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用人单位职业健康检查委托协议

深职院合约第（）号

甲方（委托方）：地址：

联系人：联系电话：电子信箱：

领取报告方式：□凭已签订的委托协议书或甲方开具的授权书（须加盖公章）到乙方领取□由乙方直接快递给甲方联系人（快递费到付）

乙方（受委托方）：深圳市职业病防治院地址：深圳市罗湖区布心路2019号

联系人：冯文艇、周金鹏、杜建伟、黄红英

预约检查联系电话：/6810电子信箱：

报告领取查询电话：/6807

一、甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。

检查地点：深圳市职业病防治院

检查时间：

★二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188）和/或《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ 235）的规定执行；非国家法定强制性项目本着劳动者自愿原

（注：检查种类包括上岗前、在岗期间、离岗时、离岗后、应急）

甲方于检查前7天向乙方提供受检者电子版名单一份，内容至少包括：劳动者姓名、性别、年龄、工种、接害工龄、工号、工作部门、身份证号、委托检查职业病危害因素、检查种类。

三、甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料，职业健康检查按甲方提供的职业病危害因素资料进行，甲方承担资料不实造成的相关后果。甲方负责督促劳动者如实填写职业史、职业危害因素接触情况等信息，并采取必要措施确保劳动者身份的真实性。

★四、甲方需向乙方提供其已向职业卫生监督部门申报的《职业病危害项目申报表》（复印件）和具备相应资质的职业卫生服务机构出具的现场职业卫生检测报告（复印件），注明“与原件相符”并加盖公章。

五、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的，保护劳动者隐私并保证其就业

机会的公正性。甲方负责将检查结果如实告知劳动者本人。

六、乙方告知甲方对接触职业病危害因素职工应做的职业健康检查项目及意义，并由甲方以合适的方式告知劳动者。乙方负责组织相应专业技术人员依照《职业病防治法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ 188）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ 235）、相关的职业病诊断标准等法律、标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性、公正性，保证职业健康检查结果及结论客观、真实，乙方专业人员负责接受劳动者的咨询、解释检查结果。七、因不可控因素或人为因素造成的样品污染、样品失效、结果异常等情况，应由双方协商制定切实可行的解决方案，以保证职业健康检查工作顺利完成及结果的真实性。

八、检查结束后30天内乙方出具职业健康检查结果报告，包括：所有劳动者职业健康检查表一式一份；职业健康检查总结报告一份（内容含检出可疑职业病人、职业禁忌者、需复查人员、其它疾病或重要阳性结果人员）。

九、乙方通知甲方领取检查结果报告，由甲方授权代表本人或指定人员凭授权代表开具的报告领取授权书到乙方领取。如甲方要求，乙方可以通过邮递或特快专递等方式发放检查报告。双方及其工作人员，不得向无关人员提供检查结果。甲方负责以适当方式将检查结果告知劳动者。乙方有义务按国家有关规定及时填报《有毒有害作业工人健康监护卡》等；乙方有权无偿将检查结果资料用于科学研究，但对外公布或向无关第三方透露涉及甲方、劳动者身份信息时，须取得甲方和劳动者双方同意。

★十、本协议书中，甲方列出危害因素、检查种类、检查人数、项目及附属的受检人员名单并委托乙方为劳动者进行的职业健康检查，乙方仅针对甲方本次委托开展相关工作。若甲方作业场所存在其他职业病危害因素或特殊作业工种，仍应委托具有相应资质的机构为接触其他职业病危害因素或从事其他特殊作业工种的劳动者进行职业健康检查。

十一、甲方应根据乙方要求对复查（补检）工作进行追踪，如甲方未尽职导致员工因未及时复查（补检）而造成不利后果的，乙方不承担法律责任。

十二、检查收费按市物价部门规定的项目的价格、实际检查项目和人数结算，须先交费后检查。

十三、（如有分包，写明分包原因、分包项目及数量、分包方、采送样责任、分包项目的报告形式及应用范围等）

十四、（如有偏离标准或规范情况，写明偏离原因、可能产生的结果偏离、补救措施及责任）十五、本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力，未尽事宜双方协商解决。

甲方乙方

授权代表签名：授权代表签名：

（公章）（公章）

年月日年月日

受检单位基本情况

单位名称：

环境保护职业健康安全协议书

环境保护职业健康安全协议书甲方：乙方：甲方已建立环境及职业健康安全管理体系。为保证乙方提供的产品和服务满足相关的环境保护、职业健康安全的法律法规要求，现诚请乙方理解以下甲方对环境保护目标和员工健康安全的要求，并给与协助。本协议的签订应当视为乙方已经充分理解并全部接受协议内容，如有未尽事宜，双方另行协商解决。本协议一式两份，自签字盖章之日起生效，本协议为采购合同/协议或服务合同/协议的补充条款，无新协议代替的情况下，此协议长期有效。甲方责任： 1.对乙方资质进行审查。 2.对乙方在甲方现场服务人员的环境保护、职业健康安全进行监督检查，发现有违规指挥、违章操作、野蛮操作和事故隐患，有权责令停工，监督整改并按照甲方的规章制度进行处理。 3.乙方在甲方现场服务过程中发生工伤事故，甲方接到乙方的通报后有义务积极协助乙方将受伤人员送往医院。乙方责任： 1.服务人员必须经过有关环境保护、职业健康安全的知识培训，遵守相关的法律法规。 2.乙方对在甲方现场服务人员的环境保护、职业健康安全工作负责，应指派专人负责现场服务人员的环境保护、安全生产监督工作，给予作业人员配置正确的安全防护用具。教育乙方人员遵守甲方的规章制度，服从甲方的管理。 3.不得委派不符合国家有关法律、法规规定的人员在甲方现场服务；不得安排非特种作业人员从事特种作业服务。 4.乙方在甲方现场服务过程中因自身原因而造成各类事故的；因乙方责任造成甲方或第三方各类事故的，责任及后果均有乙方承担。 5.乙方的现场服务人员未经甲方批准，不得擅自动用甲方的任何设备、设施及原辅材料；不得擅自动用明火和接临时线。

职业健康检查委托协议范本

用人单位职业健康检查委托协议甲方（委托方）：地址：联系人：联系电话：电子信箱：乙方（受委托方）：地址：联系人：联系电话：电子信箱：一、甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。检查地点：检查时间：二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-2007）的规定执行；非国家法定强制性项目本着劳动者自愿原则由甲方征得劳动者书面同意。委托检查人数、检查项目等如下。

甲方于检查前15天向乙方提供受检者书面（签章确认）及电子版名单各一份，内容至少包括：受检者姓名、性别、年龄、委托检查职业病危害因素、检查类别、接害工龄、部门等。三、甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料，职业健康检查按甲方提供的职业病危害资料进行，甲方承担资料不实造成的相关后果。甲方负责督促劳动者如实填写职业史、职业危害接触情况等信息，并采取必要措施确保受检者身份的真实性。四、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的，保护劳动者隐私并保证其就业机会的公正性。甲方负责将检查结果如实告知劳动者本人。五、乙方告知甲方对接触职业危害因素职工应做的职业健康检查项目及意义，并由甲方以合适的方式告知劳动者。乙方负责组织相应专业技术人员依照《职业病防治法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ 188-2007）、相关的职业病诊断标准等法规、标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性、公正性，保证职业健康检查结果及结论客观、真实，其专业人员负责接受劳动者的咨询、解释体检结果。六、因设备、运输、检查场地、操作检查、受检者个人等方面非乙方可控因素造成样品污染、样品失效、结果异常情况，乙方仅负责安排复检，不负其它责任。如为甲方或其受检人员人为造成，由甲方承担相应责任及相关复检费用。七、体检结束后30天内乙方出具职业健康检查结果报告，包括：所有受检人员职业健康检查表各一份；检出可疑职业病人、职业禁忌者、需复查人员、其它疾病或重要阳性结果人员个体检查结果报告各一份；职业健康检查总结报告1份。八、体检资料、报告由乙方通知甲方，甲方指定人员到乙方职业健康监护科领取。双方及其工作人员，不得向无关人员提供体检结果。甲方负责以适当方式将检查结果告知受检者。

体检服务合同

体检服务合同篇一：健康体检协议书健康体检协议书甲方（接受体检单位或团体）：乙方（承担体检工作医疗机构）：阳泉市第四人民医院体检中心双方本着加强劳动保护和对体检者健康负责的态度，共同为甲方员工提供健康管理服务，为了明确甲乙双方的责任和义务，经双方友好协商，达成如下协议：一、甲方负责全面组织、安排员工参加体检，并指定专门联系人__________联系电话 ____________________，由甲乙双方联系人共同协商安排好体检时间、地点、流程及相关事宜。乙方联系人__________联系电话____________________。二、乙方负责对甲方体检者设计体检方案，在甲方同意下实施体检方案，并根据方案的具体项目周密地安排好员工的体检工作，同时负责把体检的相关注意事项及时告知甲方。三、乙方要以严肃认真、及时准确、高度负责的态度和行为，为甲方体检者提供优质高效的健康体检服务。为确保质量，甲方要向乙方提供体检者的基本信息。乙方应派出有经验并具有中级以上职称的医务人员对甲方体检者进行体检，并将主检人员安排情况告知甲方。四、乙方对此次健康体检的报告负责，若在规定体检项目内，因工作缺陷造成体检质量问题的，乙方应予以相应解释并给予适当补救措施。五、为了更好地向甲方提供健康管理服务，乙方承诺给甲方免费建立和维护健康档案，同时根据甲方要求为其提供医疗服务和健康教育讲座（甲方负责组织并提出服务要求和讲座内容），必要时为甲方所在地建立和维护健康教育专栏。六、体检检查项目及收费标准：详见体检方案。七、甲方负责提供体检人员名册，应检人数共计_________人，按实际体检人数 __________人合计体检总费用_______________元（大写：_________________）。根据协商，甲方向乙方预付体检费：_______________元(大写： _________________)，剩余部分补缴或一次性缴纳体检费应在体检结束后____月内结清。八、本协议未尽事宜由甲、乙双方协商解决。九、本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等效力，本协议自签订之日起生效。甲方（盖章）：乙方（盖章）: 法人代表：法人代表：代理人（含职务）：代理人（含职务）：年月日篇二：体检合同体检服务合作协议书体检单位(甲方)：服务单位(乙方)：经友好协商，甲方选择乙方为本单位员工提供健康体检服务。为保证本次体检顺利进行，甲、乙双方在相互了解、平等合作、互惠互利的原则下达成如下协议：一、体检工作具体安排 1.体检人数及时间、地点：甲方此次参加体检总人数约为人，体检时间安排为2011年月日至2011年月日，体检地点定为乙方、店。 2.体检项目及价格：项目：男性人元/人；女性人元/人；项目：男性人元/人；女性人元/人；项目：男性人元/人；女性人元/人。以上体检项目内容明细详见附件体检项目明细表。 3.体检费用结算方式：甲方此次体检费用约为人民币大写：元, 本协议生效后个工作日内甲方预付体检费用的%(人民币大写：元)。实际体检费用按甲方参加体检人数据实结算，余款于结算发票送达之日起三个工作日内付清。 1 / 3

职业健康检查服务协议书

职业健康检查委托协议甲方（委托方）：乙方（受托方）：签订地点：医院体检中心签订日期：年月日有效日期：年月日至年月日本协议自年月日起生效，有效期为年。协议到期时，若双方对协议履行无书面异议的，则视为自动续签，本协议有效期自动延长。若双方对协议内容有异议的，则重新协商签定协议或签定补充协议。甲乙双方任何一方欲解除本协议，应提前一个月书面通知对方，经双方协商一致后，本协议予以解除。一、协议的签订根据《中华人民共和国合同法》的规定，协议双方就甲方（用人单位）劳动者的职业健康检查服务，经协商一致，签订本协议。二、职业健康检查依据、范围、内容根据《中华人民共和国职业病防治法》与《职业健康检查管理办法》及其《职业健康检查项目及周期》等法律法规和标准规范的要求，对委托方接触职业病危害因素的劳动者进行职业健康检查。具体检查项目详见附件1：职业健康检查项目和费用。三、甲方向乙方提交有关技术文件资料及时间协议签字生效后，甲方必须在5天内按乙方要求提供开展职业健康检查所必须的资料及其企业职业卫生基本情况（以下画钩）用人单位的基本情况 (√) 工作场所职业病危害因素种类和接触人数 (√) 职业病危害因素监测的浓度或强度资料 (√) 产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料 (√) 职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料 (√) 四、服务的时间、地点及方式： 1、上岗前（或离岗时）体检：甲方员工持职业健康检查通知单，到乙方体检中心进行上岗前职业健康检查。 2、在岗期间体检：体检时间为经乙方确认体检名单以及体检项目后5个工作日内，具体体检方式以及体检地点由双方商定。

职业健康安全管理协议书书

职业健康安全管理协议书甲方：乙方：省市县包工队负责人：为了规范职业健康安全防护管理工作，加强保护劳动者健康，加强企业安全生产管理，保证施工队伍在施工中减少安全事故的发生，每个员工在良好的环境下工作，保证安全生产的顺利进行，确保责任落实到人，为此制定本协议书。其中甲方负责现场的入场教育培训，需全面督察，检查，指导。乙方负责本队伍的全面贯彻。一、管理责任目标我们的管理目标是：职业健康无安全事故。消除一切有害职业健康安全的一切隐患，保证施工人员的职业健康和安全。二、管理范围 1、协议包括建筑工地存在的职业危害的预防，以及员工的安全防护和文明施工等。 2、乙方必须遵照《国家职业卫生标准管理办法》和《职业健康监护管理办法》以及国务院2002年352号令，即《使用有毒物品作业场所劳动保护条例》等文件精神，认真贯彻执行。 3、凡是参与本项目部的工程分包单位，必须签订本协议书。 4、所有外分包单位在争时间进场前，必须持有企业执照，资质等级证书，安全施工许可证，进场人员花名册，特殊公工种作业上岗证件，到项目部注册。 5、分包单位人员入场后，必须参加学习培训，进行职业健康安全防护教育，领取胸卡，方能进行施工。三、监理管理办法

1、乙方建立健全职业健康监护制度，保证监护工作的落实。 2、乙方应该组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行上访前的职业健康检查。 3、乙方不得安排为成年人员从事接触职业病危害的作业，不得安排孕期，哺乳期的女职工从事本人和胎儿、婴儿有害的作业。 4、乙方应当组织接触职业病危害的劳动者进行定期职业健康检查。发现职业禁忌或者由于从事职业相关的健康损害的劳动者，应该及时调离原岗位并妥善安置。四、预防措施 1、职业健康安全防护的指导思想是：安全第一，预防为主，自救为主。 2、乙方应该配备有效的个人防护用品，选择符合防治职业病要求的防护用品需遵循针对性，有效性及卫生原则，要使用符合国家职业卫生标准的防护用品。 3、有害作业与无害作业分开，设置有效的通风装置，预防中毒。五、其他管理 1、凡是在甲方现场施工单位的乙方负责人，必须参加甲方组织的安全生产例会。 2、乙方应违章操作，违章指挥，给甲方造成的事故损失，均应该由乙方负责，情节特别严重的交由司法部门处理，并重合同，清除现场。 3、乙方因违反现场规章制度和各有关条例，要依法追究责任人的责任，并对乙方单位执行有关罚款规定。发包人（章）发包人（章）法定代表人法定代表人或委托代理人（签字）或委托代理人（签字）年月日

健康检查委托协议书

健检合同[ ]第（）号健康检查委托协议书甲方（委托方）：乙方（受委托方）：中山市疾病预防控制中心、中山市卫生检验中心、中山大学公共卫生学院中山研究院一、甲方委托乙方于年月日至年月日为甲方员工进行体检。体检类别：□职业健康检查□一般健康检查体检地点：；体检人数：。职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2014）及《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ235-2011）的规定执行（附件一），委托体检项目在附件二中注明并由甲方盖章确认；体检收费标准执行《中山市非营利性医疗机构医疗服务物价》规定。二、甲方应于体检前10个工作日向乙方提供企业基本情况、工作场所职业病危害因素种类及其接触人员名册《职业健康检查预约登记表》、职业病危害因素定期检测和评价结果（附件三）、《一般健康检查预约登记表》。三、甲方应组织职业健康检查劳动者本人填写《职业健康检查个人基本信息表》，信息表内容经甲方和劳动者双方盖章或签名确认，并于体检当天交给乙方。甲方应确保受检者身份的真实性，因受检者身份不实造成的后果由甲方承担。四、甲方应当按照协议第一条的约定组织受检者进行体检。任何一方需临时变更体检日期或甲方变更体检人数和项目的，应在约定体检日前5个工作日告知对方共同协商解决。如双方约定体检地点不在乙方本址的，甲方须提供安全和符合要求的体检场地。五、乙方负责组织有相应资质的专业技术人员进行体检工作，确保体检质量。因甲方或其受检人员人为造成的不良后果，由甲方承担相应责任及相关费用。六、体检和复查工作结束后，乙方负责将体检结果进行整理、分析、汇总、提出建议或处理意见。自体检工作结束之日起30日内，乙方向甲方提交职业健康检查报告、职业健康检查签收表和追踪复查人员名单；一般健康检查提交健康检查报告和一般健康检查一览表。由甲方负责向体检者发放职业健康检查报告或健康检查报告并进行签收，同时双方协商安排追踪复查人员进行复查；签收和复查工作结束后10个工作日内，乙方向甲方提交《职业健康检查总结报告》并收回签收表存档。职业健康检查报告一式两份，一份给体检者本人，一份给用人单位存档。健康检查报告一份给体检者本人，《一般健康检查一览表》一份给用人单位存档。发送方式由双方协商决定。七、甲方在乙方发出体检收费通知书后10个工作日内付清体检相关费用。八、乙方不得在未经甲方许可的情况下，向第三方提供甲方相关信息；乙方不得在未经体检者本人许可的情况下，向第三方提供体检者资料，但有义务依照国家有关规定上报职业健康检查情况和疑似职业病病人资料，

职工健康体检委托合同协议书范本

编号： _____________ 职工健康体检委托合同甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_____ 年_____ 月_____ 日

甲方: 乙方: 甲方为保证职工身体健康，委托乙方负责年职工健康体检工作，为保证体检工作顺利进行，保障甲、乙双方的切身利益，经双方平等协商，特制定本协议如下：一、健康体检时间：年月日，在天内完成。具体时间由甲方在正式体检前7天内通知乙方。二、健康体检地点：三、健康体检项目：见附表；四、双方责任： 1、甲方责任：（1）安排联络员1-2人，负责健康体检人员安排及协调工作，每日控制在人次左右；（2）为乙方提供体检人员花名册；（3）对乙方体检结果应予以尊重和信任。（4）体检结论为单位职工个人隐私，甲方工作人员有责任和义务予以维护，尊重其个人隐私。 2、乙方责任：（1）接到甲方体检通知后即成立体检组，为保证体检质量，体检组主检医师及内、外、妇、五官等科室需具备付高级职称以上，其余成员必须具有中级以上职称：（2）健康管理中心全体工作人员为甲方体检客人提供全程的“一站式”服务，做到认真负责，体检流畅，服务质量优良；（3）在规定的时间内完成体检项目，专人负责甲方体检者的健康档案整理，一周内出具体检报告并及时与甲方指定人员交接；

(4)乙方为甲方参加体检客人免费提供营养早餐; (5)积极配合甲方的查询工作，对甲方提岀的合理化建议应及时采纳予以整改。 (6)体检结论为体检客人个人隐私，乙方工作人员有责任和义务为其保密，尊重其个人隐私。五、费用结算：自本协议生效之日起，凭双方核定的实际体检人次(已盖章)于个工作日内以双方协议价(详见附页分项明细表)结算。六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。七、本协议未尽事宜，双方在履行协议时共同商议解决。八、本协议自签字之日起生效。甲方单位：乙方单位：日期：

职业健康检查委托书

职业健康检查委托书委托方（甲方）受理方（乙方）签订地点：签订日期：

（本委托书一式贰份，委托方、受理方各执一份）双方责任与义务： 1、甲方须提供作业人员职业史、既往史，按照职业病危害因素申报内容填写作业人员所接触有毒有害因素种类和名称、防护措施、接触年限等，尽可能提供既往检查资料、工作场所有毒有害因素检测结果报告。甲方保证所提供相关资料的真实性并加盖单位公章。 2、甲方负责填写员工完整详细的职业史（拟从事接触职业病危害因素作业的新录用人员包括转岗到该种作业岗位的人员，甲方必须提供转岗人员的职业史），全面组织、安排员工上午空腹进行职业健康体检工作，指定联系人，并由联系人和乙方共同协商安排好时间、地点及相关事宜。 3、乙方根据监护的种类和甲方所提供的职业病危害因素及其目标疾病，按照《职业健康监护技术规范》GBZ 188-2014 确定具体的医学检查方法和检查指标，并按照GBZ 188-2014 及相关的医疗规范进行职业健康体检，并在体检结束后30 个工作日内将受检人员个人的《职业健康检查报告》及职业健康综合评估报告交付甲方。 5、乙方对甲方所提供的资料负有保密的义务，乙方只对本次委托项目中所检查结果负责，负责解答体检结果、建议等方面的咨询，并保证检查结果的真实性。 6、甲乙双方严格履行委托内容。体检项目明细及价格见附件）

职业健康检查依据、范围、内容依据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。委托方向受理方提交有关技术文件资料及时间合同签字生效后，委托方必须在 15 个工作日内按受理方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。（以下画钩）用人单位基本情况因素种类和接触人数的浓度或强度资料的生产技术、工艺和材料，应急救援设施及其他有关资料工作场所职业病危害职业病危害因素监测产生职业病危害因素职业病危害防护设施

(完整版)健康体检合作合同

健康体检合作合同项目名称：员工健康体检项目委托方（甲方）受托方（乙方）：签订时间：签订地点：

委托方（甲方）：项目联系人：通讯地址电话：电子信箱：受托方（乙方）：项目联系人：通讯地址：电话：电子信箱：本合同甲方委托乙方就2016年员工体检与工伤治疗项目进行技术服务，并支付服务报酬。双方经平等协商，在真实、充分地表达各自意愿的基础上，根据《中华人民共和国合同法》的规定，达成如下协议，并由双方共同恪守。第一条甲方委托乙方进行技术服务的内容如下： 1、服务目的：乙方向甲方提交受检员工的健康体检结果及汇总表； 2、服务的内容与价格：体检内容：心电图、胸透、肝功能、测量血压、视力检查、血糖。

说明：费用中含接送车费，体检报告费 3、服务方式：乙方通过接收规范资料、制作体检本（表）、实施医学检查和检测等方式，按照相关技术要求做出检查结论，提供相应体检结果汇总表。第二条乙方应当按照下列进度要求进行本合同项目的技术咨询工作：乙方在双方临时约定的具体时间对规定项目实施医学检查和检测；经双方确定完成工作后的七个工作日内出具个人体检结论和团体结果汇总表。第三条为保证乙方有效进行体检工作，甲方应当向乙方提供下列协作事项： (1) 准确提供项目有关资料 (2) 提供参检人员姓名及身份证号码的电子表格 (3) 事先做好周密安排并告知员工有关体检注意事项。 (4) 保证参加体检的是所安排的受检者本人。第四条甲方向乙方支付技术咨询报酬及方式为： 1、职业健康体检费用为：按实际参检人数结算； 2、体检费由甲方一次支付乙方。具体支付方式和时间如下：乙方提交报告及发票后三十个工作日内一次性付清

职业健康检查委托书电子教案

职业健康检查委托书委托方（甲方）受理方（乙方）签订地点：签订日期：】

（本委托书一式贰份，委托方、受理方各执一份）

双方责任与义务： 1、甲方须提供作业人员职业史、既往史，按照职业病危害因素申报内容填写作业人员所接触有毒有害因素种类和名称、防护措施、接触年限等，尽可能提供既往检查资料、工作场所有毒有害因素检测结果报告。甲方保证所提供相关资料的真实性并加盖单位公章。 2、甲方负责填写员工完整详细的职业史（拟从事接触职业病危害因素作业的新录用人员包括转岗到该种作业岗位的人员，甲方必须提供转岗人员的职业史），全面组织、安排员工上午空腹进行职业健康体检工作，指定联系人，并由联系人和乙方共同协商安排好时间、地点及相关事宜。 3、乙方根据监护的种类和甲方所提供的职业病危害因素及其目标疾病，按照《职业健康监护技术规范》GBZ 188-2014确定具体的医学检查方法和检查指标，并按照GBZ 188-2014及相关的医疗规范进行职业健康体检，并在体检结束后30个工作日内将受检人员个人的《职业健康检查报告》及职业健康综合评估报告交付甲方。 5、乙方对甲方所提供的资料负有保密的义务，乙方只对本次委托项目中所检查结果负责，负责解答体检结果、建议等方面的咨询，并保证检查结果的真实性。 6、甲乙双方严格履行委托内容。（体检项目明细及价格见附件）

职业健康检查依据、范围、内容依据《中华人民共和国职业病防治法》第三十六条规定：对从事接触职业病危害的作业的劳动者，用人单位应当按照国务院安全生产监督管理部门、卫生行政部门的规定组织上岗前、在岗期间和离岗时的职业健康检查，并将检查结果书面告知劳动者。职业健康检查费用由用人单位承担。用人单位不得安排未经上岗前职业健康检查的劳动者从事接触职业病危害的作业；不得安排有职业禁忌的劳动者从事其所禁忌的作业；对在职业健康检查中发现有与所从事的职业相关的健康损害的劳动者，应当调离原工作岗位，并妥善安置；对未进行离岗前职业健康检查的劳动者不得解除或者终止与其订立的劳动合同。职业健康检查应当由省级以上人民政府卫生行政部门批准的医疗卫生机构承担。委托方向受理方提交有关技术文件资料及时间合同签字生效后，委托方必须在15个工作日内按受理方要求提供开展职业健康检查所必须的资料。（以下画钩）用人单位基本情况（）工作场所职业病危害因素种类和接触人数（）职业病危害因素监测的浓度或强度资料（）产生职业病危害因素的生产技术、工艺和材料（）职业病危害防护设施，应急救援设施及其他有关资料（）

职业健康检查委托协议

职业健康检查委托协议甲方（委托方）：地址：联系人：联系电话：传真：电子邮箱：乙方（受委托方）：中山市东凤人民医院地址：中山市东凤镇厚德路9号联系人：陈春梅联系电话：传真：电子邮箱：根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》的有关规定，甲方委托乙方对甲方员工进行职业健康检查，并达成如下协议：一、委托内容：甲方委托乙方对甲方的员工进行年度（上岗前、在岗期间、离岗时）的职业健康体检。甲方主要从事工种，按安全办的要求，结合由公司出具的公司工作场所职业病危害因素检测与评价报告，和乙方的建议，甲方的主要职业危害因素为（）；员工接触危害因素及健康检查人数情况由甲方提供。如因甲方漏报危害因素造成相关责任，由甲方承担。根据《职业健康监护技术规范GBZ-188-2014》的规定，与甲方协商，乙方为甲方制定体检方案。具体检查项目按附件1执行。二、体检的时间和地点安排：检查时间：年月日至年月日；检查地点：甲方员工到乙方单位进行职业健康检查。三、检查费用及支付（一）健康检查各项费用按《中山市非营利性医疗机构医疗服务价格》二级标准，收费以实际检查人数和项目计算。（二）体检结束，双方完成结算确认10个工作日内，甲方向乙方一次性支付检查费用。（三）乙方开户银行名称、地址和账号为：开户名：中山市东凤人民医院帐号：09607 开户行：农行中山东凤永乐支行

四、甲乙双方职责如下：（一）甲方职责： 1、甲方应根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》的有关规定，以不低于《职业健康监护技术规范》的必检项目选定委托项目，与乙方共同确定职业健康检查方案，配合完成本次体检工作。 2、甲方在职业健康检查前5-7个工作日向乙方提交本公司职业健康检查的接害因素及应检人员名单，包括书面（加盖公章）及电子版（Excel）各一份，并将电子版发送至乙方电子邮箱。乙方根据甲方所提供的资料制定相应的体检项目后进行职业健康检查。 3、甲方应如实填写《用人单位基本情况登记表》，包括本用人单位的基本情况，工作场所职业病危害因素种类和接触人数、职业病危害因素监测的浓度或强度资料（工作场所检测报告）等内容。甲方承担资料不实造成的相关后果。 4. 甲方负责督促参检劳动者如实填写职业健康检查个人基本信息表及相关检查申请表和知情同意书，为确保健康体检有序进行，甲方应做好受检人员组织工作。并在检查过程中采取必要措施确保受检者身份（年龄、是否怀孕等信息）的真实性。甲方承担资料不实造成的相关后果，如有冒名顶替或隐瞒个人资料的体检者，该次体检结果当作废处理。 5.乙方委托甲方通知复查的员工在20个工作日内完成复查项目，如甲方员工没按规定进行复查，乙方将按所掌握的体检信息进行职业健康体检评价。 6、甲方应及时将本次健康检查结果如实告知员工本人，甲方应保证职业健康检查资料只用于以保护劳动者个体和群体的健康为目的的相关活动，确保医学资料的机密、维护劳动者的职业健康隐私权、保密权，及其就业机会的公正性，不得将检查结果告知无关人员。对在职业健康检查中检出患有疑似职业病、职业禁忌及出现异常情况的员工，甲方应当按照乙方发出的通知卡及建议进行处理，并依法做好相关工作。 7、由甲方因素（提供的检查环境、甲方人员疏忽等）造成样品污染、样品失效、结果异常情况，乙方可负责安排重新检查，甲方有义务配合乙方完成并承担所需费用。 8、甲方按本协议第三条约定向乙方支付职业健康检查费用。（二）乙方职责： 1、乙方根据《中华人民共和国职业病防治法》和《职业健康监护管理办法》及其他相关法律法规的规定，结合甲方的职业病危害因素检测与评价报告，准确、全面地告知甲方接触职业危害因素职工应做的职业健康检查项目（详见附件1）。 2、乙方负责组织具有医疗执业资格的医生和其他技术人员严格按照《职业病防治法》、

职工健康体检委托合同协议书范本通用版

编号：_________________ 职工健康体检委托合同甲方：___________________________ 乙方：___________________________ 签订日期：_____ 年_____ 月_____ 日

甲方: 乙方：甲方为保证职工身体健康，委托乙方负责年职工健康体检工作，为保证体检工作顺利进行，保障甲、乙双方的切身利益，经双方平等协商，特制定本协议如下：一、健康体检时间：年月日，在天内完成。具体时间由甲方在正式体检前7天内通知乙方。二、健康体检地点：三、健康体检项目：见附表; 四、双方责任： 1、甲方责任：（1）安排联络员1-2人，负责健康体检人员安排及协调工作，每日控制在人次左右; （2）为乙方提供体检人员花名册；（3）对乙方体检结果应予以尊重和信任。（4）体检结论为单位职工个人隐私，甲方工作人员有责任和义务予以维护，尊重其个人隐私。 2、乙方责任：（1）接到甲方体检通知后即成立体检组，为保证体检质量，体检组主检医师及内、外、妇、五官等科室需具备付高级职称以上，其余成员必须具有中级以上职称；（2）健康管理中心全体工作人员为甲方体检客人提供全程的“一站式”服务，做到认真负责，体检流畅，服务质量优良；第2页共3页

（3）在规定的时间内完成体检项目，专人负责甲方体检者的健康档案整理，一周内出具体检报告并及时与甲方指定人员交接；（4）乙方为甲方参加体检客人免费提供营养早餐；（5）积极配合甲方的查询工作，对甲方提出的合理化建议应及时采纳予以整改。（6）体检结论为体检客人个人隐私，乙方工作人员有责任和义务为其保密，尊重其个人隐私。五、费用结算：自本协议生效之日起，凭双方核定的实际体检人次（已盖章）于 30 个工作日内以双方协议价见附页分项明细表）结算。六、本协议一式两份，甲乙双方各执一份。七、本协议未尽事宜，双方在履行协议时共同商议解决。八、本协议自签字之日起生效。甲方单位：甲方代表：年月乙方单位：乙方代表：

职业健康安全协议书

唐山丰润万达广场期项目职业健康安全协议书承包人：（以下简称承包人）分包人: （以下简称分包人）为了保证承包人能够按照“职业健康安全管理体系”的管理要求进行工程施工，分包人在分包工程施工时必须满足职业健康安全管理的要求。双方就职业健康安全事宜达成以下协议：第一条：分包人进入施工现场作业前，必须按照当地建筑行业的有关施工管理规定，办理相应的手续。 1、分包人参加本工程施工人员必须持有合法的做工手续，证件齐全（身份证、劳务工上岗证），人证必须相符，人员更换必须及时通报承包人并补办手续，不得私招乱雇社会闲散人员和未成年人进入工地做工，对违反上述规定造成的任何后果，应由分包人承担全部责任。 2、分包人参加本工程施工的特种作业人员（如起重司机、登高架设、指挥、爆破工、电工、电气焊工、垂直运输机械司机和场内机动驾驶等）必须持有劳动部门颁发的特种作业人员操作合格证，并经身体健康检查合格后方能上岗作业。否则发生的任何后果，应由分包人承担全部责任。 3、分包人施工管理人员，必须按照建设部及当地有关规定持证上岗。 4、分包人应将参加本工程施工的人员花名册（造册内容：姓名、年龄、区域、三证号码及特种本或岗位证书号码等）报承包人一份备案。第二条：分包人人员进入施工现场作业前，必须接受入场职业安全教育和特种作业人员的体检，不接受入场教育人员和体检不合格人员一律不得上岗作业，体检费用由分包人承担。在进行入场职业健康安全教育后，分包人应在承包人的安全教育记录上予以签认。第三条：承包人在分包人进入施工现场作业前应向分包人全面介绍本工程概况、场地环境、分包人施工范围，作业条件及工期进度、职业卫生安全管理体系等，以及安全、质量、防火、防盗、生活、卫生和交通安全、劳动纪律等有关注意事项。第四条：对包工包料的分包作业项目。分包人在组织作业前必须向承包人报出分包项目的施工方案和安全技术措施，并提出该项目的技术标准、操作规程、工艺流程和有关技术资料。安全技术措施应详尽，切实可行，责任落实。措施未经承包人认可，不得实施作业，对强行组织施工所造成的一切损失，均由分包人承担。（措施报送承包人三日后仍无答复，则视承包人认可）。

职工健康体检委托协议样本

职工健康体检委托协议样本职工健康体检委托协议健康体检委托协议甲方（委托方）:内蒙古平庄煤业（集团）有限责任公司红庙煤矿乙方（受托方）::马林红卫医院甲、乙双方经友好协商，就甲方委托乙方实施员工健康体检的有关事宜，达成如下各项条款::第一条事项（一）项目名称::员工健康体检。（二）体检价格::标准体检套餐::男性0500元//人，女性0500 元//人，（三）各体检套餐项目::（附件一）。（四）体检时间::99月20日—年11月30日（周日不体检）。具体安排为每日030人//次。（五）体检地点::马林红卫医院第二条协议价款、结算价款、预付款、付款时间及付款方式协议价款以甲方所报体检人数计价，结算价款按甲方实际体检人数计价。（一）甲方应于年年11月20日前向乙方支付实际体检人数支款项。待体检结束后付清结算价款余款（结算价款扣除预付款所余款额）。（二）付款方式::甲方以银行转账方式向乙方支付款项。本文档所提供的信息仅供参考之用，不能作为科学依据，请勿模仿。文档如有不当之处，请联系本人或网站删除。第三条甲方的权利（一）甲方有权利确定最终体检项目，向乙方了解体检项目的临床检查意义。

（二）甲方有权利向乙方了解乙方用于体检的检查设备相关资料（品牌、型号、特殊优势）。（三）甲方有权利指定甲方体检实施负责人。（四）甲方有权利向乙方了解甲方员工健康体检实施进度情况。第四条甲方的义务（一）甲方有义务在“体检时间”七个工作日前向乙方确认体检项目。（二）甲方有义务在“体检时间”前五个工作日向乙方提供甲方参加体检员工的个人基本信息（姓名、性别、出生日期、私人电话号码、女性婚姻状况、体检标准）。（三）甲方有义务指定甲方体检实施负责人，该负责人为::王孝国手机号::（四）甲方有义务配合乙方实施健康体检安排，协调甲方员工，在健康体检过程中听从乙方组织、安排。甲方有义务将乙方提供的体检前提示，传达至每一位参加体检员工。甲方有义务组织、安排、督促甲方参加体检员工在规定的时间内进行健康体检。甲方在收到乙方提交的体检报告后，有义务保护体检员工的健康体检信息（个人健康状况隐私权受法律保护）。甲方有义务保护与乙方达成的协议秘密（包括价格、提供的增值服务项目）。否则乙方有权追究甲方责任。

职业健康管理协议书

职业健康安全管理协议书甲方： XXXX有限公司乙方：为了规范职业健康安全防护管理工作，加强保护劳动者健康，加强企业安全生产管理，保证作业队伍在作业中减少安全事故的发生，每个员工在良好的环境下工作，保证安全生产的顺利进行，确保责任落实到人，为此制定本协议书。其中甲方负责现场的入场教育培训，需全面督察，检查，指导。乙方负责本单位职业健康管理制度的全面贯彻。一、管理责任目标管理目标是：职业健康无安全事故。消除一切有害职业健康安全的一切隐患，保证作业人员的职业健康和安全。二、管理范围 1、协议包括在公司从事承担施工作业项目，存在职业危害的预防和治理以及员工的安全防护和文明作业等。 2、乙方必须遵照《中华人民共和国职业病防治法》《国家职业卫生标准管理办法》和《职业健康监护管理办法》以及《用人单位职业健康监护监督管理办法》等文件精神，认真贯彻执行。 3、凡是参与公司的项目分包单位，必须签订本协议书。 4、所有外分包单位在争时间进场前，必须持有企业执照，资质等级证书，安全作业许可证，特殊工种作业上岗证件，到生产技术处安环

办签订《职业健康管理协议书》。 5、分包单位人员入场后，必须参加三级安全教育学习培训，以及由甲方组织进行职业健康安全防护教育，方能进行作业。三、监督管理办法 1、乙方建立健全职业健康监护制度，保证监护工作的落实，并建立员工职业卫生个人档案。 2、乙方应该组织从事接触职业病危害作业的劳动者进行上岗前的职业健康检查。 3、乙方不得安排为成年人员从事接触职业病危害的作业，不得安排孕期，哺乳期的女职工从事本人和胎儿、婴儿有害的作业。 4、乙方应当组织接触职业病危害的劳动者进行定期职业健康检查。发现职业禁忌或者由于从事职业相关的健康损害的劳动者，应该及时调离原岗位并妥善安置。四、预防措施 1、职业健康安全防护的方针是：安全第一，防治结合。 2、乙方应该配备有效的个人防护用品，防治职业病的防护用品由从甲方提供，甲方提供使用符合国家职业卫生标准的防护用品，费用从项目结算款中给予扣除。 3、有害作业与无害作业分开，设置有效的通风装置，预防中毒，甲方提供的收尘设备设施乙方必须正确使用合理使用，并定期进行维护，做好设备设施的运行维护保养记录。五、其他管理

医疗服务委托协议书

医疗服务委托协议书2-1 医疗服务委托协议书甲方：温州市XX公司（委托方）乙方：温州市XX医院（受托方）为了保证本公司员工的身体健康和更好的享受基本医疗服务，本着互惠互利，友好合作的原则，经平等协商，甲乙双方就相关事宜签订如下协议：一、双方约定合作范围（一）合作进行医疗服务方面的宣传：１、乙方可利用甲方公司向甲方员工进行医疗服务的宣传，乙方可在甲方公司内进行宣传布展、发放宣传册、与甲方合作举办针对甲方公司员工的健康讲座等进行自身宣传。 2、乙方可利用甲方的各种企业文化宣传活动做医疗服务的宣传。 3、甲方在各项对公司员工的服务宣传中义务为乙方进行医疗服务产品方面的推介。（二）乙方为甲方提供的医疗服务内容 1、乙方每季度一次定期为甲方员工进行常规血压、心肺肝脾检查等常规健康体检服务。 2、乙方为甲方员工提供医疗服务方面的优待； 3、甲方员工在乙方就诊享受优先和乙方的优惠价格，具体事宜按乙方对外承诺处理。 3、方定期或不定期为甲方进行员工的医疗急救知识和卫生常识方面的义务培训。 4、发生各种公共卫生紧急情况如“非典”“甲型H1N1流感”等疫情时，乙方应及时、优先地为甲方进行防范业务指导和技术支持，优先为甲方员工提供相应的医疗服务。（三）双方约定的其它合作范围： 1、双方约定在甲方公司区域内合作推广各种基本医疗服务产品，比如针对公司员工的健康体检、上门集中免疫防保接种等。由乙方提供的服务同等条件下乙方应予以相应优待；具体服务类别和形式由双方另行协商。 2、甲方选定乙方为定点医疗单位，向乙方转送需就医的本单位员工等；在企业经营和管理中，优先采用乙方的各种医疗服务资源，具体合作办法按国家、省市或各自的规定处理。 3、双方约定：乙方对甲方急救医药箱药品配置内容予以指导，以便甲方员工需要。 4、双方开展各种友谊的联谊活动，加强往来与联系。互可邀请和选派人员参加对方的各种文体娱乐和企业文化活动，互可利用对方的相关设施设备和人力资源进行类似活动。

(参考)外包方安全环保职业健康管理协议书

安全、环保、职业健康管理协议书甲方：湖北友芝友乳业有限责任公司乙方：甲方委托乙方承担制作外包方工程，为贯彻“安全第一，预防为主”的方针，根据国家有关法律，明确双方的安全生产责任，确保外包作业安全，双方在签订工程外包总的合同时，签订如下协议：1、甲乙双方必须认真贯彻国家和地方政府颁发的有关安全生产、环境保护、劳动保护等法律、法规、条例、规定。 2、甲乙双方均应建立安全管理组织体制及各级安全生产岗位责任制和定期检查制度、安全教育制度等，贯彻落实安全生产“五同时”和事故“四不放过”。 3、乙方必须严格遵守甲方安全生产、劳动保护、环境保护、清洁文明生产等方面的规章制度，如有违反，同意接受甲方按有关规定作出的处理。 4、乙方法定代表人（或委托人）为承揽外包安全生产的第一责任人，必须严格执行国家有关安全生产法律法规，做好本外包的安全、消防管理工作，并指派负责现场安全管理。甲方指派负责联系、检查督促乙方执行有关安全、防火规定。

5、乙方应该配备经过安全专业培训、具备丰富的现场安全管理经验的安全管理人员，负责人员的安全教育及现场安全状况的监督检查管理。其中50人以上的队伍应设专职安全员一名。有两个以上队伍的公司，应设安全主任一名，安全主管一名。200人以上队伍应设安全主管一名，安全员两名。 6、乙方应对外包人员的适工条件进行把关，所有新进人员必须按照甲方要求办理入场手续，经公司、部门、乙方三级安全教育并考试合格后方可安排其上岗。乙方作业人员调整工作岗位的，外包队要进行安全教育。新进人员未经过培训、考核、取得进场证，一律不得进入生产区，一经发现立即驱逐出生产区，并对所在外包队处以1000元/人次的处罚。 7、乙方特种作业人员必须持有相应的有效特种操作证，主动做好特种作业人员的培训和复审工作。无特种操作证人员，一律不得从事特种操作（电焊、气割、火工、电工、叉车、行车、架子工等），一经发现立即停工，并对所在外包队处以1000元/人次的处罚。无登轮证人员，一律不得进入作业场所，发现违规立即驱逐出厂区，并对所在外包队处以1500元/人次的处罚。 8、乙方应教育员工严格遵守甲方各项安全规章制度和操作规程。每天班前会检查人员的劳护用品佩戴情况，交代作业安全注意事项，通报安全违章、事故情况。进入车间、作业场所的作业人员，应严格实行上下班点名制度。每周组织一次安全学习，集中一小时时间进行安全教育，内容包括：上周安全工作小结、违章违纪情况通报、违章人