农村老年人调研问卷整理
问卷一：
农村留守老人调查问卷
一、基本信息：
1. 性别 A.男 B.女
2. 年龄（岁） A.60-64 B.65-69 C.70-74 D.75-79 E.80以上
3. 婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶
4. 子女数量:
5. 文化程度 A.小学 B.初中 C.高中 D.大专 E.本科以上
二、物质生活状况：
1．您的生活费用主要来自（可多选）
A.积蓄
B.子女供给
C.劳动所得
D.养老保险
E.政府、社会救济
F.其他途径
2．您子女平均每月收入
A.100元以下
B.101-500元
C.501-1000元
D.1001-2000元
E.2001-3000元
3．您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用
A.50元以下
B.51-100元
C.101-20元
D.201-300元
E.301-500元
4．您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用
A.50元以下
B.51-100元
C.101-200元
D.201-300元
E.301-500元
5．您觉得您的生活费用
A.很充足，有多余
B.够用
C.勉强够用
D.不够用
E.很缺乏
6．您的健康状况
A.很健康
B.一般
C.有慢性疾病
D.有严重疾病
7．您平均每年用于医疗的费用
A.200元以下
B.201-500元
C.501-1000元
D.1001-2000元
E.2001-5000元
8．您的医疗费用支付
A可以承担 B有点困难 C很困难 D基本无力支付
9．如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是
A顽疾，难以治愈 B可以治好，但无法承担费用 C可以承担费用，但不愿花钱 D其他
10.您现在居住的房子
A土砖房，漏风漏雨 B土砖房，能遮蔽风雨 C砖瓦平房 D楼房 E其他
11.您对现在的居住条件
A很满意 B满意 C不满意 D很不满意
三、精神生活状况：
1. 您平时生活的主要内容（可多选）
A务农 B串门、聊天 C收音机、电视 D打牌、打麻将 E呆坐 F其他
2. 您和子女相处的关系
A矛盾很大 B有一些矛盾 C平平淡淡 D还可以 E很愉悦
3. 您子女多久回家探望您一次
A每个月 B重要节假日 C过春节 D出现重病等紧急事件 E几乎不来
4. 子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）
A三天 B十天 C一个月 D三个月 E半年 F一年及以上
5.你觉得留守在家的老人需要的是儿女的金钱还是精神慰藉？
A、金钱
B、精神慰藉
C、两者都需要您觉得子女对您物质和精神生活的关爱
A很充足 B还可以 C一般 D不够 E非常缺乏
6．您和身边邻里的关系
A非常和睦 B比较和睦 C一般 D不和睦 E很大矛盾
7. 您是否有孤独感、抑郁感
A从不会感到 B偶尔感到 C经常感到 D总是感到
8.现在让您最担心、焦虑的问题是（可多选）
A经济状况 B健康状况 C家庭关系 D子女或孙子女生活、教育 E其他
9.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）
A、身体不好，缺乏子女照顾
B、家不完整
C、老人老无所养，病无所医
D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞
四、看法和需求：
1. 您最倾向于哪种养老方式
A.子女养老
B.自我养老
C.政府养老
D.敬老院养老
E.其他
2. 您认为老年人的幸福主要取决于（可多选，如有其它内容，请全部记录）
A衣食无忧 B身体健康 C家庭和睦 D子女孝顺 E受到尊重和关爱 F生活内容丰富 G其他
3. 您对您的老年生活最不满意的是（可多选，如有其它内容，请全部记录）
A生活困难 B体弱多病 C家庭不和，子女不孝 D得不到尊重和关爱 E生活内容单调乏味 F其他
4.下列属于留守老人存在的问题有：（可多选）
A、身体不好，缺乏子女照顾
B、家不完整
C、老人老无所养，病无所医
D、空虚感加强老人时常觉得空虚寂寞
5、请问你对孤寡老人找一个伴的看法？
A、赞成这一做法，并乐意帮助
B、无所谓
C、反对，觉得那没必要
6. 为使您的老年生活更加幸福，您希望政府、社会和子女为您做些什么？请提出您的看法和需求：
问卷二：
调查访问记录：
1. 问：子女对自己还好吧？
绝大数的儿女对自己还是很好，有孝心，能敬孝道，但有个别例外。
2. 问：和子女及子女的另一半相处的还融洽吧？
有时候和媳妇之间有点不合，不过矛盾不是很大，能理解我们老人。
3. 问：在家觉得孤单吗？
不怎么觉得，有孙女孙子的陪伴。
4. 问：对现在的医疗制度满意吗？
大多数老年人觉得还满意。
5. 问：平时在家都做些什么呢？
看看电视，和其他老年人一起打打牌，聊天，很少参加体育锻炼。还有更多的时间是在做农活。
6. 问：一个月能用多少钱？
这个也说不一定，有时候用的多，有时候又用的少。
7. 问：自己对现在的身体状况还满意不？
大多数有点小病，不是有什么大碍，而有些老年人身体不是很好，常年吃药，花费在医疗的开销很大，负担比较重，不过现在的新农合对自己还有点帮助。
8. 问：每个月子女给自己的钱有多少呢？
大多数老人的子女每个月基本就是给个200~500元之间，少数子女没有能力的就给的比较少，还有的子女是给自己粮食。
9. 问：对自己现在的生活水平还满意吗？
很多老年人觉得还过得去，觉得都一把年纪了，也不贪图什么了，每天过的开开心心就好，接下来的日子健健康康，不要得病就是最大的好处了。
10. 问：希望政府对自己有哪一方面的帮助没有？
问到这个的时候，老人们脸上露出了笑容，很多老人都觉得该改进医疗保证，平时的生活水平保障有待提高。
调查问卷
1. 您的年龄：
a.60~69
b.70~79
c.80~89
d.90以上
2. 您每个月衣食住行总支出
a.100~500元
b.500~1000元
c.1000元以上
3.您的生活费用主要来源
a.儿女支付
b.政府承担
c.自己支付
d.其他途径
4. 您觉得生活费用可承受状况
a. 轻松应对
b.沉重但可以承受
c.难以承受
5. 您是否和孙辈生活在一起：
a.是
b.否
6. 您的孙子（孙女）每月开销
a.100元一下
b.100元以上
7. 您的孙子（孙女）生活费用谁来支付
a.她的父母
b.亲戚
c.我们自己
d.其他途径
8. 您的医药费用平均每月多少
a.100元以下
b.100~500元
c.500元以上
9. 您是否加入农村医疗保险
a.是
b.否
10. 您觉得医疗费用对生活负担的影响
a.轻松应对
b.比较沉重
c.难以应付
11. 农村医疗保险对您的医疗负担影响
a.毫无影响
b.一定程度减轻
c.很大程度减轻
12. 您是否参加农村养老保险
a.是
b.否
13. 您对娱乐生活的看法
a.没必要
b.可有可无
c.必须有
14. 你们村（镇）上的娱乐设施现状
a.根本没有 b有一些 c.设施健全
15. 如果让您选择娱乐设施，你会优先选择
a.健身设施
b.休闲设施（棋牌室之类）
c.其他设施
16. 您认为现在农村留守老人保障方面最需改进的是
a.日常生活保障
b.医疗保障
c.孙辈教育保障
d.精神生活保障 d.权益保障
e.其他方面保障?
问卷三：
山东省新农村建设调查问卷
1.您的年龄是（）
A 40岁以下
B 40—55岁
C 55岁以上
2.您的性别（）
A男 B女
3.您所在的家庭有人？
4.您是否与子女在一起生活？（）
A 是
B 否
5.您的家庭被收回的房屋土地有，农田土地，现在的住房面积
6.您对新农村建设中政府的补贴政策满意吗？（）
A 非常满意
B 满意
C 一般 D不满
7.您以前收入的主要看来源是（），现在的收入来源主要是（）
A传统农业 B养殖业 C子女外出工作所得
D子女本地工作所得 E个体经营 F其他
8.您目前的家庭人均月收入是（）
A 500以下
B 500—1000
C 1000—2000
D 2000—3000
E 3000以上
9.您的家庭目前支出的主要项目是（）您的家庭目前支出的主要项目是（）
A 子女的婚姻
B 子女的教育
C 医疗 D房子
E 购车
F 家庭日常开支
G 购买生产资料
10.您的家庭目前年盈余情况与以前相比（）
A 多
B 少
11.您对田地的看法是什么? ( )
A都是老一辈留下来的，很喜欢
B农村的收入主要还是来自种田
C种田是农村的一种特征
D种田时自己感觉生活才充实
12.您怎么处理的以前的农具和家具（）
A卖掉 B留着 C 其他
13.搬入新房后，您还适应房子里的新的设备吗？（）
A适应 B还行 C有点不适应 D相当不适应
14.您现在居住的社区有没有物业管理（）
A有 B、没有
15.您对你居住的环境状况满意吗？
房子（）垃圾处理（）厕所卫生（）治安管理（）体育设施（）A非常满意 B比较满意 C 不太满意 D 很不满意
16.（1）您现在居住的社区有没有城市搬迁来的人口（）
A 有
B 没有
（2）您觉得与他们相处的是否融洽（）
A 非常融洽
B 融洽
C 没有什么接触
D 不融洽
E 非常不好
17.您是否加入了农村医疗保险（）对新型农村合作医疗住院报销情况是否满意（）
A 是 B否
18.您以前在村子里主要的活动有（）现在有（）（可多选）
A 做家务
B 与其他老人一起聊天打牌等
C 在家里看电视
D 干农活
E 与其他老人一起太极跳舞等
F 赶集庙会等
G去社区的健身设施处健身
19.您的身体状况变化( )
A因为很少动而越来越差
B因为活动增加越来越好
C没有什么大体的变化
20.您认为生活改变后老人精神状况如何（）
A 很享受新农村建设后的快乐
B 和以前一样
C 有些孤独
21.您认为您村的新农村建设除增收外还应从哪方面先入手？（可多选）（）
A 修路
B 绿化
C 饮水
D 厕所改造
E集中供水 F污水处理 G医疗网点
H文化建设 I加强民主建设
22.您对当地政府在农民增收上做出的努力的评价是（）
A没有作出足够的努力 B作出了努力，但效果不好
C做出了努力，成效也很好 D 不清楚
问卷四：
部分一
1、您的性别：A 男 B 女
2、您的年龄：A、 60-64岁 B、 65-69岁 C、70-79岁 D、80岁以上
3、您的居住地：A 城市 B 农村
4、您的婚姻状况：A 有配偶同住 B 无配偶同住
5、您的居住安排：A 独居 B 非独居
6、经济保障感：A 是 B 否
7、您有慢性病吗：A 有 B 无
8、您有养老保险吗：A 有 B 无
9、您信教吗: A信 B 不信
10、您的养老方式：A家庭养老B 社会养老C社区服务
部分二
指导语：下面的题目是用于反映您在社会中所获得的支持，请按各个题目的具体要求，根据您的实际情况来回答。谢谢您的合作。
1．您有多少关系密切，可以得到支持和帮助的朋友？（只选一项）
（1）一个也没有 （2）1—2个
（3）3—5个 （4）6个或6个以上
2．近一年来您：（只选一项）
（1）远离家人，且独居一室
（2）住处经常变动，多数时间和陌生人住在一起
（3）和同学、同事或朋友住在一起
（4）和家人住在一起
3．您与邻居：（只选一项）
（1）相互之间从不关心，只是点头之交
（2）遇到困难可能稍微关心
（3）有些邻居很关心您
（4）大多数邻居都很关心您
4．您与同事：（只选一项）
（1）相互之间从不关心，只是点头之交
（2）遇到困难可能稍微关心
（3）有些同事很关心您
（4）大多数同事都很关心您
5．从家庭成员得到的支持和照顾（在合适的框内划“√”） 无 极少 一般 全力支持 A．夫妻（恋人）
B．父母
C．儿女
D．兄弟姊妹
E．其他成员（如嫂子）
6．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的经济支持或解决实际问题的帮助的来源有：
（1）无任何来源
（2）下列来源：（可选多项）
A．配偶；B．其他家人；C．朋友；D．亲戚；E．同事；F．工作单位；G．党团工会等官方或半官方组织；H．宗教、社会团体等非官方组织；I．其他（请列出）
7．过去，在您遇到急难情况时，曾经得到的安慰和关心的来源有：
（1）无任何来源
（2）下列来源：（可选多项）
A．配偶；B．其他家人；C．朋友；D．亲戚；E．同事；F．工作单位；G．党团工会等官方或半官方组织；H．宗教、社会团体等非官方组织；I．其他（请列出）
8．您遇到烦恼时的倾诉方式：（只选一项）
（1）从不向任何人诉述
（2）只向关系极为密切的1—2个人诉述
（3）如果朋友主动询问您会说出来
（4）主动诉述自己的烦恼，以获得支持和理解
9．您遇到烦恼时的求助方式：（只选一项）
（1）只靠自己，不接受别人帮助
（2）很少请求别人帮助
（3）有时请求别人帮助
（4）有困难时经常向家人、亲友、组织求援
10．对于团体（如党团组织、宗教组织、工会、学生会等）组
织活动，您：（只选一项）
（1）从不参加
（2）偶尔参加
（3）经常参加
（4）主动参加并积极活动
部分三
指导语：选择最切合您晟近一周来的感受的答案。1．你对生活基本上满意吗? A、是 B、否
2．你是否已放弃了许多活动与兴趣? A、是 B、否
3．你是否觉得生括空虚? A、是 B、否
4．你是否常感到厌倦? A、是 B、否
5．你觉得未来有希望吗? A、是 B、否
6．你是否因为脑子里一些想法摆脱不掉而烦恼? A、是 B、否
7．你是否大部分时间精力充沛? A、是 B、否
8．你是否害怕会有不幸的事落到你头上? A、是 B、
否
9．你是否大部分时间感到幸福? A、是 B、否
10．你是否常感到孤立无援? A、是 B、否
11．你是否经常坐立不安，心烦意乱? A、是 B、否12．你是否希望呆在家里而不愿去做些新鲜事? A、是 B、否
13．你是否常常担心将来? A、是 B、否
14．你是否觉得记忆力如以前差? A、是 B、否
15．你觉得现在活着很催意吗? A、是 B、否
16．你是否常感到心情沉重、郁闷? A、是 B、否17．你是否觉得象现在这样活着毫无意义? A、是 B、否
18．你是否总为过去的事忧愁? A、是 B、否
19．你觉得生括很令人兴奋吗? A、是 B、否
20．你开始一件新的工作很困难吗? A、是 B、否21．你觉得生活充满活力吗? A、是 B、否
22·你是否觉得你的处境已毫无希望? A、是 B、否23·休是否觉得大多数人比你强得多? A、是 B、否24．你是否常为些小事伤心? A、是 B、否
25．你是否常觉得想哭? A、是 B、否
26．你集中精力有困难吗? A、是 B、否
27．你早晨起来很快括吗? A、是 B、否
28．你希望避开聚会吗? A、是 B、否
29．你做决定很容易吗? A、是 B、否
30．你的头脑象往常一样清晰吗? A、是 B、否
部分四
指导语：下面描述了人们生活中面出现的一些感受，请选中符合你现状的条目；每个答案无所谓正确与错误。这里并没有对你不利的题目。请尽快作答，不要在每道题目上太多思考。
①从不②很少③有时④经常
1.你常感到与周围人的关系和谐吗? ①--②--③--④
2.你常感到缺少伙伴吗? ①--②--③--④
3.你常感到没人可以信赖吗?①--②--③--④
4.你常感到寂寞吗? ①--②--③--④
5.你常感到属于朋友们中的一员吗? ①--②--③--④
6.你常感到与周围的人有许多共同点? ①--②--③--④
7.你常感到与任何人都不亲密了吗? ①--②--③--④
8.你常感到自己的兴趣与想法与周围的人不一样吗? ①--②--
③--④
9.你常感到想要与人来往、结交朋友吗? ①--②--③--④
10.你常感到与人亲近吗? ①--②--③--④
11.你常感到被人冷落吗? ①--②--③--④
12.你常感到你与别人来往毫无意义吗? ①--②--③--④
13.你常感到没有人很了解你吗? ①--②--③--④
14.你常感到与别人隔开了吗? ①--②--③--④
15.你常感到当你愿意时就能找到伙伴吗? ①--②--③--④
16.你常感到有人真正了解你吗? ①--②--③--④
17.你常感到羞怯吗? ①--②--③--④
18.你常感到人们围着你但不关心你吗? ①--②--③--④
19.你常感到有人愿意与你交谈吗? ①--②--③--④
20.你常感到有人值得你信赖吗? ①--②--③--④
问卷五：
当代农村“空巢”老人的身心健康调查问卷
——以湖南省湘乡市金石镇为例
亲爱的爷爷奶奶：您好！我们是湖南师范大学树达学院的学生，我们正在对有关农村空巢老人即指无子女或子女不在身边，独自生活的老年人的身心健康进行一项调查研究，本调查问卷采用不记名的方式，请您独立、如实填写下列问卷，并在您认为合适的答案上打“√”。如无说明，每道题目限选一个选项。我们将对您的个人信息予以保密，请您放心填写，衷心感谢您的参与！
一、基本信息
1.您的性别是：[1]男 [2]女
2.您的学历： [1]小学 [2]初中 [3]高中 [4]大学
3.您的年龄：周岁
4.您之前了解什么是“空巢”老人吗 [1]了解 [2]不了解 [3]一点点了解
5.您现在是否和儿女生活在一起 [1]是 [2]否
6.您家主要的经济收入来源是 [1]农耕自给自足 [2]个体经济 [3]劳务输出 [4]其他
7.现在您的生活是否有保障 [1]有 [2]没有 [3]基本保障
8.平时喜欢体育喜欢运动吗 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]一般
9.您现在的健康状况如何 [1] 非常健康 [2]还好 [3]体弱多病
10.生病后会采取什么治疗方式 [1]简单治疗 [2]间歇性治疗 [3]正规治
疗[4] 放弃治疗
11.生病了，就医是否方便 [1]方便 [2]比较方便 [3]一般 [4]不太方便
12.看病有无医疗保障或优惠政策 [1]有 [2]没有 [3]很少
13.您平常的生活中最主要的娱乐方式是 [1]看电视 [2]散步 [3]打一下小牌 [3]出去旅游 [4]无娱乐方式 [5]其他
14.这里是否有老年人活动中心 [1]有 [2]没有
15.邻里家的关系 [1]很和谐 [2]不好 [3]一般
16.您的信仰是 [1]信佛 [2]信教 [3]没有
17.您现在的婚姻状况 [1]与老伴一起幸福生活 [2]独自一人
18.您喜欢饲养动物 [1]喜欢 [2]不喜欢 [3]还好 [4]无所谓
19.您对自己的生活现状是否满意 [1]满意 [2]不满意 [3]一般 [4]比较满意
20.您平时有没有经常感到心情失落，孤寂，食欲减低，睡眠不足[1]经常 [2]偶尔 [3]从不
21.您现在对儿女最大的心愿是 [1]保证父母小孩的经济来源 [2]与父母多联系，多进行心灵沟通 [3]尽量选择离家近的工作，方便照顾父母 [4]其他
22.不能和儿女一起生活的原因是 [1]经济原因 [2]家庭成员的关系处理[3]生活习惯 [4]其他
23.您是否希望和儿女一起生活 [1]希望，可以享受天伦之乐安度晚年[2]不希望，不想拖累儿女 [3]无所谓
24.您是否愿意帮儿女带小孩 [1]愿意 [2]不愿意 [3]力不从心 [4]无所谓
25.现阶段您最大的感受是 [1]心灵孤独 [2]日常生活无人照顾 [3]安全问题 [3]老人独自承受体力劳动 [4]生活贫困 [5]其他
26您认为政府和社会针对老人最应该做的事 [1]建立健全社会保障制度，让老年人生活无忧 [2]完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务 [3]多组织老年人活动，丰富老年人生活 [4]其他27.您现在最想做的事、最想说的话是什么？
28.您认为自己的老年生活应该是什么样的？
问卷六：
社会主义新农村建设调查问卷
请就以下问题做出选择:
1、您认为农村现有基础设施情况
A 良好
B 一般
C 不好
2、当地是否有村广播？
A有 B 没有
3您认为怎样使自己富起来，最主要靠的是______
A胆识和气魄 B机遇和关系 C技术和勤劳 D文化程度
4您的家庭支出的主要项目是：____________（可多选）
A子女的婚姻 B子女的教育 C 医疗 D房子
E购车 F家庭日常开支 G购买生产资料
5您对当地政府在农民增收上做出的努力的评价是
A没有作出足够的努力 B作出了努力，但效果不好
C做出了努力，成效也很好 D 不清楚
6您认为乡（村）里搞的这些致富项目你会接受哪种做法______现在是如何做的_____
A统一搞 B乡村牵头，农民自愿 C干部带头，农民自愿
7您觉得现在农业生产资料价格水平______生活用品价格水平______
A偏高 B中等 C偏低
8您对现在的家庭生活情况______
A非常满意 B基本满意 C感觉一般 D压力很大
9您认为您村的新农村建设除增收外还应从哪方面先入手？（可多选）A修路 B绿化 C饮水 D厕所改造
E集中供水 F污水处理 G医疗网点 H文化建设
I加强民主建设
10您对村级路况满意吗？
A非常满意 B满意 C基本满意 D不满意
11您加入农村医疗保险了吗？
A没有 B已入
12如果您已经加入农村医疗保险，您对新型农村合作医疗住院报销情况满意吗？
A非常满意 B满意 C一般 D不满意
13您用上自来水了吗？
A是 B否 C定时供水
14你家是否开通了有线电视？
A是 B否
15您对村的治安状况满意吗？
A满意 B基本满意 C还行 D不满意
16您认为现在农村的社会风气
A、很好
B、一般
C、不好
17您是否受到过地痞流氓的威胁或侵害
A、受到过
B、间接受到影响
C、没有受到过
18您认为怎样使自己富起来，最主要靠的是
A、胆识和气魄
B、机遇和关系
C、技术和勤劳
19为改善投资环境和生活条件，组织农民义务兴修基础设施，您的想法是
A、乐意参加
B、不想参加
C、给一定补贴才参加
20您认为以下城市支持农村的最主要也是最可以措施是
A、取消城市中各项对农民身份限制的政策，便于农民进城发展。
B、城市大规模组织送资金、送科技、送文化下乡等活动。
C、本着取这于民，用之于民的粗神，农村（含乡镇企业）上缴的税费能返回坟，用于农民基础设施建设。
21你认为以下工业反哺农业的最主要也最可行的措施是
A、扩大农副产品保护价的品种和范围。
B、扶持建立工业原料生产基地，尽量减少进口。
C、降低生资农药、化肥、饲料、农业机械等生产资料的价格。
22您获取各类信息的最主要渠道是
A、报纸、电视、网络等媒体
B、与人交谈
C、阅读公告、通知、广告等
23如果免费组织农民技能培训，您最希望参加哪种培训
A、种养加工技术
B、电子机械技术
C、农产品手工工艺技术24如果企业能提供来料在家供妇女加工
A、非常乐意承接
B、看工价再考虑接不接
C、不会承接
25如果种养大户邀您加入种养合作社
A、乐意参加
B、看别人参加了才参加
C、不会参加
26开展种养加工您最担心的是
A、技术不过关
B、市场价格不稳
C、打不开销路
27您的居住意向是
A、不会搬走
B、搬到集镇
C、搬到城市
28您认为以村为单位，每月举行农村集市（不挤占马路）
A、非常有必要
B、时机还不成熟
C、没有必要
29如果有外商前来投资办厂
A、牺牲一定个人利益也大力支持
B、必须先满足我的要求
C、主要看大家的意见
30如果大型学校、工厂、酒店、机关招标设立后勤蔬菜基地您会
A、积极参加
B、不会参加
C、报名看看
31如果村上牵头入股办企业，您的想法是
A、会入股
B、看项目情况
C、不会参股
32如果村办集体企业赚了钱，您认为最先应该
A、给村民分红
B、投资新项目
C、用于基础设施建设和改善村民福利待遇
33组建村办集体企业，您最担心的是
A、村民不齐心
B、经营亏损
C、领导干部贪污
34您对现在的家庭生活情况
A、比较满意
B、感觉一般
C、压力很大
35您对发展家庭经济
A、充满希望 B没有过多考虑 C、信心不足
36您家里的劳动力
A、缺少劳动力
B、有剩余劳动力
C、不少也不多
37您认为现在的消费水平（物价）
A、偏高
B、中等
C、偏低
38您购买生活用品时最注重的是
A、质量
B、价格
C、品牌
39您购买大件商品时最注重的是
A、质量
B、价格
C、品牌
40在身体感觉正常时，您有没有做过健康体检
A、每年都做
B、偶尔做过
C、从来没做过
41现在推行农村合作医疗
A、积极参加
B、看看大家意见
C、不参加
42您认为办喜事要
A、从简
B、量力而行
C、要赶上潮流
43如果您有了剩余的资金，您会
A、再投资
B、购置大件商品
C、存进银行
44您认为自己的经商能力
A、还可以
B、不行
C、没试过
45以下对您的家庭事业帮助最大的是
A、家庭与亲戚
B、乡邻也朋友
C、领导及其它
46粮食以及良种补贴兑现情况
A能够及时兑现 B不能及时兑现 C没有全部兑现 D没有享受补贴
47退耕还林还草补贴情况
A能够及时全部兑现 B全部兑现但不及时 C大部分兑现 D部分兑现E一直没有兑现 F一直没有享受
48中小学“两补一免”政策执行情况
A很好 B一般 C还有问题（具体说明）
49柴油补贴政策执行情况
A已经兑现 B没有兑现 C不知道有补贴政策
50今年打算靠什么增加收入
A外出打工 B扩大粮食种植面积 C增加经济作物和瓜果种植 D发展畜牧业 E发展水产业 F在本地从事副业或经商 G其他
你家生产的大宗产品是如何卖掉的？A小贩上门收购 B自己拿到集市去卖 C和企业签订了订单
51你在经营中遇到的主要问题是：
A缺乏技术 B贷款难，资金短缺 C家庭缺少劳动力 D不了解市场行情，不知道该种啥 E没有文化 F年龄较大 G有重病或残疾，丧失劳
动能力 H其他-----
问卷七：
关于留守老人的调查问卷
感谢您在百忙之中抽出时间来为我们此次关于留守老人调研填写下面的问卷！我们采用不记名填写，希望您能如实填写，为了更好的关注这些弱势群体贡献一份微薄之力。谢谢您的支持！
1、您的年龄是
A 30岁以下
B 30—55岁
C 55岁以上
2、你属于城镇还是农村？
A、城镇
B、农村
3、你对留守老人认识深刻吗？
A 很深刻
B 比较深刻
C 一般 D不清楚
4、您认为现在社会上“留守老人”现象普遍吗？
A 是的，非常普遍
B 不是很普遍
C 不清楚，没注意到过
5 、.您认为现在的留守老人的精神状况如何？
A .很享受这种独居的快乐
B．和以前一样
C.有些孤独
D.非常孤独
6、. 您周围的老人也是留守老人吗？
A. 都不是
B. 基本都是
C. 部分是的
7、您认为造成这种状况的最主要原因是什么？
A 经济发展，工作变动
B 人口结构变化，老龄化加快
C 现在的青年思想变化，不太愿意留在家里
D 老年人自愿独居
E 其他
8、你觉得这个问题会引发什么样的后果？
A 对当地的经济建设发展不利
B 极大的影响了老人的身心健康
C 社会治安问题日益突出 D其他
9、你认为他们最大的难处是什么
A 心灵孤独
B 日常生活无人照顾
C 经济困难
D 安全得不到保障
E老人独自从事重体力劳动
10、你认为对他们而言，哪种关心更重要
A.家庭照顾
B.社区关心
C.政府救济
D．以上三项都重要
11 如果您的儿女已经独立工作，您希望与他们生活在一起吗？
A 希望，可以享受天伦之乐安度晚年
B 不希望，不愿拖累儿女
C 无所谓
12、如果不能和父母生活在一起，最主要的原因是什么？
A 经济原因（如：住房压力大等）
B 家庭成员间的关系相处
C 生活习惯
D 其他
13、对于“留守老人”问题，您最希望老人的儿女们
A 保证父母经济来源
B 与父母经常联系，多做心理沟通
C尽量选择离家近的工作，便于照顾父母
D 无论条件多艰难，都坚持和父母同住
14、您所在的地方为留守老人做了什么？
A．居委会为空巢老人提供一些岗位，使其即解决经济问题，又找到了乐趣
B．建立一些活动中心，同时购置一些健身器材，让空巢老人交流和锻炼
C．定期上门与老人聊天，了解其精神状况
D．几乎什么也没做
15 对于“留守老人”问题，您最希望老人居住的社区做到
A为老人提供低劳动强度的工作，既解决经济问题，又能充实生活
B 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人相互交流
C 定期上门走访
D 提供廉价便捷的家政服务和社区医疗服务
16、你认为政府在这方面发挥的作用如何？
A 、政府重视，发挥作用很大 C、政府不大重视，发挥作用不大
B、政府比较重视，发挥作用比较大 D、政府不重视，根本不发挥作用
17、对于“留守老人“问题，您认为政府和社会最应采取什么措施
A 建立健全社会保障体系，为老年人的生活消除后顾之忧
B 完善社会志愿服务组织体系，为老年人提供健全的志愿服务
C 做好空巢老人的统计注册工作，保证每个老人都能享受到社会关爱
D 建立老年人活动中心，组织文娱活动，方便老人沟通交流
E 其他
18、如果您周围有人有组织类似的关注活动，您愿意参加吗？
A别人叫我才去 B不感兴趣不会参加 C非常愿意
19、您知道关于留守老人问题已经开展过哪些关注活动？
20、请问你觉得可以通过哪些方式来帮助这些留守的老人？
老年人健康状况调查报告范文
老年人健康状况调查报告范文 老年人的身体健康状况已经成为衡量一个国家经济与文化和卫生水平的标志。下面是WTT为你精心整理的老年人健康状况调查报告，欢迎阅读! 老年人健康状况调查报告一 一、关于社区的各类概况 (1)老年人的生活现状 老年人大多数愿意与子女生活在一起，有部分老人有退休金，有部分老人依靠子女，还有的老人还在外工作，部分老年人生活靠养老金不够，多数老年人认为医疗保障方面不够完善，不过大家基本都对自己现在的生活持有满意态度。 2)社区居住条件方面 我们调查了几个小区，科教新村小区则属于比较老的建筑，范围比较小，阳光100则是比较高档，并且设施建筑都比较新，建筑范围较大，桃花坪小区则是普通化小区，况且我们组成员认为个小区内垃圾站点设置不够多，因为老年人走路比较费力，所以应该多建些垃圾点，我们调查的三个社区能够更明显的反映出给类问题。 (3)老年人社区的设施方面 从所调查的社区来看，科教新村的基础设施基本没有，而阳光100社区基础设施完备，桃花坪校区基础设施基本还行，基本
可以满足老人的需要，我组成员认为老年人社区应当设有室内基础设施，设些能够让老年人在下雨天也能的到锻炼，最好室内的地面设置防滑地面，以免防止老人摔跤，还有社区内部设置休息的地方太少，因为老年人有时候走累了需要休息，并且社区在规划时应当多设些锻炼器材，这样能够保障老年人的身体得到锻炼。 (4)社区绿化方面 从所调查的社区看，科教新村的绿化太少，几乎没有，阳光100绿化比较晚上，也很符合那里老年人对空气清新度的需求，桃花坪社区基本还行，老年人也持满意态度，不过我组成员认为绿化是一个社区规划很重要的一部分，它不仅使社区看起来美观，而且能够给老年人晨炼时带来清新的空气，让老年人的身体更加健康。 (5)社区交通体系方面 从所调查的社区看，周围各类交通体系较好，都比较符合老年人的生活需求，去各个地方，比如医疗点，超市购物，需要乘坐的公交都比较方便能够乘到，但有些道路比较拥挤，这样很容易挤到老人导致摔倒，所以建议规划时尽量路宽些，但对此老年人都较满意。 (6)社区周围建筑类型
留守老人调查报告范本
Screen and evaluate the results within a certain period, analyze the deficiencies, learn from them and form Countermeasures. 姓名：___________________ 单位：___________________ 时间：___________________ 留守老人调查报告
编号：FS-DY-16896 留守老人调查报告 农村空巢老人是我国由传统的农业社会向现代化的工业社会转变过程中急剧扩大的群体。随着社会的发展，城市改革的步伐日益加快，大量青壮年农民进城务工，子女和老人在迁移时间上的不同步，以及相当一部分老人对原居住地的留恋，养老载体和对象在时空上发生了巨大变化，跨省流动越来越多离家时间越来越长，导致越来越多的农村老人独守空巢。 此次寒假社会实践对空巢老人的关注活动旨在呼吁全社会共同关心空巢老人并能制定系列有效措施解决此越发严重的社会问题，老年人过去都为社会创造过物质财富和精神财富，他们有享受物质财富和精神财富的权利，如果一个社会的老年群体晚境凄凉，势必严重影响劳动人口的积极性，不利于生产力的进步和发展。如何解决打工子女外出挣钱与陪在父母身边成了一个深思之待解决的问题，从诸多方面讲
我团队对空巢老人的调研帮扶活动意义深远。 总之，在现代新农村的建设中，农村空巢老人的问题是不可忽视的，农村留守老人作为老人这一弱势群体中的一个“脆弱群体”，我们必须采取措施为这一群体做些帮助，为促进和谐老龄生活做贡献，为老龄事业的发展做贡献，为构建和谐社会做贡献。 一、调查对象与方法 1. 调查对象： 本次调查分别选取以郚山镇黄皿旺村的留守老人作为本次调查的个案。 吾山镇隶属于山东潍坊安丘市，位于安丘市西南部,西与临朐交界,南与沂水接壤,面积113平方公里,该镇有10886户，人口3.7万，耕地面积5.6万亩。下辖店子村,亭子村, 小洼村,卜家庄村,河西村,小吾山村,黄皿旺村,闭门山村等68个村委会。 郚山镇是典型的以农业经济发展为主的偏僻乡镇，产业结构单一，剩余劳动力大量外流，空巢家庭比例逐年上升。 黄皿旺村位于郚山镇的东北方向，距离郚山镇中心位置
关于农村留守儿童现状的调查问卷
关于农村留守儿童教育问题的调查问卷 1、你是独生子女吗？ A、是 B、否 2你生活的周围是否有留守儿童？ A、是 B、否 3、你的父母都外出打工了吗？ A、是 B、否 4、父母在外打工多久回来一次？ A、半年 B、一年 C、一年以上 5、你在家由谁照顾？ A、自己的父母 B、其他亲戚 C、其他监护人 6、你和他们生活在一起平时是否由矛盾？ A、经常有 B、偶尔有 C、从来没有 7、和他们生活有矛盾时你怎样处理？ A、吵架 B、闷不吭声 C、向父母诉苦 D、采取某种行为发泄 8、你和父母多久联系一次？ A、一周一次 B、一月一次 C、经常，不定时 D、很少 9、父母在家时和父母交流有困难吗？ A、没有 B、有一点 C、无法交流 10、父母是否来学校询问你的成绩？ A、经常 B、偶尔 C、从不 11、你对父母外出打工的态度？ A、支持 B、不支持 C、无所谓 12、你是否在正规学校接受教育？ A、是 B、否 13、你是否喜欢上学吗？ A、是 B、否 13、你在学校成绩如何？ A、很好 B、中等 C、很差 15、你对学习的态度如何？ A、听老师话，十分刻苦 B、一般，不爱听老师话 C、不努力，不爱听老师话 16、平时学习上是否有困难？ A、是 B、否 17、如果遇到困难你会采取什么方式解决？ A、求助老师 B、求助同学 C、自己解决 18、你在学校是否主动结交新朋友？ A、是 B、否 19、你觉得老师同学对你的关心程度如何？ A、很关心 B、一般 C、不关心 20、在课堂听课是你的精神集中吗？ A、非常集中 B、比较集中 C、不太集中 D、不能集中 21、你的作业完成情况是？ A、很好 B、较好 C、拖拉抄袭 D、不完成 22、你平时如果生病了会怎么办？ A、忽略，让其自然好 B、自己配药 C、去医院或诊所 D、打电话给父母
老年人社区服务业调查问卷
对老年人社会服务的问卷调查 您好！为了提高社区老年人的生活质量和幸福指数，我们为社区中60岁以上的老人建立健康档案，使社区的“为老服务”做到更好，使您能得到更优质得服务。由居委会自行制作“社区老年人服务需求调查表”，请将您的家庭信息和健康情况提供给我们。此次以问卷形式调查，我们为您的回答保密。再次，谢谢您的合作。 填写问卷的注意事项： 1、请填写您的真实姓名、住址以及联系方式。 2、在没有注明的提问中，只选一个答案，在真确答案序号前打钩。 承诺：我们保证您的个人信息不外露，只被政府所使用。 一、基本情况 1.姓名：性别： 2.住址：联系方式： 3.您的居住情况： A 独居 B 夫妻相伴 C与子女居住 D 由保姆照顾 4.您的业余爱好：A 文艺 B体育 C旅游 D读书 5.您的身体状况：1、健康 2、一般 3、不好 6.您的年龄（实岁）是 ___ ___ A.60-70 B.70—80 C.80以上 7.您的收入来源主要是什么？
A 子女提供资金 B退休金 C养老保险 E.政府补贴 二、助餐点调查 1.如果你所在的社区建立老年助餐点，你愿意去就餐么（饭菜以成本价收取）？ A.愿意 B.不愿意 C.如果提供上门送餐，我愿意 D.视情况而定 2．你希望助餐点为你提供哪类用餐？（可多选） A.早餐 B.中餐 C.晚餐 3.如果你去助餐点吃饭，你最注重的是什么？ A.价格 B.质量（口味、份量等） C.方便 4.你认为社区助餐点有必要提供上门送餐服务么？ A．有必要 B.没必要 三、紧急呼叫器调查 1. 6.您所了解的针对老年人的社区服务中有哪些？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E 卫生服务站 F.老人活动中心 G其他 7、.您所在社区有提供哪些社区服务？（可多选） A.社区服务中心 B.社区卫生服务站（提供免费血压监测或疾病咨询等） C.老人院 D.公共健身场所 E
老年人健康状况调查问卷
一基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间
3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗
（1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何 （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。
关于农村留守老人生活现状的社会调查报告
关于农村留守老人生活现状的调查方案设计方案目录： 一、调查的目的和意义 二、关于研究的文献综述 三．调查的理论创新 四、调查容和调查围 五、调查对象与对象选取方法（抽样选取）： 六、调查方法及具体实施过程 七、调查人员组成，分工 八、调查时间及经费预算 九、预期成果 一、调查目的与意义： 本次调查通过对省芮城县大王镇的留守老人生活状况（物质生活与精神生活）进行实地观察与分析总结，深入分析留守老人的困境与需求，从而以调研报告的形式对国家关于农村留守老人的政策及落实情况进行评估和建议，为地方政府采取措施提供借鉴。 二、关于研究的文献综述： 21世纪的今天，中国的发展所取得的成就，举世瞩目。经济实力的上升，政治力量的增强，教育文化的改革，都成为吸引人们目光的所在。但与此同时，城乡贫富差距的日益增大，却成为
中国社会发展的一块绊脚石。 城乡贫富差距的增大，其导致的结果之一就是，越来越多的 农村青壮年劳动力进城务工，也就是今日流行的称谓—“农民工”。特别是中国90年代提出的“优先发展城镇”政策，更是加 速了农村人口向城市的涌入。另一方面，中国90年代末实施的 高校扩招计划，也是农村青壮年人口流失的另一重要原因。 农村青壮年劳动力的流失，带来两个社会问题：一是留守儿 童问题；另一个就是留守老人问题。农村留守老人是指那些因子 女(全部子女)长期(通常半年以上)离开户籍地进入城镇务工或经 商或从事其他生产经营活动而在家留守的父母（艳斌，文静）。 现阶段，留守儿童问题已经引起越来越多的关注，其出台的政策 方针也得到了很大程度的落实。与此相反的是，农村留守老人， 却逐渐被漠视化，边缘化。截至2007年末，我国参加农村养老 保险的人数只有5171万，占全部人口的7%，全国只有392万农 民领到了养老金（《当代财经》2010年第7期）。这是农村留守 老人边缘化的一个实实在在证据。 中国现阶段关于农村留守老人的这一社会问题的研究依然很少。早期的研究（炳福，1996，袁辑辉，1996）主要关注等大城 市由于子女出国而孤独的留守老人的状况（敏，2009）。农村留 守老人的生活状况，始终被漠视。随着社会主义新农村的建设， 自2004年起，这一问题才真正开始在学术界引起关注和探讨。 中国人民大学老年学研究所于2004年7月在，，进行了题为《农
农村留守儿童调查问卷
农村留守儿童调查问卷 请各位同学，如实的按照自身情况回答，你的回答和个人观点将不会被泄露，谢谢配合！ 1、你认为学习的动机是什么？（） A、自身喜欢学习，与他人无关 B、认为自己只有好好学习才有未来 C、得到更多的家长或者老师的认可感和精神鼓励 D、来自于家长或者老师的物质奖励 E、学校的奖学金 2、你喜欢学习吗，你对学习的态度是？（） A、我热爱学习 B、喜欢学习 C、一般 D、不喜欢 3、你的学习成绩如何？（） A、优秀 B、良好 C、一般 D、不好 4、你对学习的体验与看法？（） A、我热爱学习，爱学习给我的感觉 B、喜欢学习，因为只有学习才能有出息 C、喜欢学习给我带来的其他附加值 D、感受一般，所以成绩也一般 E、不喜欢学习，原因很多
5、在学习上，我更希望？（） A、老师能多给我些帮助 B、能更多的跟同学讨论 C、父母能多指导我 D、让我一个人独立完成 E、学校多组织补课 F、目前还好，不想改变 6、学习对你来说，意味着什么？（） A、喜欢遨游在知识的海洋里 B、学以致用，读书很有用 C、学习好了，父母或其他亲人会更我奖励 D、是父母或者老师的期待和关注 E、是一项父母给我的任务 7、你觉得自己的性格是怎样的？（） A、外向、活泼、大方 B、粗心、鲁莽、热心、大胆 C、柔弱、内向、拘谨、害羞、细心、敏感 D、冷漠、消极、自我封闭 8、你有几个好朋友？（） A、1~2个 B、3~4个 C、5个以上 D、更多
9、心里痛苦难受的时候，你愿意与谁分享？（） A、好朋友 B、父母 C、爷爷奶奶 D、目前监护人 E、老师 10、目前最困扰你的事情对你的心理影响是？（）（多选） A、父母不在家里，让自己总觉得孤单 B、想要学习好，但是无从下手 C、无人理解的心情 D、没有朋友，感觉孤立无援 E、寄人篱下 F、很多人生上的迷惑 G、身体变化的困惑，无人诉说 其他： 11、你喜欢学校或班上组织的集体活动吗？（） A、特别喜欢 B、喜欢 C、没什么感觉 D、不喜欢 E、特别不喜欢 12、当一定要参加学校或者班上组织的集体活动的时候，你更愿意？（） A、积极并主动融入进去 B、有需要时再找机会融入进去 C、就这样看着，不参加活动
老年人健康状况调查问卷
一 基本资 料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明）2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤4、您家是否存在以下困难
1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况 1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序）
1）我们买不起房 2）孩子买不起房子3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活 7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友 9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了 6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？ （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以4）大部分经常交流
农村留守老人调查问卷资料
农村留守老人调查问 卷
关爱农村留守老人调查问卷 一、基本信息： 1. 性别 A.男 B.女 2、年龄：岁 3. 婚姻状况 A.未婚 B.已婚 C.离异 D.丧偶 4. 子女数量: 5. 文化程度 A.小学B.初中C.高中 D.大专 E.本科以上 二、物质生活状况： 1．您的生活费用主要来自（可多选） A.积蓄 B.子女供给 C.劳动所得 D.养老保险 E.政府、社会救济 F.其他途径 2．您子女平均每月收入 A.100元以下 B.101-500元 C.501-1000元 D.1001-2000 元 E.2001-3000元 3．您平均每月用于饮食、穿衣等维持基本生活的费用 A.50元以下 B.51-100元 C.101-20元 D.201-300 元 E.301-500元 4．您的第三代（孙子女等）平均每人每月维持基本生活的费用 A.50元以 B.51-100元 C.101-200元 D.201-300元 E.301-500元5．您觉得您的生活费用 A.很充足，有多余 B.够用 C.勉强够用 D.不够用 E.很缺乏
6．您的健康状况 A.很健康 B.一般 C.有慢性疾病 D.有严重疾病 7．您平均每年用于医疗的费用 A.200元以下 B.201-500元 C.501-1000元 D.1001-2000元 E.2001-5000元 8．您的医疗费用支付 A可以承担 B有点困难 C很困难 D基本无力支付 9．如果您有长期未治愈的疾病，主要原因是 A顽疾，难以治B可以治好，但无法承担费用C可以承担费用，但不愿花钱D其他 10.您现在居住的房子 A土砖房，漏风漏雨B土砖房，能遮蔽风雨C砖瓦平房D楼房E其他11.您对现在的居住条件 A很满意B满意C不满意D很不满意 三、精神生活状况： 1. 您平时生活的主要内容（可多选） A务农 B串门、聊天C收音机、电视 D打牌、打麻将E呆坐F其他2. 您和子女相处的关系 A矛盾很大B有一些矛盾C平平淡淡D还可以E很愉悦 3. 您子女多久回家探望您一次 A每个月 B重要节假日 C过春节 D出现重病等紧急事件E几乎不来 4. 子女在外时，平均多久与您联系一次（包括捎口信、信件、电话等形式）
农村留守儿童调查问卷
农村留守儿童调查问卷 附录 留守儿童调查问卷 亲爱的同学: 你好～这是一份有关留守儿童的目前思想教育现状的调查问卷，您的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，此问卷不记姓名，调查结果绝对保密，谢谢参与～答题说明:选择题在选定的题号上打“?”号，填空题将结果填在题后的 ________内你的年龄_______ 性别_______ 就读年级_______ 民族 _______ 1、家庭主要收入来源: A、农业 B、经商 C、外出打工 D、其他 2、你的性格属于:A、开朗 B、内向 C、任性 D、暴躁 E、柔弱 F、其他 3、和谁一起生活:A、父母亲 B、母亲 C、父亲 D、爷爷奶奶/外公外婆 E、其他 4、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? A、经常有 B、偶尔有 C、几乎没有 D、没有 5、平时和他们有矛盾时,你怎样处理? A、吵架 B、闷不吭声 C、向他人诉苦 D、采取某种行为发泄 6、每个月生活费是多少, A、少于50 B、 50-99 C、 100-199 D、 200以上 7、你多久和父母联系一次? A、平均一周一次 B、平均每月一次 C、不定时的经常联系 D、很少联系 8、你父母在外打工,多久回来一次? A、一个月 B、半年 C、一年 D、一年以上 9、如学习上遇到困难,你会采取什么方式解决? A、求助老师 B、求助同学 C、求助亲戚 D、自己解决 10、如果考试没考好,大多情况下,你认为是什么原因造成的? A、自己平时不够努力 B、没有老师或家长指导
C、客观原因 D、自己本来就不行 11、如果因为做错一点小事而被老师和家长批评,你会怎么做? A、承认错误,下次不再犯 B、有点气愤,但只在心里想 C、无所谓,听完就算 D、当面顶撞,对着干 12、你在学校里,和你玩得好的同学多不多? A、很多 B、一般 C、很少 D、没有 13、你平时做家务吗, A、经常做 B、偶尔做 C、不做 14、觉得身边的人关心你吗, A、很关心 B、很少关心 C、不关心 15、你会主动帮助别人吗吗, A、会 B、不会 16、放学回家先做的第一件事是: A、吃东西 B、做作业 C看电视 D、玩 E、做家务 17、你和别人发生矛盾的时候你会:A、和对方较量 B、主动谦让 C、找老师帮忙调解 18、你遇到困难或者取得成功时时，你会找谁: A、伙伴 B、老师 C、邻居 D、父母 19、觉得学习是一件快乐的事吗, A、是 B、一般 C、不是 20、你有心事时，是否会找人倾诉, A、是 B、否 21、口水、痰、口香糖残渣、废弃物你是怎么处理, A、从不乱吐乱扔 B、没人看见时候就乱吐乱扔 C、随时乱吐乱扔 22、学校开设有关法律、安全知识的课吗:A、有 B、没有 23、你的不良习惯主要有: A、经常有课堂违纪情况 B、有抽烟等不良行为 C、很少参加集体活动 D、经常欺骗别人 E、懒散 F、不讲卫生 G、爱讲脏话 H、小偷小摸 I、其他个案访谈 监护人 1. 监护人监督孩子的学习情况
2021农村留守老人调查报告(最新)
篇1： 一、调查的村的基本情况和现状 本村住户一共196家，总人口1224人，其中60岁以上256人，占总人口的20.4%。子女外出的留守老人69家，105人。占60岁人口的41.0%。所以本村的老人的基数还是比较大，进一步本村的人口老龄化程度较高。而这些老人大多以种田为生，而强大的劳动强度使得很多老人身体不适，在今年有三位老人因为身体不适而猝死在家中。 二、农村留守老人的问题 1. 生活简朴，居住坏境差。根据走访调查，大多数留守老人饮食非常简单，尤其是留守老人，他们只求温饱，特别是在农忙季节饱一餐饿一顿是经常的事;因年纪大无法对房屋进行修缮，房前屋后杂草丛生、屋顶瓦片支离破碎，逢雨天室外下大雨、室内下小雨更是家常便饭，让人特别担忧他们的生活。而少数条件比较好的留守老人家里，依旧饮食简单，甚至有时候为了干农活，经常饿一天，晚上回家做饭吃。可想而知，他们的身体状况让人担忧! 2.留守老人医疗情况不容乐观。在调查中，虽然现在的医疗条件得到了改善，但是许多的老人们为了节省用钱，常常，“小病抗、大病挨”仍是多数老人的选择，因此，他们在生病时往往就这么拖着，只有少部分会去看医生。然而就是这样想法使得许多老人们的身体越来越差，有些人甚至错过了治疗的黄金时间。 3.留守老人安全问题。在调查中，有许多老人们都有被骗的经历，许多骗子利用老人们贪小便宜的心理，对他们进行诈骗。还有些骗子利用老人们对养生的热衷，于是与老人攀近乎，认老人们当亲人等行为骗取老人的信赖，从而达到他们的目的。另一方面，在用火安全上，在我们农村老人们大部分都是使用柴火的，烧完后他们没有把碳火用灰覆盖掉，导致事故发生。在防盗上，留守老人居住的房子的锁特别简单，又加上家里一般只有两老口，抵抗能力弱。所以小偷容易关顾他们家里。 4. 教育下一代很困扰。单从照顾孙辈的生活起居方面而言，只是增加老人的生活压力，增加劳动强度。但对小孩教育方面心理负担更重，主要因为农村老年人大多数识字不多，无法辅导小孩的学习，担心学习成绩差。其次目前农村交通、通讯得到迅速改善，电视、网吧到处有，孩子在外的时间长，担心发生一些意想不到的事情。老年人总觉得管理小孩力不从心。 5. 缺少精神慰藉。对于农村老人来说过惯了苦日子，对物质生活往往无过高的奢求，因此来自子女的精神慰籍是老人身心健康必不可少的主要来源之一。由于子女不在身边，农村老人大多过着“出门一孤影，进门一盏灯”的寂寞生活，这很容易使他们感到孤独。特别是独居老人感到有心里话没处述说，有时间没事打发，很可能出现抑郁症状，觉得生活没有意思，严重的会产生自杀的念头。
关于留守儿童问题的调查问卷
尊敬的家长你好： 这是一份关于留守儿童的调查问卷，您可以根据自己的情况如实填写，谢谢你对我们“三下乡”服务团的支持。 1您家里有几个孩子 A1 B2 C3 D更多 2您平均多长时间回家一次？ A半年 B一年 C两年 D更长时间 3孩子在家由谁照顾 A自己的父母 B其它亲戚 C其它监护人 4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度 A一般 B严重 C很严重 5您对留守儿童教育现状的满意程度 A一般 B满意 C很满意 6子女是否在正规学校接受教育 A是 B否 7您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算 A有 B没有 8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么 A费用 B城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响 C其它（具体是什么） 9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学 A前者 B后者 10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。（问答题 尊敬的老师你好： 这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填写，谢谢您对我们“三下乡”服务团的支持 一、选择 1. 你班上有留守儿童吗？（） A 有 B没有 2. 留守儿童的成绩如何？（） A 好 B 中等 C差 3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（） A 有 B 没有 4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（） A 有 B 没有 5. l你是否担心留守儿童的心理状况？（） A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心 6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？ A 请心理学专家 B 自己开导教育 C 联系家长 7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（） A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况 8.您对留守儿童教育现状满意程度？（） A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意 二、问答
老年人健康状况调查问卷(60岁及以上)
老年人健康状况调查（60岁及以上）欢迎参加本次答题 Q1：家庭住址（只需写省份，城市，区或直辖市） ____________ Q2：户口所在地 农村 城市 Q3：性别 男 女 Q4：出生年月或者年龄 ____________ Q5：文化程度 文盲 小学 初中 高中/技校/中专 大学专科及以上 不详 Q6：婚姻状况 未婚 已婚 丧偶 离婚 未说明婚姻状况 Q7：子女状况 有一个子女 有两个子女 有大于等于三个子女 无子女 未回答 Q8：居住情况 独居
与配偶/伴侣居住 与子女居住 与父母居住 与兄弟姐妹居住 与其他亲属居住 与非亲属关系的人居住 养老机构 未回答 Q9：医疗费用支付方式城镇职工基本医疗保险 城镇居民基本医疗保险 新型农村合作医疗 贫困救助 商业医疗保险 全公费 全自费 其他 Q10：经济来源 退休金/养老金 子女补贴 亲友救助 自己工作 养老保险 低保金 其他补贴 未回答 共计大约元/月 Q11：主要支出 日常生活支出 医疗保险费用 娱乐休闲费用 老年服务费用 给子孙后代
养老保险 其他 Q12：过去一年内跌倒情况 无 发生过一次 发生过两次 发生过三次 三次及以上 Q13：过去一年是否住过院 是 否 Q14：平时是否服药（长期服用的药）否 是服用种药物 Q15：您的身高体重 身高（cm） ____________ 体重（kg） ____________ Q16：信息提供者（本人或者家属） ____________ Q17：过去是否患有下列疾病
Q18：身体状况 Q19：心理方面 Q20：社会方面 Q21：整体来看，最近一个月您的健康状况怎么样？
农村留守儿童教育问题的调查问卷(1)
农村留守儿童教育问题的调查问卷 1您家里有几个孩子( ) A1 B2 C3 D更多 2您平均多长时间回家一次？( ) A半年B一年C两年D更长时间 3孩子在家由谁照顾( ) 4您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度( ) 5您对留守儿童教育现状的满意程度( ) A一般B满意C很满意 6子女是否在正规学校接受教育( ) A有B没有 8如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么( ) A费用B城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响C其它（具体是什么）9希望孩子简单的学一些知识就外出打工还是希望他们一直上学( ) A前者B后者 10您希望哪些部门能够为您提供什么样的帮助。（问答题 尊敬的老师你好： 这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷，您可以根据平时的教育情况填 写，谢谢您对活力青苹团队的支持 一、选择 1. 你班上有留守儿童吗？（） A 有B没有 2. 留守儿童的成绩如何？（） A 好 B 中等C差
3. 在教育特殊生时，你有没有把留守儿童作为你教育的一个重点？（） A 有 B 没有 4. 你班上的留守儿童有没有让你烦恼过？（） A 有 B 没有 5. l你是否担心留守儿童的心理状况？（） A 非常担心 B 没怎么注意 C 不担心 6.留守儿童的心理问题你认为如何处理妥当？( ) A 请心理学专家 B 自己开导教育 C 联系家长 7.你认为留守儿童的什么最让人担心？（） A 心理健康 B 人身安全 C 生活状况 8.您对留守儿童教育现状满意程度？（） A 非常满意 B 较好 C 一般 D 很不满意 二、问答 你认为留守儿童教育问题是什么？有何建议 亲爱的同学： 你好！这是一份关于留守儿童教育现状与问题的调查问卷．你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答．此问卷不记姓名，谢谢参与! 一、选择 1、你家里外出打工情况？（） A 父亲外出打工 B 母亲外出打工 C 父母都去打工 2、父母外出打工,你和谁生活在一起? ( ) A (外)祖父母 B 亲戚 C 其他人 D 自己住 3、和他们生活在一起,平时是否和他们有矛盾? ( ) A 经常有 B 偶尔有 C 几乎没有D从来没有 4、你父母在外打工,多久回来一次? ( )
老年人健康状况调查问卷
一 基本资料 1、 2、您的婚姻状况 1未婚 2已婚 3丧偶 4离婚 5分居 6其他（请注明） 3、老年人收入状况 3、子女及其家庭情况（请调查员逐项出示“指标卡片”并填写相应的代码）
二、居住状况 1、您住的是什么类型的房子 1单元楼 2平杂房 3筒子楼 4其他房子（请注明） 2、您住的房子使用面积大约多大：平米 不算厨房和厕所共：间 3、您觉得你们家的住房状况如何 1很宽敞 2比较宽敞 3一般 4比较拥挤 5很拥挤 4、您家是否存在以下困难 1十二岁以上的子女和父母同住一室 2老少三代同住一室 3十二岁以上的异性子女同住一室 4有的床晚上架起白天拆掉 5客厅里也架了睡觉的床 6已婚子女与父母同住一室 7其他困难情况（请说明） 8没有困难 5、您家的厨房是下列哪种情况 1自家单独厨房 2几家公用厨房 3无厨房 4其他情况6、您家厕所是下列哪种情况
1自家单独厕所 2楼内公用厕所 3户外厕所 7、总的来说您对您的住房条件 1很满意 2比较满意 3一般 4不太满意 5很不满意 8、目前您希望的养老方式是： 1自己住 2和配偶居住 3与子女同住 4养老院 9.您愿意和子女住在一起吗？ （1）愿意；（2）较愿意；（3）无所谓；（4）不太愿意；（5）不愿意 调查员注意：请与子女居住在一起的老人家庭回答以下问题 10、您和子女居住在一起出于何种考虑：（可多选，请排序） 1）我们买不起房 2）孩子买不起房子 3）孩子经济不富裕，一起过可以省点钱 4）帮忙照看下一代 5）帮孩子做饭收拾房间 6）子女在身边可以照顾我们的生活7）享受儿孙绕膝的幸福感 8）子女家附近有很多老同事、朋友9）孩子还没成家 10）其他原因，请注明 调查员注意：请单独居住的老人家庭回答以下问题 11、您不和子女不住在一起，出于什么考虑（可多选，请排序） 1）自己住方便自由 2）孩子有自己的生活不想打扰 3）某些方面存在矛盾冲突（如对孙辈教育，生活方式） 4）附近有很多老同事、朋友 5）没房子，如果有房子就住在一起了6）孩子不在本地 7）其他，请注明 12．您与子女之间的关系如何？ （1）很好；（2）较好；（3）一般；（4）较差；（5）很差。 13、您目前所居住社区的邻里关系如何? 1）基本不认识 2）仅仅是认识而已 3）个别邻居关系还可以 4）大部分经常交流
关于农村留守老人的调查报告(完整版)_1
报告编号：YT-FS-2492-62 关于农村留守老人的调查 报告(完整版) After Completing The T ask According To The Original Plan, A Report Will Be Formed T o Reflect The Basic Situation Encountered, Reveal The Existing Problems And Put Forward Future Ideas. 互惠互利共同繁荣 Mutual Benefit And Common Prosperity
关于农村留守老人的调查报告(完整 版) 备注：该报告书文本主要按照原定计划完成任务后形成报告，并反映遇到的基本情况、实际取得的成功和过程中取得的经验教训、揭露存在的问题以及提出今后设想。文档可根据实际情况进行修改和使用。 农村空巢老人是我国由传统的农业社会向现代化的工业社会转变过程中急剧扩大的群体。随着社会的发展，城市改革的步伐日益加快，大量青壮年农民进城务工，子女和老人在迁移时间上的不同步，以及相当一部分老人对原居住地的留恋，养老载体和对象在时空上发生了巨大变化，跨省流动越来越多离家时间越来越长，导致越来越多的农村老人独守空巢。 此次寒假社会实践对空巢老人的关注活动旨在呼吁全社会共同关心空巢老人并能制定系列有效措施解决此越发严重的社会问题，老年人过去都为社会创造过物质财富和精神财富，他们有享受物质财富和精神财富的权利，如果一个社会的老年群体晚境凄凉，势
必严重影响劳动人口的积极性，不利于生产力的进步和发展。如何解决打工子女外出挣钱与陪在父母身边成了一个深思之待解决的问题，从诸多方面讲我团队对空巢老人的调研帮扶活动意义深远。 总之，在现代新农村的建设中，农村空巢老人的问题是不可忽视的，农村留守老人作为老人这一弱势群体中的一个“脆弱群体”，我们必须采取措施为这一群体做些帮助，为促进和谐老龄生活做贡献，为老龄事业的发展做贡献，为构建和谐社会做贡献。 一、调查对象与方法 1. 调查对象： 本次调查分别选取以郚山镇黄皿旺村的留守老人作为本次调查的个案。 吾山镇隶属于山东潍坊安丘市，位于安丘市西南部,西与临朐交界,南与沂水接壤,面积113平方公里,该镇有10886户，人口3.7万，耕地面积5.6万亩。下辖店子村,亭子村, 小洼村,卜家庄村,河西村,小吾山村,黄皿旺村,闭门山村等68个村委会。
农村留守儿童教育问题的调查问卷
农村留守儿童教育问题的调查问卷 尊敬的家长（或监护人）您好：这是一份有关留守儿童的目前教育状况的问卷调查，你的意见相当宝贵，就你的个人情况和感受如实填答，谢谢参与! 1、您家里有几个孩子： A、1 B、2 C、3 D、更多 2、您的文化程度是？ A、小学毕业 B、初中 C、高中 D、本科 E、其他 3、您平均多长时间回家一次？ A、半年 B、一年 C、两年 D、更长时间 4、孩子在家由谁照顾？ A、自己的父母 B、其它亲戚 C、其它监护人 5、您觉得外出打工对孩子成长和教育造成不好影响的程度： A、一般 B、严重 C、很严重 6、您是否有把孩子从家里接出来，接受更好的教育的打算？ A、有 B、没有 7、如果把孩子接出来了，您比较担心的问题是什么？ A、费用 B、城市和农村孩子的差距给孩子带来的影响 C、其它 8、您觉得孩子在学习上所遇到的最大的困难是什么（可多选）？
A、教育设施与教育水平落后 B、缺少家长的教育 C、自身不上进 D、学习费用昂贵 E、学习不好，怕其他人嘲笑 F、其他 9、你对农村学生不上学而去打工的现象怎么看？ A、不应该，读书是他们的出路 B、应该, 因为家穷, 应早日当家 C、很难讲, 对他们先发展与先生存之间难取难舍 D、其他 10、你认为什么最能决定农村的教育？ A、硬件设施 B、师资力量 C、农村的经济 D.其他 11、你认为发展农村,首先应该怎样做呢? A、投资乡镇企业, 完善农村交通系统 B、直接资金补助 C、大力发展农村教育, 特别高等教育 D、其他 12、您了解当前国家关于义务教育的政策吗？ A、非常了解 B、比较了解 C、一般 D、不太了解 13、你认为教育应该是 A、识字就行 B、完成九年义务教育 C、读到哪算到哪 D、终身教育
农村留守老人调查报告
农村留守老人调查报告 农村留守老人是我国由传统的农业社会向现代化的工业社会转变过程中急剧扩大的群 体。随着社会的发展，城市改革的步伐日益加快，大量青壮年农民进城务工，子女和老人在 迁移时间上的不同步，以及相当一部分老人对原居住地的留恋，养老载体和对象在时空上发 生了巨大变化，跨省流动越来越多离家时间越来越长，导致越来越多的农村老人独守空巢。 我国民工总数已经超过了一亿，占农村劳动力总数的1/4，形成了举世瞩目的“民工潮”。目前媒体舆论、政府官员和学者多在关注民工艰苦和边缘化的生存状态，而对于更多的滞留在农村的民工家人却关注不够。留守老人们的心理和生理上都产生了一系列的问题。在一些报道中我们时常会听到有留守老人因过度劳累而瘫痪等问题，而且回家后我看到村里的老人们生活得真的很辛苦。 此次寒假社会实践对空巢老人的关注活动旨在呼吁全社会共同关心留守老人并能制定 系列有效措施解决此越发严重的社会问题，老年人过去都为社会创造过物质财富和精神财富，他们有享受物质财富和精神财富的权利，如果一个社会的老年群体晚境凄凉，势必严重影响劳 动人口的积极性，不利于生产力的进步和发展。如何解决打工子女外出挣钱与陪在父母身边成 了一个深思之待解决的问题，从诸多方面讲我团队对留守老人的调研帮扶活动意义深远。 总之，在现代新农村的建设中，农村留守老人的问题是不可忽视的，农村留守老人作为 老人这一弱势群体中的一个“脆弱群体”，我们必须采取措施为这一群体做些帮助，为促进 和谐老龄生活做贡献，为老龄事业的发展做贡献，为构建和谐社会做贡献。 一、留守老人生活状况 1.打工子女的经济支持不可高估，留守老人经济状况依然较差，而且劳动强度 增加 子女外出务工的确带来了农村家庭经济条件的改善，但是单靠外出打工子女的给父母的 支持还不能给予父母充足的经济支撑。由于农村绝对收入水平较低，农民长期以来储蓄率较低，在调查中有人估计农村老人没有养老积蓄的要占到70%以上，以至于大部分老人还要靠 自身劳动来维持平时生计。一般老人和儿子一起生活时开支主要负担由儿子负担，但是子女外出后，除了极少数有权威的老人主持全家财政外，大多数老人需单独理财。电费每月10 －20元，米每斤 1.1元，电话月租费15元，柴每担15元，煤球3元一个，自来水??， 按当地标准一个老年人一年需要700－1000元才能基本维持生活，且老人不能生病。外出打工子女对老人每年的转移支付平均要低于上述数字，因此我们不可过高估计打工子女的经济 支持。由于收入较低，老人们的生活很拮据，我们在调查中经常听到老人们如下的描述：“儿子一年能搞几万把块钱，回来好点的时候会给两包烟。” “我一个月只点灯二三十元钱，最多三十几块，电话，我不打。” “大儿子每年给千把块钱，小儿子给四五百斤水稻，现在钱不值钱。” “就怕刮大风下大雨，房子用的是大瓦，大雨会 ” 漏。 “彩电又耗电，一开就要钱，我不看电视”。 一般农村家庭虽说有多个儿子，但是每个儿子收入都不高，勉勉强强维持生活，每年拿出千把元，但都不能维持生活，尤其是生活不能自食其力的。我们注意到老人的住房条件通常要 差于子女的住房条件，子女外出打工并没有十分显著地改善留守老人的物质生活水平， 反而往往间接的加重了老人的劳动强度。调查时老人们说过去大集体年青人做工，老年人在家做饭，而现在老年人要做农活。当地流传着这样的俗语：“白头发，下田畈；黑头发，打
农村留守儿童教育调查问卷(修改版)
问卷（一）： 宜昌周边农村地区留守儿童教育调研调查问卷一、基本信息调查 姓名性别出生年月现就读年级 家庭住址 父母打工地点联系电话 二、调查内容 （一）基本情况调查 （）1、你的父母不在你的身边的原因 A、有一方打工 B、双亲打工 C、父母离异 D、有一方去世 E、父母都去世 （）2、你的父母不在你身边时，你和谁生活在一起？ A、祖父母（外祖父母） B、单亲 C、兄长姐姐 D、其他亲戚 E、自己住 （）3、你父母外出打工，多久回来一次？ A、一月 B、半年 C、一年 D、一年以上 （）4、你每月花销有多少？ A、100元以下 B100—300元 C、300―400元 c D、400元以上 （二）心理情况调查 （）5、你觉得父母不在身边给你带来的困难是什么 A、孤单没人聊天 B、生活没人照顾 C、学习没人指导监督 D、其它（）6、如果遇到困难,你会采取什么方式解决? A 求助老师 B 求助同学 C 求助亲戚 D 自己解决 （）7、你觉得身边的人关心你嘛？ A、从不关心 B、很少关心 C、偶尔关心D 很关心 （）8、喜欢上学吗？感谢老师吗？ A 喜欢，感谢 B 不喜欢，但是感谢 C 喜欢，不感谢 D 不喜欢，不感谢 （）9、你对学习的态度 A、听老师话，十分刻苦 B、听老师话，比较刻苦 C、一般，不爱听老师话 D、不努力，不爱听老师话 （）10、你有什么兴趣爱好嘛？ A 看书 B 唱歌 C 跳舞 D 运动 E 无F、其它 （）11、你是否觉得自己很棒、很优秀 A、我很棒，我做的很好 B、我做的很一般 C、我做的比很多人差
D、我做什么都不成功 （）12、如果你未来的学习生活目标和父母的意愿不一致时，你如何选择？ A、按父母的意愿安排学习生活 B、随心所欲，自己作主 C、主动与父母交流沟通，争取支持与理解 （）13、你有知心朋友吗？ A 很多B 有，但不多C 没有D 无所谓 （）14、你对自己目前的学习与生活状况： A 很满意 B 不满意，想改变环境 C 不满意但无可奈何 D 无所谓 E 还凑合 （三）学习情况调查 （）15、你最喜欢什么学科？（可多选） A语文B数学C英语D物理E化学F政治G生物H地理 （）16、你会拖欠学习任务吗？A偶尔B经常C不会 （）17、你欠任务的原因是什么？ A、因为玩、忘记了 B、不会做，没人辅导C不愿意做D、其它 （）18、双休日你在家一般会干什么？ A看电视B去同学家玩C在家做家务D在家学习 （四）行为情况调查 ( ) 19、有没有在课后复习知识？如果没有，是什么原因呢？ A、经常复习 B、很少复习，没时间 C、偶尔复习，想不起来 D、很少复习，不喜欢 ( )20、你是否喜欢呆在角落，害怕陌生人 A 、喜欢，害怕B、喜欢，不害怕C、不喜欢，害怕 D、不喜欢，不害怕( )21、如果有陌生人向你求助，你会怎么做？ A、帮助他 B、拒绝提供帮助 C、想帮助，又害怕上当 D、事不关己，不操那份心 22、你有什么希望和看法？（符合的选项上打勾，可多选） A、能得到学校的关怀，父母在身边关怀。 B、希望有个温暖的家 C、希望自己照顾自己的能力越来越强。 D、希望自己学习好，给父母争光。 E、不想读书了，想自己去赚钱。 F、希望得到老师更多的关注，关心。 G、希望有更好的经济环境，有更多的学习资料。 H、我很有同情心，帮助、爱护、保护小动物。 I、社会、别人都很关心我，我将来要回报他们。 J、社会、别人都不关心我，我也不会去关心他们。 23、你的梦想是什么?