外科手术基本操作
外科手术基本操作
第一节组织切开
（一）皮肤切开的基本原则：充分显露，减少损伤，适宜切口，利于重建
1、切口应选择在病变附近
2、尽量与该部位血管和神经路径平行，组织损伤少
3、愈合后不影响生理功能
4、经过的组织层次尽量少，有利于缝合
（二）皮肤切开的要求
1、切口大小以方便手术为原则
2、切开时要用力适当，方向要精确
3、力求一次完成
4、遵循解剖学层次
第二节组织分离技术
（一）锐性分离：用锐利的刀或剪在直视下作细致的切割与剪开。
常用于较致密的组织，如腱膜、鞘膜和瘢痕组织等的剥离。对组织损伤较少，宜在直视下进行，动作应精细准确。
用刀分离法：刀刃宜锋利，刀刃应与所需切开的组织或组织间隙垂直，每次只切开一短距离。有时在两层组织间进行平面的解剖，刀刃与组织平面成一钝角。
用剪分离法：将剪刀闭合伸入组织间隙，然后张开分离，仔细观察确无重要组织及血管后，再剪断。最好不直接剪，而用推剪的方法，即将剪刀尖微张，轻轻向前推进。操作要较细致、准确。一般不致损伤重要组织，解剖也较迅速。
（二）钝性分离
用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子、海绵钳夹纱布团、手指及各种特殊用途的剥离器如膜衣剥离器、脑膜剥离器等分离疏松组织的方法。如分离正常解剖间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等。
（三）分离的注意事项
1．必须清楚被分离器官或病灶的周围关系，在未辨清组织以前，不要轻易剪、割或钳夹，以免损伤重要组织或器官。
2．操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于因炎症等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要细心与耐心地轻柔细致准确地解剖分离。
3.分离技术是多种操作的结合，为了分离不同病灶及周围组织器官，必须多种技术结合使用。第三节手术野的显露
（一）选择合适的麻醉
肌肉松弛，才能获得良好的显露，特别是深部手术，手术野狭窄，操作困难，手术很难顺利完成，造成不应发生的损伤。
（二）理想的切口选择
1．距病灶要近；切口长短适中，既能保证术野的充分显露，又要避免不必要的组织损伤。切口过长将造成组织不必要的损伤，过短则不易显露病灶。
2．不得损伤重要结构或器官。
3. 愈合要牢固，不易裂开，不易形成切口疝。避免在负重部位作切口。
4．面、颈部切口应与皮纹相一致；关节部位切口要以术后瘢痕收缩不影响功能为原则。（三）合适的体位选择
（四）充分利用拉钩或牵开器
1．正确使用拉钩
2．拉钩使用者了解手术进程
3．牵拉动作要轻柔
4．拉开应与体位及脏器特点相结合
与体位相结合内脏与体位的关系
内脏本身的特点如充血性脾、胆总管显露、利用圆韧带将肝脏向下牵引、颅内手术可进行脱水，使脑容积缩小、盆腔手术置导尿管排空膀胱；手术中胃肠胀气穿刺减压等（五）良好的照明
用多孔无影灯、子母无影灯、冷光源拉钩、冷光源额灯等。
第四节外科缝合方法
一、缝合的基本原则和要求
（一）组织缝合的原则：
由深到浅缝、按层次对合。浅而短的切口可按一层缝合，但缝合必须包括各层组织。（二）组织缝合的要求：
1.缝线所包括的组织应等量、对称、对合整齐
2.组织缝合后不能留死腔
3.针距、边距对等
4.松紧程度要适度
5.合适的缝线
二、常用缝合方法
（一）、缝合方法的分类
1.单纯对合类
间断缝合法连续缝合法毯边缝合法减张缝合法
“8”字缝合法
2.内翻缝合法
间断内翻缝合法：（水平、垂直）全层半层浆肌层
连续内翻缝合法：（水平、垂直）全层半层浆肌层
荷包缝合法：全荷包半荷包“U”字形缝合
3.外翻缝合法
褥式缝合法
水平褥式缝合：连续缝合间断缝合
垂直褥式缝合：连续缝合间断缝合
间断缝合法：最常用、最基本的缝合方法，缝一针打一个结，互不相连。常用于皮肤、皮下组织、肌肉、腱膜和内脏器官等多种组织的缝合。
连续缝合法：从切口的一端开始先缝一针作结，缝线不剪断连续进行缝合直到切口的另一端作结。作结前应将尾线反折部分留在切口的一侧，用其与缝针双线作结。可用于张力较小的胸膜或腹膜的关闭缝合。
连续锁边缝合：亦称毯边缝合。常用于胃肠道后壁全层缝合或整张游离植皮的边缘固定。“8”字缝合：缝合牢靠，不易滑脱。常用于肌肉、肌腱、韧带的缝合或较大血管的止血贯穿缝扎。
皮内缝合：分为皮内间断缝合和皮内连续缝合。
选用细小三角针和细丝线（0号或0/2号）或细的可吸收缝线．缝针与切缘平行方向交替穿过切缘两侧的真皮层，最后抽紧。此法的优点是皮肤表面不留缝线、切口瘢痕小而整齐。此法多用于外露皮肤切口的缝合，如颜面部、颈部手术缝合。
减张缝合:常用于较大张力切口的加固缝合，减少切口张力。
其方法是采用粗丝线或不锈钢丝线，于切口一侧距切缘2cm处皮肤进针，穿过除腹膜外的腹壁各层达切口对侧皮肤的对应点出针。为避免缝线割裂皮肤，在结扎前，缝线上需套一段橡皮管或硅胶管以做枕垫，减少缝线对皮肤的压力
内翻缝合法
全层间断内翻缝合（水平）：首先从一侧腔内粘膜进针穿浆膜出针，对侧浆膜进针穿粘膜出针，线结打在腔内同时形成内翻。常用于胃肠道的吻合。
全层连续内翻缝合（水平）：用于胃肠道的吻合，其进出针的方法同单纯间断内翻缝合，只是一根缝线完成吻合口前后壁的缝合。现已很少使用，因缝合不当可引起吻合口狭窄。
间断浆肌层内翻缝合（垂直）：
最常用的浆肌层内翻缝合法，特点是缝线穿行方向与切缘垂直．切线不穿透肠壁粘膜层。切缘0.4～0.5cm处进针，距切缘0.2cm处引出，跨吻合口后，距切缘0.2cm处进针．距切缘0.4～0.5cm处引出打结，吻合胃肠壁自然内翻包埋。
连续浆肌层内翻缝合（水平）：
用于胃肠道前后壁浆肌层的缝合，缝合方法类似于Connell缝合，只是缝合的层次有所不同。这种方法缝针仅穿过浆肌层而不是全层，缝线穿行于浆肌层与粘膜层之间。
荷包缝合：
是小范围的内翻缝合，以欲包埋处为圆心，于浆肌层环形连续缝合一周，结扎后中心内翻包埋，表面光滑，利于愈合，减少粘连。常用于阑尾残段的包埋，胃肠道小伤口和穿刺针眼的缝闭，空腔脏器造瘘管的固定等。
半荷包缝合
适用于十二指肠残端上下角部或胃残端小弯侧部的包埋加固。
“U”字叠瓦褥式缝合
实质脏器断面如肝、胰腺或脾的缝合，从创缘一侧包膜进针，穿实质达对侧包膜出针；再以同样方法返回，创缘的一侧打结。相邻两针重叠，挤压创缘达到止血或防止液体露出的目的。如果实质脏器较厚，一针难以穿过，则可在实质脏器的创缘中间出针，再从出针处进针达对侧包膜，缝合结扎后两侧创缘呈内翻状态
外翻缝合法
褥式缝合法：
间断垂直褥式外翻缝合：用于阴囊、腹股沟、腋窝、颈部等较松弛皮肤的缝合。
连续水平褥式外翻缝合：用于血管吻合或腹膜胸膜的缝闭。
间断水平褥式外翻缝合：用于血管破裂孔的修补。
缝合的注意事项
（一）分层缝合、严密对合、勿留死腔。
（二）组织器官类型不同，选择的缝针、缝线和缝合方法不同。
缝针：皮肤：三角针软组织：圆针。
缝线：粗丝线：张力大、脆性组织；
细丝线：张力小，松软、柔性组织；
可吸收线：器官；
无损伤针线：血管吻合。
（三）针距、边距均匀一致，整齐美观，过密和过稀均不利于伤口的愈合。
（四）结扎的松紧程度适宜：血管缝扎应稍紧一些；皮肤以切口两侧边缘靠拢对合为准。结扎过紧：缝线张力过大，易致切口疼痛、局部血液循环障碍、组织肿胀，缺血坏死，愈合后遗留明显的缝线瘢痕；
结扎过松：不利于切缘间产生纤维性粘连，影响切口愈合，甚至遗留间隙或死腔而形成积液，导致伤口感染或延迟愈合。
第五节结扎与止血技术
（一）打结的种类及操作要点
外科结：不常用，打结比较费时，第一结将线圈绕两次，第二结为一方向相反的单结。其特点：不易滑脱和松动、比较牢固可靠。用于结扎大血管及肾蒂、脾蒂等，还用于有张力的组织结扎或固定引流管。
方结：手术中最常用，也是最基本的结，它是由两个相反方向的单结重叠构成，结扎后线圈内张力越大，结扎线越紧，不易自行变松或自行滑脱。如果方法不当，结的方向及两手力不均匀，均可酿成结的滑脱。适用于各种结扎止血和缝合。
三重结：在方结的基础上，再做一个与第二个单结方向相反的结，即为三重结。
结变得更为牢固、安全及可靠。
主要用于结扎重要组织和较大的血管以及张力较大时的组织缝合。如果结扎线是羊肠线或合成线，结扎时宜多用此结。它唯一的缺点是较大的异物遗留在组织中。
假结：又名顺结、“十字结”。它由两个方向相同的单结构成。
结扎后易自行松散和滑脱。
手术中不宜使用，尤其是在重要部位的结扎时忌用
滑结：由两个方向相反的单结构成，与方结相同。
因打结时两手用力不均匀造成。
易滑脱，比假结有更大的危险性，在外科手术操作中，必须予以避免。避免的方法主要是要注意两手拉线力量要均匀及方向要正确。
（二）打结时必须遵循的原则
?两手用力均匀这一点对结的质量及安全性至关重要。否则，可能导致为滑结。
?三点在一线尤其在深部打结时更是如此。
?方向要正确做结的方向错误可能变成假结。当然，在实际做结的过程中，做结的方向可因术野及操作部位的要求而有范围较小的方向性改变。
?防止滑脱出血助手配合线绕，第一个结打好后，助手松开血管钳，再打第二结。
否则结扎不牢固，易滑脱造成出血。
?力求直视下操作直视操作可使做结者能够掌握结扎的松紧程度，又可了解做结及结扎的确切情况。较深部位的结扎，也应尽量暴露于直视下操作。如果难于暴露，
需依赖手感进行操作。这需要相当良好的功底。
?其他注意事项：
选择线的质量与粗细
根据线的粗细不同决定用力大小
结扎时的线要用生理盐水浸湿
（三）止血的意义
迅速彻底的止血能减少失血量，保持手术野清晰，避免污染重要器官，防止手术后出血。若止血不彻底，除达不到以上目的外，切口积血，血肿，易发生感染，甚至形成脓肿，以致造成延迟愈合，或引起切口的裂开。
（四）止血方法
?压迫止血快捷、有效、方便，为接扎止血的准备
?结扎止血缝合接扎（“8”字贯穿结扎止血）
电凝止血法
?填塞止血
在不得已的情况下采用，一般在3～5天后取出，有时可延续到7天，纱布要逐渐取出，并且做好处理再次出血的一切准备工作。
?药物或生物制品止血
手术创面渗血不止时，可局部应用药物。常用的药物或生物制品有立止血、凝血酶、明胶海绵、淀粉海绵、止血粉、解尔分思片、施必止等。
（五）止血注意事项
1.对高血压病人，止血一定要做到认真仔细彻底，以防术后出血。
2.对低血压病人止血，不能满足于当时状况的不出血；一定设法将血压调到正常时，检查无出血方为可靠。
3.对胸腔手术的止血尤须认真，因为关闭胸腔以后负压会导致出血。
第六节换药的一般操作步骤
（一）换药人员要遵循无菌原则
（二）向病人说明换药的目的，以取得配合
（三）安置病人的体位
（四）去除辅料
（五）对伤口、创面进行清洁、消毒和其他处理
（六）伤口处理完后用无菌辅料覆盖
手术室基本技能操作流程
手术室基本技能操作流程 手术室护理工作具有很强的专业性，日常工作中离不开各项基本护理技能操作，手术室护士的培训应该着手于基础，只有牢固地掌握各项基本操作技能，才能熟练地配合各类手术，跟上的医学发展的步伐，更好地为病人服务。 第一节手术无菌技术 无菌技术是外科治疗的基本原则，是手术室护士的基本护理操作，是预防手术感染的关键环节之一，因此，做好无菌技术操作十分必要。 外科手洗手流程 所谓外科刷手是指手术人员通过刷洗和化学药物作用以祛除并杀灭手部皮肤表面上的油垢和附着的细菌，而达到消毒手的目的。
一、工作目标 1、认真、仔细按流程进行洗手 2、指导、监督医生正确洗手 二、工作规范要点 1、整个操作过程6min 2、再次消毒手臂不得超过初次消毒手臂范围 3、六步洗手法：手掌擦手掌手指交错手掌擦手掌手指交错掌心擦手背两手相互用手心揉搓指背关节两手相互用手心揉搓指尖两手互相握住大拇指旋转揉搓 4、连台手术的洗手原则：当进行无菌手术后的连台手术，若脱去手术衣、手套后手未沾染血迹、未被污染，直接用消毒液涂抹1次即可。当进行感染手术后的莲台手术，脱去手术衣、手套，更换口罩、帽子后，按前述方法重新消毒。 三．结果标准 1、准备用物齐全 2、取洗手液方法正确。 3、洗手顺序正确。
4、冲洗手臂方法正确（双手始终向上、水不返流）冲洗彻底、不留泡沫 5、毛巾擦拭方法正确 6、手臂不污染。 穿脱手术衣操作流程 常用手术衣有两种式样：一种是对开式手术衣，另一种是遮背式手术衣。它们穿法不一样，无菌范围也不一样 （一）穿对开式无菌手术衣操作流程
穿遮背式无菌手术衣操作流程
住院医师规范化培训内容与标准
住院医师规范化培训内容与标准(试行) 总则 根据?关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见?和?住院医师规范化培训管理办法(试行)?的有关规定,为加强和规范住院医师培训工作,制订本标准. 一、培训目标 住院医师规范化培训的目标是为各级医疗机构培养具有良好的职业道德、扎实的医学理论知识和临床技能,能独立、规范地承担本专业常见多发疾病诊疗工作的临床医师.主要体现在以下四个方面. (一)职业道德 热爱祖国,热爱医学事业,遵守国家有关法律法规.弘扬人道主义的职业精神,恪守为人民健康服务的宗旨和救死扶伤的社会责任,坚持以病人为中心的服务理念,遵守医学伦理道德,尊重生命、平等仁爱、患者至上、真诚守信、精进审慎、廉洁公正. (二)专业能力 掌握本专业及相关专业的临床医学基础理论、基本知识和基本技能,能够了解和运用循证医学的基本方法,具有疾病预防的观念和整体临床思维能力、解决临床实际问题的能力、自主学习和提升的能力. (三)人际沟通与团队合作能力 能够运用语言和非语言方式进行有效的信息交流,具备良好的人际沟通能力和团队合作精神,善于协调和利用卫生系统的资源,提供合理的健康指导和医疗保健服务. (四)教学与科研 能够参与见习/实习医生和低年资住院医师的临床带教工作,具备基本的临床研究和论文撰写能力,能够阅读本专业外文文献资料.
二、培训内容 住院医师规范化培训以培育岗位胜任能力为核心,依据住院医师规范化培训内容与标准分专业实施.培训内容包括医德医风、政策法规、临床实践能力、专业理论知识、人际沟通交流等,重点提高临床规范诊疗能力,适当兼顾临床教学和科研素养. (一)专业理论 专业理论学习应以临床实际需求为导向,内容主要包括公共理论和临床专业理论. １公共理论 包括医德医风、政策法规、相关人文知识等,重点学习相关卫生法律、法规、规章制度和标准,医学伦理学,医患沟通,重点和区域性传染病防治、突发公共卫生事件的应急处理以及预防医学、社区卫生、循证医学和临床教学、临床科研的有关基础知识. ２临床专业理论 主要学习本专业及相关专业的临床医学基础理论和基本知识,应融会贯通于临床实践培训的全过程. (二)临床实践 住院医师在上级医师的指导下,学习本专业和相关专业的常见病和多发病的病因、发病机制、临床表现、诊断与鉴别诊断、处理方法和临床路径,危重病症的识别与紧急处理技能,基本药物和常用药物的合理使用.达到各专业培训标准细则的要求. 掌握临床通科常用的基本知识和技能,包括临床合理用血原则、心肺复苏技术、突发性疾病院前急救、姑息医疗、重点和区域性传染病的防治知识与正确处理流程.在培训第一年能够达到医师资格考试对临床基本知识和技能的要求. 熟练并规范书写临床病历,在轮转每个必选科室时至少手写完成２份系统病 历. 三、培训年限与方式 (一)培训年限 住院医师规范化培训年限一般为３年(在校医学专业学位研究生实际培训时间应不少于３３个月). 已具有医学专业学位研究生学历的人员,和已从事临床医疗工作的医师参加培训,由培训基地及专业基地依据本培训标准,结合其临床经历和实践能力,确定 接受培训的具体时间和内容.在规定时间内未按照要求完成培训任务或考核不合格者,培 训时间可顺延.顺延时间最长为３年. (二)培训方式
神经外科住院医师规培临床实践技能复习指导
神经外科住院医师规范化培训结业考核临床实践能 力考核规程 为规范浙江省住院医师规范化培训临床实践能力考核考试站的标准化建设，提高考核质量，维护公平公正，逐步实现住院医师规范化培训考核水平的同质化，特制订本规程。 一、适用范围 本规程适用于浙江省住院医师规范化培训结业考核——外科专业（神经外科方向）实践能力考核评估。 二、制定依据 根据国家《住院医师规范化培训内容与标准（试行）》、《外科（神经外科方向）住院医师培训细则》和《住院医师规范化培训考核实施办法（试行）》等要求，结合我省住院医师规范化培训的实际，特制订本规程。 三、考核对象 按照《住院医师规范化培训管理办法（试行）》规定要求招录的住院医师学员、符 合国家有关规定的在读临床医学专业学位研究生，在规定时间内，在培训基地完成外科（神经外科方向）专业住院医师规范化培训的相关内容，培训过程考核合格，并取得《医师资 格证书》。 四、考核内容 根据《外科（神经外科方向）住院医师培训细则》的要求，重点考核住院医师对外科多发病、常见病的独立诊治能力。临床实践能力考核范围涉及日常临床工作的各方面，包括：病史采集、体格检查、辅助检查应用和结果判断、诊断及鉴别诊断、医疗文书书写、病例分析、临床思维及决策、专科基本技能操作、医患沟通和人文关怀等。综合评估住院医师综合应用医学知识和诠释判断疾病特征的能力、接受咨询并解释患者疑问的能力、临床基本技能和操作掌握情况、人际沟通和交流能力等。 五、考核形式及考站设置 住院医师规范化培训临床实践能力结业考核采取客观结构式临床考核（OSCE）的方式，使用标准化病人、真实病人或在医学模拟人（模具）上实际操作，共设置临床结果判读（Medical Data Interpreting）；病人接诊（Patient Interviewing）；医疗文书
神经外科的基本操作.
神经外科的基本操作很多,我想建议开展一个交流区,从最小的操作开始,如冲水器的使用,电凝的使用,吸引器使用等这样不经意的动作.请各位战友能积极参与,贴出你的心得体会,以供我等学习之用.这样更利于神外的发展. 这是以前一个置顶的帖子，从中学到很多，请大家继续延续我们的交流，以下是gulang100 战友整理的一些内容，希望可以节省大家的时间 神经外科的手术经验交流 神外同仁： 我把收集的神经外科的手术原则拿出与大家共享，望都有借鉴，为中国外科事业做贡献 [color=red]神经外科手术的若干要点 Ossama Al-Mefty 著，清风译 1. Remove the bone, leave the brain alone. 尽可能保护脑组织，可能需要更多切除颅骨。 2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要在蛛网膜间隙分离。 3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于神经外科手术是不可缺少的。 4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离。 5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle.尽量减少推压或牵拉脑组织的任何部位。 6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室的学习很重要。 7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 在第一次手术中积极寻找完全切除的可能，第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。 8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用在神经外科手术中是必不可少的。多进行实践. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一个血管外科医师,在需要时保护，修复或重建血管。 10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them.尽可能保留静脉,静脉比想象的还重要。 11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function. 保护功能区对神经外科医生是最大的技术挑战。 12. Maintain normal cerebral perfusion pressure by avoiding hypotension and cerebral retraction. 维持正常脑灌注压。 13. Plan the closure before the opening. 手术前要计划好如何结束。 14. Repair defects with vascularized tissue. 修复缺损要用带血管蒂的组织。 15. A tumor destroys the normal anatomy. Always be on the lookout for displaced structures. It is better to say "there it is" and be wrong a hundred times than to say "there it was" and be right once. 肿瘤会破坏正常解剖关系，要始终留意移位的结构。说错“它在这儿”一百次也比说对“它曾经在这儿”一次要好。 16. Preservation is the best means of reconstruction. Save every structure. 保留是
神经外科临床技术操作规范
临床技术操作规范 神经外科分册 (一)腰椎穿刺 一、适应症 1、无明显颅内压增高的占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。 2、鉴别脑震荡、脑挫伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。 3、出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。 4、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。 5、颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。 6、脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。 7、特殊检查，如脊髓造影和核黄素脑池扫描等。 8、椎管内注射药物，如抗生素等。 9、某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。 二、禁忌症 1、凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。 2、临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。 3、穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。 4、开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。 5、穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。 6、全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。 7、上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶
化，甚至呼吸停止。 三、术前准备 1、术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。 2、做局部麻醉药皮内试验。 四、操作方法及程序 1、病人取去枕平卧位，床面平整，保持姿势平稳，病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。 2、选择穿刺点。两髂脊最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。一般选取腰3-4或4-5椎间隙进行穿刺。 3、消毒皮肤，铺孔巾。 4、局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。 5、进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做深浅调节，当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下腔，取出针芯，既有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退出皮下，调整方向后，再行刺入。 6、测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，瞩病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压，先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后侧末压。 7、将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。 8、穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4-6h，以免发生脑脊液经穿刺针孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。 五、注意事项 1、测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部
麻醉住院医师培训临床技能考核
、患者女性24 岁，身高163cm，体重67kg，宫内孕38W，既往体健，孕期无腰、腿部位不适感，术前检查均正常，拟行剖宫产术，麻醉方案为蛛网膜下隙阻滞。 相关问题：蛛网膜下隙阻滞直入穿刺法的穿刺步骤及术后常见并发症本题难易程度：一般难度 本题分值：15 分本题考核医师对蛛网膜下隙阻滞掌握的熟练程度。 评分标准：戴口罩、帽子（1 分）穿刺包的检查，包括外包装有无破损、注射器是否完好（2 分）局部麻醉药的准备（1 分） 穿刺体位的摆放（1 分） 穿刺部位的选择（1 分）消毒的范围（1 分）相关问答答案：穿刺步骤： 皮肤、棘上韧带、棘间韧带，当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失“落空” 感觉（2 分） 继续推进常有第二个“落空” 感觉，提示已穿破硬脊膜与蛛网膜而进入蛛网膜下隙（2 分） 术后常见并发症： A 头痛（1 分） B 尿储留（1 分） C 神经并发症（1 分）（包括脑神经受累、假性脑脊膜炎、粘连性蛛网膜炎、 马尾神经综合征和脊髓炎（答对任何一个给1 分） 、患者女性40 岁，身高160cm，体重48kg，既往体健，因左前臂骨折，拟行左前臂切开复位内固定术，麻醉方案为腋路臂丛阻滞。 相关问答：确定腋路臂丛阻滞成功的标志及出现局麻药毒性反应的处理本题难易程度：中等难度 本题分值：20 分 本题考核医师对腋路臂丛阻滞掌握的熟练程度。 评分标准： 戴口罩、帽子（1 分） 病人体位与穿刺定位（2 分）
局部麻醉药的准备（1 分） 戴手套、消毒及铺单（1 分） 相关问答答案： 腋路臂丛阻滞成功的标志： A 针随腋动脉搏动而摆动（2 分） B 回抽无血（2 分） C 注药后腋窝呈梭形扩散肿胀（1 分） D 患者诉说上肢发麻发软，前臂不能抬起（1 分） E 皮肤表面血管出现扩张（1 分）局麻药毒性反应的处理： A 立即停止给药（2 分） B面罩给氧，保持呼吸道通畅，必要时气管内插管和人工呼吸（2 分） C轻度兴奋可静脉注射地西泮或咪唑安定（1 分） D 惊厥发生时可静注硫喷妥钠（1 分） E 出现循环抑制时补充血容量（1 分） F 发生呼吸心跳骤停者，立即行心肺脑复苏（1 分） 、患者女性，55 岁，身高160cm，体重54kg，既往体健，诊断宫颈癌，于气管插管全身麻醉下行宫颈癌根治术，术毕拟拔除气管插管。 相关问答：拔管的指征包括拔管后常见并发症包括本题难易程度：中等难度本题分值：20 分 本题考核医师对拔管术掌握的熟练程度。 评分标准：戴口罩、帽子（1 分）吸引用具及吸引管的检查（1 分）麻醉机电源、气源检查（1 分）气管插管用具和药品的检查（2 分）通气道、听诊器等准备（1 分）监测仪器的检查（1 分）相关问答答案：拔管的指征包括： A 病人完全清醒，呼之能应（2 分） B 咽喉反射、吞咽反射、咳嗽反射已完全恢复（2 分）
外科手术学基础考试重点(1)教学内容
外科手术基础操作考试重点 一、手术操作过程中的基本原则 外科手术操作的基本原则：无菌原则、无瘤原则、微创原则 灭菌：又称之为消毒，是指将传播媒介上所有微生物全部杀死或消除，使之达到无菌处理抗菌：是指用化学方法杀死存在的微生物或抑制其生长繁殖 医院常用的物理灭菌法有：热力、紫外线灭菌 临床运用最普遍效果最可靠的灭菌方法是：高压蒸气灭菌法（有效期为7d） 手术室运用最多的气体熏蒸灭菌法是：福尔马林熏蒸发 灭菌检测的常用方法有：仪表检测、化学指示剂、生物指示剂、程序检测 无菌敷料室应专人负责，做到三定：定物，定位，定量 手术室内空气应该定期消毒，通常采用：乳酸消毒法（100平米空间可用80%乳酸12ml倒入锅中，用酒精灯加热，蒸发完后将火熄灭，紧闭30min后打开门窗通风） 手术衣的无菌范围：腋前线颈部以下及腰部至肘关节以上5cm 无瘤原则：是指应用各种措施防止手术操作过程中离散的癌细胞直接种植或播散 一般肿瘤活检的首选方式是：切除活检 微创原则：指手术操作过程中对组织轻柔爱护，最大限度的保存器官组织及其功能，促进对伤口的愈合（选择适当的手术切口、精细分离组织、严密地保护切口、迅速彻底止血、分层缝合组织、不可盲目扩大手术视野） 二、外科常用手术器械和使用方法 手术刀的作用：主要用于切割组织，有时也用刀柄尾部钝性分离组织 手术刀的使用方法:执弓式、执笔式、握持式、反挑式 高频电刀的优势是可以减少出血 手术剪分为组织剪（直组织剪、弯组织剪）和线剪（剪线剪、拆线剪） 临床上常用的几种血管钳：蚊式血管钳、直血管钳、弯血管钳、有齿血管钳 手术镊分为有齿镊和无齿镊 持针器的作用主要用于夹持缝合针来缝合组织，也用于器械打结；执握方法有：把抓式、指扣式、单扣式 布巾钳主要用于夹持固定手术巾，并夹持皮肤，防止手术中移动或松开 组织钳：Allis钳，一般用于夹持组织，不易滑脱 拉钩分为：甲状腺拉钩、腹腔平头拉钩、皮肤拉钩、S形拉钩、自动拉钩 手术器械台摆置原则：1）严格分清无菌与有菌的界限 2）器械台面和手术台面以下为有菌区 3）保持无菌不类干燥 4）台面保持干燥、整洁、器械安放有条不紊 手术前准备的基本内容 １进入手术室之前 1.1手术治疗方案的确定 1.1.1诊断的确定和手术适应症的掌握 1.1.2手术方法的选择
住院医师规范化培训临床技能考核办法
附件2 2014年全科/住院医师规范化培训临床技能考核办法 一、考核目的 通过阶段性的临床技能考核”刚介参加规范化培训人员掌握本专业基本理论、基本知识、基本技能的状况，了解他们的临床知识技能应用能力，评估住院医师阶段规范化培训的实际效果，检验各培训基地的临床带教质量，从而进一步增强各级医疗机构对住院医师阶段临床技能培养重要性的认识，提高参加规培人员加强临床技能训练的自觉性和主动性，正确引导全科医生、住院医师规范化培训工作的开展。 二、报考条件 参加考核的考生应具备以下条件： (1)按照我省全科医生规范化培训细则和住院医师规范化培训方案的要求，完成规定的临床实践和临床能力训练。 (2 )通过2014年江苏省住院医师规范化培训相应的阶段理论统考,成绩合格。 (3)往年通过江苏省全科医生或住院医师规范化培训相应的阶段理论统考，成绩合格,但未参加临床技能考核或考核成绩不合格者。 三、考核形式与时间安排 今年的临床技能考核继续实行统一考核模式、统一考核方案、统一考核 时段、统一评分要求。全科医生与住院医师的规范化培训临床技能考核工作同步进行。命题及考务工作由各市卫生局组织实施。厅直属医院，参加我省规范化培训的部、省属医院
（含在宁单位）,驻苏部队医院及民营、学校、厂矿等系统外医院，均 按属地管理的要求,由所在省辖市卫生局统一组织考核。 本次考核采用多站式的客观结构化考核形式。为强化对规培学员临床知识技能应用能力的培养和考核，检验各培训基地的临床带教水平，各市卫生局在考核过程中应倡导并推行真实场景和床边考核的测评方法。根据不同的专业特点和考核内容，各考点 也可借助模拟教具、多媒体教学系统、动物实验或标准化病人等辅助考核手段。 请各市卫生局于6月28日至7月13日期间完成临床技能考核工作,全科医生与住院医师的考核成绩于7月］8日前分别报省全科医学培训中心和省毕业后医学教育研究室（附表一\ 四、考核内容与考核方案 （-）依据卫生部《专科医师培养标准》中要求的普通专科培训内 容和《全科医师规范化培养标准》中要求的全科培训内容。住院医师培 训阶段临床技能考核侧重于考察本二级临床专科重点疾病诊疗技术的掌 握情况和应用能力。专科医师培训阶段临床技能考核的考核项目及内容 参照第一阶段，命题范围以本三级临床专科为主，适当提高考题难度， 侧重临床思维的考核。 （二）住院医师培训阶段考核方案按照我厅委托江苏省毕业后医 学教育研究室修订的《江苏省全科/住院医师阶段规范化培训临床技能 考核方案（2014版）》执行（详见附件丄 内科、夕卜科、妇产科、儿科、急诊科、神经内科、耳鼻咽喉科、 眼科、精神科、儿外科、康复医学科的客观结构化临床考试方案为九个 站点，主要内容如下： 第一站:影像学检查判读。根据各专业特点选择相应影像学检查， 包括X线片、CT片、MRI片、超声图、核素显像图等影像资料，利用
外科手术操作的基本原则与技术操作教学内容
外科手术操作的基本原则及技术操作要求 在外科手术操作过程中，必须遵守无菌、无瘤和微创等基本原则，应尽可能避免手术后的感染、肿瘤的播散或病人机体组织不必要的损伤，以利于病人术后康复，提高手术治疗的效果。 第一节无菌原则微 生物普遍存在于人体和周围环境。—旦皮肤的完整性遇到破坏，微生物就会侵入体内并繁殖。为了避免手术后感染的发生，必须在术前和术中有针对性地采取一些预防措施，即无菌技术。它是外科手术操作的基本原则，由灭菌法、抗菌法和一定的操作规则及管理制度所组成。 灭菌(sterilization)，又称消毒(disinfection)，是指将传播媒介上所有微生物全部杀灭或消除，使之达到无菌处理。多用物理方法，有的化学品如环氧乙烷、甲醛、戊二醛等可以杀灭一切微生物，故也可用于灭菌。抗菌(antisepsis)则是指用化学方法杀灭存在的微生物或抑制其生长繁殖。 （一）手术用品的无菌处理方法 1．物理灭菌法包括热力、紫外线、放射线、超声波、高频电场、真空及微波灭菌等。医院常用的有热力和紫外线灭菌，其他方法均因可靠性差或对人体损害性大，不能得到广泛应用。紫外线灭菌主要用于室内空气消毒，因此本节只介绍热力灭菌。它包括干热灭菌及湿热灭菌，前者是通过使蛋白质氧化和近似炭化的形式杀灭细菌，包括火焰焚烧、高热空气。后者通过使蛋白质凝固来杀灭细菌，包括煮沸、流通蒸气和高压蒸气。 ⑴高压蒸气灭菌法：是临床应用最普遍、效果可靠的灭菌方法。此法所用灭菌器的式样有很多种，但其原理和基本结构相同，是由一个具有两层壁能耐高压的锅炉所构成，蒸气进入消毒室内，积聚而产生压力。蒸气的压力增高，温度也随之增高，当温度达121~126℃时，维持30分钟，即能杀死包括具有极强抵抗力的细菌芽胞在内的一切细菌，达到灭菌目的。 使用高压蒸气灭菌时应注意如下几点：①需要灭菌的各种包裹不应过大、过紧，一般应小于55cm×33cm×22cm；⑨包裹不应排得太密，以免妨碍蒸气的透入，影响灭菌效果；③易燃或易爆物品如碘仿、苯类等，禁用高压蒸气灭菌法；锐利器械如刀剪等不宜用此法灭菌，以免变钝；④瓶装液体灭菌时，要用玻璃纸或纱布包
住院医师规范化培训临床技能考核办法
附件2 2014年全科/住院医师规范化培训临床技能考核办法一、考核目的通过阶段性的临床技能考核，评价参加规范化培训人员掌握本专业基本理论、基本知识、基本技能的状况，了解他们的临床知识技能应用能力，评估住院医师阶段规范化培训的实际效果，检验各培训基地的临床带教质量，从而进一步增强各级医疗机构对住院医师阶段临床技能培养重要性的认识，提高参加规培人员加强临床技能训练的自觉性和主动性，正确引导全科医生、住院医师规范化培训工作的开展。 二、报考条件参加考核的考生应具备以下条件：（1）按照我省全科医生规范化培训细则和住院医师规范化培训方案的要求，完成规定的临床实践和临床能力训练。（2）通过2014年江苏省住院医师规范化培训相应的阶段理论统考，成绩合格。（3）往年通过江苏省全科医生或住院医师规范化培训相应的阶段理论统考，成绩合格，但未参加临床技能考核或考核成绩不合格者。
三、考核形式与时间安排今年的临床技能考核继续实行统一考核模式、统一考核方案、统一考核时段、统一评分要求。全科医生与住院医师的规范 化培训临床技能考核工作同步进行。命题及考务工作由各市卫生局组织实施。厅直属医院，参加我省规范化培训的部、省属医院（含在宁单位），驻苏部队医院及民营、学校、厂矿等系统外医院，均按属地管理的要求，由所在省辖市卫生局统一组织考核。本次考核采用多站式的客观结构化考核形式。为强化对规培学员临床知识技能应用能力的培养和考核，检验各培训基地的临床带教水平，各市卫生局在考核过程中应倡导并推行真实场景和床边考核的测评方法。根据不同的专业特点和考核内容，各考点也可借助模拟教具、多媒体教学系统、动物实验或标准化病人等辅助考核手段。请各市卫生局于6月28日至7月13日期间完成临床技能考核工作，全科医生与住院医师的考核成绩于7月18日前分别报省全科医学培训中心和省毕业后医学教
住院医师规范化培训妇产科一阶段基本技能操作及其评分标准
住院医师规范化妇产科一阶段基本技能操作及其 评分标准 妇科检查法 一、适应证 二、准备工作 1．用物：一次性会阴垫、窥器、手套。 2．患者解小便，排空膀胱后，取膀胱截石位。有尿失禁者，检查前不需排空膀胱。检查者面向患者，立在患者两腿之间。 三、操作方法 1．外阴部观察外阴发育及阴毛分布情况，有无皮炎、溃疡及肿块，分开小阴唇，暴露阴道前庭、尿道口和阴道口。嘱患者用力向下屏气，观察有无阴道前后壁的脱垂和子宫脱垂。 2．阴道窥器检查：检查者用左手将两侧阴唇分开，右手将窥器斜行沿着阴道后侧壁缓慢插入阴道内，插入后逐渐旋转至前方，摆正后缓慢张开两叶，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转至一侧以暴露侧壁。观察阴道粘膜、阴道分泌物及宫颈有无异常。 3．双合诊：检查者戴手套，右手（或左手）食中两指顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度和深度，再扪及宫颈大小、形状硬度及外口情况，有无接触性出血。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一只手手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部移动，扪及子宫的位置、大小、形状、软硬度、活动度以及有无压痛。将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹窿部，尽可能往上向盆腔深部扪触，与此同时另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸附件区有无肿块、增厚或压痛。 4．检查结果记录：
外阴：发育情况及婚产式（未婚、已婚未产或经产式）。有异常发现时详 细描述。 阴道：是否通畅，粘膜情况，分泌物量、色、性状以及有无臭味。宫颈：大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿，有无接触性出血、举痛等。 宫体：位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等。 附件：有无块物、增厚或压痛，若扪及块物，记录其位置、大小、硬度， 表面光滑与否、活动度，有无压痛以及与子宫及盆壁关系。左右两侧分别记录。 四、注意事项 1．检查者态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔。每次检查不应超过3人。2．男医生检查时，应有其他医务人员在场。 3．避免经期做盆腔检查。若异常阴道出血必须检查，检查前消毒外阴、戴无菌手套，使用无菌器械。 4．未婚患者禁作双合诊及阴道窥器检查，可行直肠-腹部诊。 5．双合诊检查不满意或检查骶韧带、子宫直肠窝病变、肿瘤与盆腔关系时应作三合诊。
外科手术基本操作学习资料
外科手术基本操作 第一节组织切开 （一）皮肤切开的基本原则：充分显露，减少损伤，适宜切口，利于重建 1、切口应选择在病变附近 2、尽量与该部位血管和神经路径平行，组织损伤少 3、愈合后不影响生理功能 4、经过的组织层次尽量少，有利于缝合 （二）皮肤切开的要求 1、切口大小以方便手术为原则 2、切开时要用力适当，方向要精确 3、力求一次完成 4、遵循解剖学层次 第二节组织分离技术 （一）锐性分离：用锐利的刀或剪在直视下作细致的切割与剪开。 常用于较致密的组织，如腱膜、鞘膜和瘢痕组织等的剥离。对组织损伤较少，宜在直视下进行，动作应精细准确。 用刀分离法：刀刃宜锋利，刀刃应与所需切开的组织或组织间隙垂直，每次只切开一短距离。有时在两层组织间进行平面的解剖，刀刃与组织平面成一钝角。 用剪分离法：将剪刀闭合伸入组织间隙，然后张开分离，仔细观察确无重要组织及血管后，再剪断。最好不直接剪，而用推剪的方法，即将剪刀尖微张，轻轻向前推进。操作要较细致、准确。一般不致损伤重要组织，解剖也较迅速。 （二）钝性分离 用血管钳、闭合的解剖剪、刀柄、剥离子、海绵钳夹纱布团、手指及各种特殊用途的剥离器如膜衣剥离器、脑膜剥离器等分离疏松组织的方法。如分离正常解剖间隙、较疏松的粘连、良性肿瘤或囊肿包膜外间隙等。 （三）分离的注意事项 1．必须清楚被分离器官或病灶的周围关系，在未辨清组织以前，不要轻易剪、割或钳夹，以免损伤重要组织或器官。 2．操作要轻柔细致准确，使某些疏松的粘连自然分离，显出解剖间隙。对于因炎症等原因使正常解剖界限不清楚的病例，更要细心与耐心地轻柔细致准确地解剖分离。 3.分离技术是多种操作的结合，为了分离不同病灶及周围组织器官，必须多种技术结合使用。第三节手术野的显露
神经外科的手术原则
神经外科的手术原则 Ossama Al-Mefty 著，徐桂兴译 1. Remove the bone, leave the brain alone. 为尽可能保护脑组织，需要尽可能多的切 除颅骨。 2. An arachnoid membrane is your best ally. Always do your dissection within the arachnoidal planes. 蛛网膜是你的朋友，要尽力在蛛网膜间隙分离。 3. Microsurgical technique is indispensable in the surgery of meningiomas. Master it. 显微外科技术对于脑膜瘤手术是不可缺少的，掌握它。 4. Sharp dissection is the safest dissection. 锐性分离是最安全的分离方式。 5. Never pull or force anything. "Gentle, brother, gentle. 尽量减少挤压或牵拉脑组织的 任何部位，“温柔、温柔、再温柔” 。 6. The anatomy of the skull base is complex. Learn it in the laboratory before going to the operating room. 颅底解剖很复杂，实验室学习很重要。 7. Seek total removal with zeal during the first operation. It is the patient's best chance for cure. The best time is the first time. 第一次手术中应积极地追求全切，因为第一次手术是患者获得治愈的最佳时机。第一时机是最佳时机。 8. The use of the power drill is indispensable. Practice it. 磨钻的使用是神经外科手术中 是必不可少的。多多练习。. 9. Be a vascular surgeon: preserve, repair, or reconstruct vessels. Life and function run through them. 做一名血管外科医生：,保护、修复或重建血管，因为功能和生命始于此。 10. Veins are more vital than they are usually believed to be. Preserve them., 静脉比 你想象中更重要，尽可能保留静脉。 11. Preserving perforators is the greatest technical challenge and is crucial for preserving function.
住院医师规范化培训制度
住院医师规范化培训制度 一、住院医师规范化行政管理制度 （一）住院医师必须经过上岗前教育、技能培训，考核合格方能上岗工作。 （二）住院医师应自觉遵守医院的各项规章制度，必须严格遵守医院规定的作息时间，按时上下班，不迟到、不早退、不擅离岗位。不得擅自调班、私自请他人代班。如有违反医院规章制度者，培训部将责其离岗教育，离岗期间扣发工资及补贴。 （三）住院医师必须经过出科考核，考核成绩经培训部认证合格者，由培训部开具出科通知单，方能进入下一科室培训，成绩不合格或表现不好者，科室提出意见、培训部审定，将继续本科室培训一轮。 （四）请病、假事假超过两周者，应延长该科室培训一个月；未完成该科室培训计划者不能出科，应继续该科室培训一个周期。 （五）住院医师在培训期间，应认真填写《住院医师登记手册》，如抽查发现无填写登记手册的，按不合格处理（重新轮转培训）。 二、住院医师规范化管理制度 （一）培训内容 1、住院医师培训模式：住院医师规范化培训为三年，培训方式在带教老师指导下，以提高临床实践科室伦教模式。 2、住院医师培训目标：通过全面、正规、严格的住院医师规范化培训，使受训者在完成培训后达到低年资主治医师水平，具体要求如下： (1)掌握相关学科的基础理论，具有较系统的理论知识，并能运用于实际工作。 (2)较熟练地掌握本专业临床技能，能独立处理本专业常见病及某些疑难病症，能对下级医师进行业务指导，并能担任指导本科生的教学工作。 (3)具备良好的从医所需的人文综合素质。 (二)培训要求1、综合素质要求：(1)严谨、求实的工作作风，对医疗技术精益求精的科学态度。(2)“关怀服务”的职业理念和优良的医德医风。(3)良好的医患沟通能力。(4)遵纪守法，团结协作。2、基本理论及临床技能要求：依照《培训大纲》要求执行。 三、住院医师培训考核制度 （一）日常考核及记录 （1）住院医师工作日的安排：因事假、病假及其它事由耽搁的工作日，须在次年内补足（2）请假3天以下（含3天）由本人书面申请，指导教师和科室主任签字后生效，并登记在考核表上；3天以上，由住院医师培训部签字后生效；年度假期安排根据科室情况仅能在本年内予以安排。不请假离开医院者，由住院医师培训部通知其家属并作出相应处理，不假离开医院者按旷工处理(见细则)，旷工超过5天以上者视情节终止培训。（3）住院医师应当将当天完成的工作内容如实填写在培训工作量化登记本上，由指导教师逐项签字，经科室主任审核签名，工作量方可生效。 （二）轮转考核 住院医师轮转完一个科室时，由该科住院医师培训管理小组，按照培训实施细则要求，对住院医师进行理论、技能考核，并做好记录。考核须真实，不得走过场，一旦发现虚假作弊，成绩全部无效。 各科室应有理论考核试卷、评分标准，技能考核项目 评分表并有监考老师两人签名(备案)。 （三）年度考核 年度考核由各临床科室教研室按照培训实施细则要求组织进行。 四、住院医师规范化医疗管理制度
住院医师规范化培训临床技能培训与考核方案---胸腔穿刺术
住院医师规范化培训 临床技能培训与考核方案---胸腔穿刺术方案制订者：卢健聪所在医院及科室：惠州市中心人民医院呼吸内科 一培训计划与安排 1、培训对象（规模）：100人 2、培训与考核教官组： （1）总教官：呼吸内科卢健聪 （2）教官：10人，拟于全院公开招聘主治医师以上人员组成。 3、教官培训： 地点：门诊5楼临床技能培训中心 时间：4月1日～4月4日下午14：30～17：30 内容： 4月1日：胸穿模型如何使用、胸穿标准操作流程、观看示范录像（总教官卢健聪负责） 4月2日：教官技能操作与训练 4月3日：教官技能操作考核 4月4日：教官技能操作评分培训与考核 4、学员培训： 地点：门诊5楼临床技能培训中心 时间：4月8日～4月12日下午14：30～17：30 内容： 4月8日：胸穿培训与考核的理论课程（面对全体学员），由总教官卢健聪负
责 4月9日：学员培训，由教官现场指导 4月10日：学员培训，由教官现场指导 4月11日：学员培训（开放场地，自由进行） 4月12日：学员培训（开放场地，自由进行） 5、学员考核： 地点：门诊5楼临床技能培训中心 时间：4月15日～4月16日下午14：30～17：30 分组：随机分成10组，每组10人，开放5个胸穿模型，每2个人操作1个模型（随机安排主刀、助手），每个模型2位教官考核（一对一），按每个模型25分钟内完成计算，每天完成50人考核；两天下午可完成全部学员的考核。 二胸膜腔穿刺术培训标准流程
备注： 1、本操作由两人配合完成，随机指定主刀或助手，整个过程限定25分钟内完成。 2、及格分数 （1）住院医师A类：70分 包括：呼吸内科、急诊科、心血管内科、ICU科、麻醉科、感染科、肾内科（2）住院医师B类：60分 其他住院医师 三考核标准 胸腔穿刺术评分标准 考生姓名：所在科室：
外科手术基本操作——止血
外科手术基本操作——止血 止血是处理出血的手段和过程，是手术过程中自始至终经常碰到并需立即处理的基本操作，止血是否及时是否恰当至关重要。手术医师应熟悉各种止血的方法。 1．压迫止血法：是手术中最常用的止血方法。其原理是以一定的压力使血管破口缩小或闭合，继之由于血流减慢，血小板、纤维蛋白、红细胞可迅速形成血栓，使出血停止。压迫止血可用一般纱布压迫或采用40℃-50℃的温热盐水纱布压迫止血，加压需有足够的时间，一般需5分钟左右再轻轻取出纱布，必要时重复2-3次。压迫止血还可用纱布填塞压迫法，因其可能酿成再出血及引起感染，不作为理想的止血手段，但是对于广泛渗血及汹涌的渗血，如果现有办法用尽仍未奏效，在不得已的情况下，可采用填塞压迫止血以保生命安全。方法是采用无菌干纱布或绷带填塞压迫，填塞处勿留死腔，要保持适当的压力，填塞时纱布数及连接一定要绝对准确可靠，填塞时要做到有序的折叠。填塞物一般于手术后3-5天逐步松动取出，并且做好处理再次出血的一切准备。 2．结扎止血法：有单纯结扎和缝合结扎两种方法。 单纯结扎法经常使用，在手术操作过程中，对可能出血的部位或已见的出血点，首先进行钳夹，钳夹出血点时要求准确，最好一次成功，结扎线的粗细要根据钳夹的组织多少以及血管粗细进行选择，血管粗时应单独游离结扎。结扎时上血管钳的钳尖一定要旋转提出，扎线要将所需结扎组织完全套住，在收紧第一结时将提的血管钳放下逐渐慢慢松开，第一结完全扎紧时再松钳移去。特别值得一提的是，止血钳不能松开过快，这样会导致结扎部位的脱落或结扎不完全而酿成出血，更危险的是因结扎不准确导致术后出血。有时对于粗大的血管要双重结扎，重复结扎，同一血管两道线不能结扎在同一部位，须间隔一些距离，结扎时收线不宜过紧或过松，过紧易拉断线或切割血管导致出血，过松可引起结扎线松脱出血。 结扎止血法 缝合结扎法即贯穿缝扎，主要是为了避免结扎线脱落，或因为单纯结扎有困难时使用，对于重要的血管一般应进行缝扎止血，方法见下图： 缝扎法（1）操作步骤 缝扎法（2）-两种缝扎法 3．电凝止血法： 电凝止血即用电灼器止血，现常用的电灼器有高频电刀，氩气电刀，就其止血的方式有单极电凝及双极电凝。在止血时，电灼器可直接电灼出血点，也可先用止血钳夹住出血点，再用电灼器接
住院医师规范化培训技能
一、问诊 1.一般项目：包括姓名，性别，年龄，籍贯，出生地，民族，婚姻，通讯地址，电话号码，工作单位，职业，入院日期，记录日期，病史陈述者及可靠程度等。若病史陈诉者不是本人，则应注明与患者的关系。记录年龄应填写具体年龄，不能用“儿”或“成”代替。为避免问诊初始过于生硬，可将某些一般项目的内容如职业，婚史等放在个人史中穿插询问。 2.主诉：为患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及持续时间。如“咽痛，高热2天”，“畏寒，发热，咳嗽3天，加重伴右胸痛2天“等， 3.现病史：是病史中的主体部分，它记述患者病后的全过程，即发生，发展，演变和诊治经过。 ①起病情况与患病时间：包括起病时间，发病急缓，原因或诱因，均与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等，均起病急骤，而肿瘤、风湿性心脏病等则较缓慢。不少疾病在发生前多有一定的原因或诱发因素，如激动或劳累可诱发心绞痛，进不洁饮食可引起急性胃肠炎。如果先后出现数个症状或体征，则应按顺序记录，如心悸3个月，劳累后呼吸困难2周，下肢浮肿3日。 ②主要症状特点：同一症状可为不同疾病所共有。如上腹痛可为胃、十二指肠溃疡所有，也可为胃炎、胰腺炎所有。而慢性支气管炎、肺结核、支气管扩张同样以咳嗽为主要症状。故主要症状的特点应全面记述，包括出现的时间、部位（上腹部、下腹部）、性质（钝痛，胀痛，刺痛、绞痛、撕裂样痛）、持续时间（短暂，阵发或持续性）和程度（轻度、重度、能否忍受）、缓解或加剧的因素。如腹泻腹痛病人，菌痢为左下腹痛，大便为脓血便；阿米巴痢疾则为右下腹痛，大便为果酱色。又如消化性溃疡，其主要症状为上腹部疼痛，可持续数日或数周，在几年之中可以时而发作、时而缓解，与进食有一定关系，有秋末春初加重等特点。因此，弄清主要症状的特点，对诊断与鉴别诊断十分重要。 ③病因与诱因：尽可能了解疾病有无明显的病因和诱因。如急性肠胃炎、痢疾多有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节和过敏史有关；慢性支气管炎伴感染多以受凉为诱因，而情绪激动、饮酒则可能是心绞痛、脑血管意外的诱因之一。因此问清楚以上因素，有助于明确诊断与拟定治疗措施。但有的疾病病因复杂，病人不可能提供明确病因与诱因，并可能提出一些似是而非的因素，医师不可不加分析而完全记入病史中。 ④伴随症状：是指在主要症状的基础上又同时出现的一些其他症状，伴随症状常常是鉴别诊断的依据。如咯血可为多种病因所引起，单凭此症状则难于明确诊断，问清伴随的症状则诊断的方向会豁然明确。如大量咯血伴反复发热、咳嗽、吐脓臭痰，则可能为支气管扩张症；如咯血伴长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状者，应考虑肺结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣面容者，应考虑风湿性心脏病左房室瓣狭窄的可能。反之，按一般规律应出现的伴随症状实际上没有出现时，也应记录于现病史中，以备进一步观察，因为这种阴性表现往往具有重要的诊断意义。如急性病毒性肝炎的病人巩膜无黄疸、肾炎病人无水肿等。一份好的病史不应放过任何一个主要症状之外的细小伴随症状，因为这往往是明确诊断的重要线索。 ⑤病情发展及演变：在疾病过程中，主要症状的变化或新症状的出现，都可视为病情的发展与演变。如慢性肾小球肾炎病人出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状，可能是发生了慢性肾功能衰竭（尿毒症期）；心绞痛病人突然转为心前区持续性压榨性疼痛时，则应考虑发生心肌梗死的可能；又如慢性支气管炎病人，可进一步发展为肺气肿和肺心病，出现气紧、心累、双下肢水肿等。因此，问清楚疾病的发展与演变有助于诊断与鉴别诊断。 ⑥诊治经过：本次就诊前已经接受过的诊断检查及其结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效，应记述清楚，以备制定诊断治疗方案时参考。在何处诊治？曾做过哪些检查，结果如何？曾用过什么药，几剂量，效果？（糖尿病人服用降糖药情况、心衰病人服用洋地黄情况、哮踹病人服用茶碱情况、结核病人服用抗痨药情况、感染病人服用抗生素情况） ⑦病程中的一般情况：病后的精神、体力状态、饮食情况、睡眠与大小便等，对评价病人的一般全身情况，采取何种辅助治疗也十分有用。