿[3]。目前我国CHF患者运动康复处于发展阶段，仅在少数地区开展，未得到大多数地区及医院的重视，CHF患者得不到规范的运动康复指导，因而反复发病、住院，增加医疗负担，甚至出现不恰当运动引发猝死等不良事件。为了促进我国CHF患者运动康复的发展，相关领域专家共同讨论并撰写了慢性稳定性心力衰竭患者运动康复中国专家共识。慢性心力衰竭症状、体征稳定1个月以上称为慢性稳定性心力衰竭。
慢性心力衰竭运动康复国内外研究现状
运动分耐力运动、抗阻运动、弹性运动。耐力运动可最大程度地增加最大摄氧量（VO2max），有氧运动为其中一种运动方式，建议CHF患者选择可以改善心肺功能的有氧运动，辅助抗阻运动和弹性运动。进行运动康复，首先应关注安全性问题。2007年AHA发布，进行60 000～80 000 h的运动训练，发生运动康复严重不良事件（急性心肌梗死、心脏骤停、猝死）者仅1例[4]。HF-ACTION研究[5]同样证实有氧运动对于稳定性CHF患者是安全的。国内沈玉芹等[6]的研究同样证实CHF患者进行心肺运动试验（cardiopulmonary exercise test,CPET）和有氧运动康复是安全的。
其次，为运动康复治疗的有效性。Keteyian 等[7]的荟萃分析结果提示运动康复对CHF患者有效。确定的效果包括：提高运动耐力，改善内皮功能，降低交感神经张力，提高骨骼肌肌力和耐力，以及具有改善骨骼肌氧化酶活性等化学方面的效能。可能的效果包括：提高心排出量，改善左心室重构，改善左心室射血分数（left ventricular ejection fraction,LVEF）及左心室舒张末容量，降低血浆神经激素水平，改变骨骼肌组织学特点和抗炎作用。
沈玉芹等[8]对CHF患者进行了3个月的有氧运动，发现CHF患者运动耐力明显改善。但对静息和峰值心排出量及相关参数的改善效果不佳[6]。
运动康复不仅改善CHF患者血浆及组织细胞因子，包括肿瘤坏死因子（TNF）-α、白细胞介素（IL）-1β、IL-6、基质金属蛋白酶（MMP）-1、
MMP-9等，还抑制内皮细胞凋亡[9]。运动康复还可通过提高骨骼肌毛细血管密度，提高骨骼肌线粒体氧化酶的活性，增加Ⅰ型肌纤维[10]。Maiorana等[11]报道经12周运动康复治疗，抗阻运动可扩大动脉管径、减小动脉管壁厚度，而有氧运动仅扩大动脉管径，对管壁厚度影响不大，提示抗阻运动改善动脉血管重构的效果优于有氧运动。
最重要的是，运动康复可改善CHF患者病死率和住院率，改善生活质量。HF-ACTION研究共纳入2 331例LVEF＜35％的CHF患者，随访时间中位数为30个月，结果显示运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达7％（P=0.13），经校正基线的相关因素后（该因素可能影响死亡和住院风险），运动康复降低全因死亡和住院风险的联合终点达11％（P=0.03），降低心血管原因死亡和心力衰竭原因住院风险的联合终点达15％（P=0.03）[5]。一项纳入11项随机临床研究、729例CHF患者的荟萃分析显示运动康复可降低死亡风险达39％[7]。
CHF分为收缩性心力衰竭和舒张性心力衰竭，舒张性心力衰竭又称为左心室射血分数保存的心力衰竭（heart failure with preserved left ventricular ejection fraction,HFPEF），大多数研究针对收缩性心力衰竭患者。Smart 等[12]对18例HFPEF患者进行了运动训练，发现其可提高运动耐力达38％，并改善生活质量，但不改善舒张功能。Kitzman等[13]对HFPEF患者进行了16周的运动康复，发现其可改善峰值氧耗量（peak VO2）、无氧阈值氧耗量（VO2 AT）、运动负荷、运动时间、6 min步行距离、峰值运动心率、储备心率、氧脉，但对二氧化碳通气当量斜率、静息心率、收缩压、舒张压无明显作用。此外，运动康复可改善HFPEF
患者生活质量，而对左心室结构和功能无明显影响。
运动康复对CHF患者是安全、有效的。为了顺利执行运动方案，必须在运动处方制定前对CHF患者进行评估。
慢性心力衰竭运动康复评估
一、慢性心力衰竭运动康复的适应证和禁忌证
据统计，运动相关的死亡风险约为1/60 000 h[14]，运动康复对于高交感活性的心力衰竭患者更是存在一定风险。因此，必须严格把握CHF 患者运动康复适应证与禁忌证。纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级Ⅰ～Ⅲ级稳定性心力衰竭患者均应考虑接受运动康复[15]。参照2011年欧洲心血管预防与康复学会和心力衰竭协会共同发布的共识中所列CHF患者运动试验和训练禁忌证[15]，对于符合运动康复标准的患者必须按表1进行危险分层（表1根据2013年美国心脏协会运动试验和训练标准[16]总结得到），以判断运动中是否需要心电图、血压监测及监测次数，争取最小风险最大获益。
CHF患者运动试验与训练的禁忌证[15]
(1)运动试验与训练禁忌证
·急性冠状动脉综合征早期（2 d内）
·致命性心律失常
·急性心力衰竭（血液动力学不稳定）
·未控制的高血压
·高度房室传导阻滞
·急性心肌炎和心包炎
·有症状的主动脉狭窄
·严重肥厚型梗阻性心肌病
·急性全身性疾病
·心内血栓
（2）运动训练禁忌证
·近3~5 d静息状态进行性呼吸困难加重或运动耐力减退
·低功率运动负荷出现严重的心肌缺血[＜2代谢当量（MET），或＜50 W]
·未控制的糖尿病
·近期栓塞
·血栓性静脉炎
·新发心房颤动或心房扑动
（3）运动训练可以增加风险
·过去1～3 d内体质量增加＞1.8 kg
·正接受间断或持续的多巴酚丁胺治疗
·运动时收缩压降低
·NYHA心功能分级Ⅳ级
·休息或劳力时出现复杂性室性心律失常
·仰卧位时静息心率≥100 次/min
·先前存在合并症而限制运动耐力
注：NYHA：纽约心脏病协会，MET:代谢当量
二、心肺运动试验(cardiopulmonary exercise test,CPET)
在对CHF患者实施运动康复前，应遵循AHA声明常规进行运动试验[16]。CPET是运动试验的一种形式，综合应用呼吸气体监测技术、计算
机技术和活动平板或踏车技术，实时检测在不同负荷条件下，机体氧耗量和二氧化碳排出量的动态变化。客观定量评价心脏储备功能和运动耐力，是评定心力衰竭患者心脏功能的金标准，也是制定患者运动处方的依据。临床常选用踏车及运动平板为运动模式。基于踏车的安全、方便性,选用踏车的比例更高,常采用运动功率逐渐增加的方案。踏车运动试验方案按照增加运动负荷的方式，可分为连续递增运动负荷和分级递增运动负荷两类，连续递增运动负荷方案又称Ramp 方案，在整个运动过程中，连续不断加大运动负荷，直至运动终点。分级递增运动负荷是将运动强度分成不同的等级，每隔一定时间增加一次运动负荷，一直增加到极量运动为止，常用的有Bruce方案和Naughton方案。CPET的主要用途：运动耐力检测、心脏疾病的严重程度判断、是否需要心脏移植和手术风险的评估、残障能力的鉴定、治疗效果评价、高危患者疾病发展的预测和运动员的运动测试。对于心力衰竭患者，CPET可用于判断心力衰竭的严重程度和治疗效果，帮助判断预后，评估是否需要心脏移植，运动耐力测试以及运动处方的制定。
（一）CPET的常用指标
1. 最大摄氧量（VO2max）和峰值摄氧量（peak oxygen uptake,peakVO2）：VO2max是指人体在极量运动时最大耗氧能力，代表人体供氧能力的极限水平，即当功率增加，VO2不增加形成的平台。实际测试中，有的受试者不能维持功率继续增加而达到最大运动状态，没有平台出现，这种情况被称为峰值摄氧量（peakVO2），通常以peakVO2代替VO2max。图1所示为peakVO2和VO2max的区别[17] 。
正常人运动时peakVO2随年龄、性别、体质量、活动水平及运动类型的不同而变化。凡是影响血液系统中氧携带能力(血红蛋白、氧分压等)、心功能循环状态(心率、每搏输出量等)、组织摄氧能力(线粒体密度及功能、组织血液灌注等)的因素均可导致VO2max下降，低于预测值的84％时定义为VO2max降低。CHF患者VO2max与血液动力学参数相关性很高。1988年，Janicki 和Weber 等提出用CPET中的peakVO2和无氧代谢阈值（AT）将CHF患者分为4级，peakVO2的切点值为l0、l6、20，无氧代谢阈值(anaerobic threshold，AT)的切点值为8、l1、l4，有别于NYHA心功能分级（表2），认为此分级对心力衰竭严重程度及预后意义较大[18]。
2. AT：AT是指当运动负荷增加到一定量后，组织对氧的需求超过循环所能提供的供氧量，组织必须通过无氧代谢提供更多氧，有氧代谢到无氧代谢的临界点称为AT。正常值＞40％VO2 max ，一般是50％～60％VO2max，影响因素基本同VO2 max。相对VO2max而言，AT更能反映肌肉线粒体利用氧的能力。由于AT所代表的是亚极量运动负荷，不受患者主观因素影响，因此把AT和peakVO2结合在一起判断CHF患者的运动耐力，科学而且合理。AT通常由V slope法判定[19]，图2直线转折点处表示CO2排出量陡然增加，此点即为AT。
3.最大心率(HRmax)和储备心率（HRR）：HRmax是指最大运动量时的心率。HRR为HRmax与静息心率的差值。
4.血压：血压一般随运动量增加而增高，若随运动量增加反而下降，往往预示有严重心功能障碍。
5.肺通气指标：CO2 通气当量(VE/VCO2 )，反映通气效率，正常值是20～30。VE/VCO2对CHF预后有预测价值[20]。VE／VCO2＞34可作为心力衰竭患者高危的预测因子[21]。
6.VO2与功率(WR)的关系：VO2与WR的关系常用△VO2/△WR 表示，正常值为8．4～ll ml·min-1·W-1，反映机械能转变为化学能的效率。△VO2/△WR＜7可作为心力衰竭患者高危的预测因子。
7.呼吸交换率(RER)：RER即VCO2/VO2 的比值，若＞l表示存在乳酸酸中毒或高通气状态，＞1.15提示已达到最大运动量。
（二）CPET适应证
CHF患者临床症状稳定2周以上。
（三）CPET禁忌证
1.绝对禁忌证: (1)急性心肌梗死（＜2 d）；(2)高危不稳定性心绞痛；
(3)导致血液动力学不稳定的心律失常；(4)急性心内膜炎；(5)严重主动脉缩窄；(6)失代偿的心力衰竭；(7)急性肺动脉血栓形成或肺栓塞；(8)近期发生非心脏原因可影响运动能力的疾病或可因运动而加剧病情（如感染、肾功能衰竭、甲状腺毒症）；(8)残疾人或不能合作者；(9)未获得知情同意。
2.相对禁忌证: (1)左冠状动脉主干狭窄；(2)中度狭窄的瓣膜心脏疾病；（3）电解质紊乱；（4）心动过速或心动过缓；（5）心室率未控制的心房颤动；（6）肥厚型心肌病；（7）不能合作的脑认知障碍者；（8）高度房室传导阻滞。
（四）受试者准备
受试者运动试验前3 h不能进食或抽烟。受试者需合理着装。
（五）医师评估与指导
运动试验前医师须了解患者的病史并认真进行体格检查，尤其是服用药物（特别是β受体阻滞剂）、吸烟情况、习惯活动水平、有无心绞痛或其他运动诱发的症状。医师须向患者介绍CPET程序及正确执行的方法，因为患者对其过程和运动用力程度的理解，对完成质量很有帮助。测量患者血压及净身高和体质量。签知情同意书。
运动试验中鼓励患者做最大的努力，但也可随时停下。提醒患者与运动相关的不适和风险。告知患者如果有胸部窘迫感或腿痛等不适时，需指
出不适部位，感到胸部窘迫时可自行停止运动。另一方面，若医务人员发现患者有严重异常情况应立即停止运动。
患者自感劳累及呼吸困难程度可参照Borg scale自感劳累分级表（rating perceived exertion,RPE）和呼吸困难分级表，见附件1、2。
运动试验分极量、亚极量、症状限制性，可以采用运动平板和踏车的运动方式，基于安全性考虑，建议CHF患者采用踏车症状限制性运动试验或亚极量运动试验。同时遵循美国心脏病学学院（ACC）/AHA、美国运动医学院(ACSM)公布的运动试验指南一致推荐原则—运动试验方案应个体化, 递增负荷量应小, 运动试验总的持续时间应保持在8～12 min。采用斜坡方法更易达到上述要求, 因运动负荷是持续增加的。
6 min步行试验（6MWT）易于实施，并接近日常作业, 近年来已广泛应用。该试验使用30 m长的水平封闭走廊，患者按要求,尽可能地持续行走, 6 min内尽可能走长的距离, 最终用步行的距离定量运动能力用。该试验适合中、重度心力衰竭患者，可重复试验，更适合于无条件完成上述运动试验的基层医院。
（六）CPET终止运动指征
1.绝对指征：（1）达到目标心率。（2）发生急性心肌梗死或怀疑心肌梗死。（3）发作严重心绞痛。（4）随功率递增，血压下降＞10 mmHg,或持续低于基线血压。此外，收缩压＞220 mmHg（国外＞250 mmHg），舒张压＞115 mmHg。（5）发生严重心律失常，如Ⅱ～Ⅲ度房室传导阻滞、持续室性心动过速、频发室性早搏、快速心房颤动等。(6)出现面色苍白、皮肤湿冷及明显气促、呼吸困难。（7）出现中枢神经系统症状，如
眩晕、视觉障碍、共济失调、感觉异常、步态异常、意识障碍。（8）患者要求停止运动。
2.相对指征：（1）心电图示ST段水平压低或下斜型压低＞2 mm。或ST段抬高＞2 mm。（2）胸痛进行性加重。（3）出现严重疲乏、气促、喘鸣音。（4）出现下肢痉挛或间歇跛行。（5）出现不太严重的心律失常，如室上性心动过速。（6）运动诱发束支传导阻滞未能与室性心动过速鉴别。
运动处方制定及效果判断
一、制定运动处方
根据CHF患者的实际情况制定个体化的运动处方。运动处方的要素包括运动种类、运动强度、运动时间和频率，其中运动强度是制定运动处方的重要内容，直接关系到运动的安全性和效果。CHF患者运动具有一定危险性，掌握合适运动强度更是制定及执行CHF患者运动处方的关键[22]。
有氧运动是CHF患者运动康复的主要形式。有氧运动种类：走路、踏车、游泳、骑自行车、爬楼梯、太极拳等。运动时间：30～60 min，包括热身运动、真正运动时间及整理运动时间，针对体力衰弱的CHF患者，建议延长热身运动时间，通常为10～15 min，真正运动时间为20～30 min。运动频率：每周3～5次。运动强度可参照心率、peakVO2、AT、Borg scale自感劳累分级评分等确定。
1.运动强度：（1）以心率为标准确定运动强度：传统运动强度以心率来确定，传统运动目标心率是最大预测心率(HRmax )[HRmax =220-年龄(岁)]的65％～75％，即65％～75％HRmax。但是车琳等[23]报道了94
例急性心肌梗死患者，AT心率仅为（52.3±6.9）％HRmax,明显低于传统运动试验的目标心率，提示以65％～75％HRmax作为运动处方强度存在较大安全隐患。34.8％参加亚极量CPET的急性心肌梗死患者AT以后的心排量下降。而且，目前β受体阻滞剂已经作为心肌梗死和心力衰竭的二级预防用药，是以心率判断运动强度的不利条件。因此，建议CHF患者的运动目标心率从50％~60％HRmax开始。另一种以心率判断运动强度的方法是储备心率（HRR，HRR=最大运动心率-静息心率）的百分数，范围为40％~70％HRR [14]，多为60％~70％HRR。以60％HRR为例，运动时目标心率=静息心率+（最大运动心率-静息心率）×0.6，针对中国CHF患者，建议从40％HRR开始，逐步递增。（2）以peakVO2为标准确定运动强度：50％～80％peakVO2不等。其中70％～80％peakVO2最为常用。对一些体力衰弱或起初不适应有氧运动的患者可选择60％～65％peakVO2 [24]。针对中国CHF患者，建议从50％peakVO2开始，逐步递增。（3）以AT为标准的确定运动强度：该方法同样安全有效[25]。沈玉芹等[6，8]以AT前10 W(J/s)为标准制定运动处方，对CHF患者进行3个月运动康复，安全有效。另外，还可以Borg scale自感劳累分级评分为标准确定运动强度，推荐RPE 10~14（20级表）[15]。针对中国CHF患者，推荐以AT为标准的运动强度。
根据peakVO2或AT制定运动强度的方法，按照1 MET=3.5 ml·kg-1·min-1换算得到MET。MET是心脏康复中极为重要的指标，是把运动试验结果与实际生活中的各种活动定量联系起来的唯一方法，从而可以为患者开出合适的运动处方。譬如，以2英里/h的速度行走，运动强
度则达到2.5 MET [16]。
2.有氧运动模式：模式分为连续有氧运动和间歇有氧运动2种。连续有氧运动步骤为热身运动→运动→整理运动，运动阶段平稳。间歇有氧运动步骤为热身运动→运动→整理运动，运动阶段呈运动、间歇、运动、间歇交替。连续有氧运动和间歇有氧运动均可增加peakVO2 ，但是间歇运动可以提高最大无氧能力[26]。因间歇有氧运动更安全，可在运动训练早期采纳。间歇有氧运动强度分高强度与低强度，根据患者的运动能力选择。高强度间歇有氧运动可在踏车上进行，步骤：5～10 min热身运动,然后4 min有氧运动（90％～95％peakVO2）,然后3 min间歇（低强度）,最后5～10 min整理运动。低强度间歇有氧运动可在功率自行车上进行，强度为50％峰值运动负荷（峰值运动负荷由运动试验测得），运动时间/间歇时间比不等，可为30 s/60 s、20 s/90 s和10 s/80 s,可把运动初期的3组运动强度降低，以作热身运动[15]。
二、运动处方的实施
对于CHF患者而言，建议分3阶段实施运动康复方案[4]。第1阶段，在心电图、血压等监护下进行，多在医院完成，也可远程监护。第2阶段，须在医务人员指导下进行，包括运动康复知识的培训、营养指导、疾病知识的培训及了解依从性的重要性，可以在医院进行。第3阶段，为家庭运动计划，如果成功完成前两阶段运动训练，未出现任何负面事件，安全性便确立，可制定家庭运动计划，电话随访或门诊随访。
以HRR制定运动强度的连续有氧运动模式可参照HF-ACTION研究
的连续有氧运动方案，详见表3 [27]。实际训练过程中运动强度、时间、次数可因人而异，并可适当调整。
抗阻运动可作为有氧运动的有效补充。抗阻运动训练不加重左心室重构，而可改善肌肉收缩力，可更好地提高心力衰竭患者的亚极量运动耐力。并且，抗阻运动训练可直接改善心力衰竭患者骨骼肌超声结构的异常和神经-肌肉功能，而并非简单增加肌肉体积[28]。有研究证实有氧运动与抗阻运动结合可增加运动康复效果[29]。B级和C级的CHF患者经过3～4周有氧运动后建议进行抗阻运动,几周至数月内逐渐增加运动训练强度，上肢从40％单次运动完成的最大重量（1-repetition maximum, 1-RM）至70％1-RM，下肢从50％1-RM至70％1-RM[7]。建议分3阶段对CHF患者进行抗阻训练。第1阶段，为指导阶段，主要是掌握正确方法，提高肌肉间协调性。第2阶段，为抗阻/耐力训练阶段，提高局部有氧耐力和肌肉间的协调性。第3阶段，为力量训练阶段，提高肌肉的体积和肌肉间的协调性。具体运动强度、重复次数，训练频次见表4 [15]。
在不具备抗阻运动训练特殊器械情况下，抗阻运动可采用哑铃、杠铃、弹力带等简单易行的方法代替。
三、运动处方效果判断
判断运动处方效果的依据很多。可根据CPET判断CHF患者心肺储备功能及运动耐力改善情况，同时可根据CPET结果调整运动处方。可根据临床随访结果判断运动处方对临床终点事件的影响。可根据心脏超声心动图评判运动处方对左心室重构的影响。可根据情绪量表及生活质量量表评估运动处方对患者情绪及生活质量的影响。
目前存在的问题及其处理
一、患者依从性差
依从性差是CHF患者运动康复过程中普遍存在的问题。HF-ACTION 研究1年随访，完全依从的患者仅有38％，部分依从者14％。
提高依从性的方法主要有沟通教育，医师竭诚为患者服务并赢得患者的信赖，建立随访系统。借助计算机及互联网技术建立一个完善的随访系统尤其重要。随访系统建立可科学、高效率地管理患者，通过及时沟通，
可提高患者对医师的信任度，提高运动康复的依从性、持续性，并了解有无不良反应，规范药物治疗，并可及时调整治疗方案，普及运动康复等相关知识，提高总体治疗效果及社会和经济效益。若条件不具备，可建立以科室为单位的随访系统，可表现为心脏康复门诊、患者俱乐部、患者教育会等形式，需把患者资料纳入数据库管理。随访系统应由临床医师、护士、心理治疗师、康复治疗师、营养咨询师、社工等人员组成。随访系统应保证运动康复过程的安全性、有效性、依从性和持续性。
二、效果不持续
运动终止后作用效果不再持续[30]。为了使CHF患者长期获益，需要长期坚持运动康复。提高患者依从性有助于长期运动康复。
三、最佳运动效果的研究有待深入
对于不同的CHF患者人群，采用不同运动强度、运动时间和频率获得的效果是否不同？如何组合有氧运动和抗阻运动效果最佳？均有待进一
步研究。须强化科研作用，获得更多我国的循证医学证据。
四、CHF患者运动康复需进一步推进
如何在CHF患者中更快、更好地推进运动康复，最终完成三级医院与社区联动，是个复杂而艰巨的过程。涉及诸多影响因素，如医患理念、文化教育背景、年龄、医疗单位支持度、国家医保政策等。须不断宣传运动康复的益处，改变人们的观念，多学科合作达成指南与共识。积极与政府部门沟通，争取把运动康复纳入疾病管理，且把运动康复作为质量考核指标之一，争取得到国家医保政策的支持。建立和完善CHF患者运动康复中国医师培训和认证制度，与国际接轨。
CHF患者运动康复医师培养要求
CHF患者运动康复存在风险，因此对医师要求较高。
CHF患者运动康复医师培训要求：（1）具有执业医师资格，有较高的疾病综合管理能力。（2）熟练掌握CHF患者运动康复治疗的适应证和禁忌证，能恰当地进行危险分层。（3）熟练掌握运动试验（包括CPET）的操作流程及方法，熟练掌握运动试验适应证、禁忌证及终止运动指征，对运动试验中出现的异常情况能正确处理。（4）能正确解读运动试验的相关数据，并可根据运动试验结果开具合适的、个体化运动处方，并能顺利实施运动方案，同时具备对不良事件快速反应及处理能力。（5）正确理解Borg scale自感劳累分级评分表。掌握6MWT的正确方法。(6)应具备总结与科研能力，可积累数据，促进CHF运动康复发展。
科室和医院条件要求
综合医院心脏内科开设心脏康复中心，或综合医院康复科开设心脏康复，也可以在康复医院开设心脏康复科。应具备人员编制、场地与设施条件。
具体要求：（1）人员：临床医师、护士、心理治疗师、运动康复师、营养咨询师。（2）场地：可因地制宜，但必须具备运动试验测试区、运动训练区、抢救区、休息区、6MWT区、综合区（用于解释运动处方、患者教育和宣传）。（3）设施：评估设备、运动监护设备、运动训练设备、急救设备。评估设备包括心肺运动仪、运动平板、计算机。运动监护设备包括遥测12导联心电图监护仪、血压计、指末氧监护仪。运动训练设备包括跑步机、踏车、上肢肌群力量训练器、下肢肌群力量训练器、多功能
力量训练器、测力计、弹力带、哑铃等。急救设备包括抢救设备与药品。抢救设备有除颤器、心电血压监护仪、气管插管导管、喉镜、导引钢丝、5 ml注射器、开口器及牙垫、电极若干、气囊、管道氧气。抢救药品有肾上腺素、异丙肾上腺素、阿托品、利多卡因、胺碘酮、去乙酰毛花甙（西地兰）、多巴胺、多巴酚丁胺、可拉明、洛贝林、5％碳酸氢钠、甘露醇、呋噻米、硝酸甘油等。
2014年《中国心力衰竭诊断和治疗指南》主要亮点
pidogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2007(357)∶2001-2015. [6]Wallentin L,Becker RC,Budaj A,et al.Ticagrelor versus clopi? dogrel in patients with acute coronary syndromes[J].N Engl J Med, 2009(361)∶1045-1057. [7]Becker RC,Bassand JP,Budaj A,et al.Bleeding complications with the P2Y12receptor antagonists clopidogrel and ticagrelor in the platelet inhibition and patient Outcomes(PLATO)trial[J].Eur Heart J,2011(32)∶2933-2944. [8]Boersma E,Pieper KS,Steyerberg EW,et al.Predictors of outcome in patients with acute coronary syndromes without persistent ST?seg? ment elevation.Results from an international trial of9461patients. The Pursuit Investigators[J].Circulation,2000(101)∶2557-2567. [9]Stone GW,Bertrand ME,Moses JW,et al.Routine upstream initia? tion vs deferred selective use of glycoproteinⅡb/Ⅲa inhibitors in a? cute coronary syndromes:the Acuity Timing trial[J].JAMA,2007 (297)∶591-602. [10]Oler A,Whooley MA,Oler J,et al.Adding heparin to aspirin re? duces the incidence of myocardial infarction and death in patients with unstable angina[J].JAMA,1996(276)∶811-815. [11]Hochman JS,Wali AU,Gavrila D,et al.A new regimen for heparin use in acute coronary syndromes[J].Am Heart J,1999(138)∶313- 318. [12]Petersen JL,Mahaffey KW,Hasselblad V,et al.Efficacy and Bleeding Complications Among Patients Randomized to Enoxaparin or Unfractionated Heparin for Antithrombin Therapy in Non–ST? Segment Elevation Acute Coronary Syndromes:A Systematic Over? view[J].JAMA,2004,292(1)∶89-96. [13]Yusuf S,Mehta SR,Chrolavicius S,et https://www.docsj.com/doc/e9127431.html,parison of fondapa? rinux and enoxaparin in acute coronary syndromes[J].N Engl J Med,2006(354)∶1464-1476. [14]Komocsi A,Vorobcsuk A,Kehl D,et https://www.docsj.com/doc/e9127431.html,e of new?generation o? ral anticoagulant agents in patients receiving antiplatelet therapy after an acute coronary syndrome:systematic review and meta?analysis of randomized controlled trials[J].Archives of Internal Medicine, 2012,172(20)∶1537-1545. 收稿日期:2015-01-16 (本文编辑:高天虹) 2014年‘中国心力衰竭诊断和治疗指南“主要亮点 魏妤(首都医科大学附属北京朝阳医院心内科,北京100020) 中图分类号:R541 文献标识码:A 文章编号:2095-8552(2015)05-0012-03 doi:10.3969/j.issn.2095-8552.2015.05.005 2014年2月,中华医学会心血管病学分会公布了‘中国心力衰竭(心衰)诊断和治疗指南“(简称新指南)[1]三新指南是在2007年版慢性心衰指南[2]和2010年版急性心衰指南的基础上对心衰的定义二分类二评估二药物和非药物治疗二心衰病因及合并临床情况的处理二患者的管理等内容作了相应的更新和全面的阐述三 1 心衰的更名 新指南仍采用原来的慢性心衰定义,再次肯定了左心射血分数(LVEF)在心衰分类中的价值,建议采用国际上较为通用的 射血分数降低的心衰(EFrHF)”和 射血分数保持的心衰(EFpHF)”这样的名称来代替传统的名称 收缩性心衰”和 舒张性心衰”,并给出了EFpHF的新诊断三EFrHF的诊断标准未变,包括:①有心衰的主要症状,如气急;②有心衰的主要体征,如下肢及全身水肿二体重明显增加;③左室射血分数(LVEF)<40%,伴左心室和(或)全心明显扩大;④脑钠肽/N末端B型脑钠肽前体(BNP/NT?proB?NP)水平显著升高;⑤可发现和证实导致心衰的基础心血管疾病三EFpHF的诊断包括:①有心衰的症状和(或)体征;LVEF正常或轻度下降(≥45%),且左心室和全心不大;②存在心脏结构性改变的证据,如左心房增大二左心室肥厚或陈旧性心肌梗死;③符合EFpHF 的患者其基本流行特点为:大多数为老年二女性二有长期高血压病史,一些患者有冠心病三此外,部分患者伴有心房纤颤二糖尿病二肥胖二外周血管疾病或脑卒中; ④BNP/NT?proBNP轻至中度升高,至少在灰色区域三如果BNP/NT?proBNP水平正常,一般不做EFpHF的诊断三 2 推荐应用BNP/NT?proBNP动态监测评估慢性心衰的疗效 通常评估心力衰竭治疗效果主要根据三方面的临床状况是否改善:①心力衰竭的症状和体征;②反映心功能的指标(左室射血分数二NYHA心功能分级二6分钟步行距离等);③反映心室重构的指标(心脏的大小,尤其是左心室的大小),但是这些指标的改善和临床结局(包括病死率和30天再住院率)并非密切相关三BNP/NT?proBNP在心力衰竭的诊断与鉴别诊断二危险分层和评估预后方面的临床价值已获得充分肯定,但能否指导心衰的治疗则临床研究结论不一致三新指南推荐BNP/NT?proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅30%作为治疗有效的标准三如果未达到该标准,即使临床指标有改善,仍认为疗效不满意,需继 21 (总388)‘中国临床医生杂志“2015年第43卷第5期 ?专家论坛?
血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版)
血友病诊断与治疗中国专家共识(最全版) 一、定义 血友病是一种X染色体连锁的隐性遗传性出血性疾病，可分为血友病A和血友病B。前者表现为凝血因子Ⅷ(FⅧ)缺乏，后者表现为凝血因子Ⅸ(FⅨ)缺乏，均由相应的凝血因子基因突变引起。 二、流行病学 血友病的发病率无明显种族和地区差异。在男性人群中血友病A的发病率约为1/5000，血友病B的发病率约为1/25 000；女性血友病患者极其罕见。血友病A占血友病患者80%～85%，血友病B占15%～20%。 由于医疗条件等各方面原因，血友病的患病率在不同国家及同一国家不同时期都存在很大的差异。我国1986至1989年在全国24个省市的37个地区所进行的流行病学调查显示我国的血友病患病率为2.73/10万。 三、临床表现与分型 1．血友病A和血友病B的临床表现相同，主要表现为关节、肌肉和深部组织出血，也可有胃肠道、泌尿道、中枢神经系统出血以及拔牙后出血不止等。若反复出血，不及时治疗可导致关节畸形和(或)假肿瘤形成，严重者可危及生命。 2．外伤或手术后延迟性出血是本病的特点。 3．轻型患者一般很少出血，只有在损伤或手术后才发生出血；重型患者自幼即有出血，可发生于身体的任何部位；中间型患者出血的严重程度介于轻型和重型之间。
4.分型：根据FⅧ或FⅨ的活性水平可将血友病分为轻型、中间型和重型(表1)。 表1 血友病A/B临床分型 四、实验室检查 1．血小板计数正常，凝血酶原时间(PT)、凝血酶时间(TT)、出血时间等正常，血块回缩试验正常，纤维蛋白原定量正常。 2.重型血友病患者部分激活的凝血活酶时间(APTT)延长，轻型血友病患者APTT仅轻度延长或正常。 3.确诊试验：确诊血友病依赖于FⅧ活性(FⅧ∶C)、FⅨ∶C以及血管性血友病因子抗原(VWF∶Ag)的测定。血友病A患者FⅧ∶C减低或缺乏，VWF∶Ag正常，FⅧ∶C/VWF∶Ag比值明显降低。血友病B患者FⅨ∶C 减低或缺乏。 4.抑制物检测：若出现治疗效果不如既往，应该考虑患者可能产生了抑制物，应进行凝血因子抑制物滴度测定。有条件的患者应该在开始接受凝血因子治疗后的前50个暴露日定期检测抑制物。此外，患者接受手术前必须检测抑制物。 (1)抑制物筛选：
慢性心力衰竭康复治疗研究进展
慢性心力衰竭康复治疗研究进展 心力衰竭是各种诱因导致的心血管疾病心脏病的最终结果。目前康复治疗和康复运动因安全有效、简便易行成为慢性心衰治疗的核心内容，并日益受到人们的关注。本文就慢性心力衰竭的康复治疗进行总结，从康复运动的作用机制、具体康复运动方法以及结果评价等几方面对慢性心力衰竭的康复治疗进行探讨，为康复治疗在慢性心力衰竭治疗的临床应用提供参考。 标签：慢性心力衰竭；康复治疗；作用机制；运动方法 随着国家经济水平的提高，人们饮食结构的改变，以及不规律饮食、吸烟酗酒等因素共同导致了心血管疾病发病率的上升，加之我国老年人口的增加，进一步导致了心血管疾病的频发[1]。心力衰竭是各种心血管疾病相关心脏病共同最终的结果，发病率高达1.5%～2.0%，具有较高的死亡率和致残率，死亡人数在过去40年增长了6倍，且医疗费用比较高，临床症状复杂，尤其多发于老年人，危险因素主要包括年龄、高血压、糖尿病、吸烟、酗酒等[2]。心衰典型症状为不同程度的呼吸困难，并且在活动时加重，因此心衰患者一般表现为疲劳、气促以及生活和工作能力的下降，为患者和家庭均带来沉重经济负担。BurchGE[3]及KavanaughT[4]等学者研究发现，康复运动可以用于慢性心衰患者的康复治疗，提高患者的运动耐量，并于1990年提出了慢性心衰患者运动疗法[5]。限制活动具有降低心衰患者的周围血管阻力，降低肾上腺素动能的活动的优势，然而，长期卧床可导致患者远期运动耐量降低，此外还能够诱发各种并发症，如褥疮、静脉血栓以及肌肉萎缩和肺栓塞等。ACEI或ARB等药物的治疗对心衰有一定疗效，可短期控制心衰症状，然而对患者的预后依然没有较好的改善效果。 康复运动因其安全可靠，简单易行，且可有效降低治疗的费用，在慢性心力衰竭患治疗过程中受到了人们越来越多的重视，日益成为心脏康复计划的核心内容。本文再次就康复运动从康复运动的作用机制、具体康复运动方法以及结果评价等几方面对慢性心力衰竭的康复治疗进行探讨，具体如下。 1 康复运动的作用及机制 心衰的发病机制主要为心室重塑，与RMS系统及SNS系统的激活以及炎症细胞因子的释放等有关[1]。赖少伟[1]等人通过对中医康复运动疗法相关文献检测，明确了其对慢性心衰治疗具有明显改善作用。此外黄秀霞[6]等人研究发现，运动康复路径能够通过提高老年患者的主动性和积极性，改善患者的心功能，进而提高患者运动耐力，促进康复。另一方面，金娟[7]等人研究发现，运动康复能够改善慢性心力衰竭患者的认知功能。并且，王升芹[8]通过对心衰大鼠模型研究发现，长期有氧运动能够改善心衰大鼠的左心功能和运动耐受能力。 具体康复运动的作用机制可总结如下：①外周效应：改善机体对氧的摄取、利用能力，改善血流动力学的功能；②心脏：增加心搏量，提高冠脉血流量、心脏射血分数，保持心脏电稳定性；③其他：促进机体脂肪及糖代谢，改善血脂，
抗血小板治疗中国专家共识(一、二、三).pdf
抗血小板治疗中国专家共识（一、二、三） 一、前言 中华医学会心血管病学分会和中华心血管病杂志编辑委员会根据近年来抗血小 板治疗药物相关临床试验结果，综合美国心脏病学学会基金会(ACCF)／美同心脏协会(AHA)、欧洲心脏病学学会(ESC)、心血管造影和介入治疗学会(SCAI)、欧洲卒中组织等权威机构发布的最新指南，中华医学会心血管病学分会、中华医学会神经科 分会等国内学术机构发布的指南和我国心脑血管疾病防治的现状，组织相关专家撰 写了本共识，以推进我国抗血小板治疗的规范化。共识制定过程：(1)全面复习各类心脑血管疾病涉及抗血小板治疗的临床研究证据；(2)综合评估心脑血管疾病患者抗血小板治疗临床研究证据，并考虑中国患者的临床特征；(3)讨论现有各类心脑血管疾病治疗指南中涉及抗血小板治疗内容；(4)综合评估证据。 二、抗血小板药物种类及药理作用 动脉粥样硬化血栓形成是影响心、脑血管和外周动脉的全身系统性疾病。血小 板在动脉粥样硬化血栓形成和发展中起着重要作用，常用抗血小板药物有以下几种。 1．血栓素A2(TXA2)抑制剂：阿司匹林或乙酰水杨酸是临床上广泛应用的皿栓 素抑制剂，40年前发现其抑制血小板的作用，是目前抗血小板治疗的基本药物。阿 司匹林通过对环氧酶(COX)-1的作用直接抑制TXA2合成，抑制血小板黏附聚集活性。阿司旺林其他作用包括介导血小板抑制的嗜中性一氧化氮／环磷酸鸟苷以及参 与各种凝血级联反应和纤溶过程[1-2]。阿司匹林口服后吸收迅速、完全，服用后1 h 达峰值血药浓度。在胃内开始吸收，在小肠上段吸收大部分。阿司匹林以结合代谢 物和游离水杨酸从肾脏排泄。嚼服阿司匹林，起效快． 2．二磷酸腺苷(ADP)P2Y12受体拮抗剂：ADP存在于血小板内的高密度颗粒中，与止血及血栓形成有关、血小板ADP受体调控ADP浓度，人类血小板有3种不同ADP
HP治疗2012中国专家共识
幽门螺杆菌2012中国专家共识中国专家共识（中华医学会消化病分会Hp学组）1999年海南会议提出了《我国对Hp若干问题的共识意见-海南共识》； 2003年安徽桐城会议提出《第二次全国Hp感染处理共识意见-桐城共识》； 2007年庐山会议提出《第三届全国Hp感染处理共识意见-庐山共识》； 2012 年4 月26日在江西井冈山提出《第四次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告》，2012年10月发布在《中华内科杂志》。 一.幽门螺杆菌根除治疗适应证 1 ．消化性溃疡 是根除Hp 最重要的适应证，根除Hp 可促进溃疡愈合，显著降低溃疡复发率和并发症发生率。根除Hp 使绝大多数消化性溃疡不再是一种慢性、复发性疾病，而是可彻底治愈。 2 ．胃MALT 淋巴瘤 是一种少见的胃恶性肿瘤，约80 ％以上Hp阳性，早期（病变局限于粘膜层或粘膜下层）的胃MALT 淋巴瘤根除Hp后可获得完全应答，但病灶深度超过劲膜下层者疗效降低。根除Hp 已成为Hp阳性早期胃MALT 淋巴瘤的一线治疗。 （2012专家指南强烈推荐以上两种情况：根除Hp ） 3 . Hp 阳性慢性胃炎伴消化不良 根除Hp可使8%~20% 的Hp阳性FD患者的症状得到长期缓解,这一疗效优于其他任何治疗 4 ．慢性胃炎伴胃粘膜萎缩或糜烂 Hp感染者中最终有< 1 ％的人发生肠型胃癌，萎缩和肠化是从非萎缩性胃炎向胃癌演变过程中重要的病变阶段。反复糜烂后可发生萎缩、肠化生。尽管根除Hp预防胃癌的最佳时机是萎缩、肠化生发生前，但在这一阶段根除Hp仍可消除炎症反应，使萎缩发展减慢或停止，并有可能使部分萎缩得到逆转，但肠化生难以逆转 5 ．早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除 6 ．需长期服用质子泵抑制剂者(PPI) Hp 感染者长期服用PPI可使胃炎类型发生改变，从胃窦为主胃炎发展为胃体为主胃炎。这是因为服用PPI 后胃内pH上升，有利于Hp从胃窦向胃体位移，胃体炎症和萎缩进一步降低胃酸分泌。胃体萎缩为主的低胃酸或无酸型胃炎发生胃癌的危险性显著升高。 7 ．胃癌家族史：除少数（约1%一3% ）遗传性弥漫性胃癌外，绝大多数胃癌的发生是Hp感染、环境因索和遗传因素共同作用的结果。胃癌患者一级亲属的遗传易感性较高，虽遗传易感性难以改变，但根除Hp可以消除胃癌发病的重要因索，从而提高预防效果。 8 ．计划长期服用非甾体类抗炎药（NSAID）（包括低剂量阿司匹林）
运动康复护理对老年慢性心衰患者的影响
运动康复护理对老年慢性心衰患者的影响 发表时间：2018-11-09T15:42:08.463Z 来源：《医师在线》2018年第14期作者：朱莉亚 [导读] 平均动脉压及心率上明显优于A组，P＜0.05，差异具有明显统计意义。结论：在老年慢性心衰患者护理期间加入运动康复护理是具有积极意义的，有利于患者早日恢复健康。 朱莉亚 （江苏省泰州市第三人民医院；江苏泰州225321） 【摘要】目的：分析与讨论运动康复护理在老年慢性心衰患者的治疗中发挥的作用与意义。方法：选取2014年12月至2015年12月本院接诊的老年慢性心衰患者资料120例，将患者随机分为A、B两组，每组患者60例，A组患者接受常规护理，而B组患者在A组患者的基础上额外接受运动康复护理。将两组患者接受护理后的情况进行对比分析。结果：本次研究中A组患者的总有效率低于B组，B组患者在接受运动康复护理后的射血分数、平均动脉压及心率上明显优于A组，P＜0.05，差异具有明显统计意义。结论：在老年慢性心衰患者护理期间加入运动康复护理是具有积极意义的，有利于患者早日恢复健康。 【关键词】运动康复护理；老年慢性心衰患者；影响 慢性心衰是一种相当常见的疾病，尤其老年群体发病率极高。该疾病最大的特点在于患者的体力活动会受到明显的影响，这极大地降低了患者的生活质量。因而护理人员需要对慢性心力衰竭患者增加适量的运动训练。研究表明，合适的运动康复训练可有效帮助恢复患者的心功能，帮助患者维持体力，提高生活质量。运动康复护理对于老年慢性心衰患者的治疗也能发挥积极有效地作用，基于此，本文对运动康复护理的效果进行了详细的研究，现报告如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选择2014年12月至2015年12月本院接诊的老年慢性心衰患者资料120例，展开详细的分析。选择的研究对象基本情况见下表所示，P＞0.05，差异不具有明显统计意义。 表1 A、B组患者基本情况统计对比表 1.2方法 A组患者接受常规护理。B组患者在A组患者的基础上额外接受运动康复护理，结合每位患者的实际身体情况制定针对性的护理方案。心功能Ⅱ级：在患者住院期间，根据其实际情况制定规律的作息时间，指导患者每日要进行适当的运动，如1km内的慢跑、散步等，鼓励患者日常生活自理，自行穿衣、洗漱等。心功能Ⅲ级：根据患者情况制定合理的作息，考虑其治疗及恢复的情况安排合适的康复运动，让患者尝试从练习站立开始，缓慢移动脚步，再到慢走，建议每次运动的时间为15min，每日3次。当患者在适量运动后，建议患者进行自主行走，并自行完成饮食过程、大小便等。心功能Ⅳ级：注意患者保持卧床休息，定时帮助为患者按摩关节及肌肉，需要时帮助患者翻身，对此类患者的运动康复建议主要是鼓励患者进行肢体太高动作，每次大约10min，一天2次，当患者的身体逐渐好转时，应该循序渐进进行康复练习，根据患者的身体情况灵活改变运动康复训练的内容。 1.3评价指标 将患者接受护理后的疗效分为3类：效果明显，患者日常生活可以自理，心功能恢复至Ⅰ-Ⅱ级；有效，患者生活部分可自理，心功能有所好转；无效，护理前后患者心功能无变化。此外，将患者在接受护理前后的射血分数、平均动脉压及心率做对比分析。 1.3统计学方法 采用SPSS20.0软件分析，进行t检验。P＜0.05，差异具有明显统计意义。 2结果 2.1患者护理效果对比 从表2的对比数据中，可见A组患者与B组患者的数据相比，A组患者在效果显著及总有效率上明显低于B组，P＜0.05，差异具有明显统计意义。
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014
中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。心衰为各种心脏疾病的严重和终末阶段，发病率高，是当今最重要的心血管病之一。 据我国部分地区42家医院，对10 714例心衰住院病例回顾性调查发现，其病因以冠心病居首，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59%)、心律失常(13%)和猝死(13%)。 依据左心室射血分数( LVEF)，心衰可分为LVEF降低的心衰(heart failure with reduced left ventricular ejectionfraction，HF-REF)和LVEF保留的心衰(heart failure withpreserved left ventricular ejection fraction, HF-PEF)。一般来说，HF-REF指传统概念上的收缩性心衰，而HF-PEF指舒张性心衰。LVEF保留或正常的情况下收缩功能仍可能足异常的，部分心衰患者收缩功能异常和舒张功能异常可以共存。LVEF是心衰患者分类的重要指标，也与预后及治疗反应相关。根据心衰发生的时间、速度、严重程度可分为慢性心衰和急性心衰。在原有慢性心脏疾病基础上逐渐出现心衰症状、体征的为慢性心衰。慢性心衰症状、体征稳定1个月以上称为稳定性心衰。慢性稳定性心衰恶化称为失代偿性心衰，如失代偿突然发生则称为急性心衰。急性心衰的另一种形式为心脏急性病变导致的新发心衰。 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程，一是心肌死亡（坏死、凋亡、白噬等）的发生，如急性心肌梗死( AMI)、重症心肌炎等，二是神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾素一血管紧张素一醛固酮系统( RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。切断这两个关键过程是心衰有效预防和治疗的基础。 根据心衰发生发展的过程，从心衰的危险因素进展成结构性心脏病，出现心衰症状，直至难治性终末期心衰，可分成前心衰(A)、前临床心衰(B)、临床心衰(C)和难治性终末期心衰(D)4个阶段（表1）。这4个阶段不同于纽约心脏协会( NYHA)的心功能分级。心衰是一种慢性、自发进展牲疾病，很难根治，但可预防。心衰的阶段划分正是体现了重在预防的概念，其中预防患者从阶段A进展至阶段B，即防止发生结构性心脏病，以及预防从阶段B进展至阶段C，即防止出现心衰的症状和体征，尤为重要。 表1心衰发生发展的各阶段 阶段定义患病人群 A（前心衰阶段）患者为心衰的高发危险人群，尚无心脏结构或功能异高血压、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代谢综合征患者；有常，也无心衰的症状和（或）体征应用心脏毒性药物史、酗酒史、风湿热史，或心肌病家 族史者等 B（前临床心袁阶段）患者从无心衰的症状和（或）体征，但已发展成结构性心左心室肥厚、无症状性心脏瓣膜病、以往有心肌梗死史脏病的患者等 C（临床心衰阶段）患者已有基础的结构性心脏病，以往或目前有心衰的症有结构性心脏病伴气短、乏力、运动耐量下降者等 状和（或）体征 D（难治性终末期心患者有进行性结构性心脏病，虽经积极的内科治疗，休因心衰需反复住院，且不能安全汁j院者；需长期静脉用衰阶段）息时仍有症状，且需特殊干预药者；等待心脏移植者；应用心脏机械辅助装置者 慢性心衰的治疗白20世纪90年代以来已有重大的转变：从旨在改善短期血液动力学状态转变为长期的修复性策略，以改变衰竭心脏的生物学性质；从采用强心、利尿、扩血管药物转变为神经内分泌抑制剂，并积极应用非药物的器械治疗。心衰的治疗目标不仅是改善症状、提高生活质量，更重要的是针对心肌重构的机制，防止和延缓心肌重构的发展，从而降低心衰的病死率和住院率。 本指南包括成人慢性心衰和急性心衰的诊断和治疗，涵盖心衰的药物及非药物治疗。 本指南在2007年“慢性心力衰竭诊断治疗指南”和2010年“急性心力衰竭诊断和治疗指南”阳1的基础上，参考近年来发布的新药物和新技术应用的临床证据，进行了内容更新，为心衰的诊治提供依
晕厥诊断与治疗中国专家共识(全文)
晕厥诊断与治疗中国专家共识（全文） 晕厥是临床上常见的症状，病因很多，机制复杂，涉及多个学科。因此，规范晕厥的诊断与治疗十分重要。“晕厥诊断与治疗中国专家共识”发布。参照加拿大心血管学会有关晕厥的最新指导性文件并结合近年来的进展，国内本领域的专家撰写了《晕厥诊断与治疗中国专家共识》，全文发表于《中华内科杂志》。该共识旨在制定一个适合我国国情的晕厥诊断与治疗的指导性文件，帮助临床医生确立晕厥诊断，制定恰当的治疗方案。 共识摘要如下： 一、晕厥分类 1.神经介导的反射性晕厥： 反射性晕厥根据涉及的传出路径而分为交感性或迷走性。当直立位血管收缩反应降低导致的低血压为主要机制时，即为血管抑制型，当心动过缓或心脏收缩能力减弱是主要机制时为心脏抑制型，这两种机制均存在时则为混合型。 2.体位性低血压及直立不耐受综合征： 与反射性晕厥相比，自主神经功能衰竭时交感神经反射通路传出活性慢性受损，因此血管收缩减弱。起立时，血压下降，出现晕厥或近似晕厥。体位性低血压为起立时收缩压异常减低。
在病理生理上，反射性晕厥和ANF没有重叠之处，但二者的临床表现常有相同之处，有时会造成鉴别诊断困难。 直立不耐受是指直立位时血液循环异常导致的症状和体征。晕厥是其中一种症状，其他症状包括：头晕，先兆晕厥；虚弱、疲劳、心慌、出汗；视觉异常（模糊、光感、视野缩小）；听力异常（听力受损、耳鸣）；颈部疼痛（枕部/颈部周围和肩部区域）、后背痛或心前区疼痛。 各种临床直立位不耐受综合征的临床特征见表1。其中也包括直立位为主要诱发因素的反射性晕厥。 3.心源性晕厥： 心源性晕厥包括心律失常性晕厥和器质性心血管疾病性晕厥。 （1）心律失常性晕厥：心律失常引起血流动力学障碍，导致心输出量和脑血流明显下降。 病态窦房结综合征为窦房结自主功能异常或窦房传导异常。这种情况下，晕厥是由于窦性停搏或窦房阻滞导致长间歇所致。房性快速心律失常突然终止时经常出现长间歇（快-慢综合征）。 获得性房室传导阻滞的严重类型（莫氏Ⅱ型、高度以及完全房室传导阻滞）与晕厥相关。这种情况下，心脏节律依赖低位起搏点起搏或逸搏。因为这些起搏点开始起搏的时间较晚，容易发生晕厥。
老年慢性心衰患者应用运动康复护理的观察
老年慢性心衰患者应用运动康复护理的观察 目的探索老年慢性心衰患者应用运动康复护理的效果。方法选取我院2013年10月～2015年10月收治的老年慢性心衰患者80例作为研究对象，随机将其分为观察组和对照组，各40例。对照组采用常规护理，观察组在常规护理的基础上，采用运动康复护理，对比两组患者的血压、心率、射血分数。结果观察组患者的血压、心率、射血分数显著优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论运动康复护理在老年慢性心衰患者中效果显著，值得推广。 标签：老年慢性心衰；运动；运动康复护理；观察 慢性心衰是临床常见病和多发病，其好发人群为老年患者，其可导致患者活动受限，运动耐受量降低，且对患者的生活质量造成严重影响。本文旨在探索老年慢性心衰患者应用运动康复护理的临床意义，现报道如下。 1资料与方法 1.1一般资料 选取我院2013年10月～2015年10月收治的老年慢性心衰患者80例作为研究对象，随机将其分为观察组和对照组，各40例。其中观察组，男23例，女17例；年龄60～82岁，平均年龄（72.98±2.71）岁；高血压心脏病15例，冠心病12例，心肌病13例。对照组，男22例，女18例；年龄61～83岁，平均年龄（73.59±1.19）岁；高血压心脏病16例，冠心病13例，心肌病11例。两组患者各项资料比较，差异无统计学意义（P>0.05）。 1.2方法 对照组：采用常规护理，其中包括：（1）嘱咐患者绝对的卧床休息，且对患者进行用药护理。（2）心理护理：大部分慢性心衰患者容易出现的焦虑、不安等负面情绪，此时，护理人员应主动与患者沟通，告知患者慢性心衰的相关知识，缓解患者的负面情绪，耐心回答患者所提出的问题，并给予患者多方面的关心以及爱护，使患者感受到安全感和亲切感，同时和患者建立良好的护患关系。 观察组：在常规护理的基础上，采用运动康复护理，根据患者心衰程度，分别采取不同的护理方式，具体如下。 （1）对于Ⅳ级心功能患者护理，患者入院后，嘱咐患者绝对的卧床休息，协助患者完成日常生活，比如翻身、进食、洗漱等。同时护理人员需每日为患者进行各关节被动运动训练，4次/d，5～10 min/次，待患者病情逐渐恢复时，可鼓励患者主动进行关节运动，随后可在护理人员的帮助下进行下床训练，根据患者的病情增加运动量和运动时间。
心力衰竭中医康复指南
心力衰竭中医康复指南 心力衰竭（Chronic Heart Failure，CHF）是各种病因所致心脏病的终末阶段，为临床常见的急危重症。目前流行病学调查发现，心力衰竭是导致心力衰竭的第一位病因。心力衰竭发生发展的基本机制是心室重塑。肾素·血管紧张素·醛固酮系统（RAAS）和交感神经系统的过度活化在心肌重塑中起关键作用，阻断促进心肌重构因子，阻止甚至逆转心室重构是治疗CHF并降低其病死率最有效的途径。应用神经内分泌拮抗剂如：血管紧张素转换酶抑制剂（ACED，β一受体阻滞剂、醛固酮拮抗剂和血管紧张素受体拮抗剂（ARB）等治疗，临床中成功地降低心衰死亡率和病残率，延缓了病情的发展。尽管如此，心力衰竭仍有很高的致残率和死亡率，中医药在防治心力衰竭方而有着悠久历史和独特的疗效，历代医家积累了许多宝贵经验，特别是在改善症状、提高生活质量、防止病情反复方面，显示着良好的疗效。 中医病名溯源 心衰是由不同病因引起的心脉“气力衰竭”，心体受损，心阳鼓动无力，血液循行不畅，不能濡养周身，逐渐引起脏腑功能失调，甚至脏腑功能衰竭的一类危重症候群。临床上以心悸怔忡、喘促、水肿、瘀血、尿少等为主要表现。 古代中医即有心衰之病名，始见于唐?孙思邈《备急千
金药方?心脏门》，该书载“心衰则伏。”宋《圣济总录?心脏门》中有“心衰则健忘”；《医参》中亦有“心主脉，爪甲不华，则心衰矣。”《内经》虽无心衰病名，但有诸多关于心衰临床表现及病机的论述，并名之曰“水”。如《素问?平人气象论》曰：“颈脉动，喘疾咳，曰水……足胫肿曰水。”《素问?逆调论》亦曾问及：“人有逆气不得卧而喘者，有不得卧而息无音者，有起居如故而息有音者，有得卧而息有音者，有不得卧，不能行而喘者，有不得卧，卧而喘者，皆何脏使然？”此文所明心衰呼吸困难的种种表现，与美国心脏学会NYHA的心功能分级有极为相似的描述。 《金匮要略?水气病脉证并治篇》明确提出“心水”之名，从其症候表现看，即是今之心衰。如“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿，”又如“心下坚，大如盘，边如旋杯，水饮所作。”另如《丹溪手镜?肿胀》指出：“短气不得卧为心水”。《石室秘录?喘病治法》道：“人有气喘不得卧，吐痰如泉涌者，舌不燥而喘不甚，一卧则喘”是对夜间阵发性呼吸困难的论述；关于心衰心悸怔忡的症状，《杂病源流犀烛》云“怔忡……或由水饮停于心下，水气乘心”。古人对全心衰亦有论述，如《圣济总录》“若患此疾，肿亦不常定，或先手足面目浮肿，或先腰肋微肿，或先手足小肿，其侯或消或甚，三五日稍愈，或三无日再发，亦以小便通涩为侯，积渐变成洪肿……此由肺胀甚，即喘如牛吼，坐卧行立不得，或中夜后
护理指导下的高龄老年慢性心力衰竭运动康复训练
护理指导下的高龄老年慢性心力衰竭运动康复训练 发表时间：2015-10-15T13:40:19.810Z 来源：《中医学报》2015年6月第30卷供稿作者：殷容光 [导读] 解放军总医院高龄老年慢性心力衰竭患者可在专业人员的指导下进行运动康复训练。 殷容光 解放军总医院北京 100853 【摘要】目的：探讨高龄老年慢性心力衰竭患者在护理人员的指导下，进行运动康复训练的可能性及疗效。方法：选择45例高龄老年慢性心力衰竭患者，随机分为对照组(22例)和干预组(23例)，对照组行常规护理，干预组在行常规护理基础上接受运动康复训练。比较两组患者并评估其生活质量的差异、再入院率及死亡率。结果：随访12个月结果显示：与对照组相比，干预组的LVEF、LVEDd及NT-proBNP明显改善(P<0.05)。两组的死亡率无明显差异，但干预组的再入院率及生活质量评分均优于对照组(P<0.05)。结论：高龄老年慢性心力衰竭患者可在专业人员的指导下进行运动康复训练。 【关键词】慢性心力衰竭；运动康复 【中图分类号】R47 【文献标识码】B 【文章编号】1674-8999（2015）6-0377-01 本文对23例高龄老年慢性心力衰竭患者进行护理指导下的运动康复训练，现将结果报道如下。 1 材料与方法： 1.1 研究对象 选择2008年1月至2010年12月期间的解放军总医院心内科收治的高龄老年慢性充血性衰竭(CHF)患者45例。入选标准：入院时NYHA分级为4级；年龄＞75岁；心力衰竭症状稳定>1个月；说话时不伴有呼吸困难；呼吸频率<30次/min；静息心率<110次/min;中度乏力以下，并签署知情同意书。排除标准：1周内出现进行性运动耐量下降或者运动或静息时出现呼吸困难；3周内发生心肌梗死；未控制的糖尿病；急性全身疾病或发热；近期心脑血管事件；血栓性静脉炎；活动性心肌炎或心包炎；中重度主动脉瓣狭窄；需要外科手术的返流性心瓣膜病；新发生的心房纤颤。随机分为两组，分别为常规治疗组（后简称对照组）和常规治疗基础上护理康复干预组（后简称干预组）。其中常规治疗组22例，除药物治疗外不给予其它干预,但记录其日常运动锻炼情况。常规治疗基础上护理干预组23例，给予药物治疗+运动康复训练。 1.2 运动训练计划，按以下4个阶段逐步进行 第一阶段（1周）—通气及床上被动活动训练：通气训练包括腹式呼吸及放松疗法；被动运动方式活动各关节( 如肩、肘、膝关节等)。以上训练每次5～10 min，每日4 次，但不应有疲劳感。 第二阶段（1周）—床上主动活动训练：初期进行不抗阻的简单卧位四肢活动，后期过渡到坐位主动活动，活动时心率增加不超过10-15次/分，活动时间为30min/天，每周3-5次。 第三阶段（2周）—床下主动活动训练：包括立位及坐位的通气训练，床边肢体伸展训练及床边慢走训练，活动时心率增加不超过10-15次/分，活动时间为30min/天，每周3-5次。 第四阶段（1-12月）—户外有氧训练：主要为室外的缓慢步行，50-500米/天，前期可在陪护人员的帮助下完成，后期尽量由患者自主完成。部份患者由于自身疾病原因，不能完成此阶段的训练。 1.3 运动训练的指导与质量控制 第一、二阶段患者多处于住院期间，由受过专业培训的心脏内科护师进行通气训练、被动及主动活动训练。第三、四阶段患者多于居家治疗，由责任护师电话随访，指导其训练计划，患者采用Borg量表(6～20分)来进行自我疲劳评分。每次训练要求患者达到13～15分。 1.4 效果评价指标： 基线期指标：左室舒张期内径、左室射血分数、NT-proBNP水平、明尼苏达心力衰竭生活质量量表 (MLHFQ)。 随访末期指标（12个月）：左室舒张期内径、左室射血分数、6min步行试验、NT-proBNP水平、再住院率及死亡率。 1.5 统计学分析：计量资料数值用均值±标准差表示，计数资料采用χ2检验，组间比较采用t检验；P<0. 05为有显著性差异。 2 结果 2.1 基线期人口资料与心功能比较：两组病人在年龄、性别、心功能(左室射血分数)、NT-proBNP等方面无差异（表1）。 2.2 两组患者治疗前后心功能等评价指标的比较（表2）：干预组的左室射血分数(LVEF)、6min步行距离、NT-proBNP水平及MLHFQ 评分均优于对照组，有显著的统计学差异(P<0.05)。但左室舒张末期内径两组前相比无差别（P=0.317）。 2.3 干预组的再住院率为17.4%，明显低于对照组27.3%（P<0.01）。但两组间平均住院天数、死亡率并无差别（P＞0.05）。 3 讨论 现代医学揭示出，适当的运动不仅改善人体运动器官的功能，而且对于心血管、呼吸系统和中枢神经系统均有积极的影响，并可增强机体免疫力。本研究的观察对象为老年高龄慢性心力衰竭患者，初期的运动训练均在有心电监护下进行，每次活动前后均记录心率、血压及描记心电图，记录健身运动前后及晨起的心率和血压变化，食欲和睡眠情况等，并随时询问患者的主观感觉并观察其客观表现。后期的
解读中国心力衰竭指南2014
解读中国心力衰竭指南2014 1 新指南的基本内容 中国心力衰竭诊断和治疗指南2014（简称新指南）於今年2月发表。新指南包括四大主题：心力衰竭（心衰）的诊断和检查、慢性心衰的处理、急性心衰的处理，以及心衰的综合治疗和随访管理。其内容重点在治疗，主要涉及慢性收缩性心衰的治疗、舒张性心衰的治疗、急性心衰的治疗、难治性终末期心衰的治疗、心衰合并临床情况的治疗和右心衰竭的治疗6亇方面。 2 新指南主要修订内容 重要的修改要点 （1）醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴有症状(NYHAⅡ-Ⅳ级)的心衰患者；（2）推荐应用单纯减慢心率的药物伊伐布雷定；（3）增加了急性心衰的内容；（4）心脏再同步化治疗(CRT)的适用人群扩大至NYHAⅡ级心衰患者；（5）推荐应用BNP/NT-proBNP动态监测评估慢性心衰治疗效果；（6）修订了慢性心衰类型、名称和诊断标准；（7）提出并强调了对心衰患者作患者教育、随访和康复训练的必要性和重要性。 提出的新理念和新治疗方案 （1）更新了慢性收缩性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰标准(或基础)治疗的金三角慨念；（2）提出了实施治疗步骤和路径的具体建议；（3）认为降低心率可能成为心衰和心血管疾病未來治疗的新靶标；（4）首次提到中药治疗心衰的研究，认为应重视和加强该领域的深入探索。 3 新指南推荐的慢性心衰治疗药物 可改善预后的药物 适用于所有慢性收缩性心衰心功能Ⅱ-Ⅳ级患者：（1）血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI) (Ⅰ，A);(2)β受体阻滞剂（Ⅰ，A）;(3)醛固酮拮抗剂(Ⅰ，A);(4)血管紧张素受体拮抗剂(ARB ) (Ⅰ，A);(5)伊伐布雷定：用耒降低因心衰再住院率(Ⅱa，B)，替代用于不能耐受β阻滞剂的患者(Ⅱb，C)。 可改善症状的药物
老年慢性心衰患者运动康复训练后心功能和生活质量的改变研究
老年慢性心衰患者运动康复训练后心功能和生活质量的改变研究 发表时间：2019-07-26T09:26:05.343Z 来源：《中国结合医学杂志》2019年5期作者：田蓉 [导读] 在老年慢性心衰患者临床治疗中应用运动康复训练，不仅可以改善患者的心功能指标，还可以提升患者的生活质量，护理效果和应用价值都比较高。 湖南旺旺医院湖南长沙 410000 【摘要】目的：分析与研究运动康复训练对老年慢性心衰患者心功能和生活质量的影响。方法：选取2016年11月-2018年5月在我院就诊的76老年慢性心衰患者作为研究对象，将其按照就诊顺序进行分组，分为常规组与实验组，每组38例，常规组实施一般护理，实验组采取运动康复训练，分析患者心功能和生活质量的改变情况。结果：实验组患者左室收缩末期内径、左室舒张末期内径以及左室射血分数等心功能指标显著优于常规组，实验组患者健康状况、躯体功能、社会需求、以及心理状态等生活质量评分也要比常规组高，具有统计学意义（P＜0.05）。结论：在老年慢性心衰患者临床治疗中应用运动康复训练，不仅可以改善患者的心功能指标，还可以提升患者的生活质量，护理效果和应用价值都比较高。 【关键词】老年慢性心衰患者；运动康复训练；心功能；生活质量 引言 老年慢性心衰是一种临床医学中较为常见的心血管疾病，主要是因为心肌梗死、心肌病、以及血流动力学负荷过重等造成的心肌损伤，导致心肌结构和心功能发生变化，临床症状表现为乏力、体潴留、以及呼吸困难等，在治疗该疾病的过程中不仅需要改善临床症状，提高患者生活质量，还应该注重防止心肌重构的发展，降低疾病的发作次数和死亡率[1-2]。因此，需要在临床治疗的同时给予护理干预，以此来提高治疗的效果，本次研究选取2016年11月-2018年5月在我院就诊的76老年慢性心衰患者，对其进行运动康复训练，分析训练后心功能和生活质量的改变，具体研究内容如下。 1 资料与方法 1.1一般资料 选取2016年11月-2018年5月在我院就诊的76老年慢性心衰患者作为研究对象，将其按照就诊顺序进行分组，分为常规组与实验组，常规组38例，男性21例、女性17例，年龄60~83岁，平均年龄（78.6±2.3）岁，病程1~6年，平均病程（4.6±1.3）年，实验组38例，男性22例、女性16例，年龄60~85岁，平均年龄（74.1±3.2）岁，病程0.8~7年，平均病程（4.3±1.2）年，分析两组患者的一般资料无统计学意义（P＞ 0.05）护理效果具有可比性。 1.2护理方法 常规组实施一般护理，主要包括：疾病知识教育、生命体征监测、饮食指导、以及运动训练等。 实验组在一般护理的基础上加强运动康复训练，主要包括：首先，护理人员要根据患者实际病情制定运动康复训练方案，遵循循序渐进的原则，初期运动量不宜过大，然后逐步调整运动的强度和运动量；其次，对于病情不是非常严重的慢性心衰患者，护理人员要指导其进行充足的休息，运动训练以室外步行为主，每次步行1000米左右，然后可以进行上下楼训练，每天2次，另外，还可以进行太极、气功等方式提高患者对运动康复训练的依从性。对于病情比较严重的慢性心衰患者，护理人员要确保其拥有充足的休息时间，运动康复训练以室内为主，可以先进行简单的站立，然后进行移步训练。对于病情非常严重的慢性心衰患者，护理人员要指导其进行绝对卧床休息，护理人员对其各个关节部位进行按摩与训练，病情有所好转时，护理人员可以指导其自主进行关节运动逐步到站立和移步。 1.3观察指标 （1）观察两组患者心功能指标，包括左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、左室射血分数。 （2）观察两组患者生活质量，包括健康状况、躯体功能、社会需求、心理状态，评分越高说明生活质量越好。 1.4 统计学分析 通过SPSS19.0对数据进行统计分析与研究，心功能指标、生活质量评分计量资料表示为（），用t进行检验，若P＜0.05，说明有统计学意义。 2结果 2.1常规组与实验组患者心功能指标对比 实验组患者左室收缩末期内径、左室舒张末期内径、左室射血分数等心功能指标显著优于常规组，具有统计学意义（P＜0.05），见表1。
心力衰竭患者的运动康复：机制、方法与效果
龙源期刊网 https://www.docsj.com/doc/e9127431.html, 心力衰竭患者的运动康复：机制、方法与效果 作者：董云峰冯青山杨生源 来源：《体育师友》2018年第03期 摘要：心力衰竭作为一种复杂的心血管疾病，有着较高的发病率和致死率，虽说药物治 疗已取得很大进展，但多数患者的生活质量仍然较差。近些年来运动康复疗法在治疗心力衰竭方面逐渐被大家所重视，它被当作是心脏康复预防措施中唯一能够降低发病率和死亡率同时改善患者生活质量的有效方法。文章就运动康复疗法治疗心力衰竭的作用机制、方法和效果作一阐述，为临床上制定康复护理方案提供一定依据。 关键词：心力衰竭；运动康复；治疗；作用机制 中图分类号：G804.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1487.2018.03.020 心力衰竭（heart failure，HF）是指由于心脏的收缩功能和（或）舒张功能发生障碍，无法将静脉回心血量排出心脏，导致静脉系统淤血，动脉系统灌注不足，进而引起心脏循环障碍症。HF并不是一个独立的疾病，它是心脏疾病发展的终末阶段，一般来说对于患者的生活质量影响比较大，尤其是随着年龄的增加[1]。以往的经验认为心血管疾病患者应该尽量避免运动，但随着近些年运动康复研究进展的不断深入，某些疾病治疗方法的观念已慢慢转变。研究表明，运动康复疗法对于HF患者在心脏射血、心力储备、静脉回流和生活质量方面有着显著疗效，而且经济性显著，减少了患者的医疗开支，已被认为是预防HF的二级有效措施。国外相关心脏病学会也明确提出，对于所有的稳定性HF患者，都可以把运动康复作为心脏康复治疗的一种手段。当前大部分临床指南上都在强调和推荐运动康复疗法在治疗HF方面的重要作用，因此研究和探讨其作用机制及相关方法和效果显得尤为必要。 1 运动康复治疗HF的作用机制 1.1 神經调节方面 在心力衰竭发展的过程中，神经调节和体液调节会逐渐失去平衡，调节作用越来越弱，使得心肌细胞受到伤害，病情进一步加重，这其中交感神经系统所起的作用尤为显著。一般来说交感神经兴奋，血浆去甲肾上腺素水平会升高，同时血管收缩和心脏后负荷越来越大，进而导致线粒体和细胞核变大，心肌变厚，心功能开始不足，慢慢的心肌细胞也会逐渐凋亡。研究表明，心肌细胞死亡的原因是因为去甲肾上腺素具有毒性作用。Rengo[2]等人发现，进行运动康复的HF患者，他们的心率、血浆去甲肾上腺素及死亡率都在降低，而且生活质量也在慢慢恢复。