基本医疗保险关系转移接续联系函

表10：忻州市基本医疗保险关系转移接续联系函

（此表由转入地医疗保障经办机构填写并提供给转出地医疗保障经办机构）

编号：（省份）（统筹区）（年份）（第××××号）

转出地医疗保障经办机构名称：

原在你处的参保人员，因流动就业等原因，先申请将其基本医疗保险关系转移至我处。若无不妥，请按相关规定办理转移手

联系电话： 日期： 年 月 日