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医院信息科工作制度及处理流程教学内容

XXXXXXXX医院

信息科工作及岗位制度

作者：信息科

2015/4/1

一、工作制度 (3)

（一）计算机管理员职责 (3)

（二）信息科管理目标 (3)

（三）信息统计、管理制度 (4)

（四）信息科计算机房规章制度 (4)

（五）系统用电管理制度 (4)

二、工作流程及处理 (5)

三、岗位管理(全院) (5)

（一）硬件及网络设施管理制度 (5)

（二）软件运行及维护制度 (6)

四、流程处理（全院） (7)

六、网络安全管理制度与规则 (7)

（一）网络安全管理制度 (7)

（二）网络安全管理规则 (8)

（三）网络安全监督制度 (8)

（四）网络技术管理规则 (8)

（五）人员培训制度 (9)

（六）数据质量分析评价制度 (9)

（七）网络工作站管理制度 (9)

七、信息科人员考勤制度 (10)

八、值班制度、 (10)

一、工作制度

前言：

1、每天上班必须佩戴胸牌、衣冠整洁、带有活动力

2、在院长领导下积极主动地做好全院信息管理工作。严格执行岗位

职责和请示报告制度。

3、对所属部门要建立完善的岗位责任制和严格的工作制度，工作有计划、有落实、有检查。

4、定期组织、督促、检查医院信息网络系统的各项工作，充分发挥信息功能作用，向业务科室提供信息反馈资料。

5、定期开展医疗质量和成本效益分析工作，向院领导提供医疗、管理信息，为领导决策提供服务。

?6、模范遵守医院各项规章制度，尽职尽责做好本职工作，及时完成领导交给的各项任务。

7、按照国家有关规定，做好信息的保密工作。

（一）计算机管理员职责

1、保持计算机的环境卫生，规范操作计算机，做好日常的机器保养及维修工作。

2、机器软、硬件出现故障，应及时报告，做好记录，及时维护。

3、造成设备严重损坏和发生意外事故，应及时记录在案。

4、负责电脑资料的规范化管理。保证设备、资料、环境的正常服务，确保机房网络安全。

5、对电脑主机、显示器、打印机、电源等设备建立明细账，对软件应该分门别类保管。登记在册，编制目录，方便查阅和使用。

6、非经主要领导批准，不得将医院内的任何计算机设备带出，不得将机房的软件资料翻录给私人谋取商业利益，不得让任何人在计算机上使用或翻录黄色、违禁的音像制品，不准私带闪存盘等存储设备和软件进入本院局域网系统，以免电脑病毒传播入侵

（二）信息科管理目标

1、加强对医院总目标的贯彻，严格遵守科室综合目标责任考评细则。

2、具有高度的责任心，端正工作作风，加强业务培训，提高科室成员素质。

3、加强网络设备的维护，使其正常运行。

4、保证数据畅通运行，做好数据备份。

5、做好数据统计，确保信息统计的准确性，提供决策依据。

6、做好充足的准备，随时应对网络的突发事件。

（三）信息统计、管理制度

1、统计人员要准确、及时、保质保量完成各种统计任务。

2、任何单位和个人对上级颁发的统计报表不得虚报。

3、医院统计资料由各职能部门提供，各职能部门要每月、每季度、每年度向统计人员报送各种统计数字。统计人员要催报。

4、统计数字要保证全面、系统、准确、保密，各部门出具统计数必须以信息科综合统计数字为准。统计分类与内容如下：医院规模、医院病房床位人员情况、医院工作效率及医疗质量、医院经济活动情况、三十个病种基本情况、大型设备情况、医院领导班子情况、重点专科等。

5、医院信息科要加强对信息工作的管理，对各种统计数据，及时反馈到有关部门和院领导，为医院管理工作决策和计划提供依据。

6、统计人员定时收集全院统计数据进行整理、编制统一数据表格，定期对各种数据进行分析，并把各种数据报表与分析报告及时上报有关部门和院领导。

7、加强对统计学原理、统计法基础知识、统计专业知识和实务等专业理论和知识的学习，不断提高自身的业务水平，把工作做好。

（四）信息科计算机房规章制度

1、本室计算机仅供本科室人员工作之用。

2、保持机房整洁，进出机房请换鞋，操作时请保持双手清洁。

3、不得随便拆装计算机上的任何接口和部件，以免发生故障。

4、严禁使用游戏软件和有毒软盘。

5、严格按要求进行操作，不得做任何与工作无关的操作。

6、不得在机房内大声喧哗、闲聊。

7、机房内的工具书及桌椅等公物不得携带出室外。

8、严禁烟火。爱护公物，谨慎操作，注意安全。

9、每周五下午4：00打扫机房卫生。

10、手机必须24小时开机，要做到随叫随到。

（五）系统用电管理制度

1、系统的专用电源插座不得作其它用途（如电炉、热水器、电热杯、取暖器、电风扇、电钻等）。

2、系统操作人员必须严格按操作规程开机和关机。下班前应仔细检查，按操作规程关闭设备的电源开关。

3、若UPS等电源设备发生故障，应立即关机停止使用，并报告微机管理中心处理。

4、电脑及其附属设备不得存放在潮湿及可能飘雨水的地方，遇雷雨天气，提前关机，并拔掉电脑设备的电源线及网线等。

（六）机房管理制度

1、机房计算机实行专人管理，来机房联系工作的人员，请勿接触机房任何设备。

2、工作人员进出计算机管理中心必须顺手关门，未经工作人员同意，其他人员不得进入机房。

3、不随地吐痰，不乱扔果皮纸屑，机房严禁吸烟。

4、工作时间不要大声喧哗、不谈论与工作无关的话题、不翻阅消遣读物、不玩电脑游戏。

5、机房工作人员须保持机房清洁卫生。

6、严格执行系统查询制度，实行定向服务。未经上级批准不对外提供任何数据和资料。

7、机房担负系统安全正常运行的职责。计算机管理中心的工作人员必须严格遵守作息时间，不迟到、不早退，并按要求做好每日工作日志记录。

8、机房必须每日进行数据备份。

二、工作流程及处理

1、每天提前10分钟至20分钟到公司、提前检测设备运行状况

2、各职员分配任务、自己早会拿出每日工作计划

3、科长每日监督其各职员的工作状态、进行每月评分总结，

4、每日学习时间必须达到半小时以上；

5、每日进行服务器设备的备份准备，

6、每日打扫清洁卫生，每日网络搜集相关医院各方面的资料

7、每日检测各设备的工作状态；每月或者没期按时保养设备一次

8、永久保持设备卫生整洁；如检测出设备故障、应先分析设备是哪方面的问题、管理员能解决者立马解决、不能解决，立刻报告科长，申请合作方来解决！保证以最快的方式解决设备问题！

9、定期检测全院科室的电脑、打印机等设备状态，尽量保证零故障记录！定期培训各部门职员的电脑相关知识（或QQ群交流）

10、设备管理员、每日对设备资料做准备，不遗漏任何数据与相关资料！

11、交接班时、必须提前半小时或者20分钟，做工作移交汇报！

三、岗位管理(全院)

（一）硬件及网络设施管理制度

1. 未经科领导同意，不得随意拆卸和移动计算机；严禁随意拆卸计算机上的任何接口；严禁擅自修改计算机系统设置。

2. 各科室使用微机应指派专人负责管理。管理人员变动时需与信息科联系，由信息科更换密码，并对新任管理人员进行上网所需的各种培训。

3. 凡上机操作者，均应接受院内计算机的使用培训，或在本科室具有院内网络上机合格者的指导下使用微机；上机操作者应严格按要求进行操作，不得做任何

与工作无关的操作。

4. 未经信息科允许，不得使用其他软件；严禁使用游戏软件和有毒磁盘；杜绝未经审批的外源磁盘上机。

5. 网络设备（微机或打印机等）出现故障时，应保持现场并及时与信息科及设备科联系，严禁擅自盲目处理，以免造成更大的损坏。（信息科电话号码：********；设备科电话号码：********）

6. 违反操作规定，造成人为损坏，由责任人和使用者赔偿所造成损失的全部金额，并按院规院纪处理。

7. 使用计算机，严禁“黄毒”，严防“病毒”；注意防毒软件的升级，数据资料常备份，防患于未然。

8. 做好安全管理工作，数据保密；安全用电，防火、防雷、防水；爱护微机，防尘、防震、防盗，保持微机处于良好的工作状态。

9. 严禁吸烟；严禁使用电热器具；不得存放各种易爆、放射性物品；配备防盗、防火、防雷等安全防范设施，人人都会使用安全防范设施。

10. 加强业务学习和专业培训，做到行为规范，忠于职守；严禁有违背道德规范的事情发生，树立良好的工作作风，积极维护医院形象。

11. 注意节约电、纸、电话、磁盘、磁鼓等用品的消耗。

（二）软件运行及维护制度

1、系统所有设备的软件安装和设置统一由计算机管理中心负责。原则上所有设备只安装系统应用软件及相关系统软件。

2、严禁使用工作范围以外的其他系统软件、工具软件和应用软件对系统进行操作。

3、为防止计算机病毒及人为攻击，原则上所有设备的软盘和光盘驱动器一律不准使用。医院收费系统的计算机不得插接其他网络的网线，其他网络的计算机不得插接收费系统的网线。未经批准，工作人员一律不准携带外来存储介质（包括软盘、优盘、硬盘和光盘等）进入系统（包括工作站）。

4、未经信息科批准，任何人不得擅自修改系统的内部参数和设置。

5、未经批准，任何人不得动用非指定的、属于他人使用的设备。

6、工作人员应照看好所使用的设备，未经批准，不得让其他无关人员上机操作（包括各工作站）

6、严禁采取任何非法技术手段对系统数据库进行直接操作、篡改、删除、盗取、搅乱系统数据。

7、操作过程中遇有软件异常情况应保持现场，立即报告信息科维护人员解决，任何人不得擅自处理。

8、严禁把系统当作学习和试验的对象，作任何不顾后果、不负责任的操作。

9、工作时间不翻阅消遣读物、不玩电脑游戏。

10、信息科负责管理电脑的安全运行、打印机维护、监控设备的维护，电视机的维护；网络维护。软件的正常运行。

四、流程处理（全院）

1、在其他科室报告电脑或者跟信息科有关的问题时、必须5分钟以内给出解决方案、半个小时内解决问题

2、在几个部门同时出现电脑或者信息科有关的问题时、视问题简单的和科室流量多少来决定问题接下顺序

3、在信息科无法自行解决，需联系合作商解决是，必须保证最多1天内解决问题、（一般视情况为半天）

4、各部门在汇报故障时、必须等信息科工作人员到了才可动用故障设备，

五、信息科计算机房安全规章制度

1. 严禁吸烟和使用明火，不得存放各种易爆、易燃及放射性物品。

2. 严禁在可燃物上使用电热器具，电器具易发热部位要做好隔热处理。

3. 操作室内电器设备及线路安装使用，要向安全部门申请、许可后才能实施（要符合安全要求）。

4. 计算机使用严禁“黄毒”，严防“病毒”。

5. 人员离开机房要切断非系统电源，打开监控报警器，并关好门窗，确认安全后方可离开。

6. 计算机房配备的防盗、防火设施人人要会用。

六、网络安全管理制度与规则

（一）网络安全管理制度

1、计算机网络系统的建设和应用，应遵守国家有关计算机管理规定参照执行；

2、计算机网络系统实行安全等级保护和用户使用权限控制；安全等级和用户使用网络系统以及用户口令密码的分配、设置由计算机中心专人负责制定和实施；

3、计算机中心机房应当符合国家相关标准与规定；

4、在计算机网络系统设施附近实施的维修、改造及其他活动，必须提前通知信息科做好有关数据备份，不得危害计算机网络系统的安全。如无法避免而影响计算机网络系统设施安全的作业，须事先通知信息中心，经信息科负责人和主管院长同意并采取相应的保护措施后，方可实施作业；

5、计算机网络系统的使用单位和个人，都必须遵守计算机安全使用规则，以及有关的操作规程和规定制度。对计算机网络系统中发生的问题，有关使用单位负责人应立即向信息科有关工程技术人员报告；

6、对计算机病毒和危害网络系统安全的其他有害数据信息的防范工作，由信息科负责处理，其他人员不得擅自处理；

7、所有上网计算机绝对禁止进行国际联网或与院外其他公共网络直接连接。

（二）网络安全管理规则

1、网络系统的安全管理包括系统数据安全管理和网络设备设施安全管理；

2、网络系统应有专人负责管理和维护，建立健全计算机网络系统各种管理制度和日常工作制度，如：值班制度、维护制度、数据备份制度、工作移交制度、登记制度、设备管理制度等，以确保工作有序进行，网络运行安全稳定；

3、设立系统管理员，负责注册用户，设置口令，授予权限，对网络和系统进行监控。重点对系统软件进行调试，并协调实施。同时，负责对系统设备进行常规检测和维护，保证设备处于良好功能状态；

4、设立数据库管理员，负责用户的应用程序管理、数据库维护及日常数据备份。每周、每月必须进行一次全备份，每日进行一次日志备份，数据和文档及时归档，备份介质应由专人负责登记、保管；

5、对服务器必须采取严格的保密防护措施，防止非法用户侵入。系统的保密设备及密码、密钥、技术资料等必须指定专人保管，设专用库房或专柜存放。拷贝或者借用涉密载体必须按同等密级文件确定权限，履行审批手续，严禁擅自拷贝或者借用；

6、系统应有切实可行的可靠性措施，关键设备需有备件，出现故障应能够及时恢复，确保系统不间断运行

7、所有进入网络使用的磁盘、光盘，必须经过严格查毒处理，对造成“病毒”蔓延的有关人员，应严格按照有关条款给予行政和经济处罚；

8、网络系统所有设备的配置、安装、调试必须指定专人负责，其他人员不得随意拆卸和移动；

9、所有上网操作人员必须严格遵守计算机及其相关设备的操作规程，禁止无关人员在工作站上进行系统操作；

10、保持机房的清洁卫生，并做好防尘、防火、防水、防触电、防辐射、防雷击等安全防护工作；

11、计算机工程技术人员有权监督和制止一切违反安全管理的行为。

（三）网络安全监督制度

计算机室对计算机网络系统安全保护工作行使下列监督职权：

1、监督、检查、指导计算机网络系统安全保护工作；

2、查处危害计算机网络系统安全的违规行为；

3、计算机工程技术人员发现计算机网络系统安全隐患时，可立即采取各种有效措施予以消除；

4、计算机工程技术人员在紧急情况下，可以对涉及计算机网络安全的特定事项采取特殊措施进行防范；

5、履行计算机网络系统安全保护工作的其他监督职责。

（四）网络技术管理规则

1、计算机工程技术人员是网络系统技术管理的直接责任者，应为满足系统功能

要求和用户需求而对网络系统进行操作和维护的全部活动进行管理；

2、网络系统中种类设备的配置，由系统负责人提出规划和计划，报医院信息系统建设领导小组审批后实施。系统硬件设备的购买、使用、保管、登记、报废等，均按医院医疗设备管理规定执行；

3、系统软件在交付用户使用前，计算机工程技术人员必须严格按照功能要求全面调试，达到系统功能要求后交用户使用；

4、计算机工程技术人员实行分工负责制。

（五）人员培训制度

1、医院要设立教学功能齐全的计算机培训教室（或借用学院信息技术部教学机房）。培训用计算机数量能够满足全院人员培训的需要；

2、要制定培训大纲、培训计划，并严格按计划实施。所有计算机操作人员都要经过考核合格后持证上岗；

3、人员上岗的要求是：掌握计算机基本知识和基本操作技能，能够严格按照计算机操作规程和系统应用要求进行操作；录入数据快、准、全，熟练掌握相关应用系统的操作。

（六）数据质量分析评价制度

1、统计室负责每月定期在医务统计子系统中完成月统计工作，保证院领导及时查询医院医疗工作效率、效益及质量；

2、完成统计分析和统计简报，将统计分析结果及时提供给医疗管理部门和院领导；

3、院领导不定期地在全院周会上用网络数据进行讲评，讲评内容包括全院医疗工作效率、效益和工作质量指标完成情况、医疗费收入、病种管理等情况。（七）网络工作站管理制度

1、各工作站一律不配软驱和光驱（或使用无主机终端），避免因病毒传播造成数据丢失或网络瘫痪；

2、严格按照计算机操作使用规程进行操作。操作中必须做到细致认真、快速准确，及时完成各项录入工作

3、经常保持各种网络设备、设施整洁，认真做好网络设备的日清月检，使网络设备始终处于良好的工作状态；

4、加强设备定位定人管理，责任到人，并签定管理责任书；未经计算机工程技术人员允许，不得随意挪动、拆卸和外借；

5、机房内严禁存放易燃、易爆、易腐蚀及强磁性物品；遇有临时停电及雷电天气，应采取保护措施，避免发生意外；机房内不准吸烟、进食、会客、大声喧哗；严禁无关人员上机操作或进行其他影响网络正常运行的工作；

6、做好工作纪录，严格交接班制度，工作中遇到的问题要及时妥善报告和处理。

七、信息科人员考勤制度

1、严格按照医院的上下班时间表执行，上午8：30-12：00;下午14:30-17:30,不得迟到及早退；

2、在工作时间内，非特殊原因不得擅自离开工作岗位，如需离开岗位超过30分钟者，需经科室负责人批准，并做好记录；

3、工作期间，严禁串岗；

4、如院内工作需要离开，必需经科室负责人批准，无法联系负责人时，需向本室人员交待后方可离开，否则一律按脱岗论处；

5、考勤制度作为年终考核的重要指标。

八、值班制度、

1、周六、周日及长假需安排人员值班，值班期间规则按《考勤制度》执行；

2、国内、国外重大事件期间按规定安排人员24小时值班，保证值班电话畅通，保证系统正常运行，如有重大事件发生，应及时向科室负责人及分管院领导汇报；

3、做好值班记录；

4、值班安排表及人员联系方式上报医院办公室。

备注：值班制度适用于双休日、假期、重大事件期间。

二甲医院工作制度

医院工作制度为了加强对医院的科学管理，建立正常工作秩序，改善服务态度，提高医疗护理质量，防止医疗差错事故，使医院工作适应社会主义建设的要求，在总结试行《医院工作制度试行草案》的基础上，重新修订了《医院工作制度》。各级医院可根据本制度的原则要求，结合具体情况，制定工作细则。一、医院领导干部深入科室制度 1．领导要经常深入科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2．深入科室，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。听取病员和医务人员的意见，表扬好人好事，改进工作。 3．院领导查房每周一次，带领有关干部深入科室检查工作，发现问题及时解决。 4．院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。二、会议制度 1．院办公室会：由院长主持，副院长、机关各科负责人和有关人员参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2．院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3．科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4．科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5．科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6．护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 7．门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8．晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 9．工休座谈会：由病房护士长或指定专人召开，工休代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，增强团结，改进工作。三、请求报告制度凡有下列情况，必须及时向院领导或有关部门请求报告： 1．严重工伤、重大交通事故、大批中毒、甲类传染病及必须动员全院力量抢救的病员时； 2．凡有重大手术、重要脏器切除、截肢、首次开展的新手术、新疗法、新技术和自制药品首次临床应用时； 3．紧急手术而病员的单位领导和家属不在时； 4．发生医疗事故或严重差错，损坏或丢失贵重器材和贵重药品，发现成批药品变质时； 5．收治涉及法律和政治问题以及有自杀迹象的病员时；

一级医院工作制度及人员岗位职责

医院工作制度与人员岗位职责行政管理制度一、医院领导干部深入科室制度（一）经常深入科室调查研究 1、医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 2、深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 3、院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。（二）医院领导行政查房 1、医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2、行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 3、行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。（三）领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作 1、医院领导班子集体至少每季度一次，讨论在保持医院的质量方针和质量目标、质量指标过程中存在的问题，提出改进意见与措施，并有反馈记录文件。 2、紧密围绕医疗质量与安全管理的重点与目标，对存在的不良事件与缺陷，要从管理的体系、运行机制与制度程序中提出有针对性的整改意见，形成良好的医院安全文化氛围。

3、每年至少召开一次有医院领导班子集体参加的“医疗质量与安全管理”全院专题工作会议，以及不同层次多种形式的工作会议。二、会议制度 1、院务会：由院长主持，全体院级领导、各科负责人和有关人员参加。每二周一次，传达上级指示，研究和安排工作。 2、院周会：由正、副院长主持，科主任（负责人）、护士长及各科负责人参加。每二周一次，传达上级指示，小结上周工作，布置本周工作。 3、科主任会：由正、副院长主持，科（室）主任或负责人参加，汇报研究及交流医疗、管理、科研、教学等工作情况。 4、科周会：由科室正、副主任主持，病房、门诊负责医师等和护士长参加。每周一次，传达上级指示，研究和安排本周工作。 5、科务会：由科室正、副主任主持，全科人员参加。每月一次，检查各项制度和工作人员职责的执行情况，总结和布置工作。 6、护士长例会：由护理部正、副主任或正、副总护士长主持，各科室、病区护士长参加。每二周一次，总结上周护理工作，布置本周护理工作。 7、门诊例会：由医务科或门诊部正、副主任主持，所有在门诊工作的各科负责人参加，每月一次，研究解决医疗质量、工作人员的服务态度、急诊抢救、病人就诊以及门、急诊管理等有关问题，协调各科工作。 8、晨会：由病房负责医师或护士长主持，全病房人员参加。每晨上班十五分钟内召开，进行交接班，听取值班人员汇报，解决医疗、护理以及管理工作中存在的主要问题，布置当日工作。 9、住院患者座谈会：由病房护士长或指定专人召开，患者代表参加。院每季一次，科室一般每月一次，听取并征求住院病员及家属的意见，相互沟通，增进了解和信任，改进工作。 10、医、护、技联席会议：由业务院长主持，相关职能管理与医疗、护理、医技科（室）主任或负责人参加，汇报对诊疗服务流程中存在的缺陷，提出整改与协调的意见与措施

医院质量与安全管理委员会制度职责及工作流程

医院质量与安全管理委员会工作制度 1、医院质量与安全管理委员会是由委员会主任领导下的医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、督促、协调，主任由院长担任，日常工作由医院行政办公室负责。 2、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作，包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。 3、根据部、省对医院建设的总体要求，结合医院医疗、护理、财务、后勤等的实际情况和及医院要求，制定质量与安全标准、流程、制度，运用科学的方法随时对医院各种质量、安全情况进行分析，及时研究提高质量和保障安全的方法和控制手段。 4、医院质量与安全管理委员会每季度召开一次会议，听取各委员会工作报告，协调各管理委员的工作，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，研究提高医院质量和安全管理目标及计划，推进医院质量与安全管理持续改进。 5、对各管理委员会的工作情况进行督查、考核、奖惩，每季度听取各管理委员会开展工作的情况汇报。督促各管理委员会，按照医院总体质量和安全管理目标，认真研讨本领域质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作。 6、定期开展形式多样的质量教育活动，提高全院医务人员质量意识。

医院质量与安全管理委员会工作职责 1、医院质量与安全管理委员会是医院质量和安全管理的专门机构，负责全院质量和安全管理工作的指导、检查、协调，主任由院长担任，副主任为医院正副书记及副职院领导，委员会下设办公室，办公室设在院行政办公室。 2、在委员会主任的领导下，负责制定医院质量的长期发展规划、管理方针、目标，建立健全本院的各项质量管理标准、流程、制度。 3、医院质量和安全管理委员会统一领导和协调医院各相关委员会的工作。包括：医疗质量与安全管理委员会、伦理委员会、药事管理与药物治疗学委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会。 4、督促各管理委员会及有关部门，按照医院总体质量和安全管理目标，做好有关质量的检查、考核工作，认真研讨本领域质量相关问题，提出改进方案，推动相关领域的质量与安全工作，实现质量持续改进。 5、听取各委员会工作报告，审定医院年度质量管理目标和工作计划，及时研究解决医院质量与安全管理存在的问题，推进医院质量与安全管理持续改进。 6、定期开展质量教育和培训工作，提高全员质量意识。

医务科重点工作管理梳理：三级医院评审最终版.docx

医务科重点工作管理梳理医疗质量安全管理与持续改进质量与安全管理组织必备委员会红头文、本院管理架构图㈠医疗质量与安全管理委员会：㈡学术管理委员会：㈢病案管理委员会㈣输血管理委员会㈤伦理管理委员会：医学伦理审核的回避程序、上述委员会工作职责、工作制度、工作流程、会议记录、落实记录㈥各科室质量与安全管理小组：职责、要求、人员组成、工作记录（举例即可）㈦重点部门、关键环节和薄弱环节: 重点部门: 麻醉科、手术室、重症医学科、急诊科、影像介入科、血液净化、新生儿监护室、发热门诊。关键环节(14个)： 1.急诊绿色通道的管理: 2.急危重症的管理: 3.麻、精药品管理：门诊麻醉卡 4.检验标本的采集及临床危急值报告登记管理； 5.影像检查中患者和隐私的防护管理； 6.医疗核心制度落实； 7.患者安全目标的管理； 8.围手术期管理； 9.入、出院（转科）管理； 10.抗菌药物应用管理； 11.多重耐药菌管理； 12.输血与药物不良反应管理； 13.有创诊疗操作管理； 14.新开展的业务技术管理；薄弱环节(3个) 1.节假日及夜间值班的质量与安全管理：医院总值班制度 2.低年资工作人员的质量与安全管理：培训、会诊机制、听班制度 3.特殊情况下(紧急抢救、突发公共卫生事件等）的质量与安全管理：组织、应急预案㈧多部门质量管理协调机制: 1.多部门联席会议制度及相关规定 2.定期部门会议工作记录：案例职能部门间：协调会议

院--科间：每月质控员会议临床--护理：如重点病人分层管理培训临床--医技：检验科等与临床沟通会议医疗质量管理与持续改进㈠医疗质量与安全管理和持续改进实施方案 1.内儿科系统质量检测指标100分 2.外科系统质量检测指标100分 3.麻醉科月质量考核细则100分 4.急诊科月质量考核细则100分 5.ICU月质量考核细则100分 6.科室质量与安全管理小组考核细则10分 7.核心制度检查评分细则12分 8.病历质量管理办法 9.临床路径实施考核办法㈡医疗质量管理考核体系及管理流程㈢医疗风险管理： 1.医疗风险防范、控制制度及工作流程 2.医院医疗风险管理方案 3.医院关于对重点病人加强管理的规定 4.医疗风险防范、控制和追溯机制 4.质控通讯有关重点病人分层管理内容 5.医疗、护理培训课件㈣医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施㈤各种制度汇编：医院制度汇编（各分册）、医疗制度汇编（药物、输血、手术...）㈥各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南（国家+本院）㈦三基培训 1.各专业、各岗位“三基”培训及考核制度 2.“三基”培训内容、要求、重点和培训计划：按层级及专业分类㈧患者安全目标？另册 1、确立查对制度，识别患者身份 2、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序步骤 3、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误 4、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求 5、特殊药物的管理，提高用药安全 6、临床危急值报告制度 7、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生 8、防范与减少患者压疮发生 9、妥善处理医疗安全不良事件 10、患者参与医疗安全㈨案例：运用PDCA循环提高急危重症救治及时率（院内+院外CCRRT）㈩医疗质量控制、安全管理信息数据库:至少含： 1.合理使用抗生素和其他药品 2.合理使用血液和血制品 3.围手术期管理与手术分级管理

一级医院工作制度

内科工作制度 1.就诊病员必须先挂号,按照先后顺序就诊,老年病员可优先就诊,急、危、重病人随到随诊。 2.热情接待病人，耐心解答问题，详细询问病史，全面仔细检查，力求正确诊断，治疗措施得力。 3.急、危、重病人处理要及时、准确、敏捷，尽心竭力救治，疑难病人应邀请会诊，必要时转上级医院诊治。 4.贯彻执行“药品管理法”，严格执行医疗常规，因病施治，合理、安全、科学的用药，详细向病人交待病情和注意事项。 5.坚守工作岗位，不得擅离职守，坚持医疗原则，按规定出具医疗证明，规范书写病历、处方和各种检查申请单。 6.讲究医德，仪表端正，衣帽整齐。做好科内安全、防火、防盗工作。 7.做好科内空气、物体表面、地面及医疗废弃物的消毒及处理工作，防止和控制医院内交叉感染.

1.认真执行医护人员岗位职责制和《医务人员医德规范及实施办法》，健全科内医德医风的约束机制。 2.认真落实医院管理的各项工作制度。 3.认真完成普外科常见疾病的诊疗护理工作。 4.深化整体医疗，整体护理和量化管理并行的综合管理方式，坚持“以病人为中心”的人文服务。 5.建立健全维护患者应有权利的告知文本、急诊救治的应急预案。 6.运用现代管理理论进行全程质量控制，抓好环节质量管理、缺陷管理、减少差错，杜绝事故，确保医疗安全。 7.深化整体医疗，整体护理和量化管理并行的综合管理方式，坚持“以病人为中心”的人文服务。 8.采取请进来，走出去的形式，加大专业技术人员的培训及在职继续教育管理，提高专科诊疗、护理水平。 9.关注国内、外的医疗护理专业发展动态，注意信息分析和利用。

1.树立良好的医德医风，端正服务态度，自觉抵制行业不正之风。 2.工作人员必须按规定着装上岗，仪表端正，室内保持整齐、洁净、卫生，定期紫外线消毒。 3.对病员要热情接待，礼貌待人，语言文明，耐心解答问题，简化手续，缩短候诊时间，对危重病人应及时汇报，积极抢救，急诊病人优先就诊，做到有秩序，有轻重缓急。 4.对病员认真负责，检查仔细、准确，门诊病历书写及门诊日志登记清楚完整。 5.严格执行卫生消毒制度，检查时做到一人一垫，及时更换，严防交叉感染。 6.积极宣传妇幼卫生，优生优育，母乳喂养等有关科学知识，并做好计划生育的业务和指导工作。 7.发现传染病、性传播疾病及时处理并登记上报有关部门。

医院各种制度、流程

医嘱制度 1、医嘱一般在上班后二小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必须准确，一般不得涂改。如须更改或撤销时，应用红笔填“取消”字样并签名。临时医嘱应向护士交代清楚。医嘱要按时执行。开写、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。 2、医师写出医嘱后，要复查一遍。护士对可疑医嘱，必须查清后方可执行。除抢救或手术中不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对医药后执行，医师要及时补记医嘱。每项医嘱一般只能包含一个内容。严禁不看病人就开医嘱的草率作风。 3、护士每班要查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每周由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人查对，方可执行。 4、手术后和分娩后要停止术前和产前医嘱，重开医嘱，并分别转抄于医嘱记录单和各项执行单上。 5、凡需下一班执行的临时医嘱，要交代清楚，并在护士值班记录上注明。 6、医师无医嘱时，护士一般不得给病员做对症处理。但遇抢救危重病人的紧急情况下，医师不在，护士可针对病情临时给予必要处理，但应做好记录并及时向经治医师报告。

执行医嘱流程医嘱是医师在医疗活动中下达的医学指令。适用于住院患者的各类药物治疗及一切检查、操作。医嘱内容应准确、清楚，每项医嘱应只包含一个内容，注明起始和停止时间（具体到时分）。执行流程：阅读→查对→确认→打印或抄写医嘱执行单→执行、查对（操作前、操作中、操作后）→疗效及不良反应观察→记录并与医生反馈。

手术分级管理制度 1、根据国务院《医疗季后管理条例》和卫生部《医院分级管理办法》要求，根据医院功能制订手术分级管理制度。 2、各科室要认真组织全科人员进行讨论，根据科室各级人员技术状况，科学界定各级人员手术范围。 3、科室根据科内人员晋升及个人技术水平提高状况，定期调整其手术范围。所称“手术范围”，系指卫生行政部门核准的诊疗科目内开展的手术 4、科室应严格监督落实《各级医师手术范围》要求，任何科室和个人不得擅自开展超出相应范围的手术治疗活动。 5、若遇特殊情况（例如：急诊、病情不允许等），医师可超范围开展与其职、级不相称的手术，但应及时报请上级医师，给予指导或协助诊治。

医务科2017年工作思路

医务科2017年工作思路为规范医疗行为，提高医疗质量，保障医疗安全，构建和谐医患关系，结合当前新形势、新情况，医务科将医院总体发展战略的指导下，以科学发展观指导医疗业务工作全局，继续深入开展“十大指标”目标管理活动，扎实的做好各项医疗工作，围绕三甲医院等级评审工作要求，提出2017年工作思路，具体如下：一、落实制度、推行标准。按照《三级综合医院评审标准实施细则》中核心条款要求，对涉及到的制度、规范、流程、预案印发至各临床医技科室，并督促落实。以促进医疗工作的健康开展。二、加强医疗质量管理，提升医疗质量 1、完善各项医疗质量管理制度，加强制度实施、考核及改进措施。（1）发挥医疗质量与安全管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、医学伦理委员会等医疗质量相关的各种管理委员会的作用，督促以科主任为负责人的质量管理小组全面开展工作。修订完善各种医疗质量与安全制度、质量管理和持续改进实施方案，修订、完善配套的质控制度，考核标准，考核办法和质量指标。定期对临床科室进行考核，做出评价，制定持续改进措施并监督落实。（2）严格执行医疗核心制度，同时规范落实转科、转院

（转诊）制度及院外会诊制度、临床用血审核制度、医疗责任追究制度，使医务人员在诊疗活动中有章可循，服务过程程序化、标准化。深入开展医疗核心制度落实活动，并制定《医疗核心制度落实方案》和《医疗核心制度落实评价细则》；举行全院医师病历书写大赛活动，并完善《住院病历质量评分细则》。（3）进一步推进临床路径工作，扩大路径病种范围。督促临床科室修订完善临床路径相关文本。提高住院病人临床路径管理率达到60%。（4）按照《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，制定《临床用血前评估制度》、《临床用血后效果评价制度》。 2、医疗技术管理。（1）医院开展的新技术、新项目经医院医学伦理委员会讨论审核通过，以维护人的健康利益、促进医学科学进步、提高以病人为中心的服务意识为工作目标，兼顾医患双方的利益。对存在的缺陷采取有力措施及时反馈改进，对改进情况追踪检查。（2）医疗技术风险及突发事件处理预案。为达到及时消除安全隐患，警示责任人，确保医疗安全、医生安全的目的。制定医疗技术损害处置预案，及时有效地处置突发医疗技术损害，保护患者、医疗机构及其医务人员的合法权益，维护医疗机构正常医疗秩序，最大限度降低损害程度，保护

信息科日常工作记录制度

信息科日常工作记录制度（2015年1月） 1.日常工作由值班人员填写《五原县医院微机室工作日志》，记录各信息系统、服务器、网络、UPS、空调等工作状态，记录当日信息科微机室组工作情况。 2.值班人员填写《夜间节假日值班记录》，及时记录夜间值班情况。另，节假日还需填写《五原县医院微机室工作日志》。 3.对各信息系统维护记录及时记录、收集。 4.每周一主动到科室服务，及时收集信息系统问题反馈，排查网络、计算机隐患，填写《信息系统、网络、计算机等设备定期检查表》。 5.做好外网维护工作，保障外网畅通，每两周主动到科室服务，填写《五原县医院双网维护表》。 6.发布手机短信，由发布科室填写《手机信息发布表》，发布后存档保存。 7.信息系统账户管理遵守《五原县医院身份认证及权限管理》办法，账户权限增加、变更等需填写《五原县医院信息系统授权表》。 8.增加、变更收费项目等需遵守《五原县人民医院数据字典维护制度》规定，并填写《五原县医院收费项目申请表》。 9.信息系统更新、增补要填写《信息系统更新、增补记录表》。 10.信息系统客户化需求时，需进行客户化修改的填写《五原县医院软件客户化记录》，按客户化实施过程逐步完成，并就问题的处理情况及时反馈给问题提出人或科室。 11.信息共享与交互过程中存在问题，填写《信息系统共享与交互质量改进记录》，记录改进问题、办法，改进情况。 12.信息系统集成、优化，需填写《信息系统集成优化记录表》及时记录集成、优化情况。 13.信息系统维护、开发工程师来我院售后维护时，及时组织各信息使用召开信息系统协调会，填写《信息系统调查表》，并及时汇总各信息系统运行情况、意见。

医院各科室工作规章制度

医院各科室医生岗位职责及服务承诺临床科医师职责：一、在科主任的领导下，负责本科室的临床、科研、预防工作。二、参加值班、门诊、会诊、出诊工作。三、掌握病员的病情变化，病员发生病危、死亡、事故或其它重要问题时，应及时处理并向科主任汇报。四、认真执行各项规章制度和技术操作规范，经常检查病房的医疗护理质量、严防差错事故。五、负责全科人员对急、危、疑难病例的诊断及治疗，及时吸取国内外先进经验、指导临床实践，不断开展新技术、新疗法，提高医疗质量。六、负责全科综合临床开展医学研究。 ○门诊工作制度：一、按时上班，医生护士准时到岗，上班前护士要整理好诊室，准备好各种上班所需用品。二、门诊工作人员不得随便离开岗位，有事离开必须跟同科室人员说明去向和说明返回时间。三、医生因病、因事不能看门诊，应预先通知分管负责人，以便派人代替。四、临床各科应按每月排在门诊上班的人员名单交分管负责人，以便查对。五、对病员要认真检查、简明、扼要、准确记载病历、检验、放

射等各种结果必须做到准确及时。六、对高热重病员及持有优先看病“医疗卡”的病员，护士应提前安排门诊。七、门诊医师要采用保证疗效、经济实惠的治疗方法和必要的检查，科学用药，尽可能减轻病员负担，对外地转诊病人要认真诊治，在转回时要提出诊治意见。八、门诊工作人员态度要和蔼、有礼貌、耐心解答问题、关心体贴病人。九、环境应保持整洁卫生。十、工作人员上班时应工作热情饱满、着装整洁规范、医德高尚、言行文明。 ○放射科（室）工作制度 1、各项x 线检查，须由临床工程师详细填写申请单，急诊病人随到随检。各种特殊造影检查，应事先预约。 2、重要摄片，由医师和技术员共同确定投照技术。特检摄片的重要摄片，待观察湿片合格方嘱病人离开。 3、重危或做特殊造影的病人，必要时应由医师携带急救药品陪同检查对不宜搬运的病人应到床旁检查。 4、x 线诊断要密切结合临床。进修或实习医师写的诊断，应经上级医师签名。 5、x 线是医院工作的原始记录，医学、教学、科研都有重要作用。全部x 线照片都应由放射科登记、归档、统一保管、

医院投诉处理制度及程序

医院投诉处理总则 1、医疗纠纷处理办公室接待投诉者，将投诉的情况填写《登记表》并告知答复时间（一般一周内），而后向科室责任人了解情况，由责任人写出详细书面说明书（一般2日内），反馈科室经讨论后由科主任写出书面说明并予以定性，上交安全医疗管理委员会讨论定性后，由医疗纠纷处理办公室告知投诉者。 2、解决双方医疗纠纷争议途径：告诉患者或家属可以通过医患双方协商解决；也可以通过医学会鉴定后解决；第三条途径可通过司法途径解决。医院投诉处理管理制度 1、医院设立专门管理部门负责患者的投诉接待工作，有工作规范与记录文件,对投诉的问题应及时与相关科室部门通报,对重大事件投诉的信息迅速报告院领导。 2、公布投诉电话、信箱、建立适宜的投诉处理流程。 3、通常一般问题应在一周内予以答复，若因问题复杂须增加时间进一步调查时,应事先向投诉者告知.。 4、对投诉问题的处理及整改意见，及时向科室反馈与落实情况。 5、医院应对投诉事件进行定期分析，要从医院管理的机制、制度、程序上提出整改措施，防止类似时件重复发生。 6、建立完善医患沟通体制，增强医患交流，规范医患沟通内容形式，交流用语通俗易懂，增强沟通效果。医疗投诉登记处理程序 1、医疗投诉由医疗纠纷处理办公室负责接待工作。 2、接待者将患者或家属投诉的事由、意见、建议记录在登记表上，并告知答复时间。

3、将登记表交给当事人写出书面陈述后，交科室讨论，并由科主任写出定性结果于2日内交回交医务科。 4、医院组织人员进行调查，并将调查结果报院领导或院安全医疗管理委员会讨论，提出定性结论和整改意见。 5、由医疗纠纷处理办公室在一周内将处理意见告诉患者或其家属，如有不同意见，同时告知其它解决途径。 6、将整改和处理结果反馈科室和当事人。

2016年医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

每月医疗质量和安全工作计划和重点一月份：患者病情评估及告知制度二月份：病历书写三月份：三级医师负责制度四月份：抗菌药物临床应用指导原则五月份：危重病人抢救流程六月份：手术诊疗管理七月份：病种质量监控管理八月份：病种质量监控管理九月份：麻醉工作程序十月份：运行病历的监控与管理十一月份：三级医师负责制度十二月份：抗菌药物分级管理实施细则

科室医疗质量与安全管理小组工作记录一、科室自查情况总结二、专项质控评价（一）科室病历书写质量评价（二）合理用药评价（三）科室合理用血评价（采血、取血、输血流程执行情况；输血适应症、合理用血评价；输血病历质量检查）（四）核心制度执行情况（五）住院超过30天患者管理与评价（六）医疗不良事件及纠纷（七）非计划二次手术分析（八）科室诊疗组诊疗质量分析（九）科室医疗技术管理（二、三类医疗技术、科室新技术等技术评价和人员技能评价、审核等）（十）手术科室手术质量评价（十一）“三基”培训和掌握情况（十二）科室质量与安全指标变化趋势分析三、主管部门检查反馈整改措施及效果评价四、科室质量安全控制重点议题（包括根据医院工作重点制定下一阶段科室质控计划等）。

检查日期2016、1、3 检查人员李长友、王曙梅主要检查内容患者病情评估及告知制度医疗质量存在问题（包括患者姓名、住院号、存在问题、相关责任人等）实行患者病情评估制度不全面，未遵循诊疗规范制定诊疗计划并进行定期评估，未根据患者病情变化和评估结果调整诊疗方案，治疗参与率不合格。改进措施全面推行《患者病情评估及告知制度》，由中级以上资质主管医师填写。普通患者诊疗方案由主治医师以上人员确定，疑难危重患者方案需经副高以上人员确定。诊疗方案随病情变化和评估结果及时调整，检查治疗计划及方案调整、分析在病历中须有记录，制定鼓励措施，加强治疗的参与及中成药、治疗技术的使用。效果评价质量与安全管理内容进一步丰富，落到实处，质量有所改进。质控员签字年月日科主任签字年月日

医务人员医院防护管理制度流程

医务人员医院防护管理制度一、医院为医务人员提高安全的工作环境和可靠的防护用品。二、采用多种形式定期对全院职工进行职业安全防护培训，将职业暴露防护纳入新员工、实习生、进修生岗前培训内容，将有效控制医院感染和防止职业暴露作为医务人员的责任和义务，严格落实。三、严格执行各种诊疗操作常规、服务流程和防护措施，防止因违规操作或防护不当造成的人身伤害以及医院感染的发生。科主任护士长认真进行日常安全工作督导，及时发现、纠正各种违规现象。对违反操作规程造成的职业暴露者，给予处罚。四、院感办制定严格、规范和可行性强的职业暴露保护制度以及处理流程。五、院感办负责职工职业暴露登记表的汇总和分析，并将分析结果报告院领导和各级质量控制中心。医务人员职业暴露防护制度一、工作人员发现职业伤害和工作人员的医院感染应及时报告医院感染办公室。二、医务人员应定期体检，进行必要的免疫接种。三、在进行消毒工作时工作人员应采取自我防护措施，防止因消毒操作不当可能造成的人身伤害。（1）热力灭菌、干热灭菌时应防止烧伤或灼伤。压力蒸汽灭菌应防止发生爆炸事故及可能对操作人员造成的灼伤事故。（2）采用紫外线、微波消毒时应避免对人体的直接照射。（3）采用气体化学消毒时应防止有毒、有害气体的泄露，经常检测消毒环境中该类气体的浓度，确保在国家规定的安全范围之内。（4）使用液体化学消毒剂时应防止过敏和可能对皮肤、黏膜的损伤。

（5）处理锐利器械和用具时应采取有效防护措施，以避免可能对人体的刺、割伤害。四、各科为医务人员备齐并提供必要的防护设施。五、各类人员均应严格执行标准预防，做好个人防护和公共环境的保护，完成操作或离开工作区域时应及时摘手套，严禁工作人员穿工作服进入食堂。六、医护人员预防艾滋病等经血传播性疾病的职业防护见流程。七、艾滋病职业暴露处理见流程。标准预防认定病人的血液、体液、分泌物、排泄物均具有传染性，须进行隔离，不论是否有明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与粘膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防措施一、接触血液、体液分泌物、排泄物和被这些物体污染的物品时需戴清洁手套，接触粘膜和破损皮肤时戴手套。使用后，在接触污染环境物品和环境表面前，在接触另一个病人前，立即脱去手套。二、在操作或治疗活动中，当容易被病人的血液、体液分泌物、排泄物溅到，或容易被这些物质浸湿工作服时，需穿隔离衣。三、在操作或治疗活动中有可能被病人的血液、体液分泌物、排泄物溅到或喷到，需戴上口罩、眼罩。四、小心处理针头及利器，不要套回使用过的针头，针头用完后立即分类收集。五、接触病人的血液、体液、排泄物和分泌物、粘膜、伤口或取下手套后应立即洗手。六、做好可重复使用设备的消毒。七、一次性使用物品不得重复使用。八、保证环境卫生。九、正确使用和放置锐器，防止误伤。不同传播途径疾病的隔离与预防一、隔离原则

医院信息科工作制度

目录一、信息系统管理制度 (2) 二、信息系统安全保护制度 (6) 三、医院信息科机房管理制度 (9) 四、文档资料管理规定 (10) 五、信息系统维护制度 (10) 六、信息存储和保管制度 (11) 七、数据备份工作制度 (12) 八、医院信息系统安全措施及应急预案 (13) 九、信息工作移交制度 (17) 十、工作站管理制度 (17) 十一、信息系统工作站录入人员管理规则 (18)

医院信息科工作制度一、信息系统管理制度（一）总则 1．为了加强医院信息系统的领导和管理，促进医院信息化工程的应用和发展，保障系统有序运行，制定本规则。 2．本规则所称的信息系统，是由计算机及其相关配套的设备、设施构成的，按照系统应用目标和规则对医院信息进行采集、加工、存储、传输、检索等处理的人机系统（即现在医院建设和应用中的信息工程）。 3．医院信息系统管理是为了保障系统建设和应用，保障系统功能的正常发挥，保障运行环境和信息的安全，满足各工作站对系统操作和维护的全部活动。 4．各级各类医院根据本规则，结合医院不同的功能任务和医院信息系统规模大小，参照以下内容制定适宜于本医院的信息管理制度。（二）组织管理 1．医院信息系统的组织管理机制是医院信息管理系统领导小组（简称领导小组）。 2．领导小组由下列人员组成：张建宏、吴德、王国刚、魏永军、尤攀、张志虎、张志文、马文鲜 3．领导小组的主要职能和任务：（1）对医院信息系统建设和应用进行总体规划，审查和制定系统应用

中有关人员职责、技术规范、工作流程、性能指标等工作规则和制度。（2）加强对医院信息系统的组织领导、协调解决医院工程建设中和重大问题。（3）审核、部署系统建设和应用中的重要活动，如规则计划，网络管理、系统配置、人员培训等。 4．医务部门领导在系统建设的应用过程中负责日常组织协调和管理工作。 5．信息科负责人是系统建设和系统建设和系统应用的领导者和指挥者（简称系统负责人），应对所属人员实行分工负责。 6．信息科人员全面负责系统规则、计划、系统配置、系统调试、系统维护、安全管理、人员培训等技术管理工作。（三）信息系统的技术管理 1．信息科工程技术人员是信息系统技术管理的直接责任者，应以实现系统功能为目的，以满足用户需求为宗旨，对信息系统的操作和维护进行管理。 2．信息系统内各类设备的配置，由系统负责人提出配置规划和计划，报有关领导审批后实施。 3．每一子系统或挂接的可执行程序在上网运行前，信息工程技术人员必须严格按照功能要求在备用服务器上全面调试，达到功能要求且排除一切可能的数据冲突后交用户实际上网使用。 4．信息科人员实行分工负责制。 5．管理部门各种设备由信息科负责人管理或指定专人负责。

预约诊疗工作制度和流程=

关于下发《预约诊疗工作制度和流程（试行）》的通知各临床科室：根据医院《工作制度与岗位职责》中“预约诊疗管理制度”有关规定，结合临床实际情况，特修订补充了相关规范流程（见附件），从即日起，请各临床科室认真遵照执行！南昌三三四医院医务科 2017年1月3日

预约诊疗工作制度和流程（试行）一、为方便患者就医，医院实行预约诊疗服务。二、预约的范围包括：挂号预约、检查预约、住院预约、手术预约等。三、预约可采取现场预约、电话预约、网络预约等多种方式。指定专人负责进行预约人员接待和登记工作。四、预约挂号包括普通门诊、专科门诊及专家门诊。五、预约挂号实行实名制，预约人员应出示身份证，留下可靠的联系电话并按时就诊。六、工作人员应在每日开诊前将预约情况通知出诊医师。出诊医师因故不能出诊或临时调换人员，工作人员应提前通知患者并表示歉意。七、门诊病人需长期复诊的可与经治医师共同商议制订复诊预约计划。八、需要进行医学影像检查、功能检查以及各种检验的可持申请

单缴费后直接在相关科室预约。九、工作人员每月应将预约服务的相关数据及资料报门诊部及医务科备查。十、支持性文件：南昌三三四医院《预约诊疗工作制度和流程》（南昌三三四医院工作制度与岗位职责之155）

出院复诊患者中长期预约流程住院患者出院 ↓ 有复诊需要患者 ↓ 经管医生登记预约表 ↓ 客服人员收集（每周一次） ↓ 客服人员按时预约挂号 ↓ 客服归档备注：中长期预约期限为3个月内

出院复诊患者中长期预约登记表（出院复诊预约：指当日办理出院的患者对出院后需要定期复查进行预约挂号）

医院信息设备管理制度

信息设备管理制度一、范围本制度规定了医院计算机及硬件、网络设备、自助机等信息设备的日常使用、管理和维护等内容。本制度适用于全院内使用的信息设备。二、主体全院范围。 1. 计算机计算机主机、键盘、鼠标、显示器、打印机、计算机存储设备等。 2. 周边或外部设备泛指计算机及其网络基本配置外之附属设备如打印机、扫描仪、扫描器、UPS电源等。 3. 网络设备网络路由器、交换机等网络设备。 4. 其他 UPS、自助机等其他信息设备。三、管理内容及要求 1. 信息科负责全院计算机的日常技术服务保障工作和计算机运行软件的监管与使用过程中的技术保障工作。 2. 各科室须指定信息员（在信息科备案），协助信息科管理本科室计算机及网络，及时与信息科沟通，并培训科室人员计算机及系统操作。 3. 信息科负责网内计算机的连接及IP地址的分配，任何人不得随意更改。

4. 严格执行内外网分离，安装内网系统的计算机禁止连入外网。 5. 医院各系统基础数据的录入和更新由信息科进行操作。 6. 为保障设备正常运转，未经允许不得改动或移动电源、空调终端、服务器、网络连接等设备，不得私自改变设备功能和私自在网上移出或拉入设备。 7. 计算机连接有打印机、刻录机、扫描仪、光驱等外部设备时，应首先在关机状态（关掉所有设备电源）下将计算机及外设连接好，禁止带电连接或去掉计算机外部设备。 8. 计算机外部设备不使用时，应关掉外部设备的电源。禁止长期打开不使用的外部设备电源，显示器应设置节能模式，要求做到人走机关，下班后必须关闭计算机并切断电源。 9. 禁止USB接口使用存储介质，如须开通USB接口，须有科室负责人提出申请，报主管院长签字。 10. 未经许可的外来人员不得随意操作计算机或相关设备。 11. 严禁在上班时间上网玩游戏、聊天、看视频、炒股、网上购物、戴耳机干与工作无关的事情等。四、软件管理 1. 院内计算机须由信息科统一安装操作系统、杀毒软件、终端管理系统。 2. 在计算机上安装软件，须报信息科批准，并在信息科人员指导下进行。 3. 未经允许不得随意添加其他软件，及随意删除系统文件。五、维护与维修 1．全院信息设备的维护与维修由信息科负责。 2. 信息科实行24小时值班制度，信息设备出现故障时，使用科室可拨打值班电话：XXXXXXX，通知信息科维修，遇电话不能接通时，可直接向信息科长或总

医院工作制度及工作职责大全

医院工作制度及工作职责大全门诊部工作制度一、在院长领导下，负责做好门诊全面管理工作。二、经常检查督促各科室工作制度和工作职责执行情况，加强信息反馈，提高服务质量。三、做好门诊环境管理和秩序管理，达到环境整洁、舒适、安全、工作有序。四、经常深入科室调查了解各项工作落实情况，进行分析，发现问题及时解决。并及时向院长汇报工作，提出改进工作措施。五、健全和落实好本部门各项规章制度。六、建立本部门大事记。七、严守工作岗位。每日检查开诊情况。八、加强医德风建设，搞好门诊病人及社区合同单位满意度调查，进行分析改进工作措施，提高服务水平。门诊工作制度一、业务副院长分工领导门诊，科主任应加强对本科门诊的业务技术领导。各科确定一名主治医师以上业务人员协助科主任负责本科的门诊工作。二、参加门诊工作的医务人员，应派有经验的医师和护士担任。要求门诊医师相对稳定，护士一般较长期固定。三、对疑难病症两次复诊仍不能确诊者，应及时请上级医师诊视。

四、科主任、主任医师应定期上门诊解决疑难病例，每人每周一般不少于两个半天。五、对病人要进行认真检查，按照省卫生厅规定格式记载门诊病历，门诊部定期检查，每月评分一次，上报院长，并送有关科室。六、门诊检查科室所做各种检查结果，必须做到准确、及时。七、门诊各科与住院处及病房应加强联系，以便根据病情及病床使用情况，有计划地收容病员住院治疗。八、做好分诊工作，严格执行消毒隔离制度，防止交叉感染，做好疫情报告。九、门诊工作人员要做到关心体贴病员，态度和蔼，有礼貌，有耐心地解答问题，尽量简化手续，有计划地安排病员就诊。十、门诊应保持清洁整齐、改善候诊环境，加强候诊教育，宣传卫生防病、计划生育和优生学知识。十一、门诊医师在保证疗效的前提下积极采用便宜的检查和治疗方法、合理检查，合理用药，尽可能减轻病人的负担。十二、对基层或外地转诊病人，要认真诊治。在转回原地治疗时，要提出书面诊治意见。十三、门诊各科根据本专业特点，建立必要的规章制度、各种治疗常规、操作规程以及岗位责任制，并认真做好登记、统计报表等工作。十四、各科室参加门诊工作的医务人员，在医务科或门诊部统一领导下进行工作。认真执行院、科规章制度，严守工作岗位。人员调换时, 科室应与医务科和门诊部共同商量确定名单，并由医务科和门诊部制表公布。实行病

全国医院工作制度与人员岗位职责培训文件

《全国医院工作制度与人员岗位职责（第二稿）》行政管理目录1—30 项一、医院领导干部深入科室制度（82-1）二、会议制度（82-2）三、请示报告制度（82-3）四、院总值班制度（82-4）五、卫生工作制度（82-5）六、病历管理制度（82-6）七、医疗统计制度（82-7）八、医学图书管理制度（82-8）九、进修工作制度（82-9）十、入、出院工作制度（82-12）十一、住院处工作制度（82-13）十二、探视、陪伴制度（82-14）十三、挂号工作制度（82-19）十四、医院职工培训制度（92-6）十五、社会监督制度（92-2）

十六、医德教育和医德考核制度（92-3）十七、逐级技术指导制度（92-5）十八、档案管理制度（新增）十九、信息部门管理制度（新增）二十、医院应急管理制度/预案（新增）二十一、卫生技术人力资源管理制度（新增）二十二、医院各种标示管理制度（新增）二十三、消防与安全管理制度（新增）二十四、投诉处理管理制度（新增）二十五、医院信息公示制度（新增）二十六、员工意外伤害（含感染、化学、放射等）管理制度（新增）二十七、医院依法维护病人权利的制度（新增）二十八、患者知情同意告知制度（新增）二十九、医师外出会诊管理制度（新增）三十、医院院务公开制度（新增）一、医院领导干部深入科室制度（82-1） 1.经常深入科室调查研究

1.1 医院领导干部要经常深入所分管的科室，调查研究，直接掌握情况，抓好典型，协助总结推广先进经验。 1.2 深入科室，围绕患者安全，重点抓医疗、护理、教学、科研、后勤保证以及服务质量、病人生活等工作。征求科室及各类人员对医院管理工作（包括医院长远规划和近期目标）的意见和建议，表扬好人好事，改进工作。 1.3 院领导要参加部分业务实践，如查房、重大手术、疑难病例的会诊、危重病员的抢救及其他有关业务活动等。 2 医院领导行政查房 2.1 医院领导至少每月主持一次行政查房，各相关职能科室负责人参加，深入到一线科室，重点检查医疗、护理、科技、教学、后勤保障及科室管理等方面的工作情况，听取病员和临床科室职工的意见和要求，发现问题及时解决。 2.2 行政查房前，相关职能科室要到基层了解情况，听取意见反映，作好准备。每次查房要确定主题，围绕主题展开。 2.3 行政查房所涉及的内容，需要形成书面简报，相关科室必须限期给予答复和反馈，并在下一次查房时作汇报。 3 领导班子集体专题研究医疗质量与安全管理工作