老年患者围手术期多学科管理协和共识

老年患者围手术期多学科管理协和共识

我国已进入老龄化社会，老年患者进行手术的情况更加普遍，如肿瘤、髋部骨折、严重

骨关节炎、胆囊手术等。老年患者由于衰老(Ageing)、共病(同时患有2种慢性病，MUltiPle Chronic Conditions, MCC) 、衰弱(FraiIty) 等多方面问题，使得手术发生不良事件的风险

显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围术期风险、减少并发症、处理老年问题、维护术后功能状态，是需要重点关注的问题。

当前，外科手术已经发展为一个多学科协作的临床实践，如加强康复外科(En ha need ReCOVery After Surgery, ERAS工作模式。2016年的《中国ERAS围手术期管理专家共识》，

从多学科角度对外科手术进行优化【1】。美国老年医学会(AmeriCan GeriatriCS SOCiety ，

AGS和美国外科医生协会(AmeriCan College of SUrgeOnS，ACS)在2012年联合颁布了 "老年手术患者最佳术前评估专家指导意见”【2】，并在2015年更新为“老年患者围手术期管

理指南”【3】，指南指出，老年人具有更多的老年问题/老年综合征(GeriatriC

Problems/GeriatriC Syn dromes) 及较大个体差异，需要包括手术科室、老年医学科、麻醉

科、内科、康复科、营养科、药剂科等组成跨学科团队(InterdisCiplinary GeriatriC Team)，

进行综合评估和全人、个体化、连续性的管理【4】。基于该指南，中华医学会老年医学分

会于2015年颁布了《老年患者术前评估中国专家建议》【5】。为了更好地达成共识，略去

难以执行的条目，明确团队内部的流程和责任归属，北京协和医院老年医学科、麻醉科联合

相关手术科室和ICU,依据既往麻醉科术前评估门诊及老年科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作体会，参考上述指南，共同撰写了本共识。拟通过简要易行的条目，使团队成员能够快速掌握老年患者围手术期管理的相关内容并用于临床工作。

制定手术目标及决策

从全人考虑。不只看是否能够治疗某个疾病、近期预后，更要考量患者的预期生存期、有无共病；是否获益要看远期结局，是否延长了患者的健康预期寿命、可以维持患者术前的功能状态，避免手术带来生活依赖和生活质量下降。手术治疗需要在评估问题(表1)并客观

详实告知患方之后，由医患双方共同决策。手术不良结局的高风险因素有认知功能损害、躯

体功能依赖、营养不良及衰弱。如果考虑手术与治疗目标一致，则继续进行后续的手术风险

评估与管理。

表1.手术决策时需要考虑的问题清单口患者手术后有无可能丧失部分/全部躯体功能？

2. 术前评估及管理

国际上常常将老年综合评估(ComPrehensive geriatric assessment , CGA用于老年患

者的术前评估，目的是发现潜在风险，通过积极干预来规避或降低风险。值得提及的是，尽管老年患者常有MCC对于稳定的慢病是不需要额外检查干预的，术前要做的是“最佳化”

而非彻底“纠正”各种MCC如稳定的冠心病、慢性代偿性心力衰竭、控制良好的心房纤颤、慢性肾功能不全等，通过病史、症状、简单检查即可了解疾病情况，不需要再做过多的检查和干预。特殊的术前检查，只有当该检查结果有助于鉴别诊断或者可能会对围手术期的治疗策略有影响时，才需要考虑。老年手术患者最佳术前评估条目及责任者见表 2 ,后续需要团

队的有效干预及再评估。

表2.老年手术患者最佳术前评估清单

2.1 认知能力(Cognitive function)

很多老年患者在手术前可能已经有认知功能下降却未被识别，术后更容易出现术后谵妄。可询问家属，采用Mini-Cog或MMS等筛查工具。对于有认知功能下降者应采取预防谵妄措施，并向家属说明。没那么精致的日常

2.2 抑郁(depression)

很多老年患者处于抑郁状态，可以导致焦虑、失眠、营养不足，增加谵妄风险，需要干预。可通过PHQ-2初筛，然后可选择GDS-15 PHQ-9 SDS或HAD等抑郁筛查量表进行进步评估。

2.3 谵妄(delirium)

术后谵妄与不良预后有关，风险因素①年龄因素(≥70岁);②老年问题：认知功能下降

/痴呆、疼痛、抑郁、酗酒/戒酒、睡眠剥夺、营养不良、尿潴留、便秘；③疾病相关：共病、

严重疾病、肾功能不全、贫血、低氧、脱水、电解质紊乱；④功能障碍：失能、制动(导尿管

或输液管、约束带等)、视力或听力损害；⑤药物因素：多重用药，特别是精神类药物(如苯

二氮卓类、抗胆碱能类、抗组胺类药物)。AGS和中华医学会老年医学分会术后谵妄干预指

南强调通过跨学科团队，采取综合干预措施，预防谵妄最重要【6, 7】;上述2种及3种(见

2.1-2?3)情况共存者(3D' S overlap),可以请老年精神心理专科医师会诊，共同干预。

2.4 营养状态(nUtrition)

建议术前采用NRS 2002筛查营养风险。有营养风险或者已经发生术前营养不良者(NRS2002≥3 分),优先考虑口服营养制剂(Oral NUtritiOnal SUPPlement ，ONS)O 注意有无呛咳及吸入风险，营养干预的初始阶段应警惕再喂养综合征(Refeeding Syndrome)。对于

营养高风险、老年及疾病相关营养不良病人、腹部大手术病人，应考虑术前营养支持2周以

上。ERAS中营养相关的内容见表3O

注：

ERSA Enhan Ced ReCOVery After SUrgery

ONS Oral NUtritiOn SUPPIeme nt

EN En teral NUtritiO n

PODn Post OPeratiOn Day n , 术后第N 天

SPN SUPPIeme ntal Pare nteral NUtritiOn

2.5 功能状态和跌倒(physical function and falls)

老年患者的功能状态与其生活自理能力、生活质量直接相关，骨科的手术目的多为恢复或改善功能状

态。因此，评估功能状态、步态、判断跌倒风险，有助于判断手术获益程度，决定术后的康复锻炼方式，采取防跌倒、防坠床措施。

2.6 衰弱(frailty)

衰弱反映了老年患者的功能储备能力下降、不足以对抗应激的状态，是健康曲线由健壮至失能死亡之间的一个阶段。衰弱患者在围术期更容易发生各种不良事件( 如心脑血管意外、

感染、血栓、谵妄等) ，是手术不良并发症的首位独立风险因素【8】。对于衰弱老年患者，

非急症择期手术是否有必要进行，需充分考虑利弊、交代相关风险。需要通过CGA及团队干

预，预防潜在不良事件，保证安全转诊(transitional care) 。

2.7 药物(medications)

老年患者往往有多重用药(polypharmacy ,用药≥5种),术前应对全部用药进行核查，纠正或择期纠正不合理用药。规律服用的心脑血管药物，除抗凝、抗血小板药物外，如无特

殊情况，围术期一般不需要停用，手术当日仍可用少量水口服药物。

2.8 血栓、感染预防，疼痛控制

相关专科均有相应的常规或指南，不复赘述; 止痛见下文“镇痛”部分。

2.9 术前容量(volume)

很多老年患者有动脉硬化、狭窄，血压波动大，围术期容易发生缺血事件，因而在术前避免低血压、低血容量尤为重要。ERAS莫式中已经放宽了术前禁食水的时间限制，但需排

除幽门梗阻、糖尿病胃轻瘫、吞咽困难或认知障碍等情况。通常术前2h 饮水、果汁、糖盐

水等是安全的，必要时可通过临时补液来维持术前血容量。

2.10 最佳内科处理(optimization medicine strategies)

2.10.1 心血管系统

欧洲心血管病协会(EUroPean SoCiety Of Cardiology ，ESC)及美国心脏病/心脏协会(AmeriCan College of Cardiology/AmeriCan Heart ASSOCiatiOn ，ACC/AHA颁布的老年患

者术前心脏评估指南可以作为参考【9,10 】。通常通过患者的心脏病史、目前症状、活动耐量即可快速了解患者的心血管耐受情况，大多不需要额外的检查(如CTA超声心动、心肌

核素显像、颈动脉超声等) 。对于低风险手术(不同部位手术的心血管风险分级见表4【9】)、

没有心脏病史或有心脏病但无症状的患者，均不建议进行心脏负荷影像学或更进一步的心脏影像学检查。局麻下白内障手术通常不需要常规实验室检查或心肺风险评估。

表4. 非心脏手术不同手术部位的心血管风险

充分的内科治疗包括：①血压控制稳定；②如已经服用β受体阻滞剂和他汀类药物，应

持续服用；对于冠心病患者，可考虑至少在术前2天加用β受体阻滞剂并在术后持续使用，

以达到目标心率静息状态下60-70bpm,且收缩压应＞10OmmHg③心力衰竭患者可考虑术前加

用血管紧张素转换酶抑制剂类药物；④血管手术患者可术前2周加用他汀类药物【9】。

2.10.2 呼吸系统

术后肺部并发症的风险因素有：CoPD健康状况较差、日常生活不能自理、心功能不全、

肥胖或体重减轻、目前仍在吸烟、谵妄、酗酒、吞咽障碍等。可采取的预防措施包括：术前6w~8w戒烟;采用诱导型肺计量器进行锻炼，并学会呼吸控制和咳嗽的技巧等。

2.10.3 肾脏

建议采用CoCkCroft-GaUIt/MDRD 公式估算肌酐清除率（CrCI）,指导给药剂量。

2.10.4 血糖

糖尿病患者使用降糖药物时应注意进食情况，根据进食量变化随时调整药物剂量，避免

低血糖发生。

2.10.5 血色素

严重的贫血患者可考虑术前纠正贫血。骨科髋部骨折患者，因股骨近端髓腔内隐形出血，

外伤后每日的血色素可变化很大，且术中出血量与术后血色素的降低不成比例，应引起足够

重视。

2.11术前的康复指导

术前的康复教育指导，如呼吸训练、咳嗽和排痰训练、肢体功能训练等，有助于患者在

术前将躯体机能状态调至最佳，并在术后早期进行适合的康复锻炼，减少因卧床带来的并发

症。运动方式可涉及抗阻训练、有氧运动、呼吸训练以及专门针对前列腺手术和妇科手术的盆底肌训练等。

3. 术中管理

老年患者围术期的麻醉风险高，术中管理主要由麻醉科医师负责。团队成员应了解相关

内容，包括麻醉方式、术前器官功能的评估与优化、术后镇痛及恶心等不适的对症药物是否具有潜在风险，共同制定最佳决策，监测不良反应（见表5）。老年患者术中面对的风险和术

中管理的难易在相当大程度上取决于术前准备是否充分。

*麻醉科医生负责，其他团队成员需要了解。

3.1麻醉策略

麻醉用药可以对全身产生广泛影响，考虑到老年人个体差异大，麻醉的选择应综合考虑

手术的类型、时长、需求、患者情况等因素，由麻醉科、外科、老年科/内科医师共同商议

决定。2014年《中国老年患者围术期麻醉管理指导意见》指出，尽管既往研究认为全身麻醉与椎管内麻醉对于患者的转归没有差别，但出于对老年患者脆弱脑功能的保护，推荐在能

够满足外科手术的条件下，优先使用区域麻醉技术（包括椎管内麻醉、周围神经阻滞等）【11】。对于术前应用抗凝治疗的患者，如果没有时间进行抗凝治疗替代转化，可以优选周围神经阻

滞麻醉。如果选择全身麻醉，全静脉麻醉在术后认知功能的保护方面可能具有潜在优势。对

于下肢骨折老年患者，为减轻摆放手术体位过程中患者的不适，可提前实施周围神经阻滞减

轻疼痛（如髂筋膜间隙阻滞等）。

3.2围术期镇痛

团队成员均应了解患者镇痛的方式及用药，并监测疼痛情况。①老年患者对于阿片类药

物较敏感，其认知功能、血流动力学、呼吸系统容易受到影响，因此，使用原则是：降低起始剂量，滴定增量，采用最低有效剂量来控制疼痛，并同时制定排便计划预防便秘。②老年患者术后过度镇静容易导致肺部并发症、诱发谵妄、延迟康复，应尽量避免使用巴比妥类、苯二氮卓类、肌松剂及有催眠效果的药物；对于适合患者，采用局部用药可以避免全身用药

的不良反应【12】。

3.3控制恶心呕吐

术后恶心呕吐（PoStoPeratiVe nausea and Vomiting , PoNV的高危因素为女性、使用阿片类药、吸入麻醉药、既往PONV麻醉超过60min、晕动病史、不吸烟；不包括年龄。很

多止吐药物可能造成不良反应，如胃复安可能造成锥体外系副反应增加跌倒风险；东莨菪碱、

异丙嗪等有抗胆碱能效能的药物可以诱发谵妄，老年人应慎用。

3.4体温保护

术中低体温可以导致患者术后伤口感染发生率增加、伤口愈合延迟、围术期出血量显著

增加、心血管事件增加、术后患者苏醒延迟、远期肿瘤复发率升高等风险，老年患者由于体温调节功能的严重减退，术中极易发生低体温，术中体温监测应成为常规监测。通过保温毯、热风机、液体加温仪等设备，维持术中的最低体温不低于36° CO

3.5处理术后问题的术中措施

对于术后很有可能发生营养问题的患者、以及需要安宁疗护的患者，可以考虑在术中采

取放置PEG/J管路、术中造痿等相应干预措施。

4. 术后管理

在术前及术中需要预防处理的问题在术后同样适用，术后管理条目见表6。康复科介入

的积极早期康复和周全的转诊医疗，有助于促进功能康复，让患者尽可能恢复到术前的状态

是团队的目标。

表6.术后管理条目* ?

口是否采取了预防谵妄措施？

口是否有效控制疼痛？是否有过度镇静情况？口肺部并发症是否采集预防措施？是否有体征变化? 口是否有跌倒、坠床高风险？是否采取预防措施？口营养是否充足？需要高热量和高蛋白摄入。

口是否有管理路限制了患者活动

是否还需要尿管？是否还需要静脉输液

口是否需要康复锻炼的指导？

老年患者术后其功能状态常较术前变差，加之医院陌生的环境，容易发生跌倒; 因而老年患者在术后早期口尽早安排出院事宜，保证医疗连续性。#

?对于衰弱、复杂共病、高龄老年患者，可采取老年医学团队协助手术科室共管模式。

#服务于全院的移动转诊小组（以护士和社工为主）协助。

4.1预防肺部并发症

注意肺部体征、吞咽情况，抬高床头，早期坐起、下地活动

4.2跌倒与坠床

老年患者围手术期管理现状

老年患者围手术期管理现状 前言 随着科学技术与生活水平的不断提高，老年人口数（≥65岁）占总人口数比例持续上升，老年人群的生理与心理健康需要越来越受到社会的关注，老年患者（≥65岁）的手术数量也日益增加。由于老年病人存在不同程度的脏器功能衰竭，手术风险大，并发症发生率高。据术后死亡统计显示，老年患者所占比例在60%以上，不论疾病的严重程度及手术范围，术后死亡率随年龄而递增，在40岁年龄段为2.3%，而在60岁、80岁年龄段分别为6.8%及8%[1]，由于手术本身对老年患者的机体影响较大，加上老年人常患有多种慢性疾病，导致术后并发症发生率高于普通人群20倍。[2]因此，有效的围手术期管理对减少老年患者术后并发症及死亡率十分关键。 1术前管理 1.1术前评估 术前评估是老年患者围手术期管理的重要环节，老年患者机体老化，导致器官系统的稳定性与耐受性直线下降，特别是心脏，肺和肾功能的系统。高龄患者的器官老化受诸多因素影响，包括遗传，生活方式，饮食，体力活动，和并存疾病等，所以老年患者的器官系统老化程度也因人而异。手术医师在评估老年患者手术耐受能力以及手术效果时，除了要评估患者的外科源发疾病对于病变器官及全身的影响以外，还要考虑患者自身的慢性疾病可能对手术风险存在的影响。此外，老年人皮肤薄且易碎，皮下组织填充少，含水量低，血液供应差，造成皮肤弹性下降和起皱，容易导致组织愈合缓慢并增加感染可能。所以整体性的表皮评估也必不可少。总之，手术医师要权衡疾病与手术创伤对患者的损害情况，慎重作出手术决定，以达到趋利避害、保护机体、治愈疾病的结果。 1.2术前准备 1.2.1心理准备 老年患者普遍存在听力与视力的减退，调查显示，30%以上的老年患者（≥65岁）存在显著听力减退，75岁及以上的老年患者中，听力受损比例达到50%，听觉和视觉的损伤可能会增加老年患者术前焦虑和术后抑郁的发生。[3]因此帮助患者正确认识手术和稳定情绪，是医护人员的首要工作。[4]国内有护理人员研究发现：术前手术室巡回护士到病房与老年手术病人进行访视、交谈，为其营造一个积极、安全、富有感情色彩的环境，以尊重、耐心的态度倾听老人主诉，了解患者不同的心理形态，深入浅出的介绍手术环境，让患者产生信任感，争取将患者情绪调节到最佳的接受手术状态。通过上述心理干预的老年患者对手术耐受性更好，术后并发症更少，住院时间更短，满意度更高，依从性更佳，焦虑症更低。 1.2.2适应性锻炼： 许多老年患者有长期吸烟史和慢性阻塞性肺疾病，容易在术后患上肺不张或肺部感染，增加了术中及术后的呼吸道管理难度。所以术前练习深呼吸及咳嗽有助于减少术后肺部感染、ARDS及呼吸衰竭行机械通气治疗等肺部并发症机会。 1.2.3营养及肠道准备： 老年患者体衰、营养不良发生率约占20%[2]，这使得患者伤口愈合速度减慢并增加了术后并发症的发生率。术前应给予充分营养支持，以胃肠外营养支持为主，补充血浆和蛋白质等，以防止术中、术后输液致肺水肿而加重肺功能损害。 肠道手术术前常规肠道准备，但对拟行Dixon或用吻合器保肛老年患者禁用机械灌肠，以免损伤肿瘤远侧直肠粘膜。对合并肠梗阻的老年患者，除非高度腹胀明显影响呼吸、循环，

21 中国老年患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:40 来源：未知编辑： 王天龙（负责人/共同执笔人）王东信（共同执笔人）梅伟（共同执笔人）欧阳文（共同执笔人） 于金贵、马正良、马琳、王国年、王建珍、王锷、毛卫克、尹岭、左明章、石翊飒、吕黄伟、刘敬臣、刘靖、刘新伟、孙玉明、纪方、严敏、李民、李茜、李恩有、肖玮、汪晨、张洁、陈彦青、努尔比艳克尤木、易斌、罗艳、赵国庆、胡双飞、贾慧群、顾尔伟、徐庆、徐国海、郭永清、黄雄庆、葛圣金、黑子清、曾庆繁、薛荣亮、衡新华 一、老年患者术前访视与风险评估 （一）总体评估 老年患者术前访视与评估是实施麻醉手术前至关重要的一环，其目的是客观评价老年患者对麻醉手术的耐受力及其风险，同时对患者的术前准备提出建议，包括是否需要进一步完善检查、调整用药方案、功能锻炼甚至延迟手术麻醉，在条件允许的情况下尽可能地提高患者对麻醉手术的耐受力，降低围术期并发症和死亡风险。老年患者术前应当根据美国麻醉医师学会ASA分级、代谢当量水平、营养状况、是否可疑困难气道、视力状况、精神/认知状况、言语交流能力、肢体运动状况、是否急症手术、近期急性气道疾患、过敏史、脑卒中病史、心脏疾病病史、肺脏病史、内分泌疾病病史、用药史（包括抗凝药物等）、头颈部放疗史、既往外科病史等对患者进行评估，以期全面掌握患者的身体状态。必要时，邀请相应多科专家参与讨论手术时

机、方案以及相应的术前准备。 ASA分级及年龄可初步预测患者围术期死亡率，ASA分级与围术期死亡率的关系见表1。有文献报道，大于80岁的患者接受大中型非心脏手术时，年龄每增加1岁，围术期死亡率增加5%。 表1 ASA分级与围术期死亡率之间的关系 注：ASA 美国麻醉医师协会 （二）外科手术类型、创伤程度与手术风险评估 手术过程本身可以显著影响围术期风险，包括外科手术类型、创伤程度、出血以及对重要脏器功能的影响。表浅性手术围术期不良预后比胸腔、腹腔或颅内手术者低得多。以下手术风险较大：重要器官的手术、急症手术、估计失血量大的手术、对生理功能干扰剧烈的手术、新开展的复杂手术（或术者技术上不熟练的手术）和临时改变术式的手术。同类手术在施行急症或择期手术时，急诊手术的不良预后比择期手术者高3~6倍。不同的手术方式对麻醉风险的影响不同，应该根据手术类型针对性地向患者及家属交待风险。 （三）术前脏器功能的特殊评估 1. 心功能及心脏疾病评估 区别心脏病的类型、判断心功能、掌握心脏氧供需状况是进行心

中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组等：中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者麻醉及围术期管理指导意见 中华医学会麻醉学分会老年人麻醉学组 中华医学会麻醉学分会骨科崩醉学组 髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人的髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄>70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995至2005年这10年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为美国麻醉医师协会（ASA ）Ⅲ～Ⅳ级。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%～13.9%，术后6个月死亡率增至12%～23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为

高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6～15倍。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30 d 住院死亡率是采用手术治疗者的2倍。早期手术治疗（如入院48 h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48 h内手术相比，48 h后手术者术后30 d全因死亡率增加41%，1年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48 h内手术可降低术后死亡风险，比值比（OR）＝0.74，95%可信区间（CI）：0.67～0.81。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。 导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因管理因素导致的手术延迟。建议应积极创造条件及早手术，条件具备时强烈建议在髋部骨折后24～48 h内实施手术。 三、术前评估和准备 1．急诊室处理：急诊室接诊老年髋部骨折患者后，应在1 h内完成初级评估，4 h内收入专科病房。评估内容包括心率、呼吸、血压、体温、疼痛、精神状态、内科并存疾病和治疗状况、伤前活动度和功能、压疮风险、营养状况、水和电解质平衡等，并进行影像学检查（X线、CT或MRI扫描）。

中国加速康复外科围手术期管理专家共识

中国加速康复外科围手术期管理专家共识（2016） 中国加速康复外科专家组 一、前言 加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指为使患者快速康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。 近年来，ERAS理念在全球的应用已逐步拓展至骨科、心胸外科、妇产科、泌尿外科、普通外科等领域，均取得了良好效果。但目前ERAS理念在国内尚处于不断完善与发展的过程中，正在逐步形成中国特色的ERAS路径。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神经外科等领域的专家结合文献及ERAS在国内开展的实际情况，共同制定此共识，以进一步规范并促进多学科综合诊疗模式下ERAS理念在国内临床实践中的应用。 二、术前准备 完善的术前准备可使患者具有充分的心理准备和良好的生理条件，包括术前宣教、营养筛查、预防性应用抗菌药物及抗血栓治疗、个体化的血压和血糖控制及相应的管理方案等。 （一）术前宣教 多数患者在术前存在不同程度的恐慌与焦虑情绪，担心手术的成功与安全，害怕术中术后的疼痛及并发症，个别患者还会产生严重的紧张、恐惧、悲观等负面情绪，均会造成不良的应激反应，妨碍手术的顺利进行与术后的康复。个体化的宣教是ERAS成功与否的独立预后因素，医护人员应在术前通过口头或书面形式向患者及家属介绍围手术期治疗的相关知识及促进康复的各种建议，缓解患者紧张焦虑情绪，以使患者理解与配合，促进术后快速康复。 （二）营养不良的筛查和治疗 营养不良是术后并发症的独立预后因素，筛查与治疗营养不良是术前评估的重要内容，在促进快速康复方面具有重要意义。欧洲营养与代谢协会建议采用以下指标判断患者是否存在重度营养风险：（1）6个月内体重下降10%～15%或更高；（2）患者进食量低于推荐摄入量的60%，持续>10 d；（3）体重指数<18.5 kg/m2；（4）清蛋白<30 g/L（无肝肾功能不全）。术前营养支持的方式优先选择经口营养或肠内营养，根据患者个体情况设定每日营养目标。一项随机对照临床试验的结果显示，对严重营养不良患者（营养不良风险调查评分≥5分）进行术前营养支持，可将术后并发症发生率降低50%；对于此类患者推荐术前7～10 d行肠内营养治疗；若仍无法满足基本营养需求（＜推荐摄入量的60%），推荐术前7～10 d联合肠外营养治疗；而在评分3～4分的患者中，术前营养支持并不降低术后并发症发生率或缩短住院时间。 （三）禁食及口服碳水化合物 长时间禁食使患者处于代谢的应激状态，可致胰岛素抵抗，不利于降低术后并发症发生率。建议无胃肠道动力障碍患者术前6 h禁食固体饮食，术前2 h禁食清流质。若患者无糖尿病史，推荐手术2 h前饮用400 ml含12.5%碳水化合物的饮料，可减缓饥饿、口渴、焦虑情绪，降低术后胰岛素抵抗和高血糖的发生率。

高血压患者围术期管理指南

高血压是常见的心血管疾病，是威胁中老年人健康的主要疾病之一。《中国心血管病报告2012》指出，目前我国高血压患病率为24%，估算全国高血压患者达2.66亿，并逐渐呈现出年轻化的趋势，合并高血压的手术患者数量也在不断增加。围术期高血压可增加手术出血、诱发或加重心肌缺血、导致脑卒中以及肾脏衰竭等并发症。我国高血压呈现三高三低流行病学特点，即发病率、伤残率与死亡率高；知晓率、服药率与控制率低，从而大大增加了

TC：总胆固醇；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；LVMI：左心室质量指数；IMT：颈动脉内膜中层厚度；BMI：体质量指数。 二、围术期高血压的病因： （一）原发性高血压 约占90%～95%，是遗传易感性和环境因素相互作用的结果，一些其他因素如体重超重、口服避孕药、睡眠呼吸暂停低通气综合征等。 （二）继发性高血压 约占5%～10%，血压升高是某些疾病的一种表现，主要见于肾脏疾病、内分泌疾病、血管疾病、颅脑疾病以及妊娠期高血压等。 （三）紧张焦虑 主要由于患者对麻醉、手术强烈的恐惧感所致，这类患者仅在入手术室后测量血压时才出现高血压，回到病房或应用镇静剂后, 血压即可恢复正常。 （四）麻醉 麻醉期间发生高血压的原因较多，主要与麻醉方式、麻醉期间的管理以及一些药物应用有关。 1. 麻醉过浅或镇痛不全； 2. 浅麻醉下气管内插管或拔管；

3. 缺氧或CO2蓄积。 （五）手术操作 一些手术操作如颅脑手术牵拉、嗜铬细胞瘤手术肾上腺血流阻断前等，可引起短时的血压增高。对引起继发性高血压的肾血管病变、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症等, 术中都有可能发生严重的高血压, 甚至心、脑血管意外。 （六）其他 除上述外, 较为常见的引起血压升高的原因还有：①液体输入过量或体外循环流量较大； ②颅内压升高；③升压药物使用不当；④肠胀气；⑤尿潴留；⑥寒冷与低温；⑦术毕应用纳络酮拮抗阿片类药物的呼吸抑制作用；⑧术后伤口疼痛、咳嗽、恶心呕吐等；⑨术后因麻醉对血管的舒张作用消失，血容量过多。 三、高血压患者术前评估及术前准备 （一）实施手术与麻醉耐受性的评价 1.高血压病程与进展情况高血压病程越长，重要脏器越易受累，麻醉危险性越大；高血压病程虽短，但进展迅速者，即恶性高血压，早期就可出现心、脑、肾并发症，麻醉危险性很大。 2.高血压的程度1、2级高血压（BP< 180/110mmHg），麻醉危险性与一般病人相仿，手术并不增加围术期心血管并发症发生的风险。而3级高血压（BP≥180/110mmHg）时，围术期发生心肌缺血、心力衰竭及脑血管意外的危险性明显增加。 3.靶器官受累情况高血压伴重要脏器功能损害者, 麻醉手术的危险性显著增加。对于高血压患者, 应注意了解有无心绞痛、心力衰竭、高血压脑病、糖尿病, 以及脂类代谢紊乱等合并症。

20中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人）髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾

病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。 由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住

老年患者围手术期护理

老年患者围手术期护理 【摘要】目的探讨并总结老年患者围手术期的护理要点，制定护理规范，以减少术后并发症，提高护理质量。方法回顾分析总结2009年11月至2011年5月在我科接受手术的70—88岁的210例老年患者的护理经验。结果210例中，有24例发生并发症，肺部感染3例，予以控制；切口感染15例，4周后愈合；切口裂开2例，术后一周下肢静脉血栓2例，早期症状消除；多脏器衰竭2例。结论老年患者手术风险大，护理要求高，围手术期积极、规范化、严格的、预见性的护理措施是提高手术安全性和减少并发症的关键。 【关键词】老年人围手术期护理 随着社会的进步，我国社会人口的不断老龄化，老年人接受手术的几率显著增加，年龄也不再是手术的绝对禁忌。高龄患者因其机体器官储备能力下降，免疫功能减退，同时大多数伴有不同种类和程度的并存疾病，所以手术耐受性差，手术危险性大，术后并发症多[1]。因此老年患者的围手术期护理很重要。针对我科2009年11月至2011年5月收住70—88岁的210例老年患者的围手术期进行了系统的护理，降低了术后并发症，取得了满意的效果。现将护理体会总结如下：1临床资料 自2009年11月—2011年5月在我科住院并接受手术治疗的老年患者210例，男80例，女130例，平均76.5岁。术前108例分别并存高血压、心脏病、糖尿病，并存2种以上疾病的有40例占19%。 2结果

术后发生并发症24例，其中肺部感染3例，切口感染15例，切口裂开2例，下肢静脉血栓2例，多脏器衰竭2例。 3术前护理 3.1入院护理规范化的充分术前准备是增加手术安全性，减少术后并发症和病死率的首要措施和重要保证，尤其是并存其他病症的老年患者更显重要。因此患者一入院，护士就要热情接待、关心并作细致的入院介绍，消除患者的陌生和孤独感，使其尽快适应环境。责任护士要多巡视病房，多与患者交谈，多安慰，及时掌握患者的心理活动，重视心理疏导，消除患者恐惧紧张心理，积极配合手术。210例老年患者在我们耐心细致宣教下均乐意接受各种检查治疗和手术。 3.2术前并存其他疾病的护理术前对伴有其他疾病的患者，要积极主动请相应的专科专家会诊，给予相应的专科治疗；术前常规请麻醉科会诊；特别注意强调老年患者的降压药及心脏病药，术晨不能停服，要继续服用，但尽量不要饮水。 3.3积极的术前准备（1）加强营养支持。(2）体位训练及预防并发症。(3）皮肤准备。(4）肠道准备。(5）术晨按医嘱留置胃管、尿管。 4术后护理 4.1生命体征监测术后给予监护仪连续动态监测血压、心率、呼吸、体温、尿量、血糖、血氧饱和度和心电图的变化。如有意外情况发生，立即采取急救措施[2]，遇有全麻并有高血压、心脏病、手术范围大、手术时间长、体质差的患者送ICU监护24—72小时。回病室后

老年患者围手术期多学科管理协和共识

老年患者围手术期多学科管理协和共识 我国已进入老龄化社会，老年患者进行手术的情况更加普遍，如肿瘤、髋部骨折、严重 骨关节炎、胆囊手术等。老年患者由于衰老(Ageing)、共病(同时患有2种慢性病，MUltiPle Chronic Conditions, MCC) 、衰弱(FraiIty) 等多方面问题，使得手术发生不良事件的风险 显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围术期风险、减少并发症、处理老年问题、维护术后功能状态，是需要重点关注的问题。 当前，外科手术已经发展为一个多学科协作的临床实践，如加强康复外科(En ha need ReCOVery After Surgery, ERAS工作模式。2016年的《中国ERAS围手术期管理专家共识》， 从多学科角度对外科手术进行优化【1】。美国老年医学会(AmeriCan GeriatriCS SOCiety ， AGS和美国外科医生协会(AmeriCan College of SUrgeOnS，ACS)在2012年联合颁布了 "老年手术患者最佳术前评估专家指导意见”【2】，并在2015年更新为“老年患者围手术期管 理指南”【3】，指南指出，老年人具有更多的老年问题/老年综合征(GeriatriC Problems/GeriatriC Syn dromes) 及较大个体差异，需要包括手术科室、老年医学科、麻醉 科、内科、康复科、营养科、药剂科等组成跨学科团队(InterdisCiplinary GeriatriC Team)， 进行综合评估和全人、个体化、连续性的管理【4】。基于该指南，中华医学会老年医学分 会于2015年颁布了《老年患者术前评估中国专家建议》【5】。为了更好地达成共识，略去 难以执行的条目，明确团队内部的流程和责任归属，北京协和医院老年医学科、麻醉科联合 相关手术科室和ICU,依据既往麻醉科术前评估门诊及老年科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作体会，参考上述指南，共同撰写了本共识。拟通过简要易行的条目，使团队成员能够快速掌握老年患者围手术期管理的相关内容并用于临床工作。 制定手术目标及决策 从全人考虑。不只看是否能够治疗某个疾病、近期预后，更要考量患者的预期生存期、有无共病；是否获益要看远期结局，是否延长了患者的健康预期寿命、可以维持患者术前的功能状态，避免手术带来生活依赖和生活质量下降。手术治疗需要在评估问题(表1)并客观 详实告知患方之后，由医患双方共同决策。手术不良结局的高风险因素有认知功能损害、躯 体功能依赖、营养不良及衰弱。如果考虑手术与治疗目标一致，则继续进行后续的手术风险 评估与管理。 表1.手术决策时需要考虑的问题清单口患者手术后有无可能丧失部分/全部躯体功能？ 2. 术前评估及管理

骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识

中国骨质疏松性骨折围手术期处理专家共识（2018） 骨质疏松性骨折是继发于骨质疏松症、低能量暴力导致的骨折。伴随我国进入老年社会，骨质疏松性骨折发病率逐年快速升高，逐渐成为骨质疏松症患者的首发症状和就诊原因。骨质疏松性骨折多为高龄老年患者，合并内科基础疾病较多，病情复杂，手术风险显著增加；患者骨量下降，多为粉碎性骨折，内固定失败率相对较高；骨质疏松性骨折愈合缓慢，甚至不愈合，容易再发骨折。围手术期处理是骨质疏松性骨折手术治疗的最重要环节，决定着治疗的成败，其处理原则、处理方法与一般常见骨折有共同之处，但也有特殊要点，推动骨质疏松性骨折标准化、规范化治疗是当下亟待解决的问题。因此，中华医学会骨科学分会青年骨质疏松学组召集了国内骨质疏松性骨折相关研究领域的专家，结合国内外最新的循证医学证据和临床经验，撰写了本共识，旨在为骨质疏松性骨折围手术期的处理提供一个适合国情且规范标准、容易操作的治疗方案，有效提升我国骨质疏松性骨折的治疗效果，改善患者预后。 1 概述 骨质疏松性骨折是骨质疏松症最严重的后果之一。患者发生骨质疏松时骨密度和骨质量下降、骨强度减低，受到轻微暴力即可发生骨折，故属于脆性骨折。常见的骨折部位包括脊柱、髋部、桡骨远端和肱骨近端，其中最常见的是椎体骨折，最严重的是髋部骨折。据统计，全世界每3 s就发生1次骨质疏松性骨折，50岁以后约1/3的女性和1/5的男性将会罹患 1次骨质疏松性骨折［1］。国内基于影像学的流行病学调查显示：50岁以前女性椎体骨折患病率约为15%，50岁以后椎体骨折的患病率随年龄而渐增，80岁以上女性椎体骨折患病率可高达36.6％［2］。2015年我国主要骨质疏松性骨折(腕部、椎体和髋部) 约为269万例次，预计2035年约为483万例次，到2050年约达599万例次［3］。女性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(40％)高于乳腺癌、子宫内膜癌和卵巢癌的总和，男性一生发生骨质疏松性骨折的危险性(13％) 高于前列腺癌［4-5］。 骨质疏松性骨折临床诊治的特点及难点：(1)患者多为老年人，常合并其他疾病，易发 生并发症；(2)多为粉碎性骨折，内固定治疗稳定性差，内置物易松动、脱出，植骨易被吸 收；(3) 骨形成迟缓，易发生骨折延迟愈合，甚至不愈合；(4)卧床制动期将发生快速骨丢失，

20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

20-中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见(2017)

中国老年髋部骨折患者围术期麻醉管理指导意见（2017）2017-12-13 06:41 来源：未知编辑：点击: 203 王天龙（共同负责人）王东信王秀丽严敏冯泽国李民李军肖玮张兰陈绍辉欧阳文袁红斌徐懋郭向阳（共同负责人）梅伟（执笔人） 髋部骨折是老年患者常见的外伤性疾病。该类患者常伴发多种并存疾病和合并症，麻醉及围术期管理不当，术后并发症和死亡率显著增加。本指导意见根据相关文献、专家共识和指南制定，提出改善患者转归的若干建议，包括手术时机选择、术前评估和准备、深静脉血栓形成的预防、麻醉和镇痛方案选择、术中呼吸循环管理以及术后康复计划等方面，以加强该类患者的围术期管理。 一、发病率和预后 髋部骨折常见于老年女性患者，65岁及以上老年人髋部骨折发生率在女性和男性分别为957.3/10万和414.4/10万，髋部骨折中年龄大于70岁的老年患者占75%。由于对骨质疏松和跌倒的有效预防，自1995年到2005年十年间，老年髋部骨折发生率在女性和男性分别下降了24.5%和19.2%。 老年髋部骨折患者往往合并多种全身性疾病。最常见的并存疾病包括心血管疾病（35%）、呼吸系统疾病（14%）、脑血管疾病（13%）、糖尿病（9%）、恶性肿瘤（8%）和肾脏疾病（3%）。约70%患者为ASA Ⅲ～Ⅳ级，35%患者至少并存一种疾病，17%并存两种疾病，7%并存三种以上疾病。

由于并存疾病的存在，老年髋部骨折患者死亡风险比同龄人群高3倍。调查显示该类患者住院期间死亡率为2.3%~13.9%，术后6个月死亡率增至12%~23%，男性患者死亡率高于女性，约3/4老年患者的死因与其并存疾病有关。转归不良的主要相关因素依次为高龄（>90岁）、器官储备功能下降、并存疾病和合并症多。老年髋部骨折患者术后死亡率比择期髋关节置换术高6~15倍。近年来由于临床诊疗技术和流程的改进，老年髋部骨折患者术后死亡率呈下降趋势。 老年人髋部骨折术后活动能力恢复困难，能完全恢复术前活动能力的仅占1/3，50%患者术后需要长期借助辅助装置生活，25%患者需要长期家庭护理。 二、老年髋部骨折手术时机的选择 98%老年髋部骨折需要采用外科治疗，手术能改善患者的预后。采用非手术治疗者30d住院死亡率是采用手术治疗者的2倍，因此应积极创造条件及时手术治疗。早期手术治疗（如入院48h内实施手术）除可减轻患者疼痛外，还可降低术后并发症发生率和死亡率、改善术后自理能力。与入院48h内手术相比，48h后手术者术后30d 全因死亡率增加41%，一年全因死亡率增加32%；患者手术拖延时间越长，住院死亡率越高；而在48h内手术可降低术后死亡风险（OR=0.74，95%CI 0.67-0.81）。此外，错过最佳手术时机也会导致肺部感染或深静脉血栓形成等并发症的风险明显增加。 导致手术延迟的因素通常源于管理和医疗因素。需要尽量避免因

老年患者围手术期多学科管理协和共识

老年患者围手术期多学科管理协和共识

老年患者围手术期多学科管理协和共识 我国已进入老龄化社会，老年患者进行手术的情况更加普遍，如肿瘤、髋部骨折、严重骨关节炎、胆囊手术等。老年患者由于衰老(Ageing)、共病(同时患有2种慢性病，Multiple Chronic Conditions, MCC)、衰弱(Frailty)等多方面问题，使得手术发生不良事件的风险显著增加。因此，老年人是否需要手术，如何降低围术期风险、减少并发症、处理老年问题、维护术后功能状态，是需要重点关注的问题。 当前，外科手术已经发展为一个多学科协作的临床实践，如加强康复外科(Enhanced Recovery After Surgery, ERAS)工作模式。2016年的《中国ERAS围手术期管理专家共识》，从多学科角度对外科手术进行优化【1】。美国老年医学会(American Geriatrics Society，AGS)和美国外科医生协会(American College of Surgeons，ACS)在2012年联合颁布了“老年手术患者最佳术前评估专家指导意见”【2】，并在2015年更新为“老年患者围手术期管理指南”

【3】，指南指出，老年人具有更多的老年问题/老年综合征(Geriatric Problems/Geriatric Syndromes)及较大个体差异，需要包括手术科室、老年医学科、麻醉科、内科、康复科、营养科、药剂科等组成跨学科团队(Interdisciplinary Geriatric Team)，进行综合评估和全人、个体化、连续性的管理【4】。基于该指南，中华医学会老年医学分会于2015年颁布了《老年患者术前评估中国专家建议》【5】。为了更好地达成共识，略去难以执行的条目，明确团队内部的流程和责任归属，北京协和医院老年医学科、麻醉科联合相关手术科室和ICU，依据既往麻醉科术前评估门诊及老年科对高风险老年患者术前评估会诊4年的实际工作体会，参考上述指南，共同撰写了本共识。拟通过简要易行的条目，使团队成员能够快速掌握老年患者围手术期管理的相关内容并用于临床工作。 制定手术目标及决策 从全人考虑。不只看是否能够治疗某个疾病、近期预后，更要考量患者的预期生存期、有